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給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　114年度北保險簡字第6號原告唐欣如被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉煌基律師複代理人林心瀅律師上列原告與被告間給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件移送臺灣新北地方法院。　　理　由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院；又按訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，民事訴訟法第24條第1項前段、第28條第1項定有明文。二、據遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險，契約條款第2 5條約定，本契約涉訟時，同意以要保人住所地地方法院為管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。三、本件原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保「遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險」，經醫院診斷乳癌，被告未依約理賠等情，則本件應為保險契約所衍生之爭議，而原告起訴狀載現址為新北市中和區，保險契約要保書載地址新北市中和區（本院卷第139頁）。本件保險契約衍生理賠爭議，依上開說明，應據契約條款規定，以要保人住所所在地地方法院即「臺灣新北地方法院」為管轄法院，爰依職權將本件移送於管轄法院。四、依民事訴訟法第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　 3　　日　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　趙子榮以上正本係照原本作成。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　 3　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡安

2025-03-03

TPEV-114-北保險簡-6-20250303-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第107號原告徐蓮嬌訴訟代理人林亮宇律師王雲玉律師被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人陳世岳訴訟代理人廖世昌律師複代理人賴俊穎律師郭姿君律師上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前來（112年度保險字第10號），本院於民國114年2月17日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾伍萬元，及自民國一一一年十二月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。被告應給付原告新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元，及自民國一一二年六月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。被告應自民國一一二年五月二十二日起，按月於每月二十二日給付原告新臺幣伍萬元，及自各該日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決第一項，於原告以新臺幣伍拾伍萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰陸拾伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。本判決第二項，於原告以新臺幣壹拾貳萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元為原告預供擔保，得免為假執行。本判決第三項各到期部分，於原告每期以新臺幣壹萬柒仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告於各到期部分如以新臺幣伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告主張：　㈠訴外人即原告之女耿安琪，於民國108年12年22日以原告為被保險人，向被告投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險」保險契約（下稱系爭壽險契約）暨附加之「富邦人壽雙享豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱為系爭契約）。嗣後原告於110年3月24日經中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111 年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於同年10月7日開立診斷原告失智症之診斷證明書。耿安琪於同年10月間向被告申請理賠並於同年11月15日經被告受理，被告嗣後以原告於投保前已有失憶情況，原告所罹患之失智症並非契約生效30日後所生之疾病，依保險法第127條規定為由拒絕給付保險金。惟原告係因晚輩之關懷方於107年11 月29日在醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）健康檢查做心理測驗，檢查結果僅輕微低於同齡人和相同教育水平之標準，亞東醫院亦函覆表示該檢查結果只能代表當天臨時的心智結果，沒有臨床判定失智與否的意義，也無法判斷是否可逆，被告拒絕理賠保險金，並無理由。　㈡訴之聲明第一項：　⒈依系爭壽險契約第15條第1項約定，被告應按保險金額之25倍乘以系爭壽險契約附表一所列給付比例給付失能保險金。依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告失能等級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元之失能保險金。　⒉依系爭壽險契約第16條第1項約定，被告應於失能診斷確定日起1年內，按確診時之保險金額每月給付之失能生活扶助保險金。原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告每月應給付5萬元之失能生活扶助保險金，計至112年5月22日止，共計應給付失能生活扶助保險金65萬元。　⒊就前開165萬元之保險給付，耿安琪業已於111年11月15日向被告提出理賠之申請，依保險法第34條規定，被告應自111 年12月1日起至清償日為止，給付年利1分即年息10％之遲延利息。　㈢訴之聲明第二項：　　依系爭附約第15條第1項第2款約定，原告經醫師診斷罹患失智症，原告已達豁免續期保險費之標準。惟原告為使系爭契約繼續有效，已於111年12月間繳納系爭契約保險費34萬513 6元，此係被告無法律上原因之不當得利，故原告請求被告返還之。　㈣訴之聲明第三項：　　依系爭壽險契約第16條第2項約定，被告應自112年5月22日起，按月給付原告失能生活扶助保險金5萬元。　　　㈤爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法第179條規定提起本件訴訟等語，並聲明：　⒈被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。　⒉被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。　⒊被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息。　⒋願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠原告於107年11月29日至亞東醫院檢查CASI即認知功能障礙，原告認知功能檢查結果為：「CASI 79/80 MMSE：26/30」，其中CASI分數以82分以上始為正常，原告檢測結果僅有79分，顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷病症為：「amnesia disorder due to known physiologica l condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」，是原告於107年間早有失智症典型之失憶症狀，且亞東醫院醫師即已建議原告應持續追蹤半年回診，故原告及要保人不得諉為不知原告有相關失智徵狀。又依原告110年3月24日中醫大附醫精神科治療報告記載：「根據個案先生表示，個案大約3 年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X分…」，是原告至少於107年間就有無法命名之症狀，加以原告於107年11、12月經亞東醫院診斷有失憶情形，均為失智症之臨床症狀。又被告前請專業醫療顧問評估原告是否符合系爭壽險契約失能給付條件，嗣經專業醫療顧問回應：「…認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性失智症」，顯示原告於投保前即已罹患失智症，實際上為原告所明知，保險為最大善意及最大誠信之射悻性契約，保險契約之當事人應本諸善意及誠信之原則締結保險契約，避免道德危險，今原告明知自己有失智症，卻帶病投保，未據實告知，依據系爭壽險契約第2條約定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範圍內，被告自不負給付保險金之責。　㈡原告承保前罹患之失智症並非系爭壽險契約第2條之承保範圍，不符合系爭附約第15條第1項第2款之豁免保費條件，自不得依不當得利規定請求被告返還保險費等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷第59-60、74、203、474頁）：　㈠原告之女耿安琪於108年12月22日以原告為被保險人，向被告投保系爭契約，保險期間自108年12月22日起至終身、保險金額為5萬元。　㈡原告於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMSE ：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度（mild）。　㈢原告於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMS E：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度（moderate）。　㈣原告於111年12月22日向被告繳納34萬5136元之保險費，再於 112年12月22日繳納34萬5136元之保險費。　㈤兩造對他造所提證物形式真正不爭執。四、本院得心證之理由：　㈠原告於系爭契約簽立前及等待期內，尚未經診斷罹患失智症：　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按系爭壽險契約第2條第1款約定：「本契約所稱之疾病，係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病」。本件被告固抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，被告不負理賠之責。惟本件所涉及之疾病「失智症」為一種進行性之退化疾病，從輕度時期的輕微症狀，逐漸進入中度、重度、末期症狀，疾病退化的時間不一定，有個別差異。尤其，正常老化到失智症開始出現徵兆之間尚有輕度知能障礙階段，可能出現和失智症類似的症狀，但此時尚非失智症。因此，人邁入老年階段，出現和失智症類似的症狀，究竟是正常老化、輕度知能障礙階段，或已經進入失智症之輕微症狀，應由專業之精神科或神經科醫師透過問診、神經學檢查、抽血檢查、腦部影像學檢查、認知功能評估、腦波、核子醫學檢查、腦脊髓液及基因檢查等確認是否確診失智症並為診斷，始為保險法第127條所述「已在疾病」之情形。　⒉被告抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，所持依據無非係以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料、原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報告、被告理賠內外部醫務諮詢單為據。依原告於107年11月29日在亞東醫院CASI之檢查報告、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料所示（見新北卷第97頁、本院卷第96頁），原告CASI結果為:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，其中CASI固低於正常之82分。又依原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄所示（見新北院第99頁），固經醫師記載診斷為：「diagnosis：amnesia disorder due to k nown physiological condition（按：中譯為：「診斷：因已知生理狀況導致之失憶症」）」。再依原告於110年3月24 日在中醫大附醫精神科治療報告所示（見新北卷第75頁），固記載：「根據案先生表示，個案大約三年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X 分，無明顯異常。」復依被告理賠內外部醫務諮詢單所示（見本院卷第135-137頁），被告之內部顧問醫師評論：「因為就醫明確，所以可拒賠，保前已在同一疾病中。認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE： 26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性失智症。」。惟：　⑴關於原告上開於亞東醫院之檢查報告及病歷紀錄是否顯示原告於107年間已確診失智症，本院前向亞東醫院函詢：「㈠「原告甲○○於107年11月27日在貴院健檢之結果」顯現出CASI 得分為79/80，MMSE得分為26/30，健檢之總結表示『The CAS I and MMSE score are very mild below the normal limi t in thepatient with the same age and education leve l.』前開英文紀錄之中文翻譯為何？請問依原告之年齡、性別、教育水平等因素，CASI之cutoff score是否為80分？原告之CASI及MMSE得分所呈現之意義為何？是否代表原告已確診失智症？㈡亞東醫院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：『 amnestic disorder due to known physiological conditi on』前開英文紀錄之中文翻譯為何？是否代表原告已確診失智症？所謂『amnestic disorder due to known physiologi cal condition』在醫學上之意義為何？前開症狀是否具有可逆性？」之事項，前經亞東醫院神經醫學部主治醫師函覆：「㈠甲○○只有107年11月29日在本院做過唯一的認知功能障礙篩檢量表（CASI）心智評估，分數呈現79分，只能代表當天的臨時心智結果，因無任何後續追蹤及資料，完全沒有臨床判定失智與否的意義，任何一個人前一天睡眠不足或服用過多的安眠藥均可出現同樣的結果，故CASI及MMSI的功能性檢查完，沒有診斷失智症的能力。『The CASI and MISE score are very mild below the normal limit in the patient with the same age and education level. 』表示這位檢查者的MMSE及CASI的分數略低於同年齡及同教育程度的人。㈡本院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：「amnestic diso rder due to known physiological condition 」只是代表可能是心理狀況造成的記憶障礙，有上100種狀況可造成，失智只是可能的一種。沒有進一步追蹤檢查，完全沒有結果。也無法判定是否可逆。」，有亞東醫院113年7月29日亞病歷字第1130729011號函1份在卷可考（見本院卷第463頁），故依原告在亞東醫院精神醫學部之主治醫師判斷，原告於10 7年11月29日單一ㄧ次CASI檢查結果，沒有診斷原告是否罹患失智症的能力，無法臨床判定原告當時業已罹患失智症，是被告以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民總醫院CASI網路衛教資料抗辯原告屬帶病投保，委無可採。　⑵被告援引之原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報告上開記載，為原告配偶之陳述，甚至非原告本人主述，更非醫師診斷之性質，自不得援引原告配偶在看診時之陳述即判定原告於107年間即已罹患失智症。至於被告理賠內外部醫務諮詢單內部顧問醫師之上開意見，因醫師姓名保密，無從判斷醫師之專業領域，意見內容以原告單一一次CASI檢查結果，即認足以判定原告處於邊緣性失智症，亦明顯與亞東醫院精神醫學部主治醫師上開函覆之意見內容相左，本院經衡量被告內部顧問醫師之意見與亞東醫院主治醫師之意見，後者醫師曾親自診察原告，確定為精神醫學專業領域，經具名出具意見，自當較前者可信，本院認前者之意見無從憑採。　⑶綜上，被告援引之拒絕理賠法律、契約上依據即保險法第127 條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，其規範之旨趣在於避免保險人承保「已發生之危險」，而有違保險對價平衡原則及保險之最大善意原則。以本案來說，即避免被告承保原告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症之情形發生，但以本件被告所提上開證據而言，均不足以證明原告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症，被告自不得援引上開法律、契約依據拒絕給付保險金。　⑷茲有附言，本件因原告確曾於107年11月27日、107年12月7日至亞東醫院精神醫學部就診，並於107年11月29日進行CASI 測驗，獲CASI結果:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，本院雖認本件現有卷證不足以認定原告於投保前或系爭契約等待期內已確診罹患失智症，但由上開情事堪認原告自身確於107 年間有日後恐確診罹患失智症之疑慮。就保險制度而論，保險人為防免要保人將被保險人罹病疑慮之風險轉嫁由保險人承擔，可利用據實說明義務、被保險人進行體檢之制度，對被保險人進行危險篩選，進而將不欲承保之被保險人排除，保險人若經過危險估計後加以承保，即應負擔保險金給付義務，如未能準確估計危險而於締約時所未能預見之危險，本應由保險人自行承擔。以本件而言，被告自認系爭壽險契約之健康告知詢問事項中，雖未將失智症具體列名其上，但已涵蓋在「過去兩年內是否曾因接受健康檢查而有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」之概括性問題中，原告於107 年12月7日即經亞東醫院神經內科醫師囑言應半年追蹤回診，卻在健康告知詢問事項上勾選否，有違反據實說明義務情事等語（見本院卷第341-348頁），但被告本件於起訴前及本件訴訟中拒絕理賠均係以保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定為其依據，非依循保險法第64條規定行使權利，此為被告身為保險人之權利選擇之結果，本應由被告自行承擔。本件因被告自始未依保險法第64條規定行使權利，本件之爭點本不涉原告有無違反據實說明義務，被告得否依保險法第64條規定行使權利，特併此敘明。此外，依被告提出之原告體檢報告所示（見本院卷第335頁），原告曾於系爭契約簽訂後之108年12月26日至敏盛綜合醫院體檢，經醫師為外貌（病弱、貧血、浮腫、黃疸、智能障礙、精神障礙、步態異常、癱瘓等）、理學檢查，檢查結果除發現原告有30年前手術疤痕外，別無異常，可見被告曾利用體檢制度，對原告進行體況篩選，當時並無判斷原告於投保前或等待期內確診罹患失智症，縱若有未能準確估計締約時所未能預見之危險，此為被告體檢制度設計良窳問題，本屬應由保險人自行承擔之危險，亦併此敘明。　㈡原告得請求被告給付失能給付保險金100萬元，及按月給付失能生活扶助保險金5萬元：　⒈系爭壽險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第十一級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本契約效力繼續有效，本公司按保險金額的二十五倍乘以附表一所列給付比例計算所得之金額給付『失能保險金』。」、系爭壽險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至第六級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本公司於失能診斷確定日起一年內之每一週月日（不論被保險人生存與否），按確診時之保險金額給付『失能生活扶助保險金』」、系爭壽險契約第16條第2項約定：「第一項給付期間屆滿後，被保險人於本契約有效期間內失能診斷確定日之各週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日（不論被保險人生存與否），按該週年日當時之保險金額給付『失能生活扶助保險金』。」　⒉原告主張依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告111年4月22日確診失智症，失能等級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告 100萬元之失能保險金。又原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告自111年4月22日起每月應給付原告5萬元之失能生活扶助保險金，計至本件起訴前之112年5月22日止，共計應給付失能生活扶助保險金65萬元，自112年5月22日起亦應每月給付原告5萬元之失能生活扶助保險金等情，因被告本件主要係抗辯得依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2 條第1款約定拒絕理賠，對原告起訴狀所提出之保險金計算方式，並無爭執（見本院卷第474頁），因被告上開拒絕理賠依據委無可採，原告之將來給付之訴部分，因被告確定拒絕理賠，亦有預為請求之必要，原告第一項聲明、第三項聲明，自屬有據。　㈢原告得請求返還111年12月保險費34萬5136元：　　依系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本附約保險期間屆滿十為止。但各期保險費之豁免金額，以保險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致成附表三所列一至六級失能程度之一。」因原告於111年4月 22日經診斷失智症確定，失能等級3，已如前述，符合上開約定之豁免保險費要件，原告於111年12月間仍繳納保險費3 4萬5136元，核屬被告所受不當得利無誤，原告第二項聲明之請求，係屬有據。五、綜上所述，原告依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、 2項約定、民法第179條規定請求：㈠被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日即112年6月29日（見新北卷第121頁）起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈢被告應自112年5月22日起，按月於每月2 2日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請宣告准免假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。六、本件事證已臻明確，被告仍聲請檢附原告在亞東醫院、中醫大附醫之病歷資料，請國立臺灣大學醫學院附設醫院為鑑定，釐清原告於108年12月22日是否已罹患失智症，但本件現有卷證不足以確認原告於系爭契約投保時確已罹患失智症，並無再事鑑定之必要，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　　李子寧以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　陳美玟

