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給付保險金

臺灣臺中地方法院民事裁定 114年度豐補字第253號原告林盈晶被告台新人壽保險股份有限公司何沚倩上列原告與被告台新人壽保險股份有限公司等間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。按以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77 條之2第2項定有明文。查本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）50,051元【計算式：43,280＋6,771（計算式如附表）＝50,051 】，應徵裁判費1,500元。茲限原告於收受本裁定後5日內向本院補繳，如逾期未補繳，即駁回原告之訴。中華民國 114 年 3 月 28 日豐原簡易庭法官林冠宇如不服本裁定，得於收受裁定正本後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告裁判費新臺幣1,500元。另本裁定關於命補繳裁判費部分，依民事訴訟法第77條之1第4項後段規定，並受抗告法院之裁判。以上正本係照原本做成。中華民國 114 年 3 月 28 日書記官紀俊源附表：（新臺幣/民國）類別計算本金起算日終止日(訴訟繫屬前一日) 計算基數年息給付總額(元以下四捨五入) 利息 43,280元 112年7月30日 114年2月20日 (1+206/365) 10% 6,771元

2025-03-28

FYEV-114-豐補-253-20250328-1

中保險簡

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第1號原告林泓錩訴訟代理人謝文哲律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月21日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文一、被告應給付原告新臺幣310,548元，及自民國112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣310,548元為原告供擔保後，得免為假執行。　　　　　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告分別於下列時間，經被告承保下列保單：　　⒈民國108年10月22日經被告承保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險第0000000000號保單」(下稱保單1)，並附加「遠雄人壽康復醫療保險附約-保額4計畫」(下稱RJ1附約)、於111年10月18日經被告承保「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約-保額2,000元」(下稱RHN附約1) 　　⒉109年10月27日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單2)，於1 11年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」( 下稱RHN附約2) 　　⒊109年10月28日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單3)，於1 11年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」( 下稱RHN附約3) 　㈡嗣被告於112年1月30日至2月14日，因憂鬱症前往振興醫院住院治療15日，依上開RJ1附約、RHN附約1、RHN附約2、RHN附約3等保險契約，被告應給付下列保險金：　　⒈RJ1附約部分：　　　⑴住院日額保險金新臺幣(下同)32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。　　　⑵住院醫療輔助保險金8,000元(計算式：500元×16日＝8,00 0元)。　　　⑶住院慰問保險金14,000元(計算式：2,000元×7倍＝14,000 元)。　　　⑷住院醫療費用保險金176,548元(計算式：住院部分負擔3 ,808元＋藥品費170,112元＋精神科治療費2,478元＋診斷書150元＝176,548元)。　　⒉RHN附約1部分：住院日額保險金32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。　　⒊RHN附約2部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。　　⒋RHN附約3部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。　　⒌以上共計310,548元。　㈢嗣原告檢附相關醫療單據向被告申請保險金，被告竟拒絕理賠，原告遂向財團法人金融消費評議中心申訴，經該中心評議被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，然被告仍置之不理，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：①被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。②願供擔保請准宣告假執行。　二、被告則以：　㈠原告憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病：　⒈依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2條第1項前段之規定，必須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato ，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。　⒉次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就11 2年1月19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月 22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1 月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病，故評議中心有利於原告之理由(即難以辨明原告憂鬱症確診時間)，並非可採。　㈡又縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告之口服藥物觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據。　㈢並聲明：①原告之訴駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由　㈠原告主張之事實，業據提出遠雄人壽美滿致富增額終身壽險之保險條款、財團法人金融消費評議中心112年10月19日函　　及評議書、原告主治醫師蘇東平醫師介紹網頁等件為證(見本院卷第17至29、33至41、242至255頁)，被告對於原告主張其有向被告承保上開保單，及被告有於112年1月30日至2 月14日因憂鬱症前往振興醫院住院治療15日等事實均未爭執，自堪信為真實。惟原告主張被告應給付保險金310,548元及利息，則為被告所否認，並以前詞置辯。　㈡被告辯稱原告係憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病等語。然查，被告雖以：依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2 條第1項前段之規定，必須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就112年1月 19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保 30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病等語。然均為原告所否認。而原告是否確實有帶病投保之情事，係有利於被告之事實，自應由被告就此一節，負舉證之責任。然被告除上開論述外，並未能提出其他積極證據證明原告確實有帶病投保之事實存在。且本件於起訴前，業經財團法人金融消費評議中心評議結果認為：依據卷内資料及前開專業醫療顧問之意見，申請人於投保時是否已罹患系爭疾病，非無疑義，則此未能證實申請人帶病投保事實之不利益，自應歸由相對人負擔。再者，縱申請人投保時已系爭疾病，亦難認該病斯時具外表可見之跡象，而申請人客觀上不得諉為不知。從而，相對人以申請人之病症係於投保前即已發生作為拒賠理由，尚難謂有據等語（見本院卷第39至40頁）。是被告就其主張原告帶病投保部分，仍負有舉證之責任。而被告就原告有帶病投保部分就原告自陳此次為其首度因憂鬱症就醫並住院，依其病情有無使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray噴劑之適應症？等問題，聲請本院送請國立成功大學附設醫院（下稱成大附醫）鑑定結果，認為：根據Spravato®鼻噴劑之仿單，台灣食品藥物管理署核准之 Spravato®鼻喷劑適應症為「與口服抗憂鬱劑併用，適用於治療患有重鬱症（major depressive disorder)且出現急性自殺想法或行為之成人的憂鬱症狀」。依據病歷記載，原告於住院前有符合重鬱症之診斷，合併自殺意念，同時有服用口服抗憂鬱劑Sertraline ，因此有符合使用本藥物之適應症。此有成大附醫113年12 月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考，亦無法證明原告確實有帶病投保之情形。是被告此部分之辯解，尚乏依據。　㈢被告另辯稱：縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告之口服藥物觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語。亦為原告所否認。就此，被告亦聲請成大附醫對於下列問題進行鑑定：⑴　依醫學常規，收治有自殺意念的憂鬱症病患入住急性病房，其病情應緩解至何種程度才可請假外出4小時以上？⑵依病患林泓錩病歷，除其主訴外，病歷中有無其他資料顯示其為有自殺意念之急性病患？⑶病患林泓錩拒絕夜間查房，是否合乎精神科急性病房的適切性？是否合乎醫療常規？⑷依病患林泓錩病情，有無自112年1月30日起至112年2月14日止住院治療憂鬱症之必要？可否以密集門診取代住院？設若其有住院必要，應住院幾天為適當？請具體說明認定之理由。⑸請依原告病歷、護理記錄，判斷原告主治醫師診斷使原告住院之處置，有無違反醫理、醫療常規？承前，原告主治醫師診斷使原告住院天數之處置，有無違反醫學理、醫療常規？原告主治醫師診斷使原告使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray 藥物等處置，有無違反醫理、醫療常規？經成大附醫鑑定結果認為：⑴一般而言，若為有自殺意念之憂鬱症病患入住於精神科急性病房，應於病患之自殺意念降低，醫師評估無立即進行自殺行為之風險，且病患有自我照顧功能，醫師才會同意病患請假外出。⑵依據病歷，原告於112年1月30日至112 年2月14日於振興醫院精神科急性病房住院之病歷中有提及自殺意念之内容如下：出院病歷摘要之主訴：「Severedepr ession with suicidal ideation worse lately.」、出院病歷摘要之病史：「…he had idea of life not worth liv ing andfelt suicidal.」；但於住院當日之 Attending Ph ysician Note中有提及「…Denies idea of suicide but ha s idea of life notworth living.」。⑶依據病歷記載，自 112年1月31日起，原告以護理師夜間查房會影響睡眠為由拒絕夜間查房，經主治醫師同意後簽署切結書，遂原告之睡眠狀態均由原告自主呈報。一般而言，精神科急性病房之夜間查房為觀察病患夜間睡眠型態、確認病患安全性之處置。就原告住院主訴為憂鬱症狀與自殺意念之狀況而言，拒絕夜間查房不合乎醫療常規。⑷一般重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子(如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危險行為等），與患者討論，是否需全日住院治療、門診追蹤治療等。依據臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會於111年6月出版之《Esketamine鼻噴劑療法用於繁症(MDD)治療之臺灣專家臨床共識》第十一頁：「由於本藥品具有特殊之短期副作用（暫時性的解離、鎮靜及血壓升高），esketa mine鼻噴劑療法僅能在醫療院所進行，且每次療程需在醫護人員的監督之下進行投藥，投藥後觀察至少二小時，直到醫療人員評估患者可安全離開為止。」可見進行此療程並非住院不可。依病歷記載原告病情，原告雖有憂鬱症狀合併自殺意念，但其自我照顧功能正常，住院當日可自行到院，住院第二天起即可參與病房團體活動、與病友聊天等。總結以上，依病歷紀錄，自112年1月30日起至112年2月14日止，然住院治療為治療選項，而無住院之絕對必要性，可以密集門診取代之。⑸如前所述，重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子，與患者討論治療方式，故原告自112年1月30日起至11 2年2月14日止於振興醫院住院治療雖無住院之絕對必要性，但為治療選項之一，故無違反所謂醫理或醫療常規。承前，一般重鬱症患者住院天數約為二至四週，原告住院天數於此區間内，故無違反所謂醫學理、醫療常規。如鑑定事項三、五之答覆所述，原告主治醫師使用Spravato®鼻噴劑治療原告之重鬱症合併自殺意念，同時進行口服藥物治療，符合台灣食品藥物管理署核准之Spravato®鼻噴劑適應症，並且依照臺灣專家臨床共識行給藥後二小時之觀察，故無違反所謂醫理或醫療常規。此有成大附醫113年12月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考。是被告辯稱原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語，亦難認為有理。　㈣基上，原告主張之事實已有其所提出之相關事證可資證明，被告所為辯解部分則尚乏證據相佐。是原告依本件所為請求，自屬有據。四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付310, 548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序為被告敗訴之判決，爰依民事訴訟法第389條第1項第3 款規定，依職權宣告假執行。原告雖陳明請准宣告假執行，不過係促使本院發動職權為假執行之宣告，本院就原告此部分聲請無庸為准駁之諭知。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張清洲以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蕭榮峰

2025-03-28

TCEV-113-中保險簡-1-20250328-1

補

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事裁定 114年度補字第161號原告吳松茂被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人李松季上列原告與被告間給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件訴訟標的價額核定為新臺幣(下同)523,013元。原告應於本裁定送達後5日內補繳裁判費7,090元，逾期駁回其訴。　　理　由一、按訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準(民事訴訟法第77-2條第1、2項)；以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之。但所主張之數項標的互相競合或應為選擇者，其訴訟標的價額，應依其中價額最高者定之。以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額(民事訴訟法第77-2條)。是原告請求利息部分亦應該算入訴訟標的之價額。二、原告於114年3月24日起訴請求「被告應給付原告50萬元，及自民國113年10月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息」。以上有原告起訴狀可證。爰以此計算原告請求之本金及自113年10月7日至114年3月23日之利息，合計計算如附表所示為523,013元。故本件訴訟標的核定為523,013元，應徵第一審裁判費7,090元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5元日內補繳7,090元，逾期不繳即駁回其訴，特此裁定。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　民事第三庭法　官　馮保郎　以上正本係照原本作成。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向本院提出抗告狀(須按對造人數提出繕本)，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　張簡純靜　　　　　　　　　　　序號類型計算本金計息起算日計息末日年利率(%) 應付金額 1.1 本金 500,000 　　　 500,000 1.2 利息 500,000 113/10/7 114/3/23 10% 23,013 合計 523,013

