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搜尋結果：失能保險金

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執事聲
臺灣臺北地方法院

聲明異議

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度執事聲字第553號 異 議 人 即 債務人 蕭慧茅 鐘家彰 上列異議人與相對人均和資產管理股份有限公司間清償債務強制 執行事件，對於本院司法事務官於民國113年9月25日所為113年 度司執字第131104號裁定(即原處分)提出異議，本院裁定如下： 　　主　文 異議駁回。 異議程序費用由異議人負擔。 　　理　由 一、按強制執行程序，除本法有規定外，準用民事訴訟法之規 　　定，強制執行法第30條之1定有明文。次按當事人對於司法 事務官處理事件所為之終局處分，得於處分送達後10日之不 　　變期間內，以書狀向司法事務官提出異議。司法事務官認前 　　項異議有理由時，應另為適當之處分；認異議為無理由者， 　　應送請法院裁定之。法院認第1項之異議為有理由時，應為 適當之裁定；認異議為無理由者，應以裁定駁回之，民事訴 　　訟法第240條之4第1項前段、第2項、第3項分別定有明文。 經查，本院民事執行處（下稱執行法院）司法事務官於民國 113年9月25日作成113年度司執字第131104號（下稱系爭執 行事件）民事裁定（下稱原處分），異議人蕭慧茅、鍾家彰 （下合稱異議人，單指其一，逕稱姓名）於同年月30日收受 後，於同年10月8日提出異議，司法事務官認其異議為無理 由，送請本院為裁定，經核與上開條文規定及意旨相符。 二、異議意旨略以：執行法院扣押如附表所示之保險契約（下合 稱系爭保險契約），均係早於異議人對相對人債務發生前所 投保，將來預期於醫療、身故、失能、癌症等情形，有醫療 保險金、失能保險金、傷害醫療保險金、癌症保險金、身故 保險金等保險給付可領，為保障異議人之生命、身體及健康 之給付，可避免異議人因緊急危難及經濟能力變化致休養不 足或無足夠金錢採用較佳治療方法，而蒙受身體健康惡化之 結果，乃攸關異議人生存權之保障。且相關社會福利制度及 補助尚非能完全支撐因遭逢上開變故之醫療、救助、長期照 護等所需，系爭保險契約一旦終止，異議人及其家屬將喪失 保障，且按異議人經濟情況、年齡及身體現況，保險公司已 無法承保，恐難投保，對異議人造成之損害過大，與相對人 獲得之債權清償利益間顯失均衡，逾越執行之必要限度，有 　　違比例原則，爰依法聲明異議，求予廢棄原處分等語。 三、按強制執行應依公平合理之原則，兼顧債權人、債務人及其 他利害關係人權益，以適當之方法為之，不得逾達成執行目 的之必要限度，強制執行法第1條第2項定有明文。蓋強制執 行程序，攸關債權人、債務人及其他利害關係人之權益，故 執行行為應公平合理兼顧渠等權益，符合比例原則(該條項 立法說明參照)。我國雖無如瑞、奧、德、日等國立法於強 制執行程序中採取介入權制度，惟依上開規定立法意旨，執 行法院執行要保人於壽險契約之權利，應衡酌所採取之執行 方法須有助於執行目的之達成；如有多種同樣能達成執行目 的之執行方法時，應選擇對債務人損害最少之方法為之；採 取之執行方法所造成之損害，不得與欲達成之執行目的之利 益顯失均衡。於具體個案依強制執行法第1條第2項及第122 條等規定，兼顧債權人、債務人及其他利害關係人之權益， 　　為公平合理之衡量（最高法院108年度台抗大字第897號民事 　　裁定參照）。 四、經查：　　 (一)相對人執臺灣彰化地方法院債權憑證為執行名義（下稱系爭 執行名義），聲請強制執行異議人對第三人新光人壽保險股 份有限公司（下稱新光保險公司）之保險契約金錢債權，經 本院以系爭執行事件受理，執行法院於113年6月21日核發扣 押命令（下稱系爭執行命令），新光人壽公司於113年8月1 日以異議狀陳報異議人為要保人之系爭保險契約，並陳明系 爭保險契約截至113年6月24日之解約金金額如附表所示（下 　　稱系爭解約金）等情，有系爭執行事件卷宗暨所附債權憑證 、系爭執行命令、投保簡表等件可參，堪信為實。而人身保 險契約之解約金，性質上屬財產權，得為異議人全體債權人 之共同擔保利益，且異議人於111、112年度均無財產及所得 ，有異議人稅務T-Road資訊連結作業查詢結果可憑，復觀諸 系爭執行名義後附繼續執行紀錄表，以相對人即債權人於96 年迄今多次對異議人聲請強制執行皆無結果等情以觀，可知 異議人除系爭保險契約外，名下別無其他財產可供執行，堪 認除系爭解約金外，已無其他財產可供償付相對人之債務 　　，相對人自有透過執行系爭解約金使其債權受償之必要。 (二)異議人雖主張系爭保險契約係對其等生命、身體、健康之保 障，其等已難再投保相同之保險，將系爭保險契約解約有違 比例原則云云。惟未見異議人提出任何證據資料，證明其等 有何仰賴系爭保險契約之保險金作為醫療給付之迫切需要， 系爭保險契約亦非年金險或小額終老商品，亦無繼續性給付 （見執行卷第54、64頁），況我國現行全民健康保險制度發 展尚稱完備，已可提供國人一定程度之基本醫療保障。又保 險事故發生與否，係不確定之事實，異議人未來可實現之保 險金利益，猶未可知，且執行法院於衡酌執行方法所造成之 損害與欲達成執行目的之利益是否均衡時，係以執行當下為 判斷時點，相對人既得債權之保障，應優先於異議人對於保 險理賠金之期待權。相對人聲請強制執行乃依法行使權利， 　　而異議人除系爭解約金外，並未提出其他足可供執行之財產 　　，自難謂執行手段有失衡之情形，應認執行法院扣押系爭保 險契約，符合比例原則。 五、從而，執行法院以系爭執行命令扣押系爭保險契約，以備將 來終止契約後償付系爭解約金予相對人之執行手段並無過苛 ，符合比例原則。是原處分駁回異議人之聲明異議，於法核 無違誤。異議意旨仍執前詞，指摘原處分不當，求予廢棄 　　，為無理由，應予駁回。 六、據上論結，本件異議為無理由，爰裁定如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　顧仁彧 以上正本係照原本作成。 如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。　　　　　　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　葉佳昕 　　　　　　　　　 附表：　　　　　　　　　　　　　　　　 編號 保單名稱 　　　　　 保單號碼 要保人 被保險人 預估解約金 　 (新臺幣) 1 新光人壽新美麗人生終身壽險 0000000000 蕭慧茅 蕭慧茅 8萬1566元 2 新光人壽防癌終身壽險 AGG0000000 蕭慧茅 蕭慧茅 14萬2663元 3 新光人壽長福終身壽險(分期繳型) AFRD582400 鐘家彰 鐘家彰 6萬4964元 4 新光人壽防癌終身壽險 AGA0000000 鐘家彰 鐘家彰 19萬2513元 5 新光人壽長樂終身壽險 AR00000000 鐘家彰 鐘家彰 14萬8360元

2025-03-27

TPDV-113-執事聲-553-20250327-1

保險上易
臺灣高等法院臺南分院

給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度保險上易字第6號 上 訴 人 劉漢銅 訴訟代理人 黃文章律師 被上訴人 美商安達產物保險股份有限公司 法定代理人 曾增成 訴訟代理人 潘正芬 複代理人 吳漢成律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月6日臺灣臺南地方法院第一審判決（111年度保險字第11號）提 起上訴，本院於114年2月20日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：伊為被上訴人「安達產物保險團體傷害保險」 1年期保單（保單號碼0000000000，下稱系爭保單）之被保 險人，保險期間自民國109年8月17日至109年12月7日止。伊 於其間之同年11月17日因騎機車與訴外人廖炎騰騎乘之機車 ，在臺南市東區○○路與○○00街口發生碰撞（下稱系爭事故） ，受有頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒 斷裂×2、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害（下合稱系爭傷害） ，致右眼外傷性視神經病變。先後於110年3月12日於國立成 功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）檢測出雙眼視野缺 損，右眼、左眼平均視野缺損依序為-30.41分貝、 　　-28.18分貝；110年6月18日詐盲檢查測得右眼、左眼最佳矯 正視力依序為0.06、0.1，伊雙目視力減退至0.1以下，符合 系爭保單附表1（失能程度與保險金給付表）2-1-3項次所約 定：兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下者，失能等級 第7級，給付比例為保險金額百分之40之條件，爰依系爭保 單第7條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元 及法定遲延利息。原審為伊敗訴判決，尚有未洽，爰提起上 訴。上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付 伊120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：上訴人雖因系爭事故，經醫院診斷證書記載 有右側臉部外傷、右眼挫傷等情，惟其視力於109年11月18 日乃至110年3月12日間，右眼最佳矯正視力竟自0.4驟降為0 .03，經兩造於財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心 ）評議程序囑託醫療鑑定，認定其後續視力惡化顯非外傷性 神經病變所致。又依上訴人之系爭事故最初診斷書記載，並 無左眼傷害，歷經評議中心及另案給付保險金訴訟事件囑託 鑑定，均稱上訴人左眼視神經未萎縮，或認其左眼視力障害 與系爭事故無關，或認其有詐盲傾向。上訴人既未能舉證證 明其兩眼視力障害與系爭事故具有因果關係，其主張依系爭 保單請求雙眼失能給付，自無理由等語，資為抗辯。答辯聲 明：上訴駁回。 三、兩造不爭執之事實 (一)上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能保 險金投保金額為300萬元，於109年8月17日投保，其後於109 年12月7日退保，保險期間自109年8月17日至109年12月7日 。 (二)上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000-0000號普通 重型機車，沿臺南市東區○○路由北向南方向行駛，途經○○00 街口，適有廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機車同沿○○路北 向南方向自後駛來，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭 事故，上訴人因而受有系爭傷害。 (三)台南市立醫院109年11月18日診斷證明書記載：上訴人於109 年11月17日23時43分因系爭傷害入急診求診，經診療及傷口 縫合後，於109年11月18日6時45分離院。同院110年2月2日 診斷證明書記載：上訴人有頭部外傷併右側額顏面部2公分 撕裂傷及頭皮下血腫、右眼外傷性視神經病變之傷害、背部 挫傷、肢體擦挫傷之傷害。 (四)德安眼科崇善診所109年11月26日診斷證明書記載：上訴人 因右眼眼球外傷、疑似右眼外傷性視神經病變於109年11月1 9日至德安眼科崇善診所就醫，自述2天前發生車禍，因該院 醫療設備不足，轉診至台南市立醫院做進一步診斷及治療。 (五)成大醫院110年9月8日診斷證明書記載：上訴人因右眼外傷 性視神經病變，於109年11月20日、12月18日、110年2月5日 、3月12日、6月4日、9月8日至該院門診掛號就診，於110年 6月18日經詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1 　　。成大醫院110年12月15日診斷證明書記載：上訴人因右眼 外傷性視神經病變、雙眼視野缺損，於109年11月20日、12 月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日、10月6 日、12月1日、12月8日至該院門診掛號就診。經視野檢查測 得右眼平均視野缺損為負30.41分貝、左眼平均視野缺損為 負28.18分貝。 (六)系爭保單條款第7條第1項約定：被保險人於本契約有效期限 內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之 日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給付 失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過 　　180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意 外傷害事故具有因果關係者，不在此限。 四、上訴人主張其為系爭保單之被保險人，其因系爭事故受有系 爭傷害，致兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下，失能 等級第7級，依系爭保單約定，請求被上訴人給付失能保險 金。惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是上訴人依系爭保 單條款第7條第1項、系爭保單附表1項次2-1-3約定，請求給 付保險金120萬元本息，有無理由？為本件應審究之爭點， 茲分述如下： (一)依系爭保單條款第7條第1項約定:被保險人於本契約有效期 限內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生 之日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給 付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過 180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意 外傷害事故具有因果關係者，不在此限。又系爭保單附表1 失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1以 下者，失能等級為第7級，給付比例為保險金額百分之40， 有系爭保單可參（原審保險字卷第227、233頁）。 (二)查上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能 保險金投保金額為300萬元，保險期間自109年8月17日至109 年12月7日。上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000- 0000號普通重型機車，與廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機 車，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭事故，上訴人因 而受有系爭傷害等情，兩造並不爭執（不爭執事實㈠）。 (三)上訴人雖主張其於110年6月18日經成大醫院詐盲檢查測得右 眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1，並提出診斷證明書為證（ 原審補字卷第67頁），惟經原審囑託成大醫院對上訴人進行 詐盲檢查，成大醫院先以112年8月10日成附醫秘字第112001 7311號函檢附病情鑑定報告書表示：上訴人之視神經掃描及 視神經誘發電位顯示無明顯異常，視力鑑定有詐盲傾向等情 （原審保險字卷第175至177頁），再以112年10月11日成附 醫秘字第0000000000號函檢附病情鑑定報告書回復：上訴人 左眼以柱鏡插片檢查發現視力無下降，與單眼測試結果不符 ，以2分之1距離及4分之1距離測試之視力，無合理之變化， 顯示有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描可見視神經無萎縮 之情形，不符合上訴人視力不良之表現等語（原審保險字卷 第209至213頁）。上訴人雖另行聲請函詢成大醫院有關前揭 鑑定之原始資料，惟經成大醫院回復其依據之學理已於前揭 鑑定報告書說明，並無其他補充之原始資料等情，亦有成大 醫院之回函及病情鑑定報告書可參（本院卷第99至101頁） 。足見，上訴人所提出其先前進行視力檢查之結果，右眼最 佳矯正視力為0.06、左眼為0.1，並非無疑，而其視力經鑑 定結果，有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描並無萎縮之情 形，視力鑑定有詐盲傾向，故上訴人主張其雙目視力減退至 0.1以下，失能等級為第7級云云，已非可採。 (四)另查，上訴人於系爭事故發生當下所受系爭傷害為頭部外傷 併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂X2、背部挫 傷、肢體擦挫傷等，有台南市立醫院診斷證明書為證（原審 補字卷第45頁），且為兩造所不爭執（不爭執事實㈢）。足 見上訴人所受之傷害為右側，並無關於左眼外傷性病變之相 關診斷，則上訴人主張左眼視力衰退，是否與系爭事故有關 ，已非無疑，上訴人復未舉證證明左眼視力衰退為系爭事故 所致，其主張左眼視力減退至0.1以下云云，自非可採。 (五)綜上，上訴人既未能證明其雙目視力確實減退至0.1以下， 且其左眼視力衰退係系爭事故所致，自不符合系爭保單附表 1失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1 以下者，失能等級為第7級之標準，則上訴人依系爭保單第7 條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元，及自 民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息，即屬無據。 五、綜上所述，上訴人依系爭保單第7條第1項約定，請求被上訴 人給付失能保險金120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並無理由 。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判 決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與 判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　 民事第四庭　 審判長法　官　翁金緞 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林福來 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃義成 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　 蔡孟芬

2025-03-27

TNHV-113-保險上易-6-20250327-1

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臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第2號 原 告 張萬長 法定代理人 張志源 訴訟代理人 周柏誠律師 被 告 泰安產物保險股份有限公司 法定代理人 李松季 訴訟代理人 陳雅鈴 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月13日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　文 一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序事項 一、按民事訴訟法第255條第1項但書第1款、第2項規定：「訴狀 送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同意者不 在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯 論者，視為同意變更或追加。」 二、經查，本件原告起訴聲明為：「（一）被告應給付原告新臺 幣（下同）100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按週年利率5%計算之利息。（二）願供擔保請准宣告假 執行。」嗣原告於民國113年4月24日追加訴之聲明為：「（ 一）被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。（ 二）願供擔保請准宣告假執行。」（見本院卷第99頁）被告 並不爭執而為言詞辯論，依上揭規定視為同意追加，是原告 之追加合於上揭規定，自應准許。 貳、實體事項 一、原告主張 　　訴外人桃園市觀音區公所前為要保人，並以原告為被保險人 ，於111年2月11日向被告投保團體傷害險，保險金額100萬 元，保險期間為1年（下稱系爭保險契約）。嗣於111年4月2 4日，原告因騎乘腳踏車跌倒受傷，經診斷為創傷性蜘蛛網 膜下出血、創傷性硬腦膜下出血辦有意識喪失，目前為植物 人狀態，無自主意識、無法言語產生反應，生活無法自理。 屬系爭保險契約約定之第1級失能狀態，被告應給付原告失 能保險金100萬元、意外傷害醫療保險金3萬元及意外傷害住 院保險金136,000元，共計1,166,000元。爰依系爭保險契約 之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：如上開追加後訴之 聲明。 二、被告答辯 　　原告於飲酒後騎乘腳踏車，致發生系爭事故，屬系爭保險契 約第21條第1項第3款所定之除外責任範圍，故被告無須給付 保險金等語。並聲明：（一）原告之訴及假執行聲請均駁回 。（二）願供擔保請准宣告免假執行。 三、本院得心證之理由 （一）原告是否飲酒後騎乘腳踏車？ 　　⒈按民事訴訟法第277條本文規定：「當事人主張有利於己之 事實者，就其事實有舉證之責任。」又按民事訴訟如係由 原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能 舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告 之請求（最高法院100年度台上字第415號判決意旨參照） 。 　　⒉查原告於111年4月24日騎乘腳踏車跌倒送醫，經聯新國際 醫院抽取原告之血液，檢測原告血液中酒精濃度為322mg/ dL，換算血液中酒精濃度即為0.332%，有生化檢驗報告在 卷可參（見本院卷第203頁），已超過道路交通管理處罰 條例所定之血液中酒精濃度0.05%，堪認原告於飲酒後騎 乘腳踏車。 　　⒊原告雖辯稱因原告事故後昏迷，故血液檢驗有偽陽性之可 能云云。然經本院函詢聯新國際醫院之檢測方法，經聯新 國際醫院以113年11月18日聯新醫字第2024110003號函， 及113年12月9日聯新醫字第2024120025號函，稱檢驗過程 係以酵素分析法為之，過程中檢體並無異常，操作過程亦 無錯誤，如該檢測法用於驗屍時，樣本中增加之乳酸及LD H濃度可能提高酒精濃度結果，然並不適用於本案當事人 等語（見本院卷第231、239頁），而聯新國際醫院所使用 之分析試劑仿單上，亦就使用限制上同此記載（見本院卷 第233頁）。本件原告既僅係昏迷而非死亡，堪認本件並 無偽陽性之可能，原告僅空言主張，並不可採。 　　⒋原告另辯稱依中央警察大學交通學系暨交通管理研究所89 年道路交通安全與執法研討論論文集，收錄之「人體血液 中酒精濃度與呼氣酒精濃度在實例上的探討」論文，稱如 血液中酒精濃度達300mg/dL時，原告應已呆滯木僵、昏睡 迷醉狀態，而無騎乘腳踏車之可能云云。然酒精對人體作 用程度，本可能因個人之酒精代謝能力、有無飲酒習慣而 異，尚無從僅以該論文所載，即認定原告無飲酒行為，是 原告此部分主張，亦不可採。 （二）腳踏車是否屬系爭保險契約第21條第3款所稱之「車」？ 　　⒈按系爭保險契約第21條第3款約定：「被保險人因下列原因 致成死亡、失能或傷害時，本公司不負給付保險金的責任 。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒 精成分超過道路交通法令規定標準者。」（見本院卷第67 頁）次按道路交通管理處罰條例第69條第1項第1款第1目 規定：「慢車種類及名稱如下：一、自行車：（一）腳踏 自行車。」同法第73條第2項規定：「慢車駕駛人，駕駛 慢車經測試檢定酒精濃度超過規定標準，或吸食毒品、迷 幻藥、麻醉藥品及其相類似之管制藥品者，處1,200元以 上2,400元以下罰鍰，並當場禁止其駕駛；駕駛微型電動 二輪車者，並當場移置保管該微型電動二輪車。」 　　⒉依上開規定可知，道路交通管理處罰條例就「車」之定義 ，包含腳踏自行車，且亦限制不得於飲酒後騎乘腳踏自行 車，而系爭保險契約第21條第3款亦約定為「車」，而非 限於「汽車」，足見腳踏自行車亦在該款約定之列。 　　⒊原告雖援引臺灣高等法院103年保險上字第13號判決，主張 系爭保險契約所稱之車，並不包含腳踏自行車云云。然查 該判決中，保險契約成立時間為101年5月22日，於斯時道 路交通管理處罰條例尚未將酒後騎乘腳踏自行車納入規範 之列，此觀該判決記載：「況考諸道路交通管理處罰條例 係於103年1月8日修正後，始將人力腳踏車駕駛人有酒精 濃度超過規定標準之情形，明確納入規範，並於103年3月 31日施行，益徵兩造於簽立系爭保險契約當時（101年5月 16日），對於酒後駕（騎）車之認知，應係指酒後駕（騎 ）原動機動力交通工具」即明。 　　⒋而本件系爭保險契約則係成立於111年2月11日，自道路交 通管理處罰條例修正施行已近8年，酒後騎乘腳踏車將受 處罰之規定，應為具有正常智識之人所知，亦可認為系爭 保險契約簽訂時，兩造對系爭保險契約第21條第3款之真 意，即包含腳踏自行車。是原告主張腳踏車非在該條約定 範圍，並不可採。 （三）原告得否向被告請求給付保險金？ 　　　原告於飲酒後騎乘腳踏車，血液中酒精濃度為0.332%，已 如前述。則原告所為符合系爭保險契約第21條第1項第3款 所定之除外責任範圍，原告自不得向被告請求給付保險金 ，是原告此部分主張，並不可採。 四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付 1,166,000元，及其利息，為無理由，應予駁回。其假執行 之聲請亦失其依據，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審 酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　21　　日 　　　　　　　　　　民事第二庭　　　法　官 周仕弘 上判決正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。（須 附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　21　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張淑芬

