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給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第25號上訴人欣祥營造股份有限公司法定代理人陳天賜訴訟代理人陳益軒律師被上訴人新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人藤田桂子訴訟代理人吳麒律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年3 月13日臺灣臺北地方法院112年度保險字第78號第一審判決提起上訴，並為訴之追加（追加請求權基礎），本院於114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴及追加之訴均駁回。第二審訴訟費用（含追加之訴）由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、被上訴人之法定代理人原為志摩昌彥，嗣於民國113年5月23 日變更為藤田桂子，有公司變更登記表影本可稽（見本院卷第61頁），並據其於113年6月21日具狀聲明承受訴訟（見本院卷第57頁至58頁），核無不合，應予准許。　　二、按第二審為訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。本件上訴人於原審依「新安東京海上產物第三人意外責任險擴大承保附加條款A」保險附加條款（下稱系爭第三人責任附加條款)第1條、「營造綜合保險單」(下稱系爭保險契約)第12條、保險法第34條、第90條、第91條，請求給付新臺幣(下同)531萬4,728元本息；嗣於本院追加「新安東京海上產物P37營造（安裝工程）綜合保險加保雇主意外責任險附加保險（甲式）」保險附加條款（下稱系爭雇主責任附加條款）第1條、系爭保險契約第2條第1、3項為請求權基礎(見本院卷第164頁、第230頁) ，核所追加之請求權基礎與原審主張之請求權基礎均基於同一基礎事實，被上訴人並同意前開追加（見本院卷第230頁），核符前開規定，應予准許。貳、實體方面：一、本件上訴人主張：　㈠伊因承攬訴外人財團法人台灣省私立桃園仁愛之家(下稱桃園仁愛之家)在新竹縣○○鎮○○○段000○000○000○000○000○00○地號土地(下稱系爭施工處所)之「附設新竹縣私立新埔長期照顧中心（養護型）新建工程」（下稱系爭工程），而於99年 8月5日以伊及主次承包商為被保險人，向被上訴人投保營造綜合保險，並附加第三人意外責任險、僱主意外責任保險等（保單號碼：17702字第99CA001166號，即系爭保險契約），保險期間自99年8月5日0時起至101年8月5日24時止。被上訴人依約應於伊之受僱人或施作系爭工程之其他廠商受僱人，針對在系爭施工處所發生意外事故所受體傷或死亡，依法向伊請求賠償時，對伊為保險理賠。　㈡訴外人徐懷誠（下稱其名）受訴外人許羣政（下稱其名）之指派而施作系爭工程，於101年7月30日下午5時許，在系爭施工處所拆除鷹架時，因現場無防護措施及訴外人即系爭工程工地主任許崇仁（下稱其名）未在現場指揮而自3樓墜落，受有左側血胸、第12胸椎爆裂性骨折合併完全性脊髓損傷、創傷性蜘蛛膜下腔出血、第2級肝臟損傷合併腹水、肋骨骨折等傷害（下稱系爭事故），徐懷誠起訴請求賠償損害（下稱系爭訴訟），經本院109年度重勞上更一字第18號判決（下稱系爭更一審判決，系爭更一審事件）伊、許羣政及許崇仁應連帶賠償776萬6,175元本息確定，伊因此給付徐懷誠 1,101萬5,835元，被上訴人自當理賠500萬元及給付訴訟費用與必要開支31萬4,728元。　㈢爰依系爭雇主責任附加條款第1條、系爭第三人責任附加條款第1條、系爭保險契約第2條第1、3項、第12條、保險法第34 條、第90條、第91條規定，擇一求為命被上訴人給付531萬4 ,728元，其中500萬元部分自103年8月9日起，另31萬4,728 元部分則自112年12月1日起，均至清償日止，按週年利率10 %計算之利息等語。二、被上訴人則以：　　系爭事故符合不保事項。系爭保險契約第2條第3項所約定之訴訟費用及必要開支，需經伊先行書面允諾後支付，並無違反消費者保護法（下稱消保法）第12條第2項第3款。上訴人遲至112年7月3日方為起訴，已罹於消滅時效等語，資為抗辯。三、原審就上訴人之請求，為其敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付531萬4,728元，其中500萬元部分自103年8月9日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息；另31萬4,728元部分則自112年12月1 日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、不爭執事項(見本院卷第133頁，並依判決格式增刪修正文句　　 )：　㈠上訴人就系爭工程向被上訴人投保系爭保險契約，並約定第三人意外責任險部分，每一個人體傷或死亡事故之最高賠償限額為500萬元。　㈡上訴人另投保系爭雇主責任附加條款，約定於系爭雇主責任附加條款有效期間內，就上訴人之受僱人在施工場所因執行系爭工程之職務發生意外事故遭受體傷或死亡，致上訴人應負賠償責任而受賠償請求時，除符合系爭雇主責任附加條款所定之不保事項外，被上訴人應對上訴人負賠償之責。　㈢系爭雇主責任附加條款第3條第3款約定：對於受僱人受酒精或藥劑之影響所發生本身之體傷或死亡之情形，被上訴人不負賠償之責。　㈣徐懷誠為許羣政之受僱人，受許羣政指派而至系爭施工處所工作，徐懷誠於101年7月30日下午5時許，在系爭施工處所拆除鷹架時，因現場無防護措施及許崇仁未在現場指揮而發生系爭事故。　㈤徐懷誠提起系爭訴訟，經臺灣新竹地方法院103年度重勞訴字第5號判決（下稱系爭第一審判決，系爭第一審事件）命上訴人、許羣政即風城工程行及許崇仁應連帶給付徐懷誠557 萬0,256元本息，徐懷誠、上訴人、許崇仁提起上訴後，本院以104年度重勞上字第11號判決（下稱系爭第二審判決，系爭第二審事件）命上訴人、許崇仁、許羣政除系爭第一審判決所命給付數額外，應再連帶給付徐懷誠92萬9,744元本息，嗣經上訴人、許崇仁、許羣政上訴至最高法院，最高法院以109年度台上字第1906號判決將系爭第二審判決命上訴人、許崇仁、許羣政為給付，及駁回上訴人與許崇仁之上訴暨訴訟費用部分廢棄發回本院，本院再以系爭更一審判決命上訴人、許崇仁、許羣政除系爭第一審判決所命給付數額外，應再連帶給付徐懷誠92萬9,744元本息，經上訴人、許崇仁提起上訴，最高法院112年度台上字第581號判決駁回上訴而確定。　㈥被上訴人於系爭更一審事件為上訴人之參加人。五、本院之判斷：　　上訴人主張被上訴人應依系爭保險契約及附加條款暨保險法之規定，給付保險金及訴訟費用暨必要開支，為被上訴人否認，並以前詞置辯，上訴人所為請求，是否有理由，茲分述如下：　㈠上訴人依系爭第三人責任附加條款第1條、系爭雇主責任附加條款第1條、系爭保險契約第2條第1項、第12條、保險法第3 4條、第90條，請求被上訴人給付保險金500萬元本息，有無理由？　　⒈按保險法第34條第1、2項：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」、第90條：「責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償請求時，負賠償之責。」。