2025-03-28

CYDV-114-補-161-20250328-1

潮保險小

潮州簡易庭

給付保險金

臺灣屏東地方法院民事判決 113年度潮保險小字第3號原告曾柏凱訴訟代理人戴雲嬌被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人賴榮崇訴訟代理人張煒笠上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年3月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣79,176元，及自民國113年6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息。訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔，並加給自本判決確定之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣79,176元為原告預供擔保，得免為假執行。　　　　事實及理由一、原告主張：　㈠訴外人周志峰於民國112年5月6日16時許，將其駕駛之車牌號碼000-00號營業用曳引車（下稱系爭曳引車）掛載之車牌號碼000-0000號營業半拖車（下稱系爭半拖車），拖載至屏東縣○○鄉○○路0號前，將附掛於系爭曳引車之系爭半拖車停放於路邊（於顯有妨礙他人之處所停車，下稱系爭路邊），未擺放警告標誌，即駕駛系爭曳引車離去，適原告於同日19時 45分，騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車沿精進路直行，嗣行經上揭地點，因夜間燈光昏暗，原告突見系爭半拖車違規停放於系爭路邊，閃避不及而撞擊系爭半拖車左後車尾，致原告人、車倒地，並受有頭部外傷併腦挫傷出血顱骨骨折、顏面骨骨折、右肩頰骨骨折及右脛骨幹與腓骨粉碎性骨折等傷害（下稱系爭事故）。　㈡嗣原告與周志峰及訴外人光順交通事業股份有限公司等人，於112年10月26日，在屏東縣枋寮鄉調解委員會達成調解（1 12年度刑調字第109號，下稱系爭調解事件），然調解內容並不包含強制汽車責任保險，原告就系爭事故所生之1.醫療費用新臺幣（下同）1,236元。2.就醫交通費用18,880元。3 .住院期間膳食費用3,060元。4.看護費用36,000元。5.特殊材料費20,000元，以上合計79,176元（下稱系爭費用），向被告申請強制責任保險理賠，詎被告以系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車脫離，且系爭半拖車並非承保汽車為由，拒絕給付，惟系爭半拖車係由系爭曳引車附掛拖載，違規停放於至系爭路邊，阻礙原告之行車動線，致原告發生系爭事故而受傷，即原告受傷與周志峰不當駕駛系爭曳引車之行為，具有相當因果關係，原告依據強制汽車責任保險法（下稱強保法）第10、11、13、25、27條等規定，得請求被告給付系爭費用等語，並聲明：被告應給付原告79,176元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。二、被告之答辯：伊就系爭曳引車為被告承保強制汽車責任保險，及原告有因系爭事故而受傷，並因而支出相關醫療費用即系爭費用之事實，不予爭執。惟伊並未承保系爭半拖車，且系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車分離，並非可自行以原動力機械行使之車輛，並非強保法規範之承保汽車，且原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議(113年度評字第309號），亦經評議中心同此認定，即駁回原告之申請。綜上，原告依據上揭強保法規定請求給付系爭費用，並無理由，請予駁回等語。聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷：　㈠按「本法所稱加害人，指因使用或管理汽車造成汽車交通事故之人。本法所稱受害人，指因汽車交通事故遭致傷害或死亡之人。」、「本法所稱請求權人，指下列得向保險人請求保險給付或向特別補償基金請求補償之人：一、因汽車交通事故遭致傷害者，為受害人本人。」、「本法所稱汽車交通事故，指使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故。」、「保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責。」、「本保險之給付項目如下：一、傷害醫療費用給付。」，強制汽車責任保險法第10條、第11條第1項第1款、第13條、第25條第1項、第2 7條第1項第1款分別定有明文。　㈡本件原告主張周志峰有於上揭時間，將其駕駛之系爭曳引車掛載之系爭半拖車，違規停放於系爭地點，嗣原告發生系爭事故並受傷，原告因而支出系爭費用等情，業據其提出道路交通事故初步分析研判表、高雄長庚紀念醫院診斷證明書、醫療費用收據、看護費收據等資料，及本院函查之屏東縣政府警察局枋寮分局113年8月6日枋警交字第1139002382號函暨所附之道路交通事故初步分析研判表、車輛詳細資料報表、道路交通事故現場圖、調查報告表㈠、㈡及車輛肇事報告表、肇事現場略圖、談話紀錄表、酒精測定紀錄表、現場照片、屏東縣枋寮鄉公所函覆之系爭調解事件卷宗等在卷可參，且被告對此均未表示爭執，是原告上揭主張，應堪認屬實。　㈢本件原告主張其得依據上揭強保法規定請求被告給付系爭費用等語，被告則以前詞為辯，並提出評議中心之評議書1 份為證，經查，本件原告固係撞擊系爭半拖車之左後車尾而發生系爭事故，系爭半拖車亦非強保法第5條第1項、公路法第 2條第10款規定之汽車（指以原動力機械行使之車輛），即非被告承保之汽車，然細究系爭事故發生之源由，係周志峰駕駛系爭曳引車掛載系爭半拖車後，將系爭半拖車違規停放於系爭路邊所致，系爭半拖車並非獨自、憑空出現於系爭路邊，即本件車禍事故之發生，係因周志峰駕駛被告承保之系爭曳引車，將其附載拖掛之系爭半拖車，違規停放於系爭路邊而發生系爭事故，本件自屬強保法第13條所規定因周志峰使用承保之系爭曳引車，致第三人即原告受傷之車禍事故，原告應為強保法第10條所規定之受害人，且周志峰駕駛系爭曳引車將其附載之系爭半拖車，不當違規停放系爭路邊，與原告受傷之結果間，亦具有相當因果關係，則參諸強保法第 10條、第11條第1項第1款、第13條、第25條、第27條第1項第1款等規定，原告請求被告應給付其支出之相關醫療費用即系爭費用，於法洵屬有據，應予准許，被告辯稱其並未承保系爭半拖車，且系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車分離，其不負保險給付責任云云，不足為採。至於被告另提出之上揭評議中心評議書所為之認定，並無拘束本院本於法律獨立審判之效力，一併敘明。四、綜上所述，原告發生系爭事故，係因周志峰駕駛被告承保之系爭曳引車不當將其附載之系爭半拖車，違規停放於系爭路邊所致，則原告依據上揭強保法第10條等規定，請求被告給付系爭費用即79,176元，及依據民法第229條第2項、第233 條第1項前段、第203條規定，併請求自起訴狀繕本送達翌日（即113年6月18日）起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。　五、又本件兩造其餘陳述、抗辯，經審酌與本院上揭判決結果並不生影響，爰不另一一論述指駁，併予說明。六、本件原告勝訴部分，係適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告如被告為原告預供擔保，得免為假執行。另依同法第436條之19第1項規定，併確定訴訟費用額為1,000元（即第一審裁判費），並依職權酌定訴訟費用之負擔如主文第2項所示。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　潮州簡易庭　法　官　呂憲雄以上為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏慧夷

2025-03-28

CCEV-113-潮保險小-3-20250328-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭 113年度簡字第451號 114年3月11日辯論終結原告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人吳榮昌律師複代理人陳傑明律師被告周玉妹即澄歆居家護理所上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：主文被告應給付原告新臺幣貳萬捌仟貳佰柒拾陸元及自民國一一三年十二月二十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。事實及理由一、本件被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，經核無行政訴訟法第236條、第218條準用民事訴訟法第38 6條所列各款情形，爰依到場原告之聲請，由其一造辯論而為判決。二、事實概要：被告於民國110年8月12日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱系爭合約) ，成為原告之特約醫事機構，特約期間為110年9月28日至113年9月27日。惟因被告於112年12月15日經註銷開業登記，依系爭合約第26條約定，系爭合約自註銷之日即112年12月15日終止。於系爭合約存續期間，就費用之申報及付款，係依系爭合約第9條至第18條約定辦理，原告於112年12月18日已先暫付11 2年11月醫療費用新臺幣(下同)32,200元，因113年2月26日核定112年11月應付之醫療費用為0元，故原告應追扣溢付之醫療費用32,200元，原告再沖抵「113年3月13日即時查詢就醫資訊方案-上傳獎勵補付費用355元」、「113年3月29日即時查詢就醫資訊方案-上傳獎勵補付費用215元」、「113年3 月29日即時查詢就醫資訊方案-新制門診申報格式申報獎勵補付費用2,000元」、「112年10月醫療費用核定管控費用1, 354元」後，合計應追扣之醫療費用金額為28,276元( 下稱系爭醫療費用) 。經原告於113年9月11日發函通知被告繳回系爭醫療費用，被告均置之不理，迄未返還。原告依系爭合約、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 (下稱審查辦法)第6條第1項第4款及公法上不當得利之法律關係，請求被告返還系爭醫療費用。　三、原告主張：被告於110年8月12日與原告簽訂系爭合約，成為原告之特約醫事機構，特約期間為110年9月28日至113年9月 27日。因原告於線上查詢衛生福利部醫事管理系統，查出臺北市政府衛生局於112年12月18日以衛長字第1123072666號函登載有關被告於112年12月15日註銷開業登記，故依系爭合約第26條前項「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。」之約定，系爭合約自註銷開業登記之日即112年12月15日終止，原告並於1 12年12月20日發函通知終止特約後之後續事宜。原告審核被告合約存續期間之醫療費用，原告於112年12月18日已先暫付112年11月醫療費用32,200元，因113年2月26日核定112年 11月應付之醫療費用為0元，故原告應追扣溢付之醫療費用3 2,200元，原告再沖抵「113年3月13日即時查詢就醫資訊方案-上傳獎勵補付費用355元」、「113年3月29日即時查詢就醫資訊方案-上傳獎勵補付費用215元」、「113年3月29日即時查詢就醫資訊方案-新制門診申報格式申報獎勵補付費用2 ,000元」、「112年10月醫療費用核定管控費用1,354元」後，總計應追扣醫療費用金額為28,276元，被告迄未返還。爰依兩造間之系爭合約、審查辦法第6條第1項第4款規定及公法上不當得利之法律關係提起本訴等語。並聲明：被告給付原告28,276元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息。四、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為任何聲明或陳述。五、前開事實概要欄所載事實，有全民健康保險特約居家照顧機構基本資料表(本院卷第17頁)、系爭合約(本院卷第19-30頁 )、全民健康保險特約醫事服務機構合約書印鑑卡(本院卷第 31頁)、臺北市政府衛生局112年12月18日北市衛長字第1123 072666號函(本院卷第79頁)、原告112年12月20日健保北字第1128225720號函(本院卷第33-34頁)、應追扣醫療費用明細表(本院卷第35頁)、醫療費用付款通知書(本院卷第36-41 頁)、原告113年9月11日健保北字第1138217312號函暨送達證書(本院卷第43-44頁)等存卷可稽，足以認定為真實。六、本院之判斷：　㈠按司法院釋字第533號解釋文：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件……。」是系爭合約具行政契約之性質，業經司法院釋字第533號解釋闡述甚明。次按系爭合約第1條第1項約定：「簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其它相關法令及本合約規定辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)醫療業務。」即審查辦法第6條第1項第4款所規定：「保險醫事服務機構依第4條規定申報醫療費用，且無第3條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。」為系爭合約所適用。再按民法第179條規定：「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」此一規定依行政程序法第149條規定亦為行政契約所準用。　㈡經查，被告於112年12月15日經註銷開業登記，已如前述，依系爭合約第26條前項約定：「乙方(按即被告)因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。」是兩造間之行政契約即系爭合約於112年12月15日當為終止。則被告對於系爭醫療費用於受領時雖有法律上原因，惟因結算結果，既有溢付之情事，當初受領時之法律上原因已不存在，準用民法第179條規定結果，被告對於溢領之系爭醫療費用欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還，且依審查辦法第6條第1項第4款之規定，原告亦應予追償。從而，原告本於系爭合約、審查辦法第6條第1項第4款之規定及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付28,276元，即屬有據。㈢末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。民法第229條第2項、第233條第1項前段及第203條分別定有明文。前揭民法請求遲延利息之規定於本件公法上不當得利返還請求權之案件，自可類推適用。原告訴請被告給付28,276元及自起訴狀繕本送達翌日即113年12 月20日（本件起訴狀繕本經郵務機關於113年12月9日寄存於文山景美郵局，送達生效日應為同年月19日，是送達翌日為同年月20日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息，為有理由，應予准許。七、本件判決基礎已臻明確，其餘攻擊、防禦方法核與判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　法　官　洪任遠一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　書記官磨佳瑄