2025-02-27

TPDV-112-保險-107-20250227-2

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臺灣臺北地方法院民事裁定 114年度保險小上字第5號上訴人張俐（原名魏妙如）被上訴人美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人曾增成上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1 2月11日本院臺北簡易庭112年度北保險小字第16號第一審判決提起上訴，本院裁定如下：　　主　文一、上訴駁回。二、第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。　　理　由一、按對於小額程序第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之；上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項︰一、原判決所違背之法令及其具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第 436條之24第2項、第436條之25定有明文。所謂違背法令，依同法第436條之32第2項準用第468條、第469條第1款至第5 款規定，係指判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；判決有同法第469條規定所列第1款至第5款情形之一者，為當然違背法令。再按對於小額程序之第一審裁判提起上訴時，如係以第一審判決有不適用法規或適用法規不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容。若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；其為經驗法則、證據法則者，亦應具體指摘揭示該經驗法則或證據法則；倘為司法院解釋則應揭示該判解之字號或其內容，上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對小額程序之第一審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號及70年台上字第720號判決參照），第二審法院應依同法第436條之32第 2項準用第444條第1項前段規定以裁定駁回之。二、本件上訴人對於原判決提起上訴，主張：伊於民國110年9月 9日向被上訴人投保疫苗不良險（下稱系爭保險契約），其後於111年4月6日施打AZ疫苗，然於當日晚上即出現呼吸困難症狀，翌（7）日更出現血壓飆高、臉色發白、雙腿水腫與黑青等症狀，伊遂於當日就診並住院至同年月16日，系爭保險契約既已約定因注射疫苗致身體產生任何不適而住院，被上訴人即應給付保險金，伊自得依系爭保險契約約定請求被上訴人給付之，如被上訴人認為上開症狀與疫苗之接種無關，自應依民事訴訟法第277條規定負舉證責任等節；無非係指摘原審取捨證據、認定事實之職權行使不當，並未表明原判決有何違背法令情形，揆諸前揭規定及說明，應認上訴人於上訴狀內未表明上訴理由，其上訴即難認為合法，應予駁回。三、本件第二審訴訟費用為新臺幣1,500元，應由上訴人負擔，爰確定如主文第2項所載。四、據上論結，本件上訴不合法，依民事訴訟法第436條之32第1 項、第2項、第444條第1項前段、第436條之19第1項、第95 條第1項、第78條，裁定如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第九庭　審判長法　官　薛嘉珩　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　呂俐雯　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　莊仁杰以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張月姝

