給付保險金
臺灣南投地方法院民事判決
113年度保險字第3號
原 告 田佳蓉
宇珮菁
宇靚瑄
共 同
訴訟代理人 蔡明宏律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啟賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件,本院於民國114年2月10日言
詞辯論終結,判決如下:
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
理 由
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者
,訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴
訟以前當然停止;第168條至第172條及前條所定之承受訴訟
人,於得為承受時,應即為承受之聲明,民事訴訟法第170
條、第175條第1項分別定有明文。查原告起訴時之法定代理
人為魯奐毅,嗣於民國113年3月6日法定代理人變更登記為
李啓賢,並經原告田佳蓉聲明承受訴訟,有113年3月21日民
事聲明承受訴訟狀、經濟部商工登記公示資料(見臺北地方
法院113年度保險字第13號卷【下稱北院卷】第109至111頁
)可考,核與民事訴訟法第175條第1項規定並無不合,應予
准許。
二、原告主張:
㈠訴外人宇詹加於108年12月12日以自己為被保險人向被告投保
「多多鑫利率變動型終身壽險」(保單編號:0000000000號
,下稱系爭保險主約),附約內容並有「宏泰人壽祝扶100
失能健康保險附約」(下稱系爭保險附約一)、「宏泰人壽
祝扶180失能照護健康保險附約」(下稱系爭保險附約二)
等附約(下就主約、附約合稱系爭保險契約)。其後宇詹加
因下咽部腫脹就診後,發現罹患下咽部惡性腫瘤,於109年9
月4日接受氣切及腸造廔管手術(下稱系爭手術),無法經
口進食,遂於110年9月4日向被告提出「疾病失能」之理賠
申請,竟遭被告拒絕理賠。又勞動部勞工保險局(下稱勞保
局)於發文日期為110年12月20日保職失字第110603559150號
函文中(下稱系爭勞保局函文),認宇詹加能程度符合勞工保
險失能給付標準附表6-2項第4等級「喪失咀嚼、吞嚥或言語
之機能者」,發給失能給付新臺幣(下同)1,129,758元,應
認於110年12月20日系爭保險契約約定之保險事故已發生。
㈡嗣宇詹加於110年11月9日死亡,上開保險契約之保險金為宇
詹加之遺產,又原告為宇詹加之繼承人,爰依系爭保險主約
、系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項,及系爭保
險附約二第11條第1項、附表一第4-1-2項等約定,請求被告
給付保險金等語,並聲明:⒈被告應給付原告7,221,775元暨
起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按週年利率百分之10
計算之利息;⒉原告願供擔保,請准宣告假執行。
三、被告則以:
㈠本件保險事故並未發生;縱系爭保險事故有發生,因宇詹加
於108年12月12日投保前已罹病,係帶病投保,應認於112年
11月8日向法院起訴時,已罹於保險法第65條及系爭附約之2
年時效,故被告得拒絕給付保險金。
㈡又宇詹加於投保系爭保險契約前,已患有下咽腫瘤之疾病,
故被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2
條第4款約定及保險法第127條規定,不負給付保險金之責任
。復宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第
1項之告知義務,且於保險事故發生後未及時通知被告,又
原告田佳蓉作為系爭保險契約之仲介,惡意推拖延至系爭保
險契約投保後2年始向被告起訴請求給付保險金,妨礙被告
依保險法第64條第2項解除契約之權,應屬權利濫用,被告
得拒絕給付保險金等語資為抗辯,並聲明:如主文第1項所
示。
四、兩造不爭執事項
㈠宇詹加於108年12月7日至雲通耳鼻喉科診所就診,病歷摘要
表記載略以:初診日期:108.12.07;門診:108年12月7日
至108年12月7日共1次;主要檢驗及結果:鼻咽內視鏡檢查①
後方下咽部腫脹,建議轉診大型醫院;②聲帶發炎。既往就
診紀錄:門診:聲音沙啞1年(主訴);①聲帶之其他疾病;
②鼻竇炎;③支氣管炎;④咽喉炎【②至④為急性】等語。
㈡宇詹加於108年12月12日以其本人為要保人及被保險人,向被
告投保系爭保險契約,附約內容並有系爭保險附約一、二等
附約。
㈢宇詹加於108年12月25日至中國醫藥大學附設醫院門診,經診
斷為下咽良性腫瘤(見本院卷第53頁)。於109年1月1日至6
日至中國醫藥大學附設醫院住院檢查後,出院病歷摘要記載
略以:住院診斷欄:Hypopharyngeal tumor,supsectedmal
ignany(意即:喉下咽腫瘤,疑似惡性);出院診斷欄記載經
診斷為:Squamous cell carcinoma,hypopharynx,poster
ior pharyngeal wall(意即:下咽後壁部位患有鱗狀細胞
癌,見本院卷第55頁)
㈣宇詹加於109年9月4日至至中國醫藥大學附設醫院接受系爭手
術。
㈤中國醫藥大學附設醫院110年12月8日診斷證明書(下稱系爭
診斷證明書)記載略以:「病患(即宇詹加)於109年9月4
日接受氣切及腸造廔管手術,以後皆以流質食物灌食」等語
(見北院卷第17頁)。
㈥宇詹加於110年11月9日死亡,原告等3人均為其繼承人;原告
田佳蓉於110年12月16日曾請求被告給付保險金,惟經被告
拒絕給付。
㈦本件原告起訴時為112年11月8日。
㈧如本件被告應給付保險金,則依系爭保險附約一第11條第1、
4項、附表1第5-1-3項;系爭保險附約二第11條第1、4項、
附表1第4-1-2項等約定,其數額為7,221,775元。
五、兩造爭執事項:
㈠本件系爭保險契約所約定之保險事故是否發生?亦即於系爭
手術後宇詹加是否喪失吞嚥功能,僅得以流質食物方式作為
進食之唯一方式?