2025-03-21

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臺灣高雄地方法院

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臺灣高雄地方法院民事判決 113年度保險字第14號 原 告 顏佩萱 被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司 法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 謝念錦 孫志賢 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。　 　　事實及理由 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被請求 之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、不 甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1項第2、3、7款定有明文。經查，原告起訴時，僅 請求：被告應給付強制汽車責任保險金新臺幣(下同)730,00 0元扣除100,000元之差額共630,000元等語(見審訴卷第7、1 07頁)，嗣於民國113年9月26日言詞辯論期日當庭追加請求 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定利息(見本院卷 第19頁)，經核尚與首開規定相符，應得准許。 二、原告起訴主張：原告於109年11月8日下午5時30分許，與被 告所承保強制汽車責任保險之被保險人即訴外人蔡泰宇駕駛 之車牌號碼0000-00號汽車（下稱系爭車輛）發生車禍事故 （下稱系爭事故），原告受傷經送往瑞生醫院急診，後續有 眩暈、嘔吐症狀，甚至因此自樓梯跌落，於109年11月17日 轉診至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診， 於110年11月18日經高醫神經專科醫師診斷為「腦震盪症候 群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障 害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（ 下稱系爭症狀）。原告之系爭症狀符合「強制汽車責任保險 失能給付標準表」(下稱系爭標準表)神經障害系列之審核基 準第1條、第6條第2款規定，合於障害項目第2-4項所示障害 狀態、失能等級第7級，為此向被告申請失能給付730,000元 ，但被告認定原告屬系爭標準表障害項目第2-5項之障害狀 態、失能等級第13級，而於111年3月4日僅給付失能保險金1 00,000元。然原告就系爭症狀另檢附相同診斷證明書及病歷 ，向訴外人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人壽 ）申請團體傷害險之理賠，業經三商人壽認定確屬失能等級 第7級（給付比例40％）而給付失能保險金240,000元及其利 息，足徵被告前揭認定不當，自應給付原告第7級失能保險 金之差額630,000元（計算式：730,000元－100,000元＝630,0 00元），爰依強制險契約、系爭標準表神經障害系列之審核 基準第1條、第6條第2款規定障害項目第2-4項，提起本件訴 訟等語。並聲明：被告應給付原告630,000元，及自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 三、被告則以：被告受理原告申請案後，經諮詢專業醫療顧問， 一致認定原告之腦波、腦部電腦斷層及肌力數據等皆屬正常 ，並無客觀中樞神經損害或出血狀況，應屬符合系爭標準表 中障害項目第2-5項「神經系統之病變，通常無礙勞動，但 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」。嗣原告不服， 向財團法人金融消費評議中心(下稱金評中心)申請評議，並 請求被告應再給付差額630,000元，經金評中心以112年評字 第3550號評議書(下稱系爭評議書)認依現有病歷資料經金評 中心諮詢專業醫療顧問之意見，原告並未符合系爭標準表第 2-4項之失能程度，並作成「就申請人(即原告)之請求尚難 為有利申請人之認定」之決議。至原告固向三商人壽申請失 能給付，並受領該公司給付之安家團體傷害險失能保險金， 然原告本件係依強制汽車責任保險請求失能給付，與一般壽 險公司理賠所審核之資格本不相同，原告無由以三商人壽理 賠認定之標準，逕推定原告有系爭標準表所示第7級失能情 狀，原告既未具體提出其症狀符合失能等級第7級之證據， 其請求被告給付失能保險金差額，自無理由等語置辯。並聲 明：原告之訴駁回。 四、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事 項如下： 　㈠原告於109年11月8日下午5時30分許，與蔡泰宇所駕駛系爭車 輛發生車禍事故，原告因此受有傷害(即系爭事故），經送 瑞生醫院治療，於109年11月17日轉診高醫就診，高醫神經 專科醫師於110年11月18日診斷原告患有「腦震盪症候群， 併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害， 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（即系 爭症狀）。 　㈡系爭車輛向被告投保強制汽車責任保險，系爭事故發生於系 爭保險契約生效期間。 　㈢原告以系爭症狀合於系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能等 級第7級為由，檢附醫院診斷證明書及病歷資料，向被告申 請失能給付730,000元，被告受理後認定原告應為系爭標準 表障害項目第2-5項，屬失能等級第13級，而於111年3月4日 給付失能保險金100,000元。 　㈣原告以相同事由及證明文件向三商人壽申請團體傷害醫療保 險之失能保險金，經三商人壽按失能等級第7級給付失能保 險金240,000元及其利息。 　㈤原告就本件失能保險金差額之爭議，向金評中心申請評議， 經金評中心以系爭評議書決定就原告之請求，尚難為有利原 告之認定。 五、本件爭點在於： 　㈠原告之系爭症狀，是否符合系爭標準表障害項目第2-4項所示 失能等級第7級之障害狀態？ 　㈡原告請求被告給付失能給付差額630,000元，有無理由？ 六、本院之判斷： 　㈠按保險人審查失能給付應依下列規定辦理：一、認定失能事 實、項目等級及程序應依據主管機關會同中央交通主管機關 訂定強制汽車責任保險給付標準規定辦理。二、請求權人提 出證明文件請求失能給付時，其等級若有爭議時，保險人應 就已審定之等級暫先給付保險金，強制汽車責任保險承保及 理賠作業處理辦法第18條定有明文。次按受害人因汽車交通 事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障 害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級 或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（即系爭 標準表）之規定。本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事 故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治 療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。第1項各 等級失能程度之給付標準如下：七、第7等級：73萬元。十 三、第13等級：10萬元，強制汽車責任保險給付標準第3條 亦有明文規定。 　㈡復依系爭標準表所示，神經障害之審核基準為：一、中樞神 經系統係指腦及脊髓構造。神經障害等級之審定基本原則： 須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手 術術後6個月以上，始得認定。審定時，神經系統病變產生 的症狀，若僅存在於單一種類，則按其影響部位所定等級定 之，例如因言語損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定 之。惟僅可在神經障害與影響部位障害中，按其中較重者定 其等級。若神經障害影響多重部位障害時，應綜合其全部症 狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動 狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經 科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要 時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定 。六、「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或 因中樞神經系統損傷起因之眩暈及平衡機能障害，不單由於 內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障 害發現者亦不少。其審定標準如下：(一)因高度平衡機能障 害，僅能維持生命必要之日常生活活動者，適用第3等級。( 二)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低 下者，適用第7等級。(三)通常勞動無礙，惟因眼震盪或其 他平衡機能檢查認為有障害所見者，適用第13等級。 　㈢經查，本件兩造間就保險理賠爭議及處理過程略如下述： 　1.原告於109年11月8日因系爭事故受傷，先至瑞生醫院就醫， 依瑞生醫院於110年5月14日開立之診斷證明書記載原告當日 之傷勢為「右側手肘擦傷，右側膝部擦傷，右側小腿擦傷」 ，此參系爭評議書之記載即明(見審訴卷第71頁)。 　2.又高醫110年11月18日診斷證明書記載，原告係在該醫院神 經科門診就醫，其病症為：「腦震盪後症候群，併眩暈，頭 痛及記憶力障礙」，經治療後狀況為：「…，目前中樞神經 系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下 ，症狀固定」等語(見審訴卷第13頁)。 　3.原告持前開診斷證明書向被告申請保險理賠，經被告檢附原 告診斷證明書、病歷及電腦斷層相關資料諮詢專業醫療顧問 意見，審認不屬系爭標準表障害項目第2-4項，而該屬第2-5 項，故於111年3月4日按失能等級第13級理賠原告100,000元 ，且對於原告主張應補給保險金之請求函覆拒絕等情，為原 告所陳明，並有被告111年4月11日(111)旺總車賠字第0704 號函在卷可稽(見審訴卷第9、61至63頁)。 　4.原告復向高醫申請核發112年8月3日診斷證明書，其上記載 原告同在該院神經科門診就醫，其病症為：「1.腦震盪後症 候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡 機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該 員因再度頭部外傷，曾於110年12月16日至本院急診就醫」 等語(見審訴卷第19頁)，原告再檢具相關診斷證明書等資料 ，於112年10月31日向金評中心申請評議，經金評中心諮詢 所屬專業醫療顧問，於113年2月23日作成系爭評議決定，否 決原告之主張及請求，亦有系爭評議書附卷足憑(見審訴卷 第69至75頁)。 　㈣據上開爭議處理過程及相關事證，可見原告於系爭事故發生 後，前往瑞生醫院就醫時，所受傷勢並無頭部外傷、中樞神 經損傷情形，雖高醫110年11月18日診斷證明書記載原告「 目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較 一般顯明低下，症狀固定」等語，惟原告腦部經醫學檢查， 未發現有任何中樞神經系統損傷或病變情形，此參系爭評議 書略記載：原告在系爭事故發生後，雖有主觀症狀持續頭痛 頭暈，但因其腦部檢查包括斷層掃描、腦波均屬正常，亦無 神經學障害，肌力正常，步態正常，故不符合障害項目第2- 4項，惟可符合第2-5項等語，亦足佐證，故原告主張其系爭 症狀應符合障害項目第2-4項，可請求被告給付失能保險金7 30,000元云云，應無可採。 　㈤又依高醫112年8月3日診斷證明書記載，原告同在神經科門診 ，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後 狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平 常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110 年12月16日至本院急診就醫」等語，原告據此主張系爭症狀 中之「眩暈」症狀，應已符合「因中等度平衡機能障害、勞 動能力較一般平常人顯明低下者」，屬於系爭標準表障害項 目第2-4項之失能第7等級等語，惟為被告所否認。經查：原 告於系爭事故當下，未有頭部外傷、中樞神經損傷情形，原 告110年12月16日頭部外傷，應係系爭事故後之第一次頭部 受傷，並無再度受傷之情，則若原告因系爭事故所致之眩暈 症狀有所加重，並至中等度平衡機能障害，依現有病歷資料 ，自不能排除係該次頭部受傷所導致，與系爭事故非必然相 關，況且高醫110年11月18日診斷證明書亦無原告眩暈症狀 已達中等度障害之相關記載，則原告此部分主張，亦無可採 。 　㈥又本院就本件經函詢高醫，據函覆稱：針對顏員所述之失能 等級認定爭議，本醫院基於專業立場，已對顏員自述之症狀 進行臨床評估與診斷，並詳細記錄於病歷中，以供相關單位 參考。關於其症狀對職業的影響程度，需考量其工作場所、 職務內容及傷前職業水準等多方面因素。此外，失能等級的 最終認定涉及保險給付標準的適用與解釋，屬保險公司及金 評中心的專業範疇與權責等語(見本院卷第53頁)，核其內容 亦無從為原告有利之認定。 　㈦原告雖主張：伊持相同文件向三商人壽公司申請團體傷害險 之失能理賠有經賠付240,000元，審核基準完全相同，被告 卻不予理賠，有違強制汽車責任保險立法目的云云，惟查， 三商人壽公司為原告自行投保之商業保險，為獨立保險契約 ，關於保險理賠申請由公司理賠人員按審核流程或程序予以 評估並層轉呈核後決定，並無邀請被告共同會商，是三商人 壽公司決定理賠與否，為其公司內部獨立事務，自不能以其 最終決定左右被告之意見，故原告前揭主張，要屬無據。 　㈧綜上所述，本件原告主張其系爭症狀應已符合系爭標準表障 害項目第2-4項，屬失能第7級，故得請領保險給付730,000 元，被告僅給付100,000元，應補行給付差額等語，尚屬無 據，不能准許。 七、據上所述，本件原告基於強制汽車責任保險法相關規定，請 求被告給付630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日(即113年5 月22日)起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由， 應予駁回。 八、本件事證已臻明確，其餘之攻擊防禦方法，經審酌後，認與 判決基礎之事實及結果並無影響，爰不一一贅述，併此敘明 。　 九、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第五庭　法　　官　楊境碩 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳鈺甯

2025-03-19

KSDV-113-保險-14-20250319-1

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給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第74號 原 告 徐有駐 訴訟代理人 胡惟翔律師（法扶律師） 被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司 法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 劉育辰 柯珮珺 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月18日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張：伊前為軍人（於民國112年間退伍），訴外人國 防部於110年以伊為被保險人，向被告投保國軍一般團體意 外保險及特殊勤務團體意外保險，並簽署「國軍一般團體意 外保險等11項」案契約附加條款（見本院卷㈠第175-202頁， 下稱系爭保險契約），約定保險期間為自110年1月1日起至 同年12月31日止。伊於110年9月1日發生車禍意外（下稱本 件保險事故），當日至天主教中華聖母修女會醫療財團法人 天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）急診，經診斷有 ：「頭部外傷，顱內出血，胸壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷 」等傷勢；嗣伊自同年月10日起改至高雄市立聯合醫院接續 治療，最終經該院診斷伊因⒈創傷性蜘蛛網膜下出血、⒉頭暈 及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損、⒊神經傳導顯示腰 椎脊髓壓迫導致下肢麻木無力等疾患，中樞神經系統機能遺 存顯著障害，導致勞動力較一般人明顯低下，且伊於112年8 月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障礙等級為「中 度」，障礙類別為「第7類」，故依據上開醫囑判斷以及身 心障礙證明之內容，伊已達系爭保險契約附件二「失能程度 與保險金給付表」項次1-1-4之失能程度，失能等級為第7級 ，因此，被告即應依系爭保險契約第一章國軍一般團體意外 保險第4條第1項與第5條第2項第7款之約定給付伊失能保險 金新臺幣（下同）80萬元。詎被告對於伊以本件保險事故所 為申請僅核付失能保險金10萬元，尚有差額70萬元未為給付 等語。爰依系爭保險契約關係，求為判決：㈠被告應給付原 告70萬元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5％計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以：依據聖馬爾定醫院開立之診斷證明書，原告因本 件保險事故受有創傷性蜘蛛網膜下出血，經伊從寬認定符合 系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」項次1-1- 5「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存 頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之失能程度，失能等級為 第11級，依約得請求給付保險金10萬元，伊已於112年7月26 日給付原告。原告雖提出高雄市立聯合醫院112年9月29日、 113年5月10日診斷證明書（下合稱系爭診斷證明書）申請給 付第7級失能保險金80萬元，惟本件保險事故僅造成原告極 微量蜘蛛網膜下出血，此種極微量出血並不會造成腦部神經 障礙，難認與系爭診斷證明書所載之症狀間具有因果關係存 在。況且原告之神經傳導檢查結果顯示為「左腓神經病變及 腕隧道症候群」，均屬周邊神經，並非中樞神經；另原告之 111年8月19日心理衡鑑報告亦未顯示其存有失智情形，均與 「失能程度與保險金給付表」項次1-1-4即第7級之失能程度 不符。此外，原告就本件爭議前向財團法人金融消費者評議 中心（下稱金融評議中心）申請評議，金融評議中心在參考 原告病歷以及諮詢專業醫療顧問後，同樣認定原告並未符合 「失能程度與保險金給付表」項次1-1-4之失能情形，而作 成原告無理由之評定結果。是原告依系爭保險契約請求伊應 再給付失能保險金70萬元，並無理由等語，資為抗辯。並聲 明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決， 願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執之事實（見本院卷㈡第76-77頁）： 　㈠原告在112年退伍之前為軍人，國防部前以原告為被保險人於 110年向被告投保國軍一般團體意外保險及特殊勤務團體意 外保險，約定如被告113年10月9日到院民事陳報狀附件：「 國軍一般團體意外保險等11項」案契約附加條款（見本院卷 ㈠第175-202頁）之契約內容（即系爭保險契約），保險期間 約定為自110年1月1日起至同年12月31日止。 　㈡原告於110年9月1日發生車禍意外（即本件保險事故），當日 至聖馬爾定醫院急診，當日神經外科診斷為：「頭部外傷， 顱內出血，胸壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷」（見本院卷㈠ 第230頁），嗣後於111年10月7日由一般外科依據病歷記載 開立診斷證明書記載之診斷為：「⒈頭部外傷併創傷性蜘蛛 膜下出血。⒉左手腕、前臂、雙膝擦挫傷。⒊臉部擦傷」（見 本院卷㈠第229頁）。 　㈢原告自110年9月10日起改至高雄市立聯合醫院治療，於神經 外科診斷原告病名為：「⒈創傷性蜘蛛網膜下出血⒉頭暈及目 眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損⒊神經傳導顯示腰椎脊髓 壓迫導致下肢麻木無力」及醫師囑言：「病患因上述疾病於 民國110年9月1日至嘉義聖馬爾定急診診療，於110年9月10 日至110年9月24日神經內科門診診療，於111年1月17日至11 2年9月29日神經外科門診診療，病患因上述疾病導致頭暈及 目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能遺 存顯著障害，…神經傳導顯示腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻 木、無力，上肢神經傳導顯示雙側腕隧道症候群，正中神經 壓迫導致麻木、無力、肌力4分，終身僅能從事輕便工作。 」（見本院卷㈠第59頁，原證3）。 　㈣符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項 次1-1-4的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明 局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下」的失 能程度，可以請求被告給付的保險金總金額為80萬元。符合 項次1-1-5的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證 明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」的失能程度 ，可以請求被告給付的保險金總金額為10萬元。 　㈤被告於112年7月26日就本件保險事故認定原告情形符合系爭 保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-5 的失能程度，已核給原告保險金給付10萬元。 　㈥原告於112年8月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障 礙等級為「中度」，障礙類別為「第7類」。 四、兩造爭點及本院之判斷： 　　原告主張高雄市立聯合醫院系爭診斷證明書醫師囑言所載各 項症狀均屬本件保險事故所致，且已經符合系爭保險契約附 件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4之失能程度 等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。是本院應審酌/審 究者厥為：㈠本件保險事故與系爭診斷證明書醫師囑言所載 各項症狀是否有因果關係？㈡原告身體之症狀與本件保險事 故有因果關係者，其失能程度是否符合系爭保險契約附件二 「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4 「中樞神經系統 機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且 勞動能力較一般顯明低下」？㈢承上，被告就本件保險事故 是否依系爭保險契約應給付原告失能保險金總金額為80萬元 ？是否尚有差額70萬元未給付？茲分述如下： 　㈠本件保險事故與系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀是否 有因果關係： 　⒈查，系爭診斷證明書醫師囑言分別記載：「病患因上述疾病 於民國110年9月1日至嘉義聖馬爾定急診診療，於110年9月1 0日至110年9月24日神經內科門診診療，於111年1月17日至1 12年9月29日神經外科門診診療，病患因上述疾病導致頭暈 及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能 遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較 一般人明顯低下，需專人照顧並休養一個月，神經傳導顯示 腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力，上肢神經傳導顯示 雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4 分，終身僅能從事輕便工作。」（112年9月29日之診斷證明 書，見本院卷㈠第59頁）、「……，病患因上述疾病導致頭暈 及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損，中樞神經系統機能 遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較 一般人明顯低下，需專人照顧並休養一個月，神經傳導顯示 腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力，上肢神經傳導顯示 雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4 分，終身僅能從事輕便工作。」（113年5月10日之診斷證明 書見本院卷㈠第61頁），固可認原告經高雄市立聯合醫院診 斷，目前身體確實存在有「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙， 記憶力減損」、「腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻木、無力」 以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、 肌力4分」等症狀。惟觀本件保險事故當日原告至聖馬爾定 醫院急診治療病歷所載傷勢為：「頭部外傷，顱內出血，胸 壁挫傷，四肢多處擦傷及挫傷」、「⒈頭部外傷併創傷性蜘 蛛膜下出血。⒉左手腕、前臂、雙膝擦挫傷。⒊臉部擦傷」（ 如不爭執事項第㈡點），均為頭部、胸部與四肢之傷害，僅 與「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙 側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分 」等症狀可以對應；聖馬爾定醫院病歷並無腰部之傷勢記載 ，互相核對後，即難認現存「腰椎脊髓神經壓迫導致下肢麻 木、無力」之症狀係本件保險事故有關。 　⒉本院將原告先後於聖馬爾定醫院以及高雄市立聯合醫院治療 之病歷（見本院卷㈠第203至267頁、第339至425頁）、「殘 廢程度與保險金給付表」（見本院卷㈠第36至46頁，為原告 起訴狀所附「105年國軍團體意外保險等12項」案契約附加 條款的附件二，與系爭保險契約附件二就項次1-1-4 、項次 1-1-5的定義均相同，主要不同之處在於年度的契約將「殘 廢」之用詞改為「失能」）均送國立臺灣大學醫學院附設醫 院（下稱台大醫院），請其就原告於聖馬定醫院病歷上記載 之傷勢是否會造成系爭診斷證明書醫師囑言所載各項症狀乙 節提供其專業意見（見本院卷㈡第27至29頁），其回復意見 亦稱：「經檢視附件資料，回復如下：病人於110年9月1日 因開車自撞橋墩，左手腕腫痛，有手（按，應是右手）拇指 撕裂傷，雙膝痛，電腦斷層掃瞄顯示微量蜘蛛膜下腔出血， 於當日離院。根據門診病歷，病人仍有頭暈、睡眠障礙。」 、「病人所受之傷與頭暈、睡眠障礙有關，其他症狀無法從 病歷上得知關係。」等語（見本院卷㈡第51頁）。故綜合原 告之病歷資料以及台大醫院之意見，原告就「腰椎脊髓神經 壓迫導致下肢麻木、無力」之症狀與本件保險事故有因果關 係乙節並未舉證以實其說，該部分因果關係無從認定。依上 開證據本院僅能認「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力 減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、 無力、肌力4分」為本件保險事故所受之傷害導致。 　⒊原告另稱：伊在本件保險事故發生前，每年體檢各項指標均 正常，事故發生後才診斷出身體不舒服的部分，應認伊的症 狀與本件事故間具有因果關係，且其在高雄市立聯合醫院治 療，該院醫師對伊的症狀及有無因果關係可以直接透過看診 治療方式去釐清，相較臺大醫院僅是按照伊的病歷資料進行 判斷，應認高雄市立聯合醫院所為判斷較可採信等語（見本 院卷㈡第78頁）。然查，高雄市立聯合醫院於系爭診斷證明 書上雖有記載就診過程，但並未就本件保險事故本身與其診 斷到的症狀為因果關係的判斷（見本院卷㈠第59、61頁）， 事故發生後才診斷出身體不舒服之症狀亦未必都與本件保險 事故有關。原告以前揭主張推論系爭診斷證明書所載全部症 狀皆係本件保險事故之傷勢造成云云，並不可採。 　㈡「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」以及「雙側 腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」 等症狀，其失能程度是否符合系爭保險契約附件二「失能程 度與保險金給付表」的項次1-1-4之定義： 　⒈依系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度為的「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，項次1-1-5（失能等級第11級）則為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」（見本院卷㈠第37、192頁），是二者前提均為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」，差別在於是否造成「勞動能力較一般顯明低下」，原告之情況若要符合項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度，必須其症狀屬於中樞神經系統機能之障害，且此障害造成其勞動能力較一般平常人明顯低下（見本院卷㈠第37、42、192、197頁）。 　⒉又觀台大醫院回復意見稱：「神經系統分為二部分：分別是 中樞神經系統（CNS）及周圍神經系統（PNS）。中樞神經系 統包括腦及脊髓，收為神經系統主要是由神經構成，是由長 神經纖維或是軸突組成，連接中樞神經系統及身體各部位」 、「病人雙側正中神經腕隧道症候群與腓神經障礙屬於周邊 神經病變」（見本院卷㈡第51頁）等語，可知原告因本件保 險事故傷勢造成之「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力 減損」以及「雙側腕隧道症候群，正中神經壓迫導致麻木、 無力、肌力4分」之二症狀，僅前者屬於中樞神經機能之障 害，後者則屬於周圍神經之症狀。「雙側腕隧道症候群，正 中神經壓迫導致麻木、無力、肌力4分」既非中樞神經系統 受損之症狀，縱使該症狀依系爭診斷證明書已造成原告終身 僅能從事輕便工作，仍不屬於系爭保險契約附件二「失能程 度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能 程度定義之範疇。 　⒊至於「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」究竟如何影響原告之勞動能力乙節，原告主張其勞動能力受影響程度已經符合系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4定義云云，無非以系爭診斷證明書與中華民國身心障礙證明為據（見本院卷㈠第133頁）。查，高雄市立聯合醫院於系爭診斷證明書以及113年10月16日以高市聯醫醫務字第11371050200號函回復本院時稱：「……，中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，符合殘廢等級第7級，勞動力較一般人明顯低下，……」、「……中樞神經損傷記憶力減損。眩暈符合神經障礙1-1-4項殘廢等級第7級」等語（見本院卷㈠第59、61、339頁），固均稱原告症狀之嚴重程度已經符合「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度。惟細查原告於111年8月19日在高雄市立聯合醫院接受心理衡鑑之報告之「四、結論」是記載：「綜合可知，個案為23歲男性，其目前認知功能尚屬正常範圍；其長期記憶、短期記憶、注意力、集中力、時間定向感、抽象思考、思考流暢度及空間視覺建構與同儕相較下無明顯差異，然而，與其病前功能相較，仍有注意力與記憶力下降之傾向，明顯影響工作表現，……」（見本院卷㈠第424頁），可知原告之記憶力與集中力減損而明顯影響工作，此「明顯影響」的基準點是指與原告自己受傷生病前比較而言，但與同儕—即以其他一般平常人為基準—相比較，則無明顯差異，是原告之情況核與「且勞動能力『較一般』顯明低下」之要件不合。系爭診斷證明書與高雄市立聯合醫院前揭回函所下結論與系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4（失能等級第7級）之失能程度要以一般平常人為基準之定義不符，並不可採。本院提供原告於聖馬爾定醫院以及高雄市立聯合醫院之就醫病歷詢問台大醫院原告之情況是否符合項次1-1-4的定義，其亦稱：「病人應吻合1-1-5項次。」（見本院卷㈡第51頁），益徵高雄市立聯合醫院之結論無從逕採。又原告於112年8月21日經鑑定取得中華民國身心障礙證明，障礙等級為「中度」，障礙類別為「第7類」等節，固為兩造不爭執，惟該證明「障礙類別」欄位記載代碼為「第7類」、「b730a.1」、「b730b.1」，其中「b730a」代表鑑定向度是「肌肉力量功能（上肢）」部分，「b730b」則代表鑑定向度是「肌肉力量功能（下肢）」部分，是該障礙證明並非針對中樞神經系統障害為鑑定，亦無從證實原告因「頭暈及目眩，嘔吐及睡眠障礙，記憶力減損」造成其勞動能力較一般明顯低下。 　⒋綜上，原告所提出證據，尚不足以證明其主張症狀已經符合 系爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1- 1-4（失能等級第7級）之失能程度為即「中樞神經系統機能 遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動 能力較一般顯明低下者。」，本件無從為有利原告主張之認 定。 　㈢承上，原告既未能證明本件保險事故所受傷害已造成符合系 爭保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1- 4（失能等級第7級）程度之失能，其主張被告依系爭保險契 約應給付失能保險金總金額為80萬元，尚有差額70萬元未給 付云云，即屬無據，原告請求被告再給付保險金70萬元，並 無理由。 五、綜上所述，原告主張其因本件保險事故之傷害造成符合系爭 保險契約附件二「失能程度與保險金給付表」的項次1-1-4 （失能等級第7級）程度之失能云云，未舉證以實其說，為 不足取；被告抗辯原告之情況僅符合前開給付表項次1-1-5 ，已經依約給付10萬元保險金，原告更無差額可請求等語， 為可採信。從而，原告依系爭保險契約關係，請被告給付70 萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起算之法定遲延利息，為無 理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲 請即失所附麗，爰一併駁回之。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　石珉千 以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　17　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊婉渝

