侵權行為損害賠償等
臺灣高等法院民事判決
110年度醫上字第17號
上 訴 人 賴春吉
林真真
共 同
訴訟代理人 陳華明律師
被 上訴 人 天主教耕莘醫院財團法人永和耕莘醫院
法定代理人 趙嘉倫
被 上訴 人 鄭有珸
姚逸興
共 同
訴訟代理人 張仁興律師
普若琦律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件,上訴人對於中華民
國110年6月8日臺灣新北地方法院108年度醫字第1號第一審判決
提起上訴,本院於114年2月25日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面:
被上訴人之法定代理人原為鄒繼群,於訴訟進行中變更為趙
嘉倫,並經其具狀聲明承受訴訟(見本院卷一第629、631頁
),於法相符,應予准許。
貳、實體方面:
一、上訴人主張:上訴人林真真(下逕稱其名)為上訴人賴春吉
(下逕稱其名)之配偶,被上訴人鄭有珸、姚逸興(下逕稱
其名)分別為被上訴人天主教耕莘醫院財團法人永和耕莘醫
院(下稱永和耕莘醫院)之急診科醫師、外科醫師。賴春吉
因發燒、右腿腫脹,於民國107年4月8日至永和耕莘醫院急
診就診,詎鄭有珸未對賴春吉進行膿瘍抽吸並施行LRINEC評
分檢查,致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎。嗣賴春吉
於同月9日、11日至永和耕莘醫院姚逸興門診就診,於同月
12日住院,詎姚逸興未注意賴春吉感染持續擴大,血中白血
球及鈉離子及LRINEC評分檢查已呈現壞死性筋膜炎之高風險
狀態,致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎,且於同月13
日診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎後,未使用高壓氧治療,又
於107年4月14日清創手術時,未依電腦斷層檢查所呈現壞死
範圍已達右膝部,逕決定清創範圍為右腳踝部20公分,未達
右膝部而不足以控制感染,賴春吉因而於同月20日進行右腳
膝上截肢手術,受有醫療費用新臺幣(下同)11萬0,292元
、增加生活上支出(義肢)305萬元、看護費29萬4,800元、
薪資損害21萬2,436元、勞動能力減損233萬2,472元、精神
慰撫金100萬元之損害,共計700萬元,林真真則受有精神慰
撫金100萬元之損害。鄭有珸、姚逸興顯有醫療過失,並與
賴春吉截肢間具相當因果關係,渠等應對伊等負侵權行為賠
償責任,永和耕莘醫院為渠等僱用人,應連帶負賠償責任。
另賴春吉與永和耕莘醫院成立醫療契約,永和耕莘醫院履行
輔助人從事診療時有不完全給付情事,永和耕莘醫院應負債
務不履行賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、第
188條第1項本文、第193條第1項、第195條第1項前段、第
227條、第227條之1規定,求為命:被上訴人應連帶給付賴
春吉700萬元、林真真100萬元,及均自起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止,按年息5%計算利息之判決。
二、被上訴人則以:賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診
就診,鄭有珸於診視後安排右足X光檢查及血液尿酸檢驗,
依當時賴春吉所呈現症狀初步診斷為右足皮膚膿瘍合併蜂窩
性組織炎,並為給藥治療及安排其翌日至外科門診追蹤,合
於醫療常規。賴春吉右足至同月12日並無皮下氣腫或水泡等
情,尚無壞死性筋膜炎之症狀發生,於同月13日,因賴春吉
傷口出現水泡破皮,有壞死性筋膜炎可能,姚逸興發現後即
會診整形外科廖宣凱醫師(下逕稱其名)刺破水泡採取組織
液以作細菌培養,安排賴春吉於同月14日接受電腦斷層檢查
,確診為壞死性筋膜炎後,即安排手術清創,依姚逸興當日
手術紀錄及照片影像顯示,其已移除全部壞死組織,周邊健
康組織出現出血,清創範圍應已足夠,並無清創範圍不足情
事。高壓氧治療並非壞死性筋膜炎之常規治療方式,且永和
