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給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 114年度補字第629號原告吳瑞美被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求給保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。按訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準，無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準。以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額。民事訴訟法第77條之1第1項、第2項及第77 條之2第2項。故以一訴附帶請求其孳息、損害賠償、違約金或費用，其附帶請求於起訴前所生部分，數額已可確定，應合併計算其價額。經查，本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）6,560,000 元，加計起訴前之利息851,901元【計算式:自民國112年11月16 日起至114年3月4日止按年息百分之10計算之利息851,901元，元以下四捨五入】，合計為7,411,901元，應徵第一審裁判費88,31 4元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書規定，命原告於收受本裁定送達5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 13 日民事第七庭法官姜悌文以上正本係照原本作成。核定訴訟標的價額部分，如不服裁定得於收受送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元（若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判）。中華民國 114 年 3 月 13 日書記官沈世儒

2025-03-13

TPDV-114-補-629-20250313-1

虎保險簡

虎尾簡易庭

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事簡易判決 113年度虎保險簡字第1號原告蔡惠茹訴訟代理人吳侃馨林麗瑜律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人江明道上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月19日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴原聲明求為判決：被告應給付原告新臺幣（下同） 236,500元，及自民國112年8月29日起至清償日止，按週年利率1分計算之利息（見本案卷第7頁）。嗣於113年5月27日以民事擴張訴之聲明暨辯論意旨狀變更其聲明為：被告應給付原告264,000元，及其中236,500元自112年8月29日起至清償日止、其中27,500元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率1分計算之利息（見本案卷第2 61頁）。原告上開變更之訴與原訴均是依其向被告投保之相同保險契約請求，請求之基礎事實同一，且所為上開訴之變更是擴張應受判決事項之聲明，合於民事訴訟法第436條第2 項、第255條第1項第2款、第3款等規定，應予准許。二、原告起訴主張：原告（原名蔡芷螓）於94年3月10日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「南山人壽新康祥終生壽險契約-B型」（DDLB）（保單號碼Z000000000，下稱系爭甲保險），並附加「南山住院醫療保險附約」（HS）及「南山住院費用給付保險附約」（HIR），及於99年2月12日向被告投保「南山人壽新終身醫療保險契約」（NPHI）（保單號碼 Z000000000，下稱系爭乙保險），並於101年10月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS）（上開各保險契約及附約合稱系爭保險契約），原告依約繳交首期及續期保險費，被告同意承保，收受保費並交付保險單。嗣原告於112年4月 6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日至同年6月5日（共21日），均因罹患精神官能性憂鬱症於國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院治療，經原告於112年5月12 日及同年8月28日分別依系爭保險契約向被告申請保險金理賠，惟被告拖延數月無意理賠，經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消評中心）申請評議，被告始於112年9 月27日函覆告知原告之理賠申請與條款約定之「疾病」定義不符而拒絕理賠。嗣原告又於113年1月15日至同年月19日（共5日），因重鬱症在三軍總醫院住院治療。而依原告所投保系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約」10計劃，依該附約第19條第1項約定，原告得請求被告給付住院每日病房費用補償保險金1,000元（每單位住院每日病房費用補償保險金為100元，10計劃單位每日共1,000元）；及依原告所投保系爭甲保險附加「南山住院費用給付保險附約」住院費用給付保險每日2,000元，依該附約第14條第1項第1款約定，原告得請求被告給付住院每日保險金2,000元；又依原告所投保系爭乙保險1,000元單位，依該附約第8條第1項第1款、第11條約定，原告得請求被告給付住院日額保險金1,000元及出院療養保險金每日500元；另原告所投保系爭乙保險附加「南山人壽住院醫療保險附約」10計劃，依該附約第20條第1項約定，原告得請求被告給付住院每日病房費用補償保險金1,000元（每單位住院每日病房費用補償保險金為100元，10計劃單位每日共1,000元），是以原告如因疾病而住院治療，被告每日應理賠上開保險金共5,500元，依此計算原告上開因精神官能性憂鬱症住院治療共48日（計算式：22＋2 1＋5＝48），被告應依系爭保險契約上開約定理賠保險金共26 4,000元（計算式：48×5,500＝264,000元）。爰依原告所投保之系爭保險契約約定，提起本件訴訟，請求被告給付保險金及其約定遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告264,00 0元，及其中236,500元自112年8月29日起至清償日止、其中 27,500元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率1分計算之利息。三、被告答辯則以：　㈠依保險法第127條規定及系爭保險契約就「疾病」之定義內容可知，需被保險人（即原告）於系爭保險契約生效日起持續有效第31日開始後所發生之疾病，並因該「疾病」住院治療時，保險人（即被告）始負給付保險金之責，如系爭保險契約訂立時，被保險人已在疾病情況中，保險人對於該項疾病，不負給付保險金之責，亦即如屬投保前已存在之疾病，即與系爭保險契約關於「疾病」之約定不符，從而因該「疾病」而住院治療即不屬「保險範圍」，而依原告授權同意被告調閱其就診之相關醫院病歷資料觀之，原告自17-18歲結婚後，即開始因各項因素出現情緒易怒、失眠、負向想法、自殺意念、身體不適等憂鬱症症狀，至遲自20歲（約78年）即開始有自傷或自殺等情形，則針對原告投保系爭保險契約時，就其已存在「憂鬱症」疾病，即不符系爭保險契約條款有關「疾病」之定義，從而原告請求因精神官能性憂鬱症而住院治療之保險金理賠，即屬無據。縱退一步言，依據財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林分院）病歷資料之記載，原告至遲於96年5月30日、96年6月6日即曾因「憂鬱症」疾病至該院身心醫學科就診，故至少針對原告所投保之系爭乙保險及101年10月5日加保之「南山人壽住院醫療保險附約」部分，依保險法第127條規定及該等保險契約條款之約定，就本次原告因投保時即已存在之「憂鬱症」至三軍總醫院住院治療一事，即不屬保險範圍，原告此部分請求確屬無據。　㈡「南山住院醫療保險附約」第2條有關「住院」定義：「係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、第 13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金」；「南山住院費用給付保險附約」第13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金」。