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給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第52號原告陳正旻訴訟代理人曾玉金被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人曾俊倫律師葉庭嘉律師邱云莉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月17日言詞辯論終結，判決如下︰　　主　　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　理由要領一、原告主張略以：　㈠原告即要保人於民國109年7月22日向被告投保遠雄人壽永安手術醫療終身保險（下稱系爭保單），附加遠雄人壽康樂綜合醫療手術定額健康保險附約（下稱系爭保單附約）。原告於110年6月起因「腰椎間盤突出、頸椎間盤突出」（下稱系爭症狀）至天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受門診治療，並接受醫生建議為「高頻熱凝療法手術」（下稱系爭手術），並依系爭保單附約向被告請求給付門診手術保險金，至112年7月10日止，被告均依約給付原告門診手術保險金，原告依醫生建議持續進行系爭手術治療頻率平均為3個月。然原告於112年10月16日再因系爭症狀至耕莘醫院接受系爭手術，此次治療被告拒絕給付原告門診手術保險金。　㈡依系爭保單附約約定第12條規定「被保險人因第4條約定，並經醫師診斷必須接收門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之3倍給付『門診手術保險金』」。經合格專業醫生評估診斷有手術治療必要性，並實際接受手術者，被告即應支付門診手術保險金，系爭保單附約內容並未就此類手術治療之理賠設有其他關於前置醫學檢查、頸椎左右部位不同與否、手術間隔期間、次數等限制，亦未規定須再由其他醫生鑑定醫療必要性。而原告於112年10月前至耕莘醫院門診進行系爭手術之治療頻率均為3個月，並拿診斷診明書向被告請求給付門診手術保險金，被告均未表示有何異議或不妥之處，顯見被告認為該治療頻率3個月為合理治療，卻於1 12年10月主張原告此次治療實施系爭手術僅3個月未達6個月不符醫學常規而拒絕給付門診手術保險金。且原告係接受醫生專業建議為系爭手術，無從判定間隔時間長短。原告爰依系爭保單附約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告84,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被告答辯略以：　㈠按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院10 4年度保險上易字第15號判決意旨參照）。則系爭保單附約第12條約定關於「專業醫生評估診斷有手術治療必要性」，解釋上自不應僅以實際治療之醫生認定有接受手術治療之必要性即屬已足，而應認以具有相同專業醫師於相同情形下通常會診斷具有接受系爭手術之必要性始屬之。　㈡衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）對於系爭手術訂定支付標準，其中治療次數與限制提到，同區域重複治療以間隔6個月以上為原則，且個案病情如需於3至6個月內同區域為重複實施者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫生之治療評估紀錄。該規範係因考量系爭手術，於嘗試止痛消炎藥物或尋求其他治療方法無效後，始為舒緩疼痛所行之醫療行為，如需根除病灶，仍須以傳統手術治療。故系爭手術僅能舒緩疼痛，並非有效根除之治療方法，為確保接受系爭手術治療之病患，確實具有「治療必要性」，健保署始提出前揭標準做為參考。原告此次進行系爭手術時間為11 2年10月16日與前次112年7月10日治療之間僅間隔3個月，且尚未見原告提出其他「治療評估紀錄」等文件，以證實其具有短時間接受系爭手術之必要性，原告並未盡舉證責任，尚不得向被告請求給付系爭手術門診手術保險金。　㈢另原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，依評議中心113年評字第698號評議書（下稱系爭評議書）主文認定，就原告之請求尚難為有利原告之認定，並表明以下原因：　　1.原告因系爭症狀於112年10月16日接受系爭手術，不具醫療必要性，不符合一般醫療常規。　　2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日原告門診病歷，原告頸部與腰部症狀僅一週，並未經正常藥物及復健療程，即逕自施予頑固性疼痛介入療法即系爭手術，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規。　㈣本件雖為商業保險，惟就門診手術保險金之請領，仍需客觀上有治療之必要，倘無「治療必要性」作為請領條件，將使保險理賠淪於恣意，而肇生道德危險。此外，評議中心於系爭評議書曾檢附相關病歷諮詢第三方客觀醫師意見，並做出本件不具「治療必要性」之認定，與系爭保單附約第12條門診手術保險金之要件未合。是以，被告並無支付原告於112 年10月16日進行系爭手術門診手術保險金之義務等云云，顯於法無據等語。　㈤並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　㈠原告即要保人於109年7月22日向被告投保系爭保單及附加系爭保單附約，有系爭保單、系爭保單附約等在卷可稽（見本院卷第17頁至第25頁、第79頁至第113頁），兩造對此均不爭執（見本院卷第126頁），可信為真正。　㈡按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113 年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。　㈢經查，依兩造均不爭執之系爭保單附約第12條第1項：「被保險人因第4條之約定，並經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之三倍給付『門診手術保險金』」（見本院卷第107頁、第126頁），暨健保署就系爭手術訂定之支付標準：「1.申請人檢附資料應符合之要件：⑴病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、術前術後Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資料，以佐證實施之必要性。…3.治療次數與限制：⑴同區域重複治療以間隔六個月以上為原則，並應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情如需於三至六個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄…」（見本院卷第115頁、第126頁）等規定觀之，足見本件系爭手術之門診手術保險金之給付，須具有治療必要性之要件。又參諸兩造亦不爭執之系爭評議書就判斷理由所載：「…經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1.申請人（即本件原告；下同）系爭體況於112年10月1 6日所接受系爭治療（即系爭手術）不具醫療必要性，不符合一般醫療常規。2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日門診病歷，申請人頸部與腰部症狀僅一周，並未經正常藥物及復健療程，即逕施予頑固性疼痛介入療法，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規」（見本院卷第120頁、第126頁）之意見，堪認系爭手術並不具有治療必要性甚明。此外，原告復未就系爭手術具有治療必要性等情，舉證證明之，以實其說，則依舉證責任分配原則，原告起訴請求被告給付保險金云云，於法尚有未合，不應准許。四、綜上所述，原告請求被告應給付84,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　　法　官詹慶堂計算書：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　 1,000元合　　　　計　　　　　　 1,000元上列正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　潘美靜附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。三、民事訴訟法第436條之32條第2項：　　第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。