2025-03-14

TPDV-113-保險-74-20250314-1

簡上
臺灣臺北地方法院

損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度簡上字第374號 上 訴 人 即被上訴人 鄭月鳳 訴訟代理人 劉永培律師（法律扶助律師） 被上訴人即 上 訴 人 陳泰元 上列當事人間請求損害賠償事件，兩造對於民國113年5月8日本 院臺北簡易庭111年度北簡字第2170號第一審判決敗訴部分各自 為一部、全部上訴，鄭月鳳並為訴之追加，本院於民國114年2月 7日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 一、原判決關於命甲○○給付超過新臺幣50萬9,603元本息部分， 及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判（除確定部分外 ），均廢棄。 二、上開廢棄部分，乙○○在第一審之訴及假執行之聲請駁回。 三、乙○○之上訴、甲○○其餘上訴均駁回。 四、甲○○應給付新臺幣4萬5,839元，及其中新臺幣3萬8,895元自 民國113年11月13日起；其餘新臺幣6,944元自民國114年2月 4日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息。 五、乙○○前項假執行之聲請駁回。 六、第一審（除確定部分外）、第二審訴訟費用（不含追加之訴 ）由甲○○負擔24%，餘由乙○○負擔；追加之訴訴訟費用由甲○ ○負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面： 一、本件上訴人即被上訴人乙○○（下逕稱乙○○）於原審起訴請求 被上訴人即上訴人甲○○（下逕稱甲○○）應給付新臺幣（下同 ）262萬7,242元本息。經原審判決甲○○應給付乙○○86萬3,95 9元本息，乙○○就其敗訴部分提起一部上訴，請求甲○○再給 付161萬2,624元本息（見本院卷第35頁）；嗣於民國113年1 1月11日具狀減縮上訴聲明金額為124萬2,624元本息（見本 院卷第284頁、第293頁），因民事訴訟第二審程序未如同第 三審程序有禁止變更或擴張上訴聲明之規定（參民事訴訟法 第473條第1項），故乙○○減縮上訴聲明，並無不合。 二、乙○○於本審審理中之113年11月11日追加起訴請求之醫療費 用3萬8,895元本息（見本院卷第293頁），再於114年1月22 日以民事辯論意旨狀擴張為5萬5元本息（見本院卷第483頁 ），最終於114年2月7日減縮為：甲○○應給付乙○○4萬5,839 元，及其中3萬8,895元自民事變更聲明狀繕本送達翌日即11 3年11月13日起；其餘6,944元自民事辯論意旨狀繕本送達翌 日即114年2月4日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之 利息（見本院卷第581頁），依民事訴訟法第436條之1第3項 準用第446條第1項但書、第255條第1項第3款規定，亦應准 許。 貳、實體方面： 一、乙○○主張： ㈠、甲○○於108年1月15日上午6時55分許，騎乘車牌號碼000-0000 號普通重型機車，沿臺北市大安區雲和街72巷由南向北方向 行駛，行經臺北市大安區泰順街50巷與雲和街72巷口時，疏 未注意車輛行駛至未設標誌、標線或號誌劃分幹、支線道之 交岔路口，於車道數相同時同為直行車或轉彎車，左方車應 暫停讓右方車先行，並未暫停車輛即貿然前行欲通過路口， 亦未讓右方車先行，適乙○○騎乘車牌號碼000-000號普通重 型機車沿臺北市大安區泰順街50巷由東往西方向行駛至上開 路口，二車發生碰撞，乙○○因而人車倒地（下稱系爭事故） ，受有腦震盪，伴有頸椎中心脊髓症候群、左胸第二至第八 肋骨骨折及血胸併左側慢性肋間神經病變、左側鎖骨粉碎性 骨折、左肩關節鬆脫及左側連枷胸等傷害（下稱系爭傷害） 。甲○○上開過失侵權行為所涉刑責，經本院刑事庭以109年 度交易字第105號判決處過失傷害罪，甲○○不服提起上訴， 復經臺灣高等法院以111年度交上易字第25號判決駁回上訴 而確定（下稱系爭刑事案件或系爭刑事判決）。 ㈡、乙○○因系爭事故支出如附表1之醫療費用45萬3,330元。又因 系爭傷害自108年1月27日起至同年月29日止在國防醫學院三 軍總醫院（下稱三總醫院）住院接受骨科鎖骨手術，應受專 人看護3日；另於108年3月24日至同年月30日在三總醫院進 行胸腔外科肋骨手術，應受專人看護36日；再於109年11月1 6日進行頸椎手術，術後須專人照護60日，全日看護費用按 日以2,500元計算，甲○○應給付共計24萬7,500元【計算式： 2,500元×（3日＋36日＋60日）＝24萬7,500元】。且伊於系爭 事故發生時為派遣工，因左側鎖骨粉碎性骨折、左側第2到8 肋骨骨折合併血胸，共計應休養12個月不能工作；又因頸椎 第四、五、六節椎間盤突出併神經壓迫進行手術，應休養6 個月，共計受有不能工作損失42萬800元（計算式詳如附表2 所示）。再伊因系爭事故致勞動力減損55%，自108年1月15 日系爭事故發生起計算至伊65歲（即122年3月12日）為止， 以基本工資2萬3,100元計算，依霍夫曼式計算法扣除中間利 息，核計甲○○應賠償之一次性勞動力減損為162萬9,073元。 復伊因身體受傷致精神痛苦，得請求精神慰撫金90萬元。上 開費用共計365萬703元，按兩造過失比例減輕甲○○之責任30 %後，甲○○尚應賠償255萬5,493元，又伊已獲得強制險理賠 金44萬8,910元，尚餘210萬6,583元。 ㈢、為此，爰於原審依民法第184條第1項前段、第2項、第191條 之2、第193條第1項及第195條第1項前段規定，請求甲○○如 數給付（原審就就上開部分判命甲○○應給付乙○○86萬3,959 元，及自起訴狀繕本送達翌日即109年6月18日起至清償日止 ，按週年利率5%計算之利息，並依職權為准、免假執行之宣 告，駁回乙○○其餘請求。乙○○就其敗訴部分一部聲明不服， 提起上訴，其餘敗訴部分未據聲明不服，已告確定；甲○○就 其敗訴部分全部上訴）。上訴聲明：⒈、原判決關於駁回後 開第2項之訴及其假執行之聲請、暨訴訟費用之裁判均廢棄 。⒉、上開廢棄部分，甲○○應再給付乙○○124萬2,624元【計 算式：210萬6,583元－原審判命給付之86萬3,959元】，及自 109年6月18日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。⒊ 、請依職權宣告假執行。答辯聲明：上訴駁回。 ㈣、又伊自112年9月12日起至114年1月15日止，因持續治療系爭 傷害，另支出如附表3之醫療費用共計6萬5,484元，依兩造 過失比例計算，甲○○應給付4萬5,839元【計算式：6萬5,484 元×0.7＝4萬5,839元，元以下四捨五入】。爰依侵權行為之 法律關係，追加請求甲○○如數給付。並聲明：⒈、甲○○應再 給付乙○○4萬5,839元，及其中3萬8,895元自民事變更聲明狀 繕本送達翌日即113年11月13日起；其餘6,944元自民事辯論 意旨狀繕本送達翌日即114年2月4日起，均至清償日止，按 週年利率5%計算之利息。⒉、請依職權宣告假執行。 二、甲○○抗辯： ㈠、乙○○於系爭事故發生時並未受有連枷胸、肋間慢性神經病變 之傷害，上開病症之發生或係因乙○○未積極治療，於系爭事 故發生翌日仍有治療必要之情形下，不顧醫囑自臺北市立聯 合醫院仁愛院區（下稱仁愛醫院）出院，於遲誤10日後始前 往三總醫院住院及手術所致，與系爭事故因果關係已中斷。 故與該等病症相關之醫療、看護費、薪資損失、勞動能力減 損等，均與甲○○無涉。又乙○○進行頸椎手術距系爭事故逾1 年10個月，且顯係因其本身脊椎退化性痼疾所致，況乙○○手 術前曾遭女兒家暴致頸部受傷，其支出與頸椎手術相關之費 用或損害，亦與系爭事故無關。另乙○○於系爭事故發生前即 有第二型糖尿病、高血脂、思覺失調症、大腸肌無力症、骨 質疏鬆等病史，其請求之醫療、復健費用應有包含治療上開 舊疾，並非全與系爭事故相關。且乙○○所受系爭傷害已痊癒 ，於系爭事故發生後1年即自行中斷復健4個月，之後再恢復 復健及頻繁就醫，應與系爭事故無涉。就疼痛門診費用部分 ，嚴重骨折疼痛期僅3至6個月，是乙○○於上開期間後支出疼 痛門診之費用，並非合理必要。 ㈡、看護費部分，乙○○於手術住院期間，醫院有護理人員照料， 且乙○○進行鎖骨手術非重大傷害，應可自理生活。再乙○○於 系爭事故發生後1個月即無須他人攙扶或使用拐杖，可獨自 赴警局作筆錄、參與兩造協調，顯可自理生活，無另聘看護 必要。縱其請求看護費有理由，全日、半日看護費用每日應 分別以108年間之行情2,200元、1,200元計算。 ㈢、工作損失部分，乙○○於系爭事故發生前即長年無業，平日仰 賴政府補助為生，未因系爭事故受有實際薪資損失。就勞動 能力減損部分，乙○○因系爭事故所受傷害均已痊癒，並無遺 存重大不治或難治之後遺症。況其於系爭事故發生前即有精 神疾病，因健康因素早已長期失去勞動能力，其勞動能力並 未因系爭事故再受減損。另乙○○並未因系爭事故受嚴重傷害 ，其請求之精神慰撫金應以20萬元為適當。 ㈣、乙○○機車行駛至路口未減速慢行，為系爭事故肇事次因；渠 平日疏於保養維護機車，致系爭事故發生時機車龍骨斷裂使 渠受傷，且因渠自行離院延誤治療、未積極復健致傷勢擴大 、延長復原期間，就損害結果之發生及擴大與有過失，應減 輕伊應負之損害賠償責任60%。另乙○○受損害數額，應扣除 其已領取之強制汽車責任險理賠保險金44萬8,910元。 ㈤、上訴聲明：⒈、原判決不利於甲○○部分廢棄；⒉、上開廢棄部 分，乙○○在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。對於乙○○上 訴及追加之訴則答辯聲明：㈠、上訴、追加之訴均駁回。㈡、 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第290-291頁）： ㈠、甲○○於108年1月15日上午6時55分許，騎乘車牌號碼000-0000 號普通重型機車，沿臺北市大安區雲和街72巷由南向北方向 行駛，行經臺北市大安區泰順街50巷與雲和街72巷口時，本 應注意汽車行駛至未設標誌、標線或號誌劃分幹、支線道之 交岔路口，車道數相同時，同為直行車或轉彎車，左方車應 暫停讓右方車先行，未注意確實暫停車輛即貿然前行欲通過 路口，而疏未注意讓右方車先行，適有乙○○騎乘車牌號碼00 0-000號普通重型機車沿臺北市大安區泰順街50巷由東往西 方向行駛至上開路口，雙方遂不慎發生碰撞而人車倒地，乙 ○○因而受有腦震盪，伴有頸椎中心脊髓症候群、左胸第二至 第八肋骨骨折及血胸、左側鎖骨粉碎性骨折、左肩關節鬆脫 等傷害（見本院卷第287頁）。 ㈡、乙○○有支出如附表1、3醫療費用（見原審卷三第184頁、本院 卷第285頁、第307頁、第555頁）。 ㈢、乙○○因系爭事故受傷對甲○○提出傷害告訴，經本院刑事庭以1 09年度交易字第105號判決甲○○犯過失傷害罪，處有期徒刑4 月，如易科罰金，以1,000元折算1日。甲○○上訴後，經臺灣 高等法院111年度交上易字第25號判決駁回其上訴而確定（ 見原審卷一第11-22頁、第65-73頁、第95-112頁）。 ㈣、乙○○於108年11月6日下午4時三總醫院驗傷，主訴「今日遭女 兒壓制在地攻擊頭部及肩部」，檢查結果記載：「嘴唇輕微 腫脹」、「左肩手術疤痕併輕微腫脹」，其餘部位目視無明 顯外傷（見原審卷一第261頁）。 ㈤、乙○○已請領強制汽車責任保險理賠醫療及失能保險金共計44 萬8,910元（見本院卷第195-202頁富邦產物保險股份有限公 司函文）。 四、兩造爭執事項（見本院卷第290-291頁）： ㈠、系爭事故致乙○○所受傷勢如何？ ㈡、乙○○支出如附表1、3之醫療費用，何部分與系爭事故有相當 因果關係？ ㈢、乙○○主張受有看護費24萬7,500元之損害，是否可採？ ㈣、乙○○主張受有不能工作損失42萬800元，是否可採？ ㈤、乙○○主張因系爭事故勞動能力減損55%，受有損害162萬9,073 元，是否可採？ ㈥、乙○○因系爭事故所受非財產上損害可請求精神慰撫金若干？ ㈦、甲○○抗辯乙○○就損害發生或擴大與有過失，是否可採？過失 比例如何? 五、本院之判斷： ㈠、甲○○有過失傷害乙○○之侵權行為： ⒈、按因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。 汽車、機車或其他非依軌道行駛之動力車輛，在使用中加損 害於他人者，駕駛人應賠償因此所生之損害。民法第184條 第1項前段、第191條之2前段分別定有明文。 ⒉、本件甲○○於前揭時、地騎乘機車，過失未注意讓右方車先行 ，致與乙○○機車相撞發生系爭事故，乙○○因而人車倒地、身 體受傷；且乙○○對甲○○提出刑事告訴，經系爭刑事判決認定 甲○○犯過失傷害罪確定等情，為兩造所不爭（見不爭執事項 第1、3點），堪認甲○○確有過失傷害乙○○之不法侵權行為甚 明。乙○○主張甲○○應依民法第184條第1項、第191條之2規定 負侵權行為損害賠償責任，自屬有據。 ㈡、乙○○因系爭事故受有包含連枷胸、肋間慢性神經病變在內之 傷害結果，然不包含頸椎第四、五、六節椎間盤突出併神經 壓迫、第五節腰椎第一薦椎椎間盤突出：　　 ⒈、查乙○○因系爭事故受有「腦震盪，伴有頸椎中心脊髓症候群 、左胸第二至第八肋骨骨折及血胸、左側鎖骨粉碎性骨折、 左肩關節鬆脫」等傷害結果，為甲○○所不爭（見不爭執事項 第1點、本院卷第287頁），惟乙○○主張因系爭事故受有「連 枷胸」、「肋間慢性神經病變」、「頸椎第四、五、六節椎 間盤突出併神經壓迫」、「第五節腰椎第一薦椎椎間盤突出 」之傷害部分，為甲○○否認，辯以：系爭事故發生後乙○○送 往仁愛醫院就醫，該院診斷證明書病名欄記載並無該等病症 ，其中連枷胸係三總醫院於108年3月30日始為之診斷；肋間 慢性神經病變係三總醫院遲至109年4月22日始為之診斷，頸 椎、腰椎椎間盤突出更係痼疾，無從認與系爭事故相關，並 舉仁愛醫院108年2月19日診斷證明書、108年1月24日門診病 歷、三總醫院108年3月19日診斷證明書為憑（見本院卷第13 9頁、第143頁、第481頁）。 ⒉、就「連枷胸」部分，經查：連續兩根以上肋骨及同一根肋骨 斷裂兩處以上即為連枷胸；乙○○於108年1月15日車禍，在急 診診斷為多處受傷及肋骨骨折，隔日（1月16日）於加護病 房發現有連枷胸及血胸現象，可判定「連枷胸」為1月15日 車禍所導致乙情，有仁愛醫院113年8月22日北市醫仁字第11 33051826號函1紙附卷可稽（見本院卷第185頁）；與三總醫 院108年3月30日、108年10月16日診斷證明書所載乙○○之病 名：「左側第2至8肋骨骨折及血胸；左側連枷胸併胸廓變形 」、「左側連枷胸（第2至第8前外側肋骨骨折；第2至第8後 側肋骨骨折。」等情節（見原審卷二第59頁、本院卷第181 頁），核屬相符，自堪認乙○○所受「連枷胸」之傷害，確為 系爭事故直接所致，甲○○抗辯為車禍後因其他因素而發生云 云，並非可採。　 ⒊、就「肋間慢性神經病變」部分，經查，乙○○因系爭事故受有連枷胸結果，已如前述。又連枷胸為嚴重肋骨骨折的疾病，肋間神經病變則是由於肋間神經在骨折後傷時，同時受傷造成神經損傷；乙○○後續之肋間神經病變為骨折所造成之傷害；其左側鎖骨粉碎性骨折、左側第2到8前外側、後側肋骨骨折合併血胸及連枷胸係導因於108年1月15日車禍，故於108年3月25日接受左側鈦金屬板第5、6、7及8根肋骨骨折固定手術及左側胸腔鏡輔助肋骨骨折定位手術，術後因患側需長時間固定，故併發左肩關節活動功能嚴重受限（關節僵硬攣縮）、頸部肌筋膜疼痛症候群及左胸持續疼痛（左側慢性肋間神經病變），故於110年2月起迄今到院復健科及整合疼痛中心門診就診等情，有三總醫院110年1月25日函文、113年11月27日函文各1份在卷可考（見原審卷二第257頁、本院卷第339-342頁），足見乙○○主張肋間慢性神經病變亦係系爭事故所造成，確屬可採。甲○○辯以此症狀為乙○○自己未配合治療之因素所致，與系爭事故因果關係已中斷云云，要非有理。 ⒋、至乙○○主張「頸椎第四、五、六節椎間盤突出併神經壓迫」、「第五節腰椎第一薦椎椎間盤突出」之結果亦係系爭事故所致一節，固舉三總醫院113年10月9日診斷證明書1份為憑（見本院卷第331頁）。惟查，系爭事故係於108年1月15日發生，而觀諸三總醫院、仁愛醫院於同年2月19日、3月19日、3月30日、10月16日、11月16日之診斷證明書（見原審卷二第19頁、第67頁、審交附民字卷第15頁、第18頁、第48頁），均無上開病症之記載，則該症狀是否與系爭事故確有關聯，即有可疑。再經本院函詢三總醫院前開乙○○所提113年10月9日診斷證明書內有關頸椎及腰椎椎間盤突出之診斷是否與系爭事故相關，業據該院回覆：「僅有慢性肋間神經病變及當初連枷胸併多處肋骨骨折與車禍相關…」等語（見本院卷第342頁），可知乙○○之頸椎、腰椎椎間盤突出併神經壓迫之病症成因，確可排除系爭事故。況乙○○於系爭事故發生前，左手本有麻痺狀況已數年之情事（She complainted left side hand numbness before TA【按即traffic accident】 for years ago.），復有仁愛醫院108年1月16日出院病歷摘要1紙存卷可參（見臺灣臺北地方檢察署108年度他字第4088號卷第175頁)，是其頸椎、腰椎椎間盤突出併神經壓迫之症狀，實可能係乙○○本身之退化性疾病或其他因素所致，甲○○此部分抗辯，確屬可採。乙○○主張因系爭事故受有該等傷害結果云云，不足採憑。 ㈢、乙○○因系爭事故所受損害之計算： ⒈、按不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減 少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不 法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操 ，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產 上之損害，亦得請求賠償相當之金額。損害賠償，除法律另 有規定或契約另有訂定外，應以填補債權人所受損害及所失 利益為限。民法第193條第1項、第195條第1項前段、第216 條第1項分別定有明文。查乙○○因甲○○之過失致身體健康權 遭侵害，甲○○應負侵權行為損害賠償責任，業據認定如前。 茲就乙○○請求之項目、金額分別審酌如下： ⑴、醫療費用部分： ①、本件乙○○主張因系爭事故支出如附表1、3所示醫療費用共計4 5萬3,330元、6萬5,484元，業據提出如附表1、3「醫療費用 收據出處」欄位所載各單據為憑；甲○○並不爭執乙○○上開支 出（見不爭執事項第2點），惟辯以：乙○○進行之頸椎手術 與系爭傷害無關，其鎖骨、肋骨骨折癒合後，於110年10月5 日、110年11月23日至骨科就診，於110年至112年間至胸腔 外科就診共4次、於110年2月後至復健科就診，應係針對其 頸椎、腰椎等痼疾，與系爭事故無涉；其於骨折疼痛期經過 後長期至疼痛門診就醫，並無必要等語。 ②、經查，乙○○因系爭事故受有「腦震盪，伴有頸椎中心脊髓症候群、左胸第二至第八肋骨骨折及血胸、左側鎖骨粉碎性骨折、左肩關節鬆脫、連枷胸、肋間慢性神經病變」等系爭傷害結果，業據認定如前；又查，「乙○○於110年10月5日及110年11月23日至三總醫院骨科門診，係因108年1月28日左側鎖骨骨折術後追蹤；其因左側鎖骨粉碎性骨折、左側第2到8前外側、後側肋骨骨折合併血胸及連枷胸問題，持續造成顯著疼痛，於110年2月起迄今到院復健科及整合疼痛中心門診就診，與108年1月15日車禍有其密切因果關係及相關性」等情，並有三總醫院113年11月27日院三醫勤字第1130078740號函暨病詢說明表1份存卷可佐（見本院卷第339-342頁），則乙○○進行鎖骨手術、肋骨手術、至三總醫院骨科、復健醫學科及整合疼痛治療中心門診、至醫者新診所復健科就診，因而支出如附表1編號1、2、4、6至13、15至26、28、30至38等醫療費用共計38萬3,504元、如附表3醫療費用共計6萬5,484元，確與系爭事故具相當因果關聯，乙○○此部分主張，應屬可採。 ③、甲○○雖辯以：依國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之鑑定意見記載，少數肋骨骨折嚴重者之慢性疼痛期，可持續3個月至半年，可見乙○○於系爭事故發生半年後始為之疼痛治療，均非必要云云，固舉臺大醫院110年11月4日司法機關委託鑑定案件意見表1份為憑（見本院卷第239頁）。然參該鑑定意見之上開部分說明，係針對「肋骨骨折之急性及慢性疼痛」所為描述，同份鑑定意見並已就「肋間慢性神經病變」部分敘明：「肋間神經痛的特徵是受累的肋間神經（沿肋骨、胸部或腹部）分佈的神經性疼痛，通常表現為銳痛、疼痛、放射痛、灼痛或刺痛，可能與感覺異常有關，例如如麻木和刺痛。疼痛可能是間歇性或持續性的，通常表現為環繞胸部和背部的帶狀疼痛或胸部皮節模式。疼痛可能會持續很長時間，並且可能會在引起疾病的過程消退後持續很長時間。」等語（見本院卷第239-241頁），堪知乙○○持續至三總醫院整合疼痛中心門診就診，確屬因肋間慢性神經病變所生之必要醫療行為，甲○○上開所辯，本院無從採憑。 ④、至乙○○主張因系爭事故致頸椎椎間盤突出併神經壓迫，而於109年11月16日進行如附表1編號3之頸椎手術，支出醫療費用6萬375元部分，惟上揭頸椎病症難認與系爭事故具相當因果關聯乙節，業如前陳，其因而支出之手術費用，自難令甲○○負責。再就乙○○請求如附表1編號5、14、27、29之胸腔外科門診費用部分，查乙○○係於108年3月25日在三總醫院胸腔外科進行肋骨骨折固定手術，有該院108年10月16日診斷證明書1紙存卷可參（見原審卷二第59頁），則乙○○嗣於110年6月16日、111年2月16日、112年5月19日、112年5月31日至該院胸腔外科門診，確已距系爭事故及手術逾2年以上，該等費用之支出是否與系爭傷害有關，誠屬可議。復經本院函詢三總醫院「乙○○上開4次至該院胸腔外科門診之原因分別為何？能否認其醫療費用支出與108年1月15日車禍間有因果關係？」等情，據三總醫院回覆稱：「鄭員僅有慢性肋間神經病變及當初連枷胸併多處肋骨骨折與車禍密切相關…」等語（見本院卷第342頁），未表明其至胸腔外科門診與系爭事故有何干係，且乙○○亦自陳：至胸腔外科門診係因當時疫情嚴重，倘肺部病變會造成重症，故醫生要求伊施打肺炎鏈球菌疫苗及另一個疫苗等語（見本院卷第288頁），是依前開事證，尚不足認乙○○於上開4次至胸腔外科門診就醫，確與系爭事故有相當因果關聯，其主張該等費用共計9,451元應由甲○○負擔，即無理由。 ⑤、從而，乙○○於原審主張因系爭事故受有醫療費用38萬3,504元 之損害；於本審追加主張受有6萬5,484元醫療費用之損害， 堪以信實，逾此範圍之請求，則屬無據。 ⑵、看護費用部分： ①、按親屬間之看護，縱因出於親情而未支付該費用，然其所付 出之勞力，顯非不能以金錢為評價，此種基於身分關係之恩 惠，自不能加惠於加害人，而應比照一般看護情形，認被害 人受有相當看護費之損害，命加害人賠償，始符民法第193 條第1項所定「增加生活上需要」之意旨（最高法院89年度 台上字第1749號判決意旨參照）。 ②、經查，乙○○主張因系爭傷害自108年1月27日起至同年月29日 止在三總醫院接受骨科鎖骨手術，應受專人全日看護3日； 另於108年3月24日至同年月30日進行胸腔外科之肋骨手術， 應受專人全日看護36日等情，核與三總醫院113年8月30日院 三醫勤字第1130056566號函所載內容確屬相符（見本院卷第 191頁），堪以憑採。再108年間全日住院看護費用1日平均 為2,200元，有甲○○所提108年各醫院看護收費價格明細表存 卷可參（見本院卷第391頁），是乙○○主張因系爭傷害須由 親屬看護，受有共計8萬5,800元之損害【計算式：2,200元× （3日＋36日）＝8萬5,800元】，確屬可採。甲○○以乙○○先前 一人參與警詢或調解為由，辯以渠無受看護必要云云，尚難 推翻前揭三總醫院所為之專業中立認定，本院無從為其有利 之判斷。 ③、至乙○○另主張於109年11月16日進行頸椎手術，術後須專人照 護60日，甲○○應給付看護費用15萬元云云，然其係因頸椎第 四、五、六節椎間盤突出併神經壓迫而並開刀，且該病症與 系爭事故難認有因果關係等事實，已詳述如前，其此部分支 出自非甲○○應負損害賠償責任之範疇，乙○○上開主張，非有 理由。 ⑶、不能工作損失： ①、按關於侵權行為損害賠償之請求權，以受有實際損害為成立 要件，若絕無損害亦即無賠償之可言（最高法院110年台上 字第2523號判決意旨參照）。倘無損害，即不發生損害賠償 請求權（最高法院110年度台上字第2570號判決意旨參照） 。 ②、本件乙○○主張因系爭傷害應休養18個月，受有如附表2所示薪 資損失共計42萬800元等語，甲○○則辯以乙○○於系爭事故發 生前未實際在職工作，並無實際損害等語。經查，乙○○雖稱 其於系爭事故發生時擔任派遣工，是發傳單或舉牌子，薪水 一日1,200元，有做才有錢等語，然並未具體陳明任職單位 ，亦乏在職證明、工作簽到表、薪資單或因傷請假扣薪等證 據可佐（見本院卷第456頁）；再細考乙○○之勞保投保就保 紀錄（見本院卷第335-337頁），其自104年5月7日退保後， 直至系爭事故發生時均無投保，是其空言主張因系爭事故受 有薪資損失42萬800元，既未能舉證以實其說，本院無從逕 認確有該等損害實際發生，其此部分請求自應予駁回。 ⑷、勞動能力減損： ①、按民法第193條第1項所謂減少勞動能力，乃指職業上工作能 力一部之滅失而言。被害人因事故受傷後，仍有可能經由醫 療、復健、職能治療等方式改善其傷勢，因而增益其勞動能 力（最高法院113年度台上字第1194號判決意旨參照）。另 審核被害人減少勞動能力之程度時，自應斟酌被害人之職業 、智能、年齡、身體或健康狀態等各種因素（最高法院109 年度台上字第2213號判決意旨參照）。 ②、本件乙○○主張其勞動力因系爭事故減損55%，計至65歲為止受 有162萬9,073元之損害一節，業據提出長庚醫療財團法人林 口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）112年7月11日長庚院 林字第1120650628號之勞動力減損鑑定結果1份為證（見原 審卷二第289-291頁）。甲○○則辯以系爭傷害均已痊癒，且 乙○○長年領取身心障礙補助而無就業，難認於系爭事故前本 有勞動能力可言等語。經查： ❶、系爭刑事案件前囑託臺大醫院辦理乙○○所受系爭傷害之治癒評估鑑定，經臺大醫院於110年11月4日出具司法機關委託鑑定案件意見表，結果略以：…㈠「連枷胸」與「左側鎖骨粉碎性骨折」皆已藉由手術復位固定，此乃現行醫療中最為直接有效之治療方式，應屬「治癒」或「改善」狀態，且影像學檢查骨折部位皆已癒合且有骨痂包覆，強度及支撐性應無虞。㈡「慢性肋間神經疼痛」為一病人主觀之描述病徵，一般門診時會藉由疼痛指數（Pain VAS Score)評估病人之疼痛狀況，更為精準之疼痛評估，不易由外科臨床醫師診治，須藉由疼痛門診之專科醫師測量。但臨床上不常被歸屬為「不治」之疾患。…㈣「慢性肋間神經疼痛」可能影響病人之生活作息狀態，例如睡眠時可能因間歇性之抽痛，造成睡眠品質下降，或工作時無法負荷高強度之負重工祚，例如搬運工人、運動員等等。但對於一般日常生活，諸如穿衣、如廁、進食等等，不致造成無法自理。㈤「連枷胸」在未獲治療的情況下，可能因胸廓變形，造成病人之呼吸容量減少、肺活量下降等等，但鄭女士已接受手術治療，且預後影像學無明顯變形，…但對於一般日常生活，諸如穿衣，如廁、進食等等，不致造成無法自理。㈥「左側鎖骨粉碎性骨折」若未獲手術治療，可能因為鎖骨變形、支撐強度不足，造成肩部無法負重、旋轉幅度受限、手臂上舉範圍受限等等。但鄭女士已接受手術治療，且術後復原狀況良好，對於一般日常生活，諸如穿衣、如廁、進食等等，不致造成無法自理。㈦綜合以上各項傷勢，本院鑑定結果認為病人雖屬嚴重外傷，但骨折部位皆已接受手術復位及固定治療，病歷記載傷口復原良好，影像學檢查已呈現癒合，在日常生活功能上雖有影響但不致無法自理。」等語（見原審卷二第265-267頁），是依上開臺大醫院鑑定意見，乙○○於鑑定時外傷及骨折均復原良好，骨頭強度及支撐性無疑慮，因有及時接受肋骨及鎖骨手術，且術後復原狀況良好，肺部影像學無明顯變形，尚無從認有呼吸容量減少、肺活量下降、肩部無法負重、旋轉幅度受限、手臂上舉範圍受限等癒後不良之情事；又其雖可能因肋間慢性神經病變而遺存痛感，無法擔任運動員或高強度負重工作，但一般生活起居均可自理，則本院依其復原狀態，尚無從遽認其勞動能力有明確之減損。 ❷、再者，乙○○於系爭事故發生前即有第二型糖尿病、高血脂、 思覺失調症（躁鬱症）、大腸肌無力症，並因精神科疾病於 89年、95年間住院，有其三總醫院108年3月24日護理紀錄1 紙附卷可考（見原審卷一第277頁）；其亦自陳本有精神障 礙之躁鬱症、糖尿病，104年起至106年間居於精神長照中心 等語（見本院卷第153頁、第289頁）；另佐以其自103年起 歷來投保單位為臺北市政府社會局、臺北市政府環境保護局 、臺北市大安區公所，乙○○並稱在臺北市大安區公所係從事 包口罩工作等語（見本院卷第289頁），足認依其系爭事故 發生前之就業及身體心理健康狀態等，其本無法勝任高強度 負重、體耐力型之工作。是上開臺大醫院鑑定意見所載因肋 間慢性神經病變疼痛致恐無法從事之相關職業，依乙○○原有 之勞動能力，本無從為之，本院難以率認其因系爭傷害結果 ，額外受有勞動能力之減損。 ❸、至林口長庚醫院之鑑定結果雖記載：「乙○○於112年6月20日至本院職業醫學科門診接受勞動力減損評估，經專科醫師依病人現況進行理學檢查、問診及病歷審閱，綜合各項評估結果顯示，病人因左側第2至8肋骨骨折、左鎖骨骨折、頸椎第四至六節椎間盤突出、第五節腰椎第一薦椎椎間盤突出、慢性肋間神經痛及血胸，遺存頸部、肩部關節活動角度受限，雙手單次最大握力左手13公斤、右手29公斤，門診就診時使用單拐輔助行走，主訴登階、爬梯及蹲踞活動受限、運動或是改變動作時明顯呼吸喘（肺功能檢查顯示FVC54%、FEV161%、FEV1/FVC93.8%)等症狀；根據美國醫學會障害指引評估，加以綜合病人賺錢能力、職業及年齡等因素衡酌後調整計算，其勞動力減損55%。」等語，然觀諸此鑑定結果，係將與系爭事故無涉之頸椎、腰椎椎間盤突出等病症一併納入考量，則該鑑定結果認乙○○勞動能力減損，是否全係因系爭事故所致？即有疑義。此外，該鑑定意見無非係以乙○○「關節活動角度受限」、「雙手最大握力」、「門診時使用單拐輔助」、「主訴登階、爬梯及蹲踞活動受限，運動或是改變動作時明顯呼吸喘」等，為判斷其勞動能力減損之依據，惟該等檢查、觀察或與病患本身配合度、可控表現相關，或僅屬病患主訴性質；與前述臺大醫院根據客觀影像資料為判斷之結論，復非一致，是本院無從認林口長庚醫院之鑑定結果較為可採。 ❹、乙○○另稱其已受領強制險理賠中之失能給付，足見其確有勞 動力減損云云，固有富邦產物保險股份有限公司113年8月23 日函覆資料1份存卷可查（見本院卷第202頁）。然按「受害 人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為十五等級， 各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診 斷書之醫院層級或醫師，依強制汽車責任保險失能給付標準 表之規定。」、「本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事 故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治 療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。」，強制 汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項規定甚明。準此 ，強制汽車責任險理賠中之失能給付，主要係針對不能復原 之身體狀態，此與勞動能力減損之概念，係針對「職業上工 作能力一部之滅失」，並非相同。乙○○此部分主張，亦不足 使本院為其有利之認定。 ③、綜此，甲○○抗辯乙○○於系爭事故前後，勞動能力並未降低， 核非不能採憑。乙○○就其主張勞動能力減損乙節，舉證尚有 未足，其請求該部分損害162萬9,073元，自屬無據。 ⑸、精神慰撫金： ①、按慰藉金之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與加害之 程度及其他各種情形核定相當之數額；其金額是否相當，自 應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分、地位 、經濟狀況等關係決定之（最高法院85年度台上字第460號 判決意旨參照）。本件乙○○受有系爭傷害結果，堪認其身體 健康權利受侵害情節重大，精神上自受有相當之痛苦。其請 求賠償精神慰撫金，當屬有據。再乙○○係高中畢業，目前無 工作，名下無財產，為低收入戶，有父親需撫養；甲○○係碩 士畢業，為公司職員，月收入約5萬元，需撫養父母及2名未 成年子女等節，為兩造所自陳（見原審卷三第185頁），並 有兩造稅務電子閘門財產所得調件明細表各1份在卷可證(見 原審不公開卷），本院審酌上開情節，暨考量乙○○精神痛楚 程度、甲○○過失情節等一切情狀，認原審判命乙○○得請求精 神慰撫金90萬元，確屬合理適當。甲○○抗辯該數額過高云云 ，要非可採。 ⒉、綜上，乙○○所受損害共計143萬4,788元【計算式：原審主張 之醫療費用38萬3,504元＋本審追加之醫療費用6萬5,484元＋ 看護費8萬5,800元＋精神慰撫金90萬元＝143萬4,788元】。　 　 ㈣、乙○○就損害發生與有過失，應減輕甲○○賠償責任30%，並扣除 乙○○已受領之保險理賠： ⒈、按損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償 金額，或免除之，民法第217條第1項定有明文。所謂被害人 與有過失，係指被害人苟能盡其善良管理人之自我注意，即 得避免其損害之發生或擴大，竟不注意而言，與固有意義之 過失，以違反法律上注意義務為要件者，有所不同（最高法 院105年度台上字第1250號判決意旨參照）。法院對於酌減 賠償金額至何程度，應斟酌雙方原因力之強弱與過失之輕重 以定之（最高法院88年度台上字第2867號判決意旨參照）。 ⒉、經查，就系爭事故兩造發生撞擊，甲○○為左方車未讓右方車 先行為肇事主因；乙○○騎乘機車行經無號誌路口未減速慢行 ，為肇事次因一節，有臺北市車輛行車事故鑑定覆議會覆議 意見書1份存卷可稽（見原審卷一第115頁），且為乙○○所不 爭執（見本院卷第287頁）。本院考量兩造過失情節，認系 爭事故之發生，應由甲○○、乙○○分別負擔70%、30%之過失責 任為適當。從而，本件應減輕甲○○之賠償比例30%。 ⒊、復查，兩造不爭執乙○○已受領富邦產物保險股份有限公司給 付之強制汽車責任保險理賠金44萬8,910元（見不爭執事項 第5點），此為損害賠償之一部，亦應予扣除。基此，乙○○ 於原審請求之損害賠償數額，於50萬9,603元之範圍內【計 算式：（醫療費38萬3,504元＋看護費8萬5,800元＋精神慰撫 金90萬元）×70%－理賠金44萬8,910元＝50萬9,603元】，為有 理由，得予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。 ⒋、再乙○○於本審另主張受有如附表3醫療費用6萬5,484元之損害 ，依兩造過失比例計算結果，應由甲○○賠償4萬5,839元【計 算式：6萬5,484元×70%＝4萬5,839元，元以下四捨五入】， 則乙○○所提追加之訴，確屬有據，應准許之。 ⒌、甲○○雖辯以：乙○○機車龍骨於系爭事故發生前已鏽蝕，顯見其平日疏於保養維護，致系爭事故發生時機車龍骨斷裂，始會受傷嚴重；且乙○○在仁愛醫院就診後自行離院，一週後始至三總醫院門診就醫、10日後進行鎖骨手術、2個月後始進行肋骨手術，延誤手術時機；再其109年間自行中斷復健4個月致傷勢擴大、延長復原期間，就損害結果之擴大與有過失，應減輕伊損害賠償責任60%云云，固舉乙○○所傳訊息、乙○○機車照片、三總醫院門診病歷醫療計畫欄位之記載等為據（見本院卷第141頁、第149頁、本院交易字卷第49-90頁）。惟查，乙○○係於108年1月15日送往仁愛醫院急診，後於108年1月28日在三總醫院接受鎖骨手術；再於108年3月25日接受肋骨手術等情，有仁愛醫院及三總醫院診斷證明書共3份為憑（見本院卷第139頁、第181頁、審交附民字卷第18頁）。而乙○○未在仁愛醫院進行手術之原因，業據仁愛醫院於112年8月18日出具診斷證明書略以：「…病患因左肩骨折移位，且胸部多處骨折，有連枷胸及頸椎中心及脊隨症候群等問題，但因本院開刀房無法處理，建議轉至三軍總醫院住院及手術。」（見本院卷第235頁），則乙○○依仁愛醫院之建議轉往三總醫院治療，且自掛號、就診至安排手術止，醫院本須相當之作業時程；況乙○○需進行不同部位之手術，兩手術本應間隔一定作業期間，並給予病患適當之修復緩衝期，自難認乙○○上開醫療行為有何招致損害擴大之過失可指。另就甲○○所辯乙○○機車年久失修、自行中斷復建等節，其並未舉證證明上開情狀與系爭事故發生或損害擴大間有何具體關聯，其執此抗辯乙○○與有過失云云，僅屬主觀臆測，不足憑採。 ㈤、遲延利息之起算： 　　查本件乙○○之民事起訴狀繕本係於109年6月17日送達甲○○； 民事變更聲明狀繕本係於本院113年11月12日準備程序期日 交付；民事辯論意旨狀繕本則係於114年2月3日送達甲○○（ 見審交附民字卷第20頁、本院卷第283頁、第581頁），從而 ，乙○○於原審請求應予准許之部分，其併請求自109年6月18 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，於法相符。另 就乙○○於本審追加之訴，其併請求其中3萬8,895元自113年1 1月13日起；其餘6,944元自114年2月4日起，均至清償日止 ，按週年利率5%計算之利息，亦屬有據。 六、結論： ㈠、乙○○依侵權行為之法律關係，於原審請求甲○○給付50萬9,603 元，及自109年6月18日起至清償日止，按週年利率5%計算之 利息，核屬正當，應予准許；逾此範圍之請求，則屬無據， 應予駁回。 ㈡、原審就前開應駁回部分，為甲○○敗訴之判決，容有未洽，甲○ ○上訴指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由， 爰廢棄改判如主文第2項所示。 ㈢、原審就上開應准許部分，判決甲○○敗訴，並為准、免假執行 之宣告；及就不應准許部分，為乙○○敗訴之諭知，並無違誤 ，兩造分別上訴指摘原判決此部分不當，聲明廢棄改判，為 無理由，應予駁回。 ㈣、乙○○於本審追加請求甲○○給付如附表3所示醫療費用4萬5,839 元，及其中3萬8,895元自113年11月13日起；其餘6,944元自 114年2月4日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息 ，為有理由，應准許之。 七、本件甲○○之上訴利益未逾150萬元，不得上訴第三審，此部 分一經本院宣判即告確定，無依聲請或職權宣告假執行之必 要，爰駁回乙○○假執行之聲請，併此敘明。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 九、據上論結，本件甲○○上訴為一部有理由，一部無理由，乙○○ 上訴為無理由，追加之訴為有理由，依民事訴訟法第436條 之1第3項、第449條第1項、第450條、第78條、第79條，判 決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日 　　　　　　民事第五庭　審判長　法　官　匡　偉 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張庭嘉 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡牧容 本判決甲○○不得上訴。 乙○○如不服本判決，僅得於收受本判決正本送達後20日內，以適 用法規顯有錯誤為理由時，向本院提出上訴狀（須按他造當事人 之人數附繕本），經本院許可後方得上訴至最高法院。上訴時應 提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者 ，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第 466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。若委任律 師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正 逕行駁回上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　 書記官　薛德芬 附表1（原審主張之醫療費用） 編號 日期 說明 科別 金額 醫療費用收據出處 1 108/1/27至108/1/29 三總醫院 三總醫院 住院醫療(鎖骨手術) 5萬4,793元 審交附民字第402號卷第11頁 2 108/3/24至108/3/30 住院醫療(肋骨手術) 21萬2,952元 審交附民字第402號卷第12頁 3 109/11/15至109/11/20 住院醫療(頸椎手術) 6萬375元 交附民字第49號卷第27頁 4 110/4/9 復健醫學科 746元 原審卷一第161頁 5 110/6/16 胸腔外科 3,063元 原審卷一第163頁 6 110/8/25 復健醫學科 1,302元 原審卷一第165頁 7 110/9/22 復健醫學科 746元 原審卷一第167頁 8 110/9/29 復健醫學科 518元 原審卷一第169頁 9 110/10/5 骨科 233元 原審卷一第171頁 10 110/11/23 復健醫學科 1,074元 原審卷一第173頁 11 110/11/23 骨科 110元 原審卷一第175頁 12 111/1/3 整合疼痛治療中心門診 2,042元 原審卷一第177頁 13 111/2/7 整合疼痛治療中心門診 2,503元 原審卷一第179頁 14 111/2/16 胸腔外科 437元 原審卷一第181頁 15 111/4/7 復健醫學科 2,042元 原審卷一第183頁 16 111/4/14 復健醫學科 3,058元 原審卷一第185頁 17 111/6/13 整合疼痛治療中心門診 2,494元 原審卷一第187頁 18 111/8/22 復健醫學科 1,534元 原審卷一第323頁 19 111/10/4 復健醫學科 4,674元 原審卷一第363頁 20 111/10/31 整合疼痛治療中心門診 3,684元 原審卷三第187頁 21 111/12/5 整合疼痛治療中心門診 3,795元 原審卷二第325頁 22 111/12/19 復健醫學科 3,912元 原審卷二第327頁 23 112/1/16 整合疼痛治療中心門診 3,797元 原審卷二第329頁 24 112/3/6 復健醫學科 2,696元 原審卷二第331頁 25 112/3/15 復健醫學科 4,674元 原審卷二第333頁 26 112/5/8 整合疼痛治療中心門診 3,566元 原審卷二第335頁 27 112/5/17 胸腔外科 1,099元 本院卷二第337頁 28 112/5/31 復健醫學科 6,202元 原審卷二第339頁 29 112/5/31 胸腔外科 4,852元 原審卷二第341頁 30 112/8/2 復健醫學科 5,078元 原審卷二第343頁 31 112/10/16 整合疼痛治療中心門診 5,436元 原審卷三第59頁 32 112/11/8 復健醫學科 4,418元 原審卷三第125頁 33 113/1/12 復健醫學科 1,960元 原審卷三第127頁 34 113/1/15 整合疼痛治療中心門診 6,475元 原審卷三第129頁 35 113/2/7 復健醫學科 7,810元 原審卷三第163頁 36 113/3/6 復健醫學科 6,010元 原審卷三第165頁 37 113/3/13 復健醫學科 5,310元 原審卷三第167頁 38 113/3/19 復健醫學科 1萬7,860元 原審卷三第177頁 合計 45萬3,330元 附表2：（不能工作損失） 編號 說明 金額 診斷證明書出處 備註 1. 休養12個月 27萬7,200元 三總醫院108/3/19診斷證明書（審交附民字第402號卷第18頁） 每月以2萬3,100元計算 2. 休養6個月 14萬3,600元 三總醫院110/2/17診斷證明書（交附民字第49號卷第29頁） 前2個月以每月2萬3,800元，後4個月以每月2萬4,000元計算 合計 42萬800元 附表3：（本審113年11月11日、114年1月22日、114年2月7日擴 張減縮之追加醫療費用） 編號 日期 醫院名稱 科別 金額 醫療費用收據出處 1 112/9/12 三總醫院 復健醫學科 4,444元 本院卷第309頁 2 112/12/19 復健醫學科 5,860元 本院卷第311頁 3 113/3/29 復健醫學科 1萬7,760元 本院卷第313頁 4 113/5/8 復健醫學科 5,010元 本院卷第315頁 5 113/5/17 復健醫學科 1,610元 本院卷第317頁 6 113/5/29 復健醫學科 6,010元 本院卷第319頁 7 113/6/26 醫者新診所 7,700元 本院卷第321頁 8 113/10/7 三總醫院 整合疼痛治療中心門診 4,510元 本院卷第323頁 9 113/10/9 復健醫學科 2,660元 本院卷第325頁 10 113/11/29 復健醫學科 4,510元 本院卷第561頁 11 114/1/15 復健醫學科 5,410元 本院卷第563頁 合計 6萬5,484元 追加聲明本金（依甲○○過失比例70%計算） 4萬5,839元【計算式：6萬5,484元×70%＝4萬5,839元，元以下四捨五入】