2025-03-28

TPTA-113-簡-451-20250328-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第35號原告林沛慈孫宥淇譚○欣譚○佑兼上一人法定代理人譚秉忠鄭詠心原告譚慧娥俞嘯蕓易冬珍兼下一人法定代理人陳宇綱原告陳○○ 法定代理人劉嘉綺原告劉○○ 法定代理人劉國光曾意清共同訴訟代理人王至德律師被告中國信託產物保險股份有限公司法定代理人許東敏訴訟代理人劉芳安被告看見保險經紀人股份有限公司(即安泰保險經紀人股份有限公司之承受訴訟人) 法定代理人許學智訴訟代理人林錫正上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月4日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告看見保險經紀人股份有限公司應分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，及均自民國一百一十三年四月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告看見保險經紀人股份有限公司負擔。本判決第一項於原告分別以如附表「假執行擔保金」欄所示之金額為被告看見保險經紀人股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告看見保險經紀人股份有限公司如分別以如附表「本院准許金額」欄所示之金額各為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由壹、程序方面：一、按因合併而消滅之股份有限公司，其權利義務，應由合併後存續或另立之公司承受，公司法第319條準用第75條規定甚明。又按法人因合併而消滅者，訴訟程序在因合併而設立或合併後存續之法人承受其訴訟以前當然停止；當事人法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第169條第1項、第170條、第175條第1項分別定有明文。查安泰保險經紀人股份有限公司（下稱安泰保經公司）於本件訴訟繫屬中之民國113年12月25日與被告看見保險經紀人股份有限公司公司（下稱看見保經公司）合併，由看見保經公司為存續公司，有看見保經公司合併公告附卷可稽（見本院卷二第13 7頁），是安泰保經公司之權利義務由合併後存續之看見保經公司概括承受，故看見保經公司依民事訴訟法第175條規定具狀承受訴訟（見本院卷二第133至135頁），核無不合，應予准許。又被告中國信託產物保險股份有限公司（下稱中信產險公司）之法定代理人原為林欽淼，嗣於本院審理中變更為許東敏，有經濟部113年8月12日經授商字第1133012514 0號函暨所附中信產險公司變更登記表在卷可按（見本院卷二第91至95頁），並經許東敏具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第85至87頁），亦核與首揭規定相符，應予准許。二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。查原告起訴時，原聲明為：㈠先位聲明：⒈中信產險公司應分別給付原告各如起訴狀附表1（見本院卷一第43頁）所示「應給付金額」欄之金額，及自該附表所列利息起算日起至清償日止，按週年利率1％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行；㈡備位聲明：⒈看見保經公司應分別給付原告各如上開附表1所示「應給付金額」欄之金額，及自該附表所列利息起算日起至清償日止，按週年利率1％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷一第10至11頁）。嗣於訴狀送達後，最終將上開先、備位聲明之利息起算日均變更為如附表「原告請求利息起算日」欄所示，且計息利率均變更為週年利率10％（見本院卷一第572 頁）。經核原告所為上開訴之變更，乃屬擴張應受判決事項之聲明，合於前開法條規定，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：如附表編號1至10所示之原告於111年4月15日均以自己為要保人兼被保險人；原告陳○○之法定代理人即原告陳宇綱、原告劉○○之法定代理人即訴外人劉國光於111年4月 15日均以自己為要保人並各以陳○○、劉○○為被保險人，分別透過安泰保經公司向中信產險公司購買「幸福安疫」法定傳染病醫療及費用補償保險專案商品（下稱系爭保險），並依安泰保經公司指示，各自簽署「中國信託產物法定傳染病醫療及費用補償保險要保書」（下稱系爭要保書），約定年繳總保險費為新臺幣（下同）895元，被保險人如罹患傳染病防治法第三條所公告之法定傳染病（下稱系爭傳染病）、因系爭傳染病接受隔離處置，中信產險公司應分別給付受益人即被保險人保險金各6萬元、2萬元，並應於收到保險金申請書、衛生主管機關開立之相關確診或隔離證明及被保險人之身分證明後15日內給付保險金，如因可歸責於中信產險公司之事由，致未能如期給付，中信產險公司尚應按週年利率10 ％加計給付利息。原告簽署系爭要保書後，即將系爭要保書連同其他要保文件紙本交付安泰保經公司，並已於111年4月 14日以轉帳方式付訖系爭保險之年繳總保險費。嗣如附表編號1至5、7至8、10至11所示之原告分別於如附表「確診日」欄所示之日期罹患系爭傳染病，另如附表編號1、3、5至6、 9至12所示之原告則因系爭傳染病分別於如附表「隔離日」欄所示之日期接受隔離處置，原告乃於期限內分別向中信產險公司申請如附表「原告請求金額」欄所示之保險理賠。詎中信產險公司竟以原告未送交系爭要保書正本，系爭保險契約不成立為由，拒絕理賠，然安泰保經公司業於111年4月15 日將系爭要保書之電子檔寄送中信產險公司，並旋於同年月 19日將系爭要保書正本交付中信產險公司，且依中信產險公司以往之作業標準及其與安泰保經公司間之交易慣例，要保資料如有缺件，中信產險公司均會照會要保人或安泰保經公司補件，如未照會則屬資料無誤、同意承保之默示意思表示，故中信產險公司於原告繳付保險費，並確認收到系爭要保書之電子檔長達數月間，均不曾告知未收受系爭要保書正本或系爭保險契約不成立，亦未退還原告所繳保險費，當可推論安泰保經公司業將系爭要保書正本交付中信產險公司，是原告與中信產險公司間之系爭保險契約已有效成立，即得依系爭保險契約第十一條、第十八條及第七條第2項約定，請求中信產險公司給付保險金並加計利息。又原告既已依安泰保經公司指示簽署並交付系爭要保書正本，倘因安泰保經公司疏未將系爭要保書正本交付中信產險公司，致原告與中信產險公司間之系爭保險契約未能有效成立，原告無法於約定保險事故發生時請求中信產險公司給付保險金而受有損害，安泰保經公司顯已違反保險經紀人管理規則第33條第1項規定之善良管理人注意及忠實義務，原告仍得依民法第184條第1項前段、民法第184條第2項或保險經紀人管理規則第39 條規定，擇一請求承受安泰保經公司一切權利義務之看見保經公司賠償原告所受保險金損害並加計利息。爰先位之訴依系爭保險契約第十一條、第十八條及第七條第2項約定；備位之訴依民法第184條第1項前段或第2項或保險經紀人管理規則第39條規定，提起本件訴訟。並為㈠先位聲明：⒈中信產險公司應分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行；㈡備位聲明：⒈看見保經公司應分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯：　㈠中信產險公司則以：中信產險公司於110年6月29日發函通知安泰保經公司將自同年月30日起開始銷售系爭保險，並於該函說明第五點中載明「其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」等語，而依中信產險公司健康及傷害險核保作業準則第二條第二款規定：「健康險要保書，須有要∕被保險人簽名後，以正本方可受理（影本可傳真報備先行審核，但仍須2個工作天內寄回）」，可知系爭保險開賣時，已明訂僅限於以要保書正本投保，縱先傳真影本或以電子郵件寄送電子檔掃描，仍須於2個工作天內將要保書正本提供予中信產險公司；嗣中信產險公司員工即訴外人邱怡泓分別於111年1月11日、同年1月17日及同年4月8 日，在供中信產險公司與安泰保經公司業務聯繫所成立之即時通訊軟體LINE（下稱LINE）群組（下稱系爭群組）中，亦傳送有警語標示「本商品文宣僅供參考，且中國信託產險保留承保與否之權利，除不保事項（責任）及其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」之文宣，再次說明相關作業皆須符合前揭核保作業準則規定，中信產險公司須收到要保書正本，方會正式受理及進行後續核保審核作業，更曾於111年1月19日在系爭群組提醒安泰保經公司董事長林錫正要保書正本都要收回。而因系爭保險銷售已達原設定之風險胃納總額，中信產險公司遂以LINE通知安泰保經公司將於111年4月15日下午5時30分停止系爭保險之新件受理。又安泰保經公司為原告就系爭保險要保之經紀人，雖於111年4月15日上午10時許，以電子郵件寄送原告之系爭要保書電子掃描檔予中信產險公司，惟經中信產險公司員工邱怡泓於111年4月18日通知安泰保經公司員工即訴外人鍾旻妮需在兩天內即111年4月19日下午5時30分前繳回系爭保險之要保書正本後，安泰保經公司迄未將系爭要保書正本交付中信產險公司，且中信產險公司對此依法並無照會義務，中信產險公司既未收到原告就系爭保險提出系爭要保書正本之要約，即無從進行後續核保作業，並於相當時期為承諾之意思表示，則中信產險公司自始未與原告成立系爭保險契約，亦已於113年8月間將所收取系爭保險之保險費退還原告，並加計自111年4月14日起至退還日止之法定利息，原告自無從依系爭保險條款約定請求中信產險公司給付保險金。又原告譚○欣及譚○佑投保時均為限制行為能力人，渠等2人所簽訂之契約須經法定代理人承認，始生效力，且系爭要保書上亦有註明「要∕被保險人未滿20歲者需其法定代理人簽名」等語，然觀諸譚○欣及譚○佑所提系爭要保書上之法定代理人欄位，並無渠等法定代理人簽名，中信產險公司自得就非屬強制保險之系爭保險拒絕承保，依法亦無催告義務。另本件爭議業經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請評議，金融消費評議中心亦認原告之主張與損害賠償要件尚有未合，難為有利原告之認定，益徵原告請求中信產險公司給付保險金及遲延利息，並無理由等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。　㈡看見保經公司則以：安泰保經公司於111年4月15日上午10時及10時1分許，依行政慣例將原告投保系爭保險之系爭要保書掃描檔，以電子郵件寄送予中信產險公司之服務窗口邱怡泓後，原告之系爭要保書及轉帳繳費單即已送達中信產險公司，完成保單受理程序。嗣邱怡泓於111年4月19日至安泰保經公司收取保單，當日安泰保經公司即將原告所簽署之系爭要保書正本交付中信產險公司，且依行政慣例，中信產險公司收回系爭要保書正本後，若有缺件應即照會安泰保經公司補全，惟中信產險公司迄未向安泰保經公司照會表示有何缺件，足見中信產險公司稱其未收到系爭要保書正本，顯非事實，安泰保經公司亦已完成應盡之義務，原告請求安泰保經公司賠償所受損害，並無理由。是中信產險公司既有收到原告所簽署系爭要保書之電子檔及正本，且原告已完成保費匯款程序，則原告與中信產險公司間之系爭保險契約應有效成立，中信產險公司於收受原告依系爭保險提出之理賠申請書後，即應依系爭保險條款約定給付保險金予原告，並加計利息，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（見本院卷二第11至12頁）　㈠中信產險公司於110年6月29日發函通知安泰保經公司其自110 年6月30日起開始銷售系爭保險；嗣以LINE通知安泰保經公司，將於111年4月15日下午5時30分停止系爭保險之新件受理。　㈡如附表編號1至10所示之原告於111年4月15日均以自己為被保險人及受益人；陳○○之法定代理人陳宇綱、劉○○之法定代理人劉國光於111年4月15日各以陳○○、劉○○為被保險人兼受益人，分別透過安泰保經公司向中信產險公司投保系爭保險，並依安泰保經公司指示，各自簽署系爭要保書，要保書約定年繳總保險費為895元，被保險人如罹患系爭傳染病，中信產險公司應給付保險金6萬元；如因系爭傳染病接受隔離處置，中信產險公司應給付保險金2萬元；且保險事故發生後，中信產險公司應於收到保險金申請書、衛生主管機關開立之相關確診或隔離證明及被保險人之身分證明後15日內給付保險金，如因可歸責於中信產險公司之事由，致未在此期間內給付者，中信產險公司應按週年利率10％加計給付利息。　㈢原告就系爭保險約定之年繳總保險費，均業於111年4月14日以轉帳方式完成給付。　㈣如附表編號1至5、7至8、10至11所示之原告分別於如附表「確診日」欄所示之日期罹患系爭傳染病；如附表編號1、3、 5至6、9至12所示之原告因系爭傳染病而分別於如附表「隔離日」欄所示之日期接受隔離處置。　㈤安泰保經公司有將如附表編號1至3、5、7、9至12所示原告之系爭保險理賠申請書紙本，於如附表「原告主張申請理賠日」欄所示之日期交付中信產險公司收受。　㈥中信產險公司已於113年8月20日將所收取系爭保險之保險費退還原告，並加計自111年4月14日起至113年8月20日止之法定利息，惟其中原告俞嘯蕓部分，因收款帳號有誤，於113 年8月23日始完成退費程序，其利息亦加計至該日止。四、本院之判斷：　　原告先位之訴請求中信產險公司給付如聲明所示之金額及利息，備位之訴請求看見保經公司給付如聲明所示之金額及利息，均為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：　㈠譚○欣、譚○佑所簽署之系爭要保書效力為何？　⒈按保險法第21條、第43條固分別規定，保險費分一次交付及分期交付兩種。保險契約規定一次交付，或分期交付之第一期保險費，應於契約生效前交付之，但保險契約簽訂時，保險費未能確定者，不在此限。保險契約應以保險單或暫保單為之。然保險契約仍為諾成契約且屬不要物契約，各該條文均僅係訓示而非強制規定，非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人同意要保人聲請（承諾承保），經當事人就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立。該交付之保險費祇係保險人之保險責任依契約約定溯及自要保人要保並繳付保險費之時點開始發生效力而已，初不因要保人預先支付保險費，保險契約即提前生效，此觀同法第44條第1 項及同法施行細則第4條規定自明。是保險業務員之招攬行為僅屬要約引誘，要保人出具要保書向保險人投保之要約行為，必俟保險人核保承諾承保後，保險契約始得謂為成立（最高法院97年度台上字第1950號判決要旨參照）。　⒉譚○欣、譚○佑於111年4月15日簽署系爭要保書時，均為7歲以上之未成年人乙節，為兩造所不爭執，則依民法第13條第2 項規定，譚○欣、譚○佑有限制行為能力，而渠等2人欲以自己為要保人訂立系爭保險契約，依保險法第3條規定負有交付保險費之義務，非屬純獲法律上利益之行為，亦非依其年齡、身分為日常生活所必需，故譚○欣、譚○佑以自己為要保人向中信產險公司投保系爭保險，依民法第77條、第79條規定，應得渠等法定代理人之事前允許或事後承認，始生效力。惟譚○欣、譚○佑以要保人身分簽署系爭要保書，僅屬保險要約之意思表示，不論是事前經渠等法定代理人同意或事後經渠等法定代理人承認而使其具有效力，仍須待保險人即中信產險公司對系爭要保書為承諾而簽立保險單或暫保單後，系爭保險契約始得謂成立。既然中信產險公司未就譚○欣、譚○佑所簽署之系爭要保書為核保承諾承保（詳如後述），則雙方間自無系爭保險之契約關係存在，故原告徒以譚○欣、譚○佑之法定代理人譚秉忠已在系爭要保書法定代理人欄位補具簽名（見本院卷一第53、55頁），並同意譚○欣、譚○ 佑提出本件訴訟向中信產險公司請求給付系爭保險之保險金，另指摘中信產險公司未依民法第80條第1項規定定期催告譚○欣、譚○佑法定代理人確答是否承認等事由，主張譚○欣、譚○佑與中信產險公司間成立系爭保險契約，自屬無據。　㈡安泰保經公司是否有將系爭要保書正本交付中信產險公司？　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年度台上字第4225號判決要旨參照）。　⒉原告雖主張系爭要保書正本已由安泰保經公司如期交付中信產險公司，然既經中信產險公司否認，原告即應就此有利於己之積極事實，負舉證責任。而看見保經公司固聲稱安泰保經公司已於111年4月18日將系爭要保書正本交付中信產險公司之員工邱怡泓收受，惟證人邱怡泓於本院言詞辯論時結證稱：伊在中信產險公司任職業務經理，負責招攬業務，系爭保險賣到111年4月15日截止，因為件數很多，中信產險公司規定全部以要保書正本為準，且為了確認收到的要保文件數量，要求於2日內將所有要保書正本收齊，最晚要在111年4 月19日前收回要保書正本，如果之後才送要保書正本，中信產險公司就不會收，伊才會於111年4月18日到安泰保經公司樓下收取系爭保險之要保書正本，但沒有收到原告的系爭要保書正本，又系爭保險因件數很多，中信產險公司要求交回要保書正本時要附上清冊，故伊當時有詢問安泰保經公司人員有無就所交付之要保書正本編列清冊，安泰保經公司人員表示沒有清冊，伊並有詢問安泰保經公司人員所交付的要保書正本共有幾件，安泰保經公司人員只說全部都在裡面，當下也沒有清點件數，伊回公司後，就逐一核對伊收取的要保書正本造冊，再將造冊資料交給中信產險公司，伊所編列之清冊是以伊所收到的要保書正本為準，中信產險公司就111 年4月19日以前收到的要保書正本，經核保單位審核後，如有需要補件或照會，核保單位都會通知，伊會再通知安泰保經公司窗口修正或補件，一直到原告提出理賠申請，才發現缺少原告的系爭要保書正本等語綦詳（詳見本院卷二第74至 77、79至81頁），復對照邱怡泓當時就其向安泰保經公司收取系爭保險要保書正本所製作之清冊內容，確實未列載原告之系爭要保書，有該清冊在卷可按（見本院卷二第105至108 頁），而原告或看見保經公司復未能就安泰保經公司已將系爭要保書正本交付中信產險公司員工邱怡泓乙事，提出其他積極證據可佐，尚難僅憑看見保經公司空言無據之說詞，遽認原告之系爭要保書正本確已如期於收件截止日前提出於中信產險公司核保。　⒊雖安泰保經公司曾於111年4月15日將原告之系爭要保書電子掃描檔以電子郵件寄送予中信產險公司員工邱怡泓，有該電子郵件存卷可佐（見本院卷一第199頁），中信產險公司就此節亦不否認，原告即以中信產險公司未曾通知安泰保經公司補件，且未退還原告已交付之保險費為由，推論安泰保經公司業將系爭要保書正本交付中信產險公司。然中信產險公司發函通知安泰保經公司協助銷售系爭保險初始，即已載明「其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」，系爭保險文宣亦有相同記載，中信產險公司並有將系爭保險文宣於系爭群組中傳送予安泰保經公司知悉，有中信產險公司110年6月30日中國信託產險字第11021600 19號函、系爭群組對話紀錄、系爭保險文宣附卷可稽（見本院卷一第233至234、237至245頁），再對照中信產險公司健康及傷害險核保作業準則第二條第二項明定：「健康險要保書，須有要/被保險人簽名後，以正本方可受理。（影本可傳真報備先行審核，但仍須於二個工作天內寄回）」（見本院卷一第235至236頁），足認系爭保險必須以要保書正本投保，僅將要保書之電子掃描檔寄送予中信產險公司，尚不生投保要約之效力，安泰保經公司當時之法定代理人辰○○更曾於111年1月19日在系爭群組就系爭保險詢問邱怡泓稱：「請問要正本回來，還是傳真就可以用」，邱怡泓回以：「正本都要收回」，有該對話紀錄在卷可憑（見本院卷一第247頁），益徵為原告之利益向中信產險公司洽訂系爭保險契約之安泰保經公司確實知悉系爭保險之投保要約應以要保書正本向中信產險公司為之，不得以電子掃描檔取代，是原告僅提出系爭要保書之電子掃描檔而未交付正本，即不能認有向中信產險公司為投保要約之意思表示，中信產險公司自無就非屬正式投保要約之電子掃描檔部分進行核保審查作業之義務，亦無通知原告或安泰保經公司補件要保書正本之必要。至證人邱怡泓於本院言詞辯論時固證稱：依一般作業流程，會先把要保書電子掃描檔以電子郵件寄送給伊，通知伊有這些要保資料，伊會先備案收件，但電子郵件只是報備，仍要以收到要保書正本才可以生效，依先前流程，伊會先將電子郵件資料收存給核保單位備查等語（詳見本院卷二第78頁），惟證人邱怡泓亦陳明：系爭保險之前，安泰保經公司送件的件數只有一、二件，要保書正本很快就寄給伊，沒有發生過漏寄要保書正本的情形，印象中也沒有文件短少的狀況發生，就算有缺少，伊也會通知，因為過去件數不多，有問題就會跟安泰保經公司聯絡等語（詳見本院卷二第79頁），看見保經公司亦自承安泰保經公司與中信產險公司合作約6至8年，除系爭保險外，安泰保經公司每月送件給中信產險公司之保單約3至4件左右等情（見本院卷二第159頁），可見於中信產險公司銷售系爭保險前，安泰保經公司與中信產險公司間之保單送件數量每月僅不到5件，與系爭保險保單送件數量差距甚大，無法相互比擬，且據邱怡泓前揭證述，安泰保經公司就系爭保險以外之保單送件數很少，並無漏未提出要保書正本而由邱怡泓通知補正之情形，難認有何原告所稱中信產險公司應通知安泰保經公司補正提出要保書正本之交易慣例存在。又因當時屬系爭傳染病之COVID-19新冠肺炎疫情變化，於短時間內染疫人數大增，致包括系爭保險在內之防疫險不論投保件數、理賠件數及理賠金額均爆量增加，甚至造成保險業者經營危機，以保險業者既有人力，難期於短時間內快速消化，故中信產險公司未能於其收件截止後立即發現溢收原告之保險費並辦理退費，尚無悖於常情。是中信產險公司收受系爭要保書電子掃描檔後，雖未再通知原告或安泰保經公司補正提出要保書正本，且未即時主動退還原告已繳之保險費，然亦無從據此反推中信產險公司已收受系爭要保書正本，原告此部分主張，無從採憑。　㈢原告與中信產險公司間之系爭保險契約是否有效成立？　⒈按保險契約，應以保險單或暫保單為之；保險契約，由保險人於同意要保人聲請後簽訂，此為保險法第43條、第44條第 1項所明定。又按保險法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人，該法第9條定有明文；保險經紀人基於被保險人之利益，向保險人洽訂保險契約，但非逕為代訂保險契約，而係由要保人與保險人雙方自行簽訂，除保險法明文規定佣金轉向保險人收取外，依其處理事務性質而言，仍係從事報告訂約機會，故保險經紀人與保險人間應優先適用民法居間規定，而非屬委任關係（最高法院104年度台上字第221號判決意旨參照），是保險經紀人僅係為保險人報告訂約機會，使要保人與保險人雙方自行簽訂保險契約，並非由保險經紀人代保險人簽訂保險契約，保險經紀人即非保險人之使用人。　⒉系爭保險必須以要保書正本投保，中信產險公司方會予以受理，且以原告所舉事證，無從認定原告之系爭要保書正本已於中信產險公司收件截日止前交付中信產險公司等節，已如前述，安泰保經公司既非中信產險公司之使用人，則原告之系爭要保書正本縱交付安泰保經公司，惟安泰保經公司未再轉交中信產險公司收受，仍不生交付要保書正本而向中信產險公司為投保要約之效力，即無從使中信產險公司為核保之承諾而成立系爭保險契約。至原告就系爭要保書之保險費雖均已交付中信產險公司，然系爭保險契約仍應由中信產險公司就系爭要保書同意承保，當事人間就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立，不因預先支付保險費而有異，是僅憑中信產險公司未即時將系爭要保書之保險費退還要保人，尚不足推論系爭保險契約已有效成立。既然原告不能提出保險單或暫保單或其他極積證據，足以證明中信產險公司已收受系爭要保書正本並為承保之承諾，即無從遽認原告與中信產險公司間就系爭保險有何契約關係存在。　㈣原告先位之訴依系爭保險契約共同條款第11條、第18條、第7 條第2項約定，請求中信產險公司分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息，有無理由？　　原告之系爭要保書正本雖有交付安泰保經公司，惟以原告所舉事證，無從認定系爭要保書正本已如期由安泰保經公司交付中信產險公司，並經中信產險公司核保承諾承保，雙方間即無要保及承保之意思互相表示一致而得成立系爭保險契約，業經本院認定如前，則原告不能就系爭保險主張何契約上之權利，自屬當然。故原告先位之訴依系爭保險契約相關約定，請求中信產險公司分別給付如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，即無理由，應予駁回。　㈤倘原告先位之訴無理由，則原告備位之訴依民法第184條第1 項前段或第2項或保險經紀人管理規則第39條規定，擇一請求看見保經公司分別給付原告各如附表「原告請求金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，有無理由？　　⒈按保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人；保險經紀人應以善良管理人之注意義務，為被保險人洽訂保險契約或提供相關服務，並負忠實義務，保險法第9條、第163條第6項分別定有明文。又按保險法第163條第4項、第8項授權金融監督管理委員會訂定保險經紀人管理規則第33條第1項、第4項、第5 項亦分別規定：「個人執業經紀人、經紀人公司及銀行於執行或經營業務時，應盡善良管理人之注意及忠實義務，維護被保險人利益，確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務，善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。」、「經紀人為被保險人洽訂保險契約前，應依主管機關規定之適用範圍及內容主動提供書面分析報告。」、「經紀人公司及銀行將要保文件送交保險業完成核保作業前，應對要保人進行電話訪問，以確實瞭解要保人之需求、商品或服務之適合度，及保險業務員已充分說明契約重要內容並揭露風險；經紀人公司及銀行將有關文件送交保險業辦理要保人或受益人變更、保險單借款及終止一部或全部契約之申請，應於保險業完成作業前對要保人進行電話訪問，以確認其本意。」，保險經紀人管理規則第33條第5項至第7項之立法理由並載明「因經紀人係基於消費者利益洽訂保險契約或提供服務之人，為落實經紀人所應盡之忠實義務及瞭解消費者需求之商品或服務之適合度，爰參考『銀行、保險公司、保險代理人或保險經紀人辦理銀行保險業務應注意事項』第11點之2規定，增訂第5項至第7項有關電話訪問相關規定，以降低金融消費爭議案件發生之可能性，並保障消費者權益。」。是依上開規定，保險經紀人應係為要保人、被保險人之利益，代要保人向保險人洽訂保險契約，並非保險人之使用人，故保險經紀人管理規則第39條始會規定：「個人執業經紀人、經紀人公司及銀行因執行或經營業務之過失、錯誤或疏漏行為，致要保人、被保險人受有損害時，應依法負賠償責任。」。　⒉安泰保經公司係屬保險經紀人，其基於原告之利益，向中信產險公司洽訂系爭保險契約，依前揭法條規定，於執行相關業務時，應對原告盡善良管理人之注意或忠實義務，倘有過失、錯誤或疏漏行為，致原告受有損害時，即應負賠償責任。而安泰保經公司已收取原告之系爭要保書正本，卻未於中信產險公司收件截止日前，將中信產險公司核保所必備之系爭要保書正本交付中信產險公司，致系爭要保書之投保要約意思表示未到達中信產險公司，無從經中信產險公司核保而成立系爭保險契約，已如前述，又倘系爭要保書正本如期送達中信產險公司經核保通過，原告於系爭保險事故發生時即得預期享有請領各如附表「原告請求金額」欄所示保險金之利益，然該預期利益因安泰保經公司未如期送件而落空，則安泰保經公司上開執行保險業務之過失，與原告前揭所失利益之損害間自具有相當因果關係無訛。是原告備位之訴依保險經紀人管理規則第39條規定，請求因公司合併而承受安泰保經公司一切權利義務之看見保經公司負損害賠償責任，分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，核屬有據。　⒊另按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任，其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民法第229條第2項、第233條第1項本文、第203條分別定有明文。查上開經本院認定看見保經公司應給付原告之金額，乃損害賠償之性質，核屬無確定期限之給付，原告就該等給付，僅得依上開法條規定，併請求看見保經公司給付法定遲延利息，即自起訴狀繕本送達看見保經公司承受其權利義務之安泰保經公司之翌日即113年4月23日（見本院卷一第219頁）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，逾此範圍之利息請求，難認有據，無從准許。　⒋至原告就備位之訴部分，另以民法第184條第1項前段、第2項為請求權基礎而為訴之選擇合併，本院既已依其所主張之保險經紀人管理規則第39條規定准許之，即毋庸再予審酌其餘請求權基礎是否有理由，附此敘明。五、綜上所述，原告依保險經紀人管理規則第39條規定，請求看見保經公司分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，及均自113年4月23日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。六、本件原告勝訴部分，原告陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行，合於規定，爰依民事訴訟法第390條第2項規定，酌定相當之擔保金額予以宣告；且看見保經公司就此部分聲請供擔保免為假執行，合於法律規定，並依同法第392條第2項規定，宣告看見保經公司如預供擔保，得免為假執行。至本件原告敗訴部分，其所為假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，併駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料　　，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　民事第七庭　法　官　黃珮如　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃俊霖附表：編號原告即被保險人確診日隔離日原告請求金額（新臺幣）原告請求利息起算日原告主張申請理賠日本院准許金額（新臺幣）假執行擔保金（新臺幣） 1 林沛慈 111年 9月24日 111年 5月25日確診理賠金6萬元 111年10月28日 111年 10月12日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 2 孫宥淇 111年 5月24日未申請確診理賠金6萬元 111年7月21日 111年 7月5日 6萬元 2萬元 3 譚秉忠 111年 11月6日 111年 11月5日確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 4 鄭詠心 111年 11月4日未申請確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 6萬元 2萬元 5 譚○欣 111年 11月4日 111年 10月2日確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 111年10月28日 111年 10月12日 6 譚○佑未申請 111年 4月19日隔離理賠金2萬元 111年6月10日 111年 5月25日 2萬元 7,000元 7 譚慧娥 111年 6月8日未申請確診理賠金6萬元 111年8月13日 111年 7月28日 6萬元 2萬元 8 俞嘯蕓 112年 2月22日未申請確診理賠金6萬元 112年9月8日 112年 8月23日 6萬元 2萬元 9 易冬珍未申請 111年 6月14日隔離理賠金2萬元 111年7月8日 111年 6月22日 2萬元 7,000元 10 陳宇綱 111年 6月12日 111年 5月6日確診理賠金6萬元 111年8月21日 111年 8月5日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 11 陳○○ 111年 6月14日 111年 5月6日確診理賠金6萬元 111年8月21日 111年 8月5日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 12 劉○○ 未申請 111年 5月16日隔離理賠金2萬元 111年8月21日 111年 8月5日 2萬元 7,000元

