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給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度保險簡上字第2號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明顏哲奕被上訴人高褕軒上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月17 日本院北斗簡易庭113年度斗保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，本院合議庭於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、被上訴人主張略以：　　被上訴人於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣被上訴人罹患左側乳房腫瘤（下稱系爭疾病），經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22 至同年月23日、112年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療（下稱系爭住院），而支出治療費用共計新臺幣（下同）20萬8,755元。被上訴人業已依系爭附約請求上訴人給付上開金額之保險金（下稱系爭保險金），上訴人竟以被上訴人所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付。爰依系爭附約，請求上訴人給付系爭保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。貳、上訴人答辯略以：　　被上訴人於系爭住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keyt ruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在被上訴人之要求下安排其住院，被上訴人上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，且兩造爭議曾經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）委請諮詢顧問提供專業意見認上開藥物可在門診施打，並評議決定難為被上訴人有利之認定，故被上訴人之請求並無理由等語。參、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人全部聲明不服，提起上訴求為廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴；被上訴人則求為判決駁回上訴。肆、兩造經本院整理並簡化爭點如下（本院依卷內證據、判決格式調整部分文字用語，本院卷第90頁）：一、兩造不爭執事項（此部分並有相關證據資料在卷可稽，堪信屬實）：㈠、被上訴人於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡、被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112 年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類，即系爭疾病）」在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤、被上訴人備妥理賠申請文件，上訴人於112年9月4日收件受理（原審卷第340頁），即倘被上訴人請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(系爭附約第22條、保險法第34條)。㈥、若本件認被上訴人請求有理由，被上訴人所得請領之系爭保險金數額為20萬8,755元。㈦、本件保險爭議事件，經金評中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈被上訴人罹患左乳癌期別為T2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年1 2月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda），準備施打 17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112 年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧、經原審函詢臺中榮總，該院回覆：⒈病人（即被上訴人）於11 2年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月 19至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即被上訴人）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（原審卷第389、390頁）。　　㈨、兩造所提證物形式上均為真正。二、兩造爭執事項：　　被上訴人依兩造系爭附約請求上訴人給付系爭保險金是否有理由？即上訴人抗辯被上訴人之住院不符合系爭附約之定義，其得拒絕理賠，是否有理由？伍、本院之判斷：一、上訴人雖辯稱被上訴人之系爭住院不符合系爭附約第2條第9 款所約定「住院」之定義，其得拒絕給付系爭保險金等語。惟查：㈠、系爭附約第2條第9款約定：「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第37 頁）。而被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20 日，因系爭疾病在臺中榮總正式辦理住院手續並確實在該院接受接受化學及免疫藥物治療；上開住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」），業據前述。則上訴人主張被上訴人之上開住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，客觀上與上開約定之文義不符，已無可採。