耕莘醫院並無高壓氧治療儀器,107年4月18日第二次清創手
術後,廖宣凱建議截肢,姚逸興與賴春吉家屬討論是否至醫
學中心進行高壓氧治療以避免截肢,因家屬不同意轉院,並
同意在永和耕莘醫院進行截肢手術,而未至醫學中心進行高
壓氧治療,難認姚逸興有何違反醫療常規。是鄭有珸、姚逸
興並無醫療過失,自無侵權行為、債務不履行情事,不應負
賠償責任等語,資為抗辯。
三、本件經原審判決駁回上訴人之訴,上訴人不服提起上訴,並
上訴聲明:⑴原判決廢棄。⑵被上訴人應連帶給付賴春吉
700萬元、林真真100萬元,及均自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止,按年息5%計算之利息。⑶願供擔保,請准宣告假
執行。被上訴人則答辯聲明:⑴上訴駁回。⑵如受不利之判決
,願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事實:
㈠林真真為賴春吉之配偶,鄭有珸、姚逸興分別為永和耕莘醫
院之急診科醫師、外科醫師。
㈡賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診就診,鄭有珸為主
治醫師。
㈢賴春吉於107年4月9日、11日至永和耕莘醫院姚逸興門診就診
,於同月12日住院,姚逸興為主治醫師。
㈣姚逸興於107年4月14日對賴春吉進行第一次清創手術。
㈤廖宣凱於107年4月18日對賴春吉進行第二次清創手術。
㈥骨科郭國平醫師(下逕稱其名)於107年4月20日對賴春吉進
行右腳膝上截肢手術。
五、得心證之理由:
㈠按因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任
;受僱人因執行職務,不法侵害他人之權利者,由僱用人與
行為人連帶負損害賠償責任;因可歸責於債務人之事由,致
為不完全給付者,債權人得依關於給付遲延或給付不能之規
定行使其權利;因不完全給付而生前項以外之損害者,債權
人並得請求賠償,民法第184條第1項前段、第188條第1項本
文、第227條第1項、第2項分別定有明文。又醫師實施醫療
行為,如符合醫療常規,而被害人未能舉證證明醫師實施醫
療行為過程中有何疏失,即難認醫師有不法侵權行為或債務
不履行情事。
㈡上訴人雖主張:賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診時
,鄭有珸未對賴春吉進行膿瘍抽吸並施行LRINEC評分檢查,
致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云。然查
:
⒈依病歷紀錄,就107年4月8日賴春吉於永和耕莘醫院急診時之
症狀、身體診察結果及相關處置,記載主訴前日(同月7日
)下午右腳底出現膿包且腳踝疼痛,經鄭有珸診察,於急診
病歷紀錄單記載賴春吉右足背腫痛,局部發熱,未見有傷口
或明顯膿包之紀錄,安排右足X光檢查及血液尿酸檢查。賴
春吉右足X光檢查結果為骨頭無特殊異常,初步診斷為右足
局部膿瘍合併蜂窩性組織炎,鄭有珸開立肌肉注射消炎止痛
藥(ketoprofen/25mg)及口服止痛藥(Volna-K/25mg,
1顆)治療,另處方續用之前門診已開立之口服抗生素安滅
菌(Augmentin),並安排賴春吉於隔日門診追蹤。依醫療常
規,未破之皮膚膿瘍且可見明顯膿包者,可以細針針筒抽吸
或切開引流方式處置;若未見明顯膿包,或為已破可流出或
可擠出者之皮膚膿瘍,不需另使用細針針筒抽吸。綜上,賴
春吉至急診時臨床表現為右足腫痛,局部發熱,因未見有傷
口或明顯膿包,此情形鄭有珸不需對賴春吉右足皮膚以細針
抽吸,此經本院送衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會
)鑑定綦詳,有醫審會編號:0000000鑑定書可憑(見本院
卷一第336、337頁)。是上訴人主張:鄭有珸未對賴春吉進
行膿瘍抽吸,致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過
失云云,洵非可採。
