全民健康保險
臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第七庭
113年度訴字第269號
113年12月19日辯論終結
原 告 黃彬
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良(署長)
訴訟代理人 陳琨勝
上列當事人間全民健康保險事件,原告提起行政訴訟,本院判決
如下:
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、爭訟概要:
被告以原告擔任「黃彬診所」(由原告獨資經營,下稱原告
診所)負責醫師期間,以不正當行為及虛偽證明、陳述、申
報全民健康保險(下稱健保)醫療費用,作成民國110年12月2
7日健保查字第1100045603號函(下稱110年12月27日函)自11
1年3月1日起終止原告之健保特約,並以111年4月19日健保
南字第1118500759號函(下稱111年4月19日函)追扣原告診所
醫療費用新臺幣(下同)6,220萬1,934元。原告不服111年4月
19日函,申請複核,經被告重行審核後,以111年6月14日健
保南字第1118501748號函(下稱111年6月14日函)核定補付20
萬2,361元(於111年6月17日完成補付過帳作業)。原告仍不
服,向衛生福利部提起爭議審議,經該部111年11月23日衛
部爭字第1113401094號爭議審定撤銷關於追扣醫療費用1,40
0萬1,403點部分,其餘部分駁回(下稱爭議審定)。被告復依
爭議審定意旨,以112年1月10日健保南字第1118506179號函
(下稱112年1月10日函)核定補付1,430萬6,179元(於112年1
月11日完成補付過帳作業),總計補付款項為1,450萬8,540
元(下稱系爭補付款項)。再以112年1月17日健保南字第1129
500956號函(下稱112年1月17日函)更正112年1月10日函所載
核定追扣醫療費用應為4,769萬3,394元。原告認依爭議審定
之意旨,被告無法律上原因,受有多扣原告醫療費用之不當
得利,致使原告受有損害,依公法上不當得利之請求權,向
本院提起行政訴訟。
二、原告主張及聲明:
㈠主張要旨:
被告曾以原告診所以不正當等行為虛報醫療費用,強迫原告
於110年8月20日簽立切結書(下稱110年8月20日切結書),要
求原告返還6,000萬元予被告(嗣於112年6月5日全數清償完
畢),其內容所稱:原告於99年1月1日至110年7月31日間不
當申報之醫療費用6,000萬元等語,係依據被告111年4月19
日函所核定之金額而定,當時尚未確定補付款項。兩造嗣於
112年5月11日以臺灣嘉義地方法院(下稱嘉義地院)112年度
司附民移調字第15號成立調解,內容為:原告應返還被告6,
000萬元;被告應拋棄其餘請求(下稱系爭調解筆錄)。系爭
調解筆錄所載金額之依據為110年8月20日切結書所載金額,
亦為被告111年4月19日函核定之應追扣醫療費用。其後,被
告再以111年6月14日函核定補付20萬2,361元;112年1月10
日函補付1,430萬6,179元,總計應補付款項為1,450萬8,540
元即系爭補付款項。從而,本件經被告核定、原告實際應追
扣之醫療費用為前揭調解金額扣除系爭補付款項(即6,000萬
元扣除1,450萬8,540元),而原告既已繳清6,000萬元,且系
爭調解筆錄原告並未拋棄系爭補付款項之請求權,被告自應
將系爭補付款項返還原告,惟被告迄今未為返還。觀諸原告
之醫療費用實付(收回)金額明細表,被告於112年1月18日核
定110年7月費用仍包括爭議審定認定應返還原告之1,430萬6
,179元,被告無理由認定為扣款金額而未給付予原告。原告
除依系爭調解筆錄,給付被告6,000萬元外,尚經裁處罰鍰1
,600萬元,復須於嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決
確定後4年9個月內,繳納2,400萬元予公庫,違反一罪不二
罰原則。
㈡聲明:被告應給付原告系爭補付款項即1,450萬8,540元,及
