給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決
112年度保險字第11號
原 告 陳昆山
輔 助 人 曾瑞梅
訴訟代理人 黃裕中律師
被 告 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
訴訟代理人 陳雅鈴
徐志誠
上列當事人間請求給付保險金事件,於民國113年12月30日言詞
辯論終結,本院判決如下:
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告起訴意旨略以:
一、原告為受輔助宣告人,有戶籍謄本可稽,依民法第15-2條第
1項第3款、民事訴訟法第45-1條第1項規定,本件起訴經原
告輔助人即其配偶曾瑞梅同意,並於書狀末具狀人欄下方簽
章,以為證明。
二、原告向被告投保保單號碼07字第000000000000000號個人責
任保險附加傷害保險,因屬團體保險,原告無保單及保險契
約,請被告提供,合先陳明。
三、原告因交通事故致腦傷後遺症遺存認知障礙症,被告曾於民
國106年4月14日給付保險金新臺幣(下同)120萬元。嗣原告
於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕
度加重為中度(原證2),原告再至伊就診之長庚醫療財團
法人嘉義長庚紀念醫院,經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症
,迄今遺存顯著障礙,終身無工作能力,日常生活部分需人
扶助,有診斷證明書可資參照(原證3)。原告因症狀加重
,主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級,於111年1月19日
檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付,期間被告
分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於
嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病
歷及最新診斷證明等資料,雖原告均於期間内補正所需資料
,但迄今被告仍未回復審核結果。
四、按保險法第34條規定:保險人應於要保人或被保險人交齊證
明文件後,於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者,應
於接到通知後十五日内給付之。保險人因可歸責於自己之事
由致未在前項規定期限内為給付者,應給付遲延利息年利一
分。原告於111年1月19日向被告申請保險給付,兩造未約定
給付期限,則被告應於15日内即111年2月3日前給付保險金
,是原告自111年2月4日起按年息10%請求遲延利息,併予敘
明。
五、並聲明:㈠被告應給付原告1,200,000元,及自111年2月4日
起至清償日止,按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由
被告負擔。㈢願供擔保請准予宣告假執行。
六、原告其餘補充陳述暨原告證據資料詳如【附件A】所載內容
。
乙、被告答辯意旨略以:
一、緣原告陳昆山以自己為要保人及被保險人向被告泰安產物保
險股份有限公司(下稱泰安產險公司)投保泰安產物個人責任
保險附加傷害保險,保險金額為300萬元,保險期間自105年
2月21日起至106年2月21日止(保單號碼為07字第0000000000
00000號,下稱系爭保險契約,被證1),合先敘明。
二、原告曾於105年3月15日16時19分許,於嘉義縣○○市○○里○○路
○段00號前發生交通事故(被證2),因而受有外傷性顱内出血
、臉部裂傷、左鎖骨骨折、顴骨骨折等傷勢(下稱系爭事故)
至衛生福利部嘉義醫院求治(被證3),並於105年5月11日向
被告申請理賠(被證4),被告依約給付傷害醫療保險金共計6
2,000元。後原告再於106年間申請殘廢給付(被證5),經實
際原告訪視及諮詢顧問醫師後,審核認定原告符合系爭保險
契約附表一殘廢程度與保險金給付表(下稱系爭給付表)所列
「第1-1-4項次『中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證
明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者』
殘廢程度;殘廢等級7;給付比例40%」,已於106年4月14日
核付失能保險金120萬元在案(計算式:保險金額300萬元×給
付比例40%=120萬元)。嗣原告主張其因症狀加重符合系爭保
險契約第1-1-3項次之失能程度,並請求被告應給付失能等
級加重之差額,並於109年5月間提起金融消費爭議申訴(被
證6),然其後原告復撤回申訴。詎料,原告再以其因症狀加
重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度為由,提起本
件訴訟。
三、爭執與不爭執事項:
(一)不爭執事項:
1、原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責
任保險附加傷害保險(保單號碼為07字第000000000000000號
,即系爭保險契約),保險金額為300萬元,保險期間自105
年2月21日起至106年2月21日止(被證1)。
2、原告曾於105年3月15日16時19分許,於嘉義縣○○市○○里○○路○
段00號前發生交通事故(即系爭事故,被證2)。
3、原告因系爭事故所致傷害,被告於105年5月28日給付傷害醫
療保險金共計62,000元,其後被告(註:答辯暨爭點整理狀
誤載為原告)於106年4月14日給付失能保險金120萬元。
4、原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收
件後並未理賠而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費
申訴(被證6)。
(二)爭執事項:
1、原告目前之傷勢,是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神
經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必
要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能?
2、若符合,與105年系爭事故間是否存有相當因果關係?
3、如認原告符合前項情形,原告對被告請求給付差額之保險金
請求權是否罹逾時效?