2025-02-27

TPDV-114-保險小上-5-20250227-1

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宜蘭簡易庭

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臺灣宜蘭地方法院民事小額判決　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度宜保險小字第1號原告簡綉玲訴訟代理人沈志明被告臺灣產物保險股份有限公司法定代理人李泰宏訴訟代理人黃暐智上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年2月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣85,665元，及自民國113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止加給按週年利率百分之5計算之利息。本判決得假執行。但被告如以新臺幣85,665元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序事項　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查原告起訴時原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）85 ,665元，及延滯利息。嗣於民國113年10月24日本院審理時，當庭將聲明變更為如後原告聲明所示（見本院卷第126頁），本院審酌原告上開更正請求，其請求之原因事實及訴訟標的法律關係並未變更，僅特定遲延利息之起算時點及利率，核屬補充事實上及法律上之陳述，合於前開規定，應予准許。貳、實體事項　　一、原告起訴主張：（一）原告於111年10月26日向被告投保「陽光人生個人傷害保險」（保單號碼為188H11A00305，下稱系爭保險契約），其中就實支實付型傷害醫療保險給付約定之保險金額為10 萬元。嗣原告於112年6月27日因跌倒受有骨盆、左膝、雙膝部、下背之挫傷及右膝外股骨髁挫傷併關節血腫之傷勢，於112年7月11日至臺北醫學大學附設醫院就診，並於11 2年8月8日、9月5日、10月3日就診時接受高濃度血小板注射治療（下稱PRP注射治療）花費9萬元，4次就診共花費1 02,660元。依系爭保險契約第8條，原告得於保險單記載之「每次實支實付傷害醫療保險金限額」內向被告請求其所支出之實際醫療費用，即原告得請求被告給付之保險金額為10萬元。（二）惟原告向被告提出理賠申請後，被告於113年3月13日僅給付原告保險金14,335元及延滯利息353元，共計14,688元，並以「PRP注射治療非屬治療急性創傷、挫傷或骨折之臨床常規且必要之治療」為由，拒絕給付該部分之醫療保險金。然原告至臺北醫學大學附設醫院就診，主治醫師為骨科專科醫師、臺北醫學大學醫學院醫學系骨科教授，經其評估後認需施以PRP注射治療，原告僅係信任醫師專業、尊重醫師判斷，被告應不得以前開理由拒絕理賠，故扣除被告已給付之保險金14,335元，應再給付原告85,665元，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1項所示。二、被告則以：依原告之臺北醫學大學附設醫院病例摘要顯示，原告雙膝、骨骼、韌帶於本件事故發生前即有損傷，併有膝部原發性骨關節炎（即退化性關節炎），在111年11月15日、11月24日、112年1月5日至臺北醫學大學附設醫院就診時均有自費接受過PRP注射治療，且PRP注射治療係用於肌腱、韌帶、關節退化或損傷，非用於急性傷害之常規性治療，實難認原告於112年8月8日、9月5日、10月3日接受PRP注射治療屬112年6月27日受傷患部之醫療常規行為，亦無從認定係系爭保險契約期間內遭受意外所致傷情之治療，故原告自不得向被告請求此部分之醫療支出保險金等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、經查，原告與被告簽訂之系爭保險契約，保險期間為111年1 1月29日至112年11月29日，針對「傷害醫療保險給付-實支實付型」之保險金額約定為10萬元；原告於112年6月27日因跌倒受有骨盆、左膝、雙膝部、下背之挫傷及右膝外股骨髁挫傷併關節血腫之傷勢，於112年7月11日至臺北醫學大學附設醫院就診，並於112年8月8日、9月5日、10月3日就診時接受PRP注射治療，4次就醫共花費102,660元，其中3次PRP注射治療之材料費共計9萬元；被告因本次事故給付原告之保險金包括「傷害醫療保險給付-實支實付型4,960元」、「傷害醫療保險給付-日額型（含骨折未住院給付）9,375元」、「延滯息353元」，共計14,688元等情，有系爭保險契約及陽光人生個人傷害保險單條款、臺灣產物保險股份有限公司保險金給付通知、臺北醫學大學附設醫院診斷證明書、臺北醫學大學附設醫院112年7月11日、8月8日、9月5日、10月3 日之醫療費用收據及宜昇復健科診所診斷證明書（見本院卷第13至18、21、29、31至37、189頁）在卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。四、得心證之理由：（一）被告固以PRP注射治療非急性傷害之必要醫療行為，且與本次事故無因果關係為由，拒絕給付PRP注射治療材料費9 萬元。然觀系爭保險契約第8條（下稱系爭實支實付條款）約定：「被保險人因遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額。」。自本條約定中，僅可知悉當被保險人因意外傷害事故，至登記合格醫院接受治療時，被告即同意就被保險人支出之實際醫療費用給付傷害醫療保險金，並未約定被告同意給付傷害醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，已有所疑。（二）再考量保險制度的功能，係將個人於生活中遭遇之人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，從而保險人就被保險人接受非以治療為目的，或不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞者，固有將此等情形排除於給付醫療保險金範圍外之必要。然本件原告接受PRP 注射是否非基於治療跌倒所受之傷病，或不符合一般醫療常規等情，經函詢臺北醫學大學附設醫院關於「⒈原告接受PRP注射治療是否為其所受傷勢之臨床常規治療方式？⒉ 原告接受PRP注射治療是否為其自行要求，抑或主治醫師判斷有施以該治療方式之必要？」，經該院函覆：「原告患有右膝挫傷併發關節血腫及髕骨軟骨損傷，注射高濃度血小板有助關節軟骨抗發炎及軟骨修復，有視為常規治療，且為主治醫師判斷此治療有助於病人膝關節之功能恢復」等語，有臺北醫學大學附設醫院114年1月17日校附醫歷字第1140000471號函在卷可稽（見本院卷第261頁），可見原告接受PRP注射治療係經主治醫師評估後所為之專業建議，亦為該院醫師認可之常規治療行為，應無將不當風險轉嫁予保險危險共同團體之情形。（三）被告雖抗辯PRP注射治療為增生療法之一種，目前皆為自費項目，全民健康保險並未給付此種治療費用，患者得自行選擇是否需要施作，顯無強制治療性質，故PRP注射治療乃傷患自行選擇之結果，非常規性醫療範疇，亦非絕對必要之醫療行為等語。然系爭實支實付條款係約定就被保險人支出實際醫療費用中，超過全民健康保險給付部分，同意給付傷害醫療保險金，並無將給付保險金之醫療項目限於「健保給付之醫療方式」，則被告逕以「全民健康保險未給付此種治療」，即推論該治療行為非屬常規而拒絕賠償，形同將所有非健保給付之醫療項目排除於系爭實支實付條款承保之範圍外，是其此部分之抗辯，實無可採。（四）又被告再舉財團法人金融消費評議中心112年評字第2948 號、112年評字第4140號評議書為證（見本院卷第85至99 頁），抗辯PRP注射治療非急性創傷、挫傷之臨床常規治療；復辯稱原告因本件意外事故另有至宜昇診所及國立陽明交通大學附設醫院就診，但該二醫院皆未針對原告所受傷勢注射PRP，顯見該傷勢非通以PRP注射治療等語。然該評議書僅謂「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以.. .」，則該專業醫療顧問之身分為何，是否可代表醫界逕認定治療行為是否符合醫療常規，甚有所疑，且該評議書中所為之認定亦無拘束法院之效力。況觀以原告所提出之高雄榮總醫訊2021年4月醫療新知及中國醫藥大學附設醫院公布之最新消息（見本院卷第39、41頁），均顯示PRP 注射之組織再生療法可用於治療關節損傷、軟骨損傷，且在臨床使用範圍甚廣。是綜觀上開各醫院醫師之做法及看法，足見PRP注射治療究為何等傷病之必要醫療行為在不同醫師間均有不同之認定，則回歸保險法之宗旨，一方面為維護保險制度之建構、危險共同團體之利益，保險人固不應承擔漫無限制之危險，然另一方面在契約約定有疑義之不明確條款解釋時，考量保險人與被保險人不平等之締約地位及專業性，應以誠信原則為優先，輔以有利於被保險人之解釋方式，在此二方面即對價平衡原則與契約解釋原則衝突之情形下為價值取捨。審酌病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業醫師給予服藥、治療、手術等醫療處置上之建議，病患多僅有聽從並遵照指示一途，而難有足夠的專業知識判斷該建議是否恰當，或何種治療方式對自己較有利、較適合，更遑論判斷該醫療處置是否為常規醫療行為，是以當被保險人經就診醫師評估並判斷適宜為該治療行為，即應做出有利於被保險人之解釋。若保險人認為系爭實支實付條款承保之範圍，僅限於在具有相同專業之醫師、於相同情形下所為之醫療行為，不應僅經就診醫師認為適宜即可，其自應於契約條款中清楚記載，以明確化契約及法律關係，如此始得使較無保險專業之被保險人，得以理解其所投保之保險契約內容、範圍為何，則被告捨此而不為，反以曖昧不明之文字與原告締結系爭保險契約，待事故發生後再做出不利於被保險人之解釋，實非妥適。是以，原告既經主治醫師判斷PRP注射治療有助於膝關節功能恢復，非其自行要求注射者，即應認屬常規醫療行為，而為系爭實支實付條款所涵括之醫療費用。若要求原告在主治醫師給予接受PRP注射治療之建議後，尚須想到其在其他醫院就診時並無接受PRP注射治療，而考量此治療方式可能非常規醫療行為，或尚須特別再至其他醫院就診確認主治醫師給予之建議非屬常規，以確保醫療費用可受保險給付，此種做法對於原告而言過於嚴苛，亦非合理。（五）另被告抗辯其調閱原告之臺北醫學大學附設醫院病歷資料，顯示原告於111年11月15日就診時因111年8月15日之摔倒雙膝受傷，要求注射PRP，於111年11月24日、112年1月 5日亦均有接受PRP注射，可見原告於本件事故前雙膝已有陳舊性挫傷、骨關節炎、十字韌帶損傷等痼疾傷勢，而本件事故之跌倒意外所受傷勢為單一次內發性或外因性刺激，使組織或器官受破壞，為急性傷害，急性傷害之處置非注射PRP，應認PRP治療費用與本次傷情無因果關係等語，然如前所述，每位醫師就雙膝急性傷害是否均不會進行PR P注射治療，已有不同之做法，且原告之主治醫師亦有可能綜合考量原告曾患舊疾，始判斷就本件事故之傷勢注射 PRP，對於原告的治療較為保險、全面，而不會使舊疾因本件事故加以惡化，被告未考量各病患間的個案疾病差異，而一概性認為急性傷害即無PRP注射治療之必要，似嫌速斷。又原告於111年底至112年初進行3次的PRP注射治療後，至本件事故發生後於112年8月8日始再為PRP注射治療，中間相隔超過半年時間，倘若原告本次注射係為針對舊疾進行治療，理應不會於 112年初即停止注射PRP，縱使本件事故之發生導致原告舊疾惡化，透過PRP注射治療本件事故所受傷勢，一併修復舊疾，仍應認PRP注射治療與本次傷情具有因果關係，不因曾患相關疾病即一律排除未來接受相關治療與該次事故受傷間之因果關係。（六）從而，原告依據系爭保險契約，向被告請求PRP注射治療之實際醫療費用，應屬有據，該PRP注射治療之費用為9萬元，原告就「傷害醫療保險給付-實支實付型」之保險金額約定為10萬元，扣除被告就「傷害醫療保險給付-實支實付型」已給付之保險金4,960元，被告尚應給付9萬元之保險金，原告僅請求其中之85,665元，為有理由。（七）按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229條第2項、第233 條第1項前段、第203條分別定有明文。本件原告對被告請求之保險金給付，核屬無確定期限之給付，亦無約定遲延利息利率，其當庭即113年10月24日向被告請求遲延利息（見本院卷第126頁），被告應自翌日即同年月25日起負遲延責任，故原告請求被告給付自113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，應予准許。五、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付85,665元，及自113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由。六、本件係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436之23 條準用第436條第2項及第392條第2項規定，依聲請宣告被告如預供擔保，得免為假執行。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436 條之19規定，確定被告應負擔之訴訟費用額為原告已繳納之第一審裁判費1,000元，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　許婉芳以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林柏瑄附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為　　理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定　　於小額事件之上訴程序準用之）　　上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後二十日　　內，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毋庸命其補正　　，由原第二審法院以裁定駁回之。