系爭保險契約第2條第1項：「被保險人在施工處所或毗鄰地區，於保險期間內，因營建本保險契約承保工程發生意外事故，致第三人體傷、死亡或財物受有損害，被保險人依法應負賠償責任而受賠償請求時，除約定不保事項外，本公司對被保險人負賠償之責。」（見原審卷第44頁）、第12條第1項：「依據第2條營造工程第三人意外責任險之約定，應由本公司對被保險人負賠償責任時，悉以本保險契約所載之保險金額為最高限額。」（見原審卷第45頁）；系爭第三人責任附加條款第1條：「茲經雙方同意並約定，要保人於投保本『第三人意外責任險擴大承保附加條款A』（以下簡稱本附加條款），於本附加條款有效期間內將定作人、同一施工處所內其他廠商、或上述人員之代理人、受僱人視為第三人意外責任險所承保之第三人，保險金額500萬元，自負額2萬元」（見原審卷第 38頁）；系爭雇主責任附加條款第1條：「茲經雙方同意並約定，要保人於投保本公司營造（安裝工程）綜合保險（以下簡稱主保險契約）後，加繳保險費，投保本『營造（安裝工程）綜合保險加保雇主意外責任險附加保險（甲式）』（以下簡稱本附加保險），於本附加保險有效期間內，本公司就被保險人之受僱人在施工處所因執行本保險契約承保工程（以下稱承保工程）之職務發生意外事故遭受體傷或死亡，依法應由被保險人負賠償責任而受賠償請求時，除本附加保險載明不保事項外，本公司依照本附加保險之約定，對被保險人負賠償之責。」（見原審卷第35 頁）；是上訴人是本於責任保險相關約款及規定，請求被上訴人為保險理賠500萬元。　　⒉按保險法第65條第3款：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：..三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」。又所謂「得為請求之日」，參照民法第128條規定，指「權利可行使時」，即權利人客觀上可行使其請求權之狀態或行使其請求權在法律上無障礙者而言。被上訴人本於前開責任保險相關約款及規定，對上訴人之賠償責任，於徐懷誠向上訴人行使賠償請求權時即發生，上訴人責任保險理賠之請求權時效，自徐懷誠向上訴人行使賠償請求權時起算。而徐懷誠係103年7月24日向上訴人提起損害賠償之訴，有系爭訴訟之民事起訴狀可參（見系爭第一審事件卷第4頁），故上訴人對被上訴人請求責任保險理賠之時效自103年7月 24日起算。　　⒊又消滅時效因請求、承認、起訴而中斷，並於中斷事由終止時，重行起算，為民法第129條第1項、第137條第1項所明定。查上訴人於系爭事故發生後之101年8月1日向被上訴人申請保險理賠，兩造持續至103年2月12日以電子郵件商議理賠金額，上訴人並於103年9月3日傳送系爭訴訟起訴狀與被上訴人等情，有理賠申請書及電子郵件等在卷可憑（見原審卷第47至66頁），而被上訴人經前開電子郵件聯繫後，曾提出建議賠償金額200萬元，更於103年9月3日回覆「感謝您檢送的資料；若有原告（按即徐懷誠）提出的告訴書狀，再煩請協助惠復」，有建議賠償金額內容說明及電子郵件存卷為佐（見原審卷第63頁及第67頁），被上訴人既以前開電子郵件表示認識上訴人請求權存在之觀念通知，自係承認上訴人之責任保險理賠請求權存在，而生時效中斷之效力，上訴人對被上訴人責任保險理賠請求權時效，應自103年9月3日重行起算。　　⒋上訴人係於112年7月3日提起本件訴訟，請求被上訴人給付 500萬元本息，有民事起訴狀可參（見原審卷第9頁）。又關於被上訴人為時效抗辯，本院已闡明請上訴人就時效起算點以外表示意見（見本院卷第232頁），上訴人僅表示徐懷誠非屬上訴人之受僱人及應自上訴人賠償徐懷誠後起算時效等語（見本院卷第224頁）。又上訴人係於110年11 月3日系爭更一審事件聲請對被上訴人為訴訟告知，被上訴人則於110年11月29日具狀聲請參加訴訟，有民事告知參加訴訟狀及民事參加訴訟聲請狀可參（見系爭更一審卷一第295頁、第307頁），前開民事參加訴訟聲請狀記載：「被保險人為欣祥營造股份有限公司及主次承包商，..並有加保雇主意外責任險。....該訴訟若欣祥營造股份有限公司受敗訴判決確定，參加人依保險契約恐有理賠責任存在，雖雇主意外責任險第三條之不保事項...」等語（見系爭更一審卷一第309頁），前開內容尚非被上訴人明知時效完成之事實而仍為承認，無足認為拋棄時效利益之意思表示。是以，上訴人之責任保險理賠請求權消滅時效，自103年9月3日重行起算，迄至其於112年7月3日提起本件訴訟，顯已逾2年之消滅時效，被上訴人已提出時效抗辯，上訴人請求500萬元本息，自無從准許。　　㈡上訴人依系爭保險契約第2條第3項、保險法第91條第1項，請求被上訴人給付訴訟費用與必要開支31萬4,728元本息，有無理由？　　⒈按被保險人因受第三人之請求而為抗辯，所支出之訴訟上或訴訟外之必要費用，除契約另有訂定外，由保險人負擔之，保險法第91條第1項定有明文。又系爭保險契約第2條第3項：「被保險人因第一項意外事故，致被起訴或受有賠償請求時，為抗辯或進行和解所需之訴訟費用及必要開支，事先經本公司書面允諾者，本公司另行給付之。但應賠償之金額超過保險金額者，其費用由本公司依保險金額與超過金額之比例分攤。」（見原審卷第44頁）。堪認系爭保險契約第2條第3項之約定內容，即為保險法第91條第 1項所指「契約另有訂定」之情形，自應適用系爭保險契約第2條第3項為斷。　　⒉次按「定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：...三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」，為消保法第 12條第1項、第2項第3款所明定。而系爭保險契約第2條第 3項雖附加「事先經被上訴人書面允諾」為要件，惟此得由保險人（即被上訴人）根據個案事實及主張抗辯內容，即時評估第三人獲得勝訴判決之可能性、被保險人（即上訴人）抗辯理由是否有據等，以決定究要選擇逕為理賠，或由保險人償付被保險人訴訟費用，而續由被保險人為訴訟上之抗辯，上訴人不致因此即無從獲償訴訟費用及必要開支，前開附加要件難謂致使契約目的難以達成而顯失公平，上訴人主張系爭保險契約第2條第3項無效云云，尚不可取。　　⒊上訴人雖提出自行收納款項收據3紙（見原審卷第217頁、第219頁及第225頁）為其請求31萬4,728元之依據，惟該等費用分屬上訴人就系爭訴訟上訴第二、三審之裁判費及徐懷誠暫免繳納之系爭訴訟第一、二審裁判費應由上訴人負擔之數額，均未事先經被上訴人允諾給付，並不符合系爭保險契約第2條第3項之要件。上訴人更係於系爭更一審事件始聲請對被上訴人為訴訟告知。則上訴人依系爭保險契約第2條第3項、保險法第91條第1項，請求被上訴人給付31萬4,728元本息，亦不可取。六、綜上所述，上訴人依系爭第三人責任附加條款第1條、系爭雇主責任附加條款第1條、系爭保險契約第2條第1項、第12 條、保險法第34條、第90條，請求被上訴人給付500萬元本息，及依系爭保險契約第2條第3項、保險法第91條第1項，請求被上訴人給付31萬4,728元本息，均無理由，不應准許。原審所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，並無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　民事第二十庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　周祖民　　　　　　　　　　　　　　法　官　馬傲霜　　　　　　　　　　　　　　法　官　何若薇正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭淑昀