依相關實務見解可知，針對系爭保險契約條款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。本件經將被告之相關病歷送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果認為被告上開3段住院均無住院之絕對必要性，從而原告請求被告給付上開3段住院期間之相關保險金理賠及其約定遲延利息，應屬無據。　㈢並聲明：原告之訴駁回。　四、兩造不爭執之事實：　㈠原告於94年3月10日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「南山人壽新康祥終身壽險」（DDLB）（保單號碼為Z00000 0000號）並附加「南山住院費用給付保險附約」（HIR每日2 ,000元）及「南山住院醫療保險附約」（HS計劃10）。　㈡原告又於99年2月12日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「南山人壽新終身醫療保險」（NPHI）（保單號碼為Z000 000000號），並於101年10月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS計劃10）。　㈢原告於112年4月6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日至同年6月5日（共21日）因精神官能性憂鬱症在三軍總醫院住院；又於113年1月15日至同年月19日（共5日）因重鬱症在三軍總醫院住院。　㈣原告於112年8月29日以其罹患精神官能性憂鬱症在三軍總醫院住院43日為由，依系爭保險契約向被告申請保險理賠，並於同年10月3日向金融消評中心申請評議（112年評字第3159 號，後經原告撤回申請），被告始於112年10月19日以南壽申字第1120015088號函回覆原告拒絕理賠。　㈤如原告之起訴主張全部為有理由，其得請求被告給付依Z0000 00000號保單之南山住院醫療保險附約第14條第1項第1款約定，因住院48日、每日2,000元共96,000元之住院日額保險金；及依南山住院醫療保險附約第19條第1項約定，每日病房費用每日限額100元、計畫10，每日1,000元，48日共48,0 00元。依Z000000000號保單第8條第1項第1款約定，因住院4 8日、1,000單位日額，住院日額保險金共48,000元；及第11 條約定，因住院48日之出院療養保險金24,000元；依南山人壽住院醫療保險附約第20條第1項約定，每日病房費用每日限額100元、計畫10，每日1,000元，48日共48,000元。共計保險理賠金額為264,000元。　㈥依慈濟大林分院之原告病歷，原告於96年5月30日、96年6月6 日至該院身心醫學科門診，主訴：onset of depression fo r half year等，診斷（ICD:300.4）。五、兩造之爭點：　㈠原告向被告投保系爭保險契約時，是否已罹患憂鬱症？是否有保險法第127條規定之帶病投保情形？　㈡原告因精神官能性憂鬱症、重鬱症至三軍總醫院治療是否有住院之必要性？如有住院必要性，住院48日是否合理？六、本院之判斷：　㈠原告向被告投保系爭保險契約時，是否已罹患憂鬱症？是否有保險法第127條規定之帶病投保情形？　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。而所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院95年度台上字第359號判決意旨參照）。又原告所投保系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約」（HS）第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保家庭成員自本附約生效日或復效日起持續有效三十日以後所發生之疾病。…」（見本案卷一第85頁）、附加「南山住院費用給付保險附約」第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保家庭成員自本附約生效日、復效日或加保日起持續有效三十日以後所開始發生之疾病，…」（見本案卷一第95頁），另所投保系爭乙保險第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病；…」（見本案卷一第101頁）、附加「南山人壽住院醫療保險附約」第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保險人自本附約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日、續保日起所發生之疾病」（見本案卷一第113頁），又依系爭保險契約（含主契約及附約）關於「保險範圍」約定須被保家庭成員或被保險人於契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，被告始依契約之約定給付保險金（見本案卷一第87頁、第98頁、第104頁、第114頁），由此可知投保前之疾病並非系爭保險契約之被告保險範圍，因投保前疾病所生之住院或治療，被告並無給付相關保險金之義務。　⒉被告雖主張依調閱原告就診之相關醫院病歷資料觀之，原告自17-18歲結婚後，即開始因各項因素出現情緒易怒、失眠、負向想法、自殺意念、身體不適等憂鬱症症狀，至遲自20 歲（約78年）即開始有自傷或自殺行為等情形，是原告於投保系爭保險契約時，就已存在「憂鬱症」疾病，不符系爭保險契約有關「疾病」之定義云云。然此為原告所爭執，且被告所指原告有上開憂鬱症之症狀是依原告於102年8月間前往天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）、於10 7年4月間前往慈濟大林分院及於112年6月間前往義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）就診時，自己對診治醫師所為之陳述，有被告提出上開醫院之病歷資料（見本案卷一第123至133頁）及本院調取原告於若瑟醫院、義大醫院及慈濟大林分院等醫院之相關病歷等在卷可參，惟原告17至20歲時距離其於94年3月投保系爭甲保險時，相隔已10餘年，時間甚久，期間原告是否已經痊癒，不得而知，被告亦未證明原告於投保系爭保險契約時，仍有憂鬱症之外表可見徵象，且一般人會因為一時負面之情緒而產生自傷或自殺之想法，亦所在多有。參以經本院將原告之相關病歷資料送請成大醫院鑑定結果，該院認為：「自傷、自殺之想法與行為，非屬憂鬱症特異之症狀，因此精神科醫師不會僅因有此行為便診斷憂鬱症」、「雖其他醫院之病歷記載蔡員於20歲左右即開始出現自傷與自殺行為，但未提及其他憂鬱症相關之症狀，不足以佐證蔡員於20歲左右即已罹患憂鬱症」等語（見本案卷一第342至343頁），是以尚難因原告曾向醫師自述年輕時曾有自傷或自殺之想法或行為，即認其於投保系爭保險契約時，已經罹患憂鬱症或知其已罹患憂鬱症。　⒊原告曾於96年5月30日、同年6月6日至慈濟大林分院身心醫學科就診，主訴因失眠而大量飲酒至少2個月、信用卡之財務問題、想死、抑鬱約半年等，經醫師診斷其罹患精神官能性憂鬱症【ICD:300.4】，有該院門診病歷、醫療診斷證明書、衛生福利部中央健康保險署「2014年版-ICD-9-CM2001年版與ICD-10-CM/PCS對應檔」網頁公告資料等在卷可參（見本案病歷卷五第245頁、第320至321頁、本案卷一第439至44 1頁）。雖該院門診醫師回覆稱「精神官能性憂鬱症非精神病，可以壓力引起暫時性情緖困擾；本院資料顯示96年5月3 0日及6月6日之前無相關精神官能性憂鬱症診斷」等語，有該院函覆之病情說明書附卷可稽（見本案卷二第11至13頁）。然精神官能性憂鬱症依上開衛生福利部中央健保署之資料確屬疾病之一種，且經成大醫院鑑定結果，認為「原告至遲於96年5月30日即已確定罹患憂鬱症；…綜合比對各家醫院之就診病歷，能夠佐證蔡員最早之憂鬱症發病時間為96年5月3 0日首次於慈濟大林分院身心醫學科就診之半年前左右」等語，有該院病情鑑定報告書存卷可佐（見本案卷一第343頁），足認原告於95年底至96年5、6月間已有疾病外表可見之徵象。是被告主張原告於99年2月12日向其投保系爭乙保險及於101年10月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS ）時，屬於已在精神疾病中，應屬可採。而此部分既有保險法第127條規定情形，亦不符合系爭保險契約關於「疾病」之定義，則被告主張其不負給付系爭乙保險及其於101年10 月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS）之住院治療相關保險金，應屬有據。　㈡原告因精神官能性憂鬱症、重鬱症至三軍總醫院治療是否有住院之必要性？　　