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侵權行為損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度北醫小字第3號原告蔡耀煌訴訟代理人蔡怡君被告郭文宏訴訟代理人古清華律師楊雨璇律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國113年12 月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條定有明文。查原告起訴狀訴之聲明原為：「被告應支付被害家屬精神慰撫金新臺幣（下同）10萬元，理由臺大醫院規定病患低血鈣要治療。被告未治療病患低血鈣，導致病患癲癇發作無法放射線治療為死亡原因之一。判決原告勝訴次日起至被告清償日止，按週年利率5％計算之利息。」（見本院卷㈠第11頁），嗣於民國113年9月3日本院言詞辯論期日變更訴之聲明為：「被告應給付原告10萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。」(見本院卷㈠第653頁) ，核屬更正法律上之陳述，與前揭規定相符，應予准許。貳、實體方面：一、原告起訴主張：被告係國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）乳房外科主治醫師，因原告之妻即葉慧珠罹患乳癌而於94年間前往臺大醫院就診，經手術後持續接受化學治療，後於101年12月間因復發有骨轉移之情形而接受被告診治，而被告本應注意因葉慧珠係癌骨轉移之病患，已有骨質疏鬆及低血鈣之情形，應禁止給予用於治療低血鈣症之藥物「zometa」、「xgeva」，竟自101年3月7日起至104年3月10 日止開立不適合葉慧珠症狀之「zometa」、「xgeva」，造成葉慧珠服用後血鈣濃度持續降低，引發癲癇發作。又葉慧珠於104年3月28日出現癲癇症狀而至臺大醫院急診治療時，其血鈣指數為2.06mmol/L，已符合臺大醫院規定低血鈣治療標準（即≦2.10mmol/L即需要治療），但葉慧珠前已因被告遲遲未對其進行低血鈣治療，導致引發癲癇，造成後續無法進行放射線治療，葉慧珠因而於105年10月26日在臺大醫院死亡，故被告應賠償原告精神慰撫金10萬元，爰依民法第18 4條、第192條、第193條第2項、第194條及第195條規定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告10萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、被告則以：原告前業已就同一事件向臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）對被告提起殺人、過失致死等刑事告訴，經臺北地檢署以109年度醫偵字第35號為不起訴處分後，原告不服聲請再議，經臺灣高檢署以112年度上聲議字第2215 號發回續行偵查，嗣又經臺北地檢署以110年度醫偵續字第1 號為不起訴處分（下稱系爭不起訴處分）在案，足證被告對葉慧珠之各項診斷及醫療處置均未違反醫療常規且未逾越臨床專業裁量。又臺大醫院有關血鈣數值之參考值雖為2.15-2 .58mmo1/L，但並不等同於患者在血鈣數值低於上開參考值時即需要予以治療，應視個別病患之症狀及身體狀況而定，故葉慧珠於104年3月28日之抽血檢驗結果，其血鈣數值2.06 mmo1/L雖略低於參考值（即2.15-2.58），然尚非屬「低血鈣症」，故並無醫療處置介入之必要，況葉慧珠於104年7月 9日之抽血檢驗結果已顯示其血鈣數值為2.29mmo1/L，屬於正常範圍內，更可徵葉慧珠並無低血鈣之情形，被告自無須予以治療。另依葉慧珠於105年8月24日至105年10月26日在臺大醫院住院期間所為之歷次抽血檢驗結果可知，葉慧珠之血鈣數值分別為105年9月26日2.05mmo1/L、105年9月30日2. 11mmo1/L、105年10月3日2.21mmo1/L、105年10月6日2.20mm o1/L、105年10月11日2.35mmo1/L，均未達臨床定義之「低血鈣症」，故並無醫療介入之必要。再者，葉慧珠係在101 年2月23日經診斷為乳癌第4期，屬病情無法治癒之階段而經家屬討論後，由醫師撤除強心劑而死亡，期間距離被告為葉慧珠治療階段（即99年10月至104年3月）已經過1年半以上，顯見葉慧珠最終死亡之結果與被告之醫療處置間並無相當因果關係。此外，原告雖主張被告未進行低血鈣治療而造成葉慧珠死亡，然葉慧珠於99年10月26日起即持續至被告門診追蹤治療至104年3月間，故原告於104年3月即已知悉被告所為之各項醫療處置，且於105年10月26日即知悉葉慧珠死亡之結果，而原告亦曾於106年7月20日前向臺北市政府衛生局反映本件醫療過程之疑義，並於108年11月19日寄發存證信函予臺大醫院，指控被告有醫療疏失，顯見原告至遲於108 年11月19日即已主張被告有醫療疏失而造成葉慧珠死亡，然原告卻遲至113年4月15日始提起本件訴訟，是原告之侵權行為損害賠償請求權應已罹於2年時效等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。又因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。民法第184條第1項前段定有明文。而侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言。原告主張被告為臺大醫院乳房外科主治醫師，而原告之妻即葉慧珠因罹患乳癌而於94年間前往臺大醫院就診，經手術後持續接受化學治療，後於101年12月間因復發有骨轉移之情形而接受被告診治，而被告本應注意依葉慧珠係癌骨轉移之病患，已有骨質疏鬆及低血鈣之情形，應禁止給予用於治療低血鈣症之藥物「zometa」、「xgeva」，竟自101年3月7日起至104年3月10日止開立不適合葉慧珠症狀之「zometa」、「xgeva」，造成葉慧珠服用後血鈣濃度持續降低，引發癲癇發作，並導致葉慧珠因癲癇而無法進行後續之放射線治療，葉慧珠最終於105年10月26日在臺大醫院死亡。惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查，參諸原告前曾向臺北地檢署對被告提起過失致死之刑事告訴，業經臺北地檢署檢察官為系爭不起訴處分，而參酌系爭不起訴處分內容略以：「…㈡證人林○○醫師到庭證稱：zometa、xgev a藥物都是病人骨轉移用來保護骨頭，大約2012年時有個臨床實驗比較過這兩個藥物，xgeva這個的保護骨頭效果比較好，所以現在藥物大部分醫師使用xgeva比率比較高，癌細胞在第四期會跑到其他器官去，乳癌最常跑到的器官就是骨頭、肝臟、肺部跟大腦，其中骨頭的比例最高，可以減少骨折還有脊椎壓迫的比例，約略會減少一半，zo meta、xgeva都會造成病人低血鈣，不過一般不會太嚴重，只有少數病人會造成很嚴重的低血鈣，輕微的低血鈣還是會繼續使用，如果比較厲害的低血鈣會建議補充鈣離子，每個藥都有副作用，如果副作用還可以處理，還是會建議繼續使用，至少伊治療之病人好像沒有因為低血鈣停藥，除非鈣離子持續低下，這時候才會考慮停藥，不管化學或標把治療或賀爾蒙治療，都可以合併這兩個藥物的使用，沒有交互作用等語，而被害人（即葉慧珠）抽血檢驗血鈣之數值，於104年3月28日為2.06mmol/L，104年7月9日為2.15mmol/L，參考值則為2.15-2.58mmol/L，有各該次檢驗累積報告供參，則本案依病歷紀錄，104年3月28日病人之血清中鈣離子濃度為2.06mmol/L，略低一般參考值，另104年7月9日血清中鈣離子濃度分別為2.15mmol/L，屬正常。又比對卷附低血鈣鑑定判別標準，需血中總鈣低於 7mg/dl(1.75mmol/L)或游離鈣低於4mg/dl(1mmol/L)；告訴人（即原告）所提加州大學洛杉磯分校標準血鈣文件亦記載正常範圍為8.6-10.3lmg/dl(2.2-2.6mmol/L)，是被害人已難認符合低血鈣之情形，告訴人所提相關文獻亦係探討高血鈣及低血鈣病人用藥之情形，與被害人之情形已有不同，則告訴人之指訴，實有誤會。㈢將本件送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定結果略以：⒈臨床上，正常人體血清中鈣離子濃度(即血鈣數值)因檢測儀器不同而略有差異，一般維持於2.1～2.6mmol/L之間(臺大醫院之參考值為2.15～2.58mmol/L)。本案依病歷紀錄，104年3月28 日病人之血清中鈣離子濃度為2.06mmol/L，略低一般參考值，另5月14日及7月19日並未發現相關檢驗之紀錄，惟查 6月16日及7月9日血清中鈣離子濃度分別為2.18mmol/L及2 .15mmol/L，均屬正常。⒉藥物仿單…，『Zometa』『Xgeva』均適用於實體腫瘤合併骨骼轉移的成年病人。本案94年間病人經診斷為右側乳癌第二期，手術治療後並接受抗賀爾蒙及抗骨質疏鬆等藥物治療，嗣於101年2月間檢查，發現廣泛性骨轉移及疑似肺部轉移，郭醫師遂自3月7日起開立『Z ometa』治療。迄102年8月2日病人經全身骨骼掃描檢查結果顯示骨轉移再惡化，10月16日郭醫師再給予『Xgeva』治療，以上處置均符合乳癌骨轉移治療之適應症，與醫療常規無違。…」等語，此有系爭不起訴處分在卷可稽（見本院卷㈠第175至180頁）。是依衛生福利部醫事審議委員會鑑定可知，一般正常人體血清中之鈣離子濃度（即血鈣數值）雖因檢測儀器不同而略有差異，然其數值一般係介於 2.1至2.6mmol/L，而臺大醫院之參考數值則為2.15至2.58 mmol/L，此亦有臺大醫院累積檢驗報告可參（見本院卷㈠第47頁）。而原告雖主張葉慧珠之血清鈣離子濃度在104 年3月28日為2.06mmol/L、105年5月12日為1.91mmol/L、1 05年6月4日為2.04mmol/L、105年7月12日為1.93mmol/L，已低於一般參考值，並提出檢驗累積報告為憑（見本院卷㈠第47頁、第49頁、第53頁、第55頁），然因葉慧珠之鈣離子濃度在104年7月9日為2.29mmol/L、105年9月30日為2 .11mmol/L、105年10月3日為2.21mmol/L、第105年10月6 日為2.20mmol/L、105年10月11日為2.35mmol/L，亦有回復至正常範圍內，此亦有出院病歷摘要及檢驗累積報告等件在卷可稽（見本院卷㈠第109頁、第187頁）。是葉慧珠於歷次檢驗中，有關血清鈣離子濃度之數值時有略低或符合標準值之情形，則葉慧珠於105年10月26日死亡前，是否已有持續低血鈣之狀況，即非無疑。又縱使葉慧珠之鈣離子濃度有略低於一般參考值之情形，然依證人林○○醫師在臺北地檢署之證詞可知，zometa、xgeva藥物雖會造成病人低血鈣，然倘治療期間僅發生輕微低血鈣狀況，則仍得建議持續使用上開藥物進行治療，且於使用期間仍得進行化學治療、標靶治療或賀爾蒙治療等語，自難認被告在葉慧珠血清中鈣離子濃度略低於一般參考值時，開立「zo meta」、「xgeva」藥物予葉慧珠進行治療之醫療處置，有未符合醫療常規之處。至原告主張葉慧珠血清中鈣離子濃度在105年9月30日為2.11mmol/L、105年10月3日為2.21 mmol/L、第105年10月6日為2.20mmol/L、105年10月11日為2.35mmol/L，均有回復至正常數值，係因葉慧珠在105 年9月26日、105年9月27日、105年9月28日、105年10月6 日、105年10月10日、105年10月11日有進行輸血，並提出住院醫囑單等件為憑（件本院卷㈠第361至365頁）。然查，低血鈣一般係以靜脈輸液或口服藥之方式進行治療，此有家庭醫學與基層醫療「低鈣血症的病理機轉與治療」期刊在卷可稽（見本院卷㈠第184頁），是原告主張輸血為治療低血鈣之醫療方法，難認有據。況參以葉慧珠於臺大醫院接受「Zometa」或「Xgeva」等藥物治療期間，並未發現有低血鈣症或呼吸困難現象，且其臨床出現癲癇發作、腦膜增厚、癲癇或眼睛突出等現象，係因乳癌復發轉移至腦膜、腦脊髓液及眼後軟組織所致，與被告使用「Zometa 」或「Xgeva」等藥物治療無關，此有系爭不起訴處分在卷可稽（見本院卷㈠第175至180頁），堪認造成葉慧珠死亡之原因為乳癌復發並移轉至腦膜、腦脊髓液及眼後軟組織所致，難認葉慧珠之死亡與被告是否有為其治療低血鈣有相當因果關係。綜上，難認被告於為葉慧珠治療期間，並未對葉慧珠為治療低血鈣之醫療處置有何醫療疏失。從而，原告主張被告未治療葉慧珠低血鈣造成其最終於105 年10月26日死亡，難認有據。（二）又按消滅時效，自請求權可行使時起算。民法第128條前段定有明文。又因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害及賠償義務人時起，2年間不行使而消滅。民法第197條第1項前段定有明文。另關於侵權行為損害賠償請求權之消滅時效，應以請求權人實際知悉損害及賠償義務人時起算，非以知悉賠償義務人因侵權行為所構成之犯罪行為經檢察官起訴，或法院判決有罪為準。是以，請求權人若實際知悉損害及賠償義務人時，即起算時效，並不以賠償義務人坦承該侵權行為之事實，或經法院判決有罪為必要。查原告前即以被告未為葉慧珠進行低血鈣治療，致最終造成葉慧珠死亡等情，於108年11月19日向臺大醫院寄發臺大醫院郵局第1396號存證信函（見本院卷㈠第165至173頁），堪認原告至遲應於108年11月19日即知悉被告對葉慧珠所進行之醫療處置，並對此表示意見，則原告自斯時起即已確知其所主張之「損害」及「賠償義務人」。則依前開說明，原告之侵權行為損害賠償請求權時效至遲應自108年11月19日起應即起算，而原告遲至113年 4月15日始對被告提起本件侵權行為損害賠償訴訟，此有本院收文戳章在卷可稽（見本院卷㈠第7頁），則原告所主張之侵權行為損害賠償請求權亦顯已逾2年之時效期間而消滅，附此敘明。四、綜上所述，原告依據民法第184條、第192條、第193條第2項、第194條及第195條規定，請求被告應給付原告10萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其於攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　陳家淳以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蘇炫綺