四、答辯理由:
(一)原告持原證2身心障礙證明卡及原證3診斷證明書主張被告應
給付失能等級加重之差額,惟前開資料距系爭事故發生時間
已超過5年,依系爭保險契約第3條之約定,原告應先證明其
失能等級加重與105年發生之系爭事故具有因果關係:
1、按當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。
但法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限。民事
訴訟法第277條定有明文。次依系爭保險契約第3條第1項:
「被保險人於本附加險有效期間内遭受第一條約定的意外傷
害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内致成附
表一所列殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額
按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者
,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因
果關係者,不在此限。」。再依系爭給付表約定:「第1-1-
3項次『中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,
為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』殘廢程度;殘
廢等級3;給付比例為80%」。據此,原告主張其符合系爭給
付表第1-1-3項次約定之失能程度,自應由原告證明其已符
合「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為
維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度,始
可受領該項失能保險金給付。反之,倘原告並未達到或未符
合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者,被告不負給
付該項失能保險金之責。
2、原告主張於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等
級由輕度加重為中度,以及症狀加重為由,主張被告應給付
其傷殘等加重差額給付云云。
3、經查,系爭事故發生於000年0月00日16時19分,被告先前已
依保險契約給付傷害醫療保險金共計62,000元,以及106年4
月14日給付符合系爭給付表第1-1-4項次之失能保險金120萬
元。
4、然查,原告於112年11月30日起訴請求被告應給付其傷殘等加
重差額給付,並以111年1月5日長庚醫療財團法人嘉義長庚
紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)診斷證明書(原證3)為憑,惟
原證3診斷證明書距105年所發生系爭事故已事隔多年,無法
證明與系爭事故有關,且已超過系爭保險契約第3條第1項所
約定180日。
5、是原告請求被告應給付其傷殘等加重差額給付云云,惟原證3
診斷證明書距離系爭事故發生時間已逾5年,故依系爭保險
契約第3條第1項但書約定,原告應先證明其失能與105年發
生之系爭事故具有因果關係。
(二)退步而言,縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度
及第三級失能等級(假設語,非自認),原告對被告之保險金
請求權,亦已罹於時效:
1、按由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行
使而消滅,保險法第65條定有明文。而消滅時效,固因請求
而中斷;但若於請求後6個月内不起訴,視為不中斷,民法
第129條第1項第1款、第130條亦有明文。次按民法第128條
規定消滅時效,自請求權可行使時起算。所謂「可行使時」
,係指請求權人行使其請求權,客觀上無法律上的障礙,與
請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。倘請求權人因疾病
、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙,不能行
使請求權者,則時效之進行不因此而受影響(最高法院101年
度台上字第1030號民事裁定意旨可資參照)。故除法律另有
規定消滅時效期間之起算點外,自應以請求權可行使時起算
,所謂請求權可行使時,指權利人於法律上並無障礙,而得
行使請求權之狀態而言。
2、經查原告於105年3月15日發生系爭事故,並於106年3月30日(
被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向
被告申請失能保險金理賠事宜,經實際原告訪視及詢問顧問
醫師後,審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等
級第7級,並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。
3、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次,並提供
108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證8)為佐,經被告
依原告提供資料,審核認定原告尚未符合系爭給付表第1-1-
3項次,即第三級等級失能程度。
4、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫
囑欄位記載:「病人因腦傷後遺症,迄今遺存顯著障礙,終
身無工作能力,日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診
斷證明書之診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫囑欄位記載
:「病人因腦傷後遺症,目前遺存顯著障礙,終身無工作能
力,日常生活部分需人扶助」(被證8),細觀原證3診斷證明
書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書(
被證8),兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意
旨,並無不同。據此,足證原告至遲於108年9月9日起即知
其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件
,並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。
5、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能
等級(假設語,非自認),惟原告持108年9月9日診斷證明書(
被證8)請求賠付第三級失能保險金,並給付殘等加重差額遭
拒,原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟,自系
爭事故發生已逾7年,自108年9月9日診斷證明書開立日起算
已超過4年,顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定,原
告之保險金請求權已罹時效,被告拒絕給付失能等級加重差
額,洵屬正當有據。
6、再退步言之,原告稱於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定
後其障礙等級由輕度加重為中度,並主張因症狀加重云云,