2025-03-14

TPDV-113-簡上-374-20250314-1

保險
臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第11號 原 告 陳昆山 輔 助 人 曾瑞梅 訴訟代理人 黃裕中律師 被 告 泰安產物保險股份有限公司 法定代理人 李松季 訴訟代理人 陳雅鈴 徐志誠 上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月30日言詞 辯論終結，本院判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　 訴訟費用由原告負擔。 　　事　實 甲、原告起訴意旨略以： 一、原告為受輔助宣告人，有戶籍謄本可稽，依民法第15-2條第 1項第3款、民事訴訟法第45-1條第1項規定，本件起訴經原 告輔助人即其配偶曾瑞梅同意，並於書狀末具狀人欄下方簽 章，以為證明。 二、原告向被告投保保單號碼07字第000000000000000號個人責 任保險附加傷害保險，因屬團體保險，原告無保單及保險契 約，請被告提供，合先陳明。 三、原告因交通事故致腦傷後遺症遺存認知障礙症，被告曾於民 國106年4月14日給付保險金新臺幣(下同)120萬元。嗣原告 於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕 度加重為中度（原證2），原告再至伊就診之長庚醫療財團 法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症 ，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人 扶助，有診斷證明書可資參照（原證3）。原告因症狀加重 ，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111年1月19日 檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，期間被告 分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於 嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病 歷及最新診斷證明等資料，雖原告均於期間内補正所需資料 ，但迄今被告仍未回復審核結果。 四、按保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證 明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應 於接到通知後十五日内給付之。保險人因可歸責於自己之事 由致未在前項規定期限内為給付者，應給付遲延利息年利一 分。原告於111年1月19日向被告申請保險給付，兩造未約定 給付期限，則被告應於15日内即111年2月3日前給付保險金 ，是原告自111年2月4日起按年息10%請求遲延利息，併予敘 明。 五、並聲明：㈠被告應給付原告1,200,000元，及自111年2月4日 起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由 被告負擔。㈢願供擔保請准予宣告假執行。 六、原告其餘補充陳述暨原告證據資料詳如【附件Ａ】所載內容 。　　 乙、被告答辯意旨略以： 一、緣原告陳昆山以自己為要保人及被保險人向被告泰安產物保 險股份有限公司(下稱泰安產險公司)投保泰安產物個人責任 保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期間自105年 2月21日起至106年2月21日止(保單號碼為07字第0000000000 00000號，下稱系爭保險契約，被證1)，合先敘明。 二、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路 ○段00號前發生交通事故(被證2)，因而受有外傷性顱内出血 、臉部裂傷、左鎖骨骨折、顴骨骨折等傷勢(下稱系爭事故) 至衛生福利部嘉義醫院求治(被證3)，並於105年5月11日向 被告申請理賠(被證4)，被告依約給付傷害醫療保險金共計6 2,000元。後原告再於106年間申請殘廢給付(被證5)，經實 際原告訪視及諮詢顧問醫師後，審核認定原告符合系爭保險 契約附表一殘廢程度與保險金給付表(下稱系爭給付表)所列 「第1-1-4項次『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證 明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者』 殘廢程度；殘廢等級7；給付比例40%」，已於106年4月14日 核付失能保險金120萬元在案(計算式：保險金額300萬元×給 付比例40%＝120萬元)。嗣原告主張其因症狀加重符合系爭保 險契約第1-1-3項次之失能程度，並請求被告應給付失能等 級加重之差額，並於109年5月間提起金融消費爭議申訴(被 證6)，然其後原告復撤回申訴。詎料，原告再以其因症狀加 重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度為由，提起本 件訴訟。 三、爭執與不爭執事項： (一)不爭執事項： １、原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責 任保險附加傷害保險(保單號碼為07字第000000000000000號 ，即系爭保險契約)，保險金額為300萬元，保險期間自105 年2月21日起至106年2月21日止(被證1)。 ２、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○ 段00號前發生交通事故(即系爭事故，被證2)。 ３、原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給付傷害醫 療保險金共計62,000元，其後被告（註：答辯暨爭點整理狀 誤載為原告）於106年4月14日給付失能保險金120萬元。 ４、原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收 件後並未理賠而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費 申訴(被證6)。 (二)爭執事項： １、原告目前之傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神 經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必 要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？ ２、若符合，與105年系爭事故間是否存有相當因果關係？ ３、如認原告符合前項情形，原告對被告請求給付差額之保險金 請求權是否罹逾時效？ 四、答辯理由： (一)原告持原證2身心障礙證明卡及原證3診斷證明書主張被告應 給付失能等級加重之差額，惟前開資料距系爭事故發生時間 已超過5年，依系爭保險契約第3條之約定，原告應先證明其 失能等級加重與105年發生之系爭事故具有因果關係： １、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277條定有明文。次依系爭保險契約第3條第1項： 「被保險人於本附加險有效期間内遭受第一條約定的意外傷 害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内致成附 表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額 按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者 ，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因 果關係者，不在此限。」。再依系爭給付表約定：「第1-1- 3項次『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力， 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』殘廢程度；殘 廢等級3；給付比例為80％」。據此，原告主張其符合系爭給 付表第1-1-3項次約定之失能程度，自應由原告證明其已符 合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為 維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始 可受領該項失能保險金給付。反之，倘原告並未達到或未符 合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者，被告不負給 付該項失能保險金之責。 ２、原告主張於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等 級由輕度加重為中度，以及症狀加重為由，主張被告應給付 其傷殘等加重差額給付云云。 ３、經查，系爭事故發生於000年0月00日16時19分，被告先前已 依保險契約給付傷害醫療保險金共計62,000元，以及106年4 月14日給付符合系爭給付表第1-1-4項次之失能保險金120萬 元。 ４、然查，原告於112年11月30日起訴請求被告應給付其傷殘等加 重差額給付，並以111年1月5日長庚醫療財團法人嘉義長庚 紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)診斷證明書(原證3)為憑，惟 原證3診斷證明書距105年所發生系爭事故已事隔多年，無法 證明與系爭事故有關，且已超過系爭保險契約第3條第1項所 約定180日。 ５、是原告請求被告應給付其傷殘等加重差額給付云云，惟原證3 診斷證明書距離系爭事故發生時間已逾5年，故依系爭保險 契約第3條第1項但書約定，原告應先證明其失能與105年發 生之系爭事故具有因果關係。 (二)退步而言，縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度 及第三級失能等級(假設語，非自認)，原告對被告之保險金 請求權，亦已罹於時效： １、按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行 使而消滅，保險法第65條定有明文。而消滅時效，固因請求 而中斷；但若於請求後6個月内不起訴，視為不中斷，民法 第129條第1項第1款、第130條亦有明文。次按民法第128條 規定消滅時效，自請求權可行使時起算。所謂「可行使時」 ，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上的障礙，與 請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。倘請求權人因疾病 、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行 使請求權者，則時效之進行不因此而受影響(最高法院101年 度台上字第1030號民事裁定意旨可資參照)。故除法律另有 規定消滅時效期間之起算點外，自應以請求權可行使時起算 ，所謂請求權可行使時，指權利人於法律上並無障礙，而得 行使請求權之狀態而言。 ２、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向 被告申請失能保險金理賠事宜，經實際原告訪視及詢問顧問 醫師後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等 級第7級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。 ３、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證8)為佐，經被告 依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1-1- 3項次，即第三級等級失能程度。 ４、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫 囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終 身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診 斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載 ：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能 力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明 書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意 旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知 其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件 ，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。 ５、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能 等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭 拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系 爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算 已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原 告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差 額，洵屬正當有據。 ６、再退步言之，原告稱於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定 後其障礙等級由輕度加重為中度，並主張因症狀加重云云， 惟查： 　⑴蓋「身心障礙鑑定與需求評估」係為判定個案之身體功能、 結構、活動與社會參與限制等面向進行鑑定，並由社政部門 進行福利與服務需求評估，再依據評估結果，核發身心障礙 證明，提供各福利措施，以促進其自立及發展(被證9、9-1 、9-2)；而系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表 」則為判定個案因系爭保險契約所承保意外傷害事故所導致 缺損、障害或失能程度、為維持生命必要之日常生活活動是 否全部或部分須他人扶助或尚可自理、喪失部分或全部工作 能力或勞動之依據，兩者制定或約定之用意並不相同。因此 ，原告所提原證2身心障礙證明卡，該身心障礙證明卡僅是 行政機關在判斷是否有社會福利之依據，跟系爭保險契約並 無關聯性。 　⑵縱認與系爭保險契約有所關聯（假設語，非自認），原告既 已於110年11月10日經身心障礙鑑定其障礙等級加重，並非 於111年1月5日診斷，縱使自110年11月10日起算至112月11 月30日原告民事起訴狀所載日期，亦已超過2年，被告爰依 保險法第65條規定，拒絕給付失能等級加重差額，亦屬有據 。 五、為此，請鈞院鑒核，速賜判決如答辯之聲明，以維權益。並 聲明：㈠原告之訴及假執行聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負 擔。㈢如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行 。 六、被告其餘補充陳述暨被告證據資料詳如【附件Ｂ】所載內容 。　　　　 　　理　由 一、按保險法第65條前段規定：「由保險契約所生之權利，自得 為請求之日起，經過二年不行使而消滅」。又消滅時效，固 因請求而中斷；但若於請求後六個月内不起訴，視為不中斷 ，此民法第129條第1項第1款、第130條亦定有明文。次按 　　，民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。而 所謂請求權可行使時，指權利人在於法律上並無障礙，而得 行使請求權之狀態而言。 二、經查，原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物 個人責任保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期 間自105年2月21日起至106年2月21日止。原告曾於105年3月 15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○段00號前發生交 通事故，原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給 付傷害醫療保險金62,000元，其後被告於106年4月14日給付 原告失能保險金120萬元。嗣後，原告於109年5月間曾以其 符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠，而向財 團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴。上情為兩造均 不爭執之事實。本件兩造主要爭執事項在於：㈠原告目前之 傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機 能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？若符合，與 105年系爭事故間是否具有相當因果關係？㈡如認為原告符合 前項情形，原告就本件系爭保險契約失能保險金之請求權， 是否已罹於時效而消滅？ 三、原告目前之傷勢，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經 系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要 之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能，並與 105年系爭事故間具有相當因果關係： (一)原告主張： 　　原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合 附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療 財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表 」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作 能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度 ，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級，應屬無 疑。 (二)被告抗辯： 　　原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度， 應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害， 終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理 者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。反之，倘 原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能 程度者，被告不負給付該項失能保險金之責。 (三)本院判斷：　　　　 １、經查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情 鑑定報告書之記載，其中鑑定意見七、九認定110年5月18日 及111年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應 符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項【詳本院卷 第227頁】。另外，長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113 年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆：病人之病況應符 合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機 能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動尚可自理之殘廢程度【本院卷第169頁】。因此， 原告目前之症狀，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經 系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要 之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級殘廢的失能 等級，應屬無疑。 ２、次查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情 鑑定報告書之記載，其中鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，10 5年3月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長 庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科 、泌尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示 認知功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期 併發症；鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之 病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症，106年5 月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認知障礙症，推測神 經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致； 鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之 一【本院卷第225-227頁】。另查，長庚醫療財團法人嘉義 長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆 ：依病歷所載，病人認知障礙不能排除與車禍事件有因果關 係【本院卷第169頁】。因此，應可確認原告於105年3月15 日車禍事故，可能是目前疾病狀態的重要因素之一；與 　　原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3 、殘廢等級3級，具有相當因果關係存在。 四、原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，已經罹於時效而 消滅： (一)原告主張： １、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保 險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最 高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行 之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法 律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指 保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀 加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不 論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症 狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診 斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因 果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表 示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條 件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新 審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時 效分別計算，不能將兩者混為一談。 ２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其 障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長 庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因 腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生 活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因 症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付 ，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。 ３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險 法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件 後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到 通知後十五日内給付，則被告因可歸責於自己之事由致未在 前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息 ，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被 告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延 審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主 張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險 法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主 張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。 (二)被告抗辯： １、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向 被告申請失能保險金理賠事宜，經實際訪視及詢問顧問醫師 後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7 級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。 ２、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書（被證8）為佐，經被 告依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1- 1-3項次，即第三級等級失能程度。 ３、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫 囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終 身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診 斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載 ：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能 力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明 書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意 旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知 其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件 ，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。 ４、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能 等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭 拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系 爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算 已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原 告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差 額，洵屬正當有據。 (三)本院判斷：　　　 １、經查，原告於105年3月15日16時19分許於嘉義縣○○市○○里○○ 路○段00號前發生交通事故，原告因事故所致傷害，被告於1 05年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元。嗣後， 　　原告於106年3月30日持嘉義長庚醫院105年12月7日診斷證明 書，再向被告申請給付理賠失能保險金【本院卷第57頁被證 5、第61頁；被證7】，經被告審酌後，認定原告符合給付表 第1-1-4項次失能等級第7級，已經於106年4月14日給付原告 失能保險金120萬元。 ３、次查，原告在本案中所提出之原證3嘉義長庚醫院111年1月5 日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位 記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工 作能力，日常生活部分需人扶助」【本院卷第15頁】；此與 被告所提出之被證8嘉義長庚醫院108年9月9日診斷證明書之 診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因 腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生 活部分需人扶助」【本院卷第63頁】，兩者記載之內容相同 　　。上揭原證3即111年1月5日診斷證明書與被證8即108年9月9 日診斷證明書，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位 記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日 起即已知悉其傷勢符合系爭給付表之失能程度、失能等級與 理賠要件，並自該時起，即可向被告行使請求給付保險金之 權利。惟查，原告本次請求，係於111年1月19日才檢具資料 向被告申請傷殘等級加重差額給付，並遲至112年11月30日 始向法院具狀提起本件訴訟。則本件自系爭事故發生後迄今 已經逾7年；自108年9月9日診斷證明書開立日起算，也已經 超過4年，顯然已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。 另外，縱然本件採認原告主張係於110年11月10日進行身心 障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，則原告亦已 於110年11月10日即知悉其身心障礙等級加重，自該時起， 即可向被告行使請求給付保險金差額之權利，則自110年11 月10日起算，至原告於112月11月30日提起本件訴訟，也是 已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。因此，原告之 保險金請求權已經罹時效，故被告拒絕給付失能等級加重之 差額，於法有據，屬有理由。 五、綜據上述，原告請求被告給付傷殘等級加重之差額保險金， 因已經逾保險法第65條規定之2年時效期間，被告行使時效 抗辯權，並拒絕給付。原告於105年3月15日發生交通事故而 受傷，被告已依約給付原告傷害醫療保險金62,000元及失能 保險金120萬元，合計1,262,000元。此次，原告主張症狀又 加重欲向被告申請傷殘等級加重之保險金差額給付，卻遲至 112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟，此際，不論是 自108年9月9日診斷證明書開立日起算或是自110年11月10日 身心障礙證明鑑定時起算，均已經逾保險法第65條所規定之 2年時效期間。因此，原告援引兩造間訂立的保險契約第3條 殘廢保險金的給付之約定，請求被告再給付原告120萬元的 保險金，及自111年2月4日起至清償日止，按年息百分之十 計算之利息，已屬無理由，不應准許，應予駁回之。又原告 之訴既業經駁回，原告所為假執行之聲請，亦已失所附麗， 應併予駁回。 六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他 攻擊防禦方法暨所提出未經援用之資料，核與本件判決結果 無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。 七、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第一庭法　官　呂仲玉　 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪毅麟 　　　　　　　　　　　　　　 【附件Ａ】：原告其餘補充陳述暨原告證據資料 壹、原告其餘補充陳述： 一、對被告答辯之陳述： (一)被告引用最高法院101年度台上字第1030號判決主張原告請 求已逾保險法第65條規定2年請求權時效，原告否認，說明 如下： １、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保 險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最 高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行 之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法 律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指 保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀 加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不 論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症 狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診 斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因 果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表 示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條 件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新 審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時 效分別計算，不能將兩者混為一談。 ２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其 障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長 庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因 腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生 活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因 症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付 ，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。 ３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險 法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件 後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到 通知後十五日内給付，則被告因可歸則於自己之事由致未在 前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息 ，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被 告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延 審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主 張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險 法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主 張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。 ４、基上說明，請鈞院命被告回復下列事項： 　⑴原告是否曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等 級加重差額給付？ 　⑵又被告是否分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告 補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告 、門診病歷及最新診斷證明等資料，原告是否均有補正相關 資料供被告審查？ 　⑶被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給 付，回復審核結果？ (二)被告否認原告於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘 等級加重差額給付，但承認於111年2月24日、同年7月28日 、112年2月15日有收到原告交付之病歷資料、診斷證明等語 ，經查，原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額 給付，所填具之申請書已由被告收受，被告未交付申請書影 本，嗣原告收受如後附被告111年2月17日理賠照會單，原告 遂於同年月24日補送照會單要求之嘉義長庚醫院病歷資料及 相關檢查報告，其後被告在陸續要求原告補資料，原告接續 於111年7月28日、112年2月15日補送資料，由理賠照會單記 載日期111年2月17日，可推認原告在照會單前曾提出理賠申 請，否則如被告自陳原告前失能給付已於106年4月14日給付 而結案，被告公司不可能無端通知原告補正資料，縱原告無 法提出已交付被告之申請書資料，被告仍應就111年2月17日 理賠照會單通知原告補充資料，迄今對原告申請傷殘等級加 重差額給付，有無回復審核結果為答覆。 二、對成大鑑定意見： (一)原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合 附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療 財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆：病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付 表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工 作能力，為維持生命必要之日常生活活動上可自理之殘廢程 度(鈞院卷P.169)，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢 等級3級，應屬無疑。 (二)原告目前症狀依①成大鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾 病狀態的重要因素之一，②鑑定意見六、依病人於嘉義長庚 醫院神經科門診之病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後 之失憶症，106年5月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認 知障礙症，推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車 禍交通事故所致，③鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，105年3 月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長庚醫 院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌 尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知 功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發 症。④鑑定意見五、110年11月10日病人於嘉義長庚醫院神經 科門診記載，記憶不佳維持(stationary of poormemory)、 無精神病症(no psychotic symptoms)，並無記錄症狀加重 或惡化之情形。111年1月5日病人於嘉義長庚醫院精神科門 診記載，病人之外甥及外甥女表示病人會看到黑影、會敲東 西、會吵人、大小聲而鄰居抗議，疑似有出現精神病症狀。 病人確實於110年12月22日發生機車與機車對撞之車禍，推 測病人之行為問題疑似加重或惡化(鈞院卷P.225-227)。參 酌嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077 號函覆：依病歷所載，病人認知障礙症不能排除與車禍事件 有因果關係(鈞院卷P.169)，應可確立原告目前症狀符合「 殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3、殘廢等級3級，而原 告於被告106年4月14日賠付殘廢等級7級後，原告症狀有加 重或惡化，原告105年3月15日車禍可能是目前疾病狀態的重 要因素之一，即具有相當因果關係存在。 (三)至於成大鑑定意見就認知功能障礙症的可能成因所為說明， 屬一般性醫學智識，被告自行套用於本件所為推論，原告否 認，又如同成大鑑定意見所述認知障礙症為多重病因之疾病 ，其形成及演進裡有直接及交互作用，則患者臨床上出現認 知功能障礙症，雖無從確認其確實成因，只能從目前醫學上 已知的可能因素，審酌患者臨床症狀，推估其可能成因，此 乃醫學鑑定之論理法則，而成大鑑定既已肯認車禍可能是病 人目前疾病狀態的「重要因素」之一，原告於車禍事故後均 在嘉義長庚醫院就診治療，亦認定原告認知障礙症不能排除 與車禍事件有因果關係，自無單憑有車禍以外其他可能因素 ，逕予排除成大醫院鑑定車禍可能是病人目前疾病狀態的「 重要因素」之一具有相當因果關係之認定。 (四)依保險法第54條第2項規定：保險契約之解釋，應探求契約 當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作 有利於被保險人之解釋為原則。原告之病況既已符合「殘廢 程度與保險金給付表」項次1-1-3，且經成大鑑定、原告事 故後長期就診嘉義長庚醫院均認定車禍為原告目前症狀之重 要因素之一，縱醫學上有其他可能成因，但被告並未證明其 他可能成因，具有如同成大鑑定認定與車禍間有重要因素， 即對於系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1- 3認定有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則，則 原告請求給付傷殘等級加重差額給付，應有理由。 貳、原告證據資料：　　　　　　　　　　　　　　 　　原告提出原告戶籍謄本、身心障礙證明、嘉義長庚紀念醫院 　　111年1月5日診斷證明書及理賠照會單等資料。 【附件Ｂ】：被告其餘補充陳述暨被告證據資料 壹、被告其餘補充陳述： 一、謹遵鈞院113年2月27日嘉院弘民秀112保險字第11號函所詢 事項，陳報狀下列事項： (一)被告査無「原告曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請 傷殘等級加重差額給付」之紀錄。故原告主張其曾於111年1 月19日檢具相關資料項被告申請傷殘等級加重差額給付一事 ，應先由原告舉證以實其說。 (二)被告分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收 到被告未檢附理賠申請書之病歷資料或診斷證明書等。惟查 ，被告已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案，被 告雖分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收 到前述資料，惟原告並未檢附理賠申請書或敘明理由，且因 距離105年3月15日系爭車禍事故發生日及106年4月14日失能 保險金理賠日，皆已逾2年，併此敘明。 (三)鈞院來函說明二、(三)「被告迄今有無對原告111年1月19日 申請傷殘等級加重差額給付，回復審核結果？」之待查明事 項，惟被告既査無原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級 加重差額給付之紀錄，自然亦查無「對原告111年1月19日申 請傷殘等級加重差額給付」回覆審核結果之紀錄。 二、財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)113年2月26日金 評議字第11301026360號函記載：「二、經查，本中心於109 年5月27日收到申請人陳昆山君之評議申請書，渠主張於105 年3月15日與業者承保車輛ADF-1082發生車禍受傷，後續殘 等加重，向業者申請殘廢保險金被拒之爭議。……三、嗣業者 於109年6月24日以(109)客服字第055號函覆本中心，併提供 陳君簽立之撤回書影本。另查陳君後續尚未向本中心提出評 議申請。」(鈞院卷第111頁)。據前開函覆可知，原告曾主 張符合傷殘等級第三級，並請求被告應給付失能等級加重之 差額，遭被告拒絕，並於109年5月27日向評議中心申訴，嗣 原告撤回申訴。簡言之，原告曾主張符合第1-1-3項次失能 等級，並請求加重差額給付，遭被告拒絕理賠為由，並曾於 109年5月27日間向評議中心申訴，距離原告民事起訴狀之狀 載日期112年11月30日已逾2年。 三、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院） 113年3月8日長庚院嘉字第1130250057號函（下稱113年3月8 日函）記載：「經查，病人歷次開立之診斷證明書内容無明 顯差異」(鈞院卷第125頁)。由嘉義長庚醫院113年3月8日函 可知，原告自105年3月15日後前往嘉義長庚醫院就診至112 年2月底止，自第一次於嘉義長庚醫院神經内科或神經外科 門診後，歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異。換句話說 ，由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知，原告體況並無明顯 差異，故原告持111年1月5日嘉義長庚診斷證明書主張其傷 殘等級加重，請求被告給付保險金云云，顯與事實不符。 四、嘉義長庚醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函（ 下稱113年6月3日函）記載：「依病歷所載，病人認知障礙 症不能排除與車禍事件有因果關係。另病人之病況應符合『 殘廢程度與保險金給付表』項次1-1-3中樞神經系統遺存顯著 帳害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚 可自理之殘廢程度」云云（鈞院卷第169 頁）。惟查， 　　113年06月03日函並未說明病人認知障礙症不能排除與車禍 事件有因果關係之判斷理由為何？況且嘉義長庚醫院110年7 月21日神經内科診斷證明書「醫囑」卻記載「因上訴疾病造 成中樞神經損傷病發失智狀態，日常生活部分需他人協助， 工作受損僅能執行簡單工作」(鈞院卷第147頁)，益徵原告 尚能執行簡單工作，並非終身無工作能力，顯見113年6月3 日函復内容，均非可採。 五、就國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)113年9月25 日成附番秘字第1130100031號函及病人陳昆山病情鑑定報告 書(鑑定案號：成附醫鑑0970號，下簡稱鑑定報告書)陳述意 見如下： (一)依成大醫院鑑定報告書記載：「一、『認知障礙症』或『認知 功能障礙』之成因有哪些？答覆：依據文獻記載(Fratiglion ietal.,2004,Lancet Neurology)，羅患認知功能障礙症的 危險因子包含基因遺傳、低教育程度、社經狀況、生活習慣 (例如抽於)、低活動度、低社會支持、糖尿病、高血歷、高 血脂、憂鬱症、腦傷等。因此，認知功能障礙症為多重病因 ，疾病的形及演進裡可能有直接及交互作用。」(鈞院卷第2 23頁)。 １、據此可知，認知障礙症或認知功能障礙之成因眾多，且認功 能障礙症為多重病因，疾病的形成及演進裡可能有直接！交 互作用。 ２、是以，認知障礙症為多重病因，疾病之形成與演進裡可能有 直接及交互作用，而原告主張於110年11月10日其認知陳礙 症加重云云，應先由原告舉證其加重成因係為105年3月15日 發生之系爭車禍事故所致。 (二)依成大醫院鑑定報告書記載：「二……2.2次頭部電腦斷層影 像檢查異常：105年6月14日報告提及，105年3月15日他院頭 部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆 已消退，105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影 像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化。病人未有執行頭 部核磁共振攝影之紀錄，所附影像亦未包括105年3月他院之 電腦斷層影像。……4.腦波檢查：106年10月12日為正常，無 ；慢波或癲癇波。」(鈞院卷第223及224頁)。 １、據此可知，105年3月15日系爭事故所造成原告頭部雙側硬腦 膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血，於105年6月14日報告檢查發 現皆已消退，且原告左前額陳舊性腦損傷2次檢查所見穩定 無變化，於106年10月12日腦波檢查為正常。 ２、換言之，原告於105年3月15日出血傷勢，於105年6月14日前 開出血皆已消退，且自105年6月14日起，原告友前額陳舊性 腦損傷耩定無變化，益證系爭事故所致原告雙側硬腦膜下腔 出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退且陳舊性腦損傷穩定無變化 。 ３、至原告起訴狀主張於110年11月10日因腦傷後遺症，症狀加重 云云，惟依成大醫院鑑定報告書可知，原告之腦傷出血於10 5年6月14日影像檢查所見皆已消退，且原告左前額陳舊性雎 損傷分別於105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層 影像所見「穩定無變化i，106年10月12日播波檢查為正常， 簡言之，原告之瑙傷出血已消退，陳舊性雎損傷穩定無變化 ，且腦波檢查為正常，故原告主張110年11月10日因腦傷後 遺症，症狀加重云云，應先由原告舉證以實其說。 (三)依成大醫院鑑定報告書記載：「三、……答覆：……2.……然因病 人自108年起亦屬65歲以上發生失智之風險族群，無法排除 此階段是否有部分智能退化係因年齡增加而加重其惡化；另 甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致失智的非 退化性原因。！(鈞院卷第225頁)。 １、據此可知，原告自108年起亦屬於65歲以上失智之風險族群， 而原告於108年以後智能退化係無法排除係因年齡增加而加 重其惡化；且甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能 導致原告症狀加重之非退化性原因。 ２、是以，原告於108年以後症狀加重，係無法排除因年齡增加而 加重其惡化，亦有其他非退化性原因，例如甲狀腺功能異常 、維生素缺乏等因子，亦可能導致原告症狀加重之情事，然 而前開症狀加重的原因，例如年齡增加、甲狀腺功能異常、 維生素缺乏等，顯見與105年3月15日系爭事故無涉。 (四)依成大醫院鑑定報告書記載：「五……答覆：110年11月1(1日 病人於嘉義長庚醫院神經内科門診記載，記憶不佳維持(sta tionaryof poor memory)、無精神病症(no psychotjpsv即t oms)，並無紀錄症狀加重或惡化之情形。」(鈞院卷第226頁 )。據此可知，原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科 門診病歷記載，原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並 無紀錄症狀加重或惡化之情事。 (五)依成大醫院鑑定報告書記載：「六、然而臨床失智評估量表 仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度， 非客觀證據；且認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演 進裡有直接及交互作用，由於每個人生長背景與社會支持系 統有差異，是以無從認定是否有相當之因果關係。！(鈞院 卷第227頁)據此可知，原告於嘉義長庚醫院神經内科門診病 歷記載，105年至108年間之3次臨床失智評估量表(CDR)均為 1分，110年5月18日之臨床失智評估量表(CDR)為2分，雖有 症狀加重之惡化情形，惟臨床失智評估量表係仰賴同住家屬 或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客親證據； 且認知陣磲症為多重病因之疾病，無從認定與105年3月15日 車禍交事故是否有相當之因果關係。 (六)基上所陳，由成大醫院鑑定報告書可知，原告體況因症狀加 重之惡化，無從認定與105年3月15日車搞交通事故是否有相 當之因果關係，理由摘要如下： １、認知障礙症為多重病因之疾病，疾病的形成及演進裡可能有 直接及交互作用，腦傷只是其眾多危險因子之一(鈞院卷第2 23頁)； ２、依原告病歷資料顯示，105年3月15日他院頭部電腦斷層所見 之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退，105年6 月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額 陳舊性腦損傷穩定無變化(鈞院卷第224頁)； ３、原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載， 原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並無紀錄症狀加重 或惡化之情形(鈞院卷第226頁)。 ４、臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評 量患者的嚴重程度，非客觀證據(鈞院卷第227頁)； ５、認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交 互作用，由於每個人生長背景與社會支持系統有差異，是以 無從認定與105年3月15日車禍交通事故是否有相當之因果關 係(鈞院卷第227頁)。 貳、被告證據資料：　　 　　被告提出原告保單系統畫面截圖、泰安產物個人責任保險附 加傷害保險約定條款、嘉義縣警察局道路交通事故當事人登 記聯單、衛福部嘉義醫院105年4月27日診斷證明書、原告於 105年5月11日及106年3月30日申請理賠之健康傷害保險金申 請書、財團法人金融消費評議中心109年5月29日書函、原告 在嘉義長庚醫院105年12月7日及108年9月9日診斷證明書、 衛生福利部身心障礙網頁內容等資料。

