侵權行為損害賠償
臺灣高等法院花蓮分院民事判決
111年度醫上字第1號
上 訴 人 莊婷喻
被上訴人 羅亦琛
臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院
法定代理人 莊永鑣
共 同
訴訟代理人 籃健銘律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件,上訴人對於中華民國
111年1月21日臺灣花蓮地方法院110年度醫字第1號第一審判決提
起上訴,本院於113年12月31日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分:
查本件被上訴人臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院(
下稱門諾醫院)之法定代理人原為吳鏘亮,惟於本院審理期
間,已變更為莊永鑣,有被上訴人門諾醫院所提出之醫療機
構開業執照在卷可稽(本院卷第385頁),並由莊永鑣具狀
聲明承受訴訟(本院卷第381至382頁),應予准許。
貳、實體部分:
一、上訴人主張:
㈠被上訴人羅亦琛(下逕稱其姓名)為被上訴人門諾醫院○○○○○
○,為從事醫療業務之人,自民國108年1月1日起至108年1月
15日止,為上訴人莊婷喻(下稱上訴人)從事醫療業務行為
時,未盡注意義務適切掌握上訴人病況(主訴病因為右腳腳
底水泡破皮),期間僅以施打針劑、藥物治療,於108年1月
7日始進行清創手術,術後無任何其他積極醫療作為,僅施
打點滴、服用藥物及施打退燒針,羅亦琛對於上訴人右腳紅
腫、疼痛狀況日趨惡化乙事,視若無睹,未因應病情及早使
用強效抗生素。又WBC(白血球數)、CRP(C反應蛋白)均
為細菌感染項指標,依衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫
審會)之鑑定意見記載,上訴人於108年1月8日因血液檢查
中感染相關指數持續偏高,故醫師更改給予強效抗生素,而
此時距108年1月1日檢驗WBC、CRP,已相隔7日之久,中間未
進行檢驗,如羅亦琛在108年1月2日至7日之間,增加檢驗WB
C、CRP之次數,應可提早發現感染相關指數持數偏高,提早
給予強效抗生素;況選擇抗生素的方式,是先作細菌培養,
再針對細菌培養結果選擇最有效之抗生素,本案僅在108年1
月1日上訴人住院當日作細菌培養,致無法即時改用最有效
之抗生素。
㈡上訴人因病情未獲改善,遂於108年1月15日主動要求轉至花
蓮慈濟醫院治療,惟上訴人之足部潰傷合併感染,而有右足
壞死性筋膜炎,嗣於108年1月23日進行右腳截肢手術,108
年2月3日出院、108年5月2日開始使用膝下義肢輔助步行,
而受有下列損害:
1.醫療費:上訴人因此住院治療,共支出醫療費用新臺幣(下
同)約10,000元。
2.無法工作之損害:上訴人於108年5月2日開始使用膝下義肢
輔助步行,使用義肢前3個月為無法工作之休養期間,以108
年之基本工資23,100元作為計算,受有無法工作之損害為69
,300元(計算式:23,100元×3=69,300元)。
3.減少勞動能力之損害:上訴人係00年0月00日出生,其右側
膝下截肢,勞動能力減少以30%計算,再分別依108年至110
年之基本工資計算108年5月至115年3月14日上訴人退休為止
,並依霍夫曼計算法扣除中間利息,請求減少勞動能力之損
害合計為537,998元。
4.精神慰撫金:上訴人受有前開傷害而請求精神慰撫金1,500,
000元。
5.上揭金額合計2,117,298元(計算式:10,000元+69,300元+5
37,998元+1,500,000元=2,117,298元),僅請求賠償2,110,
000元。
㈢羅亦琛受僱於門諾醫院,因執行職務,不法侵害上訴人之身
體權,上訴人自得依民法第184條第1項前段、第188條第1項