2025-02-27

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臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第11號原告陳昆山輔助人曾瑞梅訴訟代理人黃裕中律師被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人李松季訴訟代理人陳雅鈴徐志誠上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月30日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　訴訟費用由原告負擔。　　事　實甲、原告起訴意旨略以：一、原告為受輔助宣告人，有戶籍謄本可稽，依民法第15-2條第 1項第3款、民事訴訟法第45-1條第1項規定，本件起訴經原告輔助人即其配偶曾瑞梅同意，並於書狀末具狀人欄下方簽章，以為證明。二、原告向被告投保保單號碼07字第000000000000000號個人責任保險附加傷害保險，因屬團體保險，原告無保單及保險契約，請被告提供，合先陳明。三、原告因交通事故致腦傷後遺症遺存認知障礙症，被告曾於民國106年4月14日給付保險金新臺幣(下同)120萬元。嗣原告於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度（原證2），原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照（原證3）。原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，期間被告分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病歷及最新診斷證明等資料，雖原告均於期間内補正所需資料，但迄今被告仍未回復審核結果。四、按保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，應給付遲延利息年利一分。原告於111年1月19日向被告申請保險給付，兩造未約定給付期限，則被告應於15日内即111年2月3日前給付保險金，是原告自111年2月4日起按年息10%請求遲延利息，併予敘明。五、並聲明：㈠被告應給付原告1,200,000元，及自111年2月4日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保請准予宣告假執行。六、原告其餘補充陳述暨原告證據資料詳如【附件Ａ】所載內容。　　乙、被告答辯意旨略以：一、緣原告陳昆山以自己為要保人及被保險人向被告泰安產物保險股份有限公司(下稱泰安產險公司)投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期間自105年 2月21日起至106年2月21日止(保單號碼為07字第0000000000 00000號，下稱系爭保險契約，被證1)，合先敘明。二、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路 ○段00號前發生交通事故(被證2)，因而受有外傷性顱内出血、臉部裂傷、左鎖骨骨折、顴骨骨折等傷勢(下稱系爭事故) 至衛生福利部嘉義醫院求治(被證3)，並於105年5月11日向被告申請理賠(被證4)，被告依約給付傷害醫療保險金共計6 2,000元。後原告再於106年間申請殘廢給付(被證5)，經實際原告訪視及諮詢顧問醫師後，審核認定原告符合系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表(下稱系爭給付表)所列「第1-1-4項次『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者』殘廢程度；殘廢等級7；給付比例40%」，已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案(計算式：保險金額300萬元×給付比例40%＝120萬元)。嗣原告主張其因症狀加重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度，並請求被告應給付失能等級加重之差額，並於109年5月間提起金融消費爭議申訴(被證6)，然其後原告復撤回申訴。詎料，原告再以其因症狀加重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度為由，提起本件訴訟。三、爭執與不爭執事項： (一)不爭執事項：１、原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險(保單號碼為07字第000000000000000號，即系爭保險契約)，保險金額為300萬元，保險期間自105 年2月21日起至106年2月21日止(被證1)。２、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○ 段00號前發生交通事故(即系爭事故，被證2)。３、原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給付傷害醫療保險金共計62,000元，其後被告（註：答辯暨爭點整理狀誤載為原告）於106年4月14日給付失能保險金120萬元。４、原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴(被證6)。 (二)爭執事項：１、原告目前之傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？２、若符合，與105年系爭事故間是否存有相當因果關係？３、如認原告符合前項情形，原告對被告請求給付差額之保險金請求權是否罹逾時效？四、答辯理由： (一)原告持原證2身心障礙證明卡及原證3診斷證明書主張被告應給付失能等級加重之差額，惟前開資料距系爭事故發生時間已超過5年，依系爭保險契約第3條之約定，原告應先證明其失能等級加重與105年發生之系爭事故具有因果關係：１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。次依系爭保險契約第3條第1項：「被保險人於本附加險有效期間内遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」。再依系爭給付表約定：「第1-1- 3項次『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』殘廢程度；殘廢等級3；給付比例為80％」。據此，原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度，自應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。反之，倘原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者，被告不負給付該項失能保險金之責。２、原告主張於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，以及症狀加重為由，主張被告應給付其傷殘等加重差額給付云云。３、經查，系爭事故發生於000年0月00日16時19分，被告先前已依保險契約給付傷害醫療保險金共計62,000元，以及106年4 月14日給付符合系爭給付表第1-1-4項次之失能保險金120萬元。４、然查，原告於112年11月30日起訴請求被告應給付其傷殘等加重差額給付，並以111年1月5日長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)診斷證明書(原證3)為憑，惟原證3診斷證明書距105年所發生系爭事故已事隔多年，無法證明與系爭事故有關，且已超過系爭保險契約第3條第1項所約定180日。５、是原告請求被告應給付其傷殘等加重差額給付云云，惟原證3 診斷證明書距離系爭事故發生時間已逾5年，故依系爭保險契約第3條第1項但書約定，原告應先證明其失能與105年發生之系爭事故具有因果關係。 (二)退步而言，縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，原告對被告之保險金請求權，亦已罹於時效：１、按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。而消滅時效，固因請求而中斷；但若於請求後6個月内不起訴，視為不中斷，民法第129條第1項第1款、第130條亦有明文。次按民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上的障礙，與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響(最高法院101年度台上字第1030號民事裁定意旨可資參照)。故除法律另有規定消滅時效期間之起算點外，自應以請求權可行使時起算，所謂請求權可行使時，指權利人於法律上並無障礙，而得行使請求權之狀態而言。２、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向被告申請失能保險金理賠事宜，經實際原告訪視及詢問顧問醫師後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。３、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證8)為佐，經被告依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1-1- 3項次，即第三級等級失能程度。４、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。５、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差額，洵屬正當有據。６、再退步言之，原告稱於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，並主張因症狀加重云云，惟查：　⑴蓋「身心障礙鑑定與需求評估」係為判定個案之身體功能、結構、活動與社會參與限制等面向進行鑑定，並由社政部門進行福利與服務需求評估，再依據評估結果，核發身心障礙證明，提供各福利措施，以促進其自立及發展(被證9、9-1 、9-2)；而系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」則為判定個案因系爭保險契約所承保意外傷害事故所導致缺損、障害或失能程度、為維持生命必要之日常生活活動是否全部或部分須他人扶助或尚可自理、喪失部分或全部工作能力或勞動之依據，兩者制定或約定之用意並不相同。因此，原告所提原證2身心障礙證明卡，該身心障礙證明卡僅是行政機關在判斷是否有社會福利之依據，跟系爭保險契約並無關聯性。　⑵縱認與系爭保險契約有所關聯（假設語，非自認），原告既已於110年11月10日經身心障礙鑑定其障礙等級加重，並非於111年1月5日診斷，縱使自110年11月10日起算至112月11 月30日原告民事起訴狀所載日期，亦已超過2年，被告爰依保險法第65條規定，拒絕給付失能等級加重差額，亦屬有據。五、為此，請鈞院鑒核，速賜判決如答辯之聲明，以維權益。並聲明：㈠原告之訴及假執行聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。六、被告其餘補充陳述暨被告證據資料詳如【附件Ｂ】所載內容。　　　　　　理　由一、按保險法第65條前段規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」。又消滅時效，固因請求而中斷；但若於請求後六個月内不起訴，視為不中斷，此民法第129條第1項第1款、第130條亦定有明文。次按　　，民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。而所謂請求權可行使時，指權利人在於法律上並無障礙，而得行使請求權之狀態而言。二、經查，原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期間自105年2月21日起至106年2月21日止。原告曾於105年3月 15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○段00號前發生交通事故，原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元，其後被告於106年4月14日給付原告失能保險金120萬元。嗣後，原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠，而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴。上情為兩造均不爭執之事實。本件兩造主要爭執事項在於：㈠原告目前之傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？若符合，與 105年系爭事故間是否具有相當因果關係？㈡如認為原告符合前項情形，原告就本件系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效而消滅？三、原告目前之傷勢，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能，並與 105年系爭事故間具有相當因果關係： (一)原告主張：　　原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級，應屬無疑。 (二)被告抗辯：　　原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度，應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。反之，倘原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者，被告不負給付該項失能保險金之責。 (三)本院判斷：　　　　１、經查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書之記載，其中鑑定意見七、九認定110年5月18日及111年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項【詳本院卷第227頁】。另外，長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113 年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆：病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度【本院卷第169頁】。因此，原告目前之症狀，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級殘廢的失能等級，應屬無疑。２、次查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書之記載，其中鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，10 5年3月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發症；鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症，106年5 月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認知障礙症，推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致；鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之一【本院卷第225-227頁】。另查，長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆：依病歷所載，病人認知障礙不能排除與車禍事件有因果關係【本院卷第169頁】。因此，應可確認原告於105年3月15 日車禍事故，可能是目前疾病狀態的重要因素之一；與　　原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3 、殘廢等級3級，具有相當因果關係存在。四、原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，已經罹於時效而消滅： (一)原告主張：１、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時效分別計算，不能將兩者混為一談。２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付，則被告因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。 (二)被告抗辯：１、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向被告申請失能保險金理賠事宜，經實際訪視及詢問顧問醫師後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7 級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。２、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書（被證8）為佐，經被告依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1- 1-3項次，即第三級等級失能程度。３、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。４、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差額，洵屬正當有據。 (三)本院判斷：　　　１、經查，原告於105年3月15日16時19分許於嘉義縣○○市○○里○○ 路○段00號前發生交通事故，原告因事故所致傷害，被告於1 05年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元。嗣後，　　原告於106年3月30日持嘉義長庚醫院105年12月7日診斷證明書，再向被告申請給付理賠失能保險金【本院卷第57頁被證 5、第61頁；被證7】，經被告審酌後，認定原告符合給付表第1-1-4項次失能等級第7級，已經於106年4月14日給付原告失能保險金120萬元。３、次查，原告在本案中所提出之原證3嘉義長庚醫院111年1月5 日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」【本院卷第15頁】；此與被告所提出之被證8嘉義長庚醫院108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」【本院卷第63頁】，兩者記載之內容相同　　。上揭原證3即111年1月5日診斷證明書與被證8即108年9月9 日診斷證明書，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即已知悉其傷勢符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起，即可向被告行使請求給付保險金之權利。惟查，原告本次請求，係於111年1月19日才檢具資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，並遲至112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟。則本件自系爭事故發生後迄今已經逾7年；自108年9月9日診斷證明書開立日起算，也已經超過4年，顯然已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。另外，縱然本件採認原告主張係於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，則原告亦已於110年11月10日即知悉其身心障礙等級加重，自該時起，即可向被告行使請求給付保險金差額之權利，則自110年11 月10日起算，至原告於112月11月30日提起本件訴訟，也是已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。