惟查:
⑴蓋「身心障礙鑑定與需求評估」係為判定個案之身體功能、
結構、活動與社會參與限制等面向進行鑑定,並由社政部門
進行福利與服務需求評估,再依據評估結果,核發身心障礙
證明,提供各福利措施,以促進其自立及發展(被證9、9-1
、9-2);而系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表
」則為判定個案因系爭保險契約所承保意外傷害事故所導致
缺損、障害或失能程度、為維持生命必要之日常生活活動是
否全部或部分須他人扶助或尚可自理、喪失部分或全部工作
能力或勞動之依據,兩者制定或約定之用意並不相同。因此
,原告所提原證2身心障礙證明卡,該身心障礙證明卡僅是
行政機關在判斷是否有社會福利之依據,跟系爭保險契約並
無關聯性。
⑵縱認與系爭保險契約有所關聯(假設語,非自認),原告既
已於110年11月10日經身心障礙鑑定其障礙等級加重,並非
於111年1月5日診斷,縱使自110年11月10日起算至112月11
月30日原告民事起訴狀所載日期,亦已超過2年,被告爰依
保險法第65條規定,拒絕給付失能等級加重差額,亦屬有據
。
五、為此,請鈞院鑒核,速賜判決如答辯之聲明,以維權益。並
聲明:㈠原告之訴及假執行聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負
擔。㈢如受不利之判決,被告願供擔保請准宣告免為假執行
。
六、被告其餘補充陳述暨被告證據資料詳如【附件B】所載內容
。
理 由
一、按保險法第65條前段規定:「由保險契約所生之權利,自得
為請求之日起,經過二年不行使而消滅」。又消滅時效,固
因請求而中斷;但若於請求後六個月内不起訴,視為不中斷
,此民法第129條第1項第1款、第130條亦定有明文。次按
,民法第128條規定消滅時效,自請求權可行使時起算。而
所謂請求權可行使時,指權利人在於法律上並無障礙,而得
行使請求權之狀態而言。
二、經查,原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物
個人責任保險附加傷害保險,保險金額為300萬元,保險期
間自105年2月21日起至106年2月21日止。原告曾於105年3月
15日16時19分許,於嘉義縣○○市○○里○○路○段00號前發生交
通事故,原告因系爭事故所致傷害,被告於105年5月28日給
付傷害醫療保險金62,000元,其後被告於106年4月14日給付
原告失能保險金120萬元。嗣後,原告於109年5月間曾以其
符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠,而向財
團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴。上情為兩造均
不爭執之事實。本件兩造主要爭執事項在於:㈠原告目前之
傷勢,是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機
能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常
生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能?若符合,與
105年系爭事故間是否具有相當因果關係?㈡如認為原告符合
前項情形,原告就本件系爭保險契約失能保險金之請求權,
是否已罹於時效而消滅?
三、原告目前之傷勢,符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經
系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要
之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能,並與
105年系爭事故間具有相當因果關係:
(一)原告主張:
原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11
1年7月20日病人之CDR皆為2分,符合中度失智,殘等應符合
附表一:殘廢程度與保險金給付表1-1-3項,此與長庚醫療
財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303
50077號函覆病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表
」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙,終身無工作
能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度
,是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級,應屬無
疑。
(二)被告抗辯:
原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度,
應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害,
終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理
者」之失能程度,始可受領該項失能保險金給付。反之,倘
原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能
程度者,被告不負給付該項失能保險金之責。
(三)本院判斷:
1、經查,原告目前症狀,依國立成功大學醫學院附設醫院病情
鑑定報告書之記載,其中鑑定意見七、九認定110年5月18日
及111年7月20日病人之CDR皆為2分,符合中度失智,殘等應
符合附表一:殘廢程度與保險金給付表1-1-3項【詳本院卷
第227頁】。另外,長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113
年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆:病人之病況應符
合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機
能遺存顯著障礙,終身無工作能力,為維持生命必要之日常
生活活動尚可自理之殘廢程度【本院卷第169頁】。因此,
原告目前之症狀,符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經
系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要
之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級殘廢的失能
等級,應屬無疑。
2、次查,原告目前症狀,依國立成功大學醫學院附設醫院病情
鑑定報告書之記載,其中鑑定意見三、2.依據病歷紀錄,10
5年3月病人車禍導致頭部外傷性出血,105年5月起至嘉義長
庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科
、泌尿科),多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示
認知功能惡化,認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期
併發症;鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之
病歷記載,105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症,106年5