、第193條第1項及第195條或第224條、第227條及第227條之
1前段之規定,擇一請求被上訴人連帶負損害賠償責任等語
。
㈣並為上訴聲明:1.原判決廢棄。2.被上訴人應連帶給付上訴
人211萬元,及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按
年利率百分之5計算之利息。
二、被上訴人則以:
㈠上訴人於108年1月1日至門諾醫院急診就醫,由值班○○○○羅亦
琛為其○○醫生並收治住院,因考量上訴人糖尿病史、曾截肢
及右足底開放性傷口癒合不良等病況,即採取每日投以抗生
素、注射胰島素控制血糖、清理傷口換藥、密切觀察,並進
行細菌培養等醫療行為。惟上訴人為糖尿病患者,於十多年
前曾因類似併發症而接受左足大腳趾及第二指裁肢手術截肢
,其本身之血糖控制不佳,易導致血管病變及傷口癒合能力
低下;且因上訴人間斷性發燒、右足疼痛及傷口癒合情況並
未減緩,故於108年1月7日進行清創手術,後續因上訴人之
病情發展更換更為強效之抗生素治療,基此,上訴人此次罹
患足部潰癢合併感染導致其右下肢截肢之結果,經羅亦琛前
開符合醫療常規之治療仍未獲改善,實與羅亦琛之醫療處置
並無相當因果關係,是羅亦琛之醫療行為均符合醫療常規,
並無過失。
㈡又上訴人曾對羅亦琛提起過失致重傷害罪告訴,業經多次偵
查程序,並委請醫審會進行二次鑑定,然偵查程序及二次鑑
定意見均認為羅亦琛對上訴人所為之醫療處置、治療及照護
已盡醫療上注意,並無不符合醫療常規或有醫療疏失之情事
,亦認上訴人之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為並無因果
關係,此有臺灣花蓮地方檢察署(下稱花蓮地檢署)108年
度醫偵字第20號、109年度醫偵續字第1號不起訴處分書、臺
灣高等檢察署花蓮檢察分署(下稱花蓮高分檢)110年度上
聲議字第301號處分書及醫審會第0000000號鑑定書(下稱第
1次鑑定意見)、醫審會第0000000號鑑定書(下稱第2次鑑
定意見)在卷可佐。
㈢倘上訴人主張羅亦琛之醫療行為致其右下肢截肢結果而得請
求勞動能力減損之損害(假設語),細觀上訴人援引之判決
,該等背景事實均與本案相異,且另案當事人及本案上訴人
之過往病史、職業史、年齡相異,無從比附援引,準此,上
訴人亦未舉證其勞動能力減損比例及損失之數額,亦未提出
相關事證說明慰撫金請求數額之合理性,逕而請求被上訴人
應連帶給付211萬元,洵屬無據等語置辯。
㈣並為答辯聲明:上訴駁回。
三、得心證之理由:
㈠主張侵權行為之損害賠償請求權存在者,應先就有責原因之
事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成
立要件,負其舉證之責任,如未能舉證上開要件成立,即不
得謂其請求權存在。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危
險性、裁量性及複雜性,是判斷醫師於醫療行為過程中是否
有故意或過失即注意義務之違反,必須斟酌該醫療領域當時
當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫
切情狀,暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等
因素而為綜合之判斷,且因醫療行為有其特殊性,醫師所採
之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇,但並無
法保證一定能改善病情,故容許不確定風險之存在,不能逕
依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生,
逕以論斷醫療行為違反注意義務(最高法院112年度台上字第
31號判決意旨參照)。
㈡羅亦琛前經3次偵查(包含花蓮高分檢駁回再議程序)、2次鑑
定,均認其對上訴人所為之醫療處置、治療、照護已盡到醫