自113年8月3日起至付款日止,按週年利率5%計算之利息。
三、被告答辯及聲明:
㈠答辯要旨:
原告診所以不正當等行為虛報醫療費用,經臺灣嘉義地方檢
察署(下稱嘉義地檢署)檢察官以110年度偵字第7332、10742
號提起公訴,認定原告自99年1月1日至110年7月31日止,詐
領金額1億174萬4,449元。經被告提起刑事附帶民事訴訟,
原告為求有利之刑事判決,與被告間成立調解,內容為原告
願於112年6月15日前給付被告6,000萬元,被告拋棄其餘請
求。調解成立之範圍為原告對被告於前揭期間之全部損害賠
償,即包括106年4月至110年7月行政追扣費用、99月1月至1
06年3月之民事求償,原告嗣依約償還完畢。原告雖未繳納
被告核定追扣之醫療費用4,769萬3,394元,惟原告已依系爭
調解筆錄,拋棄111年4月19日函及112年1月17日函所載追扣
醫療費用之請求權,故不再向原告請求。本件雖經被告以11
1年6月14日函核定補付20萬2,361元;112年1月10日函核定
補付1,430萬6,179元,惟因原告未曾繳納前所核定之追扣醫
療費用,系爭補付款項僅於帳務系統為追扣醫療費用金額變
動,被告無從以現金補付原告。
㈡聲明:原告之訴駁回。
四、本件爭點:原告依公法上不當得利返還請求權,請求被告給
付系爭補付款項即1,450萬8,540元及利息,是否有理由?
五、本院之判斷:
㈠前提事實:
⒈原告擔任原告診所負責醫師期間即自99年1月1日至110年7月3
1日,以不正當等行為申報醫療費用,被告向嘉義地檢署檢
察官為告訴。原告於110年8月20日書立切結書,自願繳回前
開期間不當申報之醫療費用共計6,000萬元,並同意從被告
應支付原告診所之醫療費用中扣抵(本院卷第15頁)。
⒉嘉義地檢署檢察官以原告為原告診所負責人,意圖為自己不
法所有,基於詐欺取財、偽造署押及行使業務上登載不實準
文書之犯意,自99年1月1日起至110年7月31日止,以5種犯
罪行為,接續虛報保險對象門診就醫紀錄,並透過電腦系統
傳輸轉錄至被告處,申報請領醫療費用,致被告陷於錯誤而
給付共計1億174萬4,449元之醫療費用,乃以110年度偵字第
7332號、10742號對原告提起公訴(原處分卷一第150頁至175
頁)。
⒊被告以110年12月27日函為自111年3月1日起終止健保特約之
意思表示(原處分卷一第122、123頁)。
⒋被告以111年4月19日函核定應追扣原告診所106年4月至110年
7月醫療費用共計6,220萬1,934元(原處分卷一第120、121頁
)。
⒌被告於111年5月17日對原告提起刑事附帶民事訴訟,請求原
告給付因其虛報醫療費用之犯罪行為,致被告所受損害1億1
74萬4,449元之賠償(所調嘉義地院112年度司附民移調字第1
5號卷第3頁以下)。
⒍原告不服被告前揭111年4月19日函應追扣醫療費用之核定,
申請複核,經被告審核後以111年6月14日函重新核定應追扣
之醫療費用,原應追扣之醫療費用除補付20萬2,361元外,
其餘部分維持原追扣核定(原處分卷一第114頁至119頁)。
⒎原告不服前揭111年6月14日函之複核決定,提起爭議審議,
經衛生福利部作成111年11月23日爭議審定,關於追扣醫療
費用1,400萬1,403點部分撤銷,其餘4,715萬5,303點申請審
議駁回。
⒏被告依前揭爭議審定結果,以112年1月10日函重新核定應追
扣醫療費用,補付點數經換算後為1,430萬6,179元(本院卷
第71頁至75頁),其餘追扣點數維持原核定,並以112年1月1
7日函更正前函應追扣之醫療費用點數經換算後為4,769萬3,
394元(原處分卷一第108頁)。
⒐前揭被告所提刑事附帶民事訴訟(嘉義地院112年度司附民移
調字第15號),兩造於112年5月11日調解成立,內容為:原
告願於112年6月15日前給付被告6,000萬元,被告其餘請求
拋棄(本院卷第17、18頁),原告至112年6月5日清償完畢(本
院卷第77頁)。
⒑嘉義地院於112年7月28日以110年度金重訴字第2號刑事判決
認定:原告貪圖不法利益,以該判決犯罪事實欄所示5種不
同方式之不實醫療紀錄詐領醫療費用,犯詐欺取財罪共5罪