月31日開立身心障礙手冊鑑定,診斷為認知障礙症,推測神
經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致;
鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之
一【本院卷第225-227頁】。另查,長庚醫療財團法人嘉義
長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆
:依病歷所載,病人認知障礙不能排除與車禍事件有因果關
係【本院卷第169頁】。因此,應可確認原告於105年3月15
日車禍事故,可能是目前疾病狀態的重要因素之一;與
原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3
、殘廢等級3級,具有相當因果關係存在。
四、原告就系爭保險契約失能保險金之請求權,已經罹於時效而
消滅:
(一)原告主張:
1、查保險理賠需經保險人審核,並非被保險人主觀認為符合保
險給付要件,保險人即須按被保險人請求給付保險金,而最
高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行
之損害賠償,並非給付保險金,則該判決所揭示客觀上無法
律的障礙係指客觀事實明確,如適用於本件保險給付,應指
保險事故發生時(初次)申請保險給付,但本件原告係以症狀
加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付,不
論原告主觀如何認知,均需經被告審查,縱原告先前曾以症
狀加重為請求,而被告果若曾審查後拒絕給付,不能單以診
斷症狀相同,遽認已罹於時效,蓋若症狀不同,因不具有因
果關係,本不得為請求,且縱被告曾經審查後拒絕給付,表
示不符加重給付要件,但不得遽予推論本次請求不符加重條
件,而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新
審查是否符合加重要件,此與前次被告拒絕給付之請求權時
效分別計算,不能將兩者混為一談。
2、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其
障礙等級由輕度加重為中度(原證2),原告再至伊就診之長
庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院,經醫師診斷認定原告因
腦傷後遺症,迄今遺存顯著障礙,終身無工作能力,日常生
活部分需人扶助,有診斷證明書可資參照(原證3),原告因
症狀加重,主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級,於111
年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付
,則原告提出申請並未罹於2年請求時效。
3、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果,依保險
法第34條規定:保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件
後,於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者,應於接到
通知後十五日内給付,則被告因可歸責於自己之事由致未在
前項規定期限内為給付者,保險法34條明定應給付遲延利息
,則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算,應指被
告拒絕給付加重保險給付差額時起算,否則保險人只要拖延
審查逾6個月,即可主張時效不中斷,再拖延達2年以上,主
張時效消滅,豈不完全不用給付保險金,但此明顯違反保險
法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息,而非得主
張時效消滅之規定,足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。
(二)被告抗辯:
1、經查原告於105年3月15日發生系爭事故,並於106年3月30日(
被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向
被告申請失能保險金理賠事宜,經實際訪視及詢問顧問醫師
後,審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7
級,並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。
2、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次,並提供
108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證8)為佐,經被
告依原告提供資料,審核認定原告尚未符合系爭給付表第1-
1-3項次,即第三級等級失能程度。
3、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫
囑欄位記載:「病人因腦傷後遺症,迄今遺存顯著障礙,終
身無工作能力,日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診
斷證明書之診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫囑欄位記載
:「病人因腦傷後遺症,目前遺存顯著障礙,終身無工作能
力,日常生活部分需人扶助」(被證8),細觀原證3診斷證明
書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書(
被證8),兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意
旨,並無不同。據此,足證原告至遲於108年9月9日起即知
其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件
,並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。
4、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能
等級(假設語,非自認),惟原告持108年9月9日診斷證明書(
被證8)請求賠付第三級失能保險金,並給付殘等加重差額遭
拒,原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟,自系
爭事故發生已逾7年,自108年9月9日診斷證明書開立日起算
已超過4年,顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定,原
告之保險金請求權已罹時效,被告拒絕給付失能等級加重差
額,洵屬正當有據。
(三)本院判斷:
1、經查,原告於105年3月15日16時19分許於嘉義縣○○市○○里○○
路○段00號前發生交通事故,原告因事故所致傷害,被告於1
05年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元。嗣後,
原告於106年3月30日持嘉義長庚醫院105年12月7日診斷證明
書,再向被告申請給付理賠失能保險金【本院卷第57頁被證
5、第61頁;被證7】,經被告審酌後,認定原告符合給付表
第1-1-4項次失能等級第7級,已經於106年4月14日給付原告
失能保險金120萬元。
3、次查,原告在本案中所提出之原證3嘉義長庚醫院111年1月5