⒈按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，系爭保險契約條款關於「經醫師診斷，必須入住醫院（接受）診療」或「經醫師診斷必須住院治療」之意義，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合該等契約之本旨，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。　⒉三軍總醫院診治醫師對於原告本件3段住院治療之必要性，固函覆稱「憂鬱症為經常復發之疾病，且與身體疼痛及環境壓力有所相關。住院治療除了可以在門診療效未有進展時，每日於病房內調整藥物，亦可於住院期間改善原有壓力之環境。…蔡員（誤載為朱員）為慢性化及重複發作之憂鬱症患者，於他院治療療效不佳，因該員住在雲林，密切門診實屬不易，且家人為其壓力源，環境調整實屬必要，故專業上考量住院治療有其必要性」等語，有該院114年1月7日院三醫管字第1130088670號函在卷可稽（見本案卷二第61至62頁）。惟該診治醫師以原告家住雲林，密切門診實屬不易為原告必須住院之事由，乃考量交通不便之問題，已非單純醫療專業上考量其住院必要性，且雲林縣境內及相鄰縣市如彰化縣或嘉義縣市，仍有多家大型醫院之精神科或身心科可以就診，原告卻遠赴臺北市三軍總醫院就診，是此交通問題顯非可做為原告有住院治療必要性之考量因素。又該診治醫師雖以原告之家人為其壓力來源，環境調整實屬必要，而認為原告有住院治療之必要性，然依該院之病歷資料記載：（112年4月 6日入院部分）出院後未規則返診服藥，於雲林居住，個案表示近幾個月右肩不適，持續心情低落，焦慮，服用安眠藥物夜眠可達6小時/天，至門診返診經葉啟斌醫師評估後收入院治療；（112年5月16日入院部分）個案表示上次出院後（ 2023/4/6～4/27）皆有按時服藥，除了睡眠狀況有明顯改善，其餘症狀如情緒低落、煩躁、暴飲暴食（1個月胖5公斤）、胸悶、白天疲倦持續，一個人獨處時明顯心情低落，否認有殺意念，於5/3-5/12因旋轉肌腱斷裂於骨科病房開刀後，擔心手部狀況一個人生活無法自理（與女兒經常發生衝突不想麻煩她們），同時覺得藥物需要調整（無法明確說出想調整的地方），經門診醫師評估後收入院治療；（113年1月15 日入院部分）個案上次出院後就診及服藥規則，於2023/09 因檢查除疑似高度子宮頸癌風險行手術，個案近1個月仍情緒煩躁、低落、白天偶有胸悶，持續感到背痛及肩膀痠痛，常對家人感到不悅，否認自殺意念，經門診評估入院治療等語，有原告之該院出院病歷摘要單在卷可參（見本案病歷卷一第131頁、第139頁、第147頁），原告上開3段期間入住三軍總醫院治療，從病歷資料上尚無法看出有為了隔離家人之壓力來源以調整原告生活環境之考量情形。故三軍總醫院上開回函關於原告上開3段期間住院治療之必要性說明，實有疑義。　⒊經本院檢送原告前於三軍總醫院、若瑟醫院、義大醫院及慈濟大林分院之精神科或身心科等相關病歷資料，函請成大醫院鑑定原告上開於三軍總醫院3段期間住院治療之必要性，該院鑑定結果認為：⑴第1段住院期間（112年4月6日至同年月27日共21日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急性病房出院近3個月，症狀為近1至2個月之持續心情低落、焦慮、右肩疼痛、無助感、無望感、無價值感、社交退縮，…。出院病摘內文中無提及蔡員情緒症狀改善之進程、精神藥物調整經過、生活壓力議題，或其他以判斷必要住院治療之細節。然而其出院帶藥相較前一段住院（111年11月16日至112 年1月12日）僅有腸胃用藥部分調整，抗憂鬱劑、鎮靜安眠藥劑量相同；且其用藥並無一般重鬱症治療使用之抗憂鬱劑，僅有Cirzodone（Trazodone）屬於低效價抗憂鬱劑，且其處方劑量為每晚25毫克，此劑量僅有增加深度睡眠之效果，未達抗憂鬱之藥物效果，其使用之藥物種類與劑量難論為重鬱症發作；⑵第2段住院期間（112年5月16日至同年6月5日共 20日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急性病房出院近 3週，症狀為近1個月之情緒低落、煩躁、暴食（1個月體重增加5公斤）、胸悶、疲倦，另同時擔心肩部手術後無法自理生活（與女兒經常發生衝突不想麻煩她們），自覺藥物需要調整（無法明確說出想調整處）。出院病摘之治療經過記載，蔡員對生活挫折容忍度低，過度擔心生理問題；本次住院之治療計畫為：澄清導致病患長期憂鬱狀態之心理社會議題及對多職類治療反應不佳之原因、協助右肩術後復健、加強蔡員對其自身心理特徵之病識感、提供重建自我價值與應對生活壓力之策略、討論出院後精神復健計畫。經過多職類之治療介入以及藥物調整後，蔡員之憂鬱情緒改善，並於11 2年6月5日出院。本次住院中藥物調整，除止痛藥物有所增加之外，其精神藥物為增加XanaxXR0.5毫克、減少Dormicum 15毫克、減少Cirzodone25毫克。依照此段住院之病歷記載，其心理社會之介入方式於住院中進行，推論對蔡員症狀有部分改善，而可減少其精神藥物之使用劑量。然而，此些心理社會介入方式並非住院進行不可，且其使用之藥物種類與劑量難論為重鬱症發作；⑶第3段住院期間（113年1月15日至同年月19日共5日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急性病房出院7個月餘，出院後規則就診與服藥，入院前1個月情緒煩躁、低落，暴飲暴食，白天偶有胸悶，持續感到背痛及肩膀痠痛，常對家人感到不悅，否認自殺意念，經門診評估後入院治療。其情緒症狀於住院中接受藥物治療、精神醫療團隊各專業之協同治療，而後有所改善後出院。出院病摘內文中之精神狀態檢查記載憂鬱相關症狀如下：情感低落、憂鬱、暴食行為、無助無望感、身體疲憊。出院病摘內文中之治療經過提及蔡員接受藥物治療後，蔡員之情緒症狀改善；醫療團隊與家屬會談以收集病史、情緒支持、疾病衛教等。本次住院中藥物較其於112年10月3日、同年月26日門診返診之調整如下：止痛藥物由治療神經痛、纖維肌痛症之Lyri ca更換為Celebrex，調整部分腸胃用藥，其精神藥物增加Ci rzodone25毫克、減少Rivotril 1毫克、減少Xanax0.5毫克。依照此段住院之病歷記載，其心理社會之介入方式於住院中進行，推論對蔡員病狀有部分改善，然而，此些心理社會介入方式並非住院進行不可，且其使用之藥物種類與劑量難論為重鬱症發作。而一般重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子（如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危險行為等），與患者討論，是否需全日住院治療、日間住院治療或門診追蹤治療等。總結以上，依病歷紀錄，上開3段住院期間，住院治療為治療選項，但無住院之絕對必要性，可以密集門診追蹤取代住院治療等語，有該院病情鑑定報告書在卷可憑（見本案卷一第337至340頁、卷二第31至33頁）。本院審酌成大醫院屬於教學醫院，兼有醫學理論與臨床實務經驗，且立於醫療專業之中立第三者，其指出原告上開3 段三軍總醫院住院期間所用之心理社會介入治療方式並非必須住院進行不可，且所使用之藥物種類與劑量難論為重鬱症發作，病情應非嚴重，無住院治療之絕對必要性等情，自得作為判斷原告有無住院治療必要性之重要參考。依上開說明，被告主張原告上開3段期間於三軍總醫院住院治療並無住院之必要性一情，應屬有據。　⒋此外，原告又未舉證證明其有因疾病或傷害，經具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性之情形，則其主張本件已符合系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約」第14條第1項第1款、附加「南山住院醫療保險附約」第19 條第1項、系爭乙保險第8條第1項第1款、第11條及附加「南山人壽住院醫療保險附約」第20條第1項等約定之情形，自無足取。　㈢原告於112年4月6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日至同年6月5日（共21日）及113年1月15日至同年月19日（共 5日）期間，既無住院治療之必要性，即不符合系爭保險契約所約定「住院」之定義或保險範圍，則原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付上開住院期間之相關保險金及約定遲延利息，即非有理由。七、從而，原告依兩造所簽立系爭保險契約之法律關係，請求被告給付住院治療之相關保險金264,000元，及其中236,500元自112年8月29日起至清償日止、其中27,500元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率1分計算之利息，並無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114　　年　　3　　月　　12　　日　　　　　　　　　虎尾簡易庭　法　官　廖國勝　以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114　　年　　3　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林惠鳳