㈡、上訴人雖以本件保險爭議事件，曾經金評中心委請諮詢顧問提供專業意見認：原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351 頁諮詢顧問意見書)；並評議決定：本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定，據以主張系爭住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義等語。然經原審函詢臺中榮總結果，該院參酌被上訴人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，認定被上訴人住院接受治療為更適切之處置方式，有該院113年8月16日回函在卷可按（原審卷第389-390 頁）。而按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。查進行上開判斷之醫師為被上訴人之主治醫師，係親自、當面對被上訴人進行診療，對於被上訴人之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合被上訴人之實際情狀。本院另酌以金評中心委請之諮詢顧問雖出具上開意見，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，並未實際、當面檢視被上訴人病況，實際進行診斷，亦未揭示其醫療專業背景，以供審認；復經原審函詢財團法人金融消費評議中心，該中心函覆其僅就兩造提供之相關病歷資料，委請諮詢顧問提供專業意見，不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料等語（原審卷第391-393頁）。況上開顧問意見，亦未否認臺中榮總就被上訴人系爭疾病施打該藥物之必要性，而該藥物之費用佔系爭保險金9成以上，是自難以上開顧問意見及基於該顧問意見所為金評中心之決定，逕認上訴人之上開抗辯為可採信。又金評中心已函覆其不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料，則上訴人聲請本院再函詢金評中心上開諮詢顧問，是否與原主治醫師有相同專業？自無必要。二、被上訴人於系爭附約期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，並正式辦理住院手續在該院接受診療，應認符合系爭附約第2條第9款約定之要件，業經本院認定如前。又本件若認被上訴人之主張有理由，被上訴人所得請領之保險金數額為20萬8,755元、利息起算日為112 年9月20日，為兩造所不爭執。則被上訴人依系爭附約第4、 22條約定，請求上訴人給付系爭保險金及其遲延利息，當屬有據。三、綜上所述，上訴人之抗辯並無可採。從而，被上訴人依系爭附約第4、22條約定，請求上訴人給付20萬8,755元，及自11 2年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審所為判決，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不　　逐一論列。上訴人另聲請本院送請國立成功大學醫學院附設醫院或醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院詢問其所擬疑問（本院卷第43-44頁），亦核無必要，均附此敘明。柒、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官洪榮謙　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官謝舒萍　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官洪堯讚上正本證明與原本無異。本件不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官李盈萩

2025-02-26

CHDV-113-保險簡上-2-20250226-1

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第9號原告黃俊諺訴訟代理人劉烱意律師蕭宇廷律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人林春發律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：　㈠原告與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰公司）間訂有國泰人壽好全方位傷害保險附約（下稱甲保險契約），保險金額為新臺幣（下同）500萬元；原告另與被告富邦產物保險股份有限公司（下稱被告富邦公司）間訂有兩全其美專案享安心版計畫E（下稱乙保險契約），保險期間為民國110年4月30日至111年4月30日。　㈡原告於110年11月17日發生車禍事故（下稱系爭事故）後，於 110年12月23日即因癲癇發作急診入院，期間僅經過1個月又 2天，而因原告於車禍前並無任何癲癇病史，可認原告之癲癇與系爭事故具有因果關係，且原告因癲癇症狀，業經嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）判定為殘障等級第七級。是以，依甲保險契約第16條、乙保險契約第19條約定，原告於系爭事故發生180日內致受有癲癇，且已屬於契約所定義之神經障害失能等級第7級（即中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者），故依失能程度與保險金給付表，應給付保險金額比例為40%，爰依契約請求被告國泰公司給付保險金200萬元、被告富邦公司給付保險金400萬元。　㈢據成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）出具之病情鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）可知，縱使原告之電腦斷層掃描影像及腦波追蹤並未發現異常放電之現象，但並無法據此推論原告無癲癇之症狀。