2025-03-18

TPHV-113-保險上-25-20250318-1

中保險簡

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事裁定 112年度中保險簡字第14號聲請人許詠勤（即許詹勝閔之承受訴訟人）兼法定代理人陳金星（即許詹勝閔之承受訴訟人）被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件應由許詠勤、陳金星為原告許詹勝閔之承受訴訟人，續行訴訟。本件應由李啓賢為被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人之承受訴訟人，續行訴訟。　　理　由一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；該規定於有訴訟代理人時不適用之；第168條至第172 條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；他造當事人，亦得聲明承受訴訟；當事人不聲明承受訴訟時，法院亦得依職權，以裁定命其續行訴訟，民事訴訟法第168條、第170條、第175條、第178條分別定有明文。二、查被告之法定代理人原為魯奐毅，嗣於訴訟進行中之民國11 3年3月6日變更為李啓賢，有公司變更登記表可稽，迄未聲明承受訴訟，因被告有委任訴訟代理人，訴訟程序不當然停止，揆諸前揭規定，應由本院裁定命李啓賢為被告法定代理人之承受訴訟人，續行訴訟程序。三、次查，原告許詹勝閔於起訴後之114年2月21日死亡，因其前已委任陳隆煌為訴訟代理人，故訴訟程序並不當然停止；又原告許詹勝閔之繼承人為許詠勤、陳金星，均未拋棄繼承，有戶籍謄本及家事事件公告查詢結果在卷可稽，許詠勤等2 人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。四、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　董惠平以上正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉雅玲

2025-03-18

TCEV-112-中保險簡-14-20250318-1

南保險簡補

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事裁定 114年度南保險簡補字第3號原告劉家慈訴訟代理人梁凱富律師被告凱基人壽保險股份有限公司法定代理人王銘陽上列當事人間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）392,499元（計算式如附表），應徵第一審裁判費5,400元。茲依民事訴訟法第436條第2 項、同法第249條第1項但書之規定，命原告於本裁定送達翌日起 5日內向本院如數補繳上開裁判費，逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 17 日臺灣臺南地方法院臺南簡易庭法官楊亞臻以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於訴訟標的價額之核定，得於收受裁定正本後10 日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告裁判費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 17 日書記官陳雅婷