2024-12-30

TPEV-113-北醫小-3-20241230-1

醫

臺灣臺中地方法院

損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決 111年度醫字第24號原告黃永祥黃誠忠黃冠文黃雅萍黃心怡上五人共同訴訟代理人張家榛律師被告廖苡君廖思嘉吳彥樺上三人共同訴訟代理人李慶松律師複代理人李軒律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國113年10月28日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告黃誠忠與訴外人王鳳英為夫妻關係，並育有子女即原告黃永祥、黃冠文、黃雅萍、黃心怡。而被告廖苡君、廖思嘉、吳彥樺均為臺中榮民總醫院醫師。嗣於民國109年8月間，王鳳英因肝囊腫前往臺中榮民總醫院接受檢查並於同年月26日住院（住院期間自109年8月26日起至同年9月4日止），經外科會診建議施行「內視鏡逆行性膽胰管造影術及治療術」（以下簡稱ERCP檢查)，以利評估病情。（二）被告廖苡君向王鳳英說明時，已懷疑引起病情之水泡可能為癌症所致，此時應先確認該水泡究為良性或惡性，然被告廖苡君仍於同年9月2日對王鳳英施行ERCP檢查，並於術前給予預防性直腸塞劑，及於術中置放膽道引流管以利膽汁排出，而被告廖苡君於手術過程中，不慎攪到王鳳英之膽結石，且放置支架之位置不當，亦疏未注意可能引發膽管炎、胰臟炎等併發症，導致王鳳英全身性發炎。（三）被告廖思嘉與吳彥樺分別為王鳳英於109年8月26日至同年9月4日住院期間之主治醫師、住院醫師。且王鳳英於手術翌日(即109年 9月3日)凌晨，發生腹痛合併噁心嘔吐，被告廖思嘉僅對王鳳英施行胰臟炎檢查，抽血檢驗相關指數上升，應係ERCP檢查造成胰臟炎，被告廖思嘉竟疏未注意胰臟炎併發症，於同日13時許檢視王鳳英後，先開立出院之醫囑，隨即於同日16 時10分許取消該醫囑。再者，原本排定於109年9月5日進行X 光及抽血檢查，被告吳彥樺於同年月4日在未經仔細檢查之情形下，開立出院之醫囑，且王鳳英於出院前曾向被告吳彥樺表示肚子痛，被告吳彥樺僅表示因內視器檢查是由十二指腸進入，感到肚子痛是正常的，然王鳳英於同日18時35分許出院後，當晚即因出現寒顫發燒、呼吸急促等症狀而前往臺中榮民總醫院埔里分院急診，之後立即轉至臺中榮民總醫院。（四）被告廖苡君於109年9月2日對王鳳英施行ERCP檢查、支架置放術、放置直腸塞劑等醫療行為，具有下列過失，導致王鳳英全身性發炎：1.ERCP檢查無必要性且違反醫療常規；2.被告廖苡君進行ERCP檢查過程，可能有攪到結石引發發炎；3.被告廖苡君進行ERCP檢查時，注射顯影劑過量；4. 支架置放術無必要且違反醫療常規；5.支架置放術導致膽管炎併發症之發生機率提高，被告廖苡君卻未為相關必要處置；6.被告廖苡君進行ERCP檢查時，未裝設外引流管；7.被告廖苡君僅向王鳳英表示會進行ERCP檢查，卻另外進行支架置放術、放置直腸塞劑等醫療行為。（五）被告廖思嘉與吳彥樺具有下列過失，導致王鳳英因敗血症而於109年9月22日接受左下肢截肢手術，及於110年4月30日接受右下肢截肢手術，並於110年7月28日死亡： 1.王鳳英於109年9月2日接受ER CP檢查後，出現不適情形，並於翌日（即3日）有發燒、嘔吐、胰臟炎併發症，被告廖思嘉與吳彥樺卻未詳細診療，仍要求王鳳英出院，嗣因檢查發現Lipase (解脂脢)指數高達 3447 U/L、Amylase(澱粉脢) 指數高達 2073 U/L，方取消出院醫囑；2.於109年9月4日在王鳳英仍有嘔吐及血壓、抽血數值異常情況下，被告廖思嘉與吳彥樺再度開立出院醫囑，要求王鳳英離院，導致王鳳英返家病情發作時，無法第一時間接受治療，差點因此死亡；3.被告廖思嘉與吳彥樺依檢查結果，已可發覺王鳳英有極大可能罹患膽管炎等相關症狀，或至少已可確認王鳳英身體狀況有顯著異常，卻置之不理。（六）王鳳英因肝囊腫而到院檢查，且於109年8月27日檢查前，其身體狀況並無重大異常，卻於同年9月3日開始出現嚴重不適反應，並於同年月5日急診轉入加護病房，經診斷為「膽管炎合併敗血性休克及急性呼吸衰竭氣切術後、四肢急性肢端缺血症候群、左下肢壞疽行截肢術後。急性腎衰竭血液透析術後」，及於109年9月22日接受左下肢截肢手術，以及於110年4月30日接受右下肢截肢手術，並於110年7月28 日因黏液性惡性腫瘤合併肺移轉而死亡。（七）敗血症之成因本為「病原菌感染」或「免疫力不足」，王鳳英若為「免疫力不足」，怎可能於「檢查」前均無大礙，若非接受被告進行侵入性之手術檢查，怎可能無故導致「病原菌感染」？再者，王鳳英係因被告之嚴重疏失，須不斷接受「左下肢壞疽行截肢術」、「氣管切開手術」、「內視鏡括約肌切開術」、「經皮穿肝膽道引流管置放術」、「右下肢截肢手術」等重大手術，導致無法就前述引起病情之肝囊腫水泡再進行何任何治療，故王鳳英於110年7月28日因黏液性惡性腫瘤合併肺移轉而死亡之結果，與被告之疏失行為，具有相當因果關係。（八）王鳳英於109年9月1日表示頭痛多日、流鼻水等症狀，並於同年9月2日時出現咳嗽，但被告廖苡君、廖思嘉、吳彥樺於尚未確認該症狀之原因下，仍執意於同年9月2 日施行ERCP檢查，故被告所為與王鳳英之死亡間具有相當因果關係，或至少與王鳳英之重傷害間有相當因果關係，被告應負連帶損害賠償之責。退萬步言，縱認被告所為與王鳳英死亡間無因果關係，但至少亦應有共同致王鳳英受重傷害之侵權行為，自應負損害賠償或返還不當得利之責。為此爰依民法第179條、第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第1 92條第1項、第193條、第194條、第195 條第1項前段、第3 項規定，提起本件訴訟。（九）被告應賠償數額如下：1.醫療費用：王鳳英自109年9月5日起至110年7月23日止，在臺中榮民總醫院之自費醫療費用計新臺幣（下同）1,342,491 元。及因購買中藥輔助治療，而支出藥物費用190,000元。2 .看護費用：因王鳳英病況嚴重，生活完全無法自理，故由原告黃永祥聘請看護，自109年10月29日起至110年7月23日止，支出看護費用計665,200元。且為避免出現無人在旁狀態，原告黃冠文亦一直在旁看護王鳳英，為求償簡便，尚未請求家屬看護費用，併予敘明。3.殯葬費用：有單據之喪葬費用，包含紙紮、禮儀、火化、棺木等，合計631,650元（計算式：57600+81900+31200+13400+2450=186550，186550+ 436100+9000=631650)。另因王鳳英生前遭2次截肢，火化時本擬就殘肢一併火化，未料火化場人員告知有違法嫌疑，原告只能另外處理，且因無從取得單據，故尚未請求此部分費用，併予敘明。4.尚未請求其他增加生活上需要之費用：原告支出諸多費用，包含購買醫療用品、食品等，因單據資料繁雜，為求償簡便，現未提出請求。及於王鳳英住院期間，原告實際衍生花費更不計其數，包含在醫院附近租屋、前往醫院之停車費、交通費、購買水果探視等，故原告僅為先一部請求。5.前揭醫療費用、看護費用、殯葬費用，除部分殯葬費用445,100元(計算式：436100+9000=445100)係由原告黃冠文支出外，其餘費用2,383,941元(0000000+190000+665 200+186550=0000000)均係由原告黃永祥支出。6.非財產上之損害：原告黃誠忠為王鳳英之配偶，及原告黃永祥、黃冠文、黃雅萍、黃心怡均為王鳳英之子女，渠等所受身心煎熬非金額可輕易彌補，故原告黃誠忠、黃永祥、黃冠文、黃雅萍、黃心怡各請求300,000元、200,000元、200,000元、200 ,000元、200,000元（為一部請求），以資慰藉。（十）本件醫療上注意義務與因果關係之舉證責任，應生舉證責任轉換之效果，即應由被告負舉證之責。且醫師屬特殊職業，施術並非僅需符合醫療常規即可脫免相關應負責任，自不能僅以制式之醫療常規（醫療慣行或慣例）作為認定醫護人員有無違反注意義務之唯一標準。而中山醫學大學附醫院迅速於 10個工作天完成鑑定，顯然有違常理，其鑑定報告亦明顯偏頗被告，故本件有囑託衛生福利部醫事審議委員會進行醫療鑑定之必要。（十一）福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號：0000000），多處內容明顯偏頗被告，且其鑑定結果有違常理，無從拘束法院，亦不能為有利被告之認定等語。並聲明：（一）被告應連帶給付原告黃永祥2,583,941元、原告黃誠忠300,000元、原告黃冠文645,100元、原告黃雅萍 200,000元、原告黃心怡200,000元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起，按年息百分之5 計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：（一）訴外人王鳳英因肝臟囊腫就診，被告廖苡君進行核磁共振攝影等檢查，發現肝臟內囊性腫瘤可能原發自肝臟或膽道，必須取得組織進行病理化驗，始得確認究為良或惡性，經會診外科醫師建議進行ERCP檢查，藉以釐清囊性腫瘤與膽道有無相通及相關性，以確認究係肝臟長出腫瘤壓到膽管或膽管本身長出囊性腫瘤，該檢查結果亦得提供外科醫師手術前重要訊息(包含切除術式、範圍等)，故向王鳳英與其家屬告知說明，經王鳳英與其家屬同意後，安排進行 ERCP檢查，被告廖苡君已善盡告知說明義務，且被告廖苡君施行ERCP檢查，有醫療上之必要且合於醫療常規，並無過失。（二）被告廖苡君為王鳳英進行ERCP檢查過程中，僅使用導管於總膽管注射顯影劑造影，並無使用器械進入膽囊攪動膽結石。且因ERCP造影顯示囊性腫瘤造成膽道狹窄，及左側肝內膽管明顯擴張，故被告廖苡君進行支架置放膽道引流，以避免術後膽管炎發生之機率，有其必要性，亦合於醫療常規。（三）本件發生ERCP檢查之併發症為胰臟炎，被告依據王鳳英之術後情形，監測胰臟發炎指數，嗣王鳳英已無發燒或寒顫等感染現象，且進食後沒有出現嘔吐現象，始同意其出院，並衛教若不適，應返院治療，故被告之醫療處置並無逾越合理臨床專業裁量，且被告對於術後照顧及醫療處置亦合於醫療常規，並無過失。（四）王鳳英前對被告提起刑事告訴，業經臺灣臺中地方檢察署檢察官以110年度醫偵字第3 6號為不起訴處分在案，為免重複調查，浪費司法資源，請調閱該偵查卷證資料等語資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：（一）按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條定有明文。次按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；前2 項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之，民法第184條第1項前段、第185條第1項、第192條第1項、第193條第1項、第19 4條、第195條第1項前段、第3項固然分別定有明文。惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年度台上字第481號民事裁判意旨參照）。又按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨參照）。（二）復按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文　　　，及其立法理由記載：「一、醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病人生命與身體的風險，並對社會具有公共利益。近年醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟，不僅無助於民眾釐清真相獲得損害之填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，甚至導致醫學生不願投入高風險科別。二、為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修訂本條規定，並說明如下：（一）修正第二項，並新增第三項、第四項、第五項規定。（二）醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第二項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。（三）刑法對於過失是採結果犯，但故意包括預備犯及未遂犯，非以結果犯論斷。為使刑法『過失』之判定明確化及合理化，並為避免將來本條與刑法第12條『行為非出於故意或過失者，不罰。過失行為之處罰，以有特別規定者，為限。』之適用疑慮，爰增訂第三項。至於醫事人員之故意行為，回歸刑法處理。（四）參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第十六條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定．因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第四項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。…。」等語。（三）又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。另按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務（最高法院 112年度台上字第31號民事裁判意旨參照）。　（四）原告主張：原告黃誠忠與訴外人王鳳英為夫妻關係，並育有子女即原告黃永祥、黃冠文、黃雅萍、黃心怡。而被告廖苡君、廖思嘉、吳彥樺均為臺中榮民總醫院醫師，及被告廖苡君於109年9月2日對王鳳英施行「內視鏡逆行性膽胰管造影術及治療術」（即ERCP檢查)、支架置放術、放置直腸塞劑等醫療行為，以及被告廖思嘉與吳彥樺分別為王鳳英於109年8月26日至同年9月4日住院期間之主治醫師、住院醫師。且王鳳英於109年9月22日接受左下肢截肢手術，及於110年4月30日接受右下肢截肢手術，並於110年7 月28日因黏液性惡性腫瘤合併肺移轉而死亡等情，業據其提出與所述相符之戶籍謄本、臺中榮民總醫院診斷證明書、臺中榮民總醫院埔里分院死亡證明書等影本為證（見本院111年度中司醫調字第16號卷第49至65頁），自堪信為真實。　（五）原告主張：被告廖苡君於109年9月2日對王鳳英施行ERCP 檢查、支架置放術、放置直腸塞劑等醫療行為，具有下列過失，導致王鳳英全身性發炎：1.ERCP檢查無必要性且違反醫療常規；2.被告廖苡君進行ERCP檢查過程，可能有攪到結石引發發炎；3.被告廖苡君進行ERCP檢查時，注射顯影劑過量；4.支架置放術無必要且違反醫療常規；5.支架置放術導致膽管炎併發症之發生機率提高，被告廖苡君卻未為相關必要處置；6.被告廖苡君進行ERCP檢查時，未裝設外引流管；7.被告廖苡君僅向王鳳英表示會進行ERCP檢查，卻另外進行支架置放術、放置直腸塞劑等醫療行為。且被告廖思嘉與吳彥樺具有下列過失，導致王鳳英因敗血症而於109年9月22日接受左下肢截肢手術，及於110年4月 30日接受右下肢截肢手術，並於110年7月28日死亡：1.王鳳英於109年9月2日接受ERCP檢查後，出現不適情形，並於翌日（即3日）有發燒、嘔吐、胰臟炎併發症，被告廖思嘉與吳彥樺卻未詳細診療，仍要求王鳳英出院，嗣因檢查發現Lipase (解脂脢)指數高達 3447 U/L、Amylase(澱粉脢) 指數高達 2073 U/L，方取消出院醫囑；2.於109年 9月4日在王鳳英仍有嘔吐及血壓、抽血數值異常情況下，被告廖思嘉與吳彥樺再度開立出院醫囑，要求王鳳英離院，導致王鳳英返家病情發作時，無法第一時間接受治療，差點因此死亡；3.被告廖思嘉與吳彥樺依檢查結果，已可發覺王鳳英有極大可能罹患膽管炎等相關症狀，或至少已可確認王鳳英身體狀況有顯著異常，卻置之不理。故被告所為與王鳳英之死亡間有相當因果關係，或至少與王鳳英之重傷害間有相當因果關係等情，為被告所否認並以前詞置辯，經查：　　1.按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療　　　方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機　　　構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或　　　關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及　　　可能之不良反應，醫師法第12條之1 、醫療法第81條分別　　　定有明文。而上開說明義務之內容及範圍，應視一般病患　　　所重視之醫療資料加以說明，其具體內容包括各種診療之　　　適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能之副作　　　用及發生機率、對副作用可能之處理方式及其危險、其他　　　替代可能之治療方式，並其危險及預後狀況等，可見告知　　　內容應以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有　　　關之資訊為據，俾與保障病患自主決定權之意旨相符，而　　　說明內容亦非謂醫師或醫療機構就各項枝節均應為詳細之　　　說明，應僅限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分，　　　以維醫病間權益之平衡（臺灣高等法院高雄分院103 年度　　　醫上字第3 號民事裁判意旨參照）。　　2.被告吳彥樺109年9月1日向訴外人王鳳英之子即原告黃冠文說明王鳳英即將接受ERCP檢查之適應症乃包含診斷膽胰管與器官疾病解剖及病理上之異常，及支架放置對於阻塞性疾病放置引流管或支架改善膽汁或胰液之排出；及其實施步驟係利用十二指腸鏡將1支細導管插入膽管或胰管，然後注射顯影劑，在X光攝影下觀察膽管或胰管之構造，多數經臨床評估後所安排診斷性內視鏡逆行性膽胰管造影術，必需接續治療性處置，如導管式膽胰管內視鏡術、乳突切開術、取石與支架；及其效益乃包含診斷膽胰疾病解剖與病理上之異常，放置支架；及其風險乃包含常見併發症有膽管炎（1%）、胰臟炎(1~18%)、膽囊炎(0.2~5%)，並經原告黃冠文於說明書上簽名確認等情，有該說明書影本在卷可稽（見本院111年度醫字第24號卷一第65至66頁）。　　3.王鳳英前以其於109年8間因肝囊腫前往臺中榮民總醫院進行內視鏡檢查，並於同年8月26日住院，被告廖苡君於109 年9月2日為其施以內視鏡逆行性膽胰管造影術，並於術前給予預防性直腸塞劑，及術中置放內視鏡逆行性膽道引流管以利膽汁排出，然被告廖苡君於手術過程中，卻不慎攪到其膽結石，且放置支架之位置不當又疏於注意可能引發膽管炎、胰臟炎等併發症，引發膽管炎、胰臟炎，導致其全身性發炎。嗣於手術翌日(即3日），發生腹痛合併噁心嘔吐，被告廖思嘉並未依醫療常規檢驗有無膽管炎，且其抽血檢驗顯示胰臟炎相關指數上升，被告廖思嘉竟疏未注意可能有胰臟炎併發症，於開立出院醫囑後，隨即於同日取消出院醫囑，且原本排定於同年月5日進行X光及抽血檢查，被告吳彥樺於同年月4日開立出院醫囑，及其於出院前表示肚子痛，被告吳彥樺僅表示因內視器檢查是由十二指腸進入，感到肚子痛是正常的，然其於同日18時35分許出院後，當晚即因出現寒顫發燒、呼吸急促等症狀而前往臺中榮民總醫院埔里分院急診，之後雖立即轉至臺中榮民總醫院，但仍因被告吳彥樺、廖思嘉之疏失引發敗血症而截肢為由，對被告廖苡君、廖思嘉、吳彥樺提出過失致重傷害之刑事告訴，經臺灣臺中地方檢察署以110年度醫偵字第36號受理在案，且該署檢察官於偵查中檢送偵查卷（含王鳳英在臺中榮民總醫院之病歷資料及數位醫療影像資訊光碟）囑託中山醫學大學附設醫院鑑定，由該院作成鑑定報告後，檢察官偵查結果認為被告廖苡君、廖思嘉、吳彥樺對王鳳英之主訴、病症所下之醫囑、治療方式及出院決定，均符合醫療常規，並無告訴意旨所不當醫療之處，而於110年9月8日為不起訴處分等情，業經本院依職權調閱臺灣臺中地方法院檢察署110年度醫偵字第36號偵查卷宗核閱屬實，並有該偵查影卷在卷可稽，自堪信為真實。　　4.觀諸前揭中山醫學大學附設醫院鑑定報告記載鑑定意見如下：（1）王鳳英於109年8月26日在臺中榮民總醫院住院之原因，係肝臟囊腫合併左側肝內膽管擴張，懷疑是否有合併黏液或漿液性腫瘤的可能性，住院進行進一步的診斷及檢查。（2）王鳳英於109年8月27、29日在臺中榮民總醫院接受核磁共振檢查，係鑒別肝臟囊腫當中有無腫瘤組織，及判斷該囊腫是否與膽道系統相通，因患者有漸進擴大的肝臟囊腫（規則於埔里榮民醫院廖苡君醫師追蹤），需區分有無惡性腫瘤之可能性，且主訴如病歷記載有長期腹脹症狀，腹脹原因眾多，肝臟囊腫變大是可能病因之一，其他功能性腸道疾病之可能性不能完全排除。（3）上揭核磁共振檢查結果為不正常的右側肝臟囊腫，合併疑似腫瘤之組織成分或血塊，高度懷疑膽道黏液性腫瘤，治療團隊所下醫囑為進行逆行性膽管攝影術，藉以分辨此囊腫與膽管是否相通，若相通也可以取得膽道或囊腫內部液體進行分析，用以區分該囊腫是否為惡性腫瘤之可能性，來決定是否需要後續手術治療的判斷，符合一般醫療常規之作法。（4）依病歷記載患者於109年9月2日接受廖苡君實施內視鏡逆行性膽胰管造影術，藉以分辨此囊腫與膽管是否相通，若相通也可以取得囊腫內部液體進行分析，用以區分該囊腫是否為惡性腫瘤之可能性，來決定是否需要後續手術治療的判斷，且內視鏡逆行性膽胰管造影術發現在總肝管與分支膽管交界處有囊腫壓迫膽道狀況，此類情況需要置放膽管支架來避免患者術後膽管炎發生的機率，該支架置放位置為膽管內並屬正常膽管支架放置之部位，符合醫療常規。(5)依醫學文獻內視鏡逆行性膽胰管造影術並無常規需要之術後檢查，但依病患之臨床狀況得進行追蹤檢查項目，含肝臟、膽管、胰臟的指數監測及有無腸穿孔之疑慮，病患術後出現腹痛狀況，當時病況並無發燒，亦無鞏膜變黃之情況，廖苡君醫師團隊當時監測胰臟發炎指數的狀況。（6）常見膽管炎的原因為膽管阻塞，少見者如免疫性疾病或腫瘤問題，依據病歷記載無發燒及鞏膜變黃，無法判定出院時有膽管炎情況，然患者於109 年9月5日回診經臺中榮民總醫院診斷確為膽管炎，發生時間非常接近，但其因果關係無法由事後病歷文字及當時膽管攝影術影像來做推測估計。廖苡君醫師在確認病人返回急診為膽管炎、敗血症合併呼吸衰竭後，於急診醫囑建議膽囊引流，此部分符合醫療常規。（7）核磁共振檢查可查出膽結石，而內視鏡逆行性膽胰管造影術因顯影劑注射量的問題，不一定可查出膽結石，但本件有發現患者有膽囊結石問題。（8）內視鏡逆行性膽胰管造影術應注意事項乃包含病患生命徵象、有無腸胃道穿孔之可能性、導絲或注射管有無穿進胰管、須否膽管引流管置入、置入位置及有無流血之併發症，此類患者大都伴隨膽囊結石問題，風險均為胰臟炎、出血、膽囊炎、膽管炎、穿孔等問題。膽囊結石無法由膽管取出，一般有症狀之膽囊結石患者，建議康復後與外科醫師討論是否進行腹腔鏡膽囊切除術來處理，此部分需權衡病人之手術益處及風險。（9）本件發生內視鏡逆行性膽胰管造影術之併發症為胰臟炎，醫囑為禁食以及大量點滴輸液，此部分符合醫療常規。（1 0）依據病歷記載患者在接受內視鏡逆行性膽胰管造影術後，發生腹部疼痛，且於109年9月3日接受抽血檢查項目為amylase and lipase，就是胰臟發炎指數，檢查結果明顯異常，診斷為術後胰臟炎，治療為禁止經口進食，且給予大量點滴輸液，此部分符合醫療常規。（11）胰臟炎常見成因為膽石性、酒精性、高血脂、藥物引起，及內視鏡逆行性膽胰管造影術，患者胰臟炎成因明確，應為內視鏡逆行性膽胰管造影術所引起，此部分也是這種內視鏡處理常見的併發症之一。患者雖有膽結石但是總膽管無結石，與膽石性胰臟炎的因果關係無法確　立。（12）依病歷記載，患者之主治醫師為廖思嘉及廖苡君，住院醫師則為吳彥樺，有共同照護主治醫師的狀況應導因於病患主要接受內視鏡逆行性膽胰管造影術，此部分為廖苡君之專長，加上此患者為長期於埔里榮民醫院廖苡君追蹤之患者，所以共同負責，這種作法在多家醫學中心皆有先例，符合醫療常規。（13）依病歷記載，臺中榮民總醫院於10 9年9月3日13時許，有開立患者可出院之醫囑，由廖思嘉醫師團隊住院醫師所下，理由為腹痛評估由4分進步到1分，嘔吐狀況改善，當時已有抽血胰臟功能，醫療常規上作法應等待抽血結果再做出決定。該出院醫囑確實於同日16 時許由廖思嘉取消，原因為lipase：3447 U/L， amylase ：2073 U/L，確定診斷為胰臟炎，取消出院的部分，符合醫療常規。（14）依病歷記載，王鳳英於109年9月4日出院之醫囑，廖思嘉醫師團隊知曉，由住院醫師所下，當時患者頭痛1分，當天早上腹痛1分，無發燒或寒顫的感染現象，中午後進食沒有再出現嘔吐現象，lipase：3447à776 U/L，amylase：2073à843U/L，病患出院當天下午主動詢問症狀緩解，可否出院，當時治療團隊選擇出院衛教後續不適的返診建議，同時幫患者辦理出院。（15）患者於10 9年9月5日上午8時30分至臺中榮民總醫院急診，主訴為發燒及呼吸急促，檢查結果為敗血性休克併高二氧化碳性呼吸衰竭。（16）患者確實為敗血性休克至急診，依據後續檢查結果膽管發炎指數、肝指數、感染指數（CRP）大幅上升，主要診斷應該是膽管炎所致，由急診陳俊丞醫師診治，醫療作為為大量輸液保持血壓、抗生素使用、因呼吸衰竭插管使用呼吸器輔助，此部分符合醫療常規。（17）患者傷口壞疽，周邊血管檢查多處動脈阻塞，屬於難以恢復的周邊組織壞死，截肢難以避免，符合醫療常規處置，有該鑑定報告影本在卷可稽（見本院111年度醫字第24號卷一第185至191頁）。　　　5.本院依原告聲請檢送本件卷證（含王鳳英在臺中榮民總醫院之病歷資料及就診光碟）囑託衛生福利部鑑定，由衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號：0000000），及依該鑑定書記載鑑定意見：「（一）1.107年4月間病人於臺中榮民總醫院埔里分院接受腹部超音波檢查結果發現肝臟囊腫4.8公分(livercyst)，併有軟組織結節(softtis suenodule)，惟電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟囊腫大小 6公分；108年10月間於臺中榮民總醫院埔里分院接受電腦斷層掃描檢查結果顯示肝臟囊腫大小6.5公分。依上開電腦斷層掃描檢查結果顯示此期間肝臟囊腫變大，但無病歷紀錄顯示肝臟囊腫有7公分。2.病人於109年8月26日至臺中榮民總醫院住院，住院期間有接受磁振造影膽胰道攝影術(MRCP)檢查，報告顯示肝囊腫大小6.5公分。(二)1.判斷肝臟水泡或囊腫屬於良性或惡性之初步檢查方法，可使用影像學檢查，包括電腦斷層掃描及磁振造影等檢查，藉由影像呈現腫瘤邊界、囊壁是否增厚等進行判斷。必要時，亦可採取侵入性的檢查，包括抽吸囊腫內的囊液後送細胞學化驗，抑或符合下列第2點情形下之內視鏡逆行性膽胰鏡檢查，惟無論是抽吸囊液之細胞學化驗或內視鏡逆行性膽胰鏡檢查，其癌症診斷率皆較低。若要較準確之檢查，係以手術切除囊腫，並將檢體送病理化驗(參考資料1) 。2.通常會採取內視鏡逆行性膽胰鏡檢查，有下列3種情形：(1)要確定囊腫與膽道是否相通；(2)如果相通，有機會取得囊腫檢體化驗；(3)臨床懷疑是肝外膽道囊腫性腫瘤(extrahepaticbiliarycystictumor)(參考資料2)。本案符合(1)狀況，故安排相關檢查，符合醫療常規。3.此檢查可能產生併發症及機率如下：急性胰臟炎(1~18%)、急性膽管炎(0.2~5%)、急性膽囊炎(1%)、心肺併發症(<1% )、出血(0.76~2%)、穿孔(0.3~0.6%)及死亡率約0.2%等。 4.此檢查禁忌症，包括生命徵象不穩定、病人不同意檢查或不配合，或是懷疑有胃腸道穿孔的情形。5.此檢查禁忌症，不包括頭痛、流鼻水、咳嗽等症狀及正服用強效止痛劑情形。(三)1.內視鏡逆行性膽胰鏡於注射顯影劑時，依醫療常規，並不會記載注射劑量，亦無規定使用劑量，使用劑量為注射至看清病灶即可。2.依病歷紀錄，並無注射劑量之記載，因依醫療常規，並無需特別記載或計算顯影劑注射量。故本案符合醫療常規及當時當地的醫療水準。 (四)依病歷紀錄，病人有肝臟囊腫，雖有頭痛、流鼻水、咳嗽等症狀，並有使用藥物止痛藥tramadol，但此均非內視鏡逆行性膽胰鏡檢查之禁忌症，故廖苡君醫師採取內視鏡逆行性膽胰鏡檢查，不受上述情形影響，符合醫療常規及當時當地醫療水準。(五)1.臨床上，施行內視鏡逆行性膽胰鏡檢查使用直腸塞劑，已證實可以減少術後急性胰臟炎之風險；另針對膽道有狹窄病變或被壓迫等病人，使用膽道支架置放術，可以減少急性膽管炎之風險。2.因病人經內視鏡逆行性膽胰管檢查結果發現肝臟囊腫有壓迫總肝管，導致左側肝內膽管擴張，此時需置放支架引流顯影劑，可降低膽管炎風險，臨床上，需使用直腸塞劑，可減少急性胰臟炎風險。3.故廖苡君醫師所為內視鏡逆行性膽胰管檢查，同時進行支架置放術及置放直腸塞劑之處置方式，不會『增加』胰臟炎、膽管炎等併發症之發生機率，針對此病人情形是有必要性，符合醫療常規及當時當地醫療水準。(六)1.廖苡君醫師為釐清肝臟囊腫與膽道是否相通，以提供外科醫師決定手術方式，其執行之內視鏡逆行性膽胰鏡檢查並未違反醫療常規。2.如經由內視鏡逆行性膽胰鏡檢查結果發現囊性腫瘤與膽道相通，若取得檢體化驗，則有機會確認肝臟囊腫是否為惡性腫瘤。3.內視鏡逆行性膽胰鏡檢查是一個侵入性的檢查，本身有發生胰臟炎(1~1 8%)及急性膽管炎(0.2~5%)的風險，於109年9月1日檢查說明同意書有相關的記載。(七)1.廖苡君醫師為病人進行內視鏡逆行性膽胰鏡檢查，注射顯影劑後裝設膽道支架體內引流，不必裝設體外引流管，其體內或體外膽道引流管，只需要選擇一項，符合醫療常規。2.注射顯影劑後，如果病人本身膽道沒有問題，無明顯不適或併發症，顯影劑會自動排出膽道進入腸道排泄，無需進行觀測。本案醫師之處置方式，符合醫療常規及當時當地醫療水準。(八)1.因內視鏡逆行性膽胰鏡檢查後之急性胰臟炎，通常症狀是上腹痛，此時可抽血檢驗澱粉酶及脂肪酶，若前開指數上升至正常值3倍，則可確診為急性胰臟炎。2.廖思嘉醫師、吳醫師於病人接受上開檢查後開立出院醫囑，係常規方式。但病人於109年9月3日主訴上腹痛後，醫師給予抽血檢測結果為澱粉酶2073U/L、脂肪酶3447U/L，乃取消出院醫囑，給予禁食、止痛及點滴治療。故廖思嘉醫師及吳醫師之處置，符合醫療常規。(九)依病歷紀錄，病人於109年9 月4日無發燒、腹痛減輕，抽血檢查結果之胰臟炎指數(澱粉酶及脂肪酶)下降，可以喝水及服用清淡飲食，且依護理紀錄，病人主動表達已無不適，詢問是否可以出院，故廖思嘉醫師及吳醫師同意病人詢問於當日開立出院醫囑，符合醫療常規。(十)病人於109年9月5日08：04至臺中榮民總醫院急診室，經檢查結果為敗血性休克併高二氧化碳性呼吸衰竭，原因是急性膽囊炎引起敗血症；臺中榮民總醫院就病人敗血症給予廣效抗生素、執行經皮穿肝膽囊引流術、血液檢驗等治療，且因病人呼吸衰竭而給予置放氣管內管等治療，並入住加護病房積極照顧處理，均符合醫療常規。」等語，有該鑑定書在卷可稽（見本院111年度醫字第24號卷二第11至19頁）。　　6.又按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄；醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託機關所提供之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業要點第4點、第14點、第15點、第16點分別定有明文。足見前開衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書（編號： 0000000）係由衛生福利部醫事鑑定小組委員就本院所提供相關資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，應具有相當之專業性、客觀性及公正性，自得作為本件判斷之依據。　　7.綜上以析，訴外人王鳳英於109年8月26日起至同年9月4日在臺中榮民總醫院住院期間，被告所為醫療處置，符合醫療常規，並已採取必要之醫療行為，而王鳳英於109年9月 22日接受左下肢截肢手術，及於110年4月30日接受右下肢截肢手術，並於110年7月28日因黏液性惡性腫瘤合併肺移轉而死亡等情，與被告之醫療處置，不具相當因果關係，即難謂原告有損害賠償請求權或不當得利返還請求權存在。（六）綜上所述，原告主張依民法第179條、第184 條第1 項前段、第185 條第1 項、第192條第1項、第193條、第194條、第195 條第1項前段、第3 項規定，請求被告應連帶給付原告黃永祥2,583,941元、原告黃誠忠300,000元、原告黃冠文645,100元、原告黃雅萍200,000元、原告黃心怡20 0,000元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起，按年息百分之5 計算之利息，均無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併駁回。（七）本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　民事第六庭　法　官賴秀雯以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊思賢