療上之注意,並無不符合醫療常規或有醫療疏失,且上訴人
之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為,並無因果關係:
⒈上訴人前以羅亦琛涉有過失致重傷害為由提起刑事告訴,經
花蓮地檢署檢察官以108年度醫偵字第20號偵查,並委託醫
審會鑑定下列事項:「㈠羅亦琛自108年1月1日起至同年月15
日期間,為上訴人從事醫療業務行為時,是否有先確診上訴
人的症狀?羅亦琛對上訴人僅以施打針劑、藥物治療,於10
8年1月7日始進行清創手術,醫師所為處置、治療、照護,
是否符合醫療常規?有無醫療上疏失之處?㈡羅亦琛於108年
1月7日對上訴人進行清創手術後,期間僅對上訴人施打點滴
、退燒針及服用藥物,上訴人右腳紅腫、疼痛狀況日趨惡化
,致上訴人於108年1月23日進行右腳截肢手術,醫師所為處
置、治療、照護,是否符合醫療常規?上訴人右腳截肢結果
與羅亦琛之醫療行為有無相當因果關係?羅亦琛之處置、治
療、照護,有無醫療上疏失之處?」,經醫審會以「第1次
鑑定意見」回覆以:「㈠108年1月1日病人住院,羅亦琛診斷
為右足底開放性傷口癒合不良、糖尿病,醫囑給予靜脈滴注
廣效抗生素(每12小時1次)、注射胰島素以控制血糖,並每
日監測空腹指尖血糖(1天4次)及每日右足底潰瘍傷口換藥治
療。1月5日病人之血液細菌培養結果為陰性,傷口細菌培養
結果呈現為三種細菌之混合感染,包括雷特格氏變形桿菌、
B型鏈球菌及大腸桿菌等三種細菌,針對細菌培養結果更改
抗生素為levofloxacin 750 mg IV drip qd(每天1次)治療
。依病程紀錄及護理紀錄記載,因病人間斷性發燒、右足疼
痛及傷口癒合狀況未見改善,遂於1月7日進行右足底傷口之
清創手術,依手術紀錄記載病人右足底傷口深至筋膜,深部
並有多量膿液累積,1月8日因病人之血液檢查中感染相關指
標持續偏高,故羅亦琛更改給予強效抗生素tigecycline 50
mg IV drip q12h(每12小時1次),依護理紀錄,記載病人
仍有間斷性發燒情形。依病程紀錄,1月14日病人之血液檢
查結果感染相關指數,及持續有右足紅腫狀及傷口潰瘍化膿
,羅亦琛建議病人轉至醫學中心(花蓮慈濟醫院)繼續治療。
綜上,羅亦琛之治療及照護等處置,符合醫療常規,並無醫
療上疏失之處。㈡108年1月7日羅亦琛為上訴人施行清創手術
,並持續傷口換藥治療,1月8日上訴人之血液檢查結果呈現
感染相關指標升高,表示感染控制不良,羅亦琛亦更換更強
效抗生素治療,因上訴人持續有右足紅腫狀及傷口潰瘍化膿
,羅亦琛建議上訴人轉至醫學中心(花蓮慈濟醫院)繼續治療
,故其處置符合醫理,亦無違反醫療常規。糖尿病的病人罹
患足部潰瘍合併感染,本就有極高之機率演變為截肢的結果
,本案上訴人亦曾於十多年前因類似併發症接受左足大腳趾
及第二趾截肢手術。此次於門諾醫院接受治療,病況未獲改
善,導致其右下肢截肢之結果,應與上訴人糖尿病併發症之
嚴重程度、糖尿病血管病變程度及長年糖尿病導致免疫力及
組織癒合能力低下有關,故羅亦琛之治療行為,與上訴人右
下肢截肢之結果並無因果關係。綜上,羅亦琛之治療及照護
處置符合醫療常規,並無醫療上疏失之處。」等語,承辦檢
察官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足,而予以不
起訴處分等情,有該不起訴處分書、「第1次鑑定意見」在
卷足參(原審卷第315至324之6頁)。
⒉嗣上訴人對上開不起訴處分聲請再議,經花蓮高分檢發回續
查後,花蓮地檢署檢察官即以109年度醫偵續字第1號偵查,
並再委託醫審會鑑定下列情事:「㈠依醫療常規,本案醫師
為病人處置前,是否應先確認病人之症狀來源?本案情況應
如何確認?本案醫師是否有遵循此醫療常規?㈡依本案上訴
人之情況,醫療常規上應給予病人哪些處置或治療?於病人
住院期間,又應給予哪些處置或治療?本案醫師是否有遵循