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HUEV-113-虎保險簡-1-20250312-1

補

臺灣苗栗地方法院

給付保險金

臺灣苗栗地方法院民事裁定 114年度補字第327號原告江秋萍上列原告與被告遠雄人壽保險事業股份有限公司間請求給付保險金事件，原告應於本裁定送達翌日起7日內，依民事訴訟法第249 條第1項但書規定，補正下列事項，逾期不補，即駁回其訴，特此裁定。應補正事項：一、原告起訴未繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）1,301,000元，應徵第一審裁判費16,827元。二、按起訴，應以訴狀表明當事人及法定代理人，提出於法院為之。當事人書狀，除別有規定外，應記載有法定代理人、訴訟代理人者，其姓名、住所或居所，及法定代理人與當事人之關係，民事訴訟法第244條第1項第1款、第116條第1項第2 款分別定有明文。查原告於起訴狀當事人欄固記載被告為「遠雄人壽保險事業股份有限公司」，惟未載明其法定代理人之姓名及住居所，原告應具狀補正被告遠雄人壽保險事業股份有限公司之法定代理人之姓名及其住居所。中華民國 114 年 3 月 12 日民事第一庭法官顏苾涵以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 12 日書記官洪雅琪

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MLDV-114-補-327-20250312-1

保險上易

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第12號上訴人張何秀菊兼訴訟代理人張添勇共同訴訟代理人劉國龍被上訴人法商法國巴黎人壽保險股份有限公司法定代理人黃宥甄訴訟代理人朱百強律師文大中律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月29日臺灣桃園地方法院112年度保險字第18號第一審判決提起上訴，本院於114年2月19日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原判決駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。被上訴人應給付上訴人張何秀菊、張添勇新臺幣壹佰萬元，及自民國一一二年十二月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。其餘上訴駁回。第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序部分：一、被上訴人法商法國巴黎人壽保險股份有限公司(下稱巴黎人壽公司)法定代理人於本院審理中變更為黃宥甄，並經巴黎人壽公司具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈠第337頁），核無不合，應予准許。二、按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但請求基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款、第3款規定自明。查，本件上訴人張添勇、張何秀菊（下均逕稱姓名）於起訴時以被保險人張華森構成保單號碼 GDD0000000號，重大疾病保險（甲型）保險契約（下稱系爭保險契約）第2條第6項第4款「末期○病變」之重大疾病為請求權基礎，後於上訴第二審增加備位主張被保險人張華森構成系爭保險契約第2條第6項第6款之「○○」為請求權基礎（見本院卷㈠第69頁），經核該部分訴之變更為基於張華森因○ 疾病住院急救之同一基礎事實；另上訴人原起訴聲明被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元整，及自民國111年5月1日翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。後於 113年3月26日民事上訴狀聲明將利息請求起算時點變更為10 8年8月25日，復又於113年12月24日民事綜合辯論意旨三狀變更如起訴時聲明所載（見原審卷第7頁；本院卷㈠第11頁；第257頁），經核該部分訴之變更為擴張、減縮應受判決事項之聲明，依前揭說明，均應予准許。貳、實體部分：　一、上訴人主張：　　被保險人張華森自民國91年12月5日起向巴黎人壽公司投保保單號碼GDD0000000號保險（即系爭保險契約），1年續保1 次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約並經巴黎人壽公司同意續約，系爭保險契約續約自110年12月5日 0時起生效，為期1年。張華森於110年11月4日至敦仁診所進行健康檢查，於110年11月17日發現○-○○○○○○過濾率為2.1，顯示其○○已有異常，再前往聯新國際醫院進行檢查，確診為 ○○○○○○○○○症（下稱系爭疾病），經醫師建議長期進行○○治療。張華森於110年11月27日在衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）進行○○治療，於翌日病況惡化，急救無效，於11 0年12月6日死亡，張華森於系爭疾病急救過程中，已罹患末期○病變、○○（重度）之重大疾病，上訴人張添勇、張何秀菊為張華森之繼承人，依系爭保險契約第2條第6項第4款請求被上訴人給付保險金遭拒，爰依系爭保險契約第2條第6項第4款、第6款之法律關係，請求被上訴人給付上訴人保險金 100萬元及遲延利息等語。原審駁回起訴，上訴人聲明不服，提起上訴。並上訴聲明：㈠、原判決廢棄；㈡、被上訴人應給付上訴人新臺幣100萬元及自111年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被上訴人巴黎人壽公司則以：　　系爭保險契約第2條第6項第4款針對所承保之「末期○病變」係指○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者。張華森係於110年11月24日經診斷罹患○病變合併○○症，其後隨即於同年11月27日因身體不適遭送往醫院治療；張華森於當日接受一次○○治療後，於次日病況惡化，旋於同年12月6日過世，由此足見張華森於過世前，並未開始進行長期且規則之○○治療，故張華森之身體狀況及醫療情形不符合系爭保險契約有關「末期○病變」之定義，財團法人金融消費評議中心亦認定張華森之身體狀況不符合系爭保險契約關於「末期○病變」之重大疾病保險承保範圍。