2024-12-25

TCDV-111-醫-24-20241225-1

醫再

臺灣高等法院

侵權行為損害賠償再審之訴

臺灣高等法院民事判決 113年度醫再字第4號再審原告邵曰道再審被告簡榮生曾令民臺北榮民總醫院法定代理人陳威明上列當事人間請求侵權行為損害賠償再審之訴事件，再審原告對於中華民國113年1月30日本院112年度醫再更一字第1號確定判決提起再審之訴，本院判決如下：　　主　　　文再審之訴駁回。再審訴訟費用由再審原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按再審之訴，應於30日之不變期間內提起。前項期間，自判決確定時起算，判決於送達前確定者，自送達時起算，民事訴訟法第500條第1項、第2項前段定有明文。又當事人對第二審判決提起上訴，若經第三審法院認上訴為不合法以裁定駁回者，對於該第二審判決提起再審之訴，應專屬原第二審法院管轄(司法院30年院字第2188號解釋參照）。查本件再審原告對於民國113年1月30日本院112年度醫再更一字第1號判決不服，提起第三審上訴，經最高法院認其上訴不合法，於同年8月21日以113年度台上字第1496號裁定駁回確定，該裁定於同年9月4日送達再審原告（見本院卷第119頁），再審原告於同年10月7日以原確定判決有民事訴訟法第496條第 1項第1、2款規定之再審事由，提起本件再審之訴（見本院卷第3頁），加計在途期間3日而未逾30日不變期間，且本院就本件再審之訴有管轄權，合先敘明。二、再審原告前向臺灣士林地方法院（下稱士林地院）起訴請求再審被告連帶賠償損害，經該法院以104年度醫字第16號判決駁回其請求。再審原告提起上訴，前經本院以109年度醫上易字第5號判決（下稱第5號判決）、最高法院以109年度台上字第548號裁定駁回上訴確定。再審原告就第5號判決提起再審之訴，經本院以109年度醫再字第1號判決（下稱醫再 1號判決）駁回、最高法院以110年度台上字第1157號裁定駁回上訴確定。再審原告就本院109年度醫再字第1號確定判決再提起再審之訴，經本院以110年度醫再字第2號判決駁回，上訴後經最高法院以112年度台上字第703號判決廢棄發回，嗣本院以112年度醫再更一字第1號判決駁回、最高法院以11 3年度台上字第1496號裁定駁回上訴確定。再審原告就本院1 12年度醫再更一字第1號確定判決（下稱原確定判決）復再提起本件再審之訴（見本院卷第135至189頁歷次裁判、訴訟歷程參見附表）。貳、實體方面：　　　一、再審原告主張：其就本院第5號判決於109年4月10日提起醫再1號再審之訴後，先於109年6月12日提出再審補充理由狀㈠，再於109年6月20日提出再審補充理由狀㈡，均為再審起訴狀之補充，原確定判決竟認為補充理由狀㈠乃得據以獨立提起另一再審之訴，屬訴之追加且逾30日不變期間，適用民事訴訟法第256條、第500條規定顯有錯誤，且違反最高法院46 年台抗字第115號、48年台抗字第157號判決先例意旨。另再審原告於補充理由狀㈡主張母親羅自坤病歷載有引流液及傷口處覆蓋紗布外呈黃液乙節，原確定判決雖認為係再審起訴狀之補充，屬再審之訴有無理由問題，應依判決程序為調查，卻又未經言詞辯論及調查，即逕以該病歷於第一審已提出，且經第5號判決斟酌後採為裁判基礎，與民事訴訟法第496 條第1項第13款再審事由不符，醫再1號判決依同法第502條第2項規定駁回再審之訴，所持理由雖不同，惟其結果並無二致，仍應予駁回，顯有認定事實理由矛盾之違誤，且有違最高法院111年度台上字第2219號、113年度台上字第36號判決意旨。又原確定判決論及非該次再審對象之第5號判決，屬訴外裁判，違反民事訴訟法第388條規定及最高法院47年台上字第430號、60年台上字第2085號判決先例、91年度台上字第385號判決意旨。另第5號判決未囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定羅自坤手術時，因過失致腸吻合處滲漏黃液，並傳喚鑑定人到場調查，違反證據預斷禁止原則及民事訴訟法第286條規定，亦有同法第496條第1項第1款、第2款及第13款之再審事由，原確定判決竟謂無再審理由，適用民事訴訟法第502條第2項規定顯有錯誤。爰依民事訴訟法第496條第1項第1、2款規定，提起本件再審之訴，並聲明：㈠原確定判決、醫再1號判決、第5號判決、士林地院104年度醫字第16號確定判決均廢棄。㈡上開廢棄部分，再審被告應連帶給付再審原告新臺幣151萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。二、本件未經言詞辯論，無再審被告之聲明及陳述。三、本院之判斷：　　　　　㈠再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1款規定之再審事由部分：　　1.關於民事訴訟法第500條第1項、第256條規定及相關最高法院判決部分：　　⑴再審原告主張提起再審之訴與提出再審事由分屬二事，民事訴訟法第500條之30日不變期間係指提起再審之訴的期間，而非提出再審事由之期間，且伊於本院醫再1號事件中提出之補充理由狀㈠、狀㈡均為再審起訴狀之補充，原確定判決竟認為狀㈠乃得據以獨立提起另一再審之訴，屬訴之追加且已逾30日不變期間，有違民事訴訟法第500條第1 項、第505條準用第256條規定，最高法院46年台抗字第11 5號判決、48年台抗字第157號判決先例見解。　　⑵按提起再審之訴，應表明再審理由及關於再審理由並遵守不變期間之證據，民事訴訟法第501條第1項第4款定有明文，此為必須具備之程式，且此程式之欠缺性質上屬無庸命補正之事項（最高法院60年台抗字第538號判決先例參照）。又民事訴訟法第501條第1項第4款表明再審理由，必須指明確定判決有如何合於法定再審事由之具體情事始為相當，倘僅泛言有何條款之再審事由，而無具體情事者，仍難謂已合法表明再審事由（最高法院61年台再字第13 7號、64年台聲字第76號判決先例參照）。而當事人於提起再審之訴後，雖非不得補提其他再審事由，然其提出之原因事實，係獨立之再審事由，而非原已提出再審事由之補充者，自須受法定30日不變期間之限制（最高法院110 年度台抗字第247號裁定參照）。經查，原確定判決認為再審原告於30日不變期間經過後之109年6月12日提出補充理由狀㈠，其事由得據以獨立提起另一再審之訴，與原再審事由不同，因距其109年4月10日對第5號判決提起再審之訴，已逾30日之不變期間，醫再1號判決所為之同一認定，並未違反民事訴訟法第500條規定，核與民事訴訟法第500條第1項及前揭最高法院判決意旨相符，並無適用法規錯誤情事。　　⑶再審原告援引之最高法院46年台抗字第115號、48年台抗字第157號判決先例，旨在說明提起再審之訴，以主張民事訴訟法第496條第1項各款規定之情形即為合法，至於所指出之各該再審事由情形是否實在，為其訴有無理由之問題（見本院卷第191、193頁）。前揭判決先例僅係闡釋區辨再審之訴「合法」與「有無理由」，非謂提起再審只泛言有民事訴訟法第496條第1項何款之再審事由，而未指出具體情事，仍屬合法表明再審事由。再審原告執以主張其對第5號判決提起再審之訴時已援引民事訴訟法第496條第1 項第1款規定，縱未具體表明補充理由狀㈠所載述之「未提示全案卷證予兩造」、「士林地院不得為一造辯論」等再審事由，逾30日後提出仍屬補充事實及法律上之陳述，容有誤解。　2.關於民事訴訟法第388條及相關最高法院判決部分：　　　　⑴再審原告主張：原確定判決審理範圍應為醫再1號判決是否有再審事由及有無理由，詎原確定判決論及非該次再審對象之第5號判決，且為實質認定，屬訴外裁判，違反最高法院47年台上字第430號、60年台上字第2085號判決先例、91年度台上字第385號判決意旨，而有適用民事訴訟法第388條規定錯誤之再審事由。　　⑵按除別有規定外，法院不得就當事人未聲明之事項為判決，民事訴訟法第388條定有明文。查再審原告主張其於醫再1號事件中提出之補充理由狀㈠㈡均係補充事實上及法律上之陳述，未遲誤提出再審事由之30日不變期間，而依民事訴訟法第496條第1項第1款、第13款規定，對醫再1號判決提起再審之訴，原確定判決自應審究補充理由狀㈠有無前揭第1款規定適用民事訴訟法第500條規定顯有錯誤，以及補充理由狀㈡所指病歷是否為前揭第13款規定之發現未經斟酌之證物。再審原告所指原確定判決論及第5號判決部分，俱屬原確定判決認定醫再1號確定判決有無再審事由之得心證理由，縱敘及第5號判決，亦在說明補充理由狀㈠「追加主張第5號判決有：未提示全案卷證予兩造、及士林地院不得為一造辯論等民事訴訟法第496條第1項第1 款之再審事由，屬訴之追加，而非就原再審事由之補充，原確定判決就此所為之同一認定，並未違反民事訴訟法第 500條規定」，而無民事訴訟法第496條第1項第1款所稱之再審事由（見本院卷第183至184頁），以及說明補充理由狀㈡「所提系爭病歷，於第5號判決之第一審審理程序中即已提出，且經第5號判決斟酌後採為裁判基礎，顯非屬事實審言詞辯論終結前，當事人不知有此，致未經斟酌，現始知之而提出之證物，核與前揭民事訴訟法第496條第1項第13款所稱之再審事由不符」（見本院卷第185頁），並未就第5號判決為實質認定，自無違民事訴訟法第388條及最高法院47年台上字第430號、60年台上字第2085號判決先例、91年度台上字第385號判決（見本院卷第199至207 頁），再審原告主張原確定判決訴外裁判，有適用法規顯有錯誤之再審事由，非屬可採。　㈡再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1款及第2款規定之再審事由部分：　1.關於民事訴訟法第502條第2項、最高法院80年台再字第130 號判決部分：　　⑴再審原告主張原確定判決肯認民事訴訟法第502條第2項所稱之「顯無再審理由」，必須再審原告所主張之再審事由，在法律上顯不得據為對於確定判決聲明不服之理由者，始足當之；倘法院顯已踐行調查證據、認定事實之程序；或依再審原告主張之原因事實，僅據訴狀之記載，尚不明瞭或有其他情形，必須調查證據後，方能認定再審之訴為無理由者，即與法律上顯不得據為再審理由之情形有間，而認本件應為必要之言詞辯論，復又認定醫再1號判決未經言詞辯論逕以判決駁回，未違反民事訴訟法第502條第2 項規定，實有理由矛盾，違反最高法院80年台再字第130 號判決先例。　　⑵查原確定判決認為再審原告援引之最高法院98年度台上字第2208號等多則判決固非無據（見本院卷第15、191至193 、211至234頁），惟認為：醫再1號判決「係以第5號判決內，已載明其係如何依據病歷資料、護理紀錄、醫審會鑑定意見、林口長庚醫院之鑑定與補充鑑定意見等證據，認定再審被告並無醫療疏失，且亦有就再審原告聲請命鑑定人到場陳述意見及再為鑑定部分，詳述為何無再調查必要之原因等情，認定第5號判決並未違反民事訴訟法第286條規定，而不具再審事由，故醫再1號判決未經其他調查，在法律上即可認定第5號判決並無違反同法第286條規定，其不經言詞辯論，逕以判決駁回，並無違反同法第502條第2項規定可言」（見本院卷第181至182頁）。此要屬再審原告引述之多則判決無法涵攝適用至本件事實，非適用法規錯誤或理由矛盾。又原確定判決認為醫再1號判決以顯無再審理由，不經言詞辯論判決駁回再審原告之訴，並無適用民事訴訟法第502條第2項錯誤情形，而於主文諭知「再審之訴駁回」，實無最高法院80年台再字第130號判決先例所指主文與理由顯有矛盾情事（見本院卷第209頁），再審原告主張原確定判決理由與主文顯有矛盾，執此為再審事由，洵屬無據。　2.關於民事訴訟法第502條第2項、最高法院111年度台上字第2219號、113年度台上字第36號判決部分：　　再審原告主張原確定判決肯認最高法院111年度台上字第221 9號、113年度台上字第36號判決闡釋之「顯無再審理由」意旨（見本院卷第235至241頁），卻仍未行言詞辯論調查事實，逕認為醫再1號判決未錯誤適用民事訴訟法第502條第2項規定，自屬適用法規顯有錯誤。惟查，原確定判決確有行調查證據及言詞辯論程序，此由原確定判決案由欄記戴「於11 3年1月9日言詞辯論終結」，事實及理由欄記載再審被告之答辯意旨即甚明瞭（見本院卷第179、180至181頁），再審原告主張原確定判決以顯無再審理由不經言詞辯論判決駁回其訴，與事實不合。　㈢再審原告主張第5號判決有民事訴訟法第496條第1項第1款、第2款、第13款再審事由部分：　　按當事人提起再審之訴或聲請再審，雖聲明係對某件再審判決或裁定為再審，但審查其再審訴狀理由，實為指摘原確定裁判或前次之再審裁判如何違法，而對該聲明不服之再審判決或裁定，則毫未指明有如何法定再審理由。此種情形，可認為未合法表明再審理由，逕以其再審（再審之訴或聲請再審）為不合法駁回之（最高法院69年度第3次民事庭會議決定㈠參照）。查再審原告指摘第5號判決未囑託醫審會鑑定再審被告對羅自坤手術時，因過失致腸吻合處滲漏黃液，且未傳喚鑑定人到場調查，違反「證據禁止預斷」原則及最高法院101年度台上字第1399號、103年度台上字第559號、103年度台上字第2571號等判決意旨，而有民事訴訟法第496條第1 項第1、2、13款等再審事由，核屬對第5號判決不服之指摘，與原確定判決有無再審事由無涉，揆諸前揭說明，此部分應認再審原告並未合法表明再審理由而不合法。四、綜上，再審原告主張第5號判決有民事訴訟法第496條第1項第1款、第2款、第13款再審事由部分，為不合法。其主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1款、第2款之再審事由，則顯無再審理由，爰不經言詞辯論，併予判決駁回之。五、據上論結，本件再審之訴為一部不合法，一部顯無理由，依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　魏麗娟　　　　　　　　　　　　　　法　官　林哲賢　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳靜怡正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃麗玲　　　　　　　　　　附表法院案號裁判日期參考資訊臺灣士林地方法院 104年度醫字第16號判決 108.01.29 臺灣高等法院 108年度醫上易字第5號判決 (第5號判決) 108.10.15 最高法院 109年度台上字第548號裁定 109.02.26 上訴駁回臺灣高等法院 109年度醫再字第1號判決 (醫再1號判決) 109.06.30 最高法院 109年度台上字第1157號裁定 110.05.12 上訴駁回臺灣高等法院 110年度醫再字第2號判決 111.10.26 最高法院 112年度台上字第703號判決 112.07.19 廢棄發回臺灣高等法院 112年度醫再更一字第1號判決 (原確定判決) 113.01.30 最高法院 113年度台上字第1496號裁定 113.08.21 上訴駁回