2025-02-27

CYDV-112-保險-11-20250227-1

保險
臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第107號 原 告 徐蓮嬌 訴訟代理人 林亮宇律師 王雲玉律師 被 告 富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人 陳世岳 訴訟代理人 廖世昌律師 複 代理人 賴俊穎律師 郭姿君律師 上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前 來（112年度保險字第10號），本院於民國114年2月17日言詞辯 論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾伍萬元，及自民國一一一年十二 月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 被告應給付原告新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元，及自民國一 一二年六月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息 。 被告應自民國一一二年五月二十二日起，按月於每月二十二日給 付原告新臺幣伍萬元，及自各該日起至清償日止，按年息百分之 五計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決第一項，於原告以新臺幣伍拾伍萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣壹佰陸拾伍萬元為原告預供擔保，得 免為假執行。 本判決第二項，於原告以新臺幣壹拾貳萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元為原告預 供擔保，得免為假執行。 本判決第三項各到期部分，於原告每期以新臺幣壹萬柒仟元為被 告供擔保後，得假執行。但被告於各到期部分如以新臺幣伍萬元 為原告預供擔保，得免為假執行。 　　事實及理由 一、原告主張： 　㈠訴外人即原告之女耿安琪，於民國108年12年22日以原告為被 保險人，向被告投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險 」保險契約（下稱系爭壽險契約）暨附加之「富邦人壽雙享 豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱為 系爭契約）。嗣後原告於110年3月24日經中國醫藥大學新竹 附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111 年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於 同年10月7日開立診斷原告失智症之診斷證明書。耿安琪於 同年10月間向被告申請理賠並於同年11月15日經被告受理， 被告嗣後以原告於投保前已有失憶情況，原告所罹患之失智 症並非契約生效30日後所生之疾病，依保險法第127條規定 為由拒絕給付保險金。惟原告係因晚輩之關懷方於107年11 月29日在醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 （下稱亞東醫院）健康檢查做心理測驗，檢查結果僅輕微低 於同齡人和相同教育水平之標準，亞東醫院亦函覆表示該檢 查結果只能代表當天臨時的心智結果，沒有臨床判定失智與 否的意義，也無法判斷是否可逆，被告拒絕理賠保險金，並 無理由。 　㈡訴之聲明第一項： 　⒈依系爭壽險契約第15條第1項約定，被告應按保險金額之25倍 乘以系爭壽險契約附表一所列給付比例給付失能保險金。依 系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告失能等 級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元 ，故被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元之失能保險金 。 　⒉依系爭壽險契約第16條第1項約定，被告應於失能診斷確定日 起1年內，按確診時之保險金額每月給付之失能生活扶助保 險金。原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告每月應 給付5萬元之失能生活扶助保險金，計至112年5月22日止， 共計應給付失能生活扶助保險金65萬元。 　⒊就前開165萬元之保險給付，耿安琪業已於111年11月15日向 被告提出理賠之申請，依保險法第34條規定，被告應自111 年12月1日起至清償日為止，給付年利1分即年息10％之遲延 利息。 　㈢訴之聲明第二項： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定，原告經醫師診斷罹患失 智症，原告已達豁免續期保險費之標準。惟原告為使系爭契 約繼續有效，已於111年12月間繳納系爭契約保險費34萬513 6元，此係被告無法律上原因之不當得利，故原告請求被告 返還之。 　㈣訴之聲明第三項： 　　依系爭壽險契約第16條第2項約定，被告應自112年5月22日 起，按月給付原告失能生活扶助保險金5萬元。　　 　㈤爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法 第179條規定提起本件訴訟等語，並聲明： 　⒈被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止， 按年息10％計算之利息。 　⒉被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒊被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元， 及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒋願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： 　㈠原告於107年11月29日至亞東醫院檢查CASI即認知功能障礙， 原告認知功能檢查結果為：「CASI 79/80 MMSE：26/30」， 其中CASI分數以82分以上始為正常，原告檢測結果僅有79分 ，顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷 病症為：「amnesia disorder due to known physiologica l condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」，是原告 於107年間早有失智症典型之失憶症狀，且亞東醫院醫師即 已建議原告應持續追蹤半年回診，故原告及要保人不得諉為 不知原告有相關失智徵狀。又依原告110年3月24日中醫大附 醫精神科治療報告記載：「根據個案先生表示，個案大約3 年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得 分約8X分…」，是原告至少於107年間就有無法命名之症狀， 加以原告於107年11、12月經亞東醫院診斷有失憶情形，均 為失智症之臨床症狀。又被告前請專業醫療顧問評估原告是 否符合系爭壽險契約失能給付條件，嗣經專業醫療顧問回應 ：「…認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記 憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切 值附近，所以已屬邊緣性失智症」，顯示原告於投保前即已 罹患失智症，實際上為原告所明知，保險為最大善意及最大 誠信之射悻性契約，保險契約之當事人應本諸善意及誠信之 原則締結保險契約，避免道德危險，今原告明知自己有失智 症，卻帶病投保，未據實告知，依據系爭壽險契約第2條約 定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範 圍內，被告自不負給付保險金之責。 　㈡原告承保前罹患之失智症並非系爭壽險契約第2條之承保範圍 ，不符合系爭附約第15條第1項第2款之豁免保費條件，自不 得依不當得利規定請求被告返還保險費等語，資為抗辯，並 聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第59-60、74、203、474頁）： 　㈠原告之女耿安琪於108年12月22日以原告為被保險人，向被告 投保系爭契約，保險期間自108年12月22日起至終身、保險 金額為5萬元。 　㈡原告於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMSE ：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度 （mild）。 　㈢原告於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMS E：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度 （moderate）。 　㈣原告於111年12月22日向被告繳納34萬5136元之保險費，再於 112年12月22日繳納34萬5136元之保險費。 　㈤兩造對他造所提證物形式真正不爭執。 四、本院得心證之理由： 　㈠原告於系爭契約簽立前及等待期內，尚未經診斷罹患失智症 ： 　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按系爭壽險契約第2條第1款約定：「本契約所稱之疾病，係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病」。本件被告固抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，被告不負理賠之責。惟本件所涉及之疾病「失智症」為一種進行性之退化疾病，從輕度時期的輕微症狀，逐漸進入中度、重度、末期症狀，疾病退化的時間不一定，有個別差異。尤其，正常老化到失智症開始出現徵兆之間尚有輕度知能障礙階段，可能出現和失智症類似的症狀，但此時尚非失智症。因此，人邁入老年階段，出現和失智症類似的症狀，究竟是正常老化、輕度知能障礙階段，或已經進入失智症之輕微症狀，應由專業之精神科或神經科醫師透過問診、神經學檢查、抽血檢查、腦部影像學檢查、認知功能評估、腦波、核子醫學檢查、腦脊髓液及基因檢查等確認是否確診失智症並為診斷，始為保險法第127條所述「已在疾病」之情形。 　⒉被告抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，所持依據 無非係以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告 、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮 民總醫院CASI網路衛教資料、原告於110年3月24日在中醫大 附醫精神科治療報告、被告理賠內外部醫務諮詢單為據。依 原告於107年11月29日在亞東醫院CASI之檢查報告、臺北榮 民總醫院CASI網路衛教資料所示（見新北卷第97頁、本院卷 第96頁），原告CASI結果為:「CASI：79/80 MMSE：26/30」 ，其中CASI固低於正常之82分。又依原告於107年12月7日在 亞東醫院就診之病歷紀錄所示（見新北院第99頁），固經醫 師記載診斷為：「diagnosis：amnesia disorder due to k nown physiological condition（按：中譯為：「診斷：因 已知生理狀況導致之失憶症」）」。再依原告於110年3月24 日在中醫大附醫精神科治療報告所示（見新北卷第75頁）， 固記載：「根據案先生表示，個案大約三年前開始出現無法 命名的狀況 ，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X 分，無明 顯異常。」復依被告理賠內外部醫務諮詢單所示（見本院卷 第135-137頁），被告之內部顧問醫師評論：「因為就醫明 確，所以可拒賠，保前已在同一疾病中。認知功能分數沒有 正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE： 26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性 失智症。」。惟： 　⑴關於原告上開於亞東醫院之檢查報告及病歷紀錄是否顯示原 告於107年間已確診失智症，本院前向亞東醫院函詢：「㈠「 原告甲○○於107年11月27日在貴院健檢之結果」顯現出CASI 得分為79/80，MMSE得分為26/30，健檢之總結表示『The CAS I and MMSE score are very mild below the normal limi t in thepatient with the same age and education leve l.』前開英文紀錄之中文翻譯為何？請問依原告之年齡、性 別、教育水平等因素，CASI之cutoff score是否為80分？原 告之CASI及MMSE得分所呈現之意義為何？是否代表原告已確 診失智症？㈡亞東醫院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：『 amnestic disorder due to known physiological conditi on』前開英文紀錄之中文翻譯為何？是否代表原告已確診失 智症？所謂『amnestic disorder due to known physiologi cal condition』在醫學上之意義為何？前開症狀是否具有可 逆性？」之事項，前經亞東醫院神經醫學部主治醫師函覆： 「㈠甲○○只有107年11月29日在本院做過唯一的認知功能障礙 篩檢量表（CASI）心智評估，分數呈現79分，只能代表當天 的臨時心智結果，因無任何後續追蹤及資料，完全沒有臨床 判定失智與否的意義，任何一個人前一天睡眠不足或服用過 多的安眠藥均可出現同樣的結果，故CASI及MMSI的功能性檢 查完，沒有診斷失智症的能力。『The CASI and MISE score are very mild below the normal limit in the patient with the same age and education level. 』 表示這位檢 查者的MMSE及CASI的分數略低於同年齡及同教育程度的人。 ㈡本院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：「amnestic diso rder due to known physiological condition 」只是代表 可能是心理狀況造成的記憶障礙，有上100種狀況可造成， 失智只是可能的一種。沒有進一步追蹤檢查，完全沒有結果 。也無法判定是否可逆。」，有亞東醫院113年7月29日亞病 歷字第1130729011號函1份在卷可考（見本院卷第463頁）， 故依原告在亞東醫院精神醫學部之主治醫師判斷，原告於10 7年11月29日單一ㄧ次CASI檢查結果，沒有診斷原告是否罹患 失智症的能力，無法臨床判定原告當時業已罹患失智症，是 被告以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、 原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民 總醫院CASI網路衛教資料抗辯原告屬帶病投保，委無可採。 　⑵被告援引之原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報 告上開記載，為原告配偶之陳述，甚至非原告本人主述，更 非醫師診斷之性質，自不得援引原告配偶在看診時之陳述即 判定原告於107年間即已罹患失智症。至於被告理賠內外部 醫務諮詢單內部顧問醫師之上開意見，因醫師姓名保密，無 從判斷醫師之專業領域，意見內容以原告單一一次CASI檢查 結果，即認足以判定原告處於邊緣性失智症，亦明顯與亞東 醫院精神醫學部主治醫師上開函覆之意見內容相左，本院經 衡量被告內部顧問醫師之意見與亞東醫院主治醫師之意見， 後者醫師曾親自診察原告，確定為精神醫學專業領域，經具 名出具意見，自當較前者可信，本院認前者之意見無從憑採 。 　⑶綜上，被告援引之拒絕理賠法律、契約上依據即保險法第127 條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，其規範之旨趣在於 避免保險人承保「已發生之危險」，而有違保險對價平衡原 則及保險之最大善意原則。以本案來說，即避免被告承保原 告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症之情形發生， 但以本件被告所提上開證據而言，均不足以證明原告於投保 前或系爭契約等待期內已罹患失智症，被告自不得援引上開 法律、契約依據拒絕給付保險金。 　⑷茲有附言，本件因原告確曾於107年11月27日、107年12月7日 至亞東醫院精神醫學部就診，並於107年11月29日進行CASI 測驗，獲CASI結果:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，本院雖 認本件現有卷證不足以認定原告於投保前或系爭契約等待期 內已確診罹患失智症，但由上開情事堪認原告自身確於107 年間有日後恐確診罹患失智症之疑慮。就保險制度而論，保 險人為防免要保人將被保險人罹病疑慮之風險轉嫁由保險人 承擔，可利用據實說明義務、被保險人進行體檢之制度，對 被保險人進行危險篩選，進而將不欲承保之被保險人排除， 保險人若經過危險估計後加以承保，即應負擔保險金給付義 務，如未能準確估計危險而於締約時所未能預見之危險，本 應由保險人自行承擔。以本件而言，被告自認系爭壽險契約 之健康告知詢問事項中，雖未將失智症具體列名其上，但已 涵蓋在「過去兩年內是否曾因接受健康檢查而有異常情形而 被建議接受其他檢查或治療」之概括性問題中，原告於107 年12月7日即經亞東醫院神經內科醫師囑言應半年追蹤回診 ，卻在健康告知詢問事項上勾選否，有違反據實說明義務情 事等語（見本院卷第341-348頁），但被告本件於起訴前及 本件訴訟中拒絕理賠均係以保險法第127條規定及系爭壽險 契約第2條第1款約定為其依據，非依循保險法第64條規定行 使權利，此為被告身為保險人之權利選擇之結果，本應由被 告自行承擔。本件因被告自始未依保險法第64條規定行使權 利，本件之爭點本不涉原告有無違反據實說明義務，被告得 否依保險法第64條規定行使權利，特併此敘明。此外，依被 告提出之原告體檢報告所示（見本院卷第335頁），原告曾 於系爭契約簽訂後之108年12月26日至敏盛綜合醫院體檢， 經醫師為外貌（病弱、貧血、浮腫、黃疸、智能障礙、精神 障礙、步態異常、癱瘓等）、理學檢查，檢查結果除發現原 告有30年前手術疤痕外，別無異常，可見被告曾利用體檢制 度，對原告進行體況篩選，當時並無判斷原告於投保前或等 待期內確診罹患失智症，縱若有未能準確估計締約時所未能 預見之危險，此為被告體檢制度設計良窳問題，本屬應由保 險人自行承擔之危險，亦併此敘明。 　㈡原告得請求被告給付失能給付保險金100萬元，及按月給付失 能生活扶助保險金5萬元： 　⒈系爭壽險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷 確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至 第十一級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本 契約效力繼續有效，本公司按保險金額的二十五倍乘以附表 一所列給付比例計算所得之金額給付『失能保險金』。」、系 爭壽險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷 確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至 第六級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本公 司於失能診斷確定日起一年內之每一週月日（不論被保險人 生存與否），按確診時之保險金額給付『失能生活扶助保險 金』」、系爭壽險契約第16條第2項約定：「第一項給付期間 屆滿後，被保險人於本契約有效期間內失能診斷確定日之各 週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日 （不論被保險人生存與否），按該週年日當時之保險金額給 付『失能生活扶助保險金』。」 　⒉原告主張依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表， 原告111年4月22日確診失智症，失能等級應為3，給付比例 為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告 100萬元之失能保險金。又原告已於111年4月22日經診斷失 能確定，被告自111年4月22日起每月應給付原告5萬元之失 能生活扶助保險金，計至本件起訴前之112年5月22日止，共 計應給付失能生活扶助保險金65萬元，自112年5月22日起亦 應每月給付原告5萬元之失能生活扶助保險金等情，因被告 本件主要係抗辯得依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2 條第1款約定拒絕理賠，對原告起訴狀所提出之保險金計算 方式，並無爭執（見本院卷第474頁），因被告上開拒絕理 賠依據委無可採，原告之將來給付之訴部分，因被告確定拒 絕理賠，亦有預為請求之必要，原告第一項聲明、第三項聲 明，自屬有據。 　㈢原告得請求返還111年12月保險費34萬5136元： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有 效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故 或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所 附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本 附約保險期間屆滿十為止。但各期保險費之豁免金額，以保 險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因 第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致 成附表三所列一至六級失能程度之一。」因原告於111年4月 22日經診斷失智症確定，失能等級3，已如前述，符合上開 約定之豁免保險費要件，原告於111年12月間仍繳納保險費3 4萬5136元，核屬被告所受不當得利無誤，原告第二項聲明 之請求，係屬有據。 五、綜上所述，原告依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、 2項約定、民法第179條規定請求：㈠被告應給付原告165萬元 ，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息 。㈡被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日 即112年6月29日（見新北卷第121頁）起至清償日止，按年 息5％計算之利息。㈢被告應自112年5月22日起，按月於每月2 2日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計 算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請 宣告准免假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准 許之。 六、本件事證已臻明確，被告仍聲請檢附原告在亞東醫院、中醫 大附醫之病歷資料，請國立臺灣大學醫學院附設醫院為鑑定 ，釐清原告於108年12月22日是否已罹患失智症，但本件現 有卷證不足以確認原告於系爭契約投保時確已罹患失智症， 並無再事鑑定之必要，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據， 經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一 論列，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　　李子寧 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應 附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　陳美玟

2025-02-27

TPDV-112-保險-107-20250227-2

保險
臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第21號 原 告 張碧圓 游智詠 游雅雱 游奕琦 共 同 訴訟代理人 沈柏亘律師 被 告 全球人壽保險股份有限公司 法定代理人 林文惠 訴訟代理人 林子凡 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月6日 言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面： 　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在 此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。經查， 本件原告起訴之聲明原為：「㈠被告應給付原告新臺幣（下 同）890,000元，及自民國111年12月5日起至清償日止，按 年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」 （見本院卷第11頁）。嗣於114年2月6日當庭變更訴之聲明 為：「㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至 清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣 告假執行。」（見本院卷第306頁）。經核原告上開所為訴 之變更乃擴張應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應 予准許。 貳、實體方面：　　　　 一、原告主張： 　　緣訴外人游清林於107年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，與被告簽訂人身保險保險單（保險單號碼：00000000000號，下稱系爭保單），投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型）。嗣游清林於111年8月1日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）住院進行檢查，於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」以後，雖經多次放射治療及化學治療，然振興醫院仍於111年11月23日所開立之診斷證明書中仍記載游清林之病名為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」，並於醫師囑言記載「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，後游清林則於111年12月31日死亡。原告於游清林亡故後，即依系爭保單第12條、第14條向被告請求給付失能安養保險金、失能關懷保險金，並經承辦窗口答覆可申請890,000元之失能給付（下稱失能保險金）；詎料，原告檢附前開診斷證明書等文件，正式向被告提出申請，被告卻以游清林於111年8月1日至同年11月之住院治療期間，仍可自行下床活動及步行離院，且未見有相關失能評估資料等語，主張游清林之病情於斯時尚屬穩定，並無機能永久喪失之情形，並認游清林於111年12月31日之亡故，屬於疾病進行過程而非體況終止，因而拒絕給付。為此，爰依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項及繼承法律關係，請求被告給付原告失能保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　 二、被告則以： 　　游清林以自己為被保險人，於107年12月31日向被告投保全 球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽有系爭 保單，其中附加全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約 （105）、全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105 ）、全球人壽醫療費用健康保險附約及全球人壽臻鑫久久豁 免保險費健康保險附約（B型）；嗣後游清林於111年8月1日 因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治 療後、人工血管置入手術後」在振興醫院住院治療，並於11 1年12月31日亡故。系爭保單附表6-1-1就失能狀態既定義為 ：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作 ，經常需要醫療護理或專人周密照護者」，且又依系爭保單 附表註15-1提及「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以 被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定， 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可 判定者不在此限。」（下稱系爭失能判定基準），則游清林 於身故前之體況既屬「嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理 狀態」，而非屬「失能症狀固定之狀態」，則依系爭失能判 定基準之規定，游清林於身故前之體況即非屬系爭保單所定 義之失能情形。且觀全球人壽安養久久終身健康保險、失能 安養保險金及失能關懷保險金的設計目的，本來就是為了保 障被保險人於失能後之生活及醫療支出，倘若認為被保險人 身故前短暫喪失身體機能之情形皆屬於系爭失能判定基準所 之「立即可判定」之情形，則除混淆失能扶助保險與死亡保 險之功能，亦有轉嫁不當風險於保險團體中之疑慮。更甚者 ，觀諸游清林之病歷內容可以發現，游清林於住院治療期間 病情尚屬穩定，於111年8月2日開始接受放射及化學治療， 迄至111年11月9日之時仍可自行上下床活動，於111年11月1 4日亦尚可步行離院，又於111年11月14日之出院病歷摘要內 容亦可見記載有「經過治療，患者病情穩定出院，並安排門 診追蹤」，顯見游清林並無系爭失能條款所定義之失能情形 。縱然游清林於111年12月31日亡故前之短暫期間有生活無 法自理等類似失能之狀態，該狀態也非屬固定症狀，而顯未 達至可立即判定之程度。況依財團法人金融消費評議中心作 成之112年評字第2979號評議書之記載，亦可得知游清林之 病情有持續惡化之情形，並非已達穩定狀態，並不合於系爭 失能判定基準的本文規定，也正因為病情持續進展，因此也 不符合系爭失能判定基準但書規定「立即可判定」之狀態等 語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，被告 願供擔保請准宣告免為假執行。 三、原告主張游清林於107年12月31日以自己為要保人暨被保險 人，向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型）， 並與被告簽訂系爭保單，嗣游清林於111年8月1日至振興醫 院住院治療，並於111年12月31日亡故，而游清林亡故以後 ，原告依系爭保單主張向被告請求理賠，然遭被告拒絕等情 ，業據其提出系爭保單及全球人壽保險股份有限公司112年3 月18日全球壽(理）字第112018739號函為證（見本院卷第17 至115、121頁），並有振興醫院死亡證明書、振興醫院111 年8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足 憑（見本院卷第207、257頁），且為被告所不爭執，自堪信 為真實。 四、本院應審酌者厥為：㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第 14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？㈡若 可，原告得請求給付數額為何？茲分述如下： 　㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項請 求被告給付游清林之失能保險金？　 　⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經 濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當 事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如 何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易 上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。 衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉 由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成 員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則 下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內 容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本 質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義 時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字 第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋， 應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保 人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制 度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防 止道德危險之功能。次按被保險人於本契約有效期間內，因 第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第十一級 失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍並按下表(略)所 列給付比例計算所得之金額，給付失能安養保險金予被保險 人；被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或 傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公 司依保險金額的30倍給付失能關懷保險金予被保險人。系爭 保單第12條第1項、第14條分別定有明文。又系爭保單目的 係為被保險人於失能期間處於長期收入減損或支出增加之經 濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其 經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。 本諸系爭保單之目的及功能，系爭保單附表「失能程度與保 險金給付表」(見本院卷第42至45頁)關於失能程度(遺存各 級障害)之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後， 身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固 定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估 永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為失能程度 之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。復按「失能 程度與保險金給付表」第6-1-1項定有「胸腹部臟器機能遺 存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或 專人周密照護者」之失能情形，而「失能程度與保險金給付 表」註15-1定有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以 被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行 治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定 者不在此限」之內容，可徵於審定因胸腹部臟器障害等級時 ，除須有前述精神科等專科醫師診斷證明資料為依據外，判 定被保險人是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項情形外，原則上應以被保險人於意外事故發生之日起，並 經6個月治療後的結果為基準判定，例外於可立即判定之情 形，則無須經6個月治療。是以，依上說明，游清林是否符 合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項之失能程度，原 則上應以游清林經6個月治療後之結果為判定基準，但若立 即可判定者，則不受6個月治療期間之限制，合先敘明。 　⒉經查，被保險人游清林於111年8月1日至振興醫院進行檢查， 並於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉 移」後，雖經多次放射治療及化學治療，然仍經振興醫院於 111年11月23日所開立之診斷證明書記載有「胸腹部臟器機 能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護 」之醫師囑言等語，此有振興醫院診111年11月23日斷證明 書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、振興醫院111年 8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑 （見本院卷第117、207頁）。而依振興醫院診111年11月23 日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書之記載 ：「病名：小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及 化學治療後；醫師囑言：病人係因上述疾病，胸腹部臟器機 能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護 ，現仍住院治療中」可見，游清林於111年11月23日之體況 ，業經醫師判斷為因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行 放射治療及化學治療後」之病症，而使其受有「胸腹部臟器 機能遺存極度障害」，並因此陷於終身不能從事任何工作， 而需有專人周密照護之體況，是就游清林於111年11月23日 後之體況，應有達到「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項所規定之障害程度。至被告固辯稱：游清林於111年8月2 日開始接受放射及化學治療後，仍可自行上下床活動或步行 離院，而於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載 有經過治療，患者病情穩定出院之紀錄，顯見游清林並未能 認定已達失能情形等語。然雖觀振興醫院護理紀錄於111年1 1月14日之記載，確實可見有游清林現病況穩定，經醫師評 估後允許出院等內容，此有振興醫院護理紀錄在卷可查（見 本院卷第289頁），惟依振興醫院病程紀錄於111年11月17日 之記載亦可見：「因急性腹痛行腹部電腦斷層檢查畢，肝轉 移較前次電腦斷層(11/8）多，病況變化快告知太太目前病 況及情況差，告病危通知，家屬知可接受相信並接受醫師安 排治療，密觀生命徵象」，而記載有醫師所指之病況變化， 此亦有振興醫院病程紀錄在卷可稽（見本院卷第319頁）， 由此足見，游清林之病況於111年11月17日前後，即已因上 開罹癌疾病之進程而生有重大變化，非如同年11月14日診斷 治療時所監測紀錄之病理狀態。是以，縱被告辯稱於111年8 月2日、111年11月14日等日，游清林尚可有自行上下床活動 或步行離院等行為，然游清林於111年11月17日病況惡化後 ，於111年11月23日復經醫師囑言記載：「病人係因上述疾 病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作 ，需專人周密照護，現仍住院治療中」，可徵於111年11月2 3日許，其體況業已達「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項之障害程度。 　⒊然揆諸前開意旨，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，除 需經醫師開立診斷證明書證明符合「失能程度與保險金給付 表」所定之各種失能程度情形外，尚應依系爭失能判定基準 「以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固 定後，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但 立即可判定者不在此限」(即註15-1)，是被保險人縱有合乎 「失能程度與保險金給付表」所定義之體況，然其體況除非 有立即可判定之情形，否則原則上仍須以被保險人於事故發 生之日起，經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期 待治療效果之結果為判定依據。而「立即可判定」之但書規 定乃係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個 案，過於拘泥於該6個月治療期限而影響保戶權益。從而， 衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡 平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理 之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供 各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故 不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保 險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而 使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保 人承受。佐以失能險保單既係考量被保險人於失能期間，因 將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相 關保險契約內容之設計，即失能保險金之給付目的在於支應 因被保險人處於失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及 日常生活照護支出而生之經濟困境，以期發揮分散風險及保 障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況 ，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死 亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，此時因被保險人尚未陷入 系爭保單所預設被保險人因其失能體況，而有長期性收入減 少及日常生活照護支出增加等經濟性不利地位之情形，或縱 有短暫陷入經濟性不利地位，亦係為死亡保險所涵蓋，於此 情形自不得寬認屬於系爭失能判斷基準但書規定之「立即可 判定」之狀況。綜合上述，系爭失能判定基準之例外無須再 等候6個月治療期間的「立即可判定」情形，即係以疾病或 意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動 中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準，譬如 眼睛立即失明、已經截肢腳或手等，其再經治療，亦無差別 ，而立即可判斷障害程度與等級方屬之，倘若係病患因疾病 、罹癌及癌細胞移轉過程中，其身體功能逐漸喪失而死亡， 抑或於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態等情均難認屬之。 是以，游清林於111年11月23日後之體況固經醫師診斷評估 屬於「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害， 終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中 」之障害狀態，然因事故發生之日起至其陷於上開障害狀態 之日止，顯然未達系爭失能判定基準即註15-1本文所規定之 「6個月」期間(此亦為兩造所不爭執)，因此，就游清林體 況是否符合系爭失能判定基準之但書規定「立即可判定」之 情形，即為本件認定游清林是否符合系爭保單第12條、第14 條所規定之「失能」要件。 　⒋復審諸振興醫院診斷證明書之記載，游清林第1次出入院係於 111年8月1日及同年月27日，第2次出入院係於111年11月5日 及同年月14日，第3次出入院係於111年11月16日及同年12月 4日，第4次入院則係於111年12月19日至其亡故(111年12月3 1日)，此有振興醫院111年8月26日振興醫診字第Z000000000 0號診斷證明書、111年11月14日振興醫診字第Z0000000000 號診斷證明書、111年12月3日振興醫診字第Z0000000000號 診斷證明書、11年1月2日振興醫診字第Z0000000000號診斷 證明書（見本院卷第207至213頁），則綜觀游清林之出入院 紀錄可知，游清林於111年8月1日至振興醫院檢查以後，即 頻繁於5個月間，多次進出振興醫院，且於此期間共住院達6 8天，除第1次住院期間距離第2次住院期間較長而達有2個月 之間隔以外，第2次、第3次及第4次住院之間，則分別僅間 隔1天及14天，由此足見，游清林之病症，於111年8月1日前 往振興醫院住院檢查以後，即處於不斷變化的動態過程之中 ，直至11月初以後，此變化之過程則更顯劇烈，因此方有上 開振興醫院病程紀錄所載游清林「有病況變化快、病況及情 況差、告病危通知且須密觀生命徵象」之內容，皆足顯示游 清林經確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病症 後，至少於111年11月，其病況即生有重大變化，且後雖經 治療而得短暫出院，亦分別經1天、14天後再次入院，且於1 11年11月17日即已記載「告知病情有重大改變，因已無治療 空間，協助簽妥病危通知單，並會診安寧療護」等節，嗣後 病情仍反覆不定，此段期間既屬疾病進展期間，且疾病進程 亦持續變化，而使游清林有多次出院後又再次於短時間內入 院診治之情形，於111年12月19日再次入院直至於111年12月 31日離世，復觀之振興醫院死亡證明書中就游清林死亡原因 之記載：「先行原因為小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移； 直接引起死亡之疾病或傷害為小細胞肺癌末期惡化」，可見 游清林111年12月31日之死亡原因，確係因其於111年8月初 經診斷之「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」有所惡化所 致，此有振興醫院死亡證明書在卷可稽（見本院卷第257頁 ）。可知游清林之死亡係因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨 轉移」之病程演進之必然結果。其此段期間身體狀況之變化 ，乃末期癌症病程進展之動態變化，係肺癌合併轉移造成身 體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固 定可言。是縱認游清林於111年11月23日曾出現有胸腹部臟 器機能遺存極度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故 前之暫時性生理狀態，亦屬「小細胞肺癌合併肝及多發性骨 轉移」惡化過程之階段性病徵，顯為末期癌症合併轉移之病 程進展的動態變化，其病況既處於持續惡化趨向死亡之浮動 狀態，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定，縱其病程 進展中有短暫臟器喪失功能，其因果歷程尚仍處於未確定之 浮動狀態中，尚難以該暫時性生理狀態，而可立即判定其已 符合認定為「失能」之要件。又原告就本件請求前向財團法 人金融消費評議中心提出申訴，主張游清林當時已符合「失 能程度與保險金給付表」第6-1-1項及註15-1之約定等語， 然經上開評議中心認「綜觀五個月內的病程，游君(即游清 林)的病情持續惡化，皆未達穩定狀態，並不符合『經6個月 治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果』；也正因 為病情持續進展，亦不符合『立即可判定』之狀態。故游君之 體況不符合「失能程度與保險金給付表」之任一項失能標準 …」，亦同本院前開認定不符「失能」之結果，附此敘明。 　⒌又衡諸系爭保單之給付項目係包含失能安養保險金、失能生 活扶助金及失能關懷保險金在內之失能給付。雖依系爭保單 第12條及第14條之規定，失能安養保險金及失能關懷保險金 係以1次性之給付方式為之，然觀諸系爭保單第13條就失能 生活扶助保險金之規定：「被保險人於本契約有效期間內， 因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級失能 程度之一者，每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時，本公 司於次一失能診斷確定相當週年日前，每月依保險金額按下 表所列給付比例計算所得之金額，給付失能生活扶助保險金 ，惟不超過本契約之滿期日。」，可見系爭保單就失能生活 扶助保險金之給付，係以被保險人於每屆失能診斷確定相當 週年日仍生存時為給付條件。亦即，若被保險人於上開期間 死亡，則不得據以請求。由此足見，系爭保單將失能生活扶 助保險金作為給付項目，實係考量被保險人於體況陷入失能 狀態以後，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利 地位，乃為相關保險契約內容之設計，也因此方以被保險人 之生存為給付條件。而此觀諸系爭保單之失能程度與保險金 給付表中，就本件所涉及之胸腹部臟器機能障害之失能程度 ，區分記載有「終身不能從事任何工作」、「終身祇能從事 輕便工作」、「經常需要醫療護理或專人周密照護」、「日 常生活需人扶助」、「日常生活尚可自理者」等程度，並異 其程度為不同給付比例之規定，益徵系爭失能保險金之給付 目的在於支應因被保險人處於上開不同程度之失能狀態下， 就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟 困境為一定之給付。是以，系爭保單既係考量被保險人於前 述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不 利地位，而為系爭保單內容之設計，以期發揮分散風險及保 障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況 ，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死 亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，如將被保險人死亡前瀕臨 失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭契約所約定「可立 即判定」致成「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之 保險範圍，無異使投保系爭契約之被保險人或受益人可同時 領得身故保險金、失能保險金，顯然違反對價衡平原則而有 失公平。因此，本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信 及公平原則之當然解釋，註15-1但書「立即可判定」即應以 被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療 仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，倘為病 情持續進展期間之身體器官嚴重損傷進而導致死亡前之生理 狀態改變，自無症狀固定可言，自無從逕予認定符合「立即 可判定」之情形。 　㈡從而，游清林既不該當系爭保單第12條、第14條所規定附表( 即「失能程度與保險金給付表」)之第一級失能要件，則原 告依系爭保單第12條、第14條、第22條第2項約定請求被告 給付上開失能保險金，應屬無據，自無須再審究原告所得請 求被告給付保險金之數額為何。 五、綜上所述，游清林斯時體況既不符合「失能程度與保險金給 付表」第6-1-1項所規定之失能情形，則原告依第12條、第1 4條、第22條第2項及繼承關係請求被告給付系爭保單所約定 之失能保險金，難認有據。從而，原告請求被告應給付899, 514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之 利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為 假執行之聲請即失所附麗，應一併駁回之。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本 院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此 指明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前 段。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　民事第五庭　法　官　張惠閔　 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏浚庭