2025-03-14

TPEV-113-北保險小-52-20250314-1

醫上

臺灣高等法院

損害賠償

臺灣高等法院民事判決 109年度醫上字第14號上訴人王雪梅訴訟代理人劉雅雲律師複代理人翁毓琦律師被上訴人莊家榮即知美整形外科診所訴訟代理人曾紀穎律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年6月 12日臺灣臺北地方法院108年度醫字第10號第一審判決提起上訴，並為上訴聲明之減縮，本院於114年1月22日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面一、上訴人於原審聲明請求被上訴人給付其新臺幣（下同）331 萬1654元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5% 計算之利息，暨願供擔保請准宣告假執行。原審駁回全部之請求，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明最初請求將原判決全部廢棄（見本院卷一第17頁），嗣後將上訴聲明修正為：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷一第193頁、卷二第387頁），核屬減縮上訴聲明（減縮部分已生撤回上訴之效力，不在本院審理範圍），應予准許。　　　二、上訴人原以民法第184條第1項前段、第2項、第195條、第22 6條第1項、第227條第1項、第227條之1為選擇合併之訴，嗣於民國113年5月17日準備程序撤回民法第226條第1項之請求權基礎，經被上訴人明示同意（見本院卷二第184頁），前揭撤回已生效力，本院就已撤回部分自毋庸再審酌。上訴人另於113年6月14日準備程序，補充民法第193條第1項為請求權基礎（見本院卷二第214頁），參酌其請求金額200萬元係包含醫療費用2萬2416元、精神慰撫金197萬7584元在內（見本院卷一第195頁），此應屬補充法律上陳述，應予准許。貳、實體方面一、上訴人主張：伊於105年12月6日至被上訴人診所諮詢，受被上訴人鼓吹而同意於翌(7)日進行「割雙眼皮」及「削骨」整形手術。伊於12月7日就診，被上訴人於手術前並未向伊告知說明削骨手術有何風險，逕要求伊在削骨手術說明、削骨手術同意書等文件簽名，詎於削骨手術後，伊右臉頰即出現疼痛、右下巴亦有麻痺及嘴內疼痛，且未因時間經過而獲得緩解。嗣於回診時，被上訴人告知因削骨手術削太多致臉型不好看，建議伊進行自體脂肪回填手術使臉型更完美，故伊於106年8月29日、同年11月27日進行自體脂肪回填手術，惟伊於上開自體脂肪回填手術後，右臉頰疼痛、右下巴麻痺及嘴內疼痛問題未解決，反更加疼痛。伊於107年11月19日經臺北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）看診確認前述狀況係因雙側下顎齒槽神經壓力症候群所致。被上訴人於術前違反告知義務，採取之術前檢查未符醫療常規，實施之削骨手術及自體脂肪回填手術具有醫療過失，致伊術後有疼痛等神經受損症狀，長期憂鬱焦慮，為此支出醫療費用及精神上甚感痛苦。依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第195 條、第227條第1項、第227條之1，請求擇一判命被上訴人賠償伊之損害200萬元(含醫療費用2萬2416元及精神慰撫金197 萬7584元)，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 %計算之利息（上訴人於原審聲明請求331萬1654元本息，原審駁回上訴人全部請求，上訴人不服，提起上訴，並減縮上訴聲明，未繫屬本院部分不予贅述）。於本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴及該部分假執行之聲請，暨訴訟費用之裁判廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。　　　　二、被上訴人則以：上訴人於105年12月6日前來問診表述需求，伊依其需求方建議施作下頷骨角劈開截骨術（以下簡稱削骨手術）及上下眼皮(瞼)整形手術，分析施作內容及可能後遺症等，約定翌(7)日進行手術。上訴人於12月7日就診，伊於術前已提供衛生福利部（下稱衛福部）版本之削骨手術說明文件及上下眼皮(瞼)整形手術說明文件，向上訴人說明麻醉方法、手術方法及可能之併發症，經上訴人同意進行手術並在同意書等文件簽名，伊並於術前施以頭骨X光攝影檢查，方進行削骨手術。上訴人於106年5月3日主訴兩側下頷骨角凹陷及右嘴角麻木，伊於同年8月29日、11月27日進行自體脂肪回填手術，伊實施之削骨手術及自體脂肪回填手術並無醫療過失，衛福部醫事審議委員會（下稱醫審會）出具之第 1080190號鑑定書（下稱第一次鑑定書）、第1110280號鑑定書（下稱第二次鑑定書）認定伊所為符合醫療常規，且伊已盡告知說明義務，上訴人對伊所提刑事告訴亦經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官以109年度醫偵字第8號為不起訴處分確定，上訴人要求伊負損害賠償責任並無理由等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執事項（本院卷二第373至375頁準備程序筆錄，並依判決格式增刪修改文句）：　㈠上訴人於105年12月6日至被上訴人診所就診諮詢，被上訴人評估後，建議於隔日(12月7日) 進行上下眼皮(瞼)整形手術及下顎削骨整形美容手術。　㈡上訴人依被上訴人之指示，於105年12月7日手術當天上午，由診所人員陪同至中心診所拍攝頭骨X光攝影。同日上午進行上下眼皮(瞼)整形手術及下頷骨角劈開截骨術（angel sp litting osteotomy，簡稱削骨手術）。　㈢106年5月3日上訴人就診，主訴兩側下頷骨角凹陷及右嘴角麻木，被上訴人診視後，建議進行自體脂肪回填及黏連鬆弛手術。　㈣106年8月29日上訴人就診，由被上訴人施行抽脂及自體脂肪回填等手術處置。11月27日上訴人回診，主訴右嘴角麻木疼痛，被上訴人給予局部類固醇注射，當日並進行冷凍自體脂肪回填，於11月29日術後回診。由於上訴人右嘴角麻木狀況未改善，12月28日被上訴人再次給予局部類固醇注射治療。　㈤107年間上訴人至長庚醫院進行錐狀射束電腦斷層掃描(CBCT) 檢查，檢查結果為左右下牙槽管神經暴露，又至該院整型外科莊垂慶醫師門診就診，莊醫生診斷為雙側下顎齒槽神經壓迫症候群，建議進行神經壓迫減壓手術。　　四、兩造爭點如下：　㈠被上訴人有無醫療過失？是否未盡告知說明義務？上訴人得否依民法第184條第1項前段、同條第2項、第195條、第227 條第1項、第227條之1對被上訴人請求損害賠償？　㈡上訴人請求賠償200萬元（醫療費用2萬2416元、精神慰撫金1 97萬7584元），有無理由？　㈢上訴人之請求有無罹於民法第197條之2所定2年時效期間？五、得心證之理由：　㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，為107年1月24日修正前醫療法第82條所明定。次按醫療行為具專業性、錯綜性及不可預測性，醫事人員執行醫療照護行為應盡之管理人注意義務，應就醫療個案，本於診療當時當地之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況、病程變化，醫療行為之風險及醫院層級等因素整體考量，未逾越合理臨床專業裁量而為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無故意、過失可言（最高法院11 2年度台上字第867號判決意旨參照）。　㈡被上訴人進行之削骨手術及自體脂肪回填手術並無違反醫療常規，無從認定有醫療過失：　⒈查上訴人於105年12月7日上午，由被上訴人診所人員陪同至中心診所拍攝頭骨X光攝影，其後被上訴人實施削骨手術(及上下眼皮(瞼)整型手術，兩造爭訟範圍不含眼皮手術部分，故不贅述)，術後上訴人曾於同年12月9日、12月14日回診， 106年5月3日上訴人就診，主訴兩側下頷骨角凹陷及右嘴角麻木，被上訴人建議進行自體脂肪回填及黏連鬆弛手術，於同年8月29日施行抽脂及自體脂肪回填等手術處置，同年11 月27日上訴人回診主訴右嘴角麻木疼痛，被上訴人進行冷凍自體脂肪回填等情，兩造對前述過程並不爭執（不爭執事項㈡㈢㈣）。兩造之紛爭，臺北地檢署曾檢送醫療影像光碟、病歷資料函請醫審會進行鑑定，經醫審會出具第一次鑑定書在卷（原審卷第89至96頁），本院亦曾依兩造共同協議整理出之提問事項，檢送醫療影像光碟、病歷資料及本案卷證，函請醫審會進行補充鑑定，經醫審會出具第二次鑑定書在卷（本院卷二第109至139頁）。　⒉上訴人主張削骨手術前必須先拍攝3D-CT口腔全景片或電腦斷層掃描檢查，方能確定下顎齒槽神經血管位置，質疑被上訴人進行削骨手術前僅拍攝頭骨X光片，形同盲切，應不符醫療常規等情，並提出在網路查得與醫療相關文章數篇為證（本院卷一第167至186頁）。被上訴人則抗辯於削骨手術前已請上訴人至中心診所拍攝頭骨X光攝影，由X光照片可看出上訴人神經管走向，基此影像輔以鋸片之齒痕深度來推測鋸骨頭之深度而訂定切削範圍，即可避免於手術時截斷神經管等情，並提出X光照片為證（本院卷一第253頁）。經查，於進行下頷骨角劈開截骨術前，拍攝3D-CT口腔全景片或電腦斷層掃描檢查，可輔助了解下顎齒槽神經於下顎骨內位置及走向，避免或減少下顎齒槽神經之傷害，但文獻報告中未提供藉由拍攝3D-CT口腔全景片或電腦斷層掃描檢查可避免或減少下顎齒槽神經傷害之確切比例，是否須一律使用此檢查方式才能進行手術，仍需更多文獻及臨床研究予以進行比較證實。一般X光片乃3D立體之人體結構投影在2D平面上，故部分平面邊緣(尤其下顎骨內外側或較薄之處)會有重疊。以多角度術前頭部X光檢查影像，可大致判別主要下頷骨神經管之位置及走向，被上訴人於術前已為上訴人拍攝頭骨X光檢查，符合醫療常規，要求再拍攝電腦斷層掃描或其他影像學檢查，非屬醫療常規，且能以鋸片之齒痕深度以間接推測鋸骨頭深度等情，此經醫審會第二次鑑定書說明在卷（本院卷二第119、118頁）。是以，上訴人質疑於術前僅採行頭骨X 光檢查係違反醫療常規一節，並無可採。　⒊上訴人主張在削骨手術後，伊飽受神經疼痛之苦，於107年3 月19日經長庚醫院診斷為雙側下顎齒槽神經壓迫症候群，於 107年4月6日經三軍總醫院診斷為三叉神經痛，於109年間另有至臺大醫院、永和耕莘醫院就診，質疑係因被上訴人施作削骨手術未預留安全距離致伊之神經受損傷，有醫療疏失等情，並提出長庚醫院診斷證明書、三軍總醫院、臺大醫院、永和耕莘醫院之門診病歷資料為證（原審北司醫調字卷第21 頁、本院卷一第411至419頁）。查下顎齒槽神經，部分神經係穿行於下頷骨體中，被上訴人施作之下頷骨角劈開截骨術 (angle splitting osteotomy)之位置，有可能對下顎齒槽神經產生傷害，使臉部、下唇、下巴等處感覺遲鈍、麻木，或三叉神經疼痛。上開傷害、感覺遲鈍、麻木或疼痛，為該手術可能造成之併發症之一。施行此類手術前，應了解下顎齒槽神經之位置，安全之截骨線位置應距離下齒槽神經血管 5mm以上，此屬執行下頷骨削骨手術之醫療常規。由於不同病人個體差異，即使係依安全之截骨線位置規範執行手術，無法百分之百避免傷及神經等情，此觀醫審會第二次鑑定書足以查知（本院卷二第119頁）。依中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫大醫院）於109年5月22日所攝之X光檢查影像( 即原證13，原審卷第173頁)觀之，右側下頷骨邊緣與神經管輪廓雖大致可見，但不若左側清晰，且同時有局部骨小樑結構減損或吸收之影像變化重疊於下顎骨、骨角及部分神經管，有疑似小骨頭或骨刺結構接近右側骨角位置及疑似微小金屬物質在左側。但因一般X光片乃3D立體之人體結構投影在2 D平面上，故部分結構平面與邊緣會有重疊，且該影像與手術日期已距離一段時間，後續又已有醫療處置，手術位置人體已有後續變化，故無法完整看出被上訴人進行削骨手術之明確完整截骨線位置，亦無法完整看出削骨手術是否已預留安全距離等情，有醫審會第二次鑑定書足參（本院卷二第11 7至118頁）。臨床上，在下顎齒槽神經本身無損傷之狀況下，仍有可能產生暫時麻痺，致病人術後牙齦麻木、下唇及下巴等皮膚感覺遲鈍，一般在3個月至半年左右會恢復，如無法完全恢復，常須配合復健治療，一般人在數年內會漸漸適應，直至恢復。依上訴人在長庚醫院、三軍總醫院、臺大醫院、永和耕莘醫院、中山醫大醫院之病歷資料，長庚醫院之診斷為雙側下顎齒槽神經壓迫症候群，三軍總醫院、臺大醫院、中山醫大醫院均診斷為三叉神經痛，上訴人接受系爭削骨手術迄109年7月14日在永和耕莘醫院神經內科門診為止，其右下唇及嘴部等部位，仍有麻痺及疼痛感，醫審會認為前述麻痺及疼痛感與手術傷及或壓迫神經，難謂無關，但檢視全部病歷資料後，就105年12月7日之削骨手術，認為無法判斷是否有傷及上訴人之下顎齒槽神經，僅能確定上訴人出現神經受刺激影響之症狀，即因神經受刺激或壓迫致疼痛等症狀，然上訴人前述症狀，係屬該類手術之常見風險，在大多數情況下會隨時間而緩解改善，並認為本案下頷骨削骨手術之施作符合醫療常規等情，有醫審會第二次鑑定書可憑（本院卷二第119、121、122頁）。上訴人質疑因被上訴人施作削骨手術未預留安全距離，致伊之神經受損傷而有前述症狀，指責被上訴人有醫療疏失一節，無從採憑。　　⒋上訴人雖質疑被上訴人在實施削骨手術時疑似在伊臉部植入不明金屬物體造成伊疼痛，涉有醫療過失等情，經被上訴人否認。醫審會對此表示：依卷附之各醫院文件及影像，檢視術後X光檢查影像顯示右側下頷骨邊緣與神經管輪廓雖大致可見，但不若左側清晰，且同時有局部骨小樑結構減損或吸收之影像變化重疊於下顎骨、骨角及部分神經管位置，另綜合各醫院文件與影像及術後X光檢查影像，顯示疑似小骨頭或骨刺結構接近右側骨角位置及疑似微小金屬物質(不能排除為手術止血夾或其他金屬製品)於接近左側骨角旁軟組織位置，且造成右側假影，但皆非位於主要下頷骨神經孔神經管或口腔內位置，上開疑似微小金屬物質與下頷骨神經孔神經管位置有段距離，故較不可能對上訴人造成下顎齒槽神經壓迫之情形等語，有醫審會第二次鑑定書可憑（本院卷二第 120至121頁）。上訴人前開質疑並無可取。　⒌上訴人主張在削骨手術後，伊神經疼痛，被上訴人施以自體脂肪回填手術，甚至使用已冷凍3個月之脂肪實施自體脂肪回填，使伊疼痛加重，質疑有醫療過失一節。經查，106年5 月3日上訴人就診，主訴兩側下頷骨角凹陷及右嘴角麻木，被上訴人診視後，建議進行自體脂肪回填及黏連鬆弛手術，被上訴人於106年8月29日對上訴人行第一次自體脂肪回填，上訴人於106年11月27日回診主訴臉部麻痺疼痛，被上訴人給予局部類固醇注射，並以約3個月前抽取之冷凍自體脂肪進行填充而行第二次自體脂肪回填，嗣後由於上訴人右嘴角麻木狀況未改善，被上訴人於106年12月28日再次給予局部類固醇注射治療等情，為兩造不爭執（不爭執事項㈢㈣），且有進行兩次抽脂及脂肪回填而分別簽立之抽脂手術說明、抽脂手術同意書、脂肪注射手術說明、脂肪注射手術同意書、麻醉同意書、病歷紀錄在卷可參（原審北司醫調字卷第93至 115頁）。關於以自體脂肪回填手術治療神經症狀之臨床應用，其詳細生理機轉並未完全為醫學界所知悉，依文獻報告確有減緩症狀之效果，有醫審會第一次鑑定書檢附參考資料可稽（原審卷第92頁）。而針對術後發生之臉部麻痺、疼痛情形，依醫療常規，會先行觀察及藥物保守治療至6個月前後，再行神經電氣檢查以幫助診斷。醫審會經審酌卷附手術同意書、手術說明書、手術紀錄及各項病歷紀錄，認定被上訴人施行之自體脂肪回填手術並未違反醫療常規（原審卷第 92頁）。被上訴人曾於107年4月6日建議並安排上訴人至三軍總醫院神經內科就診及進行神經檢查，此觀上訴人在刑事案件所提LINE對話紀錄可知（臺北地檢署108年度醫他字第2 號卷第67頁）。又並無醫學證據可證明以病人之冷凍自體脂肪進行填充會加重其麻痺、疼痛症狀。依醫療常規，一般建議病人於術後6個月左右倘仍有嘴角麻木疼痛症狀，應再行至神經科就診，進行神經電氣檢查，被上訴人於107年4月6 日建議上訴人至神經內科檢查，無遲延之情，有醫審會第二次鑑定書足憑（本院卷二第120頁）。醫審會綜合斟酌病歷紀錄、手術同意書及手術說明書，認定被上訴人施行之自體脂肪回填手術並未違反醫療常規，有第一次鑑定書可佐（原審卷第92頁）。上訴人質疑被上訴人施以自體脂肪回填手術涉有醫療過失一情，亦無可採。　⒍上訴人主張因被上訴人實施手術有疏失，致伊術後有疼痛等神經受損症狀，長期憂鬱焦慮一節，並提出林文博診所診斷證明書、福和身心診所診斷證明書、多間醫院診所之藥袋為證（原審北司醫調字卷第24至31頁）。經查，上訴人於術前即有使用安眠藥之需求，此觀上訴人填寫資料時在服用藥物欄自填「安眠藥」、於「手術麻醉問診書」詢問是否有服用安眠藥之習慣勾選「有」，即足查知（原審北司醫調字卷第 64、59頁）。且依上訴人自提之衛福部中央健康保險署保險對象門診申報記錄明細表所載，上訴人於105年12月7日接受削骨手術之前，有於105年3月23日、4月26日在雲萱診所、於105年6月1日、6月15日、8月3日、8月31日、9月30日、11 月4日在惠元診所多次看診之紀錄（原審卷第121、123、125 頁，疾病代碼均記載F341，即持續性憂鬱症），堪認上訴人於手術前身心狀況即有看診需求，自無從憑上訴人所提前揭於削骨手術後多次至醫療院所看診取藥之診斷證明書及藥袋等資料，認定係因削骨手術導致引發長期憂鬱焦慮之病症。上訴人此等主張即無從採信。　⒎上訴人主張其臉型本無須進行削骨手術，係因被上訴人鼓吹建議進行不必要之手術導致顏面神經受損等情，並提出照片指為術前所攝（本院卷二第345頁），經被上訴人質疑拍攝日期均不明。查前述照片並無打印拍攝日期，且藉由化妝或調整拍攝角度往往能呈現臉型細緻差異，自難憑上訴人所提照片認其所述可採。被上訴人提出上訴人於105年12月7日( 術前)及106年10月3日所攝均兩眼平視之照片（原審北司醫調字卷第60頁），比對術前及術後之照片，術前之下顎兩側較術後略寬，術後下顎兩側較呈現為V型，外觀上並無嘴角歪斜等臉部肌肉癱瘓或不受控制之顏面神經受損之情，上訴人前揭主張並無可採。另上訴人曾對被上訴人提出業務過失傷害之刑事告訴，亦經臺北地檢署檢察官偵查後以109年度醫偵字第8號為不起訴處分，復經臺灣高等檢察署檢察長以處分書駁回再議確定（本院卷一第143至149頁），經本院調取前述刑事案卷查閱無誤（業經提示全案卷證予兩造），益徵上訴人質疑被上訴人有醫療過失云云，無從採憑。　㈢被上訴人已盡告知說明義務：　　⒈按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第81條定有明文。此於醫師法第12條之1，對於醫師亦有相同規定。上開規定旨在強化醫療機構(醫師)之說明義務，保障患者及其家屬知的權利，使患者對病情及醫療更為瞭解，俾能配合治療計畫，達到治療效果。而上開說明義務之內容，應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限（最高法院109年度台上字第2795號判決意旨參照）。　　　　　⒉上訴人主張伊進行削骨手術前，完全未受任何告知說明，僅應被上訴人診所員工要求在文件上逕行簽名，質疑被上訴人就手術方式及風險均未告知說明義務，嗣後刻意在文件圈選劃記佯裝已為告知說明，該傷害神經之風險如曾告知說明，伊即有拒絕醫療之可能等情，被上訴人則抗辯術前已由診所人員陳于薇就可能之併發症等進行詳細告知，再請上訴人於文件上簽名，醫師亦再為告知說明，關於手術方式及併發症等均已令上訴人於術前知悉等情。經查：　　⑴上訴人於107年12月6日向原審法院提出民事起訴狀，同日另向臺北地檢署提交刑事告訴狀，在民事起訴狀內，檢附削骨手術說明、削骨手術同意書、麻醉科手術前麻醉評估單等(以上均影本，原審北司醫調字卷第9至16頁)為證，然於民事起訴狀及刑事告訴狀內均未提及任何有關取得之前述文件內容有遭人嗣後刻意圈選劃記竄改、與簽名當時狀態不同等情形。　　⑵被上訴人提出之削骨手術說明、削骨手術同意書、麻醉科手術前麻醉評估單、手術麻醉問診書（以上均彩色影本，原審北司醫調字卷第51至52、55、58至59頁），與上訴人所提前述影本互核並無不同。前述文件，於病人簽章欄位均有上訴人之簽名及按指印，上訴人對於前述簽名真正並不爭執，其雖質疑在「與病人之關係」欄位所載「本人」 2字非其書寫（本院卷二第187頁），惟此一欄位係在病人簽章欄位下方，僅在表達係病人本人之意（原審北司醫調字卷52頁），縱非上訴人親自書立，對於上訴人已在前述「簽章」欄位親自簽名之意思並無影響。　　⑶查削骨手術說明文件內有多處文字有以藍色筆圈起劃記之情形，上訴人雖聲稱在簽名時沒有前述圈起劃記情形，然觀察上訴人於本院準備程序時先自述「後來起訴後，我有看到對方持有的手術同意書有很多地方畫圈圈，但那些都不是我畫的」（本院卷二第186至187頁），表達「起訴後」查見對方所持手術同意書有多處畫圈圈而加以質疑；其後在當事人本人供述程序陳稱：她(指陳于薇)沒有給我看，只是叫我在上面簽名，我都沒有看到，107年11、12月我打算對莊家榮提告，我有跟莊家榮說我要看手術說明書，本來約下午2點，拖到5點多我才看到手術說明書，我當時一看傻眼，全部都是圈圈，我沒有跟對方要影本，我當時還問對方說你確定這是我當時簽的嗎，我說當時沒有那麼多的圈圈，為什麼跑出這麼多的圈圈（本院卷二第227 頁），後改稱應該是後來有向對方要影本，且有向律師強調手術同意書及說明等文件嗣後已遭對方擅自圈選而呈現當時本沒有之內容，律師在起訴狀也有提及（本院卷二第 228頁）。然實際上，民事起訴狀及刑事告訴狀內均未提及前述文件內容有遭人嗣後刻意圈選劃記竄改、與簽名當時狀態不同等情形，而上訴人所指起訴狀文字僅係記載「未詳細告知手術及麻醉風險…」（本院卷二第229頁、原審北司醫調字卷第2頁背面），足見上訴人聲稱律師在起訴狀已有表明一節顯非實情。倘如上訴人所述於提告前驚覺被上訴人擅自竄改手術同意書及說明等文件（在多處文字畫圈圈註記方式佯裝已告知說明），於委請律師撰寫書狀提告時豈會隻字不提，律師在提告之初豈會不在民事起訴狀及刑事告訴狀敘明上情而質疑該等文件真實性，更徵上訴人嗣後在刑事案件以補充告訴理由狀及本件訴訟所稱文件資料遭竄改、對方事後自行畫圈註記云云，係爭訟過程中所為加油添醋不實之詞，此對照上訴人於本院程序中陳述屢有前後不一或矛盾等情，亦足明瞭。　　⑷證人即任職被上訴人診所之護理師陳于薇於本院程序具結證稱：當時需要給上訴人麻醉同意書、麻醉問診單、手術說明書等，伊親自交給上訴人簽名。(削骨手術說明)這是伊圈的，以伊的習慣，伊會一邊講解，把重點圈起來告訴她，伊在說明過程中用筆圈出的，伊向上訴人說明完畢並讓上訴人簽名完畢後，莊醫師有再向上訴人說明，然後莊醫師親自簽名，莊醫師有跟她說手術之後臉會變成怎樣，還有手術過程麻醉醫師也會在旁，但手術可能會有一些併發症，就像紙本上提到的，莊醫師也有詢問她，剛才護士小姐跟妳提到的事項還有什麼不清楚要問的，她沒有特別的反應或詢問。只要是做削骨手術的客人都會需要照整個臉部X光片，照完X光片帶回診所，醫師會先向客人解釋，告知骨頭大概要削哪裡、削多少，手術當下也會拿進去開刀房播在電腦螢幕上，提供給醫師做手術依據等語（本院卷二第215至218頁）。證人陳于薇於前述刑事案件亦曾在警詢時陳稱削骨說明上之註記係伊圈選而逐條說明（臺北地檢署108年度醫他字第2號卷第53頁），其雖在被上訴人處任職，然實無須冒偽證罪風險附和被上訴人而謊稱上述文件圈出劃記是其所為，堪認證人陳于薇確實係因曾參與手術前輔助被上訴人向上訴人告知說明之過程，本於事實而為前開證詞，所述應堪採信為真。　　⑸卷內削骨手術說明中，記載手術麻醉採全身麻醉，產生之風險及處理方式包含一般性併發症、特殊性併發症、罕見重大性併發症、傷口照顧等事項，在「特殊性併發症」有列載「4.下唇及下巴皮膚感覺遲鈍，多為暫時性症狀，一般術後半年至一年內會逐漸回復知覺，但也可能產生永久性的特定區塊麻木感」、「5.臉頰皮膚感覺遲鈍：多會於術後6個月內回復」，在「罕見重大性併發症」列載「1. 骨頭壞死…。2.視神經受傷…。3.顏面神經受傷：大多是因手術中過度牽引皮膚或血腫壓迫所引起，如給予神經消腫藥物與維生素B12治療則多可於半年內自動修復」，且在削骨手術說明全篇內容中，有諸多以藍色筆圈起文字之情形，在關於併發症記載段落中畫圈之註記甚為密集，堪認證人陳于薇就關於併發症之相關文字係有逐條說明。被上訴人抗辯其提供之削骨手術說明文件係以衛福部提供之範本為基礎而製作，並提出上訴人不爭執之衛福部醫事司網站範本為證（本院卷二第357至359頁），範本內容更為精簡，堪認被上訴人所提削骨手術說明，已符斯時衛福部對於進行削骨手術前要求告知說明之事項。上訴人雖提出在被上訴人診所網站列印關於介紹削骨手術之內容（本院卷二第243至245、265頁），質疑削骨手術有不同方式，上訴人接受之術式風險最高，應特別告知有神經受損之高風險，陳于薇並未告知說明系爭削骨手術有傷到下顎齒槽神經之風險，應認被上訴人未盡實質告知說明義務等情。然查，衛福部公告之範本內容並未要求就不同術式應給予不同告知說明事項，該範本內容實係更為精簡，被上訴人提供之削骨手術說明，確實已載明「也可能產生永久性的特定區塊麻木感」，且已由護理人員陳于薇再以口頭告知說明，實難認被上訴人係未盡告知義務。是以，尚不因被上訴人未於術前鉅細靡遺向上訴人說明削骨手術涉及可能影響哪些神經，遽認其未盡告知義務。則上訴人執此主張被上訴人於術前未盡醫療告知義務云云，自不可取。　　⑹上訴人於言詞辯論期日忽稱被上訴人於自體脂肪回填手術時未經伊同意擅自抽取伊大腿內側脂肪云云，此於原審及本院程序進行攻擊防禦之長期過程中從未提及，與上訴人原主張之受損害範圍亦有不同，就該部分亦無任何舉證，所述亦無可採。　　　　　㈣綜上，上訴人所提之證據，仍未能就其主張被上訴人實施削骨手術及自體脂肪回填手術等醫療行為有過失，及主張被上訴人未盡告知說明義務等情，舉證至使本院之心證度達到降低後之證明度，應認上訴人之舉證不足，無從為有利於上訴人之認定。從而，上訴人主張被上訴人應負侵權行為損害賠償之責暨不完全給付之債務不履行損害賠償之責，依民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第195 條、第227條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人賠償其所受損害200萬元（含醫療費用2萬2416元及精神慰撫金 197萬7584元），即屬無據，不應准許。六、綜上所述，上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係，援引民法第184條第1項前段、第2項、第193條、第195條、第2 27條第1項、第227條之1規定，請求被上訴人賠償其200萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，並無理由，應予駁回。原審為上訴人該部分請求敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。　　七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不予逐一論列。上訴人具狀聲請再行補充鑑定，要求醫審會說明：⑴ 削骨手術當天所攝X光影像可否明確看出下顎齒槽神經，並在影像中具體標明，⑵依病歷內容，被上訴人是否有依X光檢查影像訂定術前計畫及切骨範圍之相關記載（本院卷二第43 5至436頁），惟本件先後經醫審會兩次鑑定明確，攸關被上訴人有無違反醫療常規之諸多提問事項亦均經醫審會明示鑑定意見，核無再送補充鑑定之必要，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　 114　　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官　魏麗娟　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳靜怡　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張婷妮正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張英彥