,詐得不法醫療費用共計9,988萬6,856元,5罪均判處有期
徒刑,應執行有徒刑2年。又因原告事後已給付前揭6,000萬
元和解金、原應繳行政罰鍰1,597萬1,670元,改以於112年8
月1日至114年8月31日期間支付公益金1,600萬元至被告南區
業務組健保愛心專戶,以及須於緩刑期間另繳納公庫2,400
萬元等情,爰併予諭知緩刑5年,另應接受法治教育課程30
小時(見該案判決書第1、8、9頁,原處分卷一第3頁以下),
嗣確定在案。
㈡本件原告主張,依前揭⒎之爭議審定意旨,被告既應補付系爭
補付款項予原告,被告未為給付即獲有公法上不當得利,並
不可採,理由如下:
⒈公法上不當得利返還請求權,係於公法之法律關係中,受損
害者對無法律上之原因而受利益者,請求其返還所受利益之
權利,以調整當事人間不當之損益變動。雖然公法上不當得
利,目前尚無實定法加以規範,惟為公法上固有之法理,其
意涵應藉助民法不當得利制度來釐清。參酌民法第179條規
定:「無法律上之原因而受利益,致他人受損害者,應返還
其利益。雖有法律上之原因,而其後已不存在者,亦同。」
可認公法上不當得利返還請求權需具備以下要件:⑴須為公
法關係之爭議;⑵須有一方受利益,他方受損害;⑶受利益與
受損害之間須有直接因果關係;⑷受利益係無法律上原因,
最高行政法院111年度上字第406號判決意旨參照。
⒉全民健康保險法第81條第1項規定:「以不正當行為或以虛偽
之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療
費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費
用2倍至20倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。
保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用,得在其申報
之應領醫療費用內扣除。」查本件原告擔任原告診所負責醫
師期間即自99年1月1日至110年7月31日,以不正當等行為虛
報醫療費用,被告除以110年12月27日函終止與原告之健保
特約外,亦以111年4月19日函追扣原告診所醫療費用6,220
萬1,934元,嗣因原告申請複核及爭議審議,分經被告以111
年6月14日函重新核定應追扣之醫療費用,應補付20萬2,361
元;再經衛生福利部作成111年11月23日爭議審定及被告112
年1月10日函,重新核定應追扣之醫療費用,應補付點數經
換算後為1,430萬6,179元,其餘追扣點數維持原核定,並以
112年1月17日函更正前函應追扣點數經換算後之醫療費用4,
769萬3,394元,已如前述。綜此,被告認定原告以不正當等
行為虛報醫療費用,於得為追扣期間即公法請求權時效5年
內即106年4月至110年7月,原核定追扣費用6,220萬1,934元
,經被告複核決定認定應補付20萬2,361元、爭議審定及被
告112年1月10日函認定應補付1,430萬6,179元,合計補付1,
450萬8,540元(即系爭補付款項),最終核定追扣金額為4,76
9萬3,394元(亦見被告所提行政追扣帳務歷程,本院卷第211
頁)。
⒊惟按和解者,為當事人約定互相讓步以終止爭執或防止爭執
發生之契約;有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得
和解契約所訂明權利之效力,為民法第736、737條所明定。
再和解成立,與確定判決有同一之效力;調解經當事人合意
而成立,調解成立,與訴訟上和解有同一之效力,民事訴訟
法第380條第1項、第416條第1項定有明文。另刑事訴訟法第
271條之4第1項前段規定,法院於言詞辯論終結前,得將案
件移付調解。本件原告以不正當等行為虛報99年1月1日至11
0年7月31日之醫療費用,經嘉義地檢署檢察官認定共計詐領
1億174萬4,449元,而提起公訴;被告於是對原告提起刑事
附帶民事訴訟,請求原告如數賠償。嗣就其中行政追扣部分
即106年4月至110年7月期間之醫療費用6,220萬1,934元,雖