日診斷證明書之診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫囑欄位
記載:「病人因腦傷後遺症,迄今遺存顯著障礙,終身無工
作能力,日常生活部分需人扶助」【本院卷第15頁】;此與
被告所提出之被證8嘉義長庚醫院108年9月9日診斷證明書之
診斷欄位記載:「認知障礙症」及醫囑欄位記載:「病人因
腦傷後遺症,目前遺存顯著障礙,終身無工作能力,日常生
活部分需人扶助」【本院卷第63頁】,兩者記載之內容相同
。上揭原證3即111年1月5日診斷證明書與被證8即108年9月9
日診斷證明書,兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位
記載意旨,並無不同。據此,足證原告至遲於108年9月9日
起即已知悉其傷勢符合系爭給付表之失能程度、失能等級與
理賠要件,並自該時起,即可向被告行使請求給付保險金之
權利。惟查,原告本次請求,係於111年1月19日才檢具資料
向被告申請傷殘等級加重差額給付,並遲至112年11月30日
始向法院具狀提起本件訴訟。則本件自系爭事故發生後迄今
已經逾7年;自108年9月9日診斷證明書開立日起算,也已經
超過4年,顯然已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。
另外,縱然本件採認原告主張係於110年11月10日進行身心
障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度,則原告亦已
於110年11月10日即知悉其身心障礙等級加重,自該時起,
即可向被告行使請求給付保險金差額之權利,則自110年11
月10日起算,至原告於112月11月30日提起本件訴訟,也是
已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。因此,原告之
保險金請求權已經罹時效,故被告拒絕給付失能等級加重之
差額,於法有據,屬有理由。
五、綜據上述,原告請求被告給付傷殘等級加重之差額保險金,
因已經逾保險法第65條規定之2年時效期間,被告行使時效
抗辯權,並拒絕給付。原告於105年3月15日發生交通事故而
受傷,被告已依約給付原告傷害醫療保險金62,000元及失能
保險金120萬元,合計1,262,000元。此次,原告主張症狀又
加重欲向被告申請傷殘等級加重之保險金差額給付,卻遲至
112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟,此際,不論是
自108年9月9日診斷證明書開立日起算或是自110年11月10日
身心障礙證明鑑定時起算,均已經逾保險法第65條所規定之
2年時效期間。因此,原告援引兩造間訂立的保險契約第3條
殘廢保險金的給付之約定,請求被告再給付原告120萬元的
保險金,及自111年2月4日起至清償日止,按年息百分之十
計算之利息,已屬無理由,不應准許,應予駁回之。又原告
之訴既業經駁回,原告所為假執行之聲請,亦已失所附麗,
應併予駁回。
六、本件為判決基礎之事實已臻明確,兩造其餘主張陳述及其他
攻擊防禦方法暨所提出未經援用之資料,核與本件判決結果
無影響,爰不逐一論駁,附此敘明。
七、據上論斷,本件原告之訴為無理由,依民事訴訟法第78條,
判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 27 日
民事第一庭法 官 呂仲玉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 27 日
書記官 洪毅麟
【附件A】:原告其餘補充陳述暨原告證據資料
壹、原告其餘補充陳述:
一、對被告答辯之陳述:
(一)被告引用最高法院101年度台上字第1030號判決主張原告請
求已逾保險法第65條規定2年請求權時效,原告否認,說明
如下:
1、查保險理賠需經保險人審核,並非被保險人主觀認為符合保
險給付要件,保險人即須按被保險人請求給付保險金,而最
高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行
之損害賠償,並非給付保險金,則該判決所揭示客觀上無法
律的障礙係指客觀事實明確,如適用於本件保險給付,應指
保險事故發生時(初次)申請保險給付,但本件原告係以症狀
加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付,不
論原告主觀如何認知,均需經被告審查,縱原告先前曾以症
狀加重為請求,而被告果若曾審查後拒絕給付,不能單以診
斷症狀相同,遽認已罹於時效,蓋若症狀不同,因不具有因
果關係,本不得為請求,且縱被告曾經審查後拒絕給付,表
示不符加重給付要件,但不得遽予推論本次請求不符加重條
件,而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新
審查是否符合加重要件,此與前次被告拒絕給付之請求權時
效分別計算,不能將兩者混為一談。
2、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其
障礙等級由輕度加重為中度(原證2),原告再至伊就診之長
庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院,經醫師診斷認定原告因
腦傷後遺症,迄今遺存顯著障礙,終身無工作能力,日常生
活部分需人扶助,有診斷證明書可資參照(原證3),原告因
症狀加重,主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級,於111
年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付
,則原告提出申請並未罹於2年請求時效。
3、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果,依保險
法第34條規定:保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件
後,於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者,應於接到
通知後十五日内給付,則被告因可歸則於自己之事由致未在
前項規定期限内為給付者,保險法34條明定應給付遲延利息
,則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算,應指被
告拒絕給付加重保險給付差額時起算,否則保險人只要拖延
審查逾6個月,即可主張時效不中斷,再拖延達2年以上,主
張時效消滅,豈不完全不用給付保險金,但此明顯違反保險
法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息,而非得主
張時效消滅之規定,足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。
4、基上說明,請鈞院命被告回復下列事項:
⑴原告是否曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等
級加重差額給付?
⑵又被告是否分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告
補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告
、門診病歷及最新診斷證明等資料,原告是否均有補正相關
資料供被告審查?
⑶被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給
付,回復審核結果?