另被保險人張華森於救治期間未達系爭保險契約第2條第6項第6款之重大○○程度，上訴人依繼承之法律關係、系爭保險契約第 13條第1項、第2項請求被上訴人給付重大疾病保險金及遲延利息，實無理由云云。並答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執事項（見本院卷㈠第303、304頁）：㈠、被保險人張華森自91年12月5日起向巴黎人壽公司投保保單號碼GDD0000000號保險（即系爭保險契約），1年續保1次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約，契約包括團體一年重大疾病保險（甲型），系爭保險契約自110年12 月5日0時起生效，為期1年。㈡、張華森投保系爭保險契約後，系爭保險契約第2條第6項第4款重大疾病中關於○○疾病定義部分條款，於104年12月31日前記載：⒋○○○○○（○○症）：係指兩個○○慢性且不可以復原地衰竭而必須接受定期○○治療者；於105年1月1日依金管會104年 7月23日函（下稱系爭金管會函）修訂為：㈣末期○病變：指○ ○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○ 治療者。㈢、被繼承人即被保險人張華森曾經聯新國際醫院（下稱聯新醫院）診斷罹患○○○○○○○○○症，已符合○○標準，建議長期接受○ ○治療（見原審卷第25頁）。　　㈣、張華森於110年12月6日10時40分因急性併○○○○○、合併○○症候群於衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）病逝（見原審卷第27頁；第29頁）。㈤、被繼承人張華森之繼承人張添勇、張何秀菊於111年3月18日前向巴黎人壽保險公司申請給付保險金，迄今未獲給付保險金。四、本院之判斷　　本件上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金及遲延利息，被上訴人以系爭疾病非重大疾病而爭執，並以前揭情詞置辯，茲就兩造爭執事項析述如下：㈠、系爭保險契約之保險期間：　　被保險人張華森自91年12月5日起向巴黎人壽公司投保系爭保險契約，1年續保1次，張華森於原保險期間110年12月5日到期前某日續約，契約包括團體一年重大疾病保險（甲型），續約之系爭保險契約自110年12月5日0時起生效，為期1年，被保險人張華森於110年12月6日10時40分因急性併○○○○○ 、合併○○症候群於桃園醫院病逝等情，有上訴人提出之保險證明書、桃園醫院診斷證明書為證（見原審卷第15頁；第27 頁），且為兩造所不爭執，系爭保險契約經巴黎人壽公司同意續保，是系爭保險契約之保險期間自91年12月5日起繼續至111年12月5日0時止。㈡、系爭疾病為系爭保險契約約款之末期○病變　⒈被保險人經診斷罹患末期○○病，已開始進行定期○○治療　　按重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效　　30日以後初次罹患並經診斷確定為下列疾病之一者；末期○ 病變：「○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，系爭保險契約第2條第6項第4款定有明文（下稱系爭約款），被保險人張華森於系爭保險契約保險期間內經聯新醫院診斷罹患「○○○○○○○○○症」，已符合○○標準，建議長期接受○○治療；於110年11月27日因「急性併○○○ ○○，合併○○症候群」、「硬腦膜下出血及蜘蛛網膜下出血」等病至桃園醫院急診，因病情需要有接受連續靜脈血液○○等情，有上訴人所提聯新醫院、桃園醫院診斷證明書可稽（見原審卷第25頁；第27頁），另依桃園醫院函覆張華森於該院治療期間是否有「○○因慢性及不可復原之衰竭」，桃園醫院 113年10月25日函覆：...於本院住院之報告，亦顯示○○症、代謝性酸血症係末期○○病之徵症，故評斷需血液○○治療合併過往病史與本院檢驗報告判斷，建議需長期○○替代治療等內容（見本院卷㈠第207頁），堪認被保險人在系爭保險契約保險期間內之110年11月27日至同年12月6日於桃園醫院住院期間已經醫師診斷罹患末期○○病，且已開始進行定期○○治療。　⒉「長期且規則之治療」僅為理賠參考認定標準　①至被上訴人抗辯稱：被保險人張華森未接受「長期且規則之○ ○治療」，系爭疾病與系爭約款之末期○病變定義不符，非系爭保險契約之保險事故等語。惟按本契約之解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則；重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效30日以後初次罹患並經診斷確定為下列疾病之一者，為系爭保險契約第1條第2項、第2 條第6項本文明定。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項亦有明文。　②查，系爭約款於104年12月31日前原記載「○○○○○（○○症）：指兩個○○慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期○○治療者」，後依系爭金管會函修正為：「末期○病變：○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，徵諸系爭金管會函附件之「重大疾病項目及定義」修正內容對照表（甲型）就該款修正說明僅記載：「一、項目名稱修正為『末期○病變」，以符合現行醫界通用之名稱。二、酌修部分文字，俾認定標準更加明確」（見本院卷㈠第151頁；第154頁），除說明依醫界通用名稱將重大疾病「○○○○○（○○症）」名稱修正為「末期○病變」外，僅略以：俾認定標準更加明確等語帶過，未說明約款內容從「必須接受定期○○治療」調整到「已經開始接受長期且規則之○○治療」之實質理由，復未提及系爭保險契約承保之保險事故從修正前「有定期○○必要者」限縮至「已經開始接受長期且規則之○○治療者」，更未說明何謂「長期且規則」，足見系爭金管會函就重大疾病（末期○病變）定義之修正僅欲提供保險人較明確認定標準，並無限縮重大疾病保險承保範圍之意。　③參以「是否罹患末期○病變」為一生理狀態，「已經開始接受長期且規則之○○治療」則為對該生理狀態之治療情形，長期 ○○治療為醫療診斷罹患末期○病變後之治療方式，依被上訴人主張依字面解釋將「已經開始接受長期且規則之○○治療」作為判斷保險事故-重大疾病（末期○病變）是否發生之要件，不僅有以病人是否接受常見治療方式判斷是否罹患該疾病（如以病人接受化學治療與否判斷其是否罹患癌症）之邏輯謬誤，亦與系爭保險契約第2條第6項本文約定重大疾病係經由醫療診斷確定有所衝突。　