2025-03-28

TPDV-113-保險-35-20250328-3

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北港簡易庭

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臺灣雲林地方法院小額民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　　114年度港保險小字第1號原告林春立被告旺旺友聯產物保險股份有限公司嘉雲分公司法定代理人鄭國榮訴訟代理人吳有滕上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國114年3月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　理由要領一、原告經合法通知，無正當理由不於調解期日到場，爰依民事訴訟法第436條之12第1項規定，准依到場被告之聲請，命即為訴訟之辯論，並由其一造辯論而為判決。又本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，僅記載主文及下述原告之訴駁回之理由要領，其餘省略。二、原告主張於民國113年9月14日駕駛車牌號碼000-0000號小客車，與訴外人吳詩曼騎乘之車牌號碼000-0000號普通重型機車發生交通事故（下稱系爭事故），爰依兩造間之汽車強制責任保險駕駛人傷害保險附加條款（下稱系爭條款）請求被告給付保險金，惟查系爭條款第一條已明文被告僅於未牽涉其他汽車之交通事故，始負賠償之責（見本院卷第79頁），而系爭事故有車牌號碼000-0000號普通重型機車牽涉其中，是系爭事故不符合系爭條款第一條所定之賠償要件，原告之主張為無理由。中華民國114年3月27日　　　　　　　　　北港簡易庭　　　法　官　尤光卉以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院北港簡易庭提出上訴狀並表明上訴理由（以判決違背法令為限），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　伍幸怡