2025-03-12

TPHV-109-醫上-14-20250312-1

醫上

臺灣高等法院高雄分院

損害賠償

臺灣高等法院高雄分院民事判決　 113年度醫上字第7號上訴人劉上吉劉巧姿劉惠雯共同訴訟代理人陳欣怡律師被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院法定代理人王照元被上訴人莊萬龍上二人共同訴訟代理人王伊忱律師吳欣叡律師高維宏律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國113年7月23日臺灣高雄地方法院111年度醫字第15號第一審判決提起上訴，本院於114年2月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：上訴人劉上吉與劉巧姿、劉惠雯分別為訴外人劉陳秀鳳之配偶、子女。劉陳秀鳳前因感染C型肝炎，在被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）肝膽內科接受被上訴人莊萬龍醫師診治，於民國99年5月13日治療完畢，惟為避免劉陳秀鳳之病情轉變為肝癌，故安排3至6個月定期追蹤檢查。劉陳秀鳳嗣因腹痛，於同年4月27日、同年5月4日兩度前往莊萬龍門診就診（下稱系爭二次就診），莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、肝功能指數GOT為69IU/L（正常值31IU/L）均有異常，應進一步安排腹部超音波、電腦斷層、核磁共振或血管攝影檢查（下稱系爭血管攝影等檢查）以確認病因，誤認其腹痛為腸胃問題，而錯失診斷出肝癌之時機。劉陳秀鳳於同年5月6日凌晨因突然失去意識而送急診，經電腦斷層檢查始發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，雖於同年5月19日轉至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）治療，仍無法治癒，於110年11月27日死亡。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診，顯有疏失，未及早發現劉陳秀鳳體內之腫瘤，致其因治癒困難而死亡，應依民法第184 條第1項前段規定對其死亡結果負損害賠償責任。高醫為莊萬龍之僱用人，依民法第188條第1項規定，應與莊萬龍負連帶賠償之責。再者，劉陳秀鳳因至高醫就診而與高醫成立醫療契約，高醫就債務履行使用人莊萬龍之過失，亦應負債務不履行之損害賠償責任，爰依民法第184條第1項前段、第18 8條、第227條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人賠償劉巧姿支出劉陳秀鳳109年5月6日至同年月19日（下稱系爭期間）醫療費用新台幣（下同）9萬3,651元及喪葬費30萬8,60 0元，暨賠償上訴人各55萬元之精神慰撫金，聲明：㈠被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯5 5萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：莊萬龍在劉陳秀鳳C型肝炎治療完畢後，考量其所患肝硬化為肝癌之危險因子，故安排以抽血檢查、腹部超音波檢查定期追蹤。劉陳秀鳳系爭二次就診前之追蹤結果，其109年1月31日抽血及同年2月17日腹部超音波檢查（下合稱前次定期檢查）為正常。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診時，已參考其前揭追蹤檢查結果，並依其當時身體狀況穩定（condition stable），及主訴腹痛、腹脹情形，初步臆斷為胃腸問題及肌肉疼痛，開立胃腸及消脹氣藥物緩解症狀，並於劉陳秀鳳同年5月4日回診時，建議至血液內科及胃腸內科治療，所為醫療行為符合醫療常規。又劉陳秀鳳同年 4月27日抽血檢查結果CRP數值固為104.32μg/mL，惟劉陳秀鳳就診當時無明顯發燒感染跡象，血液中白血球數亦在參考值範圍內，復無意識狀態不清、生命徵象不穩定等有急迫性或立即需排除之重大疾病，客觀上無系爭血管攝影等檢查之適應症，自難以莊萬龍未安排系爭血管攝影等檢查，即認其有延誤病情之疏失。況劉陳秀鳳罹患之癌症為少見之快速生長肝臟腫瘤類型，莊萬龍縱於109年4月27日即發現並施予治療，對其後續所採治療方式及存活率仍無影響，故莊萬龍就劉陳秀鳳系爭二次就診之診療行為與其死亡結果間，亦無相當因果關係，是上訴人請求被上訴人負連帶賠償責任，要屬無據等語，資為抗辯。三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。被上訴人於本院聲明：上訴駁回。四、協商整理兩造不爭執事項：　㈠劉上吉為劉陳秀鳳之配偶；劉巧姿、劉惠雯則為劉陳秀鳳之女。　㈡劉陳秀鳳於96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內科就診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診治，嗣於99年5月13 日C型肝炎治療完畢，惟為避免部分肝炎患者日後有轉變為慢性肝炎、肝硬化，最後罹患肝癌之可能，故為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查追蹤，劉陳秀鳳均有配合檢查。　㈢劉陳秀鳳109年1月3日抽血檢查結果，顯示肝功能指數GOT為3 3IU/L（正常值10-42IU/L）、GPT為26IU/L（參考值10-40 I U/L）、肝癌指標甲型胎兒蛋白3.46ng/ml（正常值<9），均為正常，其同年2月17日腹部超音波檢查結果亦未發現肝癌腫瘤（以上檢查，下合稱系爭定期檢查結果）。　㈣劉陳秀鳳109年4月27日至高醫莊萬龍門診求診，主訴腹痛、腹脹、腹瀉及右腰疼痛，莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴，及其整體狀況穩定，併參酌系爭定期檢查結果，初步臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，先給予症狀治療（開立腸胃及消脹氣藥物緩解症狀），並安排抽血檢查及1週後（即同年5月4日）回診。　㈤依劉陳秀鳳109年4月27日抽血報告GOT為69IU/L（正常值10-4 2IU/L）略微升高、GPT為27IU/L（參考值10-40IU/L）正常、CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL），檢查結果顯示有貧血及發炎指數升高之情形。　㈥劉陳秀鳳109年5月4日回診，仍主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛，莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴及109年4月27日抽血報告，診斷為腸胃問題或肌肉疼痛、貧血，並建議其至腸胃科及血液科回診追蹤。　㈦劉陳秀鳳系爭二次就診，莊萬龍均未為其安排系爭血管攝影等檢查。　㈧劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，經送高醫急診，以電腦斷層檢查發現肝腫瘤已11.53公分至破裂出血，經進行血管栓塞術止血，並送加護病房治療，後於109年5月 19日轉院至高雄長庚，在該院治療1年多，仍於110年11月27 日因肝癌末期死亡。　㈨劉巧姿已為陳劉秀鳳支出系爭期間醫療費9萬3,651元、喪葬費30萬8,600元。五、本院之判斷　㈠莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置未違反注意義務。　1.按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。　2.兩造對劉陳秀鳳96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內科就診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診視，嗣於99年5 月13日C型肝炎治療完畢，後續並為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查，以追蹤肝炎病情有無轉變為肝癌腫瘤等情均不爭執，上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肝硬化關鍵十問」一文提及：「已經有肝硬化者...通常建議每3個月追蹤檢查一次」等語（見原審醫卷二第254頁），主張莊萬龍應安排每3個月進行追蹤檢查云云，惟查：　　⑴依被上訴人提出美國肝臟學會發布之醫學文獻AASLD 　　　Guidelines for the Treatment of Hepatocellular 　　　Carcinoma（美國肝臟學會針對肝癌治療之指引）記載：「The AASLD recommends surveillance of adults with cirrbosis because it improves overall survival... 　　　The AASLD suggests surveillance using ultra-sound （US）,with or without alpha-fetoprotein（AFP）, 　　　every 6 months」（見原審醫卷一第67頁），可知美國肝臟學會建議肝硬化成人每6個月作一次超音波檢查並配合抽血檢查血液甲型胎兒蛋白，可提高整體存活率，核與被上訴人提出歐洲肝病學會發布之醫學文獻EASL Clinical Practice Guidelines：Management of hepatocellular carcinoma（歐洲肝病學會臨床準則：肝癌之治療）亦記載：「Surveillance interval...a six-month interval represent a reasonable choice,since a shorter 　　　interval of three months did not translate into 　　　any clinical benefit and longer interval of 12 　　　months appears cost-effective,but with fewer early -stage HCC diagnoses and shorter survival」（見原審醫卷一第71頁），亦認3個月之檢查間隔並沒有顯示出任何臨床效益，而12個月的檢查間隔固然較節省成本，但可能較少診斷出早期肝癌，故以6個月之檢查間隔為合理選擇等語相符。　　⑵衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見亦謂：「慢性病毒性肝炎及肝硬化病人，依常規，需定期追蹤施以超音波檢查及血液肝臟功能與腫瘤指標檢驗，依文獻及相關各國肝癌治療指引，建議6個月追蹤1次。本案依病歷資料，高醫針對病人之追蹤，符合上述常規檢查」等語（見原審醫卷二第59頁），亦同此認定，堪認被上訴人為劉陳秀鳳安排3至6個月定期以腹部超音波、抽血檢查追蹤其肝炎病情，應符合醫療常規。上訴人主張莊萬龍應為劉陳秀鳳安排每3個月進行追蹤檢查云云，要非可採。　3.上訴人雖另主張劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其於系爭二次就診主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP10 4.32μg/mL、肝功能指數GOT為69IU/L均有異常，莊萬龍卻錯認為腸胃問題，未安排系爭血管攝影等檢查以確認病因，有錯誤診斷及延誤治療之疏失云云。惟查：　　⑴劉陳秀鳳系爭定期檢查結果正常乙情，為兩造所不爭執，前開檢查結果於劉陳秀鳳系爭二次就診時，尚未逾3至6個月之合理追蹤間隔，自足作為莊萬龍診斷劉陳秀鳳主訴症狀是否與其肝炎病情有關之依據。是莊萬龍依系爭定期檢查結果，併考量劉陳秀鳳整體狀況穩定，故依其主訴腹痛、腹脹、腹瀉及右腰疼痛，臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，而未認症狀與其肝炎病情有關，難認其醫療處置有注意義務之違反。　　⑵又劉陳秀鳳109年4月27日抽血結果固顯示發炎指數CRP104. 32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、GOT指數69IU/L（參考值10- 40IU/L）均有異常，惟CRP是一種非特異性急性發炎性指標，由肝臟產生，通常在感染、發炎或發炎性疾病（如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡）所造成，但此項檢驗，並無特異性可確認發炎或感染來源，因此需要依臨床表徵及其他數據檢驗，以考慮後續進一步的檢查，此據醫審會鑑定記載明確（見原審醫卷二第60頁）。參以劉陳秀鳳系爭二次就診雖有腹痛、腹脹、右腰疼痛等症狀，但無明顯發燒感染跡象，109年7月27日抽血結果血液中白血球10000/μL仍在參考值範圍內，且肝功能指數GOT為69IU/L略有升高，但GPT為27IU/L而屬正常，是莊萬龍依劉陳秀鳳臨床表徵而臆斷為腸胃問題或肌肉疼痛，仍難認其就具體個案之處置有違反注意義務，醫審會鑑定意見亦認定此醫療處置符合醫療常規（見原審醫卷二第60頁）。又肝硬化患者肝癌預防追蹤之常規檢查為腹部超音波檢查及抽血檢查，業經認定如前，並不包含系爭血管攝影檢查，醫審會鑑定意見亦謂：「病人是否需立即安排電腦斷層掃描或磁振造影檢查，通常會依當時病人症狀表現嚴重度及鑑別診斷是否有急迫性或立即需排除之重大疾病，才會考慮安排此檢查。本案依病歷記錄，病人就診時狀況，並未包括意識狀態不清、生命徵象不穩定等需立即安排檢查之必要性。因此，莊醫師進行之醫療處置，符合醫療常規及高醫之醫療水準」等語（見原審醫卷二第59頁），依此，上訴人主張莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳109年4月27日抽血檢查結果顯示有發炎狀況，未進一步為劉陳秀鳳安排系爭血管攝影等檢查，有延誤診斷之疏失云云，亦非可採。　㈡莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置，亦與劉陳秀鳳之死亡結果間無相當因果關係。　1.按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號裁判意旨參照）。經查，劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，送高醫急診，經電腦斷層檢查發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，此為兩造所不爭執，又依醫審會鑑定意見謂：劉陳秀鳳於109年5月6日發現腫瘤大小為11.53公分，此腫瘤為單一大型腫瘤，臨床分期為巴塞隆納臨床肝癌分期B期。至肝細胞癌成長時間，依醫學文獻統合分析，腫瘤體積加倍時間約為4.6個月，但其分析中，各腫瘤成長速度不一，其中有35％屬於快速成長。且臨床上，確實各人腫瘤成長速度不一，因此腫瘤形成時間，無法僅依診斷時腫瘤大小，回推形成時間。陳劉秀鳳於109年5月6日接受斷層掃瞄檢查發現此大型肝癌腫瘤，若於109年4月27日回診時即安排腹部超音波檢查、電腦斷層掃描或磁振造影檢查，有可能提早發現。但此二時間間隔相距很短，並不影響此肝腫瘤之分期或治療方式之改變，因此對病人後續是否治癒與存活率並無影響等語（見原審醫卷二第59頁），是莊萬龍縱於劉陳秀鳳系爭二次就診施以系爭血管攝影等檢查，而發現其當時已罹患肝腫瘤，亦無法改變劉陳秀鳳所患肝腫瘤之分期與治療方式，其醫療處置自與劉陳秀鳳後續肝腫瘤之治療及死亡結果，無相當因果關係。　2.上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肚子痛...竟是肝癌破裂」一文提及：「肝癌破裂若能及早發現處置可降低死亡率」（見本院卷第26頁），主張莊萬龍未積極施以系爭血管攝影檢查，使劉陳秀鳳肝腫瘤治療困難而提高其死亡率云云，惟上訴人所提出前開文獻，僅係針對一般性肝癌所為之論述，未考量臨床上各人腫瘤成長速度不一，遑論其中有35％屬於快速成長，暨劉陳秀鳳經電腦斷層檢查發現肝癌腫瘤時間 109年5月6日，距其系爭二次就診之最早就診時間109年4月2 7日，相隔未逾兩週等具體情形，自難憑該文獻之記載，逕為有利上訴人之認定。六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條、第2 27條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人連帶給付劉上吉 55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　邱泰錄　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　高瑞聰　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王　琁以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳璧娟附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

2025-03-12

KSHV-113-醫上-7-20250312-1

簡上

臺灣高雄地方法院

損害賠償(交通)