④再按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定有明文。又疾病是否達到末期○病變程度，固應由專業醫師判斷，惟就是否治療疾病及治療方式之選擇，依醫療法規及倫理規範，醫療自主決定權應受尊重，醫療機構徵得病人知情同意（informed consent)後，方能依病人選擇進行末期○ 病變之治療。依前揭說明，通常先經醫師診斷為末期○病變，病人才會開始接受定期○○治療，是「已經開始長期規則○○ 治療」可作為認定疾病已嚴重達系爭保險契約約定「末期○ 病變」程度之輔助標準，惟如硬性將「已經開始長期規則○○ 治療」作為理賠被保險人之要件，則會將經醫師診斷有定期 ○○治療必要，「未開始○○治療」或「已開始定期○○治療，但非長期」之被保險人不當排除於承保範圍外，形同將保險事故發生與否，繫諸於被保險人或其家屬之醫療選擇、治療時間之久暫，除與保險之射倖性（不確定性）有所衝突外，亦免除或減輕保險人依保險法應負之給付保險金義務，更不當限制被保險人治療方式之選擇而侵害其醫療自主決定權。　⑤再者，系爭約款中「已經開始接受長期且規則之○○治療」　　等文字，有包括「已開始進行『長期且規則的」（即定期的）○○治療」、「已接受『定期』○○治療相當期間」在內之數種解釋可能性。參諸系爭約款內容為保險人即被上訴人直接依系爭金管會函修訂（見本院卷㈠第125、126頁；第154頁），屬定型化契約條款，對於一般使用系爭保險契約之要保人、被保險人而言，上開約款文字有不確定意思之疑義，依系爭保險契約第1條第2項後段，應為有利於被保險人之解釋。從而，應將「已經開始接受長期且規則之○○治療」解釋為「已開始進行定期○○治療」，較有利於被保險人。　⑥綜上，本院審酌系爭約款依系爭金管會函修訂過程，並以系爭保險契約其他重大疾病之定義，多僅作為提供保險人理賠認定標準，而非是否構成重大疾病之要件（見本院卷㈠第137 、138頁），應認系爭約款所載「接受長期且規則之○○治療」之內容，僅為保險人認定被保險人罹患之疾病是否嚴重達「末期○病變」輔助認定標準，非重大疾病之要件，系爭約款應解釋為：末期○病變－○○因慢性及不可復原的衰竭，病況經醫師診斷達須接受定期○○治療程度者，被保險人已進行定期○○治療，為理賠之輔助認定標準。　⒊系爭疾病為系爭約款之末期○病變　　被保險人於系爭保險期間罹患系爭疾病，經醫師診斷建議長期○○治療、長期○○替代療法，並於桃園醫院治療過程開始進行定期○○治療，業如前述，系爭疾病核屬系爭約款之末期○ 病變，被上訴人以被保險人接受○○治療時間短暫抗辯系爭疾病非系爭約款之末期○病變，洵無足取。至上訴人備位主張系爭疾病亦構成系爭保險契約第2條第6項第6款○○之重大疾病部分，本院既認上訴人先位主張系爭疾病為系爭約款之末期○病變為有理由，即無再予審究必要，附此敘明。㈢、被上訴人應給付上訴人保險金100萬元及自112年12月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息　　按要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10 日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利率1分加計利息給付。但逾期事由不可歸責於本公司者，不在此限；受益人申領「重大疾病保險金」時，應檢具醫師診斷書或相關檢驗或病理切片報告，系爭保險契約第13條、第14條第1項第3款分有明文。本件保險事故於保險期間內發生，業如前述，上訴人於本件起訴時檢附載有建議被保險人接受長期○○治療等內容之診斷證明書而備齊申請文件（見原審卷第25頁；第27頁），並經起訴狀繕本送達該診斷證明書予被上訴人，被上訴人自應於收受起訴狀繕本後15日內給付上訴人保險金。從而，上訴人依系爭保險契約第13條第2項請求被上訴人給付上訴人自起訴狀繕本送達翌日即112年12月12日（見原審卷第65頁）起算15日後翌日即112年12月28日起算週年利率10％之遲延利息，核屬有據，逾此範圍之請求，則屬無據。至上訴人主張其於111年4月 13日已備齊全部保險金申請文件，故應自111年5月1日起算遲延利息部分，因系爭約款已載明「末期○病變：○○因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之○○治療者」，上訴人提出之診斷證明書應足以證明被保險人之病況經醫師診斷達須接受定期○○治療程度，惟上訴人起訴前申請時所提出之診斷證明書無任何關於定期○○治療之記載（見本院卷㈠第142頁），於112年11月28日起訴時方檢附載有：「建議被保險人接受定期○○治療」等內容之診斷證明書（見原審卷第25頁；第27頁），上訴人復未舉證在此之前已備齊申請文件，渠等主張自111年5月1日起算遲延利息部分，尚難憑採。五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第2條第6項第4款、第13 條第2項請求被上訴人給付上訴人保險金100萬元及自112年1 2月28日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，逾此範圍請求遲延利息部分，則無理由。原審就前揭應准許部分為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄原判決，改判如主文第2項所示。至於上訴人其餘請求不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，理由雖有不同，但結論則無二致，上訴意旨就此部分求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。七、據上論結，本件上訴一部為有理由，一部為無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第2項、第79條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　12　　日　　　　　　　　　民事第二十三庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　張松鈞　　　　　　　　　　　　　　法　官　許勻睿　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳孟竹正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊婷雅