2025-02-26

PCDV-113-保險-21-20250226-1

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臺灣嘉義地方法院

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臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第9號 原 告 黃俊諺 訴訟代理人 劉烱意律師 蕭宇廷律師 被 告 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 熊明河 訴訟代理人 林憲一 被 告 富邦產物保險股份有限公司 法定代理人 許金泉 訴訟代理人 林春發律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告起訴主張： 　㈠原告與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰公司 ）間訂有國泰人壽好全方位傷害保險附約（下稱甲保險契約 ），保險金額為新臺幣（下同）500萬元；原告另與被告富 邦產物保險股份有限公司（下稱被告富邦公司）間訂有兩全 其美專案享安心版計畫E（下稱乙保險契約），保險期間為 民國110年4月30日至111年4月30日。 　㈡原告於110年11月17日發生車禍事故（下稱系爭事故）後，於 110年12月23日即因癲癇發作急診入院，期間僅經過1個月又 2天，而因原告於車禍前並無任何癲癇病史，可認原告之癲 癇與系爭事故具有因果關係，且原告因癲癇症狀，業經嘉義 基督教醫院（下稱嘉基醫院）判定為殘障等級第七級。是以 ，依甲保險契約第16條、乙保險契約第19條約定，原告於系 爭事故發生180日內致受有癲癇，且已屬於契約所定義之神 經障害失能等級第7級（即中樞神經系統機能遺存障害，由 醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯 明低下者），故依失能程度與保險金給付表，應給付保險金 額比例為40%，爰依契約請求被告國泰公司給付保險金200萬 元、被告富邦公司給付保險金400萬元。 　㈢據成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）出具之病情鑑 定報告書（下稱系爭鑑定報告）可知，縱使原告之電腦斷層 掃描影像及腦波追蹤並未發現異常放電之現象，但並無法據 此推論原告無癲癇之症狀。另系爭鑑定報告雖認原告癲癇之 症狀，對行動能力、四肢肌力及生活自理能力不影響，然亦 有記載原告迄今仍有服藥之事實且有醫院開立之癲癇身心障 礙證明，且症狀固定，故雖不影響勞動，然原告有中樞神經 系統機能遺存障害且症狀已固定之事實應堪認定，故縱使原 告症狀不符合甲保險契約、乙保險契約所約定失能等級7， 亦應符合失能等級11，給付比例5%，即被告國泰公司應給付 25萬元、被告富邦公司應給付50萬元。 　㈣並聲明：⒈被告國泰公司應給付原告200萬元，及自起訴狀繕 本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒉ 被告富邦公司應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保 請准宣告假執行。⒋訴訟費用由被告負擔。 二、被告之答辯： 　㈠被告國泰公司之答辯： 　　原告應就其罹患癲癇，且為系爭事故所致，並符合甲保險契 約所定神經障害失能等級等有利於己之事實，善盡舉證之責 ： 　⒈依甲保險契約附表二註1中之1-1約定，原告應先提出相關專 科醫師所開立之診斷證明及檢附相關檢驗報告，用以證明確 有罹患癲癇，且為意外傷害事故所致，並符合契約所定神經 障害失能等級。 　⒉據原告所提嘉基醫院於111年5月17日所出具之診斷證明書， 醫囑欄並未記載「經過充分治療及符合殘障等級第七級」等 字樣，惟嘉基醫院嗣後於111年6月22日出具之診斷證明書， 卻增加上揭字樣，研判應是原告遭被告國泰公司拒賠後，商 請該院主治醫師重新加註，故該診斷證明書是否可信，誠非 無疑。況且，主治醫師之所以認定原告有癲癇之症狀、每週 發作一次且為車禍外傷所致等情，無非係根據原告自述而來 ，並無相關客觀之檢驗報告可佐，且據成大醫院出具之系爭 鑑定報告亦認為無明確客觀證據可以證明原告具有癲癇，以 及係因系爭事故所致，原告自不符合符合甲保險契約所定神 經障害失能等級第7級或11級之情形。 　⒊況據原告110年11月17日發生系爭事故，經天主教若瑟醫療財 團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）急診治療後，該院開立之 診斷證明書僅記載：「右側距骨閉鎖性骨折，頸挫傷含5*1. 5公分擦傷，右肩挫傷，右膝3*5公分擦傷及左膝5*1.5公分 擦傷」等字樣，後續於嘉基醫院所作之腦部電腦斷層攝影及 腦波檢驗亦均正常，足證系爭事故當下並未傷及腦部及中樞 神經之情形，又據嘉義市政府消防局111年1月12日、4月7日 之救護紀錄表，可知原告癲癇發作時之昏迷指數（GCS)皆為 正常滿分15分，尚無癲癇大發作時喪失意識之神經學障礙表 徵，且後續於嘉基醫院住院之出院病歷摘要，亦皆無癲癇大 發作之情形，顯然與其自述每週大發作一次癲癇有違。 　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。 　㈡被告富邦公司之答辯： 　⒈據若瑟醫院之診斷證明書之記載，原告於系爭事故發生後， 經送急診就醫時，並無頭部外傷之傷勢。另依嘉基醫院110 年11月19日急診紀錄，原告頭部電腦斷層掃描結果正常，顯 見原告並無任何頭部外傷或腦部受創情形，顯不可能因為車 禍外傷導致癲癇。縱使原告患有癲癇，也可能係系爭事故發 生前已存在之疾病。 　⒉雖然嘉基醫院111年5月17日出具之診斷證明書上記載病名： 「外傷所致之癲癇」，然斯時距離系爭事故發生日期已有6 個月之久，故該「外傷所致之癲癇」所指外傷究為何？顯然 不明。且原告於系爭事故後之110年12月23日因癲癇自急診 入院乃原告之自述，並非醫師之診斷，醫師並未目睹原告癲 癇發作，且醫囑又載「每週仍有發作一次」，此既非醫師親 自目睹或觀察，竟任憑原告及其家人講述，即記載原告癲癇 「每週仍有發作一次」，該診斷證明書顯然不足為據。此外 ，成大醫院之鑑定報告很清楚表示並無明確證據可證明癲癇 跟系爭事故有關。 　⒊依乙保險契約附表註1中之1-1、1-3，原告要申請神經障害失 能保險給付（包括外傷性癲癇），須有精神科、神經科或復 健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告為依據，必要時保險 人得另行指定專科醫師會同認定，然如前所述，原告之電腦 斷層及腦波檢查均屬正常，是本件並無任何證據顯示原告因 系爭事故導致癲癇，原告並不符合上開失能程度，自不得請 求失能保險金。 　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　　　 三、本院之判斷： 　㈠原告於110年8月12日與被告國泰公司簽訂甲保險契約，傷害 險保額為500萬元；於同年與被告富邦公司簽訂乙保險契約 （保險期間為110年4月30日至111年4月30日），傷害險保額 為1,000萬元，嗣於保險期間之110年11月17日，原告發生系 爭事故各節，為兩造所不爭執（本院卷7至9頁、69頁、72頁 、145頁），復有甲保險契約、乙保險契約影本各1份在卷可 憑（本院卷11至28頁、37至53頁），此部分之事實，首堪認 定。 　㈡原告主張因系爭事故致罹患癲癇，而符合甲、乙保險契約中 失能程度與保險金給付表中之神經障害失能等級7或11等語 ，惟此為被告所否認，並以前詞置辯，故本件爭點厥為：原 告是否確實符合上開給付表所稱之神經障害失能？縱使已符 合，該神經障害失能，是否與系爭事故具有因果關係？茲分 述如下： 　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條本文定有明文。又民事訴訟如待證事實 陷於真偽不明之狀態時，為求發現真實並促進訴訟，應依舉 證責任分配之原則，命負舉證責任之人提出證據，再由法院 本於調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，依證據評價判斷事 實之真偽。倘負舉證責任之一方，不能提出使法院就應證事 實形成確切之心證時，即應對事實真偽不明之狀態承擔不利 益之結果（最高法院107年度台上字第974號民事判決意旨參 照）。是以，本件原告既係向被告請求給付保險金理賠，則 就其是否已構成保險契約約定應理賠之要件，自應由原告負 舉證責任，倘陷於事實真偽不明之狀態，即由原告承擔不利 益之結果。 　⒉甲保險契約第16條、乙保險契約第19條均約定如被保險人於 保險契約期間內遭受意外傷害事故（即非由疾病引起之外來 突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成契 約中「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一者，保 險公司應給付失能保險金（按同表所列比例計算）。其中該 表「項目1神經障害」之「註1：1-1」均約定：「於審定『神 經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科 專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表〈MMS E〉、失能評估表〈modified Rankin Scale, mRS〉、臨床失智 評估表〈CDR〉、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報 告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得 另行指定專科醫師會同認定（本院卷23至25頁、50至52頁） 。是以，依兩造間之保險契約約定，原告以其因意外傷害事 故致神經存有障害為由，欲向被告申請保險金理賠之前提， 即必須提出前揭所述之專科醫師診斷證明，以及相關檢驗報 告為佐證，然原告除提出嘉基醫院神經內科醫師出具之診斷 證明書（本院卷35頁）外，迄今仍未能提出相關檢驗報告， 則原告是否已符合契約所約定得向被告申請神經障害失能給 付之要件，已非無疑。 　⒊依成大醫院出具之系爭鑑定報告所載，其認「依目前所附之 病歷記載，根據病人主訴，病人是有癲癇發作之症狀，惟依 據客觀之腦波、以及大腦掃描之影像檢查結果，癲癇之客觀 證據並不充分。然而患有癲癇之病人，不一定能夠透過腦波 、以及影像檢查明確的診斷出癲癇，並未抓到異常的可能性 是有的。」（本院卷249頁）。由上可知，成大醫院是認若 依原告向醫生之描述，其具有癲癇發作之症狀，但是從客觀 之醫學檢查，並無足夠證據足以證明原告確患有癲癇。因此 ，成大醫院雖肯認患有癲癇之病人，不一定能透過醫學檢查 找出異常，但縱使如此，可否僅憑原告之主訴，即認原告患 有癲癇，仍有可疑。亦即，縱使醫學檢查無從找出異常，但 仍應要有其他除醫學檢查外之客觀證據予以佐證，始為合理 。例如原告住院時曾經發作而經醫師、護理師見聞而記載於 病歷，或是有相關足以證明癲癇發作之影像等等。原告就此 固提出嘉義醫院出具之診斷證明書為佐證（本院卷86頁）， 並稱已長期服用抗癲癇藥物迄今（本院卷295頁），然醫生 所為之上開診斷，是否僅依據原告或家人之主訴後，基於醫 病間之信賴關係而來，並據此長期給藥，尚非無疑。此外， 原告並未提出其他客觀證據予以佐證。基此，本院認為原告 主張其患有癲癇，固非全然無據，但被告所提出之質疑，亦 有所憑，故應認就原告是否患有癲癇之待證事實，已陷於真 偽不明狀態，揆諸前揭說明，自應由原告承擔不利益之結果 。 　⒋縱使原告確患有癲癇，然依財團法人金融消費評議中心（下 稱評議中心）評議書之記載，就癲癇是否肇因於系爭事故此 點，經諮詢該中心專業醫療顧問，意見略以：如果意外傷害 導致癲癇，通常是嚴重腦傷，例如腦出血等，比較有可能因 此造成日後癲癇。系爭事故並無傷及原告腦部，電腦斷層腦 部也是正常的，人也一直是清醒的，該意外應該不致造成患 者日後癲癇等語。復諮詢另一專業醫療顧問，意見略以：原 告於110年11月17日發生系爭事故後未提及頭痛，也無頭部 外傷，次日所做的頭部斷層攝影也沒有顱內出血或腦實質變 化，110年12月22日及111年2月16日分別又做過兩次頭部斷 層檢查結果均為正常，顯然系爭事故並無造成明顯腦傷，要 將癲癇完全歸咎於意外事故並不合理等語（本院卷82至85頁 ）。此外，成大醫院出具之系爭鑑定書，亦認：原告於110 年11月17日發生系爭事故後，於110年12月23日癲癇發作至 急診就醫，依時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關。然而 較無法證明係因系爭事故頭部外傷而產生癲癇之證據，則是 之後數次住院之電腦斷層掃描影像，均未發現有頭部外傷與 出血之情形。而頭部外傷性癲癇之病人，長期須服用三至四 種以上之抗癲癇藥物，且陸續追蹤的腦波檢查亦未發現有癲 癇異常放電之情形，此較為罕見。又文獻上對於單純腦震盪 （影像上無外傷性出血等）之後是否會增加發生癲癇症狀， 仍採較為保守之看法，並不認為是一個重要的危險因子。故 較無明確客觀證據可以證明是因為110年11月17日系爭事故 所受的傷勢所致等語（本院卷249至251頁）。職是，不論是 評議中心所委請專業醫療顧問之意見，或是本院審理時，委 請成大醫院進行鑑定之結果，均一致認為從原告發生系爭事 故後，並未造成明顯腦傷來看，縱使原告罹患癲癇，也無明 確客觀證據足以歸因於系爭事故所致。至於系爭鑑定書一開 始雖稱從時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關等語，但綜 觀鑑定意見全文，其也僅係認為時序上可能有關，但從接下 來之論述，即已明確推翻從時序上判斷可能有關之初步看法 ，故尚難憑系爭鑑定書之該段文字，而認原告所稱之癲癇與 系爭事故有關。從而，縱使原告確罹患癲癇，從卷內資料顯 示，亦難認確與系爭事故間具有因果關係，故原告主張因系 爭事故發生之日起180日以內致罹患癲癇，而符合甲保險契 約第16條、乙保險契約第19條所約定應給付失能理賠之要件 等語，要難憑採。 四、綜上所述，原告主張於甲、乙保險契約之保險期間內，發生 系爭事故，致罹患癲癇，而向被告國泰公司請求給付200萬 元、向被告富邦公司請求給付400萬元之保險金，暨起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息 ，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲 請，亦失所附麗，併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院 斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明 。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　民事第一庭法　官　張佐榕　 以上正本係照原本作成 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安

2025-02-26

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