另系爭鑑定報告雖認原告癲癇之症狀，對行動能力、四肢肌力及生活自理能力不影響，然亦有記載原告迄今仍有服藥之事實且有醫院開立之癲癇身心障礙證明，且症狀固定，故雖不影響勞動，然原告有中樞神經系統機能遺存障害且症狀已固定之事實應堪認定，故縱使原告症狀不符合甲保險契約、乙保險契約所約定失能等級7，亦應符合失能等級11，給付比例5%，即被告國泰公司應給付 25萬元、被告富邦公司應給付50萬元。　㈣並聲明：⒈被告國泰公司應給付原告200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒉ 被告富邦公司應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保請准宣告假執行。⒋訴訟費用由被告負擔。二、被告之答辯：　㈠被告國泰公司之答辯：　　原告應就其罹患癲癇，且為系爭事故所致，並符合甲保險契約所定神經障害失能等級等有利於己之事實，善盡舉證之責：　⒈依甲保險契約附表二註1中之1-1約定，原告應先提出相關專科醫師所開立之診斷證明及檢附相關檢驗報告，用以證明確有罹患癲癇，且為意外傷害事故所致，並符合契約所定神經障害失能等級。　⒉據原告所提嘉基醫院於111年5月17日所出具之診斷證明書，醫囑欄並未記載「經過充分治療及符合殘障等級第七級」等字樣，惟嘉基醫院嗣後於111年6月22日出具之診斷證明書，卻增加上揭字樣，研判應是原告遭被告國泰公司拒賠後，商請該院主治醫師重新加註，故該診斷證明書是否可信，誠非無疑。況且，主治醫師之所以認定原告有癲癇之症狀、每週發作一次且為車禍外傷所致等情，無非係根據原告自述而來，並無相關客觀之檢驗報告可佐，且據成大醫院出具之系爭鑑定報告亦認為無明確客觀證據可以證明原告具有癲癇，以及係因系爭事故所致，原告自不符合符合甲保險契約所定神經障害失能等級第7級或11級之情形。　⒊況據原告110年11月17日發生系爭事故，經天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）急診治療後，該院開立之診斷證明書僅記載：「右側距骨閉鎖性骨折，頸挫傷含5*1. 5公分擦傷，右肩挫傷，右膝3*5公分擦傷及左膝5*1.5公分擦傷」等字樣，後續於嘉基醫院所作之腦部電腦斷層攝影及腦波檢驗亦均正常，足證系爭事故當下並未傷及腦部及中樞神經之情形，又據嘉義市政府消防局111年1月12日、4月7日之救護紀錄表，可知原告癲癇發作時之昏迷指數（GCS)皆為正常滿分15分，尚無癲癇大發作時喪失意識之神經學障礙表徵，且後續於嘉基醫院住院之出院病歷摘要，亦皆無癲癇大發作之情形，顯然與其自述每週大發作一次癲癇有違。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　㈡被告富邦公司之答辯：　⒈據若瑟醫院之診斷證明書之記載，原告於系爭事故發生後，經送急診就醫時，並無頭部外傷之傷勢。另依嘉基醫院110 年11月19日急診紀錄，原告頭部電腦斷層掃描結果正常，顯見原告並無任何頭部外傷或腦部受創情形，顯不可能因為車禍外傷導致癲癇。縱使原告患有癲癇，也可能係系爭事故發生前已存在之疾病。　⒉雖然嘉基醫院111年5月17日出具之診斷證明書上記載病名：「外傷所致之癲癇」，然斯時距離系爭事故發生日期已有6 個月之久，故該「外傷所致之癲癇」所指外傷究為何？顯然不明。且原告於系爭事故後之110年12月23日因癲癇自急診入院乃原告之自述，並非醫師之診斷，醫師並未目睹原告癲癇發作，且醫囑又載「每週仍有發作一次」，此既非醫師親自目睹或觀察，竟任憑原告及其家人講述，即記載原告癲癇「每週仍有發作一次」，該診斷證明書顯然不足為據。此外，成大醫院之鑑定報告很清楚表示並無明確證據可證明癲癇跟系爭事故有關。　⒊依乙保險契約附表註1中之1-1、1-3，原告要申請神經障害失能保險給付（包括外傷性癲癇），須有精神科、神經科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定，然如前所述，原告之電腦斷層及腦波檢查均屬正常，是本件並無任何證據顯示原告因系爭事故導致癲癇，原告並不符合上開失能程度，自不得請求失能保險金。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　　　三、本院之判斷：　㈠原告於110年8月12日與被告國泰公司簽訂甲保險契約，傷害險保額為500萬元；於同年與被告富邦公司簽訂乙保險契約（保險期間為110年4月30日至111年4月30日），傷害險保額為1,000萬元，嗣於保險期間之110年11月17日，原告發生系爭事故各節，為兩造所不爭執（本院卷7至9頁、69頁、72頁、145頁），復有甲保險契約、乙保險契約影本各1份在卷可憑（本院卷11至28頁、37至53頁），此部分之事實，首堪認定。　㈡原告主張因系爭事故致罹患癲癇，而符合甲、乙保險契約中失能程度與保險金給付表中之神經障害失能等級7或11等語，惟此為被告所否認，並以前詞置辯，故本件爭點厥為：原告是否確實符合上開給付表所稱之神經障害失能？縱使已符合，該神經障害失能，是否與系爭事故具有因果關係？茲分述如下：　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又民事訴訟如待證事實陷於真偽不明之狀態時，為求發現真實並促進訴訟，應依舉證責任分配之原則，命負舉證責任之人提出證據，再由法院本於調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，依證據評價判斷事實之真偽。倘負舉證責任之一方，不能提出使法院就應證事實形成確切之心證時，即應對事實真偽不明之狀態承擔不利益之結果（最高法院107年度台上字第974號民事判決意旨參照）。是以，本件原告既係向被告請求給付保險金理賠，則就其是否已構成保險契約約定應理賠之要件，自應由原告負舉證責任，倘陷於事實真偽不明之狀態，即由原告承擔不利益之結果。　⒉甲保險契約第16條、乙保險契約第19條均約定如被保險人於保險契約期間內遭受意外傷害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成契約中「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一者，保險公司應給付失能保險金（按同表所列比例計算）。