2024-12-25

TPHV-113-醫再-4-20241225-2

醫

臺灣臺中地方法院

損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決 112年度醫字第24號原告陳珮慈訴訟代理人簡敬軒律師被告張志行即泛美牙醫診所訴訟代理人盧永盛律師複代理人陳泓宇律師被告楊鎮瑋訴訟代理人黃翎芳律師洪海峰律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：伊因牙齒骨暴、笑齦等症狀於民國108年5月14日至被告張志行即泛美牙醫診所（下稱泛美診所）向被告楊鎮瑋醫師（下稱楊鎮瑋）諮詢牙齒矯正及日後手術改善療程，雙方約明前期傳統矯正，後期隱形矯正，手術費用等療程總價共新臺幣（下同）12萬元。伊於108年6月22日開始矯正療程，並分期繳納費用，嗣伊因矯正患部不適，於109年12月電詢泛美診所能否提前預約回診，經診所告知楊鎮瑋僅執業至當月月底，伊即於109年12月15日至泛美診所找楊鎮瑋回診，並繳付分期款2500元，結清所有費用12萬元。楊鎮瑋離職後，伊數度聯繫楊鎮瑋，請其積極處理伊牙齒矯正狀況，續行矯正療程，詎楊鎮瑋置之不理，無意完成矯正治療，伊乃另尋其他專業醫師進行醫療評估，發現伊在矯正後，上排六顆前牙及下排六顆前牙牙根均明顯突出、穿孔，認定伊上開牙根外突傷害，雖可治療但已難以回復原狀。伊受有牙根突出、齒槽骨穿孔等傷害，係因楊鎮瑋在治療過程中，以傳統有線矯正方式對牙齒施力過當、未密切觀察診療狀況，更惡意拒絕繼續治療所致，故可認定楊鎮瑋顯已違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量，而泛美診所從未對楊鎮瑋有適當的監督，方致伊受有上開所述傷害，渠等均應依醫療法第82條規定負責，另伊依民法第224條、第277條及第277條之1準用同法第193條、第195條及第188條第1項規定，請求被告賠償伊所受損害，即伊另行就醫診療費用2000 元、另行就醫醫療費用22萬8000元、精神慰撫金45萬元，合計68萬元。另汎美診所已無法達成兩造約定的治療內容而屬於給付不能，伊當可解除契約，伊以起訴狀為解除契約的意思表示，並依民法第259條第2款規定，請求汎美診所返還伊為矯正療程而給付之12萬元。本件依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書（下稱系爭鑑定書），可知除齒模之外，被告拒絕配合提出相關證據，嚴重阻礙鑑定之可能性與正確性，有證明妨礙的情形，請本院審酌民事訴訟法第 282之1條第1項規定，認定伊主張之事實為真實。又伊於110 年9月7日提出刑事告訴，故伊於112年5月18日提起本件訴訟，尚未罹於時效等語。並聲明：1.被告應連帶給付原告68萬元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息 5%計算之利息。2.被告張志行即泛美牙醫診所應給付原告12 萬元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。3.願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：　　（一）泛美診所部分：依原告姊姊與張志行於110年5月17日之LI NE對話紀錄，已提及原告已有牙齒內傾現象，則原告至遲於110年5月17日即已認楊鎮瑋具有醫療疏失，故本件原告之侵權行為損害賠償請求權已罹於時效。楊鎮瑋屬於泛美診所之支援醫師，而非受僱醫師，泛美診所並未提供薪資予楊鎮瑋，而是楊鎮瑋於泛美診所看診期間之所得拆帳2 成給泛美診所，作為駐診借用之場地費、設備費，原告之矯正療程均是由楊鎮瑋自行規劃、約診及提供服務，泛美診所就過程均不知情，不瞭解原告矯正情況及楊鎮瑋病歷之記載情形，如楊鎮瑋具醫療過失，本件亦無民法第188 條規定之適用。又醫療契約是存在於原告與楊鎮瑋之間，如有契約責任自應由楊鎮瑋自行負擔。依系爭鑑定書，牙齒內傾、牙根突出、牙根露出齒槽骨為矯正牙齒不可避免之風險，故楊鎮瑋並無不法侵權之行為等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。（二）楊鎮瑋部分：伊於109年初因前往板橋英倫牙醫診所擔任院長，與泛美診所院長張志行達成協議，由張志行交接治療包括原告在內原由伊治療之全部病患，伊則1個月回泛美診所協助看診1至2次不等，伊於109年12月15日最後1次協助看診後，即結束於泛美診所之全部療程，並由張志行完全接管伊先前治療之病患，伊並未接獲原告聯繫看診之訊息。伊於108年6月起至109年12月止為原告之牙齒矯正醫師，於矯正過程中均依照醫療常規之作業流程，並無任何醫療上疏失，且於109年12月15日最後1次療程後，再無接手原告之治療，並將原告交由張志行接手後續治療，原告於110年5月中至其他牙醫診所診斷其損害，難以認定係由伊之醫療行為所致，原告請求損害賠償即無理由。另本件原告之侵權行為損害賠償請求權應已罹於時效等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：（一）原告主張其自108年6月起至109年12月15日至泛美診所由楊鎮瑋進行牙齒矯正，矯正費用12萬元，原告已全數給付完畢等情，業據其提出與所述相符之矯正費用繳費單為證（見本院112年度中司醫調字第14號卷第25頁，下稱中司醫調字卷），並為被告所不爭執，自堪信為真實。（二）原告主張：原告進行牙齒矯正後，受有牙根突出、齒槽骨穿孔等傷害，此係因楊鎮瑋在治療過程中，以傳統有線矯正方式對牙齒施力過當、未密切觀察診療狀況，更惡意拒絕繼續治療所致，楊鎮瑋違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量，被告應依醫療法第82條規定負責，被告應賠償原告所受損害等語。為被告所否認，並以前詞置辯。經查：　　1.按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫療法第82條第1項、第2項分別定有明文。　　　又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號民事裁判意旨參照）。是原告主張楊鎮瑋違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，致原告受有損害等情，即應由原告就此部分有利於己之事實，負舉證之責。　　2.原告主張楊鎮瑋於109年12月15日為原告進行治療後，未續行矯正療程，嗣原告經其他醫師進行醫療評估，認定原告受有牙根突出、齒槽骨穿孔等傷害，提出醫療收據、牙齒影像影本、矯正前後對照圖等（見中司醫調字卷第43-7 3、81-83頁）為證。查本件經臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）送醫審會鑑定，委託鑑定事由：「㈠依卷內資料，病患陳珮慈是否確有牙齒內傾、牙根突出、齒槽骨被吸收而穿孔等情形？若有，是何時發生？㈡楊鎮瑋醫師於108年6月起至109年12月間，對病患陳珮慈施以全口牙齒矯正行為，期間所為有無合於醫療常規？有無因牙齒矯正施力不當、未詳細察覺病患矯正病況等違反常規之處，致病患受有牙齒內傾、牙根突出、齒槽骨被吸收而穿孔等傷害。」經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本院卷第129-133頁）鑑定意見如下：　　　㈠110年7月24日之元易牙醫資訊服務中心的電腦斷層掃描檢查(CT)結果顯示病人患齒右上第一門牙(#11)、右上第二門牙(#12)、左上第一門牙(#21)、左上第二門牙(# 22)、左上犬齒(#23)有牙根露出齒槽骨情況；至於是否有牙齒內傾、牙根突出、齒槽骨被吸收而穿孔之情形及何時發生，因病歷內並無相關紀錄，故無法判斷。　　㈡因本案病人屬成人上下顎齒槽骨凸出之個案，以上、下、左、右各拔除1顆第一小臼齒(#14、#24、#34、#44)進行治療，且關閉空間是一種治療的選擇。在關閉空間過程中，造成之牙齒內傾、牙根突出、牙根露出齒槽骨等現象為施行該項矯正可能之風險。骨性凸出之嚴重程度，會因個案有不同程度之症狀，且會於治療中、關閉空間時逐漸發生，因此，臨床醫師於施行矯正治療時，應定時調整及監控，始符合醫療常規。經檢視卷附診所病歷紀錄，楊醫師未紀錄其矯正方式，因此無從判斷楊醫師於治療過程中使用什麼裝置、利用如何矯正機轉、使用何種矯正線、使用多少力量的橡皮筋，故難以判斷楊醫師之處置是否符合醫療常規。　　3.本件再經本院送醫審會為補充鑑定，鑑定事項為：「貴部鑑定書十、鑑定意見：㈡『...經審視卷附診所病歷紀錄，楊醫師未紀錄其矯正方式...故難以判斷楊醫師之處置是否符合醫療常規。』請參酌被告所提出之資料（見本院卷第167至172頁民事答辯㈠狀)，鑑定被告楊鎮瑋對原告陳珮慈施以全口牙齒矯正之行為有無違反醫療常規？」經醫審會（編號：0000000號鑑定書，見本院卷第191-195頁）鑑定意見如下：依楊醫師所提出之民事答辯㈠狀(第167至172 頁）所載，其自述治療時使用之裝置、利用之矯正機制、使用之矯正線及使用之橡皮筋之力量等，對病人施以全口牙齒矯正之處置，符合醫療常規之處置規範。然就108年6 月18日至109年12月15日病人接受治療期間之臨床處置，因病歷紀錄並無相關記載，因此，難以鑑定楊醫師之臨床處置是否符合上開處置規範之醫療常規。　　4.觀諸醫審會鑑定意見所述，本件依電腦斷層掃描檢查(CT) 結果，原告右上第一門牙(#11)、右上第二門牙(#12)、左上第一門牙(#21)、左上第二門牙(#22)、左上犬齒(#23) 固有牙根露出齒槽骨情況，然就原告是否有牙齒內傾、牙根突出、齒槽骨被吸收而穿孔之情形及何時發生，醫審會並無法判斷。則原告傷害係何時發生，與矯正療程是否相關，依目前卷內事證，尚無法證明係楊鎮瑋之醫療行為所致，自不能遽認係楊鎮瑋矯正不當造成原告受有傷害。又因原告屬成人上下顎齒槽骨凸出之個案，以上、下、左、右各拔除1顆第一小臼齒(#14、#24、#34、#44)進行治療，在關閉空間過程中，牙齒內傾、牙根突出、牙根露出齒槽骨等現象為施行該項矯正可能產生之風險，是原告稱楊鎮瑋之醫療處置已違反醫療常規，即屬無法證明。是本件無法證明楊鎮瑋處置失當而導致原告受有傷害，尚難以原告之單方指述即認定楊鎮瑋有違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量。　　5.此外，原告對楊鎮瑋提出過失傷害告訴案件，前經臺中地檢署檢察官以112年度醫偵字第15號為不起訴處分，有上開不起訴處分書在卷可稽（見本院卷第121-124頁），附此敘明。　　　（三）本件原告另主張其至泛美診所就診時，楊鎮瑋於病歷紀錄上未記載原告接受治療期間之臨床處置，且被告拒絕配合提供相關證據，致醫審會無法判斷楊鎮瑋之處置是否符合醫療常規，請本院依民事訴訟法第282條之1第1項規定，認原告主張之事實為真實等語。然按民事訴訟法第282條之1第1項之規定：「當事人因妨礙他造使用，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者，法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實。」係為防杜當事人利用不正當手段以取得有利之訴訟結果，並顧及當事人間之公平（最高法院105年度台上字第1021號民事判決意旨參照）。然查，楊鎮瑋於為原告診療之初，並無法預見原告會對其提起本件醫療訴訟，衡情楊鎮瑋於原告病歷中之記載縱有缺漏，亦難認楊鎮瑋係欲利用不正當手段以取得有利之訴訟結果，而故意不為記載上開事項。此外，原告亦未能證明，被告係因為獲取勝訴之結果，而於原告提起本件訴訟後，竄改原告之病歷，是楊鎮瑋未於原告病歷記載治療過程中使用什麼裝置、利用如何矯正機轉、使用何種矯正線、使用多少力量的橡皮筋，尚難認為其有證明妨礙之情。四、綜上所述，原告請求泛美診所、楊鎮瑋連帶賠償68萬元及法定遲延利息，及請求泛美診所返還治療費用12萬元及法定遲延利息，均屬無據，應駁回其訴。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依據，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及主張，核與判決不生影響，爰不一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　 113　　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　謝慧敏以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　 113　　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張隆成