此醫療常規?前開問題之答覆有無醫學論理依據?」,經醫
審會以「第2次鑑定意見」回覆以:「㈠1.依常理,醫師在為
病人處置前,若能確定診斷(確診),應先依確診而為治療
處置。但依實際醫療狀況,醫師常常無法第一時間得到確診
,必須依病人症狀(symptoms)或表徵(signs)給予經驗性治
療,再依病情演變及後續檢查結果,推演而得到確診,並依
確診給予適切治療。2.本案病人有多年第二型糖尿病,亦曾
因糖尿病足併發症,接受左足大腳趾及第二趾截肢手術等病
史。此次因右足底傷口癒合不良、紅腫、疼痛及發燒等症狀
至門諾醫院急診室就診,予以身體診察有右前足底側面積大
小約0.5x0.5公分之潰瘍,並有黄色滲液流出、右足第三趾
紅腫等臨床表徵,相關血液檢查結果為C-反應蛋白(CRP)及
白血球(WBC)異常升高等檢驗室檢查結果。依美國感染症醫
學會 ( Infectious Disease Society of America, IDSA)
糖尿病足感染(diabetic foot infection)治療指引(參考資
料),糖尿病足潰瘍合併有膿性分泌物與感染常見之紅腫、
熱、壓痛及疼痛等五種表徵之任兩種以上,即應視為糖尿病
足感染治療。綜合上述病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果
,急診醫師之「糖尿病併發症之糖尿病足合併右足蜂窩性組
織炎」及後續收治於○○羅○○之「1.右足底開放性傷口癒合不
良;2.糖尿病」等診斷,符合該治療指引。3.本案醫師依病
人病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果,推論而得到合理之
診斷而為處置,符合醫療常規。㈡1.治療糖尿病足感染之醫
療常規,包括控制血糖、清創、抗生素治療、減少患部壓力
。在給予抗生素治療之前,須先取得患部深部細菌培養。清
創方式包括物理清創、化學清創、酵素清創及手術清創。清
創時機須依傷口大小及深度判斷,必要時須進行反覆清創,
以清除患部壞死組織,達到感染控制及促進組織癒合的能力
。2.本案上訴人到院後,急診醫師立即進行局部傷口換藥、
血液細菌培養、傷口細菌培養及抽血進行相關之檢驗室檢查
,並開立靜脈注射1次經驗性廣效抗生素。嗣後,由○○羅亦
琛於當日收治住院進一步治療。病人住院期間,羅亦琛給予
靜脈滴注廣效抗生素以治療感染、注射胰島素及每日4次監
測血糖以控制血糖穩定,並每日右足底潰瘍傷口換藥治療,
此期間每日換藥是為物理清創,適用於小而淺的潰瘍傷口,
依急診病歷紀錄,病人收治住院時傷口大小約0.5x0.5公分
,符合美國感染症醫學會治療指引中適用物理清創狀況(參
考資料)。108年1月5日病人傷口細菌培養結果呈現為三種
細菌之混合感染,即針對細菌培養結果更改給予有效抗生素
治療。依病程及護理紀錄,因病人間斷性發燒、右足疼痛及
傷口癒合狀況未見改善,遂於1月7日施行右足底傷口清創手
術,符合美國感染症醫學會治療指引中之建議(參考資料)
。1月8日因上訴人血液檢查中感染相關指標持續偏高,故更
改給予強效抗生素治療,依護理紀錄,記載上訴人仍有間斷
性發燒情形。至1月14日上訴人血液檢查結果為感染相關指
數仍持續偏高,並持續有右足紅腫及傷口潰瘍化膿,羅○○建
議上訴人轉至花蓮慈濟醫院。糖尿病病人罹患足部潰瘍合併
感染,本即有極高機率演變成截肢之結果,且上訴人亦曾於
10多年前因類似併發症接受左足大腳趾及第二趾截肢手術。
美國感染症醫學會依感染嚴重程度將糖尿病足感染分為①有
潰瘍但無感染;②輕度感染;③中度感染;④嚴重感染等4等級
,治療指引中亦述及,即使在醫療先進之美國,糖尿病足感
染導致截肢機率,依感染嚴重程度分別為3%、3%、46%及70%
(參考資料1),可見其治療之困難。病人此至門諾醫院急
診室就診時即有發燒(體溫38.8℃)及白血球異常(15770/μ
L)兩項表徵,歸屬於嚴重感染之等級,因此雖經治療但病
況未獲改善,並在短時間內惡化,最終導致其右下肢截肢之