2025-03-12

TPHV-113-保險上易-12-20250312-1

台聲

最高法院

請求給付保險金聲請訴訟救助暨選任訴訟代理人再審聲請再審

最高法院民事裁定 114年度台聲字第235號聲請人李彥緯上列聲請人因與相對人南山人壽保險股份有限公司間請求給付保險金聲請訴訟救助暨選任訴訟代理人再審事件，對於中華民國11 3年4月17日本院裁定（113年度台聲字第311號），聲請再審，本院裁定如下：主文聲請駁回。聲請訴訟費用由聲請人負擔。理由一、按對於本院確定裁定聲請再審，如其前訴訟程序應委任律師為訴訟代理人者，應依民事訴訟法第507條準用第505條、第 466條之1第1項本文規定，委任律師為訴訟代理人。本件聲請人對於前訴訟程序應委任律師為訴訟代理人之本院110年度台聲字第2142號確定裁定，聲請再審，未委任律師為訴訟代理人，雖向本院聲請選任律師為其訴訟代理人，惟經本院以111年度台聲字第1102號裁定（下稱1102號裁定）駁回後，逾相當期間仍未補正，本院因以111年度台聲字第1559號裁定駁回，聲請人再對該裁定聲請再審，仍未委任律師為訴訟代理人，經本院以112年度台聲字第305號裁定駁回其聲請。茲聲請人又對原裁定此部分聲請再審，仍未委任律師為訴訟代理人，參照民事訴訟法施行法第9條規定，可認其明知聲請再審要件有欠缺，爰不定期間命補正，逕駁回其此部分再審之聲請。二、次按聲請再審，應依民事訴訟法第507條準用第501條第1項第4款規定表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁定有同法第496條第1項所列何款再審事由，暨如何合於該款法定再審事由之具體情事，始為相當。如未表明再審理由，法院無庸命其補正，逕以裁定駁回之。聲請人對於本院1102號裁定、111年度台聲字第1560 號裁定聲請再審，經本院以112年度台聲字第305號裁定駁回，聲請人再就該裁定聲請再審，經本院以原裁定駁回其聲請，其就原裁定此部分聲請再審，經核其聲請狀並未敘明上開確定裁定有何民事訴訟法第496條第1項所列各款法定再審事由，暨如何合於該款法定再審事由之具體情事，其聲請自難認為合法。再按裁定已經確定而有民事訴訟法第497條所定之情形者，同法第507條固規定得為聲請再審之原因，然此限於第二審法院所為，並依同法第484條不得抗告之裁定，始有其適用。對於第三審法院所為之裁定，殊無適用之餘地。聲請人以上開確定裁定有該條規定之情形為由，聲請再審，亦非合法。三、據上論結，本件聲請為不合法。依民事訴訟法第507條、第 502條第1項、第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日最高法院民事第三庭　　　　審判長法官魏大喨法官李瑜娟法官林玉珮法官胡宏文法官周群翔本件正本證明與原本無異書　記　官　謝榕芝中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日

2025-03-12

TPSV-114-台聲-235-20250312-1

補

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事裁定 114年度補字第192號原告鍾武諮上列原告與被告國泰人壽股份有限公司間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）12 0萬元，應徵第一審裁判費12,880元。茲依民事訴訟法第249條第 1項但書之規定，限原告於本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 12 日民事第一庭法官魏于傑正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 13 日書記官陳淑瓊

2025-03-12

TYDV-114-補-192-20250312-1

彰保險簡

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事簡易判決 114年度彰保險簡字第1號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告於民國107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽險（不分紅保單）」【保單號碼：0000000000】並附加宏泰人壽享依靠醫療費用健康保險附約12單位（下稱系爭保險）。依系爭保險約定，在被保險人住院時，得按住院醫療費用保險金給付。原告因右側乳癌已住院手術並接受第1至6 次化學藥物住院治療，並經被告理賠保險金。　㈡嗣原告自112年1月9日起至112年6月6日止之第7至12次接受化學藥物住院治療，經主治醫師診斷認為必須住院治療。原告檢具所需文件向被告申請理賠，卻遭被告以「藥物注射自費住院，僅於首次使用住院觀察有無後遺症或不良反應，倘無發生，嗣後門診給藥即可，認無住院必要性」為由而拒絕理賠。　㈢惟原告確實經醫師診斷其疾病必須住院，且正式辦理住院手續，並在醫院接受診療，且因當時Covid-19疫情關係，病房承載量降載，部分病房須優先提供予Covid-19患者使用，基於生命存活及傳染病疫情感染風險且經醫師考量認治療不得延誤，原告非以健保身分住院診療，各項醫療費用均為自費。而系爭保險之約定，未限制不能以自費身分接受住院治療，且面對全球Covid-19疫情嚴竣，除非真必要性住院治療，否則醫病雙方不可能冒著沒因為癌症而死，卻被感染Covid- 19而亡之風險去進行住院治療。故依系爭保險第12條約定，被告應就原告實際支付之各項費用70％予以理賠。原告已於1 12年7月14日向原告申請理賠，經被告於112年7月17日受理該理賠申請，原告依系爭保險第12條約定，請求被告給付保險金新臺幣（下同）17萬5,606元等語，並聲明：⒈被告應給付原告17萬5,606元，及自112年7月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯：　㈠原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2 月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4 月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6 月6日，赴彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿港基督教醫院）住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療。　㈡原告於112年7月17日就前揭6次住院向被告申請理賠，被告於 112年8月9日收受醫療費用收據明細、出院病歷摘要及護理紀錄後，發現原告雖於112年1月9日至112年6月6日間6度至鹿港基督教醫院接受前揭治療，惟參酌護理紀錄記載，每次注射後原告即自行躺床休息至隔日即辦理出院，期間未再有任何治療行為，原告身上亦無留置任何管路；出院病歷摘要之「病史」，記載原告並無已知藥物不良反應（without un known adverse drug reaction）、「住院治療經過」記載原告之化療完成無副作用發生（After chemotherapy with no side effect）。復法院向鹿港基督教醫院函詢原告之住院必要性問題，經該院函復相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院等語，被告認原告無住院必要性，自不得請求給付保險金等語，並聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷：　㈠原告於107年11月14日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽險（不分紅保單）」【保單號碼：0000000000】並附加系爭保險，且原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至112年6月6日，因右側乳房惡性腫瘤而於鹿港基督教醫院住院及接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療等情，有保險單、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書（見本院卷第25至73頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。　㈡本院就原告於112年1月9日至112年1月10日、112年2月6日至1 12年2月7日、112年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至1 12年4月4日、112年5月1日至112年5月2日及112年6月5日至1 12年6月6日在該院接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，是否必須住院一事，曾向鹿港基督教醫院函詢，經鹿港基督教醫院以114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴院來函所示之謝凰媚君（下稱病人）於本院施打法洛德（Fulvestrant）藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100％無副作用或併發症。病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物；基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」（見本院卷第303頁）等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，未經主治醫師診斷必須住院等情，自與系爭保險第2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」之要件不符，原告當不得依系爭保險第12條約定，請求被告給付保險金。四、據上論結，本件原告之訴，為無理由，應予駁回。復原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請，即失其依據，應併予駁回。五、本件事證業臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及證據資料，經本院審酌後認均不足以影響本件判決之結果，爰不逐一論列。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官　林彥宇　　　　　以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）；並向本院繳足上訴裁判費（如委任律師提起上訴，請注意民事訴訟法施行法第9條規定）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪光耀