2025-03-17

TNEV-114-南保險簡補-3-20250317-1

保險簡抗

臺灣士林地方法院

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臺灣士林地方法院民事裁定 114年度保險簡抗字第1號抗告人台灣人壽保險股份有限公司法定代理人許舒博上列抗告人因與相對人曾子恩間請求給付保險金事件，對於本院內湖簡易庭於民國113年11月26日所為113年度湖保險簡字第9號裁定提起抗告，本院裁定如下：　　主　文原裁定廢棄。抗告費用新臺幣壹仟元由抗告人負擔。　　理　由一、抗告意旨略以：伊之法定代理人於民國113年10月4日已變更為許舒博，於許舒博尚未聲明承受訴訟前，依民事訴訟法第 170條規定訴訟程序當然停止中，原審竟於許舒博聲明承受訴訟前即作成原裁定，且以鄭泰克為伊之法定代理人，對之為送達原裁定，自屬不合法。又相對人就本件起訴請求之事實，相對人前曾依金融消費者保護法之規定，向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，主張相對人涉嫌之刑事案件尚未判決確定，其雖有涉嫌向伊詐領保險金，惟伊此時行使抵銷權無理由為由，請求伊給付保險金新臺幣( 下同)27萬6,537元本息(下稱系爭保險金)，經評議中心考量相對人施用詐術，致伊陷於錯誤而給付保險金369萬3,092元，為相對人於刑事羈押庭開庭時所自承，且目前繫屬於臺灣臺中地方法院110年度重訴字第1693號(下稱系爭刑事案件) 審理中，則伊對相對人有損害賠償債權369萬3,092元(下稱系爭債權)存在，故縱認相對人可向伊請求系爭保險金，伊亦得以系爭債權抵銷，故評議中心作成相對人之主張無理由之評議決定。系爭刑事案件迄今雖仍在審理中，惟相對人既自認有詐欺之犯罪事實，並自承其知道用這方式詐欺保險金是在免疫媽媽社團得知，該社團有討論打免疫球蛋白來避免流產，其跟醫師說反覆流產，有做試管，但實際上其並無反覆流產，亦無做試管等語。從而，伊與相對人實無成立調解之可能，縱強令兩造於調解期日到場，亦僅虛耗法院、調解委員及兩造當事人之勞費，徒令程序空轉，且無寸進之功。且伊已於113年9月11日具狀向原審表示本件無調解之必要，而未於同年月13日調解期日(下稱第一次調解期日)到場，伊非無正當理由而未到場，自無民事訴訟第409條第1項前段規定之情事。原裁定竟以伊無正當理由未於調解期日到場，而裁罰伊罰鍰1,000元，乃不合法。為此，提起本件抗告，請求廢棄原裁定等語。二、按當事人無正當理由不於調解期日到場者，法院得以裁定處新臺幣（下同）3,000元以下之罰鍰；其有代理人到場而本人無正當理由不從前條之命者亦同。民事訴訟法第409條第1 項定有明文。核其立法目的在強化調解制度功能，以達其疏減訟源之目的，並非意在懲罰當事人，裁罰係促進調解目的之手段，裁罰本身並非目的。法院斟酌有無裁罰以督促當事人本人到場協力促成調解必要，仍應考量手段與目的之間本於比例原則，即裁罰是否有助調解之達成、還有無其他方式督促當事人到場，及裁罰與調解間是否合乎比例等，於具體個案妥適裁量。若法院已認為有不能調解、顯無調解必要或調解顯無成立之望，而無再事調解之目的者，自不得再依本條為裁罰，以保障當事人之訴訟權。三、經查：　㈠按裁定經宣告後，為該裁定之法院、審判長、受命法官或受託法官受其羈束；不宣示者，經公告或送達後受其羈束。民事訴訟法第238條定有明文。相對人於原審提起請求給付系爭保險金之訴訟時，相對人之法定代理人為鄭泰克，嗣於11 3年10月4日變更為許舒博，許舒博於113年12月6日具狀向原審聲明承受訴訟(原審卷第121至123頁)，且原審已另將原裁定於113年12月13日補送達抗告人之法定代理人許舒博(原審卷第135頁)，故原裁定於113年12月13日始生羈束力。　㈡次按其他因財產權爭執，其標的金額或價值在50萬元以下者，除有民事訴訟法第406條第1項各款所定之情形之一者外，於起訴前，應經法院調解，同法第403條第1項第11款定有明文。又按第403條第1項之事件，如逕向法院起訴者，宜於訴狀內表明其具有第406條第1項所定事由，並添具釋明其事由之證據。其無該項所定事由，而逕行起訴者，視為調解之聲請。民事訴訟法第424條第1項亦定有明文。本件相對人於11 3年7月17日起訴請求抗告人給付系爭保險金，其訴訟標的價值在50萬元以下，而相對人於起訴狀未敘明其請求系爭保險金乙事曾經評議中心評議其請求為無理由，僅敘明其曾向抗告人請求給付，抗告人表示要行使對其之系爭債權為抵銷等語，故依前揭規定，應視為調解之聲請，並以113年湖司保險簡調字第3號事件(下系爭調解事件)繫屬，而進行強制調解程序。　㈢次按調解委員對於當日無法調解成立之事件，應填載調解事件報告書，記載該期日無法達成調解之具體原因，以利接續調解。司法事務官應確認調解委員認為調解不成立之事件是否妥適，以決定是否另採其他解決方法續行調解；調解不成立時，本案報結，並應分別依下列方式處理：…㈡事件為起訴視為調解之聲請，或因債務人對於支付命令提出異議而視為調解之聲請者，應按該事件應適用之訴訟程序另行分案，由法官審理之，司法事務官辦理調解事件規範要點第16點及第 21點第2款分別定有明文。再按第一審訴訟繫屬中，得經兩造合意將事件移付調解，民事訴訟法第420條之1第1項亦定有明文。準此，倘司法事務官辦理強制調解事件認為調解不成立，且無續行調解必要時，應按該事件應適用之訴訟程序另行分案，由法官審理之，案經改分簡字案件由法官審理，即屬第一審訴訟繫屬中，自應經兩造合意始得移付調解。查負責承辦系爭調解事件之司法事務官通知兩造應於113年9月 13日行調解程序(即第一次調解期日)，並於113年8月22日送達抗告人，有原審送達證書可稽(原審卷第87頁)，惟抗告人於第一次調解期日前，即於113年9月11日具狀陳報其認無調解之必要，請求取消第一次調解期日，有民事陳報狀可稽( 原審卷第95頁)。承辦系爭調解事件之司法事務官於113年9 月24日批示「一造或兩造未到不能調解；當事人拒絕調解，送移民事處或送改分簡字、小字」而改送分訴訟案件，有民事報到單可稽(原審卷第89頁)，嗣系爭調解事件於113年11 月15日改分成113年度湖保險簡字第9號給付保險金事件(下稱系爭訴訟事件)，亦經本院調閱系爭調解事件及系爭訴訟事件卷宗查證屬實，並有系爭調解事件及系爭訴訟事件卷宗影本可佐。雖系爭訴訟事件之承審法官認系爭訴訟事件尚有調解之必要，而另訂於113年12月16日行調解程序，並於113 年11月26日以原裁定裁罰抗告人罰鍰1,000元，惟抗告人之法定代理人已於113年10月4日變更為許舒博，原裁定原以鄭泰克為抗告人之法定代理人而為送達，乃不生合法送達抗告人之效力，又原裁定亦未經公告，斯時尚不生羈束力，而於系爭調解事件改分成系爭訴訟事件後，經許舒博具狀向原審聲明承受訴訟後，原審改以許舒博為抗告人之法定代理人而送達原裁定，並於113年12月13日合法送達抗告人，則原裁定於113年12月13日始生羈束力，已如前述。而系爭調解事件既經司法事務官認調解不成立，且已批示改送分簡字案，並已於113年11月15日改分成系爭訴訟事件，足認法院已認系爭調解事件已調解不成立，且無調解成立之可能，而改分成系爭訴訟事件，將以訴訟程序進行審理至明。　㈣抗告人雖於第一次調解期日前，於113年9月11日具狀僅表示其認無調解之必要，固未陳明理由，未於第一次調解期日到場。惟自相對人於起訴時(即視為調解聲請時)所提出之起訴狀已附有評議中心113年度評字第1005號評議書(下稱系爭評議書)，且依系爭評議書所載內容，亦可得知相對人於提起系爭訴訟前，已向抗告人為申訴，相對人不服申訴結果，而向評議中心申請評議，並經評議中心認抗告人雖對申請人負有給付系爭保險金之義務，惟抗告人對相對人有系爭債權存在，兩者同屬金錢給付之債，堪認雙方間互負之二債務顯已具抵銷適狀，抗告人逕行為抵銷之意思表示，實已符合民法第334條規定，互為抵銷後，抗告人對相對人之債務已因抵銷而不復存在，是相對人請求抗告人依約給付系爭保險金，難認有據，故相對人評議之申請為無理由等情，有相對人起訴狀所附系爭評議書可佐(見原審卷第51至67頁)，嗣相對人仍提起系爭訴訟事件，請求抗告人給付系爭保險金，抗告人以上開抵銷抗辯為由而拒絕給付，並於第一次調解期日前已具狀表示其不願意以調解方式解決紛爭，顯已無法達成調解成立之目的等語；且原審負責承辦調解之司法事務官既已認調解不成立、無調解成立之可能，並批示改送分簡字案，系爭調解事件已於113年11月15日改分成系爭訴訟事件，客觀上已足以表示法院已認為無再進行促使當事人到場強制調解之必要，而將系爭調解事件報結，改分系爭訴訟事件，由法官進行訴訟程序，尚難謂仍有再為強制當事人到場為調解之必要，原審以裁處罰手段，促使已無調解意願之抗告人到場調解，亦無助於調解目的之達成。況縱原審認於改分成系爭訴訟事件後，於訴訟進行中仍有為調解之必要，亦須給予當事人陳述意見之機會，經當事人同意後，再移付調解始為適法。　㈤基上，原裁定裁罰督促抗告人到場促進調解之目的尚難謂存在，依前開說明，不得依民事訴訟法第409條第1項規定裁罰。從而，原審以抗告人無正當理由未於第一次調解期日到場為由，裁處抗告人罰鍰1,000元，自有未洽。抗告意旨指摘原裁定不當，聲明廢棄，為有理由，爰由本院廢棄原裁定。四、據上論結，本件抗告為有理由，爰裁定如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　民事第四庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官　陳章榮　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林大為　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳月雯以上正本係照原本作成。本件裁定不得再為抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李佩諭