經被告分別以111年6月14日函(複核決定)認應補付20萬2,36
1元,暨衛生福利部111年11月23日爭議審定意旨、被告112
年1月10日函、112年1月17日函核定應補付1,430萬6,179元
,合計補付1,450萬8,540元(即系爭補付款項),最終核定追
扣金額為4,769萬3,394元。然因嘉義地院將110年度金重訴
字第2號刑事案件移付調解後,兩造於112年5月11日調解成
立,內容為:原告願於112年6月15日前給付被告6,000萬元
,被告其餘請求拋棄,已如前述。可見兩造關於原告以不正
當等行為虛報99年1月1日至110年7月31日之醫療費用法律關
係,在系爭調解筆錄成立後,於調解筆錄另行約定,使其等
所拋棄之權利消滅,並使其等取得調解筆錄所訂明之權利,
兩造自均應受系爭調解筆錄之拘束,不容事後翻異,更就系
爭調解筆錄前之法律關係再行主張。從而,被告不得再向原
告主張原所請求原告應返還前所虛報之醫療費用1億174萬4,
449元,或是其中被告辦理行政追扣之4,769萬3,394元;反
之原告亦應不得再主張被告應補付調解成立前經被告核定之
系爭補付款項即1,450萬8,540元,則原告主張被告因未辦理
補付,受有系爭補付款項之利益一節,核有因系爭調解筆錄
成立之和解契約,致原告權利消滅之法律上原因,原告主張
被告應返還系爭補付款項之公法上不當得利,即不具備法律
要件。
㈢原告主張其曾以110年8月20日切結書表明,自願繳回99年1月1日至110年7月31日間不當申報之醫療費用6,000萬元,當時尚未確定系爭補付款項,原告既已繳清切結書所載之6,000萬元,且系爭調解筆錄原告並未拋棄系爭補付款項之請求權,被告自應將系爭補付款項返還原告云云。惟觀諸系爭補付款項計有:被告已以相同事由追扣在案而重複認列(包括被告111年6月14日函認定應予補付之20萬2,361元、爭議審定第22頁所載之4萬3,154點)、虛報慢性病連續處方箋之診察費差額735萬6,482點(爭議審定第23頁)、起訴範圍外追扣之醫療費用631萬9,248點(爭議審定第24頁)、藥師不在場重複追扣藥事費用23萬7,147點(爭議審定第25頁),核均涉及原告本件不實申報醫療費用之項目,自為系爭調解筆錄兩造爭執之法律關係。又原告並未履行其於110年8月20日切結書所承諾之給付內容,為其自承在案(本院卷第208頁),其後經被告複核決定、衛生福利部爭議審定及被告重新核定系爭補付款項後,兩造方以系爭調解筆錄,就被告對原告提起刑事附帶民事訴訟,起訴請求原告賠償被告醫療費用1億174萬4,449元等情,兩造同意以原告給付6,000萬元成立和解契約,則調解成立前兩造有關原告虛報醫療費用究係若干之爭執,即以互相讓步方式,各自拋棄自己原所主張之權利,並取得和解契約所訂明之權利,準此,依系爭調解筆錄內容,原告已拋棄其對系爭補付款項之權利,其主張依系爭調解筆錄,尚得請求被告返還系爭補付款項,即屬無稽。
㈣原告復主張依原告診所之醫療費用實付(收回)金額明細表所載(本院卷第115頁),被告於112年1月18日核定110年7月費用仍包括爭議審定認定應返還原告之1,430萬6,179元,被告無理由認係扣款金額而未給付予原告云云。然系爭調解筆錄係於112年5月11日作成,自調解成立之時發生系爭補付款項法律關係消滅之效力,已如前述,則原告尚執調解成立前之醫療費用實付(收回)金額明細表主張被告應給付予原告前開款項,不足為有利於原告之認定。被告亦已陳明本件因原告業已繳清6,000萬元和解金,原112年1月17日函核定應追扣之醫療費用4,769萬3,394元,亦不再追償,有被告註記之醫療費用實付(收回)金額明細表可參(本院卷第169頁),而原告亦未曾再遭被告追扣或命原告提出給付上述之4,769萬3,394元,益徵原告99年1月1日至110年7月31日間不當申報醫療費用之應追扣債務,於原告依系爭調解筆錄內容給付被告
6,000萬元後消滅,且兩造互不得再提出請求,原告主張其尚得向被告請求給付系爭補付款項,洵無足採。