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度簡上字第53號上訴人黃芯喬訴訟代理人蔡淑湄律師複代理人李妍緹律師康皓智律師林恆安律師被上訴人黃珮茵訴訟代理人梁家惠律師李幸倫律師鄭瑞崙律師上列當事人間請求損害賠償（交通）事件，上訴人對於中華民國 112年12月12日本院高雄簡易庭112年度雄簡字第231號第一審判決提起上訴，本院於114年2月24日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原判決關於命上訴人給付超過新臺幣參拾參萬肆仟伍佰肆拾元本息部分，及該部分假執行之宣告均廢棄。前開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。其餘上訴駁回。第二審訴訟費用由被上訴人負擔百分之八，餘由上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人起訴主張：上訴人於民國111年7月21日上午10時10 分許，騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車（下稱甲車），沿高雄市新興區新盛二街南往北向行駛，行經新盛二街與大同一路之交岔路口（下稱系爭路口）時，本應注意行經有燈光號誌管制之交岔路口，應依燈光號誌行駛，不得任意闖越紅燈，竟疏未注意及此，貿然闖越紅燈進入系爭路口，適被上訴人騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車（下稱乙車），沿大同一路西往東向行駛而來，見狀閃避不及，兩車遂發生碰撞，致被上訴人當場人車倒地（下稱系爭事故），並受有頭部外傷、雙膝挫擦傷、右手腕挫擦傷、左手腕扭傷、牙齒斷裂、牙齒鬆動、口內撕裂傷等傷害（下稱系爭傷害）。被上訴人因系爭事故，受有如附表所示之損害，經扣除已受領之汽車交通事故特別補償基金新臺幣（下同）107,185 元，尚有損害761,654元，應由上訴人賠償。爰依侵權行為法律關係起訴，聲明：上訴人應給付被上訴人761,654元，及自起訴狀繕本送達翌日即111年12月27日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、上訴人則以：被上訴人就系爭事故亦有未注意車前狀況及超速行駛之過失，應負與有過失責任。又被上訴人未舉證證明有進行植牙治療之必要，且被上訴人牙齒曾因舊疾脫位，此部分自不可歸責上訴人。被上訴人亦未證明因系爭傷害無法工作達2個月，況其所謂內衣代言工作僅屬接案性質，非固定收入，難認其有受有薪資損害。另被上訴人可自行終止乙車電池租用服務，難認有支出電池費用之必要。且上訴人請求之精神慰撫金金額亦過高等語，資為抗辯，並聲明：㈠被上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，免為假執行之宣告。三、原審審理後，判決上訴人應給付被上訴人35萬9,790元之本息，並為假執行、附條件免假執行之宣告，及駁回被上訴人其餘之訴。上訴人對其敗訴部分不服提起上訴，除援引原審之主張外，另補述：依高雄市政府交通局車輛行車事故鑑定委員會鑑定意見書（下稱系爭鑑定意見書），就碰撞事故發生被上訴人得反應時間約為1至3秒，非原審所指之1秒反應時間，難謂無反應時間，又原審僅依森森美學牙醫診所之函文即認定有植牙之必要，惟森森美學牙醫診所之院長與被上訴人間存在親戚關係，且雙方間是否具有相關委託植牙之契約關係，亦有疑義，應另尋公正客觀之第三方給予治療建議等語。並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。原審為被上訴人部分勝訴部分敗訴，上訴人僅就其敗訴部分為上訴，被上訴人就其敗訴部分未據上訴，已告確定。四、兩造不爭執事項：　㈠上訴人於111 年7 月21日上午10時10分許，騎乘車牌號碼000 -0000號普通重型機車，沿高雄市新興區新盛二街南往北向行駛，行經新盛二街與大同一路之交岔路口時，本應注意行經有燈光號誌管制之交岔路口，應依燈光號誌行駛，不得任意闖越紅燈，竟疏未注意及此，貿然闖越紅燈進入系爭路口，適被上訴人騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車，沿大同一路西往東向行駛而來，見狀閃避不及，兩車遂發生碰撞，被上訴人當場人車倒地，並受有頭部外傷、雙膝挫擦傷、右手腕挫擦傷、左手腕扭傷、牙齒斷裂、牙齒鬆動、口內撕裂傷等傷害。　㈡被上訴人因系爭事故受有以下損害：　⒈支出醫療費用3,050元、醫療用品費用540元。　⒉被上訴人機車維修費用1萬7,885元。　㈢上訴人應賠償被上訴人之金額應扣除被上訴人因系爭事故受領汽車交通事故特別補償基金10萬7,185元。五、本件爭點：　㈠被上訴人是否與有過失？　㈡被上訴人是否因系爭事故受有牙齒治療費用29萬5,000 元、按每月2 萬5250元計算共2 個月不能工作之損害5萬0500元、非財產上損害10萬元？六、本院判斷：　㈠被上訴人是否與有過失？　　　依上訴人主張被上訴人有疏未注意車前狀況之過失，無非係以：系爭鑑定意見書所示「00：16秒出現黃珮茵（即被上訴人）沿大同一路西向東行駛，時間00:17-00:19秒黃芯喬（即上訴人）起駛往北行至路口内其左側車身與黃珮茵（即被上訴人）車頭碰撞…」，就碰撞事故發生被上訴人得反應時間約1至3秒，並非原審所指之1秒，是以被上訴人應有足夠時間觀察到前方上訴人有闖紅燈，並進而有迴避可能之注意義務等語，為主要論據，惟查：　⒈道路交通安全規則第94條第3項、第2條第1 項第1 款固規定汽車（含機車）駕駛人應注意車前狀況，隨時採取必要之安全措施。然該規定對於直行之汽車（含機車）駕駛人而言，其行駛時所應注意之「車前」狀況，應係指依一般社會通念，位在其車輛前方對於碰撞結果之發生可得預見且具有迴避可能性，而應予注意避免碰撞之一切行人、其他車輛，此乃基於一般社會上信賴原則之當然解釋。是以，此注意義務尚須綜合客觀狀況及人體反應時間而定，非謂車輛煞車不及，該車駕駛人即有未注意車前狀況之義務違反。又駕駛人應可信賴參與交通行為之對方，會同時為必要之注意，而為遵守交通秩序之適當行為；遵守交通規則而行車之人，應無對違規駕駛者之行為加以充分注意之義務。　⒉被上訴人對於系爭車禍發生之經過，於刑案偵訊時陳稱：我騎機車走大同路，經過新盛二街口時，對方從我右邊過來，我的右前車頭與對方發生碰撞等語（原審卷第277頁），而原審勘驗肇事地點監視器錄影光碟，顯示：肇事前上訴人騎乘甲車自新盛二街南往北方向行駛至大同一路口。大同一路東西向號誌為綠燈，此時上訴人停止（腳放下），停止位置越過停止線，進入大同一路慢車道，此時大同一路東西向號誌燈為綠燈。嗣影片時間00：00：17時，上訴人左右擺頭張望後，緩緩向前移動，此時大同一路東西向號誌燈仍為綠燈，下一秒即影片時間00：00：18時，上訴人闖越紅燈駛入大同一路與新盛二街路口，被上訴人騎乘機車沿大同一路西往東方向直行而來，再下一秒即影片時間00：00：19時，兩車在大同一路與新盛二街口發生碰撞，上訴人左側車身與被上訴人車頭碰撞，此有原審勘驗筆錄及影片翻拍照片在卷可稽（原審卷第112-113、41-51頁），由上開勘驗結果，可認上訴人沿新盛二街行駛至大同一路口時，因遇新盛二街南北向號誌為紅燈而停等，然未及變換燈號為綠燈時，上訴人即向前行駛，從起駛至兩車碰撞亦僅有短短約1至2秒時間，與被上訴人陳稱係上訴人從右邊過來等語相符。再者，被上訴人沿大同一路西往東行駛至上開肇事地點前，固可能發現新盛二街上有被上訴人超越停止線停等，然依道路交通標誌標線號誌設置規則第206條第5款第1目「圓形紅燈表示禁止通行，不得超越停止線或進入路口」之規定，直行於綠色號誌燈車道之被上訴人擁有優先路權，上訴人負有禮讓被上訴人通行之義務，則被上訴人自可合理信賴上訴人會注意並禮讓其先行，惟上訴人於號誌燈未變換前即起駛進入系爭路口，對被上訴人而言，應屬驟不及防之車前狀況，無從於事前向左偏移以保持上訴人違規後之安全間隔，其看見上訴人之甲車違規駛入路口時，已不及煞車或減速以防免碰撞。上訴人之違規既非被上訴人所能及時閃避，自難認被上訴人有疏未注意車前狀況、未採取必要安全措施之過失。　⒊再系爭車禍經送高雄市政府交通局行車事故鑑定委員會鑑定結果，亦認定上訴人闖紅燈為肇事主因，被上訴人並無肇事責任，此有系爭鑑定意見書在卷可按（原審卷第248頁），益徵被上訴人駕駛乙車，並無未注意車前狀況致未採取閃避、減速、保持左右間隔等安全措施之情形，自不能認其有應注意、能注意而未注意之過失。　　㈡被上訴人是否因系爭事故受有牙齒治療費用29萬5,000 元、按每月2萬5,250元計算共2個月不能工作之損害5萬0,500元、非財產上損害10萬元？　⒈牙齒治療費用部分：　　被上訴人主張，其因系爭事故造成牙冠水平複雜斷裂合併牙髓壞死、牙齒半脫位齒槽骨斷裂、咬合不整、軟組織挫傷與撕裂傷等傷勢，且被上訴人右上正中門齒與左上正中門齒因為牙齒嚴重外傷半脫位，有可能發生牙根沾黏與牙根外部吸收的情況，經建議拔除以人工植牙贋復作為治療，其治療療程（含3顆全瓷冠、5顆臨時假牙、5顆碳纖維釘柱、2顆植牙、補骨、補肉）費用共需費295,000元等語，並提出森森美學牙醫診所診斷證明書為據（本院卷第171、209頁），惟上訴人以森森美學牙醫診所院長與被上訴人有特定親屬關係，而質疑被上訴人前開牙齒傷勢是否為系爭事故所導致，且有植牙之必要等語。經查：　⑴本院函詢大同醫院，覆以：被上訴人於111年7月21日在高雄市立大同醫院急診並經診斷為上顎前門牙軟組織撕裂傷及右上顎門齒脫位、右上顎側門齒牙冠斷裂合併牙髓暴露、左上顎門齒及側門齒合併半脫位與牙冠斷裂、左下顎門齒牙冠斷裂合併牙髓暴露等語，有大同醫院113年7月16日函文在卷可參（本院卷第101頁），互核前開函文及森森美學牙醫診所診斷證明，可見被上訴人於111年7月21日車禍發生後，第一時間先送至大同醫院急診室就診，同日再行前往森森美學牙醫診所檢視傷勢，且上開兩家醫療院所均判斷被上訴人有門齒、側門齒等處脫位、斷裂之傷勢，堪認森森美學牙醫診所診斷證明書所為之診斷確有可信性，且上開診斷書所載傷勢確因系爭事故所致，上訴人徒以森森美學牙醫診所院長與被上訴人間之親屬關係所為之抗辯，要難採信。　⑵又上訴人辯稱被上訴人僅牙齒鬆動，無植牙治療之必要云云。觀之113年7月16日大同醫院雖函覆：患者於森森美學牙醫診所治療之牙齒，為外傷性牙齒，其預後較差，且具不可預測性，因此後續無法保留之可能性高，至於植牙與否，取決於患者對於美觀與功能的需求及治療的期望，無法一概而論等語，惟被上訴人因系爭傷害有牙齒重建之必要，且植牙為現今牙齒重建之普遍方式之一，人工植牙可提供較好咀嚼能力，避免齒槽骨之萎縮，又相較於假牙在清潔上方便亦較不影響其現有牙齒之存活率或產生齲齒、牙周病之機會，故考量被上訴人之年齡、生活品質、未來牙齒之維護、治療對現存牙齒未來疾病可能之影響，人工植牙治療應有其必要性，上訴人辯稱被上訴人並無植牙必要云云，尚非可採。參以大同醫院評估，森森美學牙醫診所之治療方式為根管治療，後以釘柱及臨時假牙重建並追蹤，符合醫療常規，費用亦符合高雄市衛生局公告之醫療機構收費醫療費用標準表等語，是被上訴人主張前開費用為治療牙齒所需之必要費用，而請求上訴人賠償，自屬有理。　⒉工作損失部分：　被上訴人主張，其從事內衣代言、銷售工作，卻於系爭事故發生後因為身上有淤青及牙齒斷裂影響外表美觀，導致無法微笑拍照而受有2個月無法工作之損失等情，並提出臉書頁面截圖附卷可參（原審卷第153-169、357-361頁、本院卷第155-163頁），而上訴人則辯稱，被上訴人於111年8月12日即已展露門齒微笑拍照，又於111年8月20日展示全程拍照，顯無兩個月不能工作之情事，又被上訴人從事內衣代言工作，僅屬接案性質，非屬固定收入，以每月基本工資2萬5,250元核計收入尚乏所據等語，並提出被上訴人111年7月20日至同年10月11日之臉書頁面截圖為證（本院卷第183-203頁）。經查：　⑴被上訴人自109年9月間即開始從事內衣代言、銷售工作，於系爭事故發生前半年，約每個月於其個人臉書頁面刊登宣傳、銷售內衣之貼文、照片等情，有其臉書頁面截圖附卷可參（原審卷第153-169、357-361頁、本院卷第155-163頁），堪認被上訴人係穩定、持續從事內衣之代言、銷售工作，而為其重要之收入來源，要非如上訴人所稱，僅屬接案性質，非屬固定收入云云；又從上開被上訴人擔任模特兒，張貼各種擺拍之照片，以達宣傳、銷售內衣之實效，可見被上訴人之內衣銷售工作，係特別著重於其外貌之美觀與吸引力，是被上訴人之右上顎門齒、左上顎門齒、側門齒、左下顎門齒等處斷裂、脫位，係直接影響其外貌、形象之展現，確實於其美觀區門面尚未為修復前，難認可如常拍攝美觀之照片，以達銷售、宣傳內衣之目的，而從被上訴人於111年8月4日臉書之貼文中戴口罩及左手繃帶之照片，固因系爭傷害而無法嶄露牙齒、身體擺拍，然於111年8月12日其臉書貼文中已露齒微笑拍照，且未見美觀門面區有牙齒斷裂、脫位之情形，又於111年8月20日臉書貼文中被上訴人拍攝全身照片亦無膝挫擦傷、右手腕挫傷、身體多處大片瘀青，有被上訴人臉書頁面截圖在卷可佐（本院卷第193-195頁），足證被上訴人於111年8月12日已可張口微笑拍照，並於111年8月20日得以展示全身拍照，是以被上訴人主張因系爭傷害無法工作之期間應以1個月為適當（即111年7月21日至111年8月20日）。　⑵原審以111年度基本工資計算被上訴人每月收入，上訴人表示不服，質疑原審以被上訴人111年度所得不足1萬元，卻又依 111年度基本工資2萬5,250元計算被上訴人每月收入，顯然矛盾等語。本件被上訴人於系爭事故前有穩定從事內衣代言、銷售工作，已如前述，其雖因交易多以現金支付而未能提出受傷前收入之帳目及相關憑證，亦未就收入申報所得稅，然當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額，民事訴訟法第222 條第2項定有明文。本院斟酌被上訴人於本件事故發生時年約38歲，未逾勞動基準法強制退休年齡65歲，應認有勞動能力；而基本工資為行政院勞動部依勞動基準法第21條第2項規定，經基本工資審議委員會擬訂，乃根據國家經濟發展狀況、躉售物價指數、消費者物價指數、國民所得與平均每人所得、各業勞動生產力及就業狀況、各業勞工工資及家庭收支調查統計等項目所審定，應有相當之客觀性及公正性，是以基本工資計算被上訴人不能工作之損失，尚屬合理。準此，被上訴人受傷後1個月期間為111年7月21日至111年8月20日，而111年1月1日起生效之基本工資為每月2 萬5,250元，此為本院職務上所知者，據此計算被上訴人此段期間不能工作之收入損失金額為2萬5,250元，確屬有據。　⒊精神慰撫金部分：　　按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第195 條第 1 項前段定有明文。又慰撫金之多寡，應斟酌雙方之身份、地位、資力與加害之程度及其他各種情形核定相當之數額；其金額是否相當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身份、地位、經濟狀況等關係決定之。經查，上訴人因過失不法侵害被上訴人之身體，致被上訴人系爭傷害，已如前述，揆諸前揭法律規定，被上訴人就其所受非財產上損害向上訴人請求損害賠償，為有理由，應予准許。本院斟酌被上訴人所受傷害之傷勢程度、所須休養期間、復原情形及精神痛苦，再衡量兩造當庭自陳之學歷、職業、收入、資產狀況等節（原審卷第113頁），並參酌兩造之財產資力（有兩造之稅務電子閘門財產所得調件明細表可參，因屬個人隱私，僅予參酌，不予揭露）等一切情狀，認精神慰撫金數額以10萬元為適當，逾此範圍之部分，則屬過高，不應准許。　㈢綜上，被上訴人因系爭事故所受之損害共為44萬1,725元（計算式：醫療費用3,050元＋醫療用品費用540元＋牙部治療費用 295,000元＋不能工作之損失25,250元＋乙車維修費用17,885 元＋精神慰撫金10萬元＝441,725元）。　㈣末按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償；特別補償基金依第40條規定所為之補償，視為損害賠償義務人損害賠償金額之一部分；損害賠償義務人受賠償請求時，得扣除之，強制汽車責任保險法第7條、第42條第1項分別定有明文。經查，被上訴人因系爭事故已受領特別補償基金10萬7,185元，為兩造所不爭執，並有匯款交易明細可參（原審卷第219 頁）。則依上開規定扣除10萬7,185元後，被上訴人得請求上訴人賠償金額為33萬4,540元（計算式：441,725－107,185 ＝334,540）。七、綜上所述，被上訴人依侵權行為之法律關係，請求上訴人給付33萬4,540元及自起訴狀繕本送達翌日即111年12月27日（原審卷第19頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰廢棄此部分，改判如主文第二項所示。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為准、免假執行之宣告，核無違誤，上訴人此部分上訴，非有理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據方法，經本院斟酌後認均不足以影響判決結果，自無逐一詳予論駁之必要。八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　何悅芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　邱逸先　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鄧怡君以上正本係照原本作成。本判決不得上訴。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林依潔附表：編號項目被上訴人請求之金額本院認定之金額 1 醫療費用 3,050元 3,050元 2 醫療用品費用 540元 540元 3 牙部治療費用 295,000元 295,000元 4 不能工作之損失 50,500元（2個月無法工作，以每月收入25,250元計算） 25,250元 5 乙車維修費用 17,885元（含折舊後零件費用9,358元、工資8,527元） 17,885元 6 乙車電池租用費 1,864元（自111年7月21日至111年9月30日，以每月費用799元計算）  7 精神慰撫金 50萬元 10萬元　　合計 868,839元 441,725元

2025-03-12

KSDV-113-簡上-53-20250312-1

台上

最高法院

請求侵權行為損害賠償等

最高法院民事判決 113年度台上字第1017號上訴人蔣育純蔣育真蔣馨儀共同訴訟代理人林士勛律師林維信律師被上訴人楊凱程訴訟代理人黃瑞真律師被上訴人李秉成上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國113年1月31日臺灣高等法院第二審更審判決（110年度醫上更一字第1號），提起上訴，本院判決如下：主文原判決廢棄，發回臺灣高等法院。理由一、本件上訴人主張：伊之被繼承人黃麗絹前於民國102年6月12 日至被上訴人李秉成獨資設立之君悅牙醫診所求診，與李秉成成立醫療契約（下稱系爭契約），由受僱牙科醫師即被上訴人楊凱程為黃麗絹之上顎2顆門牙進行「即拔即植」之植牙手術（下稱系爭手術）。惟楊凱程未於術前善盡告知手術相關注意事項及其風險之義務，未於術前評估黃麗絹是否適宜施行系爭手術，未預見黃麗絹可能因手術感染引發海綿竇感染栓塞致死，即逕為系爭手術，致黃麗絹術後於同年月19 日、23日間，陸續出現頭痛及牙齦浮腫等現象，且楊凱程於術後對黃麗絹之檢查亦不符醫療常規。嗣黃麗絹於同年月24 日凌晨前往國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，同年月26日凌晨出現左側無力現象，檢查結果顯示多處腦中風，延至同年7月9日下午9時7分死亡。楊凱程上開違反醫療常規之過失行為，與黃麗絹死亡結果間具有相當因果關係，應負侵權行為責任。蔣育純因上開事故支出醫療費用新臺幣（下同）1萬3034元、塔位費用8萬元及永久管理費2 萬元；蔣育真支出殯葬雜費共計16萬2650元；伊並各受有12 0萬元之非財產上損害。又李秉成為楊凱程之僱用人，應就伊上開損失，與楊凱程負連帶損害賠償責任；另李秉成未依系爭契約本旨履行，亦構成不完全給付等情。爰依民法第18 4條第1項前段、第188條第1項本文、第192條第1項、第194 條、第227條、第227條之1及繼承關係，求為命被上訴人連帶給付蔣育純131萬3034元、蔣育真136萬2650元、蔣馨儀12 0萬元，及各加計法定遲延利息之判決。二、被上訴人則以：蔣育真受僱於李秉成擔任君悅診所行政人員，黃麗絹自98年7月11日起即於該所診治，於102年5、6月間接受牙周病醫療照護治療，惟其就醫時僅填寫糖尿病，並未提及高血壓及癌症等病史。伊術前已詳細向黃麗絹及其家屬解釋手術相關注意事項及風險，且進行完整評估判斷，並在植牙前進行牙周統合照護治療，減少手術感染，已善盡術前檢查評估之注意義務。黃麗絹術後於同年6月19日回診時，伊為其拍攝環口放射線影像，結果顯示並無任何感染或發炎情形，創口仍閉合良好，無膿傷，因其主訴頭痛及流鼻水，伊沖洗創口給予抗生素治療，囑咐其至內科就診，已善盡應有之注意義務。黃麗絹死亡直接原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞，與系爭手術間無直接因果關係等語，資為抗辯。三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，理由如下：㈠上訴人為黃麗絹之女，黃麗絹於102年6月12日至君悅診所就醫，由李秉成僱用之牙科醫師楊凱程看診，並於同日為黃麗絹之上顎2顆門牙進行系爭手術。嗣黃麗絹於同年月24日凌晨至臺大醫院急診，經治療後仍於同年7月9日下午9時7分死亡，死亡原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞等情，為兩造所不爭。㈡楊凱程於系爭手術前雖未向黃麗絹說明系爭手術相關注意事項及風險，但參酌行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會)第1030134號、第1040227號、第1070037號、第1070 312號、第1120043號鑑定意見書（下分稱第1、2、3、4、5 次鑑定意見），黃麗絹於系爭手術前，即為罹患糖尿病、大腸癌第4期之病人，並已接受化學治療，其引發海綿竇感染性栓塞之風險，已較一般病人為高；且黃麗絹於系爭手術前 11日及前3日，因感冒而有上呼吸道感染症狀至診所就醫，雖增加其引發海綿竇感染性栓塞之風險，然依病歷紀錄所示，楊凱程均已按照規範實施系爭手術應有之感染預防及無菌措施，植牙部位亦未出現植體感染情況，是第1、2、3次鑑定意見認系爭手術與黃麗絹死亡結果間欠缺直接關聯性，應屬可採。依黃麗絹於系爭手術前後症狀觀察，黃麗絹極有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎而引發海綿竇感染性栓塞，故第5次鑑定意見應屬可信。本件並無證據足以證明系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間有相當因果關係，上訴人主張楊凱程未盡告知說明義務，致黃麗絹死亡，應負侵權行為責任，李秉成應負不完全給付之債務不履行責任，並就楊凱程之侵權行為責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。㈢依第3次鑑定意見，海綿竇感染性栓塞確屬罕見，楊凱程實難預見黃麗絹因系爭手術引發海綿竇感染性栓塞致腦中風死亡之結果。再楊凱程於系爭手術前對黃麗絹施行X光與電腦斷層掃描攝影及模型評估，並在植牙前進行牙周統合照護治療，相關檢查處置，符合醫療常規。黃麗絹於102年6月19日回診時，主訴頭痛及流鼻水，楊凱程檢查傷口閉合良好，以環口全景X光攝影檢查無異常，囑黃麗絹應轉至內科就診，並開立二線抗生素、止痛藥與腎上腺皮質激素及漱口藥水，術後回診處置符合當時醫療水準。　㈣雖黃麗絹於君悅診所初診時，僅告知其高血糖病史，楊凱程未深入瞭解，黃麗絹及家屬亦未主動告知其病史，於黃麗絹經重大癌症手術及化學治療後，楊凱程未再評估其免疫機能及癒合能力，且黃麗絹於系爭手術前1週上呼吸道感染未癒，術後回診時，楊凱程始知悉黃麗絹有感冒，對黃麗絹病史及系統性疾病之掌握及檢查，尚有不足。且依黃麗絹於100 年10月臺大醫院之病歷摘要所示，其血糖控制並非良好，楊凱程對病人血糖控制之掌握不足，不符合醫療常規。另為黃麗絹進行牙周統合醫療照護之訴外人葉裕全醫師是否已結束牙周統合醫療照護，因欠缺牙周X光片及牙周囊袋深度紀錄可資判定。但系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，上訴人主張楊凱程應負侵權行為責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權行為負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。　㈤綜上，上訴人請求被上訴人連帶給付蔣育純131萬3034元、蔣育真136萬2650元、蔣馨儀120萬元各本息，洵非正當，不應准許。四、本院之判斷：㈠按鑑定為調查證據方法之一，鑑定人或受囑託之機關團體依其特別知識就鑑定事項加以判斷，本應詳盡說明其獲得鑑定結論之理由，鑑定意見僅係供作法院判斷事實之證據資料，其可採與否，法院仍應踐行調查證據之程序而後定其取捨。第5次鑑定意見固認「病人有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎而引發海綿竇感染性栓塞」（見原審卷㈡第90頁），然該次鑑定意見亦認「本案病人（即黃麗絹）於術前僅填寫糖尿病1項，相較於一般病人（無糖尿病），兩者均施以即拔即植之植牙手術後，依文獻報告…，本案病人發生海綿竇感染性栓塞之機率亦會比一般病人高…」（見原審卷㈡第89 頁），似未排除黃麗絹亦可能因糖尿病之故，於實施系爭手術後，可能發生海綿竇感染性栓塞。再同份鑑定意見載明「臨床上，急性海綿竇栓塞之常見原因，為鄰近部位化膿性感染病菌，經血流引流到海綿竇所導致，通常主要感染途徑，如感冒上呼吸道感染併發細菌性鼻竇炎、面部眼瞼發炎、蜂窩性組織炎等，經由面前靜脈、眼靜脈等進入海綿竇」（見原審卷㈡第89、90頁）。上訴人主張黃麗絹於102年6月12日接受系爭手術後，於同年月22日經陳鴻文小兒科診所診斷疑似牙根感染擴及軟組織、王建嘉小兒科診所診斷為蜂窩性組織炎等語（見原審卷㈡第209、211頁），並提出陳鴻文、王建嘉小兒科診所病歷資料（見一審卷㈠第165、22頁）。然細繹5份鑑定意見記載之案情概要，似均未記載陳鴻文小兒科診所「疑似牙根感染擴及軟組織」之診斷內容。則歷次鑑定意見究有無審酌上開診斷內容？倘未審酌上開診斷內容，第 5次鑑定意見認黃麗絹有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎引發海綿竇感染性栓塞之意見是否正確？第5次鑑定意見既未排除黃麗絹亦可能因糖尿病之故，於實施系爭手術後，可能發生海綿竇感染性栓塞，原審未再踐行調查證據之程序以定其取捨，復未說明第5次鑑定意見認黃麗絹有可能因感冒而引發海綿竇感染性栓塞應屬可信之理由，遽為不利上訴人之認定，已有可議。　㈡楊凱程均已按照規範實施系爭手術應有之感染預防及無菌措施，植牙部位亦未出現植體感染情況，系爭手術與黃麗絹死亡無相當因果關係等情，固為原審所認定。然「即使病人傷口閉合良好仍可能發生海綿竇或其他感染」，有第2次鑑定意見可稽（見一審卷㈡第90頁），似見植牙部位縱傷口閉合良好，仍有可能發生海綿竇感染；況依上開陳鴻文小兒科診所病歷記載，黃麗絹植牙部分有無異常，仍有未明。再第2 、3、5次鑑定意見記載「病人若平常血糖控制不佳，且因化學治療結束身體虛弱，宜於實行拔牙後3個月再行植牙，較能避免植體異物放置於免疫力低且拔牙窩有細菌之病人而可能造成二次性感染；嚴重時亦有可能引發海綿竇感染性栓塞，且不無致死之可能性」、「另糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞或蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症等」、「糖尿病病人之全身系統性疾病與植牙失敗，具有相關性；又糖尿病病人亦較容易感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞」、「以本案病人實際在術前的身體狀況（糖尿病、大腸癌、接受化學治療)，相較於一般病人而言，兩者均施以即拔即植之植牙手術後，依文獻報告，有免疫抑制情形的病人，例如未控制的糖尿病、使用類固醇、癌症、接受化學治療等，是為發生海綿竇感染性栓塞或發生其他併發症的危險因子。本案病人發生海綿竇感染性栓塞之機率應該比一般病人高…」等語（見一審卷㈡第89頁背面、醫上字卷第236頁、原審卷㈡第89頁)，似見糖尿病病人之全身系統性疾病與植牙之成敗，至為相關，其接受系爭手術，較易有感染或血管之併發症，發生海綿竇感染性栓塞機率確高於一般病人。遑論黃麗絹在術前除糖尿病外，尚有高血壓及腎臟疾病等系統慢性病病史，且為大腸癌第4期之病人，並已接受化學治療，更於系爭手術前11日及前3日因咳嗽、流鼻水至陳鴻文小兒科診所就診，已經歷次鑑定意見案情概要記載甚明。依黃麗絹術前實際之身體狀況是否適宜接受系爭手術？倘不宜接受系爭手術，於糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症之情況下，黃麗絹因楊凱程術前對其系統疾病掌握不足，施行系爭手術，因而發生海綿竇感染性栓塞，能否謂楊凱程之醫療行為與黃麗絹之死亡無相當因果關係？原審未詳為審究，遽以上開理由，為上訴人不利之認定，亦有可議。　㈢本院前以「楊凱程自承知悉黃麗絹有高血糖病史，且黃麗絹於102年6月19日回診時主訴有頭痛、流鼻水等感冒現象，其基於創口仍閉合良好，僅沖洗創口、給予抗生素治療及囑其至內科就診等處置，而未曾監測、進一步檢查，其所為是否符合當時臨床醫療水準，而得認已盡善良管理人注意義務」等意旨發回，上訴人乃聲請向醫審會詢問「依照醫療常規，楊凱程對患有高血壓、糖尿病及腎臟疾病等系統疾病，且血糖控制不佳之本案病患，於其民國102年6月19日回診時，除檢查傷口、給予碘液、拍攝環口放射線等處置外，是否須為其他監測或進一步檢查」（見原審卷㈠第397頁），攸關黃麗絹於102年6月19日回診時，楊凱程知悉其糖尿病、感冒後，未再進一步監測、檢查，是否已盡善良管理人之注意義務，係屬重要之攻擊方法。乃原審僅以臺灣新北地方檢察署囑託醫審會第1次鑑定相同之問題，函詢醫審會（見一審卷㈠第14 5頁背面、原審卷㈡第85頁），未依上訴人上開聲請為調查，逕為上訴人不利之認定，同有可議。　㈣上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1 項、第478條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日最高法院民事第六庭　　　　審判長法官李寶堂法官許紋華法官賴惠慈法官林慧貞法官吳青蓉本件正本證明與原本無異書　記　官　陳廷彥中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　 8　　日