2025-03-12

CHEV-114-彰保險簡-1-20250312-1

補

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　　114年度補字第215號原告沈舒喻訴訟代理人蔡亦修律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　　文原告應於本裁定送達之日起15日內補正如附表所示事項，逾期未補正，即駁回原告之訴。　　理　　由一、按因財產權而起訴，應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，並應依民事訴訟法第244條第1項第2款規定以訴狀表明訴訟標的及其原因事實，此乃起訴必備之程式。次按書狀及其附屬文件，除提出於法院者外，應按應受送達之他造人數，提出繕本或影本，民事訴訟法第119條第1項亦有明定。又起訴不合程式或不備其他要件者，依其情形可以補正，經審判長定期間命其補正而不補正者，法院應以裁定駁回之，民事訴訟法第249條第1項第6款定有明文。二、原告提起本件訴訟，因有附表所示情形不符合上開規定，應予補正，茲限原告於本裁定送達之日起15日內補正附表所示事項，逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　11　　日　　　　　　　　　民事審查庭　法　官　楊佩蓉正本係照原本作成。本裁定得抗告，如有不服，應於收受裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並應繳納抗告裁判費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　11　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李祥銘　　附表：　　　　編號原告應補正事項　1 繳納第一審裁判費新臺幣（下同）15,657元。理由：原告訴之聲明請求被告應給付1,057,441元，及其中453,336元自民國112年4月13日起、其中370,492元自1,120,613元起、其中233,613元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息，計至起訴前1日即114年2月6日止之本息總額為1,201,344元（小數點以下四捨五入)，有試算表在卷可稽。爰核定本件訴訟標的價額為1,201,344元，應徵第一審裁判費15,657元，原告未繳納，應予補正。　2 表明訴訟標的即請求權基礎（即本件原告請求被告給付如訴之聲明所示本金及利息，所依據之民事法律規定或契約條款約定）。理由：原告起訴狀僅稱請求權基礎為該狀原證1之保險契約，未明確表明係分別依該契約之何等條款約定，請求被告給付如該狀第2至4頁所列各項保險金，應予補正。　3 提出被告宏泰人壽保險股份有限公司之最新公司變更事項登記表，及其法定代理人之最新戶籍謄本（記事勿略），以確認被告有無當事人能力及是否經合法代理。　4 表明上開編號2事項提出書狀正本及繕本各1份。

2025-03-11

KSDV-114-補-215-20250311-1

審保險

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事裁定 114年度審保險字第4號原告陳麗珠塗聖勇塗雅婷原告兼上開3人訴訟代理人塗雅雯被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人許舒博上列當事人間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納足額裁判費：一、按因財產權而起訴，應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，此為起訴必須具備之程式，而應繳納之裁判費數額則依民國114年1月1日施行之臺灣高等法院民事訴訟與非訟事件及強制執行費用提高徵收額數標準第2條規定計算。次按以一訴附帶請求起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，112年12月1日施行之民事訴訟法第77條之 2第2項明定，亦即請求起訴前之利息、違約金部分（計算至起訴前1日）均應併算其價額。又起訴不合程式而可以補正者，法院應定期間命其補正，如不於期間內補正，應以裁定駁回之，民事訴訟法第249條第1項前段及同項但書第6款亦有明文。二、本件原告民國114年2月13日起訴，聲明請求被告應給付新臺幣（下同）3,160,543元及自112年10月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。其中利息部分計至起訴前1日即 114年2月12日止，金額為43,102元，加計債權本金3,160,54 3元後，本件訴訟標的價額核定為3,203,645元，應徵第一審裁判費39,057元，扣除原告前已繳納38,589元，應再補繳46 8元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書規定，限原告於收受本裁定送達7日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 11 日民事審查庭法官楊佩蓉正本係照原本作成。本裁定得抗告，如有不服，應於收受裁定送達後10日內以書狀向本院提出抗告，並應繳納抗告裁判費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 11 日書記官陳昭伶

2025-03-11

KSDV-114-審保險-4-20250311-1

彰補

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事裁定 114年度彰補字第226號原告戴佳儀上列原告與被告台灣人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告應於收受本裁定之日起10日內，補正及陳報下列事項，如第一、二項逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。應補正之事項：一、當事人書狀，除別有規定外，應記載當事人姓名及住所或居所；當事人為法人、其他團體或機關者，其名稱及公務所、事務所或營業所；有法定代理人、訴訟代理人者，其姓名、住所或居所；起訴，應以訴狀表明當事人及法定代理人，民事訴訟法第116條第1項第1款、第2款前段、第244條第1項第 1款分別定有明文。此為起訴必須具備之程式，如有欠缺，審判長應定期間先命補正，如逾期未補正，法院應以裁定駁回之，同法第249條第1項第6款亦有明定。查本件原告與被告台灣人壽保險股份有限公司(下稱台灣人壽保險公司)間請求給付保險金之訴訟，惟原告之起訴狀未載被告台灣人壽保險公司之法定代理人之姓名、住居所資料，應具狀補正，並提出被告台灣人壽保險公司法定代理人之最新戶籍謄本(記事欄請勿省略)。二、原告於民國114年2月24日起訴時未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額核定為新臺幣(下同）105,668元(計算式：98,00 0元+113年7月1日至起訴之前一日即114年2月23日止按週年利率百分之12計算之利息7,668元＝105,668元，元以下四捨五入)，應徵第一審裁判費1,630元，原告應如數補繳。三、應陳報之事項：㈠提出完整台灣人壽福滿人生終身壽險暨附加醫療保險附約之契約影本（應清晰可辨識，不得有模糊不清等情形）。㈡保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之，保險法第34條第1項定有明文。請敘明利息起算日自113年7月1日計算之依據，並提出相關證據資料影本，如：原告於何時交齊證明文件向被告申請理賠、保險契約是否有約定給付保險金之期限等事項，同時請自行參酌保險法第 34條第1項之規定，就利息起算日部分為完整、適法之訴之聲明。㈢是否曾依金融消費者保護法第13條第2項規定，向金融消費評議中心申請評議，如有，應提出評議相關資料影本。四、請依上開命補正、陳報之事項，提出更正後記載完備之起訴狀(補正台灣人壽保險公司法定代理人身分資料)，並按被告人數提出繕本及所附證物資料(不用檢附戶籍謄本)。中華民國 114 年 3 月 11 日臺灣彰化地方法院彰化簡易庭法官范嘉紋以上正本係照原本作成。如對本裁定核定訴訟標的金額及補繳裁判費部分提起抗告，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀(須附繕本)，並繳納抗告費新臺幣1,500元；其餘不得抗告。中華民國 114 年 3 月 11 日書記官趙世明

2025-03-11

CHEV-114-彰補-226-20250311-1