(二)被告否認原告於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘
等級加重差額給付,但承認於111年2月24日、同年7月28日
、112年2月15日有收到原告交付之病歷資料、診斷證明等語
,經查,原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額
給付,所填具之申請書已由被告收受,被告未交付申請書影
本,嗣原告收受如後附被告111年2月17日理賠照會單,原告
遂於同年月24日補送照會單要求之嘉義長庚醫院病歷資料及
相關檢查報告,其後被告在陸續要求原告補資料,原告接續
於111年7月28日、112年2月15日補送資料,由理賠照會單記
載日期111年2月17日,可推認原告在照會單前曾提出理賠申
請,否則如被告自陳原告前失能給付已於106年4月14日給付
而結案,被告公司不可能無端通知原告補正資料,縱原告無
法提出已交付被告之申請書資料,被告仍應就111年2月17日
理賠照會單通知原告補充資料,迄今對原告申請傷殘等級加
重差額給付,有無回復審核結果為答覆。
二、對成大鑑定意見:
(一)原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11
1年7月20日病人之CDR皆為2分,符合中度失智,殘等應符合
附表一:殘廢程度與保險金給付表1-1-3項,此與長庚醫療
財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303
50077號函覆:病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付
表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙,終身無工
作能力,為維持生命必要之日常生活活動上可自理之殘廢程
度(鈞院卷P.169),是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢
等級3級,應屬無疑。
(二)原告目前症狀依①成大鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾
病狀態的重要因素之一,②鑑定意見六、依病人於嘉義長庚
醫院神經科門診之病歷記載,105年12月28日診斷為腦傷後
之失憶症,106年5月31日開立身心障礙手冊鑑定,診斷為認
知障礙症,推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車
禍交通事故所致,③鑑定意見三、2.依據病歷紀錄,105年3
月病人車禍導致頭部外傷性出血,105年5月起至嘉義長庚醫
院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌
尿科),多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知
功能惡化,認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發
症。④鑑定意見五、110年11月10日病人於嘉義長庚醫院神經
科門診記載,記憶不佳維持(stationary of poormemory)、
無精神病症(no psychotic symptoms),並無記錄症狀加重
或惡化之情形。111年1月5日病人於嘉義長庚醫院精神科門
診記載,病人之外甥及外甥女表示病人會看到黑影、會敲東
西、會吵人、大小聲而鄰居抗議,疑似有出現精神病症狀。
病人確實於110年12月22日發生機車與機車對撞之車禍,推
測病人之行為問題疑似加重或惡化(鈞院卷P.225-227)。參
酌嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077
號函覆:依病歷所載,病人認知障礙症不能排除與車禍事件
有因果關係(鈞院卷P.169),應可確立原告目前症狀符合「
殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3、殘廢等級3級,而原
告於被告106年4月14日賠付殘廢等級7級後,原告症狀有加
重或惡化,原告105年3月15日車禍可能是目前疾病狀態的重
要因素之一,即具有相當因果關係存在。
(三)至於成大鑑定意見就認知功能障礙症的可能成因所為說明,
屬一般性醫學智識,被告自行套用於本件所為推論,原告否
認,又如同成大鑑定意見所述認知障礙症為多重病因之疾病
,其形成及演進裡有直接及交互作用,則患者臨床上出現認
知功能障礙症,雖無從確認其確實成因,只能從目前醫學上
已知的可能因素,審酌患者臨床症狀,推估其可能成因,此
乃醫學鑑定之論理法則,而成大鑑定既已肯認車禍可能是病
人目前疾病狀態的「重要因素」之一,原告於車禍事故後均
在嘉義長庚醫院就診治療,亦認定原告認知障礙症不能排除
與車禍事件有因果關係,自無單憑有車禍以外其他可能因素
,逕予排除成大醫院鑑定車禍可能是病人目前疾病狀態的「
重要因素」之一具有相當因果關係之認定。
(四)依保險法第54條第2項規定:保險契約之解釋,應探求契約
當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作
有利於被保險人之解釋為原則。原告之病況既已符合「殘廢
程度與保險金給付表」項次1-1-3,且經成大鑑定、原告事
故後長期就診嘉義長庚醫院均認定車禍為原告目前症狀之重
要因素之一,縱醫學上有其他可能成因,但被告並未證明其
他可能成因,具有如同成大鑑定認定與車禍間有重要因素,
即對於系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-
3認定有疑義時,應以作有利於被保險人之解釋為原則,則
原告請求給付傷殘等級加重差額給付,應有理由。
貳、原告證據資料:
原告提出原告戶籍謄本、身心障礙證明、嘉義長庚紀念醫院
111年1月5日診斷證明書及理賠照會單等資料。
【附件B】:被告其餘補充陳述暨被告證據資料
壹、被告其餘補充陳述:
一、謹遵鈞院113年2月27日嘉院弘民秀112保險字第11號函所詢
事項,陳報狀下列事項:
(一)被告査無「原告曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請
傷殘等級加重差額給付」之紀錄。故原告主張其曾於111年1
月19日檢具相關資料項被告申請傷殘等級加重差額給付一事
,應先由原告舉證以實其說。
(二)被告分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收
到被告未檢附理賠申請書之病歷資料或診斷證明書等。惟查
,被告已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案,被
告雖分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收
到前述資料,惟原告並未檢附理賠申請書或敘明理由,且因
距離105年3月15日系爭車禍事故發生日及106年4月14日失能
保險金理賠日,皆已逾2年,併此敘明。
(三)鈞院來函說明二、(三)「被告迄今有無對原告111年1月19日
申請傷殘等級加重差額給付,回復審核結果?」之待查明事
項,惟被告既査無原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級
加重差額給付之紀錄,自然亦查無「對原告111年1月19日申
請傷殘等級加重差額給付」回覆審核結果之紀錄。
二、財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)113年2月26日金
評議字第11301026360號函記載:「二、經查,本中心於109
年5月27日收到申請人陳昆山君之評議申請書,渠主張於105
年3月15日與業者承保車輛ADF-1082發生車禍受傷,後續殘
等加重,向業者申請殘廢保險金被拒之爭議。……三、嗣業者
於109年6月24日以(109)客服字第055號函覆本中心,併提供
陳君簽立之撤回書影本。另查陳君後續尚未向本中心提出評
議申請。」(鈞院卷第111頁)。據前開函覆可知,原告曾主
張符合傷殘等級第三級,並請求被告應給付失能等級加重之
差額,遭被告拒絕,並於109年5月27日向評議中心申訴,嗣
原告撤回申訴。簡言之,原告曾主張符合第1-1-3項次失能
等級,並請求加重差額給付,遭被告拒絕理賠為由,並曾於
109年5月27日間向評議中心申訴,距離原告民事起訴狀之狀
載日期112年11月30日已逾2年。
三、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)
113年3月8日長庚院嘉字第1130250057號函(下稱113年3月8
日函)記載:「經查,病人歷次開立之診斷證明書内容無明
顯差異」(鈞院卷第125頁)。由嘉義長庚醫院113年3月8日函
可知,原告自105年3月15日後前往嘉義長庚醫院就診至112
年2月底止,自第一次於嘉義長庚醫院神經内科或神經外科
門診後,歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異。換句話說
,由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知,原告體況並無明顯
差異,故原告持111年1月5日嘉義長庚診斷證明書主張其傷
殘等級加重,請求被告給付保險金云云,顯與事實不符。
四、嘉義長庚醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函(
下稱113年6月3日函)記載:「依病歷所載,病人認知障礙
症不能排除與車禍事件有因果關係。另病人之病況應符合『
殘廢程度與保險金給付表』項次1-1-3中樞神經系統遺存顯著
帳害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚
可自理之殘廢程度」云云(鈞院卷第169 頁)。惟查,
113年06月03日函並未說明病人認知障礙症不能排除與車禍
事件有因果關係之判斷理由為何?況且嘉義長庚醫院110年7
月21日神經内科診斷證明書「醫囑」卻記載「因上訴疾病造
成中樞神經損傷病發失智狀態,日常生活部分需他人協助,
工作受損僅能執行簡單工作」(鈞院卷第147頁),益徵原告
尚能執行簡單工作,並非終身無工作能力,顯見113年6月3
日函復内容,均非可採。
五、就國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)113年9月25
日成附番秘字第1130100031號函及病人陳昆山病情鑑定報告
書(鑑定案號:成附醫鑑0970號,下簡稱鑑定報告書)陳述意
見如下:
(一)依成大醫院鑑定報告書記載:「一、『認知障礙症』或『認知
功能障礙』之成因有哪些?答覆:依據文獻記載(Fratiglion
ietal.,2004,Lancet Neurology),羅患認知功能障礙症的
危險因子包含基因遺傳、低教育程度、社經狀況、生活習慣
(例如抽於)、低活動度、低社會支持、糖尿病、高血歷、高
血脂、憂鬱症、腦傷等。因此,認知功能障礙症為多重病因
,疾病的形及演進裡可能有直接及交互作用。」(鈞院卷第2
23頁)。
1、據此可知,認知障礙症或認知功能障礙之成因眾多,且認功
能障礙症為多重病因,疾病的形成及演進裡可能有直接!交
互作用。
2、是以,認知障礙症為多重病因,疾病之形成與演進裡可能有
直接及交互作用,而原告主張於110年11月10日其認知陳礙
症加重云云,應先由原告舉證其加重成因係為105年3月15日
發生之系爭車禍事故所致。
(二)依成大醫院鑑定報告書記載:「二……2.2次頭部電腦斷層影
像檢查異常:105年6月14日報告提及,105年3月15日他院頭
部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆
已消退,105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影