2025-03-12

TPSV-113-台上-1017-20250312-1

南保險簡

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第14號原告林佑勲被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人葉張基律師林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月24日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文被告應給付原告新臺幣174,547元，及自民國113年8月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決得假執行。但被告以新臺幣174,517元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告起訴主張：兩造於民國109年3月13日簽訂「遠雄人壽康富醫療健康保險附約（RJ1）-3計畫」，保單號碼：0000000 000（下稱系爭契約），原告為要保人及被保險人。原告於1 12年12月6日至112年12月11日，因肥厚性鼻炎併鼻中膈彎曲住院接受鼻中膈鼻道成形術（雙側），並接受「Amipatch羊膜」（下稱系爭羊膜）治療共住院6天。經主治醫師診療原告之鼻腔構造及身體情況後，認定原告之傷口須使用4片系爭羊膜來促進傷口之修復，若不使用系爭羊膜加速傷口修復，手術後之傷口容易出現出血及感染之風險，進而導致併發症之發生，因此主治醫師才使用系爭羊膜，而醫師於選擇使用何種醫療材料及其數量時，亦由主治醫師依患者治療當時之特定情況做出專業判斷；再者，有無需要使用此材料及使用數量，於不同之醫師間極可能採不同治療方式，此種判斷差異之風險，實不應由不具醫學專業知識之被保險人承擔。且隨著醫療技術進步已有許多傳統治療方式逐漸為新型治療方式所取代，因此，有關醫療保險契約成立後，被保險人之保險事故發生，如因醫療技術之更新，只要該醫療技術屬應淘汰舊技術之新醫技或改進醫技，乃至可替代技術，仍屬保險契約目的範圍之醫療給付，保險人不得以舊醫技始屬保險給付，要求被保險人必須接受舊醫技，始符契約文義，醫療技術進步及手術方式更新不可歸責於被保險人，亦不可成為醫療科技與保單理賠間之落差。原告於系爭手術使用系爭羊膜40×40mm，醫療費用新臺幣（下同）252,000元，因系爭契約約定手術費用限額為250,000元，被告針對手術費用保險金部分，已經給付75,453元，爰請求被告給付其餘174,547 元。並聲明：求為判決如主文第1項所示。原告願供擔保，請准予宣告假執行。二、被告則以：從系爭契約第4條、第12條第1項推知保險契約所約定「住院醫療費用保險金」之定義係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受手術者。而所謂「接受手術者」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有手術之必要性始屬之。依原告所提出之病歷資料，經被告審視後發現並未有任何有關主治醫生建議或使用系爭羊膜之治療内容、治療部位及治療結果，難以證明系爭羊膜係於手術中使用，且臨床上系爭羊膜並非應用於鼻中膈彎曲之常態治療，顯然不符合醫療常規。被告為求慎重向醫療顧問詢問有關原告接受系爭羊膜治療之必要性，顧問醫師認為原告此次住院自費接受系爭羊膜治療並非「鼻中膈彎曲」治療所需之常規治療方式或藥物，且手術記錄單上並未記載原告於手術過程中有使用系爭羊膜之紀錄，難以判定該治療為手術所必要，因此被告遂拒絕原告此部分保險金之請求等語，以資抗辯。並聲明：原告之訴暨假執行之聲請均駁回。如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實：（一）兩造於109年3月13日簽訂「遠雄人壽康富醫療健康保險附約（RJ1）-3計畫」，保單號碼：0000000000（即系爭契約），原告為要保人及被保險人。系爭契約第4條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間内因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金。」、第12條「手術費用保險金之給付：I.被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間内所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。Ⅱ.被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項『手術費用保險金』不超過投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。」。（二）系爭契約之附表（單位：新臺幣元）：　　　項目計劃別一二三四住院日額 500 1,000 1,500 2,000 住院醫療費用限額 200,000 300,000 400,000 500,000 手術費用限額 150,000 200,000 250,000 300,000 　　　系爭契約屬計劃三，手術費用限額為250,000元。（三）原告於112年12月6日至12月11日因「肥厚性鼻炎併鼻中隔彎曲」（下稱系爭疾病）至聯新國際醫院（下稱聯新醫院）住院接受治療，於112年12月7日接受「鼻中膈鼻道成形術（雙側）」手術（下稱系爭手術），並自費使用nasopo re鼻敷料及斯爾弗止血劑、塞納斯鼻用防粘黏、系爭羊膜、癒立安膠原蛋白及使用速泰止痛針等治療。　　　（四）被告因系爭手術已給付原告系爭保險之「手術費用」75,4 53元。　　四、得心證之理由：（一）兩造於109年3月13日簽訂系爭契約，原告為要保人及被保險人。系爭契約第4條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間内因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金。」、第12條「手術費用保險金之給付： I.被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間内所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。Ⅱ.被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項『手術費用保險金』不超過投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。」。系爭契約之手術費用限額為250,000元，均業如前述，依上開約定可知，只要原告以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，被告即須按原告於住院或門診期間内所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，手術費用限額為250,000元。又系爭契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並不相同，商業性保險之目的即為填補全民健康保險之不足，故如有較昂貴之醫療器材或手術方式為全民健康保險所不給付，即可以商業保險之給付填補。（二）原告於112年12月6日至12月11日因「肥厚性鼻炎併鼻中隔彎曲」至聯新醫院住院接受治療，於112年12月7日接受系爭手術，並自費使用nasopore鼻敷料及斯爾弗止血劑、塞納斯鼻用防粘黏、系爭羊膜、癒立安膠原蛋白及使用速泰止痛針等治療，業如前述。又原告於系爭手術有使用系爭羊膜，費用為252,000元，有聯新醫院113年10月24日聯新醫字第2024100067號函及聯新醫院住院自費費用明細表各 1份在卷可稽，堪認原告確有於系爭手術使用系爭羊膜，費用為252,000元。被告辯稱原告未於系爭手術使用系爭羊膜云云，不足採信。（三）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。系爭手術有使用系爭羊膜，用於治療彎曲的鼻中膈。羊膜富含促進組織修復再生之生長因子及細胞激素，加速傷口組織及上皮修復生成，同時減少患部局部發炎症狀，避免沾黏，促進傷口修復並抑制發炎及疤痕沾黏發生，是應用於鼻中膈彎曲之常態治療。異體羊膜為臨床醫療使用行之有年之組織醫材，其生物特性有促進軟組織修復、調控發炎反應以及預防沾黏或疤痕生成的效用，最早發表文獻可追朔至1910年代燒燙傷後之皮膚黏膜修補再生，爾後各科廣泛應用如眼科角膜移植修補及黃斑部破孔修補、骨科之肌腱韌帶修補後促進組織再生修復速度縮短恢復期及減少術後沾黏情況，在促進黏膜修補之應用尤其廣泛，自耳鼻喉科之口腔粘膜、鼻粘膜、耳粘膜及扁桃腺切除，消化道如食道粘膜、胃粘膜、腸道粘膜、肛門屢管等，均有歐美日醫療先進國發表之相關基礎醫學及臨床文獻可資參考。2018年日本豐山大學Prof. Hiroaki Tsuno於Oral Sci Int. 2019;1-6.發表羊膜臨床報告，將羊膜和動物醫材膠原蛋白貼片使用在耳鼻喉科口腔黏膜切除的手術中在參與臨床試驗的29位有癌症前病灶或癌症的病人中，將病人分成兩組，控制組為 14位病人，使用膠原蛋白貼片，實驗組為15位病人，使用羊膜貼片，結果顯示使用羊膜組織的組別其傷口在術後恢復時間、傷口疼痛指數跟口腔張闔功能表現明顯較好，且羊膜貼片較膠原蛋白貼片更適合貼附在粘膜表面不易脫落，羊膜能提供軟組織再生、調控發炎、防沾黏等功用。據了解，目前各醫院耳鼻喉科使用羊膜的手術包括：亞東醫院使用於聲帶注射手術，羅東博愛醫院使用於口腔傷口、扁桃腺切除術、鼻中膈成型術、甲狀腺切除術、下鼻甲電燒、耳前瘻管，輔大醫院使用於頸部腫瘤切除，長庚體系醫院使用於黏膜類修補（包含口腔、鼻腔等），中國體系醫院使用於耳膜修補、黏膜類修補，台中榮總、童綜合醫院、奇美醫院等均有羊膜使用在黏膜類修補。本病患（即原告）因鼻中膈彎曲嚴重於本院進行鼻中膈鼻道成型術，醫師依其專業認定（非病患要求）使用羊膜，以為病患帶來更好的療效，而病患使用羊膜之結果，確實有效控制發炎、防止沾黏，傷口癒合良好，有聯新醫院113年10月24 日聯新醫字第2024100067號函、113年11月29日聯新醫字第20241000220號函（含主治醫師醫療專業意見書）各1份附卷可稽。又臺南市立安南醫院表示，於系爭手術在醫學上使用系爭羊膜治療，治療效果有加速黏膜癒合能力，減少術後沾黏，此有該院診斷證明書及113年12月2日安院行字第1130006853號函各1份附卷可稽，足見於系爭手術使用系爭羊膜，確有加速傷口組織及上皮修復生成，同時減少患部局部發炎症狀，避免沾黏，促進傷口修復並抑制發炎及疤痕沾黏發生之療效。原告於系爭手術既有使用系爭羊膜，系爭羊膜又有加速傷口組織及上皮修復生成，同時減少患部局部發炎症狀，避免沾黏，促進傷口修復並抑制發炎及疤痕沾黏發生之療效，則被告依系爭契約自應給付系爭羊膜之費用。被告雖辯稱：於系爭手術使用系爭羊膜並非常態治療，故被告無須給付手術保險金云云，惟查，系爭保險係商業保險，其目的為填補全民健康保險之不足，故如有較昂貴之醫療器材或手術方式為全民健康保險所不給付，即可以系爭保險之給付填補，已如前述，是只要合法之醫療院所之專業醫師認於系爭手術使用系爭羊膜有助於病情之改善，即應認於系爭手術使用系爭羊膜並非不必要之治療，並不以所有醫療院所均有使用為必要。聯新醫院及臺南市立安南醫院均為區域醫院，其等均認為於系爭手術使用系爭羊膜有助於病情之改善，自應認於系爭手術使用系爭羊膜並非不必要之治療，被告上開所辯，尚不足採。（四）被告雖主張系爭羊膜並非「鼻中膈彎曲」治療所需之常規治療方式或藥物，然觀諸系爭契約第12條關於手術費用保險金給付之約定，並未以被告所謂之「常規治療方式或藥物」作為理賠之條件。準此，依上開條文及契約文字內涵，本件判斷原告應否於系爭手術中使用系爭羊膜，應以實際為原告進行診治之領有醫師證書及合法執業之主治醫師之判斷意見為依據，除非該主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符合經驗法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。被告之上開主張與原告就診之聯新醫院意見有所歧異，而就此爭執，經本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定『病人因「肥厚性鼻炎併鼻中隔彎曲」住院接受「鼻中膈鼻道成形術（雙側）」，在醫學上是否有於上開手術使用「Amipatch羊膜」治療之必要？若有，其合理使用之數量為何？於上開手術使用「Amipatch羊膜」治療是否有加速傷口組織及上皮修復成長、加速黏膜癒合、減少局部發炎症狀、避免沾黏、促進傷口修復並抑制發炎及疤痕發生之治療效果？若有，其合理使用之數量為何？』，該院函復「1.目前成大醫院耳鼻喉科並無以「Amnipa tch羊膜」運用於鼻科手術之經驗。2.經查閱文獻，目前醫學資料檢索網站PubMed可以搜尋到有關「Amnipatch羊膜」的醫學文獻共有32篇，皆為與婦產科手術有關，因此目前並無臨床研究運用於「鼻中膈鼻道成形術（雙）」上的證據。3.目前「台灣耳鼻喉科醫學會」或「台灣鼻科醫學會」皆無「Amnipatch羊膜」運用在鼻科手術相關的治療指引。」，有該院113年11月5日成附醫秘字第11301001 45號函檢附之病情鑑定報告書在卷可稽，上開鑑定報告雖表示，目前成大醫院耳鼻喉科並無以「Amnipatch羊膜」運用於鼻科手術之經驗。目前醫學資料檢索網站PubMed可以搜尋到有關「Amnipatch羊膜」的醫學文獻共有32篇，皆為與婦產科手術有關，因此目前並無臨床研究運用於「鼻中膈鼻道成形術（雙）」上的證據。目前「台灣耳鼻喉科醫學會」或「台灣鼻科醫學會」皆無「Amnipatch羊膜」運用在鼻科手術相關的治療指引，但並未說明於系爭手術使用「Amipatch羊膜」治療是否有加速傷口組織及上皮修復成長、加速黏膜癒合、減少局部發炎症狀、避免沾黏、促進傷口修復並抑制發炎及疤痕發生之治療效果？是依上開鑑定報告尚難認於系爭手術使用「Amipatch羊膜」治療並無加速傷口組織及上皮修復成長、加速黏膜癒合、減少局部發炎症狀、避免沾黏、促進傷口修復並抑制發炎及疤痕發生之治療效果。再者，各病患之症狀不盡相同，不同醫師間本容有專業判斷餘地，一般病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業，醫師如給予服藥、住院或手術之醫療處置意見，病患多係聽從其意見，　　　且本案亦係醫師依其專業認定（非原告要求）使用系爭羊膜，可為原告帶來更好的療效，而原告使用系爭羊膜之結果，確實有效控制發炎、防止沾黏，傷口癒合良好，已如前述，自難僅以成大醫院並未使用羊膜於治療系爭手術及　　　目前「台灣耳鼻喉科醫學會」或「台灣鼻科醫學會」皆無「Amnipatch羊膜」運用在鼻科手術相關的治療指引，即認於系爭手術使用系爭羊膜係不必要之治療。（五）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15 日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第3 4條定有明文。原告於系爭手術有使用系爭羊膜，費用為2 52,000元；被告應依系爭契約給付原告系爭手術費用，限額為250,000元；被告因系爭手術已給付原告系爭保險之「手術費用」75,453元，均業如前述，又被告不爭執原告可請求自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之遲延利息，從而，原告請求被告給付17 4,547元（250,000元－75,453元＝174,547元），及自起訴狀繕本送達之翌日即113年8月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。五、綜上所述，原告依系爭契約之法律關係，請求被告給付原告 174,547元，及自113年8月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。六、本件係屬民事訴訟法第427條第1項簡易訴訟事件所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告免為假執行，合於法律之規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。七、本件待證事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。　　八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　10　　日　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蘇正賢以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　10　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林容淑