⒉LRINEC評分(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis Score),為壞死性筋膜炎之鑑別診斷工具之一
,如醫師經評估高度懷疑病人為壞死性筋膜炎時,方才施行
前開評分,並依評分結果作為診斷參考之一。其評估項目包
括C-反應蛋白發炎指數、白血球數、血紅素、血鈉、肌酸酐
、血糖。經檢視卷附光碟影像,將107年4月8日急診所施行
之賴春吉右腳X光片予以放大檢視,仔細觀察賴春吉足背、
足底、足趾等各方面影像,發現明顯組織腫脹水腫之顯像密
度,但並未發現軟組織中有確定空氣(air)密度之影像(純
黑)存在。是以,107年4月8日賴春吉於急診時之病程表現
無壞死性筋膜炎之症狀,右足X光影像結果並未發現軟組織
中有確定空氣(air)密度之影像(純黑)存在,則不需施行L
RINEC評分,亦不需將壞死性筋膜炎列入鑑別診斷,有醫審
會編號:0000000鑑定書可考(見本院卷一第337頁)。則上
訴人主張:鄭有珸未對賴春吉施行LRINEC評分檢查,致未早
期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云,亦非有理。
㈢上訴人另主張:賴春吉於107年4月9日、11日姚逸興門診,同
月12日住院時,姚逸興未注意賴春吉血中白血球及鈉離子及
LRINEC評分檢查已呈現壞死性筋膜炎之高風險狀態,未將壞
死性筋膜炎列入鑑別診斷,致未早期診斷賴春吉罹患壞死性
筋膜炎而有過失云云。惟查:
⒈107年4月9日賴春吉至永和耕莘醫院姚逸興門診回診,主訴右
足腫脹,姚逸興診視後臆斷為蜂窩性組織炎,故開立血液檢
查白血球及尿酸,血液檢查結果為白血球25.73x10³/μL、尿
酸6.5 mg/dL。姚逸興開立肌肉注射抗生素(Gentamycin/80
mg,立即1次)、口服抗生素(Cephalexin/500mg,
1顆,每6小時1次)及口服止痛藥(Paran/500mg,1顆,每天
4次)治療,並預約賴春吉同月11日回診追縱。臨床上,給
予肌肉注射抗生素Gentamycin及口服抗生素Cephalexin治療
,可以抑制大部分造成蜂窩性組織炎之革蘭氏陽性及陰性致
病菌,姚逸興經評估賴春吉症狀後,進行白血球及尿酸血液
檢查,且依檢查結果給予抗生素治療,並預約同月11日門診
追蹤治療成效,符合醫療常規,此經原審送醫審會鑑定綦詳
,有醫審會編號:0000000鑑定書可稽(見原審卷一第
289、290頁)。
⒉依107年4月11日賴春吉於永和耕莘醫院門診時之症狀、身體
診察結果及相關處置等記載,當日賴春吉至姚逸興門診回診
,因右足持續腫脹,姚逸興考量其蜂窩性組織炎狀況未改善
,故建議賴春吉住院治療,於病歷紀錄記載診斷為「蜂窩性
組織炎」(Cellulitis),處置換藥。姚逸興評估,經由幾天
口服抗生素治療,賴春吉右足蜂窩組織炎狀況無明顯改善,
故建議住院進一步治療。壞死性筋膜炎為肌肉上深筋膜層感
染,病程進展快速,其症狀為嚴重疼痛,進而因肌肉組織缺
血,侵犯表皮神經而造成知覺麻木,皮膚由紅色演變青銅色
、紫色、黑色,醫師鑑別診斷,以病人當時病況判定。107
年4月11日賴春吉於姚逸興門診就診時,因無上開壞死性筋
膜炎之臨床症狀表現,故姚逸興不需將壞死性筋膜炎列入鑑
別診斷,亦不需施行LRINEC評分標準之評估,有醫審會編號
:0000000鑑定書可佐(見本院卷一第337、338頁)。是上
訴人以姚逸興未對賴春吉施行LRINEC評分檢查,未將壞死性
筋膜炎列入鑑別診斷,即謂未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋
膜炎而有過失云云,實無可採。
㈣上訴人再主張:姚逸興於107年4月13日診斷賴春吉罹患壞死
性筋膜炎後,未使用高壓氧治療,致賴春吉於同月20日進行
右腳膝上截肢手術而有過失云云。但查:
⒈賴春吉係於107年4月14日9時40分進行右足及腹部電腦斷層掃
描檢查,經確診為右足壞死性筋膜炎,有醫審會編號:
0000000鑑定書可憑(見原審卷一第287、291頁),並非上
訴人所主張之賴春吉於107年4月13日經診斷罹患壞死性筋膜
炎,先予敘明。
⒉對於診斷為壞死性筋膜炎之病人,首要為儘速執行清創手術