㈡本件保險事故若發生,則係於何時發生?是否為原告主張:
系爭勞保局函文之發文日即110年12月20日?
㈢若系爭保險契約所約定之保險事故發生,則原告依系爭保險
主約、系爭保險契約附約一第11條第1、4項、附表1第5-1-3
項;系爭保險附約二第11條第1、4項、附表1第4-1-2項等約
定,請求被告給付7,221,775元及自起訴狀繕本送達之翌日
起,按年息百分之10計算之利息,有無理由?亦即被告下列
抗辯是否可採:
⒈本件保險事故原告於108年12月12日投保前即已發生,縱原告
改主張保險事故於110年12月20日發生,原告遲至於112年11
月8日始向法院起訴,均應認已罹於保險法第65條及系爭保
險附約之2年時效,故被告得拒絕給付保險金。
⒉宇詹加於投保系爭保險契約前,已患有下咽腫瘤之疾病,故
被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2條
第4款約定及保險法第127條規定,不負給付保險金之責任。
⒊宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第1項之
告知義務,且於保險事故發生後未及時通知被告,又原告田
佳蓉作為系爭保險契約之仲介,惡意推拖延至系爭保險契約
投保後2年始向被告起訴請求給付保險金,妨礙被告依保險
法第64條第2項解除契約之權,應屬權利濫用,被告得拒絕
給付保險金。
六、本院之判斷:
㈠按當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任,
民事訴訟法第277條前段定有明文;次按民事訴訟如係由原
告主張權利者,應先由原告負舉證之責,若原告先不能舉證
,以證實自己主張之事實為真實,則被告就其抗辯事實即令
不能舉證,或其所舉證據尚有疵累,亦應駁回原告之請求。
又被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2
條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級失能程度
之一者,本公司於每個「保險給付週月日」按被保險人失能
確定日當時之保險金額給付「失能保險金」,又咀嚼、吞嚥
或言語構音之機能永久遺存顯著障害者,屬於附表所列之失
能,系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項定有明文
;被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2
條約定之疾病或傷害致成附表一所列第1級至第6級失能程度
之一者,本公司於每「保險給付週月日」按被保險人失能確
定日當時之保險金額給付「失能安養扶助保險金」,保證給
付次數為180次,又咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著
障害,屬於附表一所列之失能,系爭保險附約二第11條第1
項、附表一第4-1-2項亦有明文。準此,本件原告依上開契
約約定請求被告給付保險金,然為被告所否認,是原告自應
舉證證明系爭保險契約約定之保險事故已發生,亦即舉證證
明宇詹加確有吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情。
㈡經查:
⒈原告固提出系爭診斷證明書記載略以「病患(即宇詹加)於1
09年9月4日接受氣切及腸造廔管手術,以後皆以流質食物灌
食」等語,主張宇詹加喪失吞嚥能力,僅能以流質食物進食
云云。然本院就系爭手術是否將影響吞嚥能力乙情函詢中國
醫藥大學附設醫院,該醫院於發文日期113年12月30日院醫
事字第1130018785號函復略以:「經查病人宇○加(病歷號
碼00000000號)因下咽惡性腫瘤影響到吞嚥功能,造成吞嚥
困難以及容易反覆嗆咳,於109年9月4日接受氣切和腸造廔
手術。施予腸造廔手術,使病人可以經由腸造廔管灌流質食
物」、「氣切和腸造廔手術不會造成病人喪失吞嚥功能」等
語(見本院卷第125頁),足徵宇詹加雖因罹患下咽惡性腫
瘤而有吞嚥困難以及容易反覆嗆咳等症狀,惟尚未喪失吞嚥
能力,系爭手術僅是使宇詹加得以透過腸造廔管灌流質食物
,增加其攝取食物之方法,輔助其進食,並不會使其因此喪
失吞嚥能力,故無從以系爭診斷證明書所載內容,逕認宇詹
加有何吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情,堪認原告並未舉
證證明本件保險事故已發生,故原告請求被告給付保險金7,
221,775元,並無可採。
⒉至原告執系爭勞保局函文作為主張本件保險事故已發生之依
據,惟本院既審酌證據認定如前,自不影響上開結論。況系
爭勞保局函文並未審酌上開中國醫藥大學附設醫院於113年1
2月30日函復內容,恐有偏差,抑或認定標準有異,均有可
能,是系爭勞保局函文自無拘束本院認定之效力。退言之,
縱本件保險事故發生,依系爭勞保局函文說明欄第一點所示
,宇詹加是於110年10月1日(本局收文日期)申請本件失能給
付(見本院卷第137頁),顯見至早於110年10月1日前系爭保
險事故已發生,並非如原告主張係以勞保局以系爭勞保局函
文於110年12月20日發文核定失能給付日做為保險事故發生
日,是於112年10月1日時效已屆至,然原告於112年11月8日
方向法院起訴請求,被告又為時效抗辯,原告此節主張仍無
所據。
七、綜上所述,原告係依系爭保險主約、系爭保險附約一第11條
第1項、附表第5-1-3項;系爭保險附約二第11條第1項、附
表一第4-1-2項規定請求被告給付保險金7,221,775元及自起
訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按週年利率10%計算之
利息,為無理由,應予駁回。
八、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據,經
審酌均與判決之結果不生影響,爰不逐一論述,併此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法78條。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
民事第一庭 法 官 葛耀陽
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
書記官