結果,應與病人糖尿病併發症之嚴重程度有關,羅亦琛之治
療行為與病人右下肢截肢之結果並無因果關係。3.承上,羅
亦琛之處置、治療及照護,均符合醫療常規,並無疏失。㈢
其依據已分述於前開說明。主要參考依據為美國感染症醫學
會於2012年公布之糖尿病足感染治療指引(參考資料:Lipsk
y,et al.,2012 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and T
reatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infec
tious Diseases. 2012;54:e132-173.)。」等語,承辦檢察
官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足,而再予不起
訴處分,雖上訴人不服聲請再議,惟為花蓮高分檢以110年
度上聲議字第301號處分書駁回再議而確定等情,有該不起
訴處分書、處分書及「第2次鑑定意見」可證(原審卷第325
至363頁)。
⒊綜上,羅亦琛經3次偵查(包含花蓮高分檢駁回再議程序)、2
次鑑定,均認其對上訴人所為之醫療處置、治療、照護已盡
到醫療上之注意,並無不符合醫療常規或有醫療疏失,且上
訴人之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為,並無因果關係。
㈢經上訴人聲請,本院再委託醫審會鑑定下列情事:⒈上訴人當
時之病況,在住院後羅亦琛於108年1月1日、1月7日只進行2
次傷口細菌檢查,此一檢查區間(6日),是否符合醫學常規
?⒉又檢驗白血球數目(WBC)及C-反應蛋白(C-reactive pro
tein, CRP)在當日即可獲知檢驗結果,在WBC及CRP指數持
續偏高之情形下,本案例若縮短6日檢查區間,是否可及時
發現感染菌源,及早施用抗生素?及早施用抗生素在有效的
提高治療成效上是否較佳?是否可避免上訴人右下肢截肢之
結果。⒊本案例上訴人糖尿病足已生感染,除了給予抗生素
以外,即時的外科清創,傷口照護之外,羅亦琛在確保患部
的血液灌流方面有做了甚麼處置?若無,是否符合醫學常規
?與上訴人右下肢之截肢結果有無因果關係?,經醫審會以
「第3次鑑定意見」回覆以:
⒈治療感染性傷口時,細菌培養頻率應由醫師依病人的臨床病
況發展予以判斷是否有其需要,而非以日數長短決定。依門
諾醫院病歷紀錄及醫囑單,上訴人於108年1月1日因右足底
傷口癒合不良、紅腫、疼痛及發燒,至門諾醫院急診室就診
,當時即進行血液樣本及傷口之細菌培養,並開立廣效抗生
素Curan諾快寧1.2gm(內含amoxicillin 1000mg與clavulana
te200mg)立即給予靜脈滴注1次(IVD STAT),之後由○○羅亦
琛於當日將病人收治住院進一步治療,住院後開立給與靜脈
滴注廣效抗生素Curan諾快寧1.2gm每8小時靜脈滴注1次(IVD
Q8H)繼續治療。至1月5日急診採樣之血液細菌培養結果為
陰性,傷口細菌培養結果則呈現為三種細菌之混合感染,包
括雷特格氏變形桿菌(Proteus mirabilis)、B型鏈球菌(Str
eptococcusagalactiac Group B)及大腸桿菌(Escherichia
coli)等三種細菌,故羅亦琛針對細菌培養結果更改抗生素
為Cravit可樂必妥(即Levofloxacin)750mg每天靜脈滴注1次
(IVD QD)治療;因傷口癒合狀況未見改善,羅亦琛即於1月7
日進行右足底傷口之清創手術,並於術中對傷口採樣再次進
行細菌培養。故羅○○於病人住院後持續給予抗生素治療,且
在得知傷口細菌培養結果後,即依細菌培養結果調整抗生素
處方,觀察治療結果未見改善,即安排清創手術,並在術中
再次進行傷口細菌培養,以排除細菌菌株改變的可能性,作
為後續調整抗生素處方之參考,且2次細菌培養日期僅相隔6