,徹底清除壞死之組織筋膜,以控制感染擴散。賴春吉於10
7年4月14日接受右足電腦斷層掃描檢查,診斷為右足壞死性
筋膜炎,經姚逸興向賴春吉及家屬解釋病情後,經其同意隨
即安排右足清創及減壓手術,以控制感染擴散。又依美國與
中華民國高壓氧醫學會關於高壓氧設備治療指引,高壓氧治
療之絕對適應症(absolute indication),係潛水夫病與
氣性壞疽,其對於軟組織感染導致壞死,僅為外科清創手術
、抗生素治療及重症加護以外之輔助治療角色,可視個別病
人病情及身體狀況予以施行治療,但未有相當文獻報告支持
其全面性療效,故並非常規治療方式。另經檢視賴春吉
107年4月14日之下肢電腦斷層掃描檢查之影像及報告,提及
氣體範圍由右足延伸至右膝高度,依該影像及報告,臨床醫
學上無法直接判斷確診為「氣性壞疽」(Gas gangrene),
典型「氣性壞疽」(Gas gangrene)係由梭狀桿菌屬(Clos
tridium)感染造成,氣體大量且明顯。而賴春吉係感染克
雷柏氏肺炎菌,非上述菌種,有醫審會編號:0000000鑑定
書可考(見本院卷一第339至341頁)。準此,高壓氧治療對
於軟組織感染導致壞死,僅為外科清創手術、抗生素治療及
重症加護以外之輔助治療角色,並非常規治療方式,且高壓
氧治療之絕對適應症為潛水夫病與氣性壞疽,而經檢視賴春
吉107年4月14日之下肢電腦斷層掃描檢查之影像及報告,無
法直接判斷確診為氣性壞疽,姚逸興即無對賴春吉實施高壓
氧治療之必要。故上訴人主張:姚逸興診斷賴春吉罹患壞死
性筋膜炎後,未使用高壓氧治療,致賴春吉於同月20日進行
右腳膝上截肢手術而有過失云云,難認有據。
㈤上訴人復主張:姚逸興於107年4月14日清創手術時,未依電
腦斷層檢查所呈現壞死範圍已達右膝部,逕決定清創範圍為
右腳踝部20公分,未達右膝部而不足以控制感染,致賴春吉
於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云。惟查:
⒈對於確定為壞死性筋膜炎之病人,臨床上評估所應施行之清
創手術(debridement)範圍之方式,主要以手術醫師於手
術中目視之壞死組織為主,臨床上針對其壞死範圍之評估如
下:筋膜及其以上表淺組織(脂肪層、皮膚層),呈現乾酪
狀或皮革樣,無微血管反應,且不具血液供應之組織。手術
前清創範圍之評估,為手術前所見皮膚之傷口外觀,如顏色
、水泡、微血管反應等為清創範圍先行大致評估,影像學發
現如電腦斷層掃描檢查亦可提供部分訊息。手術中,切開病
人皮膚後方能目視筋膜層,以肉眼直接檢視組織,才能精確
決定清創範圍。至於電腦斷層掃描檢查對於診斷為壞死性筋
膜炎病人壞死範圍之判定有其輔助價值,可增進清創手術之
準確度,但實際組織壞死與否,仍需於依手術中所見判定,
有醫審會編號:0000000鑑定書可稽(見本院卷一第
338、339頁)。證人周筱萍(永和耕莘醫院出具賴春吉107
年4月14日下肢電腦斷層檢查報告之放射科醫師)到庭亦結
證稱:伊報告提到的空氣密度不代表組織已經壞死,只是佐
證壞死性筋膜炎之診斷,至於清創範圍需要執行之外科醫師
肉眼觀察才能決定,有多少的壞死肌肉或組織需要清除。組
織有無壞死需要用肉眼判斷,看是否有再生與癒合之機會,
而非僅靠影像決定等語明確(見本院卷二第253、256頁)。
⒉臨床上,壞死性筋膜炎之清創手術,應就肉眼所見儘可能大
範圍清除膿瘍及壞死組織。依病歷紀錄,107年4月13日賴春
吉術前右足背之傷口大小為長6公分、寬4公分,姚逸興於同
月14日施行手術清創之傷口為20公分,於足踝與小腿處,將
壞死組織切除並為膿液引流。依姚逸興同月14日執行清創手
術之手術紀錄及照片影像顯示,其已移除全部的壞死組織,
周邊健康組織出現出血,清創範圍可判定為足夠,其手術符
合醫療常規,有醫審會編號:0000000、0000000鑑定書可佐
(見原審卷一第291頁,本院卷一第340頁)。
⒊綜上,於清創手術,切開病人皮膚後方能目視筋膜層,以肉
眼直接檢視組織,才能精確決定清創範圍。至於電腦斷層掃
描檢查對於診斷為壞死性筋膜炎病人壞死範圍之判定有其輔
助價值,可增進清創手術之準確度,但實際組織壞死與否,