2025-03-10

TNEV-113-南保險簡-14-20250310-1

簡上

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 113年度簡上字第70號上訴人璟馨婦幼醫院代表人林錦義被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良(署長) 上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年5月 10日本院地方行政訴訟庭112年度簡字第89號判決，提起上訴，本院判決如下：　　主文一、上訴駁回。二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。　　理由一、上訴人與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約 (下稱健保合約)，為全民健康保險特約醫事服務機構。上訴人向被上訴人申報民國110年3月份醫療費用，經被上訴人審查後，以110年6月24日健保南字第1105303705號函(下稱系爭函)核減病患林陳清香之醫療費用33,502點即新臺幣(下同 )32,648元。上訴人提出申復，被上訴人以110年9月17日健保南字第1105305677號函仍認不予補付。上訴人申請爭議審議，經衛生福利部(下稱衛福部)以111年3月1日衛部爭字第1 103403916號審議駁回(下稱爭議審定)。上訴人不服，提起行政訴訟，經本院地方行政訴訟庭(下稱原審)以112年度簡字第89號判決(下稱原判決)駁回其訴，上訴人仍不服，提起本件上訴。二、上訴人起訴主張與被上訴人在原審之答辯均引用原判決之記載。三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：　㈠上訴人申請林陳清香110年3月份住院診療費用給付所提供骨盆底重建手術及尿失禁手術等之醫療服務，關於50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術和CDD110003DL7之醫療費用共計33,502點(32,648 元)部分，經被上訴人初審之專業審查意見略以：關於膀胱造口引流換洗，根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，該病患手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序；關於Burch尿失禁手術，確實執行UDS(尿路動力學)/VUD S(錄影動力學檢查)，對手術種類之選擇會有更好的幫助，建議於POP(骨盆腔器官脫垂)復位前及復位後各執行UDS，方可評估盆腔脫垂及尿失禁相關性，且根據UDS，該病患MUCP( 最大尿道閉鎖壓)及MUP(最大尿道壓)無特殊之異常，若能以 VUDS，更可提供適當的手術方式評估；關於間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術，根據門診及住院病歷，該病患並無典型國際尿失禁學會定義下之IC(間質性膀胱炎)典型症狀，且亦無手術前排尿日記之呈現，故hydrodistention(灌水膨脹)並非必要之醫療評估程序；關於穿刺套管，根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，該病患手術後無明顯併發症且手術過程平順，亦無排尿困難之描述，故膀胱造廔口於此骨盆底重建手術中並非必要之醫療程序等語(臺灣臺北地方法院111年度簡字第59號卷【下稱北院卷】一第225頁至236頁)。復經複審專業意見略以：膀胱造廔並非骨盆底重建及尿失禁手術之必要醫療程序，不應據此申報。同意UDS可協助醫師判斷，然該病患的問題到底是OAB(過動性膀胱)、D0(逼尿肌過度反應)還是IC(間質性膀胱炎)，既無術前病患排尿日誌、IC評估表，且無相關用藥紀錄，到底是如何診斷？Cystostomy( 膀胱造廔)所附之影像並非典型IC之glomerulation(腎絲球點狀出血)，若如上訴人申復意見所述，是病患習慣造成之惡性循環，則不應行灌水膨脹。所附資料Padtest(護墊測試 )1〜2gm。骨盆腔重建手術有時即可幫助病患之排尿症狀改善而不需要同時行尿失禁手術。依病歷所見，病患術後餘尿由術前10〜20cc至50〜150cc等語，有特約醫事服務機構住院醫療費用點數申復清單及其所載審核意見在卷可稽(同卷第239 頁至245頁)。初審、複審意見為不同審查醫師作成，均為被上訴人依法定程序約聘，復據被上訴人於原審審理時陳述等情綦詳(同卷第277頁)。　㈡全民健康保險爭議審議委員會(下稱爭審會)意見復略以：依上訴人申請書及所附相關文件資料，該病患術前並無明確尿失禁之相關記載，病歷只記載子宮及膀胱脫垂，並無尿失禁之主訴，同意被上訴人意見，骨盆重建手術即可幫助病人排尿症狀之改善，不足以支持需同時施行尿失禁手術及申報項目之必要性，亦無法顯示需給付所請費用之正當理由，系爭函並無不合，應予維持等語，有爭議審定在卷可稽(同卷第2 7、28頁)。上訴人起訴後，被上訴人另送請行政訴訟專審醫師意見略以：㈠關於申報合理性部分，⒈此案之病況與先前討論過之個案雷同，故依據審查共識，已給予詳細的核減說明 (如初審及申復核減意見)。⒉手術前診斷與評估有所不足，欠缺客觀基準，且病歷記載簡略而有較多縮寫，可能易引起誤解。尿失禁方面，入院主訴USI Gr4(應力性尿失禁第4級) ，但從病歷紀錄中無相關症狀描述，不知是依據哪些條件確立此一診斷，也看不出是依據哪一種分類標準，以Ingelman n-Sundberg分級標準為例，尿失禁分為3級，並無第4級，即第1級：咳嗽、打噴嚏、大笑時會漏尿、第2級：抬重物、跑步、爬樓梯時會漏尿、第3級：站立無動作時會漏尿。⒊膀胱造口是伴隨骨盆重建手術的相關處置，手術醫師可依臨床需求決定是否要在術後留置膀胱造口(並非必要處置，不留膀胱造口的醫師居大多數)，此為主手術的附帶處置，不須另行申報獨立術式。⒋術前雖有執行尿動力檢查，但報告極簡化，未能解釋檢查結果與病人症狀間的關聯性，也無法支持後續手術的合理性。如以原報告HB，R/ODO(可能是指高敏感膀胱，疑有逼尿肌過度反應)，若所指的是hypersensitive bladder(高敏感膀胱)和detrusoroveractivity(逼尿肌過度反應)，則此兩項皆非手術的適應症，應以行為治療和藥物治療為主。因此重點不僅是有沒有做VUDS(錄影動力學檢查) ，而是所做的檢查是否能符合病人的實際病情與需求。⒌病歷中，病人主訴未提及典型間質性膀胱炎症狀(例如漲尿劇痛)，未見到生活品質評估，也無排尿日誌等輔助資料，無法說明實施膀胱鏡擴張術的理由。若無相關症狀，在麻醉下予以灌水達到膀胱容量上限也可能出現絲球狀出血，但不能反過來作為間質性膀胱炎的診斷依據。手術紀錄沒有提到膀胱容量與壓力在擴張前與擴張後的差別，無法證實臨床上達到多少治療效果，也無法比較病人生活品質有多少具體改善。⒍手術項目與內容有重覆的情況，例如2021/03/10當天有3 份手術紀錄，其中第1份提及術式含Uterine suspension(子宮懸吊術)等骨盆底重建機制，包括將兩側的陰道筋膜固於C ooper's ligament(Cooper氏韌帶)，第2份的Burch尿失禁手術也是相關部位、相同方式，不應再獨立為另一術式。㈡關於上訴人提出之婦產科醫學會函文部分：⒈有關「同時施行尿失禁手術及骨盆重建手術應為必要且合理」之論述。根據該病患的門診紀錄，並無明顯之應力性尿失禁的症狀，同時尿動力學檢查也無明顯應力性尿失禁證據，因此不符合同時施行之要件，亦無可同時申報不同類第一刀的理由。⒉有關「膀胱造口在尿失禁手術同時進行」，根據門診及住院病歷與護理紀錄所示，手術過程平順，術後亦無排尿困難之描述，且以目前的醫療常規並不需要做膀胱造廔，故不應據此申報。⒊關於「間質性膀胱炎」之診斷，並未載明在門診紀錄，且並無典型的臨床疼痛等症狀，或者是相關治療及用藥紀錄。而根據所附的膀胱鏡影像並無典型的腎絲球點狀出血發現，因此，該病患並非間質性膀胱炎，施行之「膀胱水擴張手術」並不符合常規，不應申報等語(同卷第107頁至109頁) 。　㈢上述專科醫生咸認上訴人所提病患病歷，並無相關資料足以佐證上訴人實施50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術和CDD110003DL7之必要性，被上訴人依據專業審查認有治療與病情診斷不符、或病歷記載不完整，致無法支持上訴人診斷與治療內容等情，而核減上訴人所請該部分之點數33,502點即32,648元，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，法院自應予以尊重。　㈣上訴人就該病患所為之醫療行為是否必要，且為合於健保合約本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，且其從未舉證並具體指明被上訴人所委請審查醫師之審查意見及爭審會之審定醫師意見，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，而被上訴人依審查醫師就上訴人醫療措施之認定結果，均附詳細理由，並無恣意違法情事，本院應予以尊重。上訴人未履行提供完整病歷之附隨義務，於送請其他專業機構鑑定前，亦無從推翻審查醫師就上訴人醫療措施之認定結果。上訴人亦已當庭表示本件不聲請鑑定，則對其有利事項既未提出其他證據以資證明，自難僅憑上訴人之陳述，遽認其主張有理由。　㈤綜上，上訴人主張尚非可採，被上訴人認定上訴人所申報上述醫療費用不符申請規定，而予以核減醫療費用，於法並無不合。上訴人訴請撤銷系爭函及爭議審定，並請求給付如其聲明所示，為無理由，而判決駁回上訴人在第一審之訴。四、本院經核原判決駁回上訴人之訴，並無違誤。茲就上訴意旨補充論斷於下：㈠兩造健保合約第1條第1項約定：「甲(即被上訴人，下同)乙( 即上訴人，下同)雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求被上訴人給付相對之醫療服務費用。㈡全民健康保險法第63條第1項至第3項規定：「(第1項)保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。(第2項)前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。(第3項)醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應為對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。被上訴人專業審查所憑基礎，無非是保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被上訴人簽訂健保合約，則就保險醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主給付義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被上訴人審核之附隨義務。是保險醫事服務機構申報醫療費用案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被上訴人應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，達到增進全體國民健康之目的。又被上訴人就上訴人醫療服務點數之申報案件，本須實質審查其正確性、合理性與必要性，如經專業審查有治療與病情診斷不符、非必要之連續就診、治療材料之使用與病情不符、治療內容與申報項目或其規定不符、非必要之檢查或檢驗、病歷記載不完整等，致無法支持其診斷與治療內容或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付該不當部分之醫療費用。㈢當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。然全民健康保險制度因屬社會保險，其制度設計雖亦從保險觀點出發，但在制度上其保險事故給付，實際上由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，全民健康保險制度須透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人角色功能。易言之，在人數眾多、需求各異社會保險特質下，全民健康保險制度之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構的管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而對於直接提供保險給付之醫事服務機構，必須以首揭規定之標準予以審查是否為不當之費用，並就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」、「醫療品質符專業認定」、「確有足夠病歷資料得以支持」等認定該申請費用是否確符給付要件，苟經專業醫師審查足認該費用不應予以支付，並載明其理由且屬有據，醫事服務機構即應就其主張有利之事實負舉證責任。㈣依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之健保合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件。另全民健康保險法第6條第1 項至第3項規定：「(第1項)本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。(第2項)前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。(第3項)前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」可知爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，消滅、弭平相關紛爭，且醫事服務機構亦得提起行政訴訟。保險人與醫事服務機構間既為行政契約，依全民健康保險法第6 條第1項之規定，本件被上訴人就醫事服務機構有關醫療費用之核定，僅係其基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之(最高行政法院108年度上字第1142號判決意旨參照)。本件上訴人起訴請求撤銷系爭函、申復核定及爭議審定部分，原審未對上訴人行使闡明權使其為正確之聲明，而將系爭函視為原處分，以撤銷訴訟為審理，固未盡允當，惟不影響判決之結論(詳如下述)。㈤經查，原審斟酌被上訴人初審、複審及爭審會之專業審查意見，以及上訴人起訴後被上訴人另送請行政訴訟專審醫師意見，咸認上訴人所提病患病歷，並無相關資料足以佐證上訴人實施50006C膀胱造口引流換洗、Burch尿失禁手術、間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術和CDD110003DL7之必要性，而有治療與病情診斷不符或病歷記載不完整，致無法支持上訴人診斷與治療內容等情，審認被上訴人核減上訴人所請該部分之點數33,502點即32,648元，並無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則。上訴人就該病患所進行之醫療行為有必要，且為合於健保合約本旨之債務履行乙節，未能提出完整病歷支持，復從未舉證並具體指明被上訴人所委請審查醫師之審查意見及爭審會之審定醫師意見，有顯然違法情形，而被上訴人依審查醫師就上訴人醫療措施之認定結果，均附詳細理由，並無恣意違法情事。上訴人未履行提供完整病歷之附隨義務，於送請其他專業機構鑑定前，亦無從推翻審查醫師就上訴人醫療措施之認定結果，上訴人主張尚非可採，被上訴人認定上訴人所申報上述醫療費用不符申請規定，而予以核減醫療費用，於法並無不合。經核原判決業敘明其判斷之依據及得心證之理由，並就上訴人在原審之論據，何以不足採取，分別予以指駁，並無違反證據法則、經驗法則或論理法則等情事。㈥上訴意旨主張被上訴人以病患林陳清香並無尿失禁為理由，核刪醫療費用，然負責之謝卿宏醫師已於病歷中詳述該病患有尿失禁之事實，並於原審中具體指出被上訴人所聘審查醫師因屬非婦產科或泌尿科醫師，看不懂婦產科病歷導致錯誤審查之事實。且上訴人於原審多次主張直接訊問該名病患林陳清香即可查明其究有無尿失禁，是否因嚴重尿失禁而求醫開刀，然原判決完全遺漏上訴人對於該病患有尿失禁之所有陳述，亦未就此於理由中斟酌查證，有行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由或理由矛盾之違法，亦違反同法第 133條行政法院應依職權調查證據之規定。原審法官只問上訴人要不要聲請鑑定？其係答稱如果由被上訴人預納鑑定費則贊成，原審法官未進一步說明如何鑑定與鑑定費用如何支付，也未明確告知是否鑑定。本件有故意誣指該病患無尿禁之情形，而有判斷恣意之情事云云。惟所謂判決不備理由係指判決全然未記載理由，或雖有判決理由，但其所載理由不明瞭或不完備，不足使人知其主文所由成立之依據；而所謂判決理由矛盾，係指判決有多項理由，且互相衝突，無以導出判決之結論而言。至事實認定及證據之證明力如何評價，屬事實審法院之職權，如事實之認定已斟酌全辯論意旨及調查證據結果，未違背論理法則、經驗法則或證據法則，縱證據之取捨與當事人所希冀者不同，致認定的事實異於當事人之主張，亦不得謂原判決有違背法令之情形。本件上訴人主張其業已於病歷記載該病患有尿失禁症狀，係以其已於病歷中記載Gr4即尿失禁第4級為據，然參諸被上訴人前開行政訴訟專審醫師已指出「入院主訴USI Gr4(應力性尿失禁第4級) ，但從病歷紀錄中無相關症狀描述，不知是依據哪些條件確定此一診斷」，可見USI Gr4應僅為上訴人負責醫師之診斷，而非症狀之描述，然病歷中關於病患症狀之完整記載，是提供被上訴人專業審查認定該等醫療行為是否必要，並據以決定是否核付醫療費用之重要依據，上訴人確無為病患症狀描述甚明，上訴人重述其於原審所為、原判決已詳記載之主張，即不足採；又本件歷次專業審查及諮詢醫師之資格及來源，經被上訴人於原審說明其等之專業科別分別為泌尿科、婦產科、執業院所有區域醫院及醫學中心、遴聘推薦來源分別有臺灣醫院協會、衛福部、被上訴人，並均符合審查醫藥專家遴聘資格在案(北院卷二第26頁)，非如上訴人所述，有非屬泌尿科或婦產科而專業性不足之情形。上訴人復執詞主張被上訴人所為之專業審查或行政法院所為之證據調查，應直接訊問該名病患以查明有無尿失禁云云，然審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而係依上訴人所提出之保險對象病歷資料，審查上訴人所提供之醫療服務，在現有資源下合理可認為必要，且非無效或過度，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同，從而，上訴人主張應以實際詢問該病患有無患尿失禁以為查證，不足為據。是上訴人依此主張原判決有行政訴訟法第243 條第2項第6款所指判決不備理由或理由矛盾，亦有違反同法第133條行政法院應依職權調查證據之規定，洵無足採。觀諸原審113年4月15日言詞辯論筆錄，原審法官詢問上訴人輔佐人謝卿宏：「有無其他證據聲請調查？原告(即上訴人)關於本案認為有施以原告主張術式及已符合相關核給點數之要件，此部分有無聲請鑑定？鑑定機關為何？鑑定事項及待證事實？」上訴人輔佐人答稱：「應該沒有其他證據提出或聲請調查。資料都已經提出，也沒有要聲請鑑定」(原審卷第2 50頁)，可見上訴人確未向原審聲請鑑定，又上訴人對其主張應負舉證責任，已如前述，則其聲請鑑定自應先預納鑑定費用，則縱原審法官實際詢問：「上訴人要不要聲請鑑定？」而上訴人係答稱：「如果由被上訴人預納鑑定費則贊成」亦可知上訴人不願預納鑑定費用以鑑定方式證明對其有利之事項，原審法官所為舉證責任之闡明並無不明確之處，核無違法。至上訴人主張本件有故意誣指該病患無尿失禁之情形，係屬主觀臆測，並未舉證以明其說，無非就原審取捨證據、認定事實之職權行使，及業已詳為論斷之事項，依其一己主觀之見解，再事爭執，自無可採。㈦綜上所述，原判決就上訴人起訴請求撤銷系爭函、申復核定及爭議審定部分，未對上訴人行使闡明權使其為正確之聲明，而將系爭函視為原處分，以撤銷訴訟為審理，固未盡允當，然其為上訴人敗訴之判決，核無違誤，並無上訴人所指違背法令之情形。上訴意旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。五、結論：本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　10　　日審判長法官　侯志融法官　傅伊君法官　郭淑珍上為正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　10　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2025-03-10

TPBA-113-簡上-70-20250310-1

板保險簡

板橋簡易庭

給付保險金

臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決 113年度板保險簡字第13號原告蔡永祥被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人何思奕律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月14日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告為被告承保保單號碼Z0000000000、Z000000 000、0000000000號「新終身醫療保險」附加「住院醫療保險附約」、「住院費用給付保險附約」、「新醫療給付團體健康保險—乙型」（下稱系爭保險契約）之被保險人。原告於民國112年4月28日至112年4月29日、112年5月26日至112 年5月27日、112年6月30日至112年7月1日、112年7月28日至 112年7月29日、112年8月26日至112年8月27日共5段期間（下稱本件住院期間），因「僵直性脊椎炎」痼疾，經醫師診斷有住院治療必要，支出住院醫療費共276,091元，經原告向被告依系爭保險契約請求保險給付，遭被告拒絕，爰依系爭保險契約訴請被告給付上開費用，並聲明：被告應給付原告276,091元。二、被告則以：被告於本件住院期間，雖因僵直性脊椎炎至漢銘基督教醫院住院自費接受生物藥劑辛普尼治療，惟經被告公司審核醫療常規與系爭保險契約條款，認原告申請理賠，與系爭保險契約約定之「住院」、「保險範圍」有所不符，且原告使用之藥劑可於門診接受注射，並無住院必要等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執事項：　㈠原告為系爭保險契約之被保險人，被告為保險人。　㈡原告於本件住院期間，因「僵直性脊椎炎」入院治療，經被告核算後如有住院必要，應給付保險金276,091元。四、本院之判斷：　　原告主張依系爭保險契約，被告應給付原告保險金276,091 元等語，為被告所否認，並以前詞置辯，故本件應審酌者，厥為被告因「僵直性脊椎炎」，有無住院為上開治療之必要性？茲說明如下：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又依系爭保險契約中「南山住院費用給付保險附約」第13條約定，被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金；「南山住院醫療保險附約」第2條第5項約定，本附約所稱「住院」係指......經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。類似住院之定義，亦可見諸同屬系爭保險契約中之「南山人壽新終身醫療保險」第2條第8款、「南山人壽新醫療給付團體健康保險」第 2條第9款。參以系爭保險契約中保險金給付、住院定義之約定，可見本件原告因其住院而主張被告應給付保險金，自應就其住院具有必要一事，負擔舉證之責，洵屬明確。　㈡經查，本件原告雖提出財團法人金融消費評議中心、被告、通話紀錄翻拍照片等件，然該等證據，至多僅能證明被告拒絕理賠之事實，無從證明原告於本件住院期間住院治療，有何必要。原告雖又提出臺北市立聯合醫院和平院區血液檢驗報告、診斷證明書、門診處方籤等證據，此雖可證明原告於 113年7月26日有至該院採檢，並於113年9月27日住院治療、 113年9月29日出院，及使用辛普尼治療之事實，惟此亦無從見得建議原告入院治療之醫師囑言，故該等證據與原告疾患應如何住院治療有何關係，實欠明確，況該等採檢報告、診斷證明書所載原告接受治療之時間，明顯係在本件住院期間約莫1年後所為，縱如原告所陳於採檢後有醫囑住院治療之事實，亦難以反推原告於本件住院期間如何有住院治療之必要。原告雖又提出實務判決，說明實務上有因僵直性脊椎炎住院治療，經法院判命保險公司給付住院所生保險給付之例，惟自該實務判決中，明顯可見該等案件中，請求保險公司之當事人已提出主治醫師認定有住院必要之證據。況且，原告之具體身體狀況如何，本難與其他案件之當事人相互比較，實難以類似實務見解之當事人有住院治療必要為由，即推認原告亦有住院之必要。職此，本件原告明顯未就住院必要性加以舉證說明，揆諸首揭說明，因原告未盡舉證之責，自應負擔舉證不足之不利益。　㈢原告固多次主張，過去原告向被告請求住院保險給付，被告均有所理賠，迄今已理賠逾10,000,000元等語，上開事實，被告並未爭執，固堪信實。然被告既已就原告本次保險給付欠缺住院必要性一事加以爭執，原告自仍應就其有住院必要之事實加以舉證，且被告就先前理賠金額，係基於服務客戶所為，業據被告陳明在卷，而兩造既為系爭保險契約之當事人，就理賠之問題，本應確實依約為之，故尚難以被告前有理賠之事實，即認被告亦應就本件住院期間加以理賠。準此，本件被告既係依兩造契約決定理賠與否，則其不予理賠之決定，實亦無違反誠信原則、保險契約最大善意原則之可言，併此敘明。五、綜上所述，原告主張依系爭保險契約，請求被告給付276,09 1元，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳彥吉以上正本係照原本作成。如不服本判決，僅得以判決違背法令為由，於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 3 　　月　 10　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉怡君