日,亦為相當即時之處置措施。綜上,108年1月1日、1月7
日之2次傷口細菌檢查間隔,符合醫療常規。
⒉發現感染菌源憑藉的是細菌培養,白血球及C-反映蛋白指數
僅作為監控上訴人身體發炎的實驗室指標,其追蹤檢查頻率
一般以1週1次為原則,提高檢查頻率,與可否能及時發現感
染菌源並不相關。而根據病歷記載,上訴人所接受之抗生素
治療,不論在藥品選擇,或後續依細菌培養報告結果而調整
等方面,均符合醫療常規,其處置及時,惟仍無法避免病人
右下肢截肢之結果。
⒊治療糖尿病足感染之所以困難,在於病人患部血液灌流不良
、免疫力低下及組織癒合能力不良,而導致其對於細菌之抵
抗力極差,靜脈注射抗生素亦不容易藉由血液灌流到達患部
所致;治療上如果能重建病人患部的血液灌流,學理上可提
升治療效果,但臨床實務上的治療效果遠不如預期。依病歷
紀錄,羅亦琛依醫療專業及醫院設備,對上訴人進行包括抗
生素治療及清創手術等,其處置適當,並在治療效果不理想
時,亦適時轉介至當地醫學中心之花蓮慈濟醫院進行後續治
療,花蓮慈濟醫院亦先採取清創等手術及抗生素治療,故羅
亦琛之處置,符合當時之水準與醫療常規。綜上,羅亦琛在
確保病人患部的血液灌流方面是否進行相關處置,與上訴人
右下肢之截肢結果,並無因果關係(本院卷第399至404頁)。
㈣基上,羅亦琛為上訴人採行之處置、治療、照護方式已盡到
醫療上之注意,並無違反醫療常規而有過失之處,上訴人主
張其右腳截肢是因羅亦琛之醫療處置不當所致,應屬無據。
四、綜上所述,上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係,請
求被上訴人連帶給付上訴人211萬元,及自起訴狀繕本送達
之翌日起至清償日止,按年息百分之5計算之利息,為無理
由,不應准許。從而,原審所為上訴人敗訴之判決,並駁回
其假執行之聲請,並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不
當,求予廢棄改判,為無理由,應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不
逐一論列,附此敘明。
六、據上論結,本件上訴為無理由,爰判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 27 日
民事庭審判長法 官 林慧英
法 官 謝昀璉
法 官 李水源
以上正本係照原本作成。
如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其
未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀
(均須按他造當事人之人數附繕本)。上訴時應提出委任律師或
具有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具律師
資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第l項
但書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 114 年 3 月 6 日
書記官 徐文彬
附 註:
民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項):
對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴
人或其法定代理人具有律師資格者,不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為
法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法
院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。