㈤原告再主張其除依系爭調解筆錄內容,給付被告6,000萬元外,尚遭裁處罰鍰1,600萬元,復須於嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決確定後4年9個月內,繳納2,400萬元予公庫,被告實有違反一罪不二罰原則云云。惟參諸嘉義地院110年度金重訴字第2號刑事判決,原告以該案判決犯罪事實欄所示5種不同之不實醫療紀錄詐領醫療費用,犯詐欺取財罪共5罪,詐得不法醫療費用共計9,988萬6,856元,5罪均判處有期徒刑,應執行有徒刑2年,緩刑5年,另應接受法治教育課程30小時。原告不法詐取醫療費用近億元,仍能獲緩刑宣告,乃因其事後已給付前揭6,000萬元和解金、原應繳罰鍰1,597萬1,670元改以公益金1,600萬元支付被告南區業務組健保愛心專戶,以及緩刑期間另繳納公庫2,400萬元,核計即1億元,業經該案刑事判決詳為說明。而原告所給付系爭調解筆錄之和解金6,000萬元,屬於刑事附帶民事訴訟損害賠償性質;其支付被告南區業務組健保愛心專戶公益金1,600萬元可扣抵相當金額之罰鍰,係基於與被告間之協議(該案刑事判決第8頁參照);至緩刑期間另繳納公庫2,400萬元,則係該案法院依刑法第74條第2項第4款規定所為附條件之緩刑宣告。是原告所為前開各項給付之目的及本質均互不相同,自與一行為不二罰原則無涉,難認被告有違反該原則之情形。
㈥綜上所述,原告所指系爭補付款項之法律關係,業經兩造以
系爭調解筆錄成立和解契約而消滅。從而,原告依公法上不
當得利返還請求權,請求被告返還系爭補付款項即1,450萬8
,540元,及自113年8月3日起至付款日止,按週年利率5%計
算之利息,即屬無據,應予駁回。
七、本件事證已臻明確,兩造其餘主張、陳述及證據,均無礙本
院前開論斷結果,爰不予一一論述,併予指明。
八、結論:本件原告之訴為無理由,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 1 月 2 日
審判長法 官 侯志融
法 官 傅伊君
法 官 郭淑珍
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決,應於送達後20日內,向本院高等行政訴訟庭
提出上訴狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內
補提理由書;如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者,
應於判決送達後20日內補提上訴理由書(均須按他造人數附
繕本)。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者,
逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人,並提出委任書(行政訴訟
法第49條之1第1項第3款)。但符合下列情形者,得例外不
委任律師為訴訟代理人(同條第3項、第4項)。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者,得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件,上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。 3.專利行政事件,上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 ㈡非律師具有右列情形之一,經最高行政法院認為適當者,亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件,具備會計師資格者。 3.專利行政事件,具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時,其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合㈠、㈡之情形,而得為強制律師代理之例外,上訴人應於提起上訴或委任時釋明之,並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。
中 華 民 國 114 年 1 月 2 日
書記官 劉聿菲
TPBA-113-訴-269-20250102-1