仍需於依手術中所見判定。而依姚逸興同月14日執行清創手
術之手術紀錄及照片影像顯示,其已移除全部的壞死組織,
周邊健康組織出現出血,清創範圍可判定為足夠。是上訴人
徒以賴春吉電腦斷層檢查結果,即謂賴春吉壞死範圍已達右
膝部,進而認姚逸興清創範圍未達右膝部不足以控制感染,
致賴春吉於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云,
亦難憑採。
㈥再者,賴春吉於107年4月8日經鄭有珸診斷為右足皮膚膿瘍合
併蜂窩性組織炎,同月9日及同月11日至姚逸興門診回診,
建議同月12日住院治療。後因賴春吉病況變化,姚逸興安排
相關檢查,並於同月14日確立診斷為右足壞死性筋膜炎,隨
即安排右足筋膜切開手術,術後至加護病房持續治療照護。
賴春吉於加護病房住院期間,其病況持續變化,並於4月18
日接受第二次右足清創手術。術中發現賴春吉之軟組織與骨
骼廣泛性壞死,並向家屬解釋為免感染持續擴散,恐有截肢
必要,直至同月19日經賴春吉及家屬同意截肢手術,於同月
20日由郭國平執行賴春吉膝上截肢手術。綜觀賴春吉之病程
變化,主因為其右足細菌感染,診斷為壞死性筋膜炎,確診
為壞死性筋膜炎第一時間已儘速執行清創手術,清除肉眼所
見之壞死組織。但後續賴春吉血糖控制差及對抗生素治療反
應欠佳,感染仍持續擴散,為保全賴春吉性命,最終執行膝
上截肢手術。賴春吉上開病情變化過程,與鄭有珸、姚逸興
所為之處置無因果關係,有醫審會編號:
0000000鑑定書可憑(見本院卷一第341頁)。則鄭有珸、姚
逸興之醫療處置與賴春吉右腳膝上截肢間並不具相當因果關
係,洵堪認定。
六、綜上所述,上訴人主張鄭有珸、姚逸興有醫療過失,並與賴
春吉右腳膝上截肢間具相當因果關係,應負侵權行為賠償責
任,永和耕莘醫院應與鄭有珸、姚逸興連帶負賠償責任;永
和耕莘醫院履行輔助人從事診療時有不完全給付情事,永和
耕莘醫院應負債務不履行賠償責任云云,均無可採。從而,
上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文、第
193條第1項、第195條第1項前段、第227條、第227條之1規
定,請求被上訴人應連帶給付賴春吉700萬元、林真真100萬
元,及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計
算之利息,核非有據,不應准許。原審為上訴人敗訴之判決
,並無不合。上訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為
無理由,應予駁回。
七、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證
據,經核與判決之結果不生影響,爰不逐一論述,附此敘明
。
八、據上論結,本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項
、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 3 月 18 日
醫事法庭
審判長法 官 邱 琦
法 官 高明德
法 官 張文毓
正本係照原本作成。
如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其
未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀
(均須按他造當事人之人數附繕本),上訴時應提出委任律師或
具有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具律師
資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項
但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者
,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 3 月 18 日
書記官 劉文珠
TPHV-110-醫上-17-20250318-1