2025-03-27

PKEV-114-港保險小-1-20250327-1

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臺灣高等法院臺南分院

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臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度保險上易字第6號上訴人劉漢銅訴訟代理人黃文章律師被上訴人美商安達產物保險股份有限公司法定代理人曾增成訴訟代理人潘正芬複代理人吳漢成律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月6日臺灣臺南地方法院第一審判決（111年度保險字第11號）提起上訴，本院於114年2月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：伊為被上訴人「安達產物保險團體傷害保險」 1年期保單（保單號碼0000000000，下稱系爭保單）之被保險人，保險期間自民國109年8月17日至109年12月7日止。伊於其間之同年11月17日因騎機車與訴外人廖炎騰騎乘之機車，在臺南市東區○○路與○○00街口發生碰撞（下稱系爭事故），受有頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂×2、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害（下合稱系爭傷害），致右眼外傷性視神經病變。先後於110年3月12日於國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）檢測出雙眼視野缺損，右眼、左眼平均視野缺損依序為-30.41分貝、　　-28.18分貝；110年6月18日詐盲檢查測得右眼、左眼最佳矯正視力依序為0.06、0.1，伊雙目視力減退至0.1以下，符合系爭保單附表1（失能程度與保險金給付表）2-1-3項次所約定：兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下者，失能等級第7級，給付比例為保險金額百分之40之條件，爰依系爭保單第7條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元及法定遲延利息。原審為伊敗訴判決，尚有未洽，爰提起上訴。上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付伊120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被上訴人則以：上訴人雖因系爭事故，經醫院診斷證書記載有右側臉部外傷、右眼挫傷等情，惟其視力於109年11月18 日乃至110年3月12日間，右眼最佳矯正視力竟自0.4驟降為0 .03，經兩造於財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議程序囑託醫療鑑定，認定其後續視力惡化顯非外傷性神經病變所致。又依上訴人之系爭事故最初診斷書記載，並無左眼傷害，歷經評議中心及另案給付保險金訴訟事件囑託鑑定，均稱上訴人左眼視神經未萎縮，或認其左眼視力障害與系爭事故無關，或認其有詐盲傾向。上訴人既未能舉證證明其兩眼視力障害與系爭事故具有因果關係，其主張依系爭保單請求雙眼失能給付，自無理由等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事實 (一)上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能保險金投保金額為300萬元，於109年8月17日投保，其後於109 年12月7日退保，保險期間自109年8月17日至109年12月7日。 (二)上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000-0000號普通重型機車，沿臺南市東區○○路由北向南方向行駛，途經○○00 街口，適有廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機車同沿○○路北向南方向自後駛來，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭事故，上訴人因而受有系爭傷害。 (三)台南市立醫院109年11月18日診斷證明書記載：上訴人於109 年11月17日23時43分因系爭傷害入急診求診，經診療及傷口縫合後，於109年11月18日6時45分離院。同院110年2月2日診斷證明書記載：上訴人有頭部外傷併右側額顏面部2公分撕裂傷及頭皮下血腫、右眼外傷性視神經病變之傷害、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害。 (四)德安眼科崇善診所109年11月26日診斷證明書記載：上訴人因右眼眼球外傷、疑似右眼外傷性視神經病變於109年11月1 9日至德安眼科崇善診所就醫，自述2天前發生車禍，因該院醫療設備不足，轉診至台南市立醫院做進一步診斷及治療。 (五)成大醫院110年9月8日診斷證明書記載：上訴人因右眼外傷性視神經病變，於109年11月20日、12月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日至該院門診掛號就診，於110年 6月18日經詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1 　　。成大醫院110年12月15日診斷證明書記載：上訴人因右眼外傷性視神經病變、雙眼視野缺損，於109年11月20日、12 月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日、10月6 日、12月1日、12月8日至該院門診掛號就診。經視野檢查測得右眼平均視野缺損為負30.41分貝、左眼平均視野缺損為負28.18分貝。 (六)系爭保單條款第7條第1項約定：被保險人於本契約有效期限內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過　　180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。四、上訴人主張其為系爭保單之被保險人，其因系爭事故受有系爭傷害，致兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下，失能等級第7級，依系爭保單約定，請求被上訴人給付失能保險金。惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是上訴人依系爭保單條款第7條第1項、系爭保單附表1項次2-1-3約定，請求給付保險金120萬元本息，有無理由？為本件應審究之爭點，茲分述如下： (一)依系爭保單條款第7條第1項約定:被保險人於本契約有效期限內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過 180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。又系爭保單附表1 失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1以下者，失能等級為第7級，給付比例為保險金額百分之40，有系爭保單可參（原審保險字卷第227、233頁）。 (二)查上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能保險金投保金額為300萬元，保險期間自109年8月17日至109 年12月7日。上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000- 0000號普通重型機車，與廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機車，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭事故，上訴人因而受有系爭傷害等情，兩造並不爭執（不爭執事實㈠）。 (三)上訴人雖主張其於110年6月18日經成大醫院詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1，並提出診斷證明書為證（原審補字卷第67頁），惟經原審囑託成大醫院對上訴人進行詐盲檢查，成大醫院先以112年8月10日成附醫秘字第112001 7311號函檢附病情鑑定報告書表示：上訴人之視神經掃描及視神經誘發電位顯示無明顯異常，視力鑑定有詐盲傾向等情（原審保險字卷第175至177頁），再以112年10月11日成附醫秘字第0000000000號函檢附病情鑑定報告書回復：上訴人左眼以柱鏡插片檢查發現視力無下降，與單眼測試結果不符，以2分之1距離及4分之1距離測試之視力，無合理之變化，顯示有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描可見視神經無萎縮之情形，不符合上訴人視力不良之表現等語（原審保險字卷第209至213頁）。上訴人雖另行聲請函詢成大醫院有關前揭鑑定之原始資料，惟經成大醫院回復其依據之學理已於前揭鑑定報告書說明，並無其他補充之原始資料等情，亦有成大醫院之回函及病情鑑定報告書可參（本院卷第99至101頁）。足見，上訴人所提出其先前進行視力檢查之結果，右眼最佳矯正視力為0.06、左眼為0.1，並非無疑，而其視力經鑑定結果，有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描並無萎縮之情形，視力鑑定有詐盲傾向，故上訴人主張其雙目視力減退至 0.1以下，失能等級為第7級云云，已非可採。 (四)另查，上訴人於系爭事故發生當下所受系爭傷害為頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂X2、背部挫傷、肢體擦挫傷等，有台南市立醫院診斷證明書為證（原審補字卷第45頁），且為兩造所不爭執（不爭執事實㈢）。足見上訴人所受之傷害為右側，並無關於左眼外傷性病變之相關診斷，則上訴人主張左眼視力衰退，是否與系爭事故有關，已非無疑，上訴人復未舉證證明左眼視力衰退為系爭事故所致，其主張左眼視力減退至0.1以下云云，自非可採。 (五)綜上，上訴人既未能證明其雙目視力確實減退至0.1以下，且其左眼視力衰退係系爭事故所致，自不符合系爭保單附表 1失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1 以下者，失能等級為第7級之標準，則上訴人依系爭保單第7 條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息，即屬無據。五、綜上所述，上訴人依系爭保單第7條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並無理由。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第四庭　審判長法　官　翁金緞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林福來　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃義成上為正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡孟芬