2024-12-24

TCDV-112-醫-24-20241224-1

醫

臺灣臺中地方法院

損害賠償（醫療）

臺灣臺中地方法院民事判決 113年度醫字第33號原告張錦雲訴訟代理人陳東宏被告曾柏蒼訴訟代理人李慶松律師複代理人李軒律師上列當事人間請求損害賠償（醫療）事件，本院於民國113年12 月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：被告於民國112年12月14日幫伊拔除原本固定假牙的2根釘子時間過長，且未能及時讓伊取得止痛藥，造成伊現在經常頭痛及神經抽痛，伊去看神經科，檢查結果身體並無其他疾病，所以推測是拔牙時間太久所造成。被告如果拔不起來就應該換個方向，當時有個女生經過，提醒被告說用轉的，不要硬拔，伊因為眼睛被蓋起來所以看不到，之後有助理說這麼簡單的事情一下就好了，為什麼弄那麼久，如果被告一開始就用轉的，這些事情就不會發生，因為拔牙造成伊精神恍惚、頭痛，沒有吃藥睡不著，伊受此不法侵害，身心均痛苦異常，請求被告賠償精神慰撫金新臺幣（下同） 60萬元等語。並聲明：被告應賠償原告60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。願供擔保請准為假執行之宣告。　　二、被告則以：原告因計劃裝置假牙於112年10月及11月間求診臺中榮民總醫院陳惠鈴醫師門診，經陳醫師診斷建議原告須先進行牙床整平手術及植體移除手術，原告同意後於112年1 2月4日至同醫院由伊督導之醫療團隊其他醫師施行牙床整平手術，並於112年12月11日進行術後回診，原告又於112年12 月14日至伊門診就診，主訴口腔上部持續疼痛並希望當日進行植體移除手術，伊遂於當日為原告完成植體移除手術治療，嗣於112年12月21日由伊為原告進行術後回診。伊僅於112 年12月14日及112年12月21日有對原告為醫療行為，醫療行為均達到治療目的，且原告術後傷口癒合良好，後續亦順利接續完成假牙製作並配戴至今，足見伊之醫療處置合於醫療常規，並無過失，原告主張伊需負損害賠償責任並無理由，伊否認拔牙與原告所稱之損害有因果關係等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　三、得心證之理由：（一）原告主張：被告於112年12月14日為原告進行植體移除手術，為被告所不爭執，堪信原告上開主張為真實。（二）原告主張：被告為原告進行上開手術時間過長，且未及時讓原告取得止痛藥，造成原告現在經常頭痛及神經抽痛等語，則為被告所否認，並以前詞置辯。經查：　　1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。上開但書規定係於89年2月 9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號民事裁判意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號民事裁判意旨參照）。是原告主張被告有醫療疏失，致其受有損害等情，仍應由其就此部分有利於己之事實，先負舉證之責，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，應先敘明。　　2.原告主張被告為其進行植體移除手術時，先用拔的，拔不起來，後來才用轉的，手術時間過長等語，惟除於書狀及本院言詞辯論中一再敘及上情外，並未提出任何具體事證以資佐證其詞，未能使本院之心證度達到降低後之證明度，獲得上開待證事實為真實之確信，尚難證明本件原告所主張被告執行醫療行為時有違反醫療常規等疏失之情為真。原告另主張其經身體檢查後並無其他疾病，故推測目前頭痛及神經抽痛係因手術時間過長且未及時取得止痛藥所致等語，然造成原告頭痛及神經抽痛之成因多端，究與被告之醫療行為間，有何相當因果關係存在，亦未見原告舉證以實其說，尚難僅因原告曾於112年12月14日接受植體移除手術，遽認係因被告之醫療行為所致。原告就被告具體有何醫療疏失之處，未能舉證證明，是其主張被告應負侵權行為損害賠償責任，即非有據，不能准許。　四、綜上所述，原告依侵權行為之法律關係，請求被告賠償60萬　　元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之　　利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行　　之聲請，即失所依據，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　謝慧敏正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張隆成

2024-12-24

TCDV-113-醫-33-20241224-1

醫

臺灣花蓮地方法院

損害賠償

臺灣花蓮地方法院民事判決 110年度醫字第3號原告游美惠Posak.Suro 訴訟代理人紀岳良律師（法扶律師）被告臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院法定代理人莊永鑣被告黃振銘共同訴訟代理人籃健銘律師複代理人李佩錦律師劉佳盈律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告因左腿大拇指小傷口近1個月無法癒合，於民國109年9月間前往被告醫院就診，由被告黃振銘主治。當時被告黃振銘表示原告下肢血液循環不良，住院打溶血劑後約3至5天即可出院，傷口會逐漸康復。原告遵醫囑於109年9 月20日住院，施打溶血劑後，下肢血液循環未見改善，身體水腫益發嚴重，被告黃振銘經原告反應僅稱更換溶血劑即可，惟更換後亦未改善，原告左腳掌更泛灰發冷，原告於109 年10月22日自被告醫院出院後轉往花蓮慈濟醫院，經告知因左下肢因長期缺血已壞死，迫於109年11月9日截肢至膝蓋以免感染，因而領有身心障礙手冊，無法工作。被告黃振銘為心臟血管外科，專長含中風治療，任職於區域大型醫院，理應考量原告左下肢缺血狀況，立即評估實施氣球擴張術，卻堅持無效之溶血劑治療，疏未盡速排除血管阻塞，延誤治療時機，就原告左下肢長期缺血而壞死，具有過失。原告為此額外支出醫療費用新臺幣（下同）458,195元，受有勞動能力減損1,045,007元、精神慰撫金100萬元。請法院就侵權行為損害賠償之法律關係或民法第227條、第227條之1等規定，擇一為勝訴判決，為此提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應連帶給付原告2,503,202元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：依病歷資料，原告於109年9月21日、109年9月28日進行PTA（percutaneous transluminal，複雜性血管整形術，即原告所稱氣球擴張術），出院病歷摘要記載「出院 Final Diagnosis：3. Left superficial femoral artery total thrombosis s/p PTA on 9/21 and 9/28.（因左淺股動脈血栓形成，因此在9/21和9/28進行PTA治療）」，顯見被告黃振銘已為原告病症進行氣球擴張術之醫療處置。被告黃振銘為追蹤病情發展，分別進行血液檢查、生化檢查、電腦斷層造影，評估後開立血管擴張劑、血栓溶解劑，照料傷口，密切觀察，甚至於109年10月13日安排在左膝窩開一小洞探勘，確認組織有無壞死或感染，已為專業之積極醫療處置，並無原告所稱僅進行無效之溶血劑治療，原告之左下肢截肢結果與被告黃振銘之處置無因果關係。依照衛生福利部醫事審議委員會鑑定書（下稱鑑定意見書）、被告醫院及花蓮慈濟醫院之病歷記載，為原告罹患「左下肢之左膕動脈阻塞合併左大腳趾慢性傷口」疾病之病程發展，並無原告所稱導管溶栓手術失敗致左小腿血管破裂而有小腿腫脹及腳趾壞疽病況，亦無醫療疏失行為，原告病程演變非屬罕見，被告黃振銘縱為有效且符合常規之醫療處置，仍無法避免發生截肢結果，則原告稱被告有侵權行為或債務不履行之情而為本件請求，均屬無據等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：　㈠原告於109年9月20日經被告黃振銘主治、收治入住被告醫院、109年10月22日出院，嗣於109年10月23日入住慈濟醫院、 109年11月9日施行左膝下截肢手術、109年12月4日出院（本院卷一第97頁、本院卷五第29、31頁）。　㈡依被證1之109年9月21日病程紀錄、被證3之出院病歷摘要、被證4之109年9月25日病程紀錄，原告於住院期間，經被告黃振銘評估病情後，開立血管擴張劑（PGE1）、血栓溶解劑（Urokinase）等藥物（本院卷一第93、98、105頁、本院卷五第30頁）。　㈢依被證5之壓傷暨一般傷口評估換藥紀錄單，被告黃振銘於原告住院期間，有為傷口照料之照護行為（本院卷一第107至1 14頁）。　㈣依被證6之109年10月12日護理紀錄、被證7之109年10月13日病程紀錄，被告黃振銘於109年10月13日為原告安排在左膝窩開一小洞探勘，以確認組織有無壞死或感染（本院卷一第 115、117頁）。　㈤被告黃振銘受僱於被告醫院。四、本院之判斷　㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1項、第2項、第4項、第5項分別定有明文。次按在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行為違反注意義務。（最高法院112年度台上字第3 1號判決意旨參照）。再按醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失。又司法、檢察機關受理醫療糾紛案件，立法者特於醫療法第98條第1項第4款將上開醫療糾紛之委託鑑定事務，明定由醫審會（鑑定小組）為之。該會應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，所提出之鑑定意見，為證據方法，可採與否，法院應踐行調查證據之程序，依自由心證定其取捨（最高法院110年度台上字第3292號判決意旨參照）。　　㈡原告雖主張被告黃振銘之醫療行為具有過失，被告應就原告截肢之損害結果負擔連帶賠償責任，或應負債務不履行、加害給付之損害賠償責任。經查，原告於109年9月20日至被告醫院住院，住院時之病情為「左下肢之膕動脈阻塞合併左大腳趾慢性傷口」，於9月21日接受血管整形術，被告黃振銘於術中發現左下肢之左膕動脈與左脛腓動脈幹內有血栓形成，除施予氣球擴張之外，並於病灶置放導管，已進行藥物溶栓，原告於手術當日18時45分返回病房，被告黃振銘給予血栓溶解劑及抗凝血劑靜脈滴注，9月22日以杜卜勒超音波血流測定儀檢查左腳，結果發現左足背動脈有血流訊號，左後脛動脈則無，故繼續給予藥物治療，9月24日再次檢查，結果發現左足背動脈及左後脛動脈皆無血流訊號，當日開立血液循環藥物靜脈滴注，9月25日進行電腦斷層掃描，結果顯示左膕動脈阻塞，且左膕窩疑似有血塊鬱積及氣體出現，即停止靜脈滴注血栓溶解劑，改用抗凝血劑皮下注射，9月27 日被告黃振銘診視原告，發現左足及左小腿上無蒼白或發紺現象，認為血液灌流尚無惡化跡象，囑繼續使用血液循環藥物靜脈滴注，另研判因原告左膝蓋彎曲，導致置放於左膕動脈內之導管穿破血管，故暫停抗凝血劑使用，並向原告說明有左腿截肢風險，因左膕動脈仍阻塞，被告黃振銘於9月28 日再度進行血管整形術，術中發現左大腿之表淺股動脈已出現阻塞，除施予氣球擴張之外，並給予血栓溶解劑，以進行藥物溶栓，另因當日血液檢驗結果為白血球數值偏高，故開立抗生素使用，10月3日再度進行電腦斷層掃描檢查，結果顯示左膕動脈仍阻塞，且仍有左膕窩腫脹，但腫脹程度相較於9月25日已為縮小，因此仍繼續使用抗凝血劑治療，然原告白血球數值仍偏高，訴外人即被告醫院整形外科賴醫師評估原告左小腿循環仍不佳，故於10月13日為原告左小腿施行筋膜切開術，術後左小腿至左足背仍冰冷，左足背動脈及左後脛動脈亦無血液訊號，左腳趾逐漸呈現紫色，原告於10月 22日轉院至花蓮慈濟醫院，被告醫院出院診斷為「周邊動脈疾病，左下肢之膕動脈、脛腓動脈幹及表淺股動脈之血栓性阻塞」，花蓮慈濟醫院入院診斷為「左下肢周圍動脈阻塞疾病合併足壞死」，心臟血管外科黃○偉醫師於10月23日安排左下肢血栓清除手術及氣球擴張術，術後以杜卜勒超音波血流測定儀檢查左腳，結果發現左足背動脈有出現血流訊號，整形外科吳○熹醫師亦於當日接著為原告左小腿施行筋膜切開術，術後使用血液循環藥物及抗凝血劑靜脈滴注，雖然持續術後照護，但因左足壞疽與左小腿肌肉缺血腫脹未能有明顯改善，吳孟熹醫師於11月9日為原告施行左膝下截肢手術，另於11月13日對於左小腿（左膝下部位）截肢後所剩餘的腓腸肌之局部壞死施行清創手術，之後左小腿截肢傷口漸漸癒合，感染亦得到控制，原告於12月4日出院等情，有被告醫院與花蓮慈濟醫院病歷資料在卷可參，且為衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定時所引用，是原告病程狀況、被告醫院及花蓮慈濟醫院處置方式之客觀事實，應堪認定。　㈢經本院檢送被告醫院、花蓮慈濟醫院就診病歷、手術紀錄、光碟影像資料等，囑託醫審會鑑定被告黃振銘前開診斷及手術，是否合於醫療常規及醫療水準，醫審會鑑定意見認定結果略以：依照109年9月10日門諾醫院門診病歷紀錄，心臟血管外科醫師黃振銘發現電腦斷層掃描檢查結果顯示原告左下肢之膕動脈阻塞，花蓮慈濟醫院診斷為左下肢周圍動脈阻塞疾病合併足壞死，與被告醫院出院診斷一致，以時序判斷此為同一疾病之病程發展，演變非屬罕見。原告於9月20日至被告醫院住院時，住院時之病情為「左下肢之膕動脈阻塞合併左大腳趾慢性傷口」，且時常有疼痛症狀，其左下肢阻塞之嚴重程度已達第5級（最輕微是第0級，最嚴重是第6級），第5級病人在住院中被截肢的比率為9.8%，表示下肢壞疽的發生，並不能完全避免，黃振銘於9月21日進行血管整形術，手術中發現左下肢之左膕動脈及左脛腓動脈幹內有血栓形成，除施予氣球擴張外，並於病灶處放置導管以進行藥物溶栓，以杜卜勒超音波血流測定儀檢查原告左腳，發現左足背動脈有血流訊號，但於9月24日再次檢查發現左足背動脈與左後脛動脈均無血流訊號，嗣9月25日進行電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示左膕動脈仍阻塞，且於左膕窩疑似有血塊鬱積與氣體出現，依美國心臟學會發布有關下肢周邊動脈疾病之臨床指引，以導管治療重建周邊動脈血液灌流及導管溶栓，是有效之處置，故黃振銘為原告施作之血管氣球擴張及導管溶栓等行為，均符合醫療常規。黃振銘除施予氣球擴張以外，並給予血栓溶解劑及抗凝血劑治療，另因應感染情形使用抗生素治療，就後續併發症的處理，符合醫療常規。原告在住院前之左下肢動脈阻塞嚴重程度已相當高，下肢壞疽之發生及截肢之可能性，以無法完全避免，故原告左小腿截肢與黃振銘之醫療處置，並無因果關係等情，有衛生福利部11 3年9月6日衛部醫字第1131668008號函送之醫審會0000000號鑑定書、參考文獻等在卷可參（本院卷五第25至327頁）。　㈣醫審會就被告黃振銘診斷原告為左下肢之膕動脈阻塞，由被告黃振銘施行血管整形術、給予導管溶栓等醫療行為有無醫療疏失、是否符合醫療常規及醫療水準各節，已綜合診治醫療過程之完整病歷、用藥、醫學文獻、臨床醫學經驗及數據，而為詳盡及完全之說明，復參諸其組織成員之專業性及鑑定過程之嚴謹度，上開鑑定意見應屬客觀公正而可信，而可採認。原告亦未指明鑑定意見不可採之處，堪信被告抗辯原告左小腿截肢與被告黃振銘之醫療處置，並無因果關係為真。　㈤綜上，本件並無相當證據足以認定被告黃振銘醫療行為違反醫療常規及醫療水準之情事，亦無其他過失可指，自無侵權行為可言，被告醫院亦無庸依其僱用人之身分，與被告黃振銘連帶負擔損害賠償責任。又被告黃振銘作為被告醫院之履行輔助人，其所為既無故意或過失，被告醫院即無因可歸責事由而為不完全給付或加害給付之情形，自無須負擔債務不履行或加害給付之損害賠償責任。五、綜上所述，原告依侵權行為之法律關係，或依民法第227條、第227條之1等規定，請求如訴之聲明第一項所示，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不予一一論列，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　醫事法庭　法　官　邱韻如以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本並繳納上訴裁判費）。如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡承芳