因此，原告之保險金請求權已經罹時效，故被告拒絕給付失能等級加重之差額，於法有據，屬有理由。五、綜據上述，原告請求被告給付傷殘等級加重之差額保險金，因已經逾保險法第65條規定之2年時效期間，被告行使時效抗辯權，並拒絕給付。原告於105年3月15日發生交通事故而受傷，被告已依約給付原告傷害醫療保險金62,000元及失能保險金120萬元，合計1,262,000元。此次，原告主張症狀又加重欲向被告申請傷殘等級加重之保險金差額給付，卻遲至 112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟，此際，不論是自108年9月9日診斷證明書開立日起算或是自110年11月10日身心障礙證明鑑定時起算，均已經逾保險法第65條所規定之 2年時效期間。因此，原告援引兩造間訂立的保險契約第3條殘廢保險金的給付之約定，請求被告再給付原告120萬元的保險金，及自111年2月4日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，已屬無理由，不應准許，應予駁回之。又原告之訴既業經駁回，原告所為假執行之聲請，亦已失所附麗，應併予駁回。六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他攻擊防禦方法暨所提出未經援用之資料，核與本件判決結果無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。七、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　呂仲玉　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪毅麟　　　　　　　　　　　　　　【附件Ａ】：原告其餘補充陳述暨原告證據資料壹、原告其餘補充陳述：一、對被告答辯之陳述： (一)被告引用最高法院101年度台上字第1030號判決主張原告請求已逾保險法第65條規定2年請求權時效，原告否認，說明如下：１、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時效分別計算，不能將兩者混為一談。２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付，則被告因可歸則於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。４、基上說明，請鈞院命被告回復下列事項：　⑴原告是否曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付？　⑵又被告是否分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病歷及最新診斷證明等資料，原告是否均有補正相關資料供被告審查？　⑶被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付，回復審核結果？ (二)被告否認原告於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，但承認於111年2月24日、同年7月28日、112年2月15日有收到原告交付之病歷資料、診斷證明等語，經查，原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額給付，所填具之申請書已由被告收受，被告未交付申請書影本，嗣原告收受如後附被告111年2月17日理賠照會單，原告遂於同年月24日補送照會單要求之嘉義長庚醫院病歷資料及相關檢查報告，其後被告在陸續要求原告補資料，原告接續於111年7月28日、112年2月15日補送資料，由理賠照會單記載日期111年2月17日，可推認原告在照會單前曾提出理賠申請，否則如被告自陳原告前失能給付已於106年4月14日給付而結案，被告公司不可能無端通知原告補正資料，縱原告無法提出已交付被告之申請書資料，被告仍應就111年2月17日理賠照會單通知原告補充資料，迄今對原告申請傷殘等級加重差額給付，有無回復審核結果為答覆。二、對成大鑑定意見： (一)原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆：病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動上可自理之殘廢程度(鈞院卷P.169)，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級，應屬無疑。 (二)原告目前症狀依①成大鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之一，②鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症，106年5月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認知障礙症，推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致，③鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，105年3 月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發症。④鑑定意見五、110年11月10日病人於嘉義長庚醫院神經科門診記載，記憶不佳維持(stationary of poormemory)、無精神病症(no psychotic symptoms)，並無記錄症狀加重或惡化之情形。111年1月5日病人於嘉義長庚醫院精神科門診記載，病人之外甥及外甥女表示病人會看到黑影、會敲東西、會吵人、大小聲而鄰居抗議，疑似有出現精神病症狀。病人確實於110年12月22日發生機車與機車對撞之車禍，推測病人之行為問題疑似加重或惡化(鈞院卷P.225-227)。參酌嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077 號函覆：依病歷所載，病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係(鈞院卷P.169)，應可確立原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3、殘廢等級3級，而原告於被告106年4月14日賠付殘廢等級7級後，原告症狀有加重或惡化，原告105年3月15日車禍可能是目前疾病狀態的重要因素之一，即具有相當因果關係存在。 (三)至於成大鑑定意見就認知功能障礙症的可能成因所為說明，屬一般性醫學智識，被告自行套用於本件所為推論，原告否認，又如同成大鑑定意見所述認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，則患者臨床上出現認知功能障礙症，雖無從確認其確實成因，只能從目前醫學上已知的可能因素，審酌患者臨床症狀，推估其可能成因，此乃醫學鑑定之論理法則，而成大鑑定既已肯認車禍可能是病人目前疾病狀態的「重要因素」之一，原告於車禍事故後均在嘉義長庚醫院就診治療，亦認定原告認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係，自無單憑有車禍以外其他可能因素，逕予排除成大醫院鑑定車禍可能是病人目前疾病狀態的「重要因素」之一具有相當因果關係之認定。 (四)依保險法第54條第2項規定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。原告之病況既已符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3，且經成大鑑定、原告事故後長期就診嘉義長庚醫院均認定車禍為原告目前症狀之重要因素之一，縱醫學上有其他可能成因，但被告並未證明其他可能成因，具有如同成大鑑定認定與車禍間有重要因素，即對於系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1- 3認定有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則，則原告請求給付傷殘等級加重差額給付，應有理由。貳、原告證據資料：　　　　　　　　　　　　　　　　原告提出原告戶籍謄本、身心障礙證明、嘉義長庚紀念醫院　　111年1月5日診斷證明書及理賠照會單等資料。【附件Ｂ】：被告其餘補充陳述暨被告證據資料壹、被告其餘補充陳述：一、謹遵鈞院113年2月27日嘉院弘民秀112保險字第11號函所詢事項，陳報狀下列事項： (一)被告査無「原告曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付」之紀錄。故原告主張其曾於111年1 月19日檢具相關資料項被告申請傷殘等級加重差額給付一事，應先由原告舉證以實其說。 (二)被告分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收到被告未檢附理賠申請書之病歷資料或診斷證明書等。惟查，被告已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案，被告雖分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收到前述資料，惟原告並未檢附理賠申請書或敘明理由，且因距離105年3月15日系爭車禍事故發生日及106年4月14日失能保險金理賠日，皆已逾2年，併此敘明。 (三)鈞院來函說明二、(三)「被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付，回復審核結果？」之待查明事項，惟被告既査無原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額給付之紀錄，自然亦查無「對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付」回覆審核結果之紀錄。二、財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)113年2月26日金評議字第11301026360號函記載：「二、經查，本中心於109 年5月27日收到申請人陳昆山君之評議申請書，渠主張於105 年3月15日與業者承保車輛ADF-1082發生車禍受傷，後續殘等加重，向業者申請殘廢保險金被拒之爭議。……三、嗣業者於109年6月24日以(109)客服字第055號函覆本中心，併提供陳君簽立之撤回書影本。另查陳君後續尚未向本中心提出評議申請。」(鈞院卷第111頁)。據前開函覆可知，原告曾主張符合傷殘等級第三級，並請求被告應給付失能等級加重之差額，遭被告拒絕，並於109年5月27日向評議中心申訴，嗣原告撤回申訴。簡言之，原告曾主張符合第1-1-3項次失能等級，並請求加重差額給付，遭被告拒絕理賠為由，並曾於 109年5月27日間向評議中心申訴，距離原告民事起訴狀之狀載日期112年11月30日已逾2年。三、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院） 113年3月8日長庚院嘉字第1130250057號函（下稱113年3月8 日函）記載：「經查，病人歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異」(鈞院卷第125頁)。由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知，原告自105年3月15日後前往嘉義長庚醫院就診至112 年2月底止，自第一次於嘉義長庚醫院神經内科或神經外科門診後，歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異。換句話說，由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知，原告體況並無明顯差異，故原告持111年1月5日嘉義長庚診斷證明書主張其傷殘等級加重，請求被告給付保險金云云，顯與事實不符。四、嘉義長庚醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函（下稱113年6月3日函）記載：「依病歷所載，病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係。另病人之病況應符合『殘廢程度與保險金給付表』項次1-1-3中樞神經系統遺存顯著帳害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度」云云（鈞院卷第169 頁）。惟查，　　113年06月03日函並未說明病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係之判斷理由為何？況且嘉義長庚醫院110年7 月21日神經内科診斷證明書「醫囑」卻記載「因上訴疾病造成中樞神經損傷病發失智狀態，日常生活部分需他人協助，工作受損僅能執行簡單工作」(鈞院卷第147頁)，益徵原告尚能執行簡單工作，並非終身無工作能力，顯見113年6月3 日函復内容，均非可採。五、就國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)113年9月25 日成附番秘字第1130100031號函及病人陳昆山病情鑑定報告書(鑑定案號：成附醫鑑0970號，下簡稱鑑定報告書)陳述意見如下： (一)依成大醫院鑑定報告書記載：「一、『認知障礙症』或『認知功能障礙』之成因有哪些？答覆：依據文獻記載(Fratiglion ietal.,2004,Lancet Neurology)，羅患認知功能障礙症的危險因子包含基因遺傳、低教育程度、社經狀況、生活習慣 (例如抽於)、低活動度、低社會支持、糖尿病、高血歷、高血脂、憂鬱症、腦傷等。因此，認知功能障礙症為多重病因，疾病的形及演進裡可能有直接及交互作用。」(鈞院卷第2 23頁)。１、據此可知，認知障礙症或認知功能障礙之成因眾多，且認功能障礙症為多重病因，疾病的形成及演進裡可能有直接！交互作用。２、是以，認知障礙症為多重病因，疾病之形成與演進裡可能有直接及交互作用，而原告主張於110年11月10日其認知陳礙症加重云云，應先由原告舉證其加重成因係為105年3月15日發生之系爭車禍事故所致。 (二)依成大醫院鑑定報告書記載：「二……2.2次頭部電腦斷層影像檢查異常：105年6月14日報告提及，105年3月15日他院頭部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退，105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化。病人未有執行頭部核磁共振攝影之紀錄，所附影像亦未包括105年3月他院之電腦斷層影像。……4.腦波檢查：106年10月12日為正常，無；慢波或癲癇波。」(鈞院卷第223及224頁)。１、據此可知，105年3月15日系爭事故所造成原告頭部雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血，於105年6月14日報告檢查發現皆已消退，且原告左前額陳舊性腦損傷2次檢查所見穩定無變化，於106年10月12日腦波檢查為正常。２、換言之，原告於105年3月15日出血傷勢，於105年6月14日前開出血皆已消退，且自105年6月14日起，原告友前額陳舊性腦損傷耩定無變化，益證系爭事故所致原告雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退且陳舊性腦損傷穩定無變化。３、至原告起訴狀主張於110年11月10日因腦傷後遺症，症狀加重云云，惟依成大醫院鑑定報告書可知，原告之腦傷出血於10 5年6月14日影像檢查所見皆已消退，且原告左前額陳舊性雎損傷分別於105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見「穩定無變化i，106年10月12日播波檢查為正常，簡言之，原告之瑙傷出血已消退，陳舊性雎損傷穩定無變化，且腦波檢查為正常，故原告主張110年11月10日因腦傷後遺症，症狀加重云云，應先由原告舉證以實其說。 (三)依成大醫院鑑定報告書記載：「三、……答覆：……2.……然因病人自108年起亦屬65歲以上發生失智之風險族群，無法排除此階段是否有部分智能退化係因年齡增加而加重其惡化；另甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致失智的非退化性原因。！(鈞院卷第225頁)。１、據此可知，原告自108年起亦屬於65歲以上失智之風險族群，而原告於108年以後智能退化係無法排除係因年齡增加而加重其惡化；且甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致原告症狀加重之非退化性原因。２、是以，原告於108年以後症狀加重，係無法排除因年齡增加而加重其惡化，亦有其他非退化性原因，例如甲狀腺功能異常、維生素缺乏等因子，亦可能導致原告症狀加重之情事，然而前開症狀加重的原因，例如年齡增加、甲狀腺功能異常、維生素缺乏等，顯見與105年3月15日系爭事故無涉。 (四)依成大醫院鑑定報告書記載：「五……答覆：110年11月1(1日病人於嘉義長庚醫院神經内科門診記載，記憶不佳維持(sta tionaryof poor memory)、無精神病症(no psychotjpsv即t oms)，並無紀錄症狀加重或惡化之情形。」(鈞院卷第226頁 )。據此可知，原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並無紀錄症狀加重或惡化之情事。 (五)依成大醫院鑑定報告書記載：「六、然而臨床失智評估量表仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客觀證據；且認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，由於每個人生長背景與社會支持系統有差異，是以無從認定是否有相當之因果關係。！(鈞院卷第227頁)據此可知，原告於嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，105年至108年間之3次臨床失智評估量表(CDR)均為 1分，110年5月18日之臨床失智評估量表(CDR)為2分，雖有症狀加重之惡化情形，惟臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客親證據；且認知陣磲症為多重病因之疾病，無從認定與105年3月15日車禍交事故是否有相當之因果關係。 (六)基上所陳，由成大醫院鑑定報告書可知，原告體況因症狀加重之惡化，無從認定與105年3月15日車搞交通事故是否有相當之因果關係，理由摘要如下：１、認知障礙症為多重病因之疾病，疾病的形成及演進裡可能有直接及交互作用，腦傷只是其眾多危險因子之一(鈞院卷第2 23頁)；２、依原告病歷資料顯示，105年3月15日他院頭部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退，105年6 月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化(鈞院卷第224頁)；３、原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並無紀錄症狀加重或惡化之情形(鈞院卷第226頁)。４、臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客觀證據(鈞院卷第227頁)；５、認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，由於每個人生長背景與社會支持系統有差異，是以無從認定與105年3月15日車禍交通事故是否有相當之因果關係(鈞院卷第227頁)。貳、被告證據資料：　　　　被告提出原告保單系統畫面截圖、泰安產物個人責任保險附加傷害保險約定條款、嘉義縣警察局道路交通事故當事人登記聯單、衛福部嘉義醫院105年4月27日診斷證明書、原告於 105年5月11日及106年3月30日申請理賠之健康傷害保險金申請書、財團法人金融消費評議中心109年5月29日書函、原告在嘉義長庚醫院105年12月7日及108年9月9日診斷證明書、衛生福利部身心障礙網頁內容等資料。