2025-03-17

SLDV-114-保險簡抗-1-20250317-1

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臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第6號原告陳淑卿陳怡儒共同訴訟代理人劉鴻傑律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人顏哲奕律師被告美商安達產物保險股份有限公司法定代理人曾增成訴訟代理人潘正芬律師複代理人葉家瑄律師上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院以113 年度保險字第39號裁定移轉管轄而來，本院於民國114年1月16日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　㈠緣訴外人蘇于育(原名蘇麗玉)原住台北市立聯合醫院(下稱聯合醫院)松德院區精神科病房，且行動自如，惟於民國112年 6月1日，因跌倒導致「左側肱骨粉碎骨折」，乃至聯合醫院之忠孝院區急診治療，嗣於翌日即經手術自費新臺幣（下同）6萬元置入鋼板後，即轉入一般病房療養，期間均因術後身體虛弱，未能下床如廁，須靠看護替換尿布，甚於112年6 月8日至9日間，更出現術後譫妄症、胡言亂語及意識不清之情形。然當時骨科醫生並未判定此為術後譫妄症，以為是精神科藥物不對，是精神病妄想症發生，故蘇于育於112年6月 10日又至聯合醫院松德院區精神科急診後，才經判定是嚴重術後譫妄症，而非精神問題後，即再返回忠孝院區，並另行照Ｘ光檢驗肺部或尿路有無感染，檢驗結果發現蘇于育之白血球指數高達1萬5,000，但肺部、腹部及尿路之檢查均無感染之問題，唯一傷口與感染源即在左手手術部位，當日晚上即判定蘇于育為敗血性休克，簽署病危通知，並經感染科醫師於112年6月12日通知因蘇于育已全身器官衰竭，故取消當日之預定檢查(檢查左手手術部位是否感染)，蘇于育後於11 2年6月13日死亡。故可認蘇于育係因意外跌倒肇生骨折，並經手術而感染生敗血性休克致多重器官衰竭而死亡，確屬非由疾病引起之外來突發事故而意外死亡。　㈡再蘇于育為原告二人之母親，原告陳淑卿前並以蘇于育為被保險人，投保如附表一、二所示之二份保險，原告二人並分別為該保險之受益人(保險名稱、保單號碼、受益人等之保險內容，詳如附表一、二所示，下稱附表一保險契約為宏泰人壽保險契約、附表二保險契約為安達產物保險契約，合稱系爭保險契約)。現因蘇于育已因意外而死亡，則原告二人自得依宏泰人壽保險傷害保險附約保單條款第7條之約定，請求被告宏泰人壽保險股份有限公司(以下簡稱宏泰人壽公司)，給付原告二人合計共100萬元之意外身故保險金。原告陳淑卿另外可依安達產物保險契約第7、13、14條之約定，請求被告美商安達產物保險股份有限公司(下稱安達產物公司)給付意外身故保險金200萬元、意外傷害住院醫療保險金 6,000元 (112年6月10日至13日止)、意外傷害加護病房住院醫療保險金8,000元，合計共201萬4,000元。被告二人卻因聯合醫院感染科醫師在蘇于育死亡證明書(下稱系爭死亡證明書)上記載「自然死亡」，而非填寫「意外死亡」一情，即拒絕理賠，僅泛言稱已經詢問專業醫療顧問意見及依現有卷證資料認蘇于育之身故，係屬自身體況所致，不符合系爭保險契約條款之「意外傷害事故」。為此，提起本件訴訟。　㈢並聲明：⒈被告宏泰人壽公司應給付原告100萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5％計算之利息。⒉被告安達產物公司應給付原告陳淑卿201萬4,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5％計算之利息。⒊願供擔保請准宣告假執行。二、被告宏泰人壽公司則以【依系爭死亡證明書所載內容，可知本件被保險人蘇于育死亡之原因為敗血症休克併多重器官衰竭，應屬因疾病而自然死亡之情形，並非因具備外來性、突發性及非自願性等要件之意外傷害事故所致。而所謂外來性要件，乃指內在原因以外之一切事故，且須與事故結果具備因果關係。再本保險爭執，業經財團法人金融消費評議中心 (下稱金融中心)，所為如後述系爭評議一之專業醫療顧問認「診斷上蘇于育較偏腸道疾病引起腸阻塞，蘇于育於112年6 月13日因敗血症休克身故」，另金融中心所為如後述之系爭評議二之專業醫療顧問亦表示「依據檢附資料研判，蘇于育身故之原因為腹內感染導致敗血性休克，與6月1日跌倒左側肱骨骨折間不具因關係，可認蘇于育因腹內感染導致敗血性休克」等內容，顯與原告所稱蘇于育前所進行之左側肱骨骨折手術間無關，況於蘇于育開刀後住院期間內，既未曾就其左側肱骨骨折手術部位進行檢查，亦難認定此傷口與蘇于育之死亡間是否有關。甚者，縱認原告主張蘇于育係因骨折手術傷口感染導致敗血性休克一情為真，此仍屬因自身體況之內在原因所致之死亡，仍非屬意外傷害。至原告所另主張應依「主力近因原則」判斷蘇于育死亡最直接原因，而為意外事故所致部分，然縱依此「主力近因原則」加以判斷，本件造成蘇于育死亡之最直接因素，仍應為蘇于育腹內感染所引起之敗血性休克，難認為意外傷害事故所致，故與宏泰人壽保險附約保單條款第6條之給付要件不符，原告據以為本案訴之聲明第一項之請求並無理由】等情詞為辯，並表示被告宏泰人壽公司已因蘇于育死亡事件，給付身故保險金共135 萬3，420元、每次住院醫療費用9，506元及每日居家療養費用保險金4,000元。若鈞院認定蘇于育確因意外死亡，原告得請保險金給付，則原告訴之聲明第一項請求之金額於計算上雖無錯誤，但須將已受領之身故保險金返還被告宏泰人壽公司等語。另聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決請准被告供擔保免為假執行。三、被告安達產物公司則以【關於安達產物保險契約之意外身故保險金、意外傷害住院醫療保險金及意外傷害加護病房醫療保險金部分，均係以因「意外傷害」致被保險人身故、住院及入住加護病房為前提要件。惟原告並未就蘇于育於112年6 月1日跌倒一事與之後蘇于育自112年6月10日至13日住院一事及於112年6月13日身亡一事間之相當因果關係進行舉證。而系爭評議二亦認定「蘇于育較偏腸道疾病引起腸阻塞，且因蘇于育未經進行解剖，依現有資料，無法斷定是否為傷口感染而有腸道感染，較似自身況所致」等情，另系爭死亡證明書亦記載死亡原因為「自然死亡」，故難認蘇于育之身故乃意外事故所致，亦難認蘇于育跌倒部分為蘇于育敗血性休克身亡之主力近因】等語置辯。另表示若鈞院認定蘇于育確因意外死亡，原告陳淑卿得請保險金給付，則原告陳淑卿訴之聲明第二項請求之金額於計算上並無錯誤。另聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決請准被告供擔保免為假執行。四、不爭執事項：　㈠蘇于育自106年8月16日起即入住於聯合醫院松德院區精神科病房，嗣於112年6月1日，其因跌倒導致「左側肱骨粉碎骨折」，乃至聯合醫院之忠孝院區急診治療，並於翌日即經手術自費置入鋼板後，即轉入一般病房療養，復於112年6月10 日又至聯合醫院松德院區精神科急診後，再於當日14時27分返回忠孝院區急診，於同日21時01分入加護病房治療，後於 112年6月13日，聯合醫院醫師並開立死亡證明書，記載蘇于育係因敗血性休克併多重器官衰竭(肺、腎、心、肝)死亡，另記載其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係)為「左手肱骨骨折、高血壓」等情，有聯合醫院所開立之診斷證明書、死亡證明書附北院卷第25頁至31頁可參。　㈡財團法人金融消費評議中心(下稱金融中心)前曾就原告與被告宏泰人壽公司間之上開保險爭議，於112年12月29日做成1 12年評字第3106號評議書，另就原告與被告安達產物公司間之上開保險爭議，於113年1月25日做成112年評字第3107號評議書，分別認定「經諮詢該中心專業醫療顧問後，依據卷附現有病歷資料，蘇于育僅有腸道感染，故蘇于育之身故屬『自身體況所致，不符合宏泰人壽保險契約附約保單條款第6 條所約定之意外傷害事故』」(下稱評議一)，及「蘇于育身故之原因為腹內感染導致之敗血性休克，與6月1日跌倒左側肱骨骨折之間不具因果關係，故蘇于育於112年6月10日至13 日期間於加護病房之治療係為疾病所致，蘇于育於112年6月 13日身故，是屬於自身體況所致，非屬意外事故，無從依安達產物保險契約之約定，請領意外身故保險金、意外傷害住院醫療保險金、意外傷害加護病房住院醫療保險金」(下稱評議二)等情，有該評議一、二評議書各1份附北院卷第131 頁至第155頁。　　㈢被告宏泰人壽公司確已因蘇于育死亡事件，給付身故保險金共135萬3,420元、每次住院醫療費用9,506元及每日居家療養費用保險金4,000元予原告二人，並有保險金賠通知書1紙附本院卷第71頁至第74頁可參。　　五、本院得心證之理由：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之貴任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求。