2025-03-07

PCEV-113-板保險簡-13-20250307-1

聲自

臺灣臺南地方法院

聲請准許提起自訴

臺灣臺南地方法院刑事裁定 113年度聲自字第78號聲請人余義雄代理人黃清濱律師被告蘇柏安郭淑純上列聲請人即告訴人因被告重傷害等案件，不服臺灣高等檢察署臺南檢察分署檢察長駁回再議之處分（113年度上聲議字第2281 號），聲請准許提起自訴，本院裁定如下：　　主　文聲請駁回。　　理　由一、聲請意旨詳如刑事聲請准許提起自訴狀所載（如附件）。二、按告訴人不服前條之駁回處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請准許提起自訴，刑事訴訟法第258條之1第1項定有明文。查本案聲請人以被告蘇柏安、郭淑純涉犯重傷害罪嫌提出告訴，經臺灣臺南地方檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官以113年度調院偵字第905號為不起訴處分，聲請人聲請再議後，經臺灣高等檢察署臺南檢察分署（下稱臺南高分檢）檢察長以113年度上聲議字第2281號認再議無理由駁回再議聲請，聲請人於民國 113年12月5日收受該處分書後，於同年12月11日委任律師具狀向本院聲請准許提起自訴，有前述處分書、送達證書、刑事聲請准予提起自訴狀暨提呈聲請理由狀附卷可查，並經本院調閱上開案件卷宗核閱無訛，故本件聲請程序合法，先予敘明。三、次按法院認聲請准許提起自訴不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之3第2項前段定有明文。關於准許提起自訴之審查，刑事訴訟法第258條之3修正理由雖指出「法院裁定准許提起自訴之心證門檻、審查標準，或其理由記載之繁簡，則委諸實務發展」，未於法條內明確規定，然觀諸同法第258條之1、第258條之3修正理由可知，裁定准許提起自訴制度仍屬「對於檢察官不起訴或緩起訴處分之外部監督機制」，其重點仍在於審查檢察官之不起訴處分是否正確，以防止檢察官濫權。而刑事訴訟法第251條第1項規定「檢察官依偵查所得之證據，足認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴」，此所謂「足認被告有犯罪嫌疑者」，乃檢察官之起訴門檻需有「足夠之犯罪嫌疑」，並非所謂「有合理可疑」而已。基於體系解釋，法院於審查應否裁定准許提起自訴時，亦應如檢察官決定應否起訴時一般，採取相同之心證門檻，以「足認被告有犯罪嫌疑」為審查標準，並審酌聲請人所指摘不利被告之事證是否未經檢察機關詳為調查或斟酌，或不起訴處分書所載理由有無違背經驗法則、論理法則及證據法則，決定應否裁定准許提起自訴。四、經本院依職權調閱原不起訴處分及原駁回再議處分卷宗，認不起訴處分及駁回再議處分，關於被告二人所為均不成立重傷害罪嫌部分，上開二處分理由均已論列詳盡，本院認為其論述認事用法並無違背經驗法則、論理法則或證據法則之處。再者，聲請人聲請本案准許提起自訴之理由（詳刑事聲請准許提起自訴狀），主張被告所為尚涉「過失」重傷害云云，經查：　㈠本件聲請人原告訴被告二人涉犯者係「重傷害」罪嫌，經檢察官進行蒐證、鑑定等調查後，在前揭二處分書詳細說明不成立「重傷害」罪嫌之理由，聲請人於本件「聲請准許提起自訴」程序，再主張被告二人涉犯「過失重傷害」罪嫌，惟二者罪名不同，構成要件亦異，本件聲請人已變更原告訴時主張「重傷害」之罪名，請求本院審酌被告是否涉原不起訴處分未偵查之「過失重傷害」罪嫌，事涉標的變更，於法難謂妥適。　㈡聲請意旨貳四之⒈指被告蘇柏安沒有計算病人之肌酸酐廓清率、⒉指被告蘇柏安並未曾提出就聲請人哪些眼部不適之原因，給予診斷治療。也未記載被告蘇柏安分別做了那些檢查處置或是相關之鑑別診斷，又相關檢查結果如何、⒊被告蘇柏安歷次回診時，並沒有追蹤病人余義雄是否有視力變化以及 EMB藥物是否應該停藥的評估報告，而涉嫌過失傷害部分，本院查閱鑑定意見書十：鑑定意見㈠㈡㈢㈣的記載，已詳細說明被告蘇柏安就聲請意旨貳四之⒈⒉⒊所指事項之醫療處置，關於肌酸酐廓清率與體重換算給藥（EMB）劑量計；聲請人在服用一個劑量EMB後發生眼睛不適，被告蘇柏安的醫療處置並未遲延治療或遲延停藥的情形；且聲請人109年7 月3日門診時表示輕微視力障礙，被告蘇柏安提出診療計劃：「衛教，自我健康管理及自行注意身體變化」等醫療處置，均未有違反醫療常規之情形。聲請意旨徒憑一己臆測，與無專業依據的推論，即謂被告蘇柏安此部分違反醫療常規，涉有過失云云，於法無據，自難採憑。　㈢聲請意旨四之⒋指認被告郭淑純於聲請人109年8月10日當日可以經由醫院之電腦資料，查得告訴人服用系爭藥物之期間以及主治醫師為何人，立即通知同院之主治醫師蘇柏安，要求立即停藥並安排病人住院搶救，但是郭淑純卻若無其事的請病人及家屬回去，未加任何說明，未告知告訴人及家屬，告訴人之視力傷害係因為系爭藥物引起，當下亦沒給病人任何積極治療，涉嫌過失傷害部分，本院查閱衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見書（下稱鑑定意見書）十：鑑定意見㈤㈥的記載，認為被告郭淑純於109年8月10日對聲請人視力檢查並安排眼科其他檢查，建議停用EMB藥物，所為之醫療處置均符合醫療常規。　㈣聲請意旨以被告郭淑純未通知被告蘇柏安醫師，要求蘇柏安立即停藥並安排聲請人住院搶救，亦未說明聲請人是否有機會避免或減少視力喪失之機率，故涉有過失云云。聲請意旨忽略我國現行醫療體系分科進行，不同科別醫師間並無上命下從的關係之現狀，亦忽略郭淑純醫師於聲請人於109年8月 10日轉診當日，即已對聲請人提出停藥的建議。　㈤況鑑定意見書十：鑑定意見㈥⒋亦記載：「109年7月3日至109 年8月10日期間如病人有向醫師反應視力模糊或不適，而醫師診斷疑似EMB導致的視神經病變後，醫師未停藥或減量EMB 的使用，則（醫師）有延誤病人停藥或調整、更換EMB藥物的時機；如病人未向醫師反應視力模糊或不適，則難謂（醫師）有延誤病人停藥或調整、更換EMB藥物之時機」。而鑑定意見㈥⒊已明確提及依奇美醫院病歷紀錄，「109年7月3日蘇醫師並無針對視力模糊進行特別醫療處置，但109年7月17 日及7月31日病人（即聲請人）回診，皆未提及視力變化」，綜合上開鑑定意見，亦認為病人即本件聲請人雖於109年7 月3日向被告蘇柏安表示輕微視力障礙，惟被告蘇柏安已促請聲請人注意身體變化。聲請人復於同年7月17日及7月31日二度至被告蘇柏安門診時，均未提及視力變化，於同年8月1 0日自行至眼科診所主訴雙眼視力模糊，就診後轉診至被告郭淑純門診，而被告郭淑純對聲請人眼科部分之醫療處置─ 建議停用EMB藥物，並回感染科被告蘇柏安門診，並未違反醫療常規。故聲請人應就其於同年7月17日及7月31日二度至被告蘇柏安門診時，未向被告蘇柏安提及視力變化自負其責；亦難以被告蘇柏安未為及時醫療處置─停藥或調整、更換E MB藥物，而有過失。被告郭淑純提出之醫療處置─建議停用E MB藥物，被告蘇柏安於聲請人同年8月14日門診時，即停用E MB，並改用其他藥物，鑑定意見因此認被告二人於本件之醫療處置均未違反醫療常規。本院認為鑑定意見說明詳細，推論縝密，且無違一般事理之處，自可採憑。五、綜上所述，聲請人告訴被告涉犯重傷害罪，其罪嫌不能證明之理由，經原不起訴處分書、駁回再議處分書詳予說明，亦無其他積極證據可資認定被告具有聲請人所指述犯行之高度嫌疑，而檢察長駁回再議聲請之理由，復無何違背經驗法則、論理法則或其他證據法則之情事，聲請人以被告二人另涉「過失重傷害」罪嫌，聲請准予提起自訴，涉及變更標的，於法已有未合。本院審查後，依鑑定意見書之記載，亦認被告二人尚無涉該部分罪責之虞。聲請意旨，指摘原處分不當，聲請予以裁定准許提起自訴，為無理由，爰予駁回。據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　刑事第十三庭　審判長法　官　劉怡孜　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳澤榮　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳振謙以上正本證明與原本無異。不得抗告。　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張儷瓊中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　5 　　日