2025-02-27

CYDV-112-保險-11-20250227-1

岡保險簡

岡山簡易庭

給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決 113年度岡保險簡字第1號原告翁美華被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張略以：　　　　　　　（一）原告向被告投保保險單號Z000000000號終身個人防癌保險 2單位(下稱系爭甲保險)、保險單號Z000000000號癌症醫療終身保險(下稱系爭乙保險)、保險單號Z000000000號終身醫療保險(下稱系爭丙保險)、保險單號Z000000000號護您久久終身防癌健康保險1單位(下稱系爭丁保險)。嗣原告經診斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，自民國 113年7月17日提出理賠申請，迄臺灣橋頭地方法院113年8 月14日通知調解，近28個日曆日，被告惡意遲延辦理原告理賠申請，亦未依規定寄達拒賠書面說明，致原告處於無法預測被告理賠標準，侵害原告治療選擇契約權益及法律上利益。而原告改採住院灌注化學治療後，被告自113年7 月中起至11月中每月平均理賠金額為新臺幣(下同)97,913 元，且因被告反覆不定之理賠行為，令原告陷入經濟困境，為填補經濟缺口，數度向被告申請保單借款，支付利息 15,837元以上，因而身心痛苦。（二）被告為金融消費者保護法第3條所定之金融服務業，就其提供金融商品或服務，依同法第7條規定，應盡善良管理人注意義務，復依保險法第34條、保險法施行細則第7條規定，保險人於要保人或被保險人交齊證明文件後，若無約定期限，應於接到通知後15日內給付之，且依保險法第 148條之3第2項規定，保險業就保單之招攬核保理賠，應建立內部處理制度及程序。被告違反保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，侵害原告治療權益、契約權益，顯未盡善良管理人注意義務，依金融消費者保護法第11條之3規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,0 00元、保單貸款利息15,837元，共73,794元，及3倍之懲罰性賠償224,922元。先位聲明：被告應給付原告299,896 元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（三）被告就理賠申請案件之作業處理時效實際平均辦理天數為 7日，被告卻長達半年以上消極不作為，惡意遲延且未予任何口頭或書面拒賠通知，惡意侵害原告之保險契約保障之住院治療保險利益，侵害急需保險金支付醫藥費與各項雜支之人格權，依民法第184條、第195條規定請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,000 元、保單貸款利息15,837元，共74,794元。備位聲明一：被告應給付原告74,794元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（四）被告有惡意遲延理賠申請與消極未發書面拒賠通知，致原告無法及時改採契約保障之住院治療方式而受有損害，原告受有住院治療契約理賠金，被告企業獲利增加，兩者間具有相當因果關係。此非給付型不當得利，被告侵害行為為無法律上原因，原告不需再舉證證明不當得利之無法律上原因，依民法第179規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、保單貸款利息15,837元，共64,974 元。備位聲明二：被告應給付原告64,974元，及自113年7 月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（五）原告因被告過往均提供在家口服藥物之保險融通給付，而未採住院灌注化療方式，乃雙方互利互惠，各取所需之方式。詎被告主張融通給付為其權利，其契約行為與違反主管機關鎖定相關法令、原則情事、侵害原告契約權益等事實，被告融通給付權利與惡意遲延卻未書面通知拒賠之侵害行為，違反民法第148條第2項規定，原告自得請求被告融通給付保險金37,950元。備位聲明三：被告應給付原告 37,950元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。二、被告抗辯略以：（一）依兩造間保險契約條款約定，原告必須接受抗癌化學藥物注射治療，或以門診醫療方式在醫院接受癌症疾病治療或診療者，始屬保險範圍，原告雖在門診開立口服藥物，然該藥物僅為家中服用，且僅為賀爾蒙治療用藥，而非治療癌症藥物，與契約條款給付要件不合，原告自無須給付醫療保險金。又系爭甲保險契約門診醫療條款約定係保障每次癌症住院醫療出院後365日內於指定醫院所作之癌症門診治療，但於首次癌症住院醫療前或每次癌症住院醫療出院第365日後所作之癌症門診醫療，不屬癌症保險範圍，門診保險金給付次數不超過保障對象前一次住院總日數之兩倍為限，其給付金額為每次實際支付之門診費用，但不得超過每單位癌症門診醫療保險金最高限額。本件原告接受之醫療型為僅有113年7月16日門診看診一次、攜帶14日口服化療藥，顯無進行符合保險範圍之醫療行為，遑論攜帶14日口服化療藥與在醫院接受化學藥物注射或於門診接受癌症治療等保險範圍不同。故原告本件主張與保單條款保險範圍並不符合，被告自無依保險契約給付保險金之義務，且縱曾有融通或就特定期間費用因調解成立而給付，亦不生原告有再請求被告融通給付之權利。（二）原告於111年4月8日向金融消費評議中心申請評議時，即知其門診開立口服化療藥物之醫療行為並不符合保險契約保障範圍，原告顯無構成信賴之可能。且被告在非保險範圍，採優於契約之方式融通給付，實有利於原告，不能因此即謂被告有何不法侵害情事。此外，保險契約衍生之理賠爭議，屬純粹經濟上損失，難認屬民法侵權行為保護之客體，至保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，並非請求權基礎，縱有違反，亦不構成侵權行為，本件當無消費者保護法第51條規定之適用。原告並未就被告有故意或過失不法侵害其權利，或就其人格法益受有損害舉證以實其說，原告主張被告延遲給付保險金構成民事侵權行為，據以請求損害賠償、精神慰撫金及懲罰性賠償金，難認有據。另原告保單借款利息，係依照其所簽立之保單借款合約書計算之利息，斷無構成原告權利侵害之情，其請求被告賠償保單借款利息損失，顯無理由。故原告先位聲明，即屬無據。（三）原告另主張被告恣意拒絕融通給付，屬被告之不當得利，惟被告係以原告未符合保險契約範圍故未給付保險金，難認有何侵害原告之行為，原告請求被告應返還拒絕、延遲理賠之不當得利，實無足採，原告備位聲明一請求，亦屬無據。（四）原告復主張被告應融通給付保險金37,950元及相關利息，惟原告請求不符保險契約範圍，被告本得拒絕理賠，原告請求被告融通給付要無可採等語。聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）原告前向被告投保系爭甲、乙、丙、丁保險，嗣原告經診斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，於113年7月3 日前往台南市立醫院血液腫瘤科門診治療，並開立113年7 月3日起至同年月17日之口服化療藥物，原告於113年7月1 7日向被告申請保險給付等情，有原告提出之保單、保險金申請書、台南市立醫院診斷證明書、被告提出之人身保險要保書、契約條款等件在卷可稽(見本院卷一第23頁至第269頁)，此部分之事實應首堪認定。（二）原告先位聲明部分：　　　　　1.按從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任，消費者保護法第7條定有明文。而所謂商品或服務符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，依消費者保護法施行細則第5條規定，應從商品或服務之標示說明、可期待之合理使用或接受及商品或服務提供之時點等情事判斷。次按金融服務業因違反本法規定應負損害賠償責任者，對於故意所致之損害，法院得因金融消費者之請求，依侵害情節，酌定損害額三倍以下之懲罰性賠償；對於過失所致之損害，得酌定損害額一倍以下之懲罰性賠償，金融消費者保護法第11條之3第1項亦有明文。該項規定係指金融服務業違反金融消費者保護法所揭示之充分說明、揭露風險、個人資料蒐集及利用等義務，致金融消費者受有損害，應負損害賠償責任時，始有其適用(同法第9條至第11條參照)。　　2.原告主張被告違反保險法第34條、第148條之3、保險法施行細則第7條、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則等規定，未於接獲通知後15日內給付保險金，亦未交付拒賠書面，有違善良管理人之注意義務，侵害原告急需保險金支付醫藥費、各項雜支之人格權等權利、利益，請求被告給付如其先位聲明，為被告所否認。經查，原告前請求被告融通給付其化學治療藥物及臨床實驗化學藥物治療部分費用，為被告所拒絕，原告乃於111年5月26日向金融消費評議中心申請評議之事實，有被告提出之金融消費評議中心111年度評字第1 207號評議書附卷可考(見本院卷二第63頁至第68頁)，足見原告斯時即知兩造間保險契約保險金給付係以住院醫療、注射醫療為要件，且曾遭被告拒絕理賠，其猶於113年7 月間以開立口服治療藥物方式，據以向被告申請保險金，自難認其有何值得保護之信賴被告理賠利益。再者，縱使被告未於15日內給付保險金，亦僅為給付遲延，對原告而言並無受有損害可言。況保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148 條之3第2項等規定，僅涉及金融保險業內控機制，縱有違反，充其量僅係主管機關得對其科處罰鍰或為一定處罰，實非屬商品或服務有何不符合通常可合理期待之安全性、應就危害財產之可能於明顯處為警告標示或違反說明及風險揭露義務致生損害於原告之情形，核與消費者保護法第 7條及金融消費者保護法第11條規定之要件不符。　　3.從而，原告主張被告遲延理賠，未交付拒賠書面等，有違其所主張之上開規定，請求被告依金融消費者保護法第11 條、第11條之3第1項規定賠償如其先位聲明，要屬無據。（三）備位聲明一部分：　　1.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條、第193條第1項、第195條第1項前段分別定有明文。次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利或故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。原告主張被告惡意遲延理賠，且未予任何書面拒賠通知，侵害原告保險契約保障之治療保險利益、急需保險金之人格權等，依民法第184條、第195條規定請求被告給付如其備位聲明一，為被告所否認，依上開說明，自應由原告就前開侵權行為之成立要件負舉證責任。　　2.經查，原告就其治療方式為被告所拒絕理賠早已知悉，前已敘及，其猶以相同治療方式向被告申請理賠，應可預見被告亦將拒絕理賠，當難認受有何等損害。再被告未於15 日內給付保險金，僅為給付遲延，且保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148條之3第2項等規定，僅屬金融保險業內控機制，前亦敘明，縱原告主張被告遲延理賠、未出具拒賠書面等情為真，亦難認有何不法性。原告依民法第184條、第195條等規定，請求被告給付如其備位聲明一，同無理由。　　　　（四）備位聲明二部分：　　　按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條規定甚明。原告主張被告惡意遲延理賠，未發書面拒賠通知，致原告無法及時改採住院治療方式而受有損害，被告獲利增加，請求被告返還如其備位聲明二所示利益云云。然原告明知被告就其所採擇治療方式有所爭議，其主張無法及時改採住院治療方式，已屬無稽。再者，原告前向被告申請113年2月23日至113年3月22日癌症化學治療保險金、癌症門診費用遭拒，訴請被告給付，經本院以113年度岡保險小字第2號判決駁回，可徵被告本無按兩造間保險契約給付之義務，自非屬無法律上原因售有利益，原告依民法第179條規定請求，當屬無據。　　　（五）備位聲明三部分：　　　按行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第14 8條第2項定有明文。所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自已，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用。原告主張被告過往提供在家口服藥物之融通給付，被告嗣後拒絕融通給付，惡意遲延給付且未書面通知拒賠，違反民法第148條第2項規定，請求被告給付如其備位聲明四所示。然保險業係以收取保戶保費並履行保險契約責任之行業，具社會公益性，保險復有分散社會風險之公共利益，屬全體保戶保障之集合，若要求被告無止盡、無上限給予原告融通給付利益，勢將損及全體保戶保障，被告拒絕再予融通給付，考量其行使拒絕融通給付權利之社會意義，應認與誠信原則無違。原告據此請求被告給付如其備位聲明四，亦無理由。四、綜上所述，原告主張均屬無據，其請求判令如其上開聲明，均無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　岡山簡易庭法　官薛博仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾小玲