最高法院91年度台上字第99號民事判決意旨參照。　㈡經查，參以原告陳淑卿與宏泰人壽公司所簽立之宏泰人壽保險契約傷害保險附約保單條款第6條、第7條乃約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」、「被保險人於本附約有效期間內遭受第6條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按本附約保險金額給付身故保險金」(參北院卷第247頁)，另參以原告陳淑卿與安達產物公司所簽立之安達產物保險契約第2條第1款、第7條、第13條、第14條乃分別約定「意外傷害事故：係指非由疾病引起之外來突發事故」、「被保險人於本契約有效間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保金額給付身故保險金，本契約效力即終止」、「被保險人於本契約有效期間內，因遭受本契約第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，且於醫院接受住院治療者，本公司按致成意外傷害事故當時之『傷害醫療保險金日額』乘以該次實際住院日數(含入院及出院當日)給付『意外傷害住院醫療保險金』」、「被保險人於本契約有效期間內，因遭受本契約第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，且於醫院之加護病房接受住院治療者，本公司除給付本契約所約定『意外傷害住院醫療保險金』外，另按本契約約定之『傷害醫療保險金日額』乘以該被保險人實際住進加護病房的日數(含入院及出院當日)給付『意外傷害加護病房住院醫療保險金』」(參北院卷第301頁、302頁，是由上開保險約款內容可知，原告欲向被告為本案之保險金請求，即須被保險人蘇于育之死亡，係因受意外傷害事故所致，而此所謂之意外傷害事故乃指非由疾病引起之外來突發事故，故原告就此即負舉證之責，合先敘明。　㈢再查，原告雖主張蘇于育自聯合醫院松德院區精神科急診判定是嚴重術後譫妄症後，再返回忠孝院區時，有另行照Ｘ光檢驗肺部或尿路有無感染，檢驗結果發現蘇于育之白血球指數高達1萬5,000，但肺部、腹部及尿路之檢查均無感染之問題，故認唯一傷口與感染源即在左手手術部位，由此可證蘇于育之後所發生之敗血性休克及所致多重器官衰竭而死亡部分，均與蘇于育前因意外跌倒致「左側肱骨粉碎骨折」而所進行之手術傷口感染有關等語，然此已為被告所否認，且參以評議二之專業醫療顧問所檢視關於蘇于育於112年6月9日之病歷紀錄後，其上有記載「胸部X光顯示雙側肺臟底部有浸潤現象，手術傷口乾淨、無紅腫熱痛之情形」(參北院卷第153頁），是蘇于育經手術後之傷口處於此時，並無任何異樣發生，至是否會於此後立即產生感染而致白血球指數高達15,000且引發敗血性休克及多重器官衰竭部分，實有可疑。況原告亦自承原排定要於112年6月12日，對蘇于育進行檢查左手手術部位是否感染部分，亦因蘇于育業經認定全身器官衰竭而取消，故在蘇于育死亡前，就手術傷口部分，除上開病歷紀錄外，並無任何可認定有產生感染之實證，是原告就此部分之主張，實難以為憑。　㈣另本案經本院依原告請求囑託國立台灣大學醫學院附設醫院（下簡稱台大醫院）就⒈請鑑定患者蘇于育（原名蘇麗玉）在台北市立聯合院忠孝院區急診時，是否有呈現「白血球高達15000」之情形？呈現此情形之原因為何？⒉請鑑定上開患者於112年6月10日是否有呈現「敗血性休克」、「腹內感染」之情形？呈現此「敗血性休克」情形之原因為何？是否與「腹內感染」有關。⒊若患者確有「白血球高達15000」、「敗血性休克」之情形，是否與患者於112年6月1日因跌倒導倒「左側肱骨粉碎性骨折」有關？⒋請鑑定上開患者於113年6月13日死亡之原因為何？其死亡之原因與患者上開「白血球高達15000」、「敗血性休克」「腹內感染」及「左側肱骨粉碎性骨折」部分是否有直接關聯等事項為鑑定，該院則於113年9月9日以校附醫秘字第1130904037號回復意見函覆本院表示：⑴蘇于育於113年6月10日至台北市聯合醫院忠孝院區急診，抽血報告白血球為蘇女士於113年6月10日至臺北市聯合醫院忠孝院區急診，抽血球為15.110~3/ul，呈現白血球上升的可能原因有感染或發炎，因蘇于育於113年6月10日急診時有合併發燒38.5C，感染為可能原因之一。⑵依113年6月10日急診病歷紀錄為敗血性休克(sepsis)，6月10日急診腹部X光顯示腸氣多，疑似腸阻塞(ileus)。6月10日至6月13日出院病歷摘要中的出院診斷包括：腸阻塞需要排除腹內感染。顯示住院期間有懷疑腹內感染，但沒有明確證據，表示敗血性休克是否與腹內感染有關。⑶依據出院病歷，沒有顯示肢體相關關臨床表現。死亡證明書中「左手肱骨骨折術後」也列為「與引起死亡之疾病或傷害無直接關係」。⑷依據死亡證明書，上開蘇女士死亡原因為敗血性休克。先行原因中未包含腹部感染或左手肱骨粉碎性骨折等內容（參本院卷第101頁）。嗣經原告要求，本院再請台大醫院再確認蘇于育患者於113年6月13日死亡之原因為何？與患者所患「左手肱骨粉碎性骨折」間，有無直接關聯？【貴院前開鑑定意見書僅載「依死亡證明書係記載患者死亡原因為敗血性休克，先行原因中未包含腹部感染或左手肱骨粉碎性骨折】，煩請貴院自行依專業意見詳為鑑定究竟患者之死亡與患者「左手肱骨粉碎性骨折」間有無直接關聯？另依原證五台北市聯合醫院忠孝院區出院病歷摘要出院診斷4記載患者有「橫紋肌溶解症併發急性腎衰竭」之情形，此與患者之死亡及上開患者於112年6月1日跌倒及跌倒「左手肱骨粉碎性骨折」間是否有直接關聯？為補充鑑定。該院則於113年12月19日以校附醫秘字第000000000號回復意見函覆本院表示：鑑定事項㈠：⑴依據所附112年6月10日至113年6月13日出院病歷摘要及住院期間檢查結果，蘇于育死亡之原因為敗血性休克。⑵依據所附112年6月1日至112年6月9日出院病歷摘要及住院期間紀錄，左手肱骨粉碎性骨折治療及手術合乎常規，並無特別相關併發症發生。依據所附檢查結果，此次住院期間並無發燒或白血球上升等相關表象。認定左手肱骨骨折與死亡無直接關聯。鑑定事項㈡：橫紋肌溶解症引發之原因有多種可能，敗血性休克、發燒/寒顫亦為可能之原因。以時間點來看，與左手肱骨粉碎性骨折較無直接關聯（參本院卷第139頁），是由上開鑑定內容可知，台大醫院亦認蘇于育之死亡應與左手肱骨骨折間無直接關聯，且認蘇于育於住院期間有疑似腸阻塞(ileus)之情形，但無明確證據可直接認定敗血性休克是否與腹內感染有關。　㈤另自系爭死亡證明書之記載內容觀之，可知開立該證明書之醫師，並未忽略蘇于育於死亡前有「左手肱骨骨折、高血壓等情」，且認該等身體狀況及疾病，對於蘇于育之死亡雖有影響，但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係，是由此等在蘇于育死亡時第一時間所為之判斷，亦核與本院上開調查及台大醫院之鑑定判斷相符。從而，在蘇于育死亡後未經解剖無法確知其身體內部之真實情況下，依現僅存之資料，實難認蘇于育之死亡係與其死亡前因意外跌倒而發生骨折部分有相當因果關係，僅可認係與敗血性休克有關，但究係何因發生敗血性休克則無從確定，故無法認定蘇于育之死亡係非由疾病引起之外來突發之意外事故所致。　㈥另按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。惟查，依上開說明，已可排除蘇于育意外跌倒致骨折部分與蘇于育後因敗血性休克併多重器官衰竭間有關，故縱依原告之主張依前揭所述之「主力近因」原則判斷蘇于育死亡之原因，仍可認定導致蘇于育死亡之原因僅有敗血性休克併多重器官衰竭，並無意外跌倒所生骨折部分，故原告主張依此「主力近因」原則加以判斷，即可認蘇于育之死亡乃係意外部分，無足採信。　㈦從而，蘇于育之死亡既非因意外事故所致，原告二人雖身為宏泰人壽保險契約、安達產物保險契約之受益人，仍不得依據該等契約之約定，向被告二人分別請求意外身故保險金、意外傷害住院醫療保險金及意外傷害加護病房住院醫療保險金。六、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，提起本案請求，請求被告二人分別給付如原告訴之聲明第一、二項部分及其法定遲延利息，均為無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，假執行之聲請，失所附麗，應併予駁回之。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　　　民事第三庭　法　官　林靜梅以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃卉妤附表一：（安泰人壽保險部分）性質種類保單號碼要保人被保險人受益人契約始期 (終期) 主約宏泰新終身壽險(人身保險單) 0000000000 陳淑卿蘇麗玉陳淑卿(2/3) 陳怡儒 (1/3) 90.07.31 (終身) 附約身故及殘廢保險身故及殘廢保險金：100萬元傷害醫療傷害醫療保險金限額：3萬元傷害醫療保險金日額：1,000元附表二：(安達產物保險) 性質種類保單號碼要保人被保險人受益人契約始期主約安達產物新平安個人傷害保險 PTITWZ000000000 陳淑卿蘇麗玉陳淑卿 105.07.14