2025-03-27

TNHV-113-保險上易-6-20250327-1

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臺北簡易庭

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臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度北保險小字第55號原告即反訴被告古馷芯（原名古錡沅）被告即反訴原告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人張哲銘江宇鈞上列當事人間給付保險金事件，於中華民國114年3月4日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。反訴被告應給付反訴原告新臺幣壹萬伍仟元，及自民國一百一十四年一月二十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。反訴訴訟費用新臺幣壹仟元由反訴被告負擔。本判決第三項得假執行；反訴被告如以新臺幣壹萬伍仟元為反訴原告預供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序方面：一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。查原告起訴請求原告請求被告應給付原告7萬元，及自民國113年 6月14日起至清償日止，按年息10％計算之利息，於訴訟進行中於114年1月20日具狀變更訴之聲明（本院卷第77頁），所為應受判決事項之聲明變更為：原告請求被告應給付原告9 萬5000元，及自112年3月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息。經核，原告所為擴張應受判決事項之聲明，合於前揭法條規定，應予准許，合先敘明。二、按「被告於言詞辯論程序終結前，得在本訴繫屬之法院，對於原告及必須合一確定之人提起反訴。」、「反訴之標的，如專屬他法院管轄，或與本訴之標的及其防禦方法不相牽連者，不得提起。反訴，非與本訴得行同種之訴訟程序，不得提起。」民事訴訟法第259條、第260條第1、2項分別定有明文。次按「反訴之標的與本訴之標的及其防禦方法不相牽連者，不得提起，民事訴訟法第二百六十條第一項定有明文。又該條項所稱之『相牽連』者，係指反訴之標的與本訴之標的間，或反訴之標的與防禦方法間，兩者在法律上或事實上關係密切，審判資料有共通性或牽連性者而言。舉凡本訴標的法律關係或作為防禦方法所主張之法律關係，與反訴標的之法律關係同一，或當事人兩造所主張之權利，由同一法律關係發生，或本訴標的之法律關係發生之原因，與反訴標的之法律關係發生之原因，其主要部分相同，均可認為兩者間有牽連關係。」最高法院91年度台抗字第440號民事裁定意旨參照。三、查原告即反訴被告（下稱反訴被告）主張被告公司即反訴原告公司（下稱反訴原告公司）對於訴外人羅子超之Ａ、Ｂ段住院，應給付醫療保險金7萬元，惟反訴原告公司主張反訴被告對於訴外人羅子超之於111年5月10日至111年5月22日（下稱Ａ段住院）、111年5月23日至111年6月16日（下稱Ｂ段住院）等Ａ、Ｂ段住院，已溢領醫療保險金1萬5000元，係屬無法律上原因受有利益，爰依民法不當得利法律關係，訴請反訴被告應負返還責任。有鑑於本訴與反訴均為源於同一原因事實所生爭執，攻擊防禦方法關係密切，兩訴言詞辯論之資料亦可相互利用，有利於當事人間紛爭之一次解決及達訴訟經濟之目的，參諸前揭規定及實務見解，本件反訴之標的與本訴之標的及其防禦方法應相牽連，反訴原告公司提起反訴，自無不合。貳、實體方面：甲、本訴方面：一、原告主張：　㈠原告之先夫即訴外人羅子超(下簡稱羅子超)，為民國107年3 月入職華新麗華電線電纜公司新莊廠之品保工程師，並參加該公司之員工團體保險(下簡稱系爭保險契約)，嗣因羅子超於110年11月10日至臺北榮民總醫院治療胃癌，不幸於111年 6月16日因胃癌去世，原告依系爭保險契約之約定，向被告請求未給付之醫療保險金，惟遭被告拒絕。　㈡又於溝通理賠過程中，被告理賠人員蔡小姐(原告不知確切大名)於112年2月22日電話中稱原告已「溢領」，無視羅子超於代筆遺囑中所示「本人之商業保險給付指定由配偶古錡沅為單獨請領人」、「指定配偶古錡沅為本遺囑之遺囑執行人」內容，不願給付尚未請領之保險金，還威脅稱查詢原告於被告公司有其他儲蓄險保單，未來請領儲蓄險之保險金，將前開溢領部分扣除，更遑論提供理賠計算明細等文件提供原告核對金額是否正確等情。　㈢並聲明：被告應給付原告9萬5000元，及自112年3月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息。二、被告則以：　㈠原告之配偶羅子超，前為訴外人華新麗華股份有限公司（下簡稱華新麗華公司）所屬員工。華新麗華公司以自己為要保人、羅子超為被保險人，向被告公司投保團體保險（保單號碼：Z000000000，下稱系爭團保，被證1），保險期間自111 年6月1日0時起至112年6月1日0時止，系爭團保之商品包含「國泰人壽安保團體一年定期癌症醫療健康保險附約」（下稱系爭附約，被證2）。嗣羅子超因罹患胃癌合併骨轉移疾病，分別於111年5月10日至111年5月22日（Ａ段住院）、111 年5月23日至111年6月16日（Ｂ段住院）在臺北榮民總醫院住院，仍不幸於111年6月16日身故（被證3）。　　㈡被告公司於111年8月3日已給付身故保險金169萬7000元（與本件爭議無關）、Ｂ段住院之癌症住院醫療保險金3萬7500元、癌症出院療養保險金2萬5000元予原告（被證4）。原告再於112年2月17日向被告公司申請理賠保險金（被證5），被告公司因認原告已有溢領保險金之情事(如附表)。　㈢縱使原告依本院113年12月28日函旨遵期補正其訴，所請仍無理由：　⒈按「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：一、直系血親卑親屬。二、父母。三、兄弟姊妹。四、祖父母。」、「配偶有相互繼承遺產之權，其應繼分，依左列各款定之：… 二、與第一千一百三十八條所定第二順序或第三順序之繼承人同為繼承時，其應繼分為遺產二分之一。」民法第1138條、第1144條分別定有明文。　⒉次按「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者，其金額不得作為被保險人之遺產。」保險法第112 條亦有明定。　⒊經查，依系爭團保要保書及系爭附約第20條之約定（參被證1 、被證2），羅子超Ａ、Ｂ段住院之癌症住院醫療保險金、癌症出院療養保險金，均已指定以羅子超身故時之法定繼承人即原告與羅文滿為受益人，其受益順序及應得保險金之比例，應適用民法繼承編相關規定，即依民法第1138條、第1144 條規定，應由原告與羅文滿各得保險金之二分之一。此外，上開保險金既已約定於被保險人羅子超死亡時給付於其所指定之受益人原告與羅文滿，依保險法第112條規定，不得作為羅子超之遺產。故原告雖提出所謂羅子超之代筆遺囑佐為本件論據，然姑不論該代筆遺囑之真偽或內容為何，核與本件爭執已無關聯，至為明確。　⒋準此，參照附表所示案關理賠情形，被告公司依約就Ａ、Ｂ段住院應給付予原告之癌症住院醫療保險金、癌症出院療養保險金，總計為4萬7500元，原告受領6萬2500元，當已溢領15 000元，顯屬無法律上原因而受有利益，致被告公司受有損害，被告公司尚得依不當得利法律關係請求原告返還。至於被告公司對原告所負給付上開保險金之義務，業已清償完畢。故原告起訴主張被告公司應給付保險金7萬元云云，顯屬無由，應予駁回　㈣並聲明：原告之訴駁回。乙、反訴方面：一、反訴原告主張：　㈠反訴被告對於羅子超之Ａ、Ｂ段住院溢領醫療保險金1萬5000元，為無法律上原因而受有利益，致反訴原告公司受有損害，依民法不當得利法律關係，反訴被告應負返還責任。　㈡並聲明：　⒈反訴被告應給付反訴原告1萬5000元及自反訴起訴狀繕本送達反訴被告之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。　⒉願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告為假執行。　二、反訴被告則以：　㈠反訴被告無能力且無從得知受領之保險金金額是否正確，無從驗算。蓋因反訴原告提供之理賠給付明細並「無」給付金額的詳細算式和受益比率，可供反訴被告對帳，反訴被告僅可得知有一筆保險理賠金入帳。本反訴案件爭點之所在，係因反訴原被告所持立場不同，對於理賠金額之數額有所爭論，反訴原告保險公司單方面認為有溢領情形。況反訴被告係處於完全被動受領之地位，只能合理期待對造公司善盡其專業之責，會正確無誤地負起保險契約之責。從而，反訴原告能否請求保險金、請求理賠數額之多寡，全部資訊皆在保險人之掌握中。　㈡按保險事業為國家特許事業，對造公司有千萬保戶之信賴，社會對其有高度之期許，為壽險業之楷模，為全臺最大的保險公司，有其應負擔之CSR企業社會責任。然對造公司不思檢討團險理賠部門工作之改進，並對其理賠部門錯誤之行為負擔其業務過失之責，卻反而轉向要求完全處於弱勢消費者之反訴被告承擔其業務過失並負擔利息與反訴訴訟費用，對反訴被告非常不公！　㈢綜上，特別是反訴原告公司請求年息百分之5之利息與反訴訴訟費用，實難令人甘服，其必須為其理賠錯誤之行為付出代價，特別是請求遲延利息與反訴訴訟費用顯無理由。　㈣並聲明：反訴原告之訴駁回。　　　三、得心證之理由：甲、本訴部分：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86 年度台上字第891 號判決意旨參照）。主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所具備之要件事實，負舉證責任，此觀民事訴訟法第277條之規定自明。且同法第244條第 1項第2款及第195條並規定，原告起訴時，應於起訴狀表明訴訟標的及其原因事實，當事人就其提出之事實，應為真實及完全之陳述。故主張法律關係存在之原告，對於與為訴訟標的之法律關係有關聯之原因事實，自負有表明及完全陳述之義務（最高法院97年台上字第1458號判決意旨參照）。又保險法第111條第1項規定「受益人經指定後，要保人對其保險利益，除聲明放棄處分權者外，仍得以契約或遺囑處分之」，足徵原告應證明其為系爭保險契約之要保人，方得處分該保險利益，原告自應對其有利之事實即其為要保人之事實負舉證責任。　㈡本院已對原告闡明如附件所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第87頁第28、30行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，本院認為兩造均行使責問權之結果，可解為兩造成立證據契約即114年1月18日及之後提出之證據或證據方法，本院均不斟酌(原告亦坦認，見本院卷第88頁第9行)；退萬步言，被告已行使責問權（本院卷第87頁第28行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），則原告於114年1月18 日日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）：　⒈按「當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。」、「當事人未依第267條、第268條及前條第3項之規定提出書狀或聲明證據者，法院得依聲請或依職權命該當事人以書狀說明其理由。當事人未依前項規定說明者，法院得準用第276條之規定，或於判決時依全辯論意旨斟酌之。」、「未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：一、法院應依職權調查之事項。二、該事項不甚延滯訴訟者。三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。四、依其他情形顯失公平者。前項第3款事由應釋明之。」、「當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。」民事訴訟法第 196條第2項、第268條之2、第276條、第345條分別定有明文。　⒉第按「民事訴訟法於89年修正時增訂第196條，就當事人攻擊防禦方法之提出採行適時提出主義，以改善舊法所定自由順序主義之流弊，課當事人應負訴訟促進義務，並責以失權效果。惟該條第2項明訂『當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之』，是對於違反適時提出義務之當事人，須其具有：㈠逾時始行提出攻擊或防禦方法；㈡當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失；㈢有礙訴訟終結之情形，法院始得駁回其攻擊或防禦方法之提出。關於適時性之判斷，應斟酌訴訟事件類型、訴訟進行狀況及事證蒐集、提出之期待可能性等諸因素。而判斷當事人就逾時提出是否具可歸責性，亦應考慮當事人本人或其訴訟代理人之法律知識、能力、期待可能性、攻擊防禦方法之性質及法官是否已盡闡明義務。」、「詎上訴人於準備程序終結後、111年8月23日言詞辯論期日前之111 年8月15日，方具狀請求本院囑託臺大醫院就上情為補充鑑定…，顯乃逾時提出，非不可歸責於上訴人，且妨礙本件訴訟之終結，揆諸前開說明，自無調查之必要。」、「系爭房屋應有越界占用系爭74地號土地，而得據此提出上開民法第 796條之1規定之抗辯，乃被告及至111年7月29日始具狀提出上開民法第796條之1規定之防禦方法，顯有重大過失，倘本院依被告上開防禦方法續為調查、審理，勢必延滯本件訴訟之進行而有礙訴訟之終結，是被告乃重大過失逾時提出上揭防禦方法，有礙訴訟終結，且無不能期待被告及時提出上揭防禦方法而顯失公平之情事，依法不應准許其提出，故本院就前述逾時提出之防禦方法應不予審酌」，最高法院108年度台上字第1080號民事判決意旨、臺灣高等法院110年度上字第318號民事判決意旨、臺灣基隆地方法院基隆簡易庭111 年度基簡字第36號民事判決意旨可資參酌。　⒊一般認為，當事人之促進訴訟義務，基本上，可分為2種，亦即一般促進訴訟義務與特別促進訴訟義務。前者，係指當事人有適時提出攻擊防禦方法（當事人之「主動義務」)，以促進訴訟之義務。後者，則係當事人有於法定或法院指定之一定期間內，提出攻擊防禦方法之義務（當事人之「被動義務」，需待法院告知或要求後，始需負擔之義務）。前揭民事判決意旨多針對一般促進訴訟義務而出發，對於逾時提出之攻擊防禦方法，如當事人有重大過失時，以民事訴訟法第 196條第2項之規定予以駁回。然現行解釋論上區分當事人主觀上故意過失程度之不同來做不同處理，易言之，在違反一般訴訟促進義務時，須依當事人「個人」之要素觀察，只有在其有「重大過失」時，始令其發生失權之不利益；反之，若係「特別訴訟促進義務」之違反者，則必須課以當事人較重之責任，僅需其有輕過失時（違反善良管理人之注意義務），即需負責，蓋「特別訴訟促進義務」本質上係被動義務（法院一個口令一個動作，已經具體指示當事人在幾天內需要完成什麼樣的動作），若當事人仍不理會法院之指示要求的話，則使其發生失權之效果亦不為過，此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示(詳見邱聯恭教授，司法院民事訴訟法研究修正委員會第615次及第616次會議之發言同此意旨）。　⒋又「簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。」、「第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第4 34條之1及第436條之規定，於小額程序準用之。」，民事訴訟法第433條之1、第436條之23分別定有明文，簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，如原告對本院命補正事項(包括：原因事實及證據、證據方法… )，如當事人未依法院之指示於期限內提出證據或證據方法者，則可認為此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示，從而，對於逾時提出之攻擊防禦方法，為可歸責於當事人之情形，依民事訴訟法第276條之規定應予駁回；退步言之，當事人並無正當理由，亦未向法院聲請延緩該期間，明知法院有此指示而不遵守，本院認在此情形為「重大過失」，亦符合民事訴訟法196條第2項之重大過失構成要件要素。簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，逾時提出當然會被認為有礙訴訟之終結，此點為當事人有所預見，依據前民事判決意旨及民事訴訟法第196 條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第433條之1、第436條之23之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，應予敘明。　⒌本院曾於113年12月28日以北院縉民壬113年北保險小字第55 號對原告闡明如附件所示，前揭函本院要求原告補正者，除前述原因事實外，亦需補正其認定原因事實存在之證據或證據方法，但原告於113年12月31日收受該補正函(本院卷第43 頁)，然迄114年3月4日言詞辯論終結時止，原告對於本院向其闡明之事實及本件原告為要保人之事實，均未提出證據或證據方法供本院審酌及對造準備：　⑴責問權之行使係當事人對於訴訟程序規定之違背，提出異議之一種手段(民事訴訟法第197條本文)，該條雖然並未明白揭示其法律效果，但在法院已闡明當事人應於一定之日期提出證據或證據方法，如不提出或逾期提出時，不審酌其後所提出之證據或證據方法，此時，一造仍不提出或逾期提出，另造自得行使責問權責問法院為何不依照闡明之法律效果為之，此即為當事人程序處分權之一環，當事人一旦行使，法院即應尊重當事人之責問權，也為了維護司法之公信力。　　⑵如果為了發現真實而拖延訴訟，完全忽略了另一造行使責問權之法律效果(即未尊重一造之程序處分權)，當一造行使責問權時，自應尊重當事人在證據或證據方法的選擇，法院即應賦予其行使責問權之法律效果，據前民事判決意旨及民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第 433條之1之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。倘若此時法院完全忽略當事人已行使責問權，猶要進行證據或證據方法之調查，致另造需花費勞力、時間、費用為應訴之準備及需不斷到庭應訴，本院認為有侵害另造憲法所保障之訴訟權、自由權、財產權、生存權之嫌。　⑶詳言之，當事人自可透過行使責問權之方式，阻斷另造未遵期提出之證據或證據方法，此即為當事人程序處分權之一環，法院自應予以尊重，才能達到當事人信賴之真實。當事人並有要求法院適時終結訴訟程序的權利，另造如果未遵期提出攻擊防禦之方法，另造當事人自不得以發現真實為名，不尊重已行使責問權之一方之程序處分權，也不尊重法院闡明 (司法之公信力)之法律效果，無故稽延訴訟程序，此即為該造當事人有要求法院適時審判之權利（適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第34卷第5期)。　⑷原告為思慮成熟之人，對於本院前開函之記載「…逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法 …」、「…前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限 …」應無誤認之可能，從而，原告逾時提出前揭事項，除違反特別促進訴訟義務外，基於司法之公信力及對他造訴訟權之尊重，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　⑸本院已對原告闡明如附件所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第87頁第28、30行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，本院認為兩造均行使責問權之結果，可解為兩造成立證據契約即114年1月18日及之後提出之證據或證據方法，本院均不斟酌(原告亦坦認，見本院卷第88頁第9行)；退萬步言，被告已行使責問權（本院卷第87頁第28行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），則原告於114年1月18 日日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）。從而，原告於1 14年2月28日書狀始提出之原證7至12，顯屬逾時提出，本院不應審酌，被告於114年1月21日提出之被證7、8，亦屬逾時提出，本院亦不應審酌，解釋上亦屬相同。　　㈢系爭保險契約之要保人為訴外人華新麗華公司(本院卷第69頁 )，原告亦對該情不爭執(新北卷第11頁)，足見羅子超並非系爭保險契約之要保人，依法自無以遺囑變更受益人之權利，此為法律所規定，自不得認該契約是定型化契約或為任何反於該法律規定之主張云云，故依法原告不得請求系爭保險金，自無庸審酌原告其餘之主張；加以，本院認為原告既已違背上開「特別訴訟促進義務」、「文書提出義務」，本院綜合全案事證，認為被告之抗辯為真實，原告之主張為不足採信。縱原告日後提出證據或證據方法，因為兩造已同時行使責問權，自可認為兩造成立證據契約，日後兩造均不得提出新的證據或證據方法。退步言，依前述逾時提出之理論，因被告已行使責問權，自應尊重被告程序處分權，以達適時審判之要求，符合當事人信賴之真實，日後原告所提之證據或證據方法亦應駁回。　乙、反訴部分：　　　㈠按「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：一、直系血親卑親屬。二、父母。三、兄弟姊妹。四、祖父母。」、「配偶有相互繼承遺產之權，其應繼分，依左列各款定之：… 二、與第一千一百三十八條所定第二順序或第三順序之繼承人同為繼承時，其應繼分為遺產二分之一。」民法第1138條、第1144條分別定有明文。次按「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者，其金額不得作為被保險人之遺產。」保險法第112條亦有明定。第按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」、「受領人於受領時，知無法律上之原因或其後知之者，應將受領時所得之利益，或知無法律上之原因時所現存之利益，附加利息，一併償還；如有損害，並應賠償。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」民法第179條、第182條第2項、第203條分別定有明文。　