2024-12-23

HLDV-110-醫-3-20241223-2

醫

臺灣臺南地方法院

請求損害賠償

臺灣臺南地方法院民事判決 113年度醫字第1號原告張育鋒訴訟代理人魏志勝律師被告呂政隆訴訟代理人陳雲南律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告前於民國110年8月13日起前往被告經營之「鴻雲牙醫診所（下稱被告診所）」看診，於110年9月3日進行「複雜性拔牙」等療程，經被告持續診療19次後，原告發現咬合神經時有拉扯感覺、拔牙處持續疼痛、舌頭會不自主伸出、容易被咬到等徵狀（下稱系爭症狀），經看診19次後仍未改善，復於110年9月23日前往家安牙醫診所（下稱家安診所）診療，赫然發現原告第二大臼齒根管治療未完成，建議傷口觀察及第二大臼齒處根管治療，再看診11次後，因神經拉扯、易咬到舌頭等問題未解決，前往國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診療4次，經醫師表示神經問題無法根治。原告經被告診治19次後持續有神經疼痛問題，且第二大臼齒根管治療未完成，顯見被告之治療過程有所疏失。原告因疼痛患有睡眠障礙、持續憂鬱，影響原告日常生活、工作迄今，精神上受有巨大痛苦。被告履行醫療契約有所疏失，且被告在對原告進行侵入性治療前，未對原告說明術後有可能併發系爭症狀，亦違反醫療法第63條第1項、第6 4條第1項、醫師法第12條之1等保護他人之法律，致原告之健康權受有損害，兩者間有因果關係，對原告損害自應負損害賠償責任。為此，依民法第184條第2項、第195條第1項前段或同法第227條第2項（本院按：原告漏載本條項，詳如後述）、第227條之1準用第195條第1項前段等規定，請求被告賠償原告新臺幣（下同）1,000,000元之非財產上損害等語。並聲明：㈠被告應給付原告1,000,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠原告於110年8月13日初診至被告診所洗牙，主訴有智齒易塞狀況，在被告建議下安排拔牙手術，於110年9月3日進行拔除右側上、下智齒。原告於110年9月4日回診追蹤，和被告反應右下方有麻藥未退感覺，懷疑有神經受損，被告隨即投與幫助神經修復之藥物，原告於110年9月6日、13日、17日持續回診觀察，並於110年9月17日因右下第二大臼齒抽痛明顯，進行右下第二大臼齒根管治療以減緩疼痛，最後1次回診在110年9月22日，原告表示右下方麻木狀況仍未改善，被告曾建議安排原告轉診，原告表達將自行尋找醫師，被告診所人員復於110年9月27日、110年10月27日電話聯絡原告關懷患者，想協助原告轉診遭拒，原告並表明請診所人員再勿以電話連繫，至111年6月27日被告收到原告律師函，其後再撥打原告電話無人接聽，亦無法進行後續協調。　㈡根據文獻統計，拔除智齒造成下顎齒槽神經傷害之發生率約在百分之0.35至8.4間，不論醫師再小心，都有術後風險麻木之可能。原告右下智齒位置很深，近神經需進行複雜性齒切手術，在照完X光後，被告隨即有向原告說明該智齒生長情形及拔除之風險，在同意書上註記「近神經」，經原告了解同意後在同意書上簽名，被告始為原告麻醉及進行手術。原告於110年8月13日至110年9月22日間看診次數為8次（本院按：應為7次，詳如後述），並非原告主張之19次，被告依照醫療常規為原告進行複雜齒切除術，術後為原告投藥治療觀察，根管治療本就無法單次完成，被告擬再約診為原告治療，係因原告喪失醫療信任，不願回診或轉診，被告並未推延治療或有不當處置，亦無任何過失。另本件依原告聲請將其於被告診所、家安診所、成大醫院病歷送往奇美財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）鑑定，奇美醫院回覆亦無法判定原告是否有右側下顎齒槽神經傷害及是否因右側下顎第三大臼齒複雜齒切手術後受損，自難遽認係因被告有醫療疏失引起等語置辯。　㈢並聲明：　⒈原告之訴駁回（漏未對原告假執行之聲請聲明駁回）。　⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：　　　㈠因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段、醫療法第82條第1項、第2項分別定有明文。次按醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療行為之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人病情、就診時之身體狀況、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療處置，始得謂符合醫療水準而無過失。至於醫療常規（醫療慣行或慣例），僅為醫療處置之一般最低標準，尚不能僅以制式之醫療常規作為認定醫護人員有無違反注意義務之唯一標準。而在不完全給付，債務人是否具有可歸責性，應視其有無盡到契約約定或法律規定之注意義務而定，如其注意義務未經約定或法律未規定者，原則上以故意或過失為其主觀歸責事由，至於過失之標準，則由法院依事件之特性酌定之（最高法院109年度台上字第1425號判決意旨參照）。　㈡然當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。是原告主張被告應負債務不履行損害賠償責任或侵權行為損害賠償責任，依上開規定前段所示一般舉證責任法則，本應就其所主張權利之發生要件（例如侵害客體、行為、違法性、可歸責性、因果關係、損害等）負舉證責任。僅法院審酌個案，認為適用一般舉證責任法則之結果，於原告為不可期待或顯失公平時，可考慮減輕原告之舉證責任。而臨床醫學存在不確定性、裁量性及複雜性，是判斷醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療及檢驗水準、醫事人員就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合判斷，故包括醫療契約在內，醫事人員有無侵權行為或不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫事人員或病患負舉證責任，應視個案決之，惟病患至少應就醫事人員在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為所特有之不確定性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病及精準無誤檢查為內容之特性，不能認為病患已就醫事人有何故意過失，或具體違反注意義務之不完全給付事由已有所主張證明。　㈢本件原告主張被告醫療行為有所疏失，亦違反醫療行為前應為之告知說明義務，依民法第184條第2項、第195條第1項前段、第227條之1請求損害賠償（見調字卷第11頁，本院卷第 55頁）。然民法第227條之1為債務不履行侵害人格權之準用規定，債務不履行實則包括給付不能、給付遲延及不完全給付三種不同類型，從原告起訴狀所使用「瑕疵加害給付」等文字（見調字卷第19頁），其意係指瑕疵給付造成固有利益之損害，可知原告主張之債務不履行應為民法第227條第2項之不完全給付。再從原告主張被告違反醫療法第63條第1項、第64條第1項、醫師法第12條之1等規定（見調字卷第13頁，本院卷第56頁），均與醫療機構或醫師之告知說明義務有關，及原告並未主張民法第184條第1項前段之過失侵權行為等情以觀，顯見原告就其主張被告後續醫療行為不當之加害事實，請求權基礎應僅有基於契約關係請求之民法第227條第2項，至於違反告知說明義務部分，則無論民法第184條第 2項或民法第227條第2項均可涵攝（詳如後述）。原告主張被告履行醫療契約有過失，應屬債務不履行之不完全給付，依前開說明，仍應由原告就被告提出之給付不符債務本旨，致造成損害等節，先負有舉證責任，即被告醫療行為有何未符於醫療常規，未盡執行醫療行為應盡之善良管理人注意義務情形，不能僅以損害之結果，反推醫療行為之履行本身即已違反注意義務。　㈣依原告起訴狀記載，稱其在110年9月3日開始進行「複雜性拔牙」等療程，經被告診療19次後發現有系爭症狀，經看診19 次未有任何改善，嗣前往家安診所時又發現被告診療19次仍未完成第二大臼齒之根管治療等語（見調字卷第17頁）。然查，原告係於110年8月13日初次前往被告診所治療，最後1 次為110年9月22日，前後就醫日期合計僅有7日，有原告提出之衛生福利部中央健保署保險對象就醫令明細清單影本1 份在卷可稽（見調字卷第25頁至第27頁），核與被告提出原告於被告診所就診病歷記載相符（見調字卷第107頁至第111 頁），係有19筆醫令記載而非看診19次，此觀其中110年9月 3日同日有進行右側上顎第三大臼齒之「複雜性拔牙」及右側下顎第三大臼齒之「複雜齒切除術」即明（見調字卷第25 頁、第107頁）。原告主張其前往被告診所看診19次云云，顯然與事實不符，遑論原告主張其「診療19次後發現有系爭症狀」、「經看診19次未有任何改善」等語即已前後矛盾。且細繹上開被告診所病歷，在110年9月3日進行複雜性拔牙及複雜齒切除術後，9月4日、6日、13日被告均僅在診療後投藥，於9月17日在投藥同時另有進行右側下顎第二大臼齒之根管治療，其後即為最後1次於9月22日被告建議原告轉診遭拒（見調字卷第107頁至第111頁），亦無原告主張根管治療經診療19次惟仍未完成之情形。此外綜觀原告陳述，除於起訴狀稱「經家安診所診斷發現被告診療19次仍未完成第二大臼齒根管治療」等語外（見調字卷第17頁），從未敘明被告未盡注意義務之具體行為為何。被告已否認其醫療行為有違反醫療常規之過失行為，有如前述，惟原告並未提出任何證據供本院調查，亦無證據調查之聲請（本院按：如依醫療法第98條第1項第4款規定送往醫事審議委員會鑑定），由醫療行為之不確定性及複雜性以觀，自不能以原告主張受有系爭症狀之治療結果，即認被告在履行醫療契約對原告治療之過程中存有過失。　㈤況按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之困果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當因果關係（最高法院98年度台上字第673號判決意旨參照）。原告主張其因被告醫療行為併發系爭症狀，受有健康權之損害，然本院依原告聲請將其於被告診所、家安診所、成大醫院等院所之病歷送往奇美醫院鑑定，經奇美醫院覆稱：「……複雜齒切手術為右側下顎第三大臼齒接受之治療，有機會導致右側下顎齒槽神經受損，但綜合上述病歷，鴻雲牙醫診所及家安牙醫診所紀錄為右側下顎齒槽神經受損之症狀。但成功大學附設醫院口腔顎面外科110年11月19日門診紀錄，僅有右側舌頭麻木感，非右側下顎齒槽神經受損，且有紀錄雙側下頷區及臉頰無麻木感。 111年5月20日成功大學附設醫院一般牙科門診紀錄又有右側舌頭麻木感及右側臉頰麻木感，為右側下顎齒槽神經受損症狀。結論因無實際診察患者之臨床表徵，無法判定是否有右側下顎齒槽神經因右側下顎第三大臼齒複雜齒切手術治療後受損或是有受損後有回復正常」、「複雜性拔牙或複雜齒切手術術後抽痛有可能發生，診斷有很多可能。麻痺感亦有可能發生之風險，特別於拔牙部位接進感覺神經，如下顎齒槽神經」等語，有奇美醫院113年10月11日（113）奇醫字第49 26號函檢附之病情摘要1紙在卷可稽（見本院卷第237頁）。雖稱「右側下顎第三大臼齒」之複雜齒切除術可能造成「右側下顎齒槽神經受損」之結果，但與其醫療行為之關聯性，是否醫療常規治療下無可避免之固有風險，發生之機率多寡、造成受損有無程度之差別，均無從自上開病情摘要得知，亦明確表示因該院未曾實際對原告診療，無從判定原告主張之「右側下顎齒槽神經受損」是否因接受「右側下顎第三大臼齒複雜齒切除術」之治療造成。復依被告提出期刊文獻，下顎第三大臼齒拔除手術（mandibular third molar extra ction）造成右下齒槽神經受傷（inferior alveolar nerve injury）之機率約為百分之0.35至8.4（見調字卷第115頁；原告未曾表示意見），即其機率可能低至1,000人中只發生在4人身上，本院在無其他證據之前，尚難認為係一般人於同一環境、在同一條件之下，均發生相同之結果，即縱然有因果關係，亦無法經過相當性之客觀審查，僅為偶然之事實，依前開說明，自難謂有損害賠償請求權存在。　㈥復按，對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療機構由其使用人即醫師就依醫療常規可得預見，且於病患決定是否進行該醫療行為時，具有實質重要性之事項，依醫療法第63條第1項本文及醫師法第12條之1規定，應對病患及其家屬盡告知說明義務。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權，兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。醫療機構由其使用人即醫師對病人之說明告知，乃醫療機構依醫療契約提供醫療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付義務，而對病人所負之「從給付義務」。倘醫療機構未就依醫療常規可得預見足以影響病患決定是否施行該醫療行為之事項，對病患盡告知說明義務，不惟侵害病患之自主決定權，病患身體健康如因此受有損害，自得請求損害賠償（最高法院10 9年度台上字第2278號判決意旨參照）。再所謂違反保護他人之法律者，係指以保護他人為目的之法律，亦即一般防止妨害他人權益或禁止侵害他人權益之法律而言；或雖非直接以保護他人為目的，而係藉由行政措施以保障他人之權利或利益不受侵害者，亦屬之。惟仍須以行為人有違反該保護他人法律之行為並其違反保護他人法律之行為與損害之發生間有相當因果關係為必要；又基於「尊重人格」、「尊重自主」及「維護病人健康」、「調和醫病關係」等倫理原則所發展出之病患「自主決定權」，雖非既存法律體系所明認之權利，但為保障病患權益並促進醫病關係和諧，應將之納入上開規定所保護之客體，使之成為病人之一般人格權，以符合追求增進國民健康及提升醫療服務品質之時代潮流。醫師為醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命，有絕對實施之必要者外，應得病患同意（包括明示同意、默示同意、推定同意、意思實現等）或有其他阻卻違法事由（如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病患對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病患當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明（醫師法第12 條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。病患在就醫過程中，對於自己身體之完整性既具有自主決定之權利，醫師尚不得全然置病患明示或可得推知之意思於不顧，擅專獨斷實施醫療行為，否則即屬侵害對於病患之自主決定權，苟因此造成病患之損害，並與責任原因事實間具有因果關係且具有違法性及歸責性者，應依上開規定負侵權行為損害賠償責任（最高法院100年度台上字第390號、105年度台上字第89號判決意旨參照）。至侵害客體除病患自主權外，是否亦侵害病患之身體、健康權，應由個案醫療事實具體審慎認定，如告知義務之違反尚不足構成醫療行為責任，且與病患身體權損害之因果關係並不相當，應認僅屬侵害病患自主權。蓋醫療既係以人體治療、矯正、預防或保健為直接目的之行為，乃取向於患者利益之過程，自不能以醫師說明其處置暨後效不完全，即遽認其所行之醫療行為具有可歸責性。說明義務僅與是否接受醫療行為有關，即若醫師已盡說明義務則患者不會接受治療，或患者可能考慮其他替代性治療，茍醫師違反說明義務，致使患者喪失其他醫療方式選擇或減少其存活機會等，其違反說明義務與損害間，方有相當因果關係，因正當醫療行為所生之併發症與告知義務違反間並無相當因果關係。換言之，縱告知說明義務之未完全踐行，並不能直接反應或導致醫療行為本身之可非難性，須醫療行為本身違反醫療常規致生危害者，始有被評價具有故意或過失之可能。且非醫師一旦未盡說明義務即應負其責任，仍應視醫師未說明之資訊，是否會影響病患之醫療決定，亦即假設醫師為此說明，就一般理性之人，處於病人此種狀態之下，仍會為此決定，則醫師未盡說明義務之行為，即與病患之決定間無因果關係，醫師仍無庸就該醫療行為所生之固有風險負其責任。末按，醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病患醫療目的達成之合理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施，並非僅由病患簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，亦應由醫療機構負舉證證明之責任（最高法院108年度台上字第2199號判決意旨參照）。　㈦原告主張被告另違反告知說明義務，違反保護他人法律，亦成立不完全給付，依民法第184條第2項、第227條第2項規定請求損害賠償。然原告並未敘明被告未盡注意義務之醫療疏失為何，即已未能證明被告有未依債之本旨履行之不完全給付，且原告主張被告之醫療行為，與其受有系爭症狀之健康權侵害間，亦難認有相當因果關係，均如前述。而依前開說明，醫師實施醫療行為前之告知說明與後續之醫療行為，應屬不同行為，分別有其責任，縱有告知說明義務之違反，亦不能遽謂後續之醫療行為違反醫療常規，直接導致醫療行為本身之可非難性。據此，在本件被告後續醫療行為並未對原告健康權造成損害之前提下，無論被告有無盡告知說明義務，均不可能伴隨有侵害原告健康權之結果，且若原告主張所受之健康權損害為「右側下顎第三大臼齒複雜齒切除術」正當實施併發之固有風險，未為告知說明與損害間之因果關係亦非相當。況被告已有提出原告簽名之「一般牙齒及阻止齒拔牙同意書」，其上記載「經貴院醫師詳細說明，給予拔牙手術說明書，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項手術」等語（見調字卷第113頁），經證人即被告前助理韓易霓到庭證稱：醫師會用圖面解釋下一步動作，在開始前會對病患解釋接下來的動作，會告知有什麼樣的風險。以拔牙為例，拔牙的未置如果靠近神經，醫師會告知有可能傷到神經，或建議其他處理，轉診到其他院所處理，會由病患簽名，助理在病患簽名時再告知；我印象醫師會先用X光片跟患者講解，或者是會用鏡子讓患者看要治療的地方，讓患者瞭解後才讓他簽名等語在卷（見本院卷第201頁、第203頁至第204頁）。衡以證人韓易霓現已從被告診所離職，與兩造並無利害關係，應不至有何甘冒偽證重罪偏袒迴護被告之動機存在，證詞應屬可採，雖其證述為通案之告知方式，但與被告自陳對原告告知說明之流程並無不同（見本院卷第228頁、第266頁至第267頁），足徵被告對病患之告知說明確有一定標準程序，自得補強上開同意書之憑信性，堪認被告在醫療前已踐行對原告告知說明之義務。從而，原告以被告未為告知說明，依民法第184條第2項、第227條第2項規定，向被告請求損害賠償，亦均屬無據。四、綜上所述，原告主張被告履行醫療契約有所疏失，致原告之健康權受損，及被告未依法踐行告知說明義務，均無足採，其依民法第184條第2項、第195條第1項前段、第227條第2項、第227條之1準用第195條第1項前段規定，向被告請求非財產上之損害賠償，為無理由，應予駁回。又原告之訴，既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回之。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果均無影響，爰不另一一論述。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　徐安傑以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　顏珊姍