2025-03-17

TYDV-113-保險-6-20250317-1

保險

臺灣屏東地方法院

給付保險金

臺灣屏東地方法院民事裁定 113年度保險字第6號上訴人即原告李郭秀娥即小琉球綠蠵龜潛水被上訴人即被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人劉自明上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國114年2月12日本院第一審判決提起上訴。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同） 250萬元，應徵第二審裁判費46,125元，未據上訴人繳納，茲依民事訴訟法第442條第2項前段規定，限上訴人於本裁定送達後7 日內逕向本院補繳，逾期不繳，即駁回上訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 17 日民事第三庭法官陳茂亭正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 17 日書記官房柏均

2025-03-17

PTDV-113-保險-6-20250317-2

聲再

臺灣高等法院

給付保險金聲請再審

臺灣高等法院民事裁定 113年度聲再字第114號聲請人鄧加玉上列聲請人因與相對人國泰世紀產物保險股份有限公司等間給付保險金聲請再審事件，對於中華民國113年11月1日本院113年度聲再字第103號所為裁定聲請再審，本院裁定如下：　　主　　　文聲請駁回。聲請訴訟費用由聲請人負擔。　　理　　　由一、按再審之訴，應於30日之不變期間內提起。前項期間，自判決確定時起算，判決於送達前確定者，自送達時起算。其再審之理由發生或知悉在後者，均自知悉時起算。但自判決確定後已逾5年者，不得提起，民事訴訟法第500條第1項、第2 項分別定有明文。又確定裁定有第496條第1項或第497條之情形者，得準用前開規定，聲請再審，同法第507條亦著有明文。查，本件聲請人於民國113年11月8日收受本院113年度聲再字第103號裁定（下稱原確定裁定，見原確定裁定卷第39頁），聲請人於同年月13日具狀對原確定裁定聲請再審（見本院卷第3頁），未逾30日不變期間，合先敘明。二、按對於確定裁定聲請再審，依民事訴訟法第507條準用同法第501條第1項第4款規定，應表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁定有如何合於法定再審事由之具體情事，始為相當；倘僅泛言有何條款之再審事由，而無具體情事者，尚難謂已合法表明再審理由。如未表明再審理由，法院無庸命其補正（最高法院113年度台聲字第416號裁定）。又當事人聲請再審，雖聲明係對某件確定裁判為再審，但其再審理由實為指摘前程序確定裁判或前次再審裁判如何違法，但對其聲明不服之該確定裁定，則毫未指明有如何法定再審理由，此種情形，可認為未合法表明再審理由，應逕以其再審不合法駁回之（最高法院69年度第3次民事庭會議決議㈠意旨參照）。三、經查，聲請人係對原確定裁定裁定聲請再審，惟其聲請狀並未指明原確定裁定有何民事訴訟法第496條第1項所列各款或第497條之再審事由，僅指摘前訴訟程序法官未秉公審判或違法不經言詞辯論，並表明其對於前訴訟程序即本院102年度保險上易字第17號、103年度再易字第24號確定判決不服之理由等語，惟聲請人對於原確定裁定究有如何合於民事訴訟法第496條第1項各款或第497條所定再審事由，及合於各再審事由之具體情事，均未據敘明，揆諸前揭說明，聲請人顯未於再審狀內合法表明再審事由，其聲請並不合法，且無庸命補正，應以裁定駁回。四、據上論結，本件再審之聲請為不合法，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　　　民事第二十三庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　張松鈞　　　　　　　　　　　　　　法　官　許勻睿　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳孟竹正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　書記官楊婷雅

2025-03-17

TPHV-113-聲再-114-20250317-1

北保險小

臺北簡易庭

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臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第52號原告陳正旻訴訟代理人曾玉金被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人曾俊倫律師葉庭嘉律師邱云莉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月17日言詞辯論終結，判決如下︰　　主　　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　理由要領一、原告主張略以：　㈠原告即要保人於民國109年7月22日向被告投保遠雄人壽永安手術醫療終身保險（下稱系爭保單），附加遠雄人壽康樂綜合醫療手術定額健康保險附約（下稱系爭保單附約）。原告於110年6月起因「腰椎間盤突出、頸椎間盤突出」（下稱系爭症狀）至天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受門診治療，並接受醫生建議為「高頻熱凝療法手術」（下稱系爭手術），並依系爭保單附約向被告請求給付門診手術保險金，至112年7月10日止，被告均依約給付原告門診手術保險金，原告依醫生建議持續進行系爭手術治療頻率平均為3個月。然原告於112年10月16日再因系爭症狀至耕莘醫院接受系爭手術，此次治療被告拒絕給付原告門診手術保險金。　㈡依系爭保單附約約定第12條規定「被保險人因第4條約定，並經醫師診斷必須接收門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之3倍給付『門診手術保險金』」。經合格專業醫生評估診斷有手術治療必要性，並實際接受手術者，被告即應支付門診手術保險金，系爭保單附約內容並未就此類手術治療之理賠設有其他關於前置醫學檢查、頸椎左右部位不同與否、手術間隔期間、次數等限制，亦未規定須再由其他醫生鑑定醫療必要性。而原告於112年10月前至耕莘醫院門診進行系爭手術之治療頻率均為3個月，並拿診斷診明書向被告請求給付門診手術保險金，被告均未表示有何異議或不妥之處，顯見被告認為該治療頻率3個月為合理治療，卻於1 12年10月主張原告此次治療實施系爭手術僅3個月未達6個月不符醫學常規而拒絕給付門診手術保險金。且原告係接受醫生專業建議為系爭手術，無從判定間隔時間長短。原告爰依系爭保單附約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告84,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被告答辯略以：　㈠按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院10 4年度保險上易字第15號判決意旨參照）。則系爭保單附約第12條約定關於「專業醫生評估診斷有手術治療必要性」，解釋上自不應僅以實際治療之醫生認定有接受手術治療之必要性即屬已足，而應認以具有相同專業醫師於相同情形下通常會診斷具有接受系爭手術之必要性始屬之。　㈡衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）對於系爭手術訂定支付標準，其中治療次數與限制提到，同區域重複治療以間隔6個月以上為原則，且個案病情如需於3至6個月內同區域為重複實施者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫生之治療評估紀錄。該規範係因考量系爭手術，於嘗試止痛消炎藥物或尋求其他治療方法無效後，始為舒緩疼痛所行之醫療行為，如需根除病灶，仍須以傳統手術治療。故系爭手術僅能舒緩疼痛，並非有效根除之治療方法，為確保接受系爭手術治療之病患，確實具有「治療必要性」，健保署始提出前揭標準做為參考。原告此次進行系爭手術時間為11 2年10月16日與前次112年7月10日治療之間僅間隔3個月，且尚未見原告提出其他「治療評估紀錄」等文件，以證實其具有短時間接受系爭手術之必要性，原告並未盡舉證責任，尚不得向被告請求給付系爭手術門診手術保險金。　㈢另原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，依評議中心113年評字第698號評議書（下稱系爭評議書）主文認定，就原告之請求尚難為有利原告之認定，並表明以下原因：　　1.原告因系爭症狀於112年10月16日接受系爭手術，不具醫療必要性，不符合一般醫療常規。　　2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日原告門診病歷，原告頸部與腰部症狀僅一週，並未經正常藥物及復健療程，即逕自施予頑固性疼痛介入療法即系爭手術，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規。　㈣本件雖為商業保險，惟就門診手術保險金之請領，仍需客觀上有治療之必要，倘無「治療必要性」作為請領條件，將使保險理賠淪於恣意，而肇生道德危險。此外，評議中心於系爭評議書曾檢附相關病歷諮詢第三方客觀醫師意見，並做出本件不具「治療必要性」之認定，與系爭保單附約第12條門診手術保險金之要件未合。是以，被告並無支付原告於112 年10月16日進行系爭手術門診手術保險金之義務等云云，顯於法無據等語。　㈤並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　㈠原告即要保人於109年7月22日向被告投保系爭保單及附加系爭保單附約，有系爭保單、系爭保單附約等在卷可稽（見本院卷第17頁至第25頁、第79頁至第113頁），兩造對此均不爭執（見本院卷第126頁），可信為真正。　㈡按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113 年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。　㈢經查，依兩造均不爭執之系爭保單附約第12條第1項：「被保險人因第4條之約定，並經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者，本公司按『住院日額』之三倍給付『門診手術保險金』」（見本院卷第107頁、第126頁），暨健保署就系爭手術訂定之支付標準：「1.申請人檢附資料應符合之要件：⑴病歷應記載清楚、詳實及病史完整。須有理學檢查、術前術後Image-guided、OP note、疼痛量表等相關資料，以佐證實施之必要性。…3.治療次數與限制：⑴同區域重複治療以間隔六個月以上為原則，並應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情如需於三至六個月內同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄…」（見本院卷第115頁、第126頁）等規定觀之，足見本件系爭手術之門診手術保險金之給付，須具有治療必要性之要件。又參諸兩造亦不爭執之系爭評議書就判斷理由所載：「…經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1.申請人（即本件原告；下同）系爭體況於112年10月1 6日所接受系爭治療（即系爭手術）不具醫療必要性，不符合一般醫療常規。2.依據檢附耕莘醫院112年10月16日門診病歷，申請人頸部與腰部症狀僅一周，並未經正常藥物及復健療程，即逕施予頑固性疼痛介入療法，故不具醫療必要性，亦不符合一般醫療常規」（見本院卷第120頁、第126頁）之意見，堪認系爭手術並不具有治療必要性甚明。此外，原告復未就系爭手術具有治療必要性等情，舉證證明之，以實其說，則依舉證責任分配原則，原告起訴請求被告給付保險金云云，於法尚有未合，不應准許。四、綜上所述，原告請求被告應給付84,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　　法　官詹慶堂計算書：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　 1,000元合　　　　計　　　　　　 1,000元上列正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　潘美靜附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。三、民事訴訟法第436條之32條第2項：　　第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。