2025-02-27

TNDM-113-聲自-78-20250227-1

醫

臺灣臺中地方法院

損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決 111年度醫字第16號原告馬淑儀馬淑德馬淑敏居新北市○○區○○○路0段00巷00弄0號0樓之0 上三人共同訴訟代理人陳國樟律師複代理人蔡孟蕙律師被告臺中榮民總醫院法定代理人傅雲慶被告張瑋軒潘建州上三人共同訴訟代理人李慶松律師複代理人李軒律師上列當事人間損害賠償事件，本院於114年1月7日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由甲、程序部分壹、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；又法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。次按第168條至第1 72條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第168條、第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。經查，原告林采屏（下稱林采屏）於本件訴訟進行中之民國111年12月11日死亡，其繼承人為原告馬克倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下分別稱為馬克倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏）於111年12月30日具狀承受訴訟，前開書狀並由本院於112年1月16日送達被告，有卷附民事聲明承受訴訟狀、繼承系統表、戶籍謄本（除戶與現戶部分）可稽（見本院卷㈠第343至354頁、第361至第372頁）；又馬克倫於訴訟進行中之112年5月29日死亡，繼承人為馬淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下合稱原告）於112年7月28日具狀承受訴訟，前開書狀並由本院於112年8月3日送達被告，亦有卷附民事聲明承受訴訟暨訴之聲明變更狀、繼承系統表、戶籍謄本（除戶與現戶部分）、送達回證可按（見本院卷㈡第55至67頁）；此外，查本件原告起訴時，被告臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）之法定代理人為陳適安，嗣於言詞辯論後之114年1月16日變更為傅雲慶，茲據臺中榮總之新任法定代理人傅雲慶於114年1月23日具狀聲明承受訴訟，亦有民事聲明承受訴訟狀及行政院令在卷可按，均核無不合，合先敘明。貳、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加。但被告同意、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，均不在此限；又被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加不變更訴訟標的；補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1款至第3款、第2項、第256條分別定有明文。次查，本件林采屏、馬克倫及原告起訴時原聲明請求：「被告應連帶給付林采屏新臺幣（下同）3,949,99 8元，馬克倫、原告各1,000,000元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。」；嗣迭經變更，最後於112年7月28日具狀，及於113年10月29日言詞辯論期日以言詞變更前開聲明為：「被告應連帶給付原告各1,808, 777元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息（其中繼承自林采屏請求金額部分減縮為1,426, 331元，而繼承自馬克倫請求金額部分則為1,000,000元）。」，本院審酌原告上開所為聲明之變更，均基於相同之基礎事實，且屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，並因林采屏、馬克倫於訴訟進行中死亡，繼承人於承受訴訟後所為補充或更正事實上或法律上之陳述；又被告之訴訟代理人於前開言詞辯論期日到場，就原告上述變更並無異議，而為本案之言詞辯論，視為同意原告上開變更等情，亦經記明筆錄在卷（見本院卷㈡第195頁至第197頁），依首揭法條規定，亦無不合，自應准許。乙、實體部分壹、原告起訴主張：一、林采屏於109年4月10日因胸椎(T11)骨折，至臺中榮總急診，並於同年4月13日在臺中榮總接受被告即主治醫師潘建州（下稱潘建州）進行脊椎骨泥灌漿成形術、脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)，惟病患家屬並未簽署過任何中央靜脈導管置入術同意書。同年4月15日上午9時30分林采屏仍精神良好，有當日護理紀錄記載可佐，嗣於同日上午9點35分，專科護理師即被告張瑋軒（下稱張瑋軒）進入病房並告知林采屏及其家屬欲移除中央靜脈導管，彼時馬淑敏即告知張瑋軒，林采屏身著背架坐於無扶手之坐椅上已維持近1小時餘，當日早晨測量之血壓值為180，尚未服用高血壓藥物，並詢問是否宜先服用高血壓藥物抑或改為臥姿方式為佳，然張瑋軒執意林采屏維持坐姿即可，並立即移除氧氣鼻導管，進而將中央靜脈導管輸液停止並斷開管路。詎林采屏隨即有噁心、嘔吐及暈眩之反應，臉色、嘴唇發白、全身癱軟。過程中馬淑敏請求張瑋軒趕緊讓林采屏脫除背架、倒臥至床，張瑋軒卻回答再等一下，約經過3分鐘後，因情況不見好轉始按下緊急鈴，醫護人員方陸續趕至病房進行急救處置，然主治醫師潘建州並未立刻啟動院內病患急救SOP與積極醫療措施；直至林采屏雙眼上吊昏厥、血氧已降至79％，始安排腦部電腦斷層、胸部X光、心電圖等檢查，並於同日上午10時半左右送回病房。潘建州醫師於同日中午前來巡房，表示林采屏不適用「中風黃金3小時」，而林采屏於同日下午2時許開始出現間歇性抽搐，同日下午另一住院醫師林育聰前來查房表示可能是air阻塞，下午5時許，神經內科醫師周啟庠進房檢視林采屏瞳孔反應與測試四肢神經反射動作，未做任何說明，下午6時許，住院醫師林育聰另表示可能是脂肪栓塞或癲癇，已經用藥處置，惟林采屏間歇性抽搐仍持續。二、109年4月16日下午約4時35分，林采屏因呼吸衰竭插管並轉入加護病房，經家屬強力要求，始於同日下午5時許，由總醫師張翔宇於SICU加護病房會議室開啟電腦斷層檢驗影像，解說可能是脂肪栓塞或出血性栓塞造成腦部中風，為非典型栓塞，故不適用黃金3小時急救。嗣林采屏於同年4月30日經歷皮氣管切開術手術，又因不明原因感染肺結核，於同年5 月6日轉至負壓隔離病房隔離，同年5月28日轉回骨科病房後，意識仍無法回復，需仰賴呼吸器維持血氧，仰賴鼻胃管進食，同年6月12日經被告臺中榮總轉介至長安醫院復健科接受復健治療，後於111年12月11日死亡。三、張瑋軒未考量林采屏尚未服用高血壓藥物及身著背架已維持坐姿達1小時，於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離時，妄顧病人狀況，不讓其改採平躺姿勢，才會造成其發生突發性腦中風之情形，且於林采屏意識昏厥時，未為及時的處理，僅消極等待達3、4分鐘之久才按緊急鈴呼喚醫護人員到場，此等待時間造成林采屏急救延誤；另潘建州未盡指揮監督責任，在張瑋軒為林采屏移除中央靜脈導管之醫療處置時，全程未在場監督指導致發生上揭憾事。臺中榮總為潘建州及張瑋軒之受僱人，潘建州、張瑋軒未盡醫療上必要之注意，於拔除中央靜脈導管之時未妥適評估林采屏之身體狀況、採取適當姿勢及處置，致林采屏產生拔除管路窘迫綜合徵兆及缺血性腦栓塞，最後發生死亡之結果，被告等未能盡醫療上必要之注意而侵害林采屏之身體健康權，且造成家人即馬克倫及原告之精神痛苦，故原告主張依民法第18 4條第1項前段、第188條第1項、第195條第3項向被告請求侵權行損害賠償，另臺中榮總與林采屏間有醫療契約存在，故林采屏部分並依契約之法律關係向臺中榮總請求債務不履行責任，此部分與前開侵權行為請求擇一為原告有利之判決。四、原告請求賠償項目及金額分述如下：㈠、醫療費用部分共計264,838元　　林采屏曾分別至臺中榮總、長安醫院、中國醫藥大學附設醫院、亞洲大學附屬醫院、光田綜合醫院沙鹿院區就診，有就診醫療單據為憑。㈡、交通費用共計7,900元　　因林采屏年事已高，就診期間之交通皆仰賴無障礙計程車為出入之交通工作，有提出病患接送憑單之無障礙計程車收據。㈢、看護部分之費用共計1,055,992元　　　１、住院期間自109年5月6日起至同年9月15日止，共計132日，每日2,200之住院期間看護費用共計290,400元。２、外籍看護仲介費25,000元。３、外籍看護薪資費用，每月17,000元，自109年9月16日起至111 年12月11日止，共計26個月又26日，合計456,733元。４、外籍看護食宿費，自109年9月16日起至111年12月11日止，共計26個月又26日，每月5,000元，合計134,333元。５、外籍看護健保費，自109年9月份至111年12月止，共計27個月，每月1,238元，合計33,426元。６、外籍看護就業安定費，自109年9月起至111年12月止，共計27 個月，每月2,000元，合計54,000元。７、尿布及醫用營養品費用，尿布每月1,600元、醫用營養品每月 700元，請求27個月，合計62,100元。㈣、雜費2,420元，此部分包括申請臺中榮總中文診斷書費用200 元、109年5-6月長安醫院停車費共計420元，外籍看護意外險費用1,800元。㈤、精神慰撫金部分：　　　馬克倫及原告各請求精神慰撫金1,000,000元。惟因馬克倫於112年5月29日死亡，就馬克倫請求之精神慰撫金部分，因馬克倫為原告之父親，其訴訟由原告等繼承並承受。㈥、關於林采屏、馬克倫對被告之債權，原告均同意由原告各取得1/3。　　五、並聲明：㈠、被告應連帶給付原告各1,808,777元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡、願供擔保，請准宣告假執行。貳、被告答辯略以：一、林采屏於109年4月10日因胸椎骨折至被告臺中榮總就醫，10 9年4月13日接受潘建州進行脊椎骨泥灌漿成型術、脊椎內固定融合手術，於手術前之麻醉醫師即已告知病人家屬，視林采屏之病況，於適當且必要時可能會進行中央靜脈導管、鼻胃管、靜脈導管等置放，亦告知上開醫療處置可能之風險與併發症，並於麻醉同意書中清楚載明，病人家屬知悉後始於麻醉同意書簽名，有麻醉同意書為證。又林采屏突發腦部血管脂肪栓塞，與中央靜脈導管置入及移除、及移除中央靜脈導管之準備工作(即將點滴與中央靜脈導管分離、移除氧氣鼻導管)等均無因果關係。二、潘建州於109年4月15日9時許，依據林采屏當時之身體狀況、數據資料、無移除中央靜脈導管之禁忌症等情事，醫囑及指示張瑋軒進行移除中央靜脈導管之準備工作，當張瑋軒移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離(中央靜脈導管尚未移除)，林采屏發生意識改變，被告移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離、病患身著背架採取坐姿等醫療處置均合於醫療常規，即林采屏身著背架採取坐姿移除氧氣鼻導管並無不妥，被告已善盡醫療上必要之注意義務，且無逾越合理臨床專業裁量，自無須負擔損害賠償責任，況林采屏發生意識改變是因突發腦部血管脂肪栓塞，與被告之醫療處置無因果關係。三、原告稱張瑋軒於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離時，未考量林采屏已維持坐姿達1小時之情況，未讓其改採平躺姿勢，才會造成其發生突發性腦中風之情形，惟張瑋軒乃經考量後，認林采屏身上管路恐於移動至床上時發生跌倒之危險，才於林采屏採坐姿時將其身上之靜脈點滴與中央靜脈導管分離、移除氧氣鼻導管。嗣林采屏發生意識改變，張瑋軒觀察其身體狀況、變化後，將狀況通知潘建州，此係因醫療照護過程中涉及許多醫療處置、觀察照護、會診通知等之行為，須有賴於醫療團隊彼此合作，始得以順利、有效完成，並非張瑋軒刻意延遲，而是基於專業素養本即應先行觀察林采屏之身體狀況、數據變化等，始得向醫師完整報告病患病情發生之生理徵狀，以利醫師進行後續醫療判斷及醫療處置。四、原告又稱潘建州未盡指揮監督責任，於張瑋軒為林采屏移除中央靜脈導管之醫療處置時，未全程在場監督指導致發生上揭憾事。惟醫師之監督不以醫師親自在場為必要，張瑋軒係依潘建州之醫囑及指示為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作，潘建州沒有未盡指揮監督之責。五、並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利益判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。參、雙方不爭執事項如下：一、潘建州為臺中榮總之骨科醫師，張瑋軒為臺中榮總之專科護理師。二、林采屏因胸椎骨折，於109年4月13日至臺中榮總實施脊椎骨骨泥灌漿成型術、脊椎內固定融合手術。三、林采屏於109年4月15日進行電腦斷層檢查，109年4月16日進行腦部核磁共振檢查。四、依檢查結果報告及醫審會鑑定報告結果，林采屏所受傷害為腦部血管脂肪栓導致缺血性腦中風。肆、本院之判斷：一、原告主張林采屏、馬克倫為夫妻，育有子女即原告，潘建州、張瑋軒則分別為臺中榮總骨科醫師、專科護理師。林采屏於109年4月10日因胸椎(T11)骨折至被告臺中榮總急診，並於同年4月13日接受被告潘建州進行脊椎骨泥灌漿成形術、脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)。同年4 月15日上午9時35分，林采屏尚未服用降血壓藥物且已維持坐姿約1小時之狀態下，張瑋軒於林采屏維持坐姿的姿勢下進行移除中央導管之準備工作，即將點滴與中央靜脈導管分離(中央靜脈導管尚未移除)、移除氧氣鼻導管。同日上午9 時46分林采屏突然發生急性意識改變，張瑋軒先在旁觀察，待等候約3分鐘後始按下緊急鈴由醫護人員趕至現實施救治。又於同日上午10時23分安排林采屏進行腦部電腦斷層掃描，發現兩側大腦白質有多處低密區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日即同年4月16日上午進行腦灌流磁振造影檢查，發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞，當日下午林采屏發生呼吸衰竭情形，經置放氣管內管後轉入外科加護病房。同年4月30日進行皮氣管切開術手術持續治療，後續經過復健及傳統醫學治療，於同年6月12日出院。此外，林采屏於1 09年10月13日對張瑋軒、潘建州提出過失傷害刑事告訴，經臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）以110年度醫偵字第47號受理在案（下稱系爭偵查案件），並曾囑託衛生福利部醫事審議委員會進行鑑定，鑑定結果（編號0000000號，見臺中地檢署110年度醫偵字第47號卷第33至第37頁）認張瑋軒、潘建州之醫囑、治療方式及現場處置，均符合醫療常規，臺中地檢署檢察官因此於111年8月20日對張瑋軒、潘建州為不起訴處分，林采屏不服而就上開不起訴處分聲請再議，復經臺灣高等檢察署臺中檢察分署（下稱臺中高分檢）於 111年10月6日認再議無理由，以111年度上聲議字第2672號處分書駁回再議等情，除為兩造所不爭執外，並有臺中地檢署110年度醫偵字第47號不起訴處分書、臺中高分檢111年度上聲議字第2672號處分書為憑，且經本院依職權調閱臺中地檢署110年度醫字第47號偵查卷宗核閱屬實，前開事實，均堪予認定。　二、原告另主張張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作時，若依馬淑敏之要求讓林采屏立即服用降血壓及改採臥姿，即可避免林采屏腦中風發生，且張瑋軒為移除中央靜脈導管之準備工作後，林采屏突然發生急性意識改變時，張瑋軒發生3至4分鐘的延誤，且潘建州醫囑移除林采屏之中央靜脈導管卻未全程在場監督，並導致林采屏發生腦中風之結果，有違反醫療上必要之注意並侵害林采屏身體健康權，等情，則為被告所否認，是本件爭點厥為：㈠、潘建州於109年4月15日9時許，醫囑移除林采屏之中央靜脈導管，該醫療處置是否合於醫療常規？是否逾越合理之醫療臨床裁量？張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作，該行為是否已盡醫療上必要注意義務且為合理臨床裁量? 若否，該行為與林采屏之腦中風結果間，有無因果關係? ㈡、109年4月15日9時許，依據林采屏當時之情形(例如：血壓、穿著背架採坐姿等)，張瑋軒未要求林采屏立即服用降血壓藥及採臥姿，是否違反醫療上必要注意義務且亦逾越合理臨床裁量?若服用高血壓藥物、採臥姿，是否即可以避免林采屏腦中風之發生？㈢、張瑋軒於109年4月15日9時許，依醫囑及指示為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作，至林采屏意識改變通知潘建州，該期間是否有延誤(原告主張被告張瑋軒延遲3至4分鐘)？若有延誤，張瑋軒應於幾分鐘內通知潘建州到場，且即得以避免林采屏之腦中風發生？㈣、原告依侵權行為之法律規定請求被告應負連帶賠償責任有無理由？若有，賠償金數額為何？原告就林采屏部分併依醫療契約之法律關係請求臺中榮總負賠償責任有無理由?若有，賠償金數額為何？分述如下。三、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。且民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨參照）。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；前2項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之，民法第184條第1項前段、第18 5條第1項、第192條第1項、第193條第1項、第194條、第195 條第1項前段、第3項固然分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年度台上字第481號民事裁判意旨參照）。第按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨參照）。四、復按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文，及其立法理由記載：「㈠、醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病人生命與身體的風險，並對社會具有公共利益。近年醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害之填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，甚至導致醫學生不願投入高風險科別。㈡、為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修訂本條規定，並說明如下：１、修正第二項，並新增第三項、第四項、第五項規定。２、醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第二項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。３、刑法對於過失是採結果犯，但故意包括預備犯及未遂犯，非以結果犯論斷。為使刑法『過失』之判定明確化及合理化，並為避免將來本條與刑法第12條『行為非出於故意或過失者，不罰。過失行為之處罰，以有特別規定者，為限。』之適用疑慮，爰增訂第三項。至於醫事人員之故意行為，回歸刑法處理。４、參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第十六條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定．因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第四項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。．．．。」等語。再按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31 號民事裁判意旨參照）。五、次查，本院依兩造聲請將本件卷證（含臺中榮總醫療影像光碟、林采屏於臺中榮總病歷資料等）囑託衛生福利部就該部前次鑑定（即衛福部第0000000號鑑定書），再為補充鑑定，經衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書(編號：0000000 )，鑑定意見略以：「㈠、依卷證三臺中榮民總醫院提供「中央靜脈導管置入及護理」，「導管移除」列於第173頁「4.1 2導管移除」，經檢視其內容符合醫療常規。㈡、移除靜脈導管前，將點滴與中央靜脈導管分離之行為，或移除靜脈導管時病人之擺位，並無硬性規定，但應以安全舒適為原則。如均採坐姿，合理與否，應為當時之臨床考量。若採坐姿，不會增加空氣栓塞或脂肪栓塞之風險。故病人於當時發生意識改變，與其當時採取坐姿並身著背架無關。㈢、臺中榮民總醫院中央靜脈導管置入及護理4.12「導管移除」之行為，應是指將中央靜脈導管從病人身上移除之行為，若是將點滴與中央靜脈導管分離之行為，應不屬於此規定之行為。㈣、依病歷紀錄，無法得知張專科護理師是否有移除病人之氧氣鼻導管，但移除給氧或氧氣鼻導管，應不屬於為移除中央靜脈導管或事前準備工作時之必要步驟。109年4月15日08:14病人血壓180/79mmHg、呼吸18次/分，生命徵象穩定，依病人當時體況，張專科護理師移除給氧及氧氣鼻導管之必要性，屬於當時之臨床判斷;如前所述，病人當天生命徵象穩定，僅移除氧氣鼻導管，不可能立即導致病人意識改變，故病人發生意識改變，與移除氧氣鼻導管並無關聯。㈤、109年4月1 5日09:46病人突然發生急性意識改變，09:50生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分 (E1V1M4)，10:23醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞，故病人發生意識變化，不是因空氣栓塞造成腦中風;若是因為空氣栓塞造成腦中風，在電腦斷層掃描檢查影像中會看到腦內有空氣氣泡，但在本案之電腦斷層掃描檢查影像，並無此發現。)109腦年4斷層日月15掃描檢查之結果，發現其兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4月16日早上進行腦灌流磁振造影檢查，結果發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞。4月15日10:55抽血檢驗結果為白血球8940/uL、血紅素8.4g/dL、血小板144×10/uL，10:57 生化檢驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/d L、肌酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L。依相關病歷記錄及檢查結果，病人發生意識改變之原因可能為腦部血管脂肪栓塞。依醫療常規及一般醫院運作，若病人突然意識發生變化，首先須立即測量其生命徵象，若是有血壓降低或心率發生變化之情形，則需進一步啟動院內急救流程，之後處理原則以高級心臟救命術(ACLS)之急救學識與技巧為準則。但本案依病歷記錄，109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變，09:50生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分(E1V1M4)，病人於發生意識變化之時，血壓與心率並無發生致死性之變化，故張專科護理師之處置並未違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，亦無延遲情形。㈥、09:46病人發生意識變化，10:23安排腦部電形。㈦、本案病人有高血壓10年以上之病史，故入院時已處方開立降血壓藥物數種。張專科護理師在當日上午進行中央靜脈導管移除作業時，依一般醫院運作常規，並不需要在事前測量病人血壓。㈧、使用降血壓藥物治療高血壓，需長期規則服用，如此血壓才可維持正常且平穩之狀態，從而降低腦中風發生機率。若只是在移除中央靜脈導管前使用藥物降低血壓，此暫時性的效果並不可能降低腦中風發生之機率。㈨、109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變後，10:23 安排腦部電腦斷層掃描檢查結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。10:55抽血檢驗結果為白血球8 940/4L、血紅素8.4g/dL、血小板144×10°/pL。10:57生化檢驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/dL、肌酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L，乃給予病人使用100％氧氣面罩，並會診神經內科謝醫師建議安排磁振造影檢查。病人於意識變化當時，處理原則首要須立即穩定生命徵象，其後再查找原因。依病歷紀錄，病人於意識變化當時，潘醫師已進行所有必要之急救措施，例如使用100％氧氣面罩、緊急抽血檢查、急會診神經內科醫師、急做腦部電腦斷層掃描檢查等必要步驟。但腦中風發生當時，腦部細胞組織已然受損，急救措施只能限制進一步之腦損傷，無可能「減輕」腦中風已經造成之傷害。」等語，有前開鑑定書在卷可參(見本院卷㈡第91至99頁)。六、另參酌系爭偵查案件偵查期間，臺中地檢署檢察官亦曾送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定實施鑑定（即前述衛福部第 0000000號鑑定書），該鑑定事項及鑑定結果如下：「㈠、鑑定事項：告訴人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀，於手術後拔除靜脈導管有無應注意事項？拔除中央靜脈導管準則與流程為何？109年4月15日上午，潘建州指示張瑋軒為告訴人拔除中央靜脈導管之準備工作即點滴及靜脈導管關閉，其處置有無違反醫療常規？　　鑑定結果：病人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀，於術後拔除靜脈導管時，應注意其血壓之變化。109年4月14日 (手術後次日)，依護理紀錄，病人意識清楚，恢復狀況良好，右頸中央靜脈導管輸液滴注順暢，惟血壓仍然偏高，收縮壓介於93mmHg至157mmHg之間。當日醫師處方開立有降血壓藥物Cozarr(50mg)口服每天1顆、Norvasc(5mg)口服每天0.5 顆、Cardolol(10mg)口服每天2次，每次1顆。移除中央靜脈導管之準則如下：１、不需要再使用中央靜脈導管為輸液管路時；２、不需要再監測中央靜脈壓力時；３、中央靜脈導管發生感染情形、或是有感染疑慮時；４、中央靜脈導管阻塞或是破損無法再使用時。移除中央靜脈導管之常規流程如下：１、先關閉所有連接之管路並移除之；２、清洗雙手並戴上無菌手套；３、將管路及其上之縫線消毒完整；４、將固定之縫線剪斷移除；５、使用紗布壓住導管之皮膚開口並緩慢將中央靜脈導管拉出；６、手部加壓止血5分鐘以上，直到傷口無滲血之情形；７、使用密封之膠膜固定傷口。依病程紀錄，109年4月15日上午，並無潘醫師指示張專科護理師為病人移除中央靜脈導管之紀錄，但如果潘醫師有指示張專科護理師為病人移除中央靜脈導管，其準備工作包括點滴及靜脈導管關閉。本案之處置，符合醫療常規。而依證人馬淑敏於偵查中證稱：主治醫師說脊椎的手術不錯，身上的管線移除準備出院，當時是術後第3天是4月15日，預計4月16日出院，9 點半左右護理師張瑋軒就進來準備做移除導管的動作等語。被告潘建州辯稱：中央靜脈導管並未移除，是點滴和靜脈導管都關閉，這個動作不會造成缺氧等語。足認被告張瑋軒係受被告潘建州指示而移除中央靜脈導管之準備，此部分並無違反醫療常規。㈡、鑑定事項：告訴人於張瑋軒將點滴關閉後，即失去意識而造成缺血性中風，造成缺血性中風之原因為何？與關閉點滴或拔除中央靜脈導管有無關聯？缺血性中風有無辦法預防？若告訴人於拔除中央靜脈導管前服用降血壓藥，是否可預防前開結果之發生？　　鑑定結果：造成缺血性中風之原因，為腦部血管被阻塞而造成局部血液循環不足，產生傷害，而缺血性中風與關閉點滴或移除中央靜脈導管，並無關聯。缺血性中風無法事先預防，只能藉著降低危險因子，例如控制血壓、血脂、血糖等方式以降低其發生機率，但並不能夠完全避免其發生。如果病人於移除中央靜脈導管前服用降血壓藥，只能降低腦中風發生機率，但無法完全預防前開結果之發生。㈢、鑑定事項：告訴人於109年4月15日上午發生意識改變，於同日進行電腦核磁共振檢查，依據檢查結果及相關病歷資料，告訴人發生意識改變之原因為何？有無可能事先預防？若可預防潘建州應採取何種醫療處置行為，以預防結果發生？　　鑑定結果：109年4月15日9時46分病人突然發生急性意識改變，昏迷指數6分，經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查結果發現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4 月16日早上進行腦灌流磁振造影(MRI)檢查，結果發現大腦兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞。本案依相關病歷紀錄及檢查結果，病人發生意識改變之原因為腦部血管脂肪栓塞，而腦部血管脂肪塞栓，無法事先預防。」等語，亦有前開鑑定報告附在系爭偵查卷內可憑。　　七、再按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄；醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託機關所提供之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業要點第4點、第14點、第15點、第16點分別定有明文，又前開衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號第0000000及0000000號）均係由衛生福利部醫事鑑定小組委員就本院所提供相關資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，應具有相當之專業性、客觀性及公正性，自得作為本件判斷之依據。而綜合上開鑑定報告結果可知，張瑋軒及潘建州於本件就林采屏相關之醫療行為及處置均符合醫療常規，且林采屏嗣後發意識改變或移除氧氣鼻導管並無關聯。而林采屏於意識變化時潘建州已進行所有必要之急救措施。此外，腦中風發生之原因為腦部血管被阻塞而造成局部血液循環不足產生傷害，只能藉由降低危險因子，如控制血壓、血脂、血糖等方式降低其發生率，但並無法完全避免，降血壓藥需長期規則服用，才能維持血壓正常平穩，達到降低腦中風發生機率，縱張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作前，先讓林采屏服用降血壓藥，此暫時性的效果仍不足以避免林采屏腦中風之發生。又移除靜脈導管時病人之擺位並無硬性規定，故即便採取坐姿亦不會增加脂肪栓塞之風險，故林采屏發生急性意識改變與其當時採取坐姿及身著背架並無關聯，即便當時讓訴外人先服用降血壓藥及改採臥姿，仍不可避免其腦中風之發生。再依醫療常規及一般醫院運作，若發生意識變化，首先須立即測得其生命徵象，若有血壓或心率發生變化之情形，則需進一步啟動院內急救流程，依病歷紀錄所載，林采屏發生急性意識改變時，生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24 次/分，昏迷指數6分，足見林采屏當時血壓與心率並無發生致死性之變化，是張瑋軒於觀察3至4分鐘後始按下緊救鈴之處置，也難認已違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，更難認有延遲之情事，又林采屏前開意識改變，無法事先預防等情，均堪認定。原告雖一再質疑前開鑑定所依憑之病歷與實際狀況有記載不實之情形，惟迄未能舉證以實其說，則原告空言否認前開鑑定報告所出具之專業意見，難以採信。準此，潘建州及張瑋軒當時所為之醫療行為及相關處置均屬合宜，亦符合醫療常規，更已採取必要之醫療行為，益徵林采屏突然性腦中風之結果等情，與潘建州、張瑋軒所為之相關醫療或處置，均不具相當因果關係，則原告依侵權行為法律關係請求潘建州及張瑋軒應連帶負損害賠償責任，難認有據。八、受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度台上字第1268號民事裁定意旨參照）。原告指稱潘建州與張瑋軒在照護林采屏過程中有醫療過失，因而導致林采屏腦中風之結果等情事，本件並無客觀證據足認林采屏腦中風係因潘建州、張瑋軒之醫療行為所致，而無因果關係存在，原告對潘建州、張瑋軒並無侵權行為損害賠償請求權存在，業據本院認定如前，則潘建州、張瑋軒之僱用人即臺中榮總自亦無庸依民法第188條第1項前段規定對原告負連帶損害賠償責任。從而，原告依侵權行為法律關係請求被告應負連帶賠償責任，依法均屬無據，無從准許。九、末按債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債務不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即不能免責。查醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第10 00號民事裁判要旨參照）。申言之，在本件情形，原告除應先證明有債之關係存在，並因被告不履行債務而受有損害，且被告又不能證明不具可歸責性，始須對林采屏負債務不履行之損害賠償責任。再查，被告雖不否認與林采屏間具醫療契約存在，然原告迄仍無法證明林采屏發生腦中風之結果與被告之醫療或處置行為間存在因果關係，實無從遽認定被告有債務不履行之情形存在；更何況，潘建州及張瑋軒就本件相關醫療及處置行為均已符合當時醫療水準，且已善盡善良管理人之注意，而無任何違反醫療常規之情事，已據本院認定如前，原告復未能舉證證明臺中榮總就與林采屏間之該次醫療契約有何債務不履行之情事存在，則原告另依債務不履行之法律關係請求臺中榮總應對林采屏負損害賠償責任，依法仍無理由，不應准許。伍、綜上所述，原告依侵權行為或契約債務不履行之法律關係，請求被告應連帶負損害賠償之責，依法均無理由，應予駁回，又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併駁回，併此說明。　陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之舉證或攻擊防禦方法，經本院斟酌後，認與本件判決結果均不生影響，爰不一一論駁。柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　林士傑正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊玉華

2025-02-27

TCDV-111-醫-16-20250227-1