2025-02-27

GSEV-113-岡保險簡-1-20250227-1

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臺灣高雄地方法院民事判決　 111年度保險字第10號原告楊黃秀陣楊喬涵楊惠薰共同訴訟代理人楊申田律師何宗翰律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人陳伯燿訴訟代理人陳裕文律師林于軒律師上列當事人間因請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月12 日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：訴外人楊翔然為原告楊黃秀陣之子、原告楊喬涵、原告楊惠薰之弟，楊翔然前以自己為要保人及被保險人，與被告續保「勝世保」計畫四富邦產物安心個人傷害保險等保險契約（續保保單號碼0513第20CH00000000號，下稱系爭保約），保險期間自民國109年9月12日至110年9月12日。楊翔然於110年2月23日19時40分許，因大雨濕滑不慎自高雄市 ○○區○○路000巷0弄00號住處4樓墜落至地面，致多處出血、骨折、多重損傷、肺炎、敗血症併敗血性休克、急性呼吸衰竭、後創傷癲癇發作、尿崩症等傷害，經搶救治療後，仍於 110年3月29日死亡。楊翔然係因意外事故而死亡，並非自殺，然被告以楊翔然之死亡係因故意行為所致，而拒絕給付保險金，爰依系爭保約約定提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告各新臺幣（下同）1,717,592元，及自110年7月17 日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告未舉證楊翔然係「意外」墜樓死亡，且楊翔然住處4樓之護欄經丈量高度為100公分，楊翔然身高為168 公分，縱楊翔然不慎滑到，亦應係跌坐在陽台地面，而無翻出護欄而墜落至1樓之可能；復觀惠民診所、河堤診所之病歷資料顯示，楊翔然於墜落前數月已有急性心理壓力反應、情緒低落、煩躁不安、焦慮之情形；又長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）之出院病歷摘要中，除有記載楊翔然過往有藥物濫用之情形，更載明：「He was adm itted due to suicide attempt with fell down from 4th floor.」等語，可證楊翔然係意圖自殺而跳樓，並非意外墜落，是被告並無給付保險金之義務等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、兩造不爭執事項（見保險卷一第359至361頁）　㈠要保人兼被保險人楊翔然於109年9月12日至110年9月12日續保系爭保約，身故受益人為原告楊黃秀陣（即楊翔然之母）、楊喬涵（即楊翔然之姊）、楊惠薰（即楊翔然之姊）。系爭保約險種項目包含P167安心個人傷害保險，每人死亡失能保險金額5,000,000元；P034傷害醫療日額給付型—住院醫病保險金，每日2,000元，最高90日；P037傷害醫療日額給付型—加護病房醫療保險金，每日2,000元，最高90日；P045傷害醫療日額給付型—住院生活補助金，每次5,000元，連續住院達3日；傷害醫療實支實付型—每一人體傷100,000元。　㈡楊翔然於110年2月23日19時40分許，自住處4樓墜落至地面，致雙側額葉、左側頂葉及右上蝶鞍處蜘蛛膜下腔出血、大腦鐮及雙側額葉硬膜下出血、顱骨及額竇開放性骨折、雙側上額骨及顴骨骨折、左側第一至第四節肋骨骨折合併左倒氣血胸、第二頸椎及苐一腰椎骨折、多處損傷（ICD-10-CM：T07 ，ISS+16+16+4=36)、肺炎、敗血症併敗血性休克、急性呼吸衰竭、後創傷癲癇發作、尿崩症等傷害。於同日20時16分許，送高雄長庚醫院急診，於110年2月24日加護病房住院，於110年2月25日接受雙側額骨切除併血塊清除手術，於110 年3月11日轉亞急呼吸照護病房治療，於110年3月29日因病情惡化，經急救後家屬要求辦理自動出院，嗣於同日11時死亡。　㈢楊翔然住處4樓之護欄經丈量高度為100公分，保險卷一第71 至77頁為現場照片。　㈣系爭保約第2條第2項約定：前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；第7條除外責任（原因）約定：被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時，本公司不負給付保險金的責任：一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為。…。　㈤臺灣高雄地方檢察署就楊翔然之檢驗報告書中記載：「相驗完畢後委請家屬補調閱完整病歷資料，家屬告知已調閱並提供資料，參考病歷資料，死者抵院當天110/02/23有進行毒藥物篩檢，血液內含微量酒精濃度（37.4mg/dl），無法研判是否有飲酒，MDMA（搖頭丸，亞甲基雙氧甲基安非他命）尿液陽性、BENZO鎮靜安眠劑尿液陽性、Amphetamine安非他命尿液陽性，另K他命、嗎啡及大麻尿液陰性，研判死者墜樓前有濫用藥物」等語。　　四、得心證之理由　　　㈠按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131 條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決意旨參照）。　㈡原告主張楊翔然係意外墜樓而死亡，因為楊翔然為專業房仲、業績不錯，且有房、有車，並無自殺動機；且楊翔然對房屋市場交易甚為了解，若欲自殺，不會選在父母辛苦背房貸而購買之住處為之；再者，楊翔然墜落時有碰到2樓綠色雨遮、1樓遮陽棚，顯與自殺者墜樓係拋物線往外而不會碰到雨遮、遮陽棚一情不同。並提出楊翔然住處房屋之2樓綠色雨遮、1樓遮陽棚照片（見保險卷一第121至125頁）、楊翔然110年度綜合所得稅結算申報所得資料參考清單（見保險卷一第279至281頁）。惟查：　⒈楊翔然於109年4月15日初次到河堤診所就診，並主述失眠、食慾不佳之情形已持續2至3年，經醫師在初診紀錄上記載「 low mood」（情緒低落），嗣於就診期間（109年4月15日至 110年1月26日），經診斷為Dysthymic disorder（輕鬱症），就診期間醫師持續開立改善睡眠、心情之藥物，楊翔然於回診時表示服藥後情緒、睡眠穩定等情，有河堤診所病歷資料及113年5月9日河字第1130509號函在卷可查（見保險卷一第167至172、259至266頁）；復觀110年1月26日之河堤診所病歷資料，其上仍載有「worrisome」（悶悶不樂）、「dys phoric mood」（情緒煩躁不安）、「anxiety」（焦慮）等語，堪認楊翔然在河堤診所持續就診9個月後之110年1月間，確實仍有情緒低落、焦慮不安之情形，則楊翔然於1個月後之110年2月23日自住處4樓墜落時，其上開精神上之壓力問題顯可能仍然存在。再者，楊喬涵於刑事相驗之調查中自承：楊翔然墜樓送醫後至其死亡間，都沒有開口說話，我們也不清楚他當晚因何事墜樓等語（見保險卷一第307頁）；復於訊問中表示：不清楚楊翔然生前有焦慮症狀而就醫之情形，只有聽楊黃秀陣說楊翔然睡眠不好，但我沒有細問是因為壓力或何原因導致睡眠不好等語（見保險卷一第312頁），足認原告對於楊翔然有上開精神上之壓力問題，並不了解，則其以楊翔然於墜落時有出色之工作表現、不錯之財產狀況而謂楊翔然無自殺動機等語，尚難逕予採信。　⒉楊翔然身高165公分（見相驗卷第189頁），其住處4樓之護欄高度為100公分（見上開不爭執事項㈢），即護欄高度已超過楊翔然身高之一半，若無刻意翻越護欄之舉，實難想像在此客觀條件下，楊翔然有意外墜樓而死亡之可能，是原告主張楊翔然因大雨濕滑而不慎越過護欄墜落等語，自難採信。況楊翔然墜落後送往醫院之當日（1102月23日）曾進行毒藥物篩檢，篩檢結果呈MDMA（搖頭丸，亞甲基雙氧甲基安非他命）尿液陽性、BENZO鎮靜安眠劑尿液陽性、Amphetamine安非他命尿液陽性，而經研判墜樓前有濫用藥物之情形，業如上開不爭執事項㈤所示。則楊翔然於墜樓前既有濫用藥物之情形，而該等藥物易使人精神恍惚、產生幻想，且同時施用不同藥物更可能交叉產生更大之效果，是其於此狀態下，自行翻越護欄而墜落之可能性，顯較原告主張之不慎越過護欄而墜落之可能性為高。　⒊長庚醫院之出院病歷摘要中載明：「He was admitted due t o suicide attempt with fell down from 4th floor.」等語，有該出院病歷摘要附卷可稽（見保險卷一第45頁）。經本院函詢長庚醫院為何有上開文字之記載，長庚醫院回覆：上開文字係本院醫師於110年2月24日所為之紀錄，依楊翔然於110年2月24日就醫至同年3月29日家屬辦理病危自動出院為止，其病情狀況應使其無法口述自己之就醫原因；依醫療實務，就醫原因通常係由病人本人或陪同就醫者提供予臨床之資訊，醫師無法僅就病人外傷結果推論發生原因；又楊翔然入院時意識混亂，且已置放氣管內管治療，應無法口語陳述，故該就醫原因可能係陪同就醫者所提供之資訊，惟因事隔已久，相關醫事人員就詳細情形已不復記憶等語，有長庚醫院112年9月1日長庚院高字第1120950178號函（見保險卷一第207至208頁）、113年1月31日長庚院高字第1121250689 號函（見保險卷一第221頁）在卷可考。長庚醫院雖已不清楚當時係經何人告知而為上開文字之記載，惟醫院依病人本人或陪同就醫者所提供之資訊為記錄，與常情並無不符；又上開文字關於楊翔然係自4樓墜落之部分，亦與事實相符，且非醫院人員自楊翔然外傷結果可得知悉。從而，醫院人員確實係經他人告知而為楊翔然試圖自殺而自4樓墜落之記載，此與原告主張楊翔然於墜落時並無自殺動機一情，並不相符，是原告所述自非可採。　㈢綜上，原告所舉事證，均難認為就楊翔然係因意外事故而死亡之事實，已盡其舉證責任，則其依系爭保約受益人之地位，請求被告給付保險金，即非有據，不應准許。五、綜上所述，原告依系爭保約約定，請求被告應給付原告各1, 717,592元，及自110年7月17日起至清償日止，按週年利率1 0％計算之利息，均無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所依附，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　謝雨真　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李怡蓉　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雪君以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　梁瑜玲