2024-12-20

TNDV-113-醫-1-20241220-1

醫

臺灣臺南地方法院

侵權行為損害賠償

臺灣臺南地方法院民事判決 111年度醫字第7號原告周伯超被告曾逸生訴訟代理人戴勝利律師林仲豪律師吳佳龍律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國113年10 月29日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：被告於民國109年10月8日晚間在臺南市中西區永和牙醫診所，看診中發現原告門牙正下方4顆牙的牙周出現嚴重問題，不願意向原告坦承確診為「重度牙周病」，只說要立即處置，匆匆忙忙，完全沒打麻藥，讓其忍著痛苦，經過2週治療，牙齒從沒搖晃到馬上會搖晃，前後經過密集治療15次，看診只有越來越糟，完全沒有好轉；原告毅然決定自行轉診至新樓醫院治療，醫師照X光後，仍然宣告為時已晚，4顆牙齒急救無效，連手術治療補救的機會也沒有，只能先將4顆牙固定，防止馬上脫落，但遲早還是會脫落或選擇拔除；從原告接受被告初診起至109年11月30日止，近10 年左右看診，經原告探究回想，從105年5月31日到109年11 月30日止，每次3.5公里奔波高達141次看診次數，從109年4 月23日洗牙到109年10月8日發現重度牙周病，中間仍有高達 15次看診紀錄，卻再三錯過發現與治療的機會，失去降低中重度牙周病的黃金時機；被告每次洗牙從未盡責將牙周病嚴重程度告知原告，永遠只會說發炎，請自行加強清潔，輕輕帶過病情（應告知而未告知牙周病嚴重程度的義務）；前幾次洗牙早有出血狀況，中間15次看診從未發現嚴重異常，有時多多少少還會稍微清洗牙，最後發現非常嚴重時，告知原告因沒注意到此處，發生處是在每次看牙都會經過的入口處，每次看診經過此處還是沒發現，導致後來錯失開刀補救良機，導致重度牙周病（兩次洗牙間隔的15次看診應發現而未發現漏診疏失）；被告都只透過肉眼評斷牙周病嚴重程度，從未使用牙菌斑顯示劑、牙周探針儀器與全口X光檢測來判讀牙周病嚴重程度，導致誤判失真牙（違反牙周病檢查SOP 執行的醫療行為）；被告曾告知牙齒比較長，這完全是誤判，牙齒變長應該是牙周病前兆才對（牙齒長誤判與牙周病無關）；被告還是只相信透過肉眼發現重度牙周病，一直無麻醉清洗牙根，導致牙齒不到兩週開始動搖，不主動盡早為原告提出轉診就醫處置方式（因專業與設備不足，應轉診而未轉診）；被告是否早已發現牙周病的嚴重程度而有所隱瞞？故意當輕度牙周病看待治療就好，等嚴重再處理？或無法自行治療處理，卻硬要處理，導致拖延病情，也不幫忙轉診或告知自行尋找他院治療，導致4顆牙無可救藥，遲早需被拔除再植牙？（除惡意隱瞞拖延不做正確牙周治療，誤診漏診疏失過失才是真正主因）；此疾病使原告突然遭受人生中重大的創傷，嚴重影響生活品質，人際關係受挫，產生心理憂鬱，自律神經失調，提高與牙周病相關的身心慢性疾病罹患風險，因而自信心低落，精神損害非常巨大沉痛；原告為此依侵權行為之法律關係，請求賠償醫療費用新臺幣（下同） 224,600元及精神慰撫金1,000,000元等語。並聲明：被告應給付原告1,224,600元。二、被告則以：原告所稱下顎4顆門牙牙周病為被告主動發現並告知，並無延誤，發現後積極安排治療，尚無轉診必要，亦無證據可證明原告4顆牙齒已達要裝設假牙程度；被告於109 年10月8日以超音波器械用較細洗牙機頭進行全口檢查，主動發現原告下顎4顆門牙有非常深的牙周囊袋，整個洗牙機頭幾乎都可深入，當下立即告知該處有牙周病狀況，非如原告所述僅以肉眼檢查；考慮該處下顎門牙之牙肉紅腫、破爛、易流血且有牙菌斑附著，先做保守性非手術治療，如需進一步治療，則需等待上開紅腫、破爛狀況改善，故於109年1 0月15日至同年11月30日持續安排多次就診，被告顯然無過失；原告於109年11月30日就診時，被告已與其預約於109年 12月3日下午以「光照聚合牙科纖維絲」做「下顎前牙固定」，原告卻於109年12月1日自行前往新樓醫院接受鋼線固定治療，可見非被告不為積極治療，而係原告自行尋找其他醫師治療；被告原先預定進行治療方式與鋼線固定治療之目的、方法及效果相同，應可佐證無轉診必要，故被告所為治療符合醫療法第84條第1項及第4項規定，符合基層牙醫診所對牙周病治療之醫療常規與醫療水準；牙周病是一連串的發炎反應，速度可快可慢，原告於109年4月23日接受全口洗牙檢查時的牙周病發展應屬緩慢，被告依原告所拍攝X光片進行臨床判斷，認為應該屬於輕微案例，原告於此期間亦未曾向被告提及下顎門牙有任何流血、腫痛等病症，當時下顎4顆門牙無特別重大異狀，相對穩定，非原告所稱嚴重牙周病；原告所提診斷證明書亦未記載原告有嚴重牙周病、重度牙周病或需進行植牙；被告否認曾經告知原告有牙齒長情形，況牙齒長也可能是牙齦萎縮（生理性退化）或外傷，未必是牙周病徵狀；原告稱其因重度牙周病提高身心慢性疾病風險云云，並未提出任何證據以實其說，洵不足採；退步言，縱認原告下顎4顆門牙有裝設假牙必要，原告亦未證明假牙支出費用且慰撫金過高，牙周病係因其口腔清潔習慣不佳而惡化，原告與有過失；被告治療原告期間所為醫療行為，符合醫療常規，無違反民法第184條及醫療法第82條規定等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、本院得心證理由　㈠因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；該注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷；民法第184條第1項前段、第193條、第195 條第1項前段、醫療法第82條第2項及第4項定有明文。當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限；民事訴訟法第277條亦有明定。醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生，故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療過程，而非結果（最高法院109年度台上字第2795號民事判決參照）。醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用民事訴訟法第277條但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平；若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院心證達到降低後之證明度，確信該待證事實為真實，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號民事判決參照）。反之，若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，未能證明至使法院心證達到降低後之證明度，自仍應駁回其請求。　㈡原告雖已就其主張提出台南新樓醫院診斷證明書、照片、假牙自費單（見調字卷第21頁至第23頁）、列印資料、門診收據、處方箋、醫療費用收據、保險醫療費用明細及收據、收費單、牙醫門診資料（見調字卷第26頁至第85頁）等件為證，惟均尚不足以證明被告有何醫療疏失，本件依原告聲請送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定結果為：「㈠曾醫師於101年5月1日起至109年11月30日止，為病人主訴所施作之檢查及治療，符合醫療常規……曾醫師在醫療治療行為後皆會請所內護理人員為病患進行衛教，其醫療行為符合醫療常規……病人自身對口腔衛生照顧能力不佳，多次進行局部治療後，得建議病人……尋求可能的治療……但非必要，縱未轉診亦不能認定其有疏失。㈡……曾醫師於101年5月1日起至109年11 月30日止，依病人主訴所為之檢查及治療等醫療行為，未違反醫療常規。病人自身口腔衛生維護為牙周病治療預後之重要決定因素……曾醫師於進行醫療治療行為後，皆會請所內護理人員為病人進行衛教，因此無隱瞞拖延病情及治療時間之疏失……依檢附病歷資料無法得知病人牙周病嚴重程度……依病歷紀錄……曾醫師無未盡告知義務之疏失。㈣依檢附病歷資料，曾醫師於105年1月1日起至109年11月30日止……所施作之檢查及治療，其醫療行為並未違反醫療常規。㈤……曾醫師陳述在109年10月8日進行牙周病治療時，以較細洗牙機頭進行初步全口檢查時，主動發現病人下顎4顆門牙有非常深的牙周囊袋，再於10月29日進行全口洗牙，並給予口腔衛生指導，曾醫師預計安排病人於12月3日回診進行進一步療程（光照聚合牙科纖維絲做下顎前牙固定），符合醫療常規，並無疏失。㈥依檢附病歷資料，曾醫師於109年4月23日起至109年10 月8日止……所作之檢查及牙結石清除治療，符合醫療常規…… 病人口腔清潔習慣不佳，而口腔清潔習慣不佳為牙周致病主要因素，因此難謂曾醫師有輕忽病情及漏診疏失情形。㈦依檢附病歷資料，病人需拔牙治療，係因病人自身口腔衛生習慣不佳導致，曾醫師之醫療行為與病人需拔牙無關……曾醫師之醫療行為與病人失去4顆真牙無關，因此病人要求曾醫師支出醫療費用，並不合理。㈧曾醫師已積極治療及衛教，故無疏失……本案病人口腔清潔習慣不佳，為牙周病致病主要因素，而治療僅能延緩病程進展，牙周病治療之預後取決於病人自身後續口腔衛生之維持，故曾醫師已盡醫療照顧責任，並無醫療疏失之責任」（見本院卷第301頁至第315頁），亦不足以證明原告主張事實為真。揆諸前揭法律規定及說明，即使本院已經審酌專業知識及證據掌握不對等而降低證明度，原告所提證據仍不足以使本院確信該待證事實為真實，其請求自非有據，應予駁回。　㈢原告雖補稱：「鑑定單位有許多是鑑定不出來的，例如X光片看不清楚，無法透過X光片判斷，只能依病歷，而我認為病歷也不完全正確，所以鑑定單位可能從錯誤中去鑑定……鑑定單位的方向及結果不完全正確，前因後果兜不起來，我認為應該要再集中鎖定鑑定……重點是109年4月23日至109年10月8 日的過程」（見本院卷第354頁）、「請問牙周病治療每次只能如此草率地【維持一段時間】的正常為治療依據目標嗎？怎麼不是以盡全力治療讓牙齒能以更長久正常使用年限為目標？……依我看診次數，完全無法單歸咎病人照護不佳造成嚴重牙周病……被告未建議轉診亦是造成牙周病嚴重的疏失…… 應該要先歸咎前次洗牙的【109年4月23日】是否有主動發現其牙周病是否已處於嚴重現象才對……被告因有把握治療而未轉診，又未及早發現嚴重牙周病而最終拖延病情導致下顎4 顆牙已無法挽救也是主因……病歷也有被竄改的可能性，且病歷無法證明被告有無隱瞞拖延病情及治療時間之疏失……僅靠這可能不確定真偽的病歷為判斷依據必然是不足的……請問在最後一天最嚴重的時候才發現有救回牙齒的機會意義嗎？為何不是在前一次【109年4月23日】洗牙時就發現？或是在兩次洗牙間的15次看診時及早發現？這難道不是漏診、隱瞞、拖延影響治療時間嗎？……被告一直未告知本人嚴重程度，僅告知要清潔牙齒，請問如此本人如何得知嚴重程度後，自我警覺來判斷是否該轉診牙周病專科醫師？……請問這樣草率告知這樣為時已晚的告知有用嗎？……被告確實大都時間只透過肉眼評斷牙周病嚴重程度，連一張X光片也沒拍，並從未使用牙菌斑顯示劑、牙周探針儀器……連110年8月6日至衛生局調處時的調處牙醫師都指責被告為何都沒有使用這些儀器…… 重點不在於最終治療方式結果，而是為何可以及早發現的狀態，為何不能及早發現補救或及早轉診呢？……被告完全無法證明109年4月23日當下牙周病狀況屬非常輕微的牙周病，也無法證明因一定是發炎速度快，而導致再經過15次看診後的 109年10月8日發現，從輕度牙周病跳過中度牙周病，直接急轉至重度牙周病，當下被告還向原告承認變嚴重是被告沒注意到的狀況，況且被告曾對原告說牙齒比較長一事，並非只是牙齦萎縮前兆，更可能是牙周病病變前兆，因此，被告肯定有輕忽病情與漏診的疏失……牙周病變嚴重的原因需加上不洗牙不求助牙醫師才會發生，原告本身長期定期洗牙又頻繁求助被告看診，卻換來如此嚴重的牙周病，在109年12月1日自行轉診前往新樓醫院看診，新樓牙醫師也馬上當下宣判四顆真牙已無法補救治療，要恢復正常功能僅能拔牙植牙處置，依照前因後果，原告需拔牙到失去四顆真牙並執行植牙手術治療費用恢復正常功能，肯定與被告前後看診經過與沒按照醫療SOP絕對有相關……如果被告連發現問題的嚴重性都沒有，甚至是使用非深入的簡易治療對付嚴重牙周病，請問如此狀態如何延緩病情？被告難道沒過失嗎？至於重度牙周病會造成以上自身身心生活上的痛苦與不便，此精神賠償無須證據絕對屬於理所當然必發生的正常現象……鑑定的方向結果重點不盡然完全正確……必須再整理出以下幾個問題方向再次集中鎖定鑑定才對」（見本院卷第357頁至第364頁）等語。然依醫療糾紛鑑定作業要點第16條規定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」，可知醫審會鑑定書係基於醫學知識與醫療常規並衡酌當地醫療資源與水準所為鑑定結果，具相當憑信性。即使本件主要爭議應係109年10月8日起至109年11月30日所實施醫療行為，本院送請鑑定時仍遷就原告，請醫審會就原告所主張期間（101年5月1日起至109年11月30日）依檢送全部病歷資料及檔案鑑定被告有無醫療疏失，鑑定範圍足以涵蓋原告所為主張，鑑定書亦明確表示被告於此期間無醫療疏失並詳述理由，自不能僅因鑑定結果不符合原告期待即謂其鑑定方向結果不盡然完全正確。況且，原告補稱事項與其先前陳述內容大量重複，不僅多屬其個人臆測或推論，甚至直接與鑑定書所載專業意見相悖，本院當難據此為原告有利之認定，或認有再送集中鎖定鑑定之必要，併予敘明。四、從而，原告依侵權行為之法律關係請求被告給付1,224,600 元，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐項論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　陳谷鴻以上正本係照原本作成。　如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費（參照民事訴訟法施行法第9條：上訴人有律師為訴訟代理人，或依書狀上之記載可認其明知上訴要件有欠缺者，法院得不行民事訴訟法第44 2條第2項及第444條第1項但書之程序）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾盈靜

2024-12-20

TNDV-111-醫-7-20241220-1

重醫簡

三重簡易庭

損害賠償

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決 113年度重醫簡字第2號原告李營被告輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院法定代理人黃瑞仁訴訟代理人張玉希律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國113年11月21日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用新臺幣（下同）2,100元由原告負擔。　　事實及理由一、原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法法第386條所列各款情形，爰依被告聲請由其一造辯論而為判決。二、原告主張：　㈠原告於民國112年12月19日進行椎弓切除神經減壓及骨釘內固定手術，處理腰椎滑脫併椎管狹窄，同年月24日神經外科門診檢查治療。從112年12月19日由手術醫生林子淦動刀開脊椎本來不會痛，可是開了脊椎便會痛，有傷到神經，兩隻腳會痛，腳盤會麻、抽筋、好熱、很痛，全身會痛，關節也痛，走路不穩，需靠輪椅才能走穩（下稱系爭疼痛），所以我要告輔大附設醫院院長黃瑞仁，造成我現在全身骨頭、神經痛，每天都要靠消炎、止痛才能緩和抒解系爭疼痛，我問其他醫院說開了不成功要再開第二次，造成我心靈恐懼怕又失敗。為此，請求被告賠償原告之損害。　㈡聲明：　　⒈被告應給付原告20萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。　　⒉願供擔保，請准宣告假執行。三、被告主張：　㈠否認被告或林子淦醫師手術中有過失，原告並未具體指出主治醫師手術有何疏失。　㈡否認原告所稱系爭疼痛等現象係112年12月19日手術所造成。原告於被告醫院就醫期間，即曾自述於112年5月受傷，門診時就是坐輪椅就醫，並表示下背及下肢疼痛不適及無力，故原告兩腳疼痛會麻等現象，並非因112年12月19日手術所引起。　㈢聲明：　 ⒈原告之訴駁回。　 ⒉如受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。四、本院之判斷：　㈠本件原告主張被告醫院神經外科林子淦醫生於000年00月00日為其進行椎弓切除神經減壓及骨釘內固定手術（下稱系爭手術）後，導致其系爭疼痛，請求被告給付其20萬元，然並未具體敘明被告醫院林子淦醫生有何違背醫療常規之醫療疏失及其請求賠償法律依據及計算標準，且原告未於辯論期日到場致本院無從闡明其為適當之說明，其請求於法已有未合。　㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有明定。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號判決意旨參照）。　㈢被告否認林子淦醫生有何醫療過失及原告系爭疼痛與系爭手術間有何因果關係，依上開說明，原告自應就林子淦醫生因故意或過失不法侵害其權利，且不法行為與損害間有因果關係等有利於己之事實負舉證責任。經查，本件原告並未提出除被告及其他醫院診斷證明書外之任何證據，是其既未能舉證證明林子淦醫生對其所實施之醫療行為或手術有何違反醫療常規之故意或過失，亦未能證明原告所主張之系爭疼痛是否與林子淦醫生系爭手術有相當因果關係，是本件原告就其主張舉證顯有不足，無從憑採。則原告請求被告給付20萬元，顯屬無據，礙難准許。五、綜上所述，原告依據侵權行為損害賠償請求權之法律關係，請求被告給付20萬元，為無理由，應予駁回。六、本件為判決之基礎事實已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　臺灣新北地方法院三重簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　王凱俐以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提前上訴者，應於判決送達後20日補提上訴理由書（均須附繕本），並按上訴標的金額繳納上審裁判費。如委任律師提起上訴者，應繳納上訴審裁判費。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　11　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王春森