像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化。病人未有執行頭
部核磁共振攝影之紀錄,所附影像亦未包括105年3月他院之
電腦斷層影像。……4.腦波檢查:106年10月12日為正常,無
;慢波或癲癇波。」(鈞院卷第223及224頁)。
1、據此可知,105年3月15日系爭事故所造成原告頭部雙側硬腦
膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血,於105年6月14日報告檢查發
現皆已消退,且原告左前額陳舊性腦損傷2次檢查所見穩定
無變化,於106年10月12日腦波檢查為正常。
2、換言之,原告於105年3月15日出血傷勢,於105年6月14日前
開出血皆已消退,且自105年6月14日起,原告友前額陳舊性
腦損傷耩定無變化,益證系爭事故所致原告雙側硬腦膜下腔
出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退且陳舊性腦損傷穩定無變化
。
3、至原告起訴狀主張於110年11月10日因腦傷後遺症,症狀加重
云云,惟依成大醫院鑑定報告書可知,原告之腦傷出血於10
5年6月14日影像檢查所見皆已消退,且原告左前額陳舊性雎
損傷分別於105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層
影像所見「穩定無變化i,106年10月12日播波檢查為正常,
簡言之,原告之瑙傷出血已消退,陳舊性雎損傷穩定無變化
,且腦波檢查為正常,故原告主張110年11月10日因腦傷後
遺症,症狀加重云云,應先由原告舉證以實其說。
(三)依成大醫院鑑定報告書記載:「三、……答覆:……2.……然因病
人自108年起亦屬65歲以上發生失智之風險族群,無法排除
此階段是否有部分智能退化係因年齡增加而加重其惡化;另
甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致失智的非
退化性原因。!(鈞院卷第225頁)。
1、據此可知,原告自108年起亦屬於65歲以上失智之風險族群,
而原告於108年以後智能退化係無法排除係因年齡增加而加
重其惡化;且甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能
導致原告症狀加重之非退化性原因。
2、是以,原告於108年以後症狀加重,係無法排除因年齡增加而
加重其惡化,亦有其他非退化性原因,例如甲狀腺功能異常
、維生素缺乏等因子,亦可能導致原告症狀加重之情事,然
而前開症狀加重的原因,例如年齡增加、甲狀腺功能異常、
維生素缺乏等,顯見與105年3月15日系爭事故無涉。
(四)依成大醫院鑑定報告書記載:「五……答覆:110年11月1(1日
病人於嘉義長庚醫院神經内科門診記載,記憶不佳維持(sta
tionaryof poor memory)、無精神病症(no psychotjpsv即t
oms),並無紀錄症狀加重或惡化之情形。」(鈞院卷第226頁
)。據此可知,原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科
門診病歷記載,原告記憶不佳之情況維持、無精神病症,並
無紀錄症狀加重或惡化之情事。
(五)依成大醫院鑑定報告書記載:「六、然而臨床失智評估量表
仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度,
非客觀證據;且認知障礙症為多重病因之疾病,其形成及演
進裡有直接及交互作用,由於每個人生長背景與社會支持系
統有差異,是以無從認定是否有相當之因果關係。!(鈞院
卷第227頁)據此可知,原告於嘉義長庚醫院神經内科門診病
歷記載,105年至108年間之3次臨床失智評估量表(CDR)均為
1分,110年5月18日之臨床失智評估量表(CDR)為2分,雖有
症狀加重之惡化情形,惟臨床失智評估量表係仰賴同住家屬
或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度,非客親證據;
且認知陣磲症為多重病因之疾病,無從認定與105年3月15日
車禍交事故是否有相當之因果關係。
(六)基上所陳,由成大醫院鑑定報告書可知,原告體況因症狀加
重之惡化,無從認定與105年3月15日車搞交通事故是否有相
當之因果關係,理由摘要如下:
1、認知障礙症為多重病因之疾病,疾病的形成及演進裡可能有
直接及交互作用,腦傷只是其眾多危險因子之一(鈞院卷第2
23頁);
2、依原告病歷資料顯示,105年3月15日他院頭部電腦斷層所見
之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退,105年6
月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額
陳舊性腦損傷穩定無變化(鈞院卷第224頁);
3、原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載,
原告記憶不佳之情況維持、無精神病症,並無紀錄症狀加重
或惡化之情形(鈞院卷第226頁)。
4、臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評
量患者的嚴重程度,非客觀證據(鈞院卷第227頁);
5、認知障礙症為多重病因之疾病,其形成及演進裡有直接及交
互作用,由於每個人生長背景與社會支持系統有差異,是以
無從認定與105年3月15日車禍交通事故是否有相當之因果關
係(鈞院卷第227頁)。
貳、被告證據資料:
被告提出原告保單系統畫面截圖、泰安產物個人責任保險附
加傷害保險約定條款、嘉義縣警察局道路交通事故當事人登
記聯單、衛福部嘉義醫院105年4月27日診斷證明書、原告於
105年5月11日及106年3月30日申請理賠之健康傷害保險金申
請書、財團法人金融消費評議中心109年5月29日書函、原告
在嘉義長庚醫院105年12月7日及108年9月9日診斷證明書、
衛生福利部身心障礙網頁內容等資料。
CYDV-112-保險-11-20250227-1