㈡經查，依系爭團保要保書及系爭附約第20條之約定（本院卷第55至64頁），羅子超如附表之Ａ、Ｂ段住院癌症住院醫療保險金、癌症出院療養保險金，均指定以羅子超身故時之法定繼承人即反訴被告與羅文滿為受益人，其受益順序及應得保險金之比例，應適用民法繼承編相關規定，即依民法第1138 條、第1144條規定，應由反訴被告與羅文滿各得保險金之二分之一。此外，上開保險金既約定於被保險人羅子超死亡時給付於其所指定之受益人反訴被告與羅文滿，依保險法第11 2條規定，不得作為羅子超之遺產。故反訴被告雖提出所謂羅子超之代筆遺囑核與本件爭執已無關聯，至為明確。　㈢反訴被告雖仍執詞如上辯稱云云，但反訴原告於111年8月3日已給付身故保險金169萬7000元、癌症住院醫療保險金3萬75 00元、癌症出院療養保險金2萬5000元，共計175萬9500元予原告，除有反訴原告理賠給付明細（本院卷第67頁）可憑，並為反訴被告所不否認。準此，反訴原告公司依約就Ａ、Ｂ段住院應給付反訴被告之癌症住院醫療保險金、癌症出院療養保險金，總計應為4萬7500元，則反訴被告受領6萬2500元，當已溢領1萬5000元無疑，反訴被告受領該1萬5000元，屬無法律上原因而受有利益，致反訴原告公司受有損害，依民法不當得利法律關係，反訴原告公司自得請求反訴被告返還上開溢領金額1萬5000元。反訴被告自不得於訴訟中以其訴訟前不知保險金如何計算為由，拒絕返還已受領之金額，反訴被告之辯解殊無可採。四、綜上，本訴部分，原告請求被告應給付原告9萬5000元，及自112年3月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，予以駁回。反訴部分，反訴原告請求反訴被告應給付反訴原告1萬5000元及自反訴起訴狀繕本送達反訴被告之翌日(114年1月22日，本院第89至90頁)起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，予以准許。五、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第436條之8適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23準用第436條第2 項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。又本件雖原告與反訴原告陳明願供擔保請准宣告假執行，僅為促使本院依職權發動，本院自不受拘束，爰不另為准駁之諭知，併此敘明。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　趙子榮以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡安計　算　書：一、本訴部分：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　　 1000元合　　　　計　　　　　　 1000元二、反訴部分：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　　 1000元合　　　　計　　　　　　 1000元附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為　　理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。　　　　　附表：保單號碼住院區段給付項目給付金額應給付對象/金額已給付對象/金額 Z000000000 111/5/10-111/5/22Ａ段住院共13日癌症住院醫療保險金日額1500元×13日=19500元小計32500元原告16250元尚未申領癌症出院療養保險金日額1000元×13日=13000元羅文滿16250元 111/5/23-111/6/16Ｂ段住院共25日癌症住院醫療保險金日額1500元×25日=37500元小計62500元原告31250元原告62500元癌症出院療養保險金日額1000元×25日=25000元羅文滿31250元備註：原告主張金額7萬元之依據固屬不明，然依上開說明，原告對於Ａ、Ｂ段住院，應受領之保險金總計僅為47500元（即Ａ段住院16250＋Ｂ段住院31250＝47500），卻受領62500元，當已溢領15000元。附件(本院卷第33至42頁)：主旨：為促進訴訟，避免審判之延滯，兼顧兩造之攻擊防禦權，並參酌審理集中化、適時審判權之原理，兩造應於下列指定期日前，向本院陳報該項資料（原告一㈡、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡；被告一㈠、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡，未指明期限者，無陳報期限之限制，例如：對事實爭執與否及表示法律意見，當事人可隨時提出，不受下列期限之限制，但提出證據及證據方法則受限制，逾期未補正或逾期提出者，本院將可能依逾時提出之法理駁回該期限後之證據及證據方法）。如一造提出之證據或證據方法，距離下列命補正之日期過近，致他方於收受該繕本少於7日能表示意見者，下列命補正日期將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算 7日（需提出寄送或收受繕本之資料以利計算，如雙掛號），若本函送達後之距離下列命補正之日期過近，致一造於收受本函少於7日能表示意見者，下列命補正日期將自動延長補正期限自合法送達後起算7日。為避免訴訟程序稽延，並達到當事人適時審判之要求，對造是否對事實爭執、或是繫屬法院或他種程序、或是否提出其事實或法律意見不能成為不提出或逾期提出之理由，請查照。　　　　(並請寄送相同內容書狀(並含所附證據資料)之繕本予對造，並於書狀上註明已送達繕本予對造。) 說明：一、原告於起訴狀主張：　㈠原告之先夫即訴外人羅子超(下簡稱羅子超)，為107年3月入職華新麗華電線電纜公司新莊廠之品保工程師，並參加該公司之員工團體保險(下簡稱系爭保險契約)，嗣因羅子超於11 0年11月10日至臺北榮民總醫院治療胃癌，不幸於111年6月1 6日因胃癌去世，原告依系爭保險契約之約定，向被告請求未給付之醫療保險金，惟遭被告拒絕。　㈡又於溝通理賠過程中，被告理賠人員蔡小姐(原告不知確切大名)於112年2月22日電話中稱原告已「溢領」，無視羅子超於代筆遺囑中所示「本人之商業保險給付指定由配偶古錡沅為單獨請領人」、「指定配偶古錡沅為本遺囑之遺囑執行人」內容，不願給付尚未請領之保險金，還威脅稱查詢原告於被告公司有其他儲蓄險保單，未來請領儲蓄險之保險金，將前開溢領部分扣除，更遑論提供理賠計算明細等文件提供原告核對金額是否正確。為此，請求被告給付7萬元(此金額略估…)，並提出診斷證明書、死亡證明書、戶籍謄本、代筆遺囑為證，尚難認為原告已初步盡其舉證責任。請問：　㈠被告對前開事實是否爭執？若被告爭執該項事實，請提出被告之意見（意見之提供與事實之爭執與否均無陳報期限之限制）。並請被告於114年1月17日前(以法院收文章為準)提出前開事實群及其衍生事實群所涉之證據或證據方法到院（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人x，用以證明A事實，請依照傳訊證人規則聲請之（應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間，否則本院得認為被告捨棄該證人之傳訊，以下皆同）…；②提出與原告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之…；③如被告抗辯系爭保險金債務業已清償之事實，則該事實屬於對被告有利之事實，應由被告舉證，請提出該事實群及其衍生事實群所涉之證據或證據方法…；④提出系爭事件之所有相關事實群及其衍生事實群證據或證據方法證明之（包括但不限於，如：　⑴聲請傳訊證人y，以證明A事實《應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間，否則本院得認為被告捨棄該證人之傳訊，以下皆同》、且聲請調查事項，事涉某項專業判斷，對於本案重要爭點將構成影響，應得對造之同意，避免浪費訴訟程序；　⑵提出監視紀錄、錄影紀錄或錄音紀錄，以證明B事實，請依錄音、影規則提出之；　　⑶被告如否認原告主張之事實而有任何抗辯，自應提出該事實群及其衍生事實群之證據或證據方法(包括但不限於，如：❶ 聲請調閱羅子超之病歷與住院費用、❷提出羅子超之病歷(含主訴)，藉其既往症以證明其於x年前已有y症狀，且y症狀會導致胃癌之結果、❸聲請鑑定其既往症與胃癌之因果關係、❹ 被告對原告主張：「…又於溝通理賠過程中，被告理賠人員蔡小姐(原告不知確切大名)於112年2月22日電話中稱原告已『溢領』，…」、「…還威脅稱查詢原告於被告公司有其他儲蓄險保單，未來請領儲蓄險之保險金，將前開溢領部分扣除， …」之事實，是否爭執？又被告已給付羅子超之繼承人若干保險金，請提出各保險單之給付情事，並說明何以部分醫療費用不給付原告保險金、❺如僅提出己方或訴外人製作之證據資料〈如：訪查人員之訪查紀錄…〉，如對造予以否認，假設其製作人為z，證人z於訴訟外之書面陳述，未經具結〈民事訴訟法第305條第6項、第313條之1〉，又未經原告同意〈民事訴訟法第305條第3項〉，除非該證據有高度可信或高蓋然性可信為真實之狀況，自不能採為認定之依據…；…以上僅舉例…），逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。　㈡原告是否有其他之證據或證據方法證明之（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人甲，請依照傳訊證人規則聲請之(應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間，否則本院得認為原告捨棄該證人之傳訊，以下皆同；且聲請調查事項，事涉某項專業判斷，對於本案重要爭點將構成影響，應得對造之同意，避免浪費訴訟程序）…；②提出與被告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之…；③按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86年度台上字第891 號判決意旨參照）。又依辯論主義原則，事實主張及證據方法原則上應由當事人提出，且當事人負有具體化之事實提出責任，倘若當事人未具體化其起訴事實與證據聲明之應證事實，即難認為符合具體化義務之要求。如原告起訴未提出其證據或證據方法，已違反辯論主義、具體化義務、真實且完全義務，故本院以此函命原告補正，請原告特別注意。　⑴原告固於起訴狀主張：「…請求被告給付7萬元(此金額略估…) …」，原告既主張被告仍有保險金未付，其主張權利，自應對之負舉證責任，且原告未具體陳明被告應給付若干保險金，已違反辯論主義、具體化義務、真實且完全義務，似應駁回原告之訴，但前開情形尚可補正，請原告❶自行核算前揭保險金並更正其訴之聲明(訴之聲明必需具體、特定)、❷提出羅子超之系爭醫療費用，並說明何以該費用被告應為給付、❸前開給付係依據系爭保險契約何條之規定、❹聲請調閱羅子超之病歷與住院費用、❺聲請鑑定羅子超之既往症與胃癌不具因果關係…等等事實群或衍生事實群之證據或證據方法；　⑵承上，請原告注意小額訴訟之下列條文：　　民事訴訟法第436條之15 　　（訴之變更、追加或提起反訴之適用）　　當事人為訴之變更、追加或提起反訴，除當事人合意繼續適用小額程序並經法院認為適當者外，僅得於第436條之8第1 項之範圍內為之。　　民事訴訟法第436條之16 　　（不得為適用小額程序而為一部請求）　　當事人不得為適用小額程序而為一部請求。但已向法院陳明就其餘額不另起訴請求者，不在此限。　⑶原告固於起訴狀主張：「…又於溝通理賠過程中，被告理賠人員蔡小姐(原告不知確切大名)於112年2月22日電話中稱原告已『溢領』，…」、「…還威脅稱查詢原告於被告公司有其他儲蓄險保單，未來請領儲蓄險之保險金，將前開溢領部分扣除，…」，被告雖曾言「原告於被告公司有其他儲蓄險保單，未來請領儲蓄險之保險金，將前開溢領部分扣除」係被告合法行使權利之結果，為何會認為被告威脅原告？請原告提出前揭事實群或衍生事實群之證據或證據方法；　⑷原告固於起訴狀主張：「…更遑論提供理賠計算明細等文件提供原告核對金額是否正確…」，被告何以有提供理賠計算明細等文件等義務？其法律效果為何？，請原告提出前揭事實群或衍生事實群之證據或證據方法；　　⑸原告所主張之事實，如有其他主張或事實群及其衍生事實群之證據或證據方法亦應提出之(包括但不限於，如：❶僅提出己方或訴外人製作之證據資料，如對造予以否認，假設其製作人為e，證人e於訴訟外之書面陳述，未經具結〈民事訴訟法第305條第6項、第313條之1〉，又未經被告同意〈民事訴訟法第305條第3項〉，除非該證據有高度可信或高蓋然性可信為真實之狀況，自不能採為認定之依據…；以上僅舉例…），請原告於114年1月17日前(以法院收文章為準)提出前開事實群及其衍生事實群所涉之證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。二、如兩造認有需傳訊證人者，關於傳訊證人方面需遵守之事項與規則：　㈠按民事訴訟法第298條第1項之規定「聲明人證應表明證人及訊問之事項」，請該造表明其姓名、年籍（需身份證字號以利送達）、住址、待證事實(表明證人之待證事項，傳訊之必要性)與訊問事項(即詳列要詢問證人的問題，傳訊之妥當性)，請該造於114年1月17日(以法院收文章為準) 之前提出前開事項至本院，如該造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造捨棄傳訊該證人。　㈡他造亦可具狀陳明有無必要傳訊該證人之意見至本院。如他造欲詢問該證人，亦應於114年1月17日(以法院收文章為準) 表明訊問事項至本院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。如㈠之聲請傳訊日期，距離前開命補正之日期過近，致他方少於7日能表示意見者，前述㈡之命補正日期不適用之，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日。如他造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。　㈢若該造聲請調查事項，事涉某項專業判斷（如：系爭車禍之責任歸屬、系爭瑕疵是否存在、系爭漏水之原因、系爭契約有無成立、生效或修復的價格…），對於本案重要爭點將構成影響，故傳訊該證人到庭，自具有鑑定人性質，自得類推民事訴訟法第326條第2項規定「法院於選任鑑定人前，得命當事人陳述意見；其經當事人合意指定鑑定人者，應從其合意選任之。但法院認其人選顯不適當時，不在此限。」、第 327條之規定「有調查證據權限之受命法官或受託法官依鑑定調查證據者，準用前條之規定。但經受訴法院選任鑑定人者，不在此限。」，故該造應先具狀說明該證人之學、經歷、昔日之鑑定實績及如何能擔任本件之證人資格，並且應得對方之同意，始得傳訊。惟若該證人僅限於證明其親自見聞之事實，且不涉某項專業判斷，仍得傳訊，不需對造同意。　㈣又按民事訴訟法第320條第3項規定「…前二項之發問，與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形，審判長得依聲請或依職權限制或禁止之。…」，包括但不限於，如：⒈對卷宗內沒有出現證人之證據發問，由於該造並未建立該證人參與或知悉該證據之前提問題(建立前提問題亦不得誘導詢問)，故認為屬於該條所謂之「不當發問」；⒉若詢問之問題並未提前陳報，而於當庭詢問之者、或當庭始提出某一證據詢問，則顯有對他方造成突襲之嫌，除非對造拋棄責問權，否則本院認為屬於該條所謂之「不當發問」…，惟若他造於收受一造問題之7日內，未曾向本院陳述一造所提之問題並不適當（或與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形者），本院則認為不得於庭期行使責問權，亦即，縱然有民事訴訟法第320條第3 項之情形，因他造已有7日之時間行使責問權，已對提出問題之該造形成信賴，為求審理之流暢，並參酌兩造訴訟權之保護，故該造可以依其提出之問題逐一向證人詢問，但是他造收受該問題距離庭期不滿7日者，或本院依其詢問事項，如認為顯然需要調整，不在此限。其餘發問規則同民事訴訟法第320條第3項規定，請兩造準備訊問事項時一併注意之。　㈤若兩造當庭始提出訊問事項或原訊問事項之延長、變形者，足認該訊問事項未給予對方7日以上之準備時間，對造又行使責問權，基於對造訴訟權之保護，避免程序之突襲，本院認為將請證人於下次庭期再到庭，由該造再對證人發問，並由該次當庭始提出訊問事項之一造負擔下次證人到庭之旅費。若係對證人之證言不詳細部分（如：證人證述簽約時有3 人，追問該3人係何人…）或矛盾之部分（如：證人2證述前後矛盾，予以引用後詢問…）或質疑其憑信性（如：引用證人之證言「…2月28日我在現場…」，提出已讓對方審閱滿7日之出入境資料，證明證人該日已出境，質疑證人在場…）等等，予以釐清、追問、釋疑等等，本院將視其情形，並考量對他造訴訟權之保護、訴訟進行之流暢度等情形，准許一造發問。　　　三、如兩造提出錄音、影或光碟等資料之規則：　㈠民事訴訟法第341條規定：「聲明書證應提出文書為之」，然一造若僅提供光碟或錄影、音檔，並未提供光碟或錄影、音檔內容翻拍照片、摘要或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，自與前開規定不合。為避免每個人對錄音、影或光碟等資料解讀不同，且片段紀錄解讀恐有失真之虞，茲命該造於114年1月17日(以法院收文章為準)提出系爭光碟之重要內容翻拍照片、或提出其內容摘要、或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，或關於該光碟或錄影、音檔所涉之事實群之證據或證據方法，並陳述其所欲證明之事實 (如：①原證16之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為 …；②被證17之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為…) 。若為前開音檔為對話，則需即逐字譯文（包括但不限於，音檔內說話之人姓名、詳載其等之對話內容，包括其語助詞【如：嗯、喔、啊…等等、連續對話中一造打斷另一造之陳述…】…皆應完整記載），若故意提供不完整之譯文者，則本院審酌該提供譯文中缺漏、曲解、有意省略不利己之對話… 等情形，本院得認為他造抗辯關於該錄音檔之事實為真實。該造如不提出或未提出者，則本院認為該光碟、影、音紀錄之所涉內容均不採為證據。　㈡他造若對前揭光碟或錄影、音內之資料，有認為錄音、影資料非屬全文，自應指出有何證據或證據方法得認為系爭錄音資料係屬片段等等事由（如：①對被告出具系爭光碟非屬全程錄影，自應提出全程之錄影資料，如提出監視錄影資料… ；②又如光碟內之LINE對話紀錄右下方有「↓」符號，顯非對話紀錄之全文…等等，依此類推）及與系爭光碟有關之事實群之證據或證據方法（如：①傳訊證人到庭以證明何事實…，並請依傳訊證人之規則提出相關資料，請參酌傳訊證人規則 …），請該造於114年1月17日前(以法院收文章為準) 提出前開證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。四、如一造欲聲請鑑定之規則與應注意事項：　㈠兩造如欲進行鑑定，均應檢具1名至3名鑑定人(包括但不限於，如，車禍事件中聲請臺北市汽車同業公會、新北市汽車同業公會作修復與否、維修費用或維修天數之鑑定…等等，請自行上網搜尋相對應之專業鑑定人)，本院將自其中選任本案鑑定人。兩造應於114年1月17日前(以法院收文章為準) 提出前開鑑定人選到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造放棄鑑定。　㈡兩造如確定選任如上之鑑定人，並應於114年1月17日前(以法院收文章為準) 向本院陳報欲鑑定之問題。如逾期不報或未陳報，則認為該造放棄詢問鑑定人。　㈢基於費用相當原理，兩造並得事先向本院聲請詢問鑑定人鑑定之費用。兩造亦得對他造選任之鑑定人選及送鑑定之資料於前開期限內表示意見，如：①他造選任之鑑定人有不適格；或有其他不適合之情形，應予剃除者；…②本件送鑑定之卷內資料中形式證據能力有重大爭執；或其他一造認為該資料送鑑定顯不適合者，…等等(如該造提出鑑定人選之日期，致他造不及7日能表示意見者，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日），請該造亦應於前述期限內，向本院陳報之，本院會於送交鑑定前對之為准否之裁定。本院將依兩造提問之問號數比例預付鑑定費用，如未預繳鑑定費用，本院則認定放棄詢問鑑定人任何問題。　㈣若兩造對鑑定人適格無意見，且兩造之鑑定人選又不同，本院將於確定兩造鑑定人選後，於言詞辯論庭公開抽籤決定何者擔任本件鑑定人。鑑定後，兩造並得函詢鑑定人請其就鑑定結果為釋疑、說明或為補充鑑定，亦得聲請傳訊鑑定輔助人為鑑定報告之說明或證明。除鑑定報告違反專業智識或經驗法則外，鑑定結果將為本院心證之重要參考，兩造應慎重進行以上之程序。　㈤如2造認為現況如不需要鑑定人鑑定，則說明㈡至說明㈤之程序得不進行。則兩造得聲請相關事實群曾經親自見聞之人到庭作證，傳訊證人規則請見該項所述。五、前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限，請當事人慎重進行該程序，若逾越該期限，本院會依照逾時提出之法理駁回該造之證據或證據方法調查之聲請或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　註：逾時提出之條文參考　　㈠民事訴訟法第196條第2項　（攻擊或防禦方法之提出時期）　　當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。　　㈡民事訴訟法第276條第1項　（準備程序之效果）　　未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：　　一、法院應依職權調查之事項。　　二、該事項不甚延滯訴訟者。　　三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。　　四、依其他情形顯失公平者。　　㈢民事訴訟法第345條第1項　　（當事人違背提出文書命令之效果）　　當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　　　㈣民事訴訟法第433條之1 　（簡易訴訟案件之言詞辯論次數）　　簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。　　㈤民事訴訟法第436條之23 　（小額程序之準用）　　第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第434條之1 　及第436條之規定，於小額程序準用之。