2025-03-14

TPEV-113-北保險小-52-20250314-1

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臺灣臺北地方法院

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臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第74號原告徐有駐訴訟代理人胡惟翔律師（法扶律師）被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人洪吉雄訴訟代理人劉育辰柯珮珺上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月18日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：伊前為軍人（於民國112年間退伍），訴外人國防部於110年以伊為被保險人，向被告投保國軍一般團體意外保險及特殊勤務團體意外保險，並簽署「國軍一般團體意外保險等11項」案契約附加條款（見本院卷㈠第175-202頁，下稱系爭保險契約），約定保險期間為自110年1月1日起至同年12月31日止。伊於110年9月1日發生車禍意外（下稱本件保險事故），當日至天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）急診，經診斷有：「頭部外傷，顱內出血，胸壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷」等傷勢；嗣伊自同年月10日起改至高雄市立聯合醫院接續治療，最終經該院診斷伊因⒈創傷性蜘蛛網膜下出血、⒉頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損、⒊神經傳導顯示腰椎脊髓壓迫導致下肢麻木無力等疾患，中樞神經系統機能遺存顯著障害，導致勞動力較一般人明顯低下，且伊於112年8 月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障礙等級為「中度」，障礙類別為「第7類」，故依據上開醫囑判斷以及身心障礙證明之內容，伊已達系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」項次1-1-4之失能程度，失能等級為第7級，因此，被告即應依系爭保險契約第一章國軍一般團體意外保險第4條第1項與第5條第2項第7款之約定給付伊失能保險金新臺幣（下同）80萬元。詎被告對於伊以本件保險事故所為申請僅核付失能保險金10萬元，尚有差額70萬元未為給付等語。爰依系爭保險契約關係，求為判決：㈠被告應給付原告70萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5％計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：依據聖馬爾定醫院開立之診斷證明書，原告因本件保險事故受有創傷性蜘蛛網膜下出血，經伊從寬認定符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」項次1-1- 5「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之失能程度，失能等級為第11級，依約得請求給付保險金10萬元，伊已於112年7月26 日給付原告。原告雖提出高雄市立聯合醫院112年9月29日、 113年5月10日診斷證明書（下合稱系爭診斷證明書）申請給付第7級失能保險金80萬元，惟本件保險事故僅造成原告極微量蜘蛛網膜下出血，此種極微量出血並不會造成腦部神經障礙，難認與系爭診斷證明書所載之症狀間具有因果關係存在。況且原告之神經傳導檢查結果顯示為「左腓神經病變及腕隧道症候群」，均屬周邊神經，並非中樞神經；另原告之 111年8月19日心理衡鑑報告亦未顯示其存有失智情形，均與「失能程度與保險金給付表」項次1-1-4即第7級之失能程度不符。此外，原告就本件爭議前向財團法人金融消費者評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，金融評議中心在參考原告病歷以及諮詢專業醫療顧問後，同樣認定原告並未符合「失能程度與保險金給付表」項次1-1-4之失能情形，而作成原告無理由之評定結果。是原告依系爭保險契約請求伊應再給付失能保險金70萬元，並無理由等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實（見本院卷㈡第76-77頁）：　㈠原告在112年退伍之前為軍人，國防部前以原告為被保險人於 110年向被告投保國軍一般團體意外保險及特殊勤務團體意外保險，約定如被告113年10月9日到院民事陳報狀附件：「國軍一般團體意外保險等11項」案契約附加條款（見本院卷㈠第175-202頁）之契約內容（即系爭保險契約），保險期間約定為自110年1月1日起至同年12月31日止。　㈡原告於110年9月1日發生車禍意外（即本件保險事故），當日至聖馬爾定醫院急診，當日神經外科診斷為：「頭部外傷，顱內出血，胸壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷」（見本院卷㈠第230頁），嗣後於111年10月7日由一般外科依據病歷記載開立診斷證明書記載之診斷為：「⒈頭部外傷併創傷性蜘蛛膜下出血。⒉左手腕、前臂、雙膝擦挫傷。⒊臉部擦傷」（見本院卷㈠第229頁）。　㈢原告自110年9月10日起改至高雄市立聯合醫院治療，於神經外科診斷原告病名為：「⒈創傷性蜘蛛網膜下出血⒉頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損⒊神經傳導顯示腰椎脊髓壓迫導致下肢麻木無力」及醫師囑言：「病患因上述疾病於民國110年9月1日至嘉義聖馬爾定急診診療，於110年9月10 日至110年9月24日神經內科門診診療，於111年1月17日至11 2年9月29日神經外科門診診療，病患因上述疾病導致頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能遺存顯著障害，…神經傳導顯示腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力，上肢神經傳導顯示雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分，終身僅能從事輕便工作。」（見本院卷㈠第59頁，原證3）。　㈣符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」的失能程度，可以請求被告給付的保險金總金額為80萬元。符合項次1-1-5的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」的失能程度，可以請求被告給付的保險金總金額為10萬元。　㈤被告於112年7月26日就本件保險事故認定原告情形符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-5 的失能程度，已核給原告保險金給付10萬元。　㈥原告於112年8月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障礙等級為「中度」，障礙類別為「第7類」。四、兩造爭點及本院之判斷：　　原告主張高雄市立聯合醫院系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀均屬本件保險事故所致，且已經符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4之失能程度等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本院應審酌/審究者厥為：㈠本件保險事故與系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀是否有因果關係？㈡原告身體之症狀與本件保險事故有因果關係者，其失能程度是否符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4 「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」？㈢承上，被告就本件保險事故是否依系爭保險契約應給付原告失能保險金總金額為80萬元？是否尚有差額70萬元未給付？茲分述如下：　㈠本件保險事故與系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀是否有因果關係：　⒈查，系爭診斷證明書醫師囑言分別記載：「病患因上述疾病於民國110年9月1日至嘉義聖馬爾定急診診療，於110年9月1 0日至110年9月24日神經內科門診診療，於111年1月17日至1 12年9月29日神經外科門診診療，病患因上述疾病導致頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較一般人明顯低下，需專人照顧並休養一個月，神經傳導顯示腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力，上肢神經傳導顯示雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4 分，終身僅能從事輕便工作。」（112年9月29日之診斷證明書，見本院卷㈠第59頁）、「……，病患因上述疾病導致頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較一般人明顯低下，需專人照顧並休養一個月，神經傳導顯示腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力，上肢神經傳導顯示雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4 分，終身僅能從事輕便工作。」（113年5月10日之診斷證明書見本院卷㈠第61頁），固可認原告經高雄市立聯合醫院診斷，目前身體確實存在有「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」、「腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」等症狀。惟觀本件保險事故當日原告至聖馬爾定醫院急診治療病歷所載傷勢為：「頭部外傷，顱內出血，胸壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷」、「⒈頭部外傷併創傷性蜘蛛膜下出血。⒉左手腕、前臂、雙膝擦挫傷。⒊臉部擦傷」（如不爭執事項第㈡點），均為頭部、胸部與四肢之傷害，僅與「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」等症狀可以對應；聖馬爾定醫院病歷並無腰部之傷勢記載，互相核對後，即難認現存「腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力」之症狀係本件保險事故有關。　⒉本院將原告先後於聖馬爾定醫院以及高雄市立聯合醫院治療之病歷（見本院卷㈠第203至267頁、第339至425頁）、「殘廢程度與保險金給付表」（見本院卷㈠第36至46頁，為原告起訴狀所附「105年國軍團體意外保險等12項」案契約附加條款的附件二，與系爭保險契約附件二就項次1-1-4 、項次 1-1-5的定義均相同，主要不同之處在於年度的契約將「殘廢」之用詞改為「失能」）均送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院），請其就原告於聖馬定醫院病歷上記載之傷勢是否會造成系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀乙節提供其專業意見（見本院卷㈡第27至29頁），其回復意見亦稱：「經檢視附件資料，回復如下：病人於110年9月1日因開車自撞橋墩，左手腕腫痛，有手（按，應是右手）拇指撕裂傷，雙膝痛，電腦斷層掃瞄顯示微量蜘蛛膜下腔出血，於當日離院。根據門診病歷，病人仍有頭暈、睡眠障礙。」、「病人所受之傷與頭暈、睡眠障礙有關，其他症狀無法從病歷上得知關係。」等語（見本院卷㈡第51頁）。故綜合原告之病歷資料以及台大醫院之意見，原告就「腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力」之症狀與本件保險事故有因果關係乙節並未舉證以實其說，該部分因果關係無從認定。依上開證據本院僅能認「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」為本件保險事故所受之傷害導致。　⒊原告另稱：伊在本件保險事故發生前，每年體檢各項指標均正常，事故發生後才診斷出身體不舒服的部分，應認伊的症狀與本件事故間具有因果關係，且其在高雄市立聯合醫院治療，該院醫師對伊的症狀及有無因果關係可以直接透過看診治療方式去釐清，相較臺大醫院僅是按照伊的病歷資料進行判斷，應認高雄市立聯合醫院所為判斷較可採信等語（見本院卷㈡第78頁）。然查，高雄市立聯合醫院於系爭診斷證明書上雖有記載就診過程，但並未就本件保險事故本身與其診斷到的症狀為因果關係的判斷（見本院卷㈠第59、61頁），事故發生後才診斷出身體不舒服之症狀亦未必都與本件保險事故有關。原告以前揭主張推論系爭診斷證明書所載全部症狀皆係本件保險事故之傷勢造成云云，並不可採。　㈡「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」等症狀，其失能程度是否符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4之定義：　⒈依系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度為的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，項次1-1-5（失能等級第11級）則為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」（見本院卷㈠第37、192頁），是二者前提均為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，差別在於是否造成「勞動能力較一般顯明低下」，原告之情況若要符合項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度，必須其症狀屬於中樞神經系統機能之障害，且此障害造成其勞動能力較一般平常人明顯低下（見本院卷㈠第37、42、192、197頁）。　⒉又觀台大醫院回復意見稱：「神經系統分為二部分：分別是中樞神經系統（CNS）及周圍神經系統（PNS）。中樞神經系統包括腦及脊髓，收為神經系統主要是由神經構成，是由長神經纖維或是軸突組成，連接中樞神經系統及身體各部位」、「病人雙側正中神經腕隧道症候群與腓神經障礙屬於周邊神經病變」（見本院卷㈡第51頁）等語，可知原告因本件保險事故傷勢造成之「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」之二症狀，僅前者屬於中樞神經機能之障害，後者則屬於周圍神經之症狀。「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」既非中樞神經系統受損之症狀，縱使該症狀依系爭診斷證明書已造成原告終身僅能從事輕便工作，仍不屬於系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度定義之範疇。　⒊至於「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」究竟如何影響原告之勞動能力乙節，原告主張其勞動能力受影響程度已經符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4定義云云，無非以系爭診斷證明書與中華民國身心障礙證明為據（見本院卷㈠第133頁）。查，高雄市立聯合醫院於系爭診斷證明書以及113年10月16日以高市聯醫醫務字第11371050200號函回復本院時稱：「……，中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較一般人明顯低下，……」、「……中樞神經損傷記憶力減損。眩暈符合神經障礙1-1-4項殘廢等級第7級」等語（見本院卷㈠第59、61、339頁），固均稱原告症狀之嚴重程度已經符合「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度。惟細查原告於111年8月19日在高雄市立聯合醫院接受心理衡鑑之報告之「四、結論」是記載：「綜合可知，個案為23歲男性，其目前認知功能尚屬正常範圍；其長期記憶、短期記憶、注意力、集中力、時間定向感、抽象思考、思考流暢度及空間視覺建構與同儕相較下無明顯差異，然而，與其病前功能相較，仍有注意力與記憶力下降之傾向，明顯影響工作表現，……」（見本院卷㈠第424頁），可知原告之記憶力與集中力減損而明顯影響工作，此「明顯影響」的基準點是指與原告自己受傷生病前比較而言，但與同儕—即以其他一般平常人為基準—相比較，則無明顯差異，是原告之情況核與「且勞動能力『較一般』顯明低下」之要件不合。系爭診斷證明書與高雄市立聯合醫院前揭回函所下結論與系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度要以一般平常人為基準之定義不符，並不可採。本院提供原告於聖馬爾定醫院以及高雄市立聯合醫院之就醫病歷詢問台大醫院原告之情況是否符合項次1-1-4的定義，其亦稱：「病人應吻合1-1-5項次。」（見本院卷㈡第51頁），益徵高雄市立聯合醫院之結論無從逕採。又原告於112年8月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障礙等級為「中度」，障礙類別為「第7類」等節，固為兩造不爭執，惟該證明「障礙類別」欄位記載代碼為「第7類」、「b730a.1」、「b730b.1」，其中「b730a」代表鑑定向度是「肌肉力量功能（上肢）」部分，「b730b」則代表鑑定向度是「肌肉力量功能（下肢）」部分，是該障礙證明並非針對中樞神經系統障害為鑑定，亦無從證實原告因「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」造成其勞動能力較一般明顯低下。　⒋綜上，原告所提出證據，尚不足以證明其主張症狀已經符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1- 1-4（失能等級第7級）之失能程度為即「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，本件無從為有利原告主張之認定。　㈢承上，原告既未能證明本件保險事故所受傷害已造成符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1- 4（失能等級第7級）程度之失能，其主張被告依系爭保險契約應給付失能保險金總金額為80萬元，尚有差額70萬元未給付云云，即屬無據，原告請求被告再給付保險金70萬元，並無理由。五、綜上所述，原告主張其因本件保險事故之傷害造成符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4 （失能等級第7級）程度之失能云云，未舉證以實其說，為不足取；被告抗辯原告之情況僅符合前開給付表項次1-1-5 ，已經依約給付10萬元保險金，原告更無差額可請求等語，為可採信。從而，原告依系爭保險契約關係，請被告給付70 萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，爰一併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　石珉千以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊婉渝

2025-03-14

TPDV-113-保險-74-20250314-1

中補

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事裁定 114年度中補字第208號原告粘秀如被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）371,672元【計算式如附表，元以下四捨五入】，應徵第一審裁判費5,140元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達 10日內向本庭補繳上開裁判費，逾期不補正，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 13 日臺中簡易庭法官丁兆嘉【附表】：請求項目編號類別計算本金起算日終止日計算基數年息給付總額項目1(請求金額34萬4,315元) 1 利息 34萬4,315元 113年3月24日 114年1月7日 (290/365) 10% 2萬7,356.53元小計 2萬7,356.53元合計 37萬1,672元以上正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院提出抗告狀並表明抗告理由（須附繕本），並繳納抗告費新台幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 13 日書記官吳淑願

2025-03-13

TCEV-114-中補-208-20250313-1