2024-12-19

SJEV-113-重醫簡-2-20241219-1

台上

最高法院

請求侵權行為損害賠償

最高法院民事判決 112年度台上字第2740號上訴人臺北榮民總醫院法定代理人陳威明上訴人陳敬軒共同訴訟代理人吳巧玲律師馬傲秋律師韓世祺律師被上訴人甲○○ 兼法定代理人Ａ０１Ａ０２共同訴訟代理人吳欣陽律師鄭志政律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國 112年8月23日臺灣高等法院第二審更審判決（110年度醫上更一字第2號），提起上訴，本院判決如下：主文原判決關於命上訴人給付，及該訴訟費用部分廢棄，發回臺灣高等法院。理由 本件被上訴人主張：被上訴人Ａ０２、Ａ０１（下稱Ａ０２2人）為被上訴人甲○○之父母。緣Ａ０１於民國102年8月間懷孕，相關產檢結果均無異常。103年4月26日19時許，Ａ０１懷孕38週又4天，因下腹痛至上訴人臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）婦產科急診（下稱第一次就診），由上訴人陳敬軒醫師診治，經護理師監測胎心率，於19時55分許測得胎心率179次/分，高於正常基準，陳敬軒未判讀胎心音監測紀錄，亦無鑑別診斷胎兒心搏過速之原因及作出適當處置，即表示不需住院，Ａ０１於同日20時20分許測得胎心率178次/分，遵醫囑返家待產。嗣Ａ０１於同日23時4 5分許，因下腹仍持續疼痛，再次前往臺北榮總急診（下稱第二次就診）。詎陳敬軒仍未判讀胎心音監測紀錄，嗣因訴外人葉長青醫師發現胎心音過速異常，以胎兒窘迫為由建議緊急剖腹產，Ａ０２於翌日（27日）凌晨0時20分簽署手術同意書，惟臺北榮總之婦產科團隊延遲至同日凌晨2時10分始剖腹產出胎兒甲○○，應負不完全給付之賠償責任。甲○○因陳敬軒及臺北榮總婦產科團隊上開醫療疏失（下稱系爭醫療事故），罹有腦部永久性之缺氧性腦病變，屬四肢痙攣型之重度腦性麻痺。甲○○因此受有勞動能力終身減損新臺幣（下同）519萬2189元、增加看護費支出786萬4923元之損害，並將看護費債權讓與Ａ０２2人，且被上訴人精神痛苦甚鉅，請求賠償精神慰撫金各200萬元。臺北榮總為陳敬軒之僱用人，應與之負連帶賠償責任等情。爰依民法第184條第1項前段、第2項、第185條、第188條、第1 93條、第195條第1項、第3項、第224條、第227條及第227條之 1規定，擇一求為命㈠上訴人連帶、臺北榮總各給付甲○○359萬6 095元、359萬6094元；㈡上訴人連帶、臺北榮總各給付Ａ０２2人3 93萬2462元、393萬2461元；㈢上訴人連帶、臺北榮總各給付Ａ０１、Ａ０２各100萬元；暨均自104年7月4日起算法定遲延利息之判決（被上訴人逾上開請求部分，經原審為其敗訴判決，未聲明不服，其他未繫屬本院部分，不予論述）。 上訴人則以：陳敬軒於Ａ０１第一次就診時，檢視胎心音監測狀況認無異常，內診查知子宮頸尚未擴張，予以衛教後囑其返家，均遵循相關醫療規範，無任何疏失。Ａ０１第二次就診時，胎心音監測結果非屬典型正弦波，無須進行最緊急剖腹產，臺北榮總醫療團隊無延誤施行剖腹產手術，醫療處置無疏失。新生兒腦性麻痺成因眾多，無從認定與上訴人醫療處置間有因果關係等語，資為抗辯。 原審廢棄第一審所為駁回被上訴人前開請求部分之判決，改判上訴人如數給付，係以：㈠陳敬軒於Ａ０１第一次就診時之醫療處置，不符醫療常規而有過失： 1.Ａ０１第一次就診，由陳敬軒觀察胎心音監測、進行內診，於19 時55分許、20時20分許分別測得胎心率179、178次/分，陳敬軒囑其返家觀察、未辦理住院等情，為兩造所不爭。 2.據衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書記載，胎心音監測可分為CategoryⅠⅡⅢ三類（下分稱第一、二、三類），倘胎兒心律非正常即落在基準110至160次/ 分、具備一定之變異性且無心跳減速之第一類，亦非異常即心跳喪失變異性合併反覆出現胎心音減速或心搏過緩之第三類，則歸於第二類，仍屬不正常胎心音，須留院給予子宮內復甦術，評估可矯正狀況、給予治療，然後重新評估，不應以醫囑使產婦返家。 3.雖上訴人辯稱Ａ０１第一次就診未住院，又因104年間電腦故障硬碟毀損滅失，致無第一次就診胎心音監測紙本與電子紀錄。惟病歷紀錄由臺北榮總製作持有保管，是否留院、住院及掛號非被上訴人得決定，有關卷內欠缺上開紀錄供查閱判斷所可能產生之不利益，不應歸由被上訴人承擔。上訴人應就其辯稱第一次就診胎心音連續監測狀況屬正常一節，負舉證責任。 4.稽諸Ａ０１兩次就診均有裝置胎心音監測儀器、其出院病歷摘要記載（第二次就診）胎心音監測顯示持續心搏過速（約180至1 90bpm）伴隨正弦波（sinusoidal wave）、建議緊急剖腹（em ergent C/S）；陳敬軒對第一次就診時有無看過胎心音監測器波形且判讀之陳述前後不一，而Ａ０２陳述葉長青與訴外人陳晟立醫師對第二次就診之胎心音波形及如何處置方式意見不一等節與陳敬軒此部分證述相符，其為產婦配偶及胎兒生父，兩次陪同Ａ０１就診，對前後發生經過記憶深刻而可採信。Ａ０２已就兩次就診關於胎心音監測狀態相同且為正弦波提出質疑，陳敬軒及葉長青、陳晟立等3位醫師離開待產室至護理站，顯有調閱電腦中第一次就診胎心音監測紀錄之舉，然該3人對此卻稱不記得、無印象，避談共同查看第一次與第二次就診之胎心音波形均呈持續性心搏過快，非屬第一類正常胎心音之事實。佐以專家證人即國立清華大學特聘講座教授趙蓮菊、國立陽明交通大學（下稱陽明交大）統計學研究所教授黃冠華出具之專業意見，以統計學角度分析，倘已知胎心音出現178、179次/分紀錄時，胎兒符合第一類正常胎心音之機率甚低。綜據上情，可認Ａ０１兩次就診時胎心音同為持續心搏過速之異常狀況。至陽明交大公共衛生研究所副教授郭炤裕提出美國加州大學Irvine 分校機器學習儲存庫，關於分析追蹤時間25至50分鐘（width ）滿足出現兩次以上瞬間胎心率大於178次/分之樣本數有16位、其中正常胎兒有14位之資料，樣本數過低，不具統計學意義，且由臺北榮總醫師提供，無從憑以推認第一次就診胎心音狀況符合第一類正常胎心音。 5.基此，陳敬軒於第一次就診時疏未觀察判讀胎心音連續監測紀錄，致未發現胎兒持續心搏過速之異常狀況，未將Ａ０１留院觀察給予適當處置，不符醫療常規而有過失。㈡臺北榮總醫療團隊於Ａ０１第二次就診，有遲延完成剖腹產手術之情事：　 1.兩造不爭執Ａ０２於103年4月27日凌晨0時20分簽署手術同意書、Ａ０１於凌晨1時30分推入手術室，由陳晟立主刀，凌晨2時10分娩出甲○○之事實。 2.依被上訴人提出之世界衛生組織、美國婦產科醫師學會及英國國家健康與照護卓越研究院之緊急剖腹產指示等醫學文獻，當醫師決定緊急剖腹產，應於30分鐘內完成，若逾此時間，不符醫療常規。陳晟立醫師到院與葉長青醫師討論後，於當日凌晨 0時20分決定剖腹產，要求Ａ０２於手術同意書簽名、病歷載明em ergent C/S（緊急剖腹產），即有爭取時間儘速完成生產之意。陳晟立對為何自簽署手術同意書後近2小時始剖腹取出胎兒一節，僅稱係按正常流程準備需要時間，未提出具體且合理之解釋，可認主治醫師陳晟立有遲延完成剖腹產之過失。　㈢胎兒缺氧為心搏持續過速之可能原因，甲○○之腦損傷與在母體內有缺氧情形，具高度相關性： 1.勘驗甲○○出生過程之產房錄影畫面、對照病程護理紀錄，其出生時即狀況不良，且甲○○出院病歷摘要載有「Meconium aspir ation syndrome（胎便吸入症候群）」，參照臺北榮總護理部健康e點通網頁文章（胎兒缺氧會吸入胎便）、臺中榮民總醫院婦女醫學部產房工作手冊記載（胎兒缺氧係胎心率過速可能原因之一），甲○○持續胎心音過速疑係在母體內缺氧。又據證人即臺北榮總兒童醫學部主治醫師曹珮真檢視甲○○及Ａ０１之病歷紀錄後出具之專業意見書與其到庭之證述，造成甲○○出生時發生周產期窒息（Birth asphyxia）之原因不明，導致其缺氧性腦病變之缺氧性事件發生時點無法準確判斷，但依腦部超音波變化與腦部核磁共振，推測最有可能時間為臨產前。而胎兒缺氧係胎兒窘迫可能原因之一，依甲○○之病歷紀錄，顯示無法排除其出生過程缺氧與缺氧性腦病變及罹患腦性麻痺間之因果關係。又比對Ａ０１第二次就診，葉長青醫師告知胎心音呈現正弦波、有胎兒窘迫、需緊急剖腹產，剖腹取出當下，甲○○心跳降至小於60、吸入胎便、四肢癱軟不動、發紺，足可證明甲○○ 在子宮內有缺氧情形，且與缺氧性腦病變之因果關係確實存在。甲○○未能及時剖腹產出進行急救，應與其因腦病變導致罹患腦性麻痺之結果間具高度相關性。 2.至醫審會檢視病歷表後，鑑定書做出第二次就診係由陳敬軒發現產婦胎心音異常而為醫療行為等與實情不符之判斷，對胎兒母體內缺氧是否係持續性胎心音過速可能原因避而不談，且胎兒在母體內是否有缺氧問題答非所問。國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書（下稱成大醫院鑑定報告）未就病歷資料分析或不予回復，多係引用醫審會鑑定書而未獨立判斷，其等鑑定意見均有瑕疵，復均拒絕派員到庭說明，所為符合醫療常規，或胎心音過速之原因眾多、無法判斷係缺氧造成，或本案無確切證據證明腦傷原因為何等論述，自難採取；且事證已明，亦無再發函囑請其等為補充鑑定之必要。㈣本件應有舉證責任轉換之適用： 1.被上訴人已就陳敬軒、陳晟立醫師有醫療疏失盡舉證責任，並就因此導致甲○○發生缺氧性腦病變而有腦性麻痺之結果，致甲 ○○之身體健康權受損害，及該醫療疏失與甲○○所受損害間具有相當因果關係等事項，已提出相當之舉證，應可發生舉證責任轉換之效果，轉由上訴人就其無因果關係之抗辯舉證。 2.陳敬軒於Ａ０１第一次就診時，如能觀察判讀胎心音監測紀錄發現持續心搏過速狀況，給予Ａ０１留院觀察適當處置，可使甲○○ 因提早剖腹產出及早獲得救治，陳晟立亦證稱如其7點多就看到這樣（胎心音）波形，伊想當時就會決定提早剖腹產等語；第二次就診時，陳晟立醫師遲延完成剖腹產，使甲○○產出實際獲得救治時點更為劣後，應認其等均有醫療過失，導致甲○○因缺氧性腦病變罹有腦性麻痺之結果，均應就自己醫療疏失，所致甲○○因缺氧性腦病變罹有腦性麻痺之結果，按50%比例各自負責。臺北榮總就受僱人陳敬軒負責範圍與之負連帶賠償責任，就陳晟立之過失負僱用人之賠償責任。㈤經臺北榮總評估及勘驗甲○○現狀影像光碟，其重度腦性麻痺、智能不足，飲食、穿脫衣、盥洗衛生等均無法自理，就認知、語言、動作、社會情緒等各功能均發展遲緩，終身完全喪失勞動能力，並須依賴他人照顧。以其自22歲至60歲退休（工作期間38年），基本工資每月2萬8元，及餘命74年、每月需看護費用2萬907元計算，依霍夫曼式計算法扣除中間利息，得請求喪失勞動能力、增加看護費用之損害額分別為519萬2189元、786 萬4923元，甲○○將該看護費用債權讓與Ａ０２2人。又甲○○因系爭醫療事故造成腦性麻痺，嚴重衝擊人生規劃，精神受有痛苦，Ａ０２2人身為甲○○父母，在照顧上須較一般孩兒多數倍精神及體力，因親密關係所生身分法益遭重大侵害，暨審酌兩造之身分、地位、資力等一切情狀，被上訴人得各請求精神慰撫金200 萬元。㈥綜上，甲○○得請求喪失勞動能力、精神慰撫金共計719萬2189元、Ａ０２2人得請求看護費用786萬4923元、精神慰撫金各200萬元，其中半數由上訴人連帶賠償，餘半數由臺北榮總賠償。從而，被上訴人依民法第184條第1項前段、第2項、第193條第1項、第195條第1項、第3項、第188條第1項前段規定，為前開聲明之請求，為有理由，應予准許，其餘請求權基礎，毋庸再予審酌等詞，為其判斷之基礎。 本院判斷：㈠按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其已盡舉證責任。更以，倘當事人就舉證責任之分配或有無舉證責任轉換有所爭執，為充實言詞辯論內容，基於武器平等及保障當事人之程序權，盡其踐行注意令當事人就訴訟關係之事實及法律得為適當完全辯論義務，防止發生突襲性裁判，法院應為適當之闡明，將其對紛爭事實具體之舉證責任分配之認識、判斷（例如在何種情況下將為舉證責任之減輕或轉換），為「適時或適度」之公開，使兩造知悉待證事實舉證責任之分配，並促使負舉證責任之當事人得盡力為有利於己證據之提出，而除不必要者外，法院應進行證據之調查，進而將調查證據之結果，依同法第297條第1項規定，曉諭當事人為適當完全之辯論，其踐行之訴訟程序始得謂為無瑕疵。㈡查原審據被上訴人提出之世界衛生組織（WHO）、美國婦產科醫師學會（ACOG）及英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）等醫學文獻，以當醫師決定緊急剖腹產須於30分鐘內完成為醫療常規，認定陳晟立與葉長青醫師就胎心音波形及處置方式互為討論後，於103年4月27日凌晨0時20分決定剖腹產、Ａ０１於凌晨 1時30分推入手術室、陳晟立主刀於2時10分（時間近2小時）分娩出甲○○，有遲延完成剖腹之醫療過失之事實（原判決第24 至25頁）。惟稽諸卷附美國婦產科醫師學會（ACOG）文獻指明，提供分娩服務之醫院應有能力在決定手術後30分鐘內開始剖腹產（hospitals should have the capability of beginnin g a cesarean delivery within 30 minutes of the decisio n to operate）之門檻缺乏支持之科學證據（the scientific evidence to support this threshold is lacking.)，而是應兼顧母體和胎兒風險和益處，並依據當地情況與後勤安排合理調整剖腹時間（it is reasonable to tailor the time to delivery to local circumstances and logistics.）（原審醫上卷一第181頁）；英國國家健康與照護卓越研究院（NIC E）之文獻，則就非計畫性CS（剖腹產）於決策至分娩間隔區分第1類CS：30分鐘、第2類CS：30分鐘與75分鐘（同上卷第18 3頁）。似見決定剖腹產至分娩之時間間隔應視產婦與胎兒之因素，暨當地醫療與後勤準備狀況而為調整，並依其緊急程度而有不同。果爾，剖腹產能否不論其緊急程度，一律應於30分鐘內完成，若超過30分鐘，即不符「醫療常規」（Profession al custom或customary practice）？即非無疑。其次，原審併認定葉長青與陳晟立醫師就Ａ０１第二次就診之胎心音是否為正弦波互為討論後，雙方就應否立即手術尚有不同意見（原判決第16頁），而Ａ０１出院病歷摘要記載第二次就診胎心音監測紀錄為「around 180-190bpm」（一審卷一第99頁）、成大醫院鑑定報告說明該胎兒狀況屬於ACOG之第二類（原審醫上卷二第14頁）；證人葉長青醫師對Ａ０１出院病歷摘要記載「emergen t C/S 」一節，則說明剖腹產分成預約與臨時兩種狀況，因當日係臨時剖腹產，乃在病歷上用語載為「emergent C/S」（原審更一卷一第354頁），核與上訴人提出之考試用書「實用產科護理」關於剖腹產依其是否事先安排而分為「事先安排」剖腹產、「臨時緊急」剖腹產類型（原審更一卷二第180頁）、N ICE Clinical Guideline（November 2011）「Caesarean sec tion」（剖腹產手術），載有傳統選擇性與緊急剖腹產手術之術語，近期已被計畫與非計畫內剖腹產手術所取代，並將非計畫內剖腹產依產婦與胎兒生命、健康威脅程度再細分4類（同上卷第35至38頁）等說明相符，佐以前述ACOG等醫學文獻表示決定手術至開始剖腹產時間間隔，尚應兼顧產婦和胎兒因素及當地情況與後勤安排合理調整，暨成大醫院鑑定報告亦稱實際臨床處置，仍需由醫師根據當時之母胎狀況來做判斷（原審醫上卷二第14頁）；陳晟立醫師亦證稱伊在臺北榮總進行一般剖腹產標準流程時間約1.5至2小時，包括腰椎麻醉要灌水1千CC 、準備皮膚等，都需要時間，因（Ａ０１）胎心音短時間無立即變化，故未選擇全身麻醉做最緊急剖腹產程序等語（原審更一卷二第211頁、第215至219頁）。綜合上情，陳晟立醫師本於其專業裁量就本案進行之剖腹產手術，能否謂其自決定剖腹產至分娩未於30分鐘內完成，即有遲延而有過失？自滋疑義，關涉陳晟立醫師有無醫療過失，臺北榮總對之應否負僱用人賠償責任之判斷，有進一步釐清之必要。原審未綜合考量當時當地醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等情狀，逕以陳晟立醫師自決定剖腹產至分娩完成逾30分鐘，即認有遲延完成剖腹產之過失，進而為此部分不利臺北榮總之判決，已嫌速斷。㈢次查Ａ０１前後兩次就診時，胎心音狀況係同為持續心搏過速之異常，第一次就診時，陳敬軒未為將Ａ０１留院觀察之適當處置；第二次就診時，陳晟立醫師自決定剖腹產至完成分娩未於30分鐘內完成，使甲○○未能及時獲得救治，均有醫療過失，又因胎兒缺氧係心搏過速之可能原因之一，且甲○○之腦損傷應與在母體內有缺氧情形具高度相關性，應轉換舉證責任，由上訴人就甲○○之身體健康受損害與前開醫療疏失間無因果關係負舉證責任，固為原審所認定。惟上訴人於原審抗辯新生兒腦性麻痺原因眾多，與上訴人之醫療處置間不具因果關係等語（原審更一卷四第247頁），而據醫審會鑑定書意見：持續胎心音過速（胎兒心跳超過160次/分維持至少10分鐘）可能原因為感染、藥物導致、產婦內科疾病、產科狀況（如胎盤早期剝離）、胎兒心律不整等；依文獻報告（Management of Intrapartum Feta l Heart Rate Tracings第5頁左欄第2行至第3行），僅有胎心音過速，無法判斷是否缺氧，從而無法判斷胎心音過速為缺氧所造成；現行臨床對胎兒缺氧性腦病變成因仍有未明之處，依文獻報告（Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:Nome nclature,Interpretation,and General Management Princip les ），出生時若發生胎兒缺氧，有63%並無法得知成因為何，本案依病歷資料，胎兒缺氧性腦病變與剖腹產時間無關；依文獻報告（The Apgar Score2015版第3頁左欄第15行至第18行），當第5分鐘之Apgar score（新生兒指數）分數大於或等於 7分時，新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低，本案依病歷紀錄，嬰兒於出生後第5分鐘之Apgar score為7分，屬正常範圍之分數；新生兒腦傷有很多原因，包含受孕時就存在之遠端風險因子、懷孕期間或待產期間之近期風險因子及待產或新生兒時期急性事件造成腦部傷害，而本案並無確切證據證明腦傷原因為何等語（一審卷四第24、25、27、28、31頁）；成大醫院鑑定報告亦認同醫審會關於缺氧性腦病變受多重不確定因素影響、新生兒腦傷原因很多，包含受孕時即存在之遠端風險因子、懷孕期間或待產期間之近期風險及待產或新生兒時期急性事件造成腦部傷害，本案並無確切證據證明腦傷原因為何及胎心音異常原因眾多等專業意見（原審醫上卷二第11、 12、13、16頁）。似見醫審會及成大醫院鑑定意見均認定本件甲○○腦傷原因不明、胎兒缺氧性腦病變與剖腹產時間無關，及新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低。即使受被上訴人委託出具專業意見之曹珮真醫師，亦認為依據美國國家衛生研究院之資料，常見腦性麻痺可能原因眾多，單就甲○○本身住院紀錄推斷，最有可能導致腦性麻痺之原因依序為周產期窒息與周產期感染皆無法排除，而造成周產期窒息之原因不明；導致甲○○缺氧性腦病變之缺氧性事件最有可能發生之時點無法準確判斷（原審更一卷一第368、369頁）。倘若如此，陳敬軒未於Ａ０１第一次就診時予以留院觀察，第二次就診時陳晟立未於30分鐘內完成剖腹產，與甲○○發生缺氧性腦病變並導致腦性麻痺之損害間是否具相當因果關係？即非無疑。攸關上訴人是否應就被上訴人之損害負賠償責任，自應釐清究明。縱原審認為該舉證責任應轉換由上訴人負擔，亦應依前開意旨就此予以適度闡明，使上訴人就該因果關係之不存在聲明證據，以進行證據之調查。更以，倘原審認醫審會與成大醫院鑑定意見推斷之案情事實有誤，或如原審認定兩次就診胎心音狀況應同屬心搏過速之異常事實，二鑑定機構對胎兒母體內缺氧是否係持續性胎心音過速可能原因、對胎兒在母體內是否有缺氧問題等未予回答，均表示不便派員至法庭說明之情況，亦非不得再函請二鑑定機構為補充鑑定說明，衛福部111年12月13日函表示如對鑑定內容另有意見、新事證或文獻資料，可詳述問題再函請醫審會鑑定（原審更一卷三第141至142頁），成大醫院112年1 月10日函亦表示願以書面詳復待釐清之事項（同上卷第169頁），未見有拒絕補充鑑定之意思。果爾，上訴人於原審聲請補充鑑定臨床上如何判斷胎兒於母體內屬於缺氧狀態？就臨時性剖腹產於病歷上以「emergent C/S」表示，是否合於醫療常規？臨床上何種情況醫療團隊須於30分鐘內進行剖腹產將胎兒娩出？依Ａ０１第二次就診情形，是否可判斷胎兒已屬缺氧狀態？陳晟立醫師剖腹產手術是否有延誤之疏失？Ａ０１第一次就診如立即安排剖腹產、第二次就診如於30分鐘內以剖腹產手術將胎兒娩出，是否甲○○即可能不會發生缺氧性腦病變等項（原審更一卷三第462至474頁、卷四第280至297頁）。在在與陳敬軒、陳晟立醫師之醫療處置有無過失，及與甲○○之腦傷結果間有無因果關係之判斷，攸關頗切，俱應調查審認。乃原審竟以前揭理由，對有利上訴人之鑑定意見與所據醫學文獻資料全部摒棄不採，對上訴人請求補充鑑定部分亦不予調查，逕以舉證責任轉換為由，遽為不利上訴人之判決，亦有可議。㈣上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。 據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1 項、第478條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日最高法院民事第七庭　　　　審判長法官林金吾法官陳靜芬法官蔡孟珊法官藍雅清法官高榮宏本件正本證明與原本無異書　記　官　林沛侯中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日

2024-12-19

TPSV-112-台上-2740-20241219-1