2025-03-27

TPEV-113-北保險小-55-20250327-1

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士林簡易庭

給付保險金

臺灣士林地方法院民事簡易判決 113年度士保險簡字第4號原告蔡伃妍訴訟代理人劉品直被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉煌基律師複代理人林心瀅律師鄭雅芳律師上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院移送前來，本院於民國114年3月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹萬陸仟肆佰參拾元由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：原告因子宮腔室嚴重沾黏合併無經期，於民國113年2月26日至傑生婦產科住院接受子宮鏡子宮腔室沾黏雷射切除手術（下稱系爭手術），共計支付醫療費用新臺幣（下同）222,200元；因原告有向被告投保遠雄人壽康富醫療健康保險，有遠雄人壽康富醫療健康保險附約（下稱系爭契約）可憑，原告遂持診斷證明書、病理組織檢查報告、費用收據等文件向被告申請保險金給付，但被告卻以系爭手術非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第七節所列舉之手術項目，且擅自認為原告無住院之必要性，而拒絕給付，爰依系爭契約法律關係提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告222,200元，及自113年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等語。二、被告則以：系爭手術非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第七節所列舉之手術項目，且依照傑生婦產科113年2月 26日護理紀錄單所載，原告於當日手術結束後3小時即請假外出，顯見原告手術後身體完全沒有任何不適之情形，且其返回診所後，亦未見醫護人員有針對原告就系爭手術進行任何術後照護或診療行為，況原告於翌日上午8時即已出院，顯見原告並無住院之必要，則原告所進行之醫療行為，不符合系爭契約所約定給付保險金之要件，原告依系爭契約請求被告支付保險金並無理由等語，資為抗辯，並聲明：1.請求駁回原告之訴；2.如受不利判決，被告願供擔保請准免為假執行。三、本院得心證之理由：（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。次按被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金；「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院．且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院；「手術」之範圍僅限於全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術項目，系爭契約第4條、第2條第7款分別定有明文。查原告主張依照系爭契約，就系爭手術之醫療及住院行為，請求被告為保險金給付，被告則以前詞置辯，則原告應就其所為之系爭手術確屬系爭契約第2條第7款所稱之手術，及確有住院必要等情，負擔舉證之責，洵屬明確。（二）經本院囑託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）為鑑定，認原告於傑生婦產科就醫所行手術行為係子宮鏡合併多波光雷射沾黏剝離手術，類似全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節中子宮體手術部分，編號80415C子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤，備註：西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者，故手術部分可申請健保。但因所採用切割儀器為多波光雷射與一般電燒切割不同，而此部分健保不給付，通常需自費。子宮鏡沾黏剝離手術，若申請健保，限設置有門診手術室及觀察病床，故可見其較一般診斷性子宮鏡或簡單治療性子宮鏡手術為複雜而需在院觀察，但也無規定必須住院，是否住院多視臨床病況及醫師與患者討論結果來決定等情，此有馬偕醫院鑑定報告書在卷可參（見本院113年度士保險簡字第4號卷【下稱本院卷】第207 頁）。由上可知，系爭手術並非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，僅係「類似」該節中之子宮體手術，自難認系爭手術符合系爭契約約款所定之手術項目。至原告雖提出傑生婦產科特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（見本院卷第97頁），主張系爭手術符合編號80423C子宮鏡剝離子宮腔沾黏或子宮內膜電燒，自屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術等情，然觀諸上開鑑定報告所載，本件原告進行之系爭手術，係透過多波光雷射切除，而非一般電燒，故此部分並不可申請健保，可見系爭手術所施用之技術與編號80423C所示手術應以電燒方式切除不同，自難僅憑特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單所載之內容，即逕認系爭手術即屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術；復原告並未舉證證明系爭手術確屬上開列舉之手術項目，故原告此部分之主張，難認有理由。（三）再者，系爭手術是否有住院必要性，鑑定結果認並無規定必須住院等情，業如前述，而參酌護理紀錄單所載（見本院卷第165頁），原告於113年2月26日下午1時許辦理入院手續，於同日下午3時15分許進行系爭手術，於同日4時許完成手術，移除靜脈留置針及導尿管後，觀察原告自解情形，於同日晚上7時20分許，原告欲請假外出，詢問主治醫師許可後外出，於同日晚上8時10分許，原告返院，於同日晚上8時20分許及晚上9時30分許，原告意識清楚，可自行小便，並無不適之主訴，復於113年2月27日上午8時2 4分許，原告即步行離開醫院；則觀之原告進行系爭手術後之狀態，其於手術後3小時即請假外出，隨後亦無不適之症狀，且未有術後之治療行為，且於手術後隔日上午8 時24分許即離開院所，期間亦無任何問題。故原告術後當日既能請假外出近1小時，且隔日一早即可出院，足認其術後並無大礙，並無持續留院接受觀察及治療之必要，是依卷內現有事證，原告並未舉證證明其進行系爭手術後，有何住院之必要性，則其請求住院之醫療費用，亦屬無據。（四）從而，原告未能舉證系爭手術確屬系爭契約所定義之手術項目，亦未能釋明有何住院之必要性，則其依系爭契約請求被告給付222,200元及自113年5月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，均無理由，應予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。五、本件係就民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為原告敗訴之判決。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第436條第2項。依職權確定訴訟費用額為16,430元（第一審裁判費2,430元、鑑定費14,000元），應由原告負擔。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　葛名翔以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　詹禾翊

2025-03-27

SLEV-113-士保險簡-4-20250327-1