2025-02-27

KSDV-111-保險-10-20250227-2

保險

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第9號原告馮子龍馮敬霖共同訴訟代理人馮淑華被告明台產物保險股份有限公司法定代理人松延洋介訴訟代理人陳祈嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月9日辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣200萬元。二、原告其餘之訴駁回。　　三、訴訟費用由被告負擔20％，餘由原告負擔。四、本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣67萬元為被告供擔保後，得假執行。但若被告以新臺幣200萬元為原告供擔保後　　，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　　　事實及理由壹、程序部分　　按起訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或縮減應受判決事項之聲明、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第2、3、7款定有明文。查本件原告起訴時原聲明如民國113年6月24日起訴狀所載(本院卷第4-6頁)，嗣於114 年1月9日本院言辯期日變更聲明為：⒈被告應給付原告意外身故理賠金新臺幣（以下未標明美金者，均同）1千萬元。⒉ 被告應給付原告意外身故移靈費用5萬元，與親屬探訪、遺體骨灰運回費用美金5千元(按：原告因考量原聲明若包含「自112.5.22起至清償日止之利息、違約金」需補繳裁判費，故當庭表示：本件暫不請求利息、違約金，如法院日後判決原告勝訴時，希望被告依法給付相關利息、違約金等語，詳見本院卷第199頁筆錄)。經核原告前揭聲明之減縮，　　其請求基礎事實仍為同一，自無不合，應予准許。貳、實體部分一、原告主張略以：訴外人即原告父親周詩勇生前使用聯邦銀行所核發之信用卡，購買於112年5月19日自臺灣出發前往泰國曼谷之來回機票，依該信用卡權益即已投保被告之明台產物信用卡綜合保險（下稱系爭保險契約）。嗣周詩勇於5月22 日在泰國期間不慎於飯店浴室滑倒（下稱系爭事故）而死亡，經泰國警方調查及解剖結果，均認定周詩勇之死亡係系爭事故所致，即屬被告之承保範圍內，依系爭保險契約之信用卡旅行平安保險相關約定，被告應給付身故保險金、移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用，惟被告拒不給付。又除原告二人外，周詩勇之其餘繼承人均已拋棄繼承，爰依系爭保險契約及民法繼承之相關規定，請求被告如數給付保險金。並聲明：如上開114年1月9日變更後聲明所載。　　二、被告答辯略以：周詩勇之死亡證明記載死亡原因為心臟肥大，與系爭事故之間並無因果關係。縱屬被告之承保範圍，原告並未符合系爭保險契約規定之親屬探訪情形，亦未提供移靈或運回遺體、骨灰費用之相關單據，自無請求之依據。況保險受益人之地位不因是否拋棄繼承而影響，周詩勇之配偶 (即原告訴代)及其餘子女（子女共4人）應同為保險受益人等語。並聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷　㈠原告主張：訴外人即原告配偶周詩勇生前使用聯邦銀行所核發之信用卡，購買於112年5月19日自臺灣出發前往泰國曼谷之來回機票，依該信用卡權益即已投保被告之系爭保險契約，嗣周詩勇於保險期間之同年5月22日在泰國之飯店內死亡等情，業據提出機票確認單、周詩勇之聯邦銀行信用卡消費明細、保險內容、周詩勇之死亡證明、戶籍謄本等在卷為憑（本院卷第12-49頁），並為被告所不爭執，足信屬實。　㈡原告另主張：周詩勇在泰國期間不慎於泰國飯店浴室滑倒而死亡，屬被告之承保範圍內，依系爭保險契約之信用卡旅行平安保險相關約定，被告應給付身故保險金、移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。茲就兩造主要之爭執即「周詩勇是否為意外死亡」，說明本院之判斷如下：　1.觀諸系爭保險契約，其第40條「信用卡海外全程旅行平安險承保範圍」第1項約定：「被保險人於保險期間内,以有效之承保信用卡支付已確認來回班次之公共運輸工具全部票款…, 若於保障期間內,因於中華民國境外期間遭遇意外傷害事故致失能或死亡者,本公司依本保險契約之約定給付保險金。」，第45條「身故保險金」第1項前段約定：「被保險人於保障期間內遭受意外傷害事故,並自意外傷害事故發生之日起180日內致成死亡者,本公司按保險金額給付身故保險金。」，第48條「移靈費用保險金」約定：「被保險人於保障期間內遭受意外傷害事故致死亡者,本公司對受益人給付移靈費用,…」。另於系爭保險契約第66、67條，則分別約定：關於親屬探訪費用、遺體或骨灰之運回費用，均需檢附相關費用單據向保險公司申請給付。又契約第44條名詞定義第1項約定：一、「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。（以上詳參本院卷第72-96頁）。　2.依卷附周詩勇之死亡證明，上載其死亡原因為「Cardiomega ly」(本院卷第46頁，譯為心臟肥大，詳後述），另依泰國警方出具之文件，則記載「根據證明所示，周詩勇先生的死因是心臟肥大(如2023年5月23日拉馬蒂博迪醫院所核發之死亡證明內容所述)，推斷可能是由於周詩勇先生死前在浴室意外摔倒所導致」（本院卷第14頁）。　3.另經本院調閱訴外人國泰保險公司委請晉揚保險公證有限公司派員前往泰國調查後製作之公證報告，其調查意見略以：　⑴這起事故發生在境外,被保險人發生事故年龄是79足歲，事　　故前存在慢性病史，有攝護腺癌症，但是没有跡象因攝護腺　　癌轉移或是造成生活障礙。根據其病歷紀錄、其高血壓仍有　　調藥的追蹤治療。　⑵經透過馮淑華女士的説明，被保險人從無接受過心導管支架　　手術,再看病歷，其降血壓藥物沒有利尿劑或是抗凝血劑，　　因此這起事故是缺血性休克或是急性腦血管病變引起的可能　　性不高。被保險人存在心臟的問題並無爭議，早期就曾有診　　斷高血壓性心臟病（107年9月），後續在國泰醫院陸續有這　　方面的診斷，因此這起事故因有心臟方面的疾病所引起，並　　無爭議。　⑶泰國曼谷警方完成現場勘查並且參考醫院的解剖報告，仍做　　出因為有浴室滑倒的事故，而發生事故的飯店雖然沒有否認　　或是承認這件事故，以現場的浴室地面是鋪設白色花崗石與　　浴盆高度等環境條件，推測這樣的條件對於老年人的跌倒風　　險是存在的事實。被保險人身高約171公分(解剖報告是167 　　公分)體重71公斤，可見被保險人體態仍維持正常體型,並非　　肥胖或過瘦的體型。　⑷案經照會法醫師意見(附件六),依照解剖報告之大腦、心臟　　的重量，在標準差以內(正常成年人腦約1,300公克、心臓28 　　0-340公克，被保險人心臓350公克。　⑸解剖報告沒有證實主動脈或是冠狀動脈有粥樣硬化或有血管　　壁阻塞的紀錄,因此認為本案有比較高的死亡肇始原因是浴　　室滑倒所致，引起的急性心因性障礙。　⑹另照會外科系顧問醫師，究外力撞傷造成之嚴重傷害者,多　　在數小時内致命,包括有頭部外傷造成顱內出血、胸部重力　　撞擊造成之血氣胸或腹部之肝臟、脾臟或有後腹腔之腎臟出　　血所致出血性休克，大腿骨骨折引起之出血性休克或肺栓塞　　甚至是頸椎骨折引起之脊髓損傷。因此外科系醫師的意見, 　　認為跌倒是現象，但是非致命死因。　⑺經提供病歷給外科系顧問醫師再次評估，顧問醫師認為被保　　險人的心臓隱藏的風險很高,長期有高血壓導致有心肌肥大　　(或是泰國醫院解剖意見之心臟肥大(Cardiomcealy),因此認　　為死亡原因應為心臟病。　⑻顧問律師引用多起類似背景的保險金判決書，認為本案無法　　忽略臨终事故有跌倒的事實。　⑼綜合上述調查與判讀，現有資料如以保險事故競合關係評估　　，確實要考慮老年與浴室滑倒的風險。　⑽本公司認為這起事故，無法證實被保險人有心血管疾病之直　　接造成死亡原因、又無外力介入或自危事故之情況，傾向以　　法醫的解釋為死亡原因。（以上詳參本院卷第228-315頁）　4.據上，參酌原告訴代（即周詩勇配偶）所述及前揭卷內相關　　證據與保險公證報告等，本院認為周詩勇之死亡原因，雖尚非完全符合「非由疾病所引起之外來突發事故」，然亦不能排除係肇因於其浴室滑倒所引發（按：浴室滑倒之原因，究係意外、或因心臟疾病所引致，已難認定），是綜合考量上情，本院認應以給付50％之保險金，較符合公平、衡平原則及保險契約之保障目的。　㈢原告得請求被告給付之保險金額：　1.按保險法第112條規定：「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者，其金額不得作為被保險人之遺產」。　2.觀諸系爭保險契約第56條「受益人之指定」約定：「本保險之身故保險金、喪葬費用保險金及移靈費用保險金受益人為被保險人之法定繼承人，…，本公司不受理另行指定或變更。」。準此，本件保險契約既已約明其受益人即為被保險人之法定繼承人，依法其保險金不得作為被保險人之遺產，是周詩勇之法定繼承人，縱已拋棄繼承，仍為保險金之受益人，應先予敘明。　3.經查，周詩勇之繼承人共計5人，即其配偶馮淑華、原告2人、及與前配偶所生之2名女兒，此為兩造所不爭執。是依法上開5位繼承人之應繼分各為1/5，而如前所述，其等均為本件保險金之受益人，則原告二人得請求之保險金，合計應為總金額之2/5。　4.據上，原告得請求被告給付被保險人周詩勇之身故保險金，　　應為200萬元（即1千萬元×50％×2/5＝200萬元）。至原告另請求被告給付之移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用，依系爭保險契約之條款，均約定原告應提出相關單據向被告申請，然迄至本院言詞辯論終結時止，原告均未提出前揭費用之任何單據以資佐證，是其此部分請求難認有據，尚難憑採。四、綜上所述，原告基於兩造間系爭保險契約及相關法律關係，請求被告給付原告二人保險金200萬元，為有理由，應予准許。至逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。五、末以，關於原告勝訴部分，兩造分別陳明願供擔保聲請假執　　行或免為假執行，經核要無不合，爰分別酌定相當之金額准　　許之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，因訴之駁回致失　　所附麗，應併予駁回。六、本件事證已明，兩造其餘陳述及證據經核與判決結果不生影響，爰不另逐一論述。七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79、85條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　周玉羣以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蕭尹吟

2025-02-27

TYDV-113-保險-9-20250227-1

南保險簡補

臺南簡易庭

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臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事裁定 114年度南保險簡補字第2號原告許高楓上列原告與被告宏泰人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查，本件訴訟之訴訟標的金額為新臺幣（下同）150,000元，應徵收第一審裁判費1,550元。茲依民事訴訟法第436條第2項準用同法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達10日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 27 日臺灣臺南地方法院臺南簡易庭法官伍逸康以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 27 日書記官張仕蕙

2025-02-27

TNEV-114-南保險簡補-2-20250227-1

補

臺灣雲林地方法院

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事裁定 114年度補字第53號受裁定人即原告泓璟環保工程有限公司法定代理人林尚永上列原告與被告富邦產物保險股份有限公司間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文原告應於本裁定送達後5日內，補繳第一審裁判費新臺幣9,820元，逾期未補，即駁回其訴。　　理　由一、按起訴不合程式或不備其他要件者，法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正，民事訴訟法第249條第1項第6款定有明文。次按，以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之2第2項定有明文。另提起民事訴訟應依民事訴訟法第1編第3章第1節、第2節之規定繳納裁判費，此為法定必要之程式。二、本件原告起訴未據繳納裁判費，於法自有未合。查本件原告訴之聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）707,258元，及自民國113年9月24日起至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息，依首開民事訴訟法第77條之2第2項之規定，此部分訴訟標的金額應加計原告請求之本金，及計算至本件訴訟繫屬前一日（即114年2月16日）按訴之聲明請求計算之利息，合計為735,548元【計算式：707,258元＋28,290元＝735, 548元】，須徵收第一審裁判費9,820元。茲依民事訴訟法第 249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5日內補繳，逾期未補，即駁回其訴，特此裁定。三、依民事訴訟法第249條第1項但書，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第三庭　　法　官　卓進仕以上正本係照原本作成。　　　　　　　　本裁定不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏輝碩

2025-02-27

ULDV-114-補-53-20250227-1