其中該表「項目1神經障害」之「註1：1-1」均約定：「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表〈MMS E〉、失能評估表〈modified Rankin Scale, mRS〉、臨床失智評估表〈CDR〉、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定（本院卷23至25頁、50至52頁）。是以，依兩造間之保險契約約定，原告以其因意外傷害事故致神經存有障害為由，欲向被告申請保險金理賠之前提，即必須提出前揭所述之專科醫師診斷證明，以及相關檢驗報告為佐證，然原告除提出嘉基醫院神經內科醫師出具之診斷證明書（本院卷35頁）外，迄今仍未能提出相關檢驗報告，則原告是否已符合契約所約定得向被告申請神經障害失能給付之要件，已非無疑。　⒊依成大醫院出具之系爭鑑定報告所載，其認「依目前所附之病歷記載，根據病人主訴，病人是有癲癇發作之症狀，惟依據客觀之腦波、以及大腦掃描之影像檢查結果，癲癇之客觀證據並不充分。然而患有癲癇之病人，不一定能夠透過腦波、以及影像檢查明確的診斷出癲癇，並未抓到異常的可能性是有的。」（本院卷249頁）。由上可知，成大醫院是認若依原告向醫生之描述，其具有癲癇發作之症狀，但是從客觀之醫學檢查，並無足夠證據足以證明原告確患有癲癇。因此，成大醫院雖肯認患有癲癇之病人，不一定能透過醫學檢查找出異常，但縱使如此，可否僅憑原告之主訴，即認原告患有癲癇，仍有可疑。亦即，縱使醫學檢查無從找出異常，但仍應要有其他除醫學檢查外之客觀證據予以佐證，始為合理。例如原告住院時曾經發作而經醫師、護理師見聞而記載於病歷，或是有相關足以證明癲癇發作之影像等等。原告就此固提出嘉義醫院出具之診斷證明書為佐證（本院卷86頁），並稱已長期服用抗癲癇藥物迄今（本院卷295頁），然醫生所為之上開診斷，是否僅依據原告或家人之主訴後，基於醫病間之信賴關係而來，並據此長期給藥，尚非無疑。此外，原告並未提出其他客觀證據予以佐證。基此，本院認為原告主張其患有癲癇，固非全然無據，但被告所提出之質疑，亦有所憑，故應認就原告是否患有癲癇之待證事實，已陷於真偽不明狀態，揆諸前揭說明，自應由原告承擔不利益之結果。　⒋縱使原告確患有癲癇，然依財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議書之記載，就癲癇是否肇因於系爭事故此點，經諮詢該中心專業醫療顧問，意見略以：如果意外傷害導致癲癇，通常是嚴重腦傷，例如腦出血等，比較有可能因此造成日後癲癇。系爭事故並無傷及原告腦部，電腦斷層腦部也是正常的，人也一直是清醒的，該意外應該不致造成患者日後癲癇等語。復諮詢另一專業醫療顧問，意見略以：原告於110年11月17日發生系爭事故後未提及頭痛，也無頭部外傷，次日所做的頭部斷層攝影也沒有顱內出血或腦實質變化，110年12月22日及111年2月16日分別又做過兩次頭部斷層檢查結果均為正常，顯然系爭事故並無造成明顯腦傷，要將癲癇完全歸咎於意外事故並不合理等語（本院卷82至85頁）。此外，成大醫院出具之系爭鑑定書，亦認：原告於110 年11月17日發生系爭事故後，於110年12月23日癲癇發作至急診就醫，依時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關。然而較無法證明係因系爭事故頭部外傷而產生癲癇之證據，則是之後數次住院之電腦斷層掃描影像，均未發現有頭部外傷與出血之情形。而頭部外傷性癲癇之病人，長期須服用三至四種以上之抗癲癇藥物，且陸續追蹤的腦波檢查亦未發現有癲癇異常放電之情形，此較為罕見。又文獻上對於單純腦震盪（影像上無外傷性出血等）之後是否會增加發生癲癇症狀，仍採較為保守之看法，並不認為是一個重要的危險因子。故較無明確客觀證據可以證明是因為110年11月17日系爭事故所受的傷勢所致等語（本院卷249至251頁）。職是，不論是評議中心所委請專業醫療顧問之意見，或是本院審理時，委請成大醫院進行鑑定之結果，均一致認為從原告發生系爭事故後，並未造成明顯腦傷來看，縱使原告罹患癲癇，也無明確客觀證據足以歸因於系爭事故所致。至於系爭鑑定書一開始雖稱從時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關等語，但綜觀鑑定意見全文，其也僅係認為時序上可能有關，但從接下來之論述，即已明確推翻從時序上判斷可能有關之初步看法，故尚難憑系爭鑑定書之該段文字，而認原告所稱之癲癇與系爭事故有關。從而，縱使原告確罹患癲癇，從卷內資料顯示，亦難認確與系爭事故間具有因果關係，故原告主張因系爭事故發生之日起180日以內致罹患癲癇，而符合甲保險契約第16條、乙保險契約第19條所約定應給付失能理賠之要件等語，要難憑採。四、綜上所述，原告主張於甲、乙保險契約之保險期間內，發生系爭事故，致罹患癲癇，而向被告國泰公司請求給付200萬元、向被告富邦公司請求給付400萬元之保險金，暨起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　張佐榕　以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安

2025-02-26

CYDV-112-保險-9-20250226-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第21號原告張碧圓游智詠游雅雱游奕琦共同訴訟代理人沈柏亘律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠訴訟代理人林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。經查，本件原告起訴之聲明原為：「㈠被告應給付原告新臺幣（下同）890,000元，及自民國111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第11頁）。嗣於114年2月6日當庭變更訴之聲明為：「㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第306頁）。經核原告上開所為訴之變更乃擴張應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應予准許。貳、實體方面：　　　　一、原告主張：　　緣訴外人游清林於107年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，與被告簽訂人身保險保險單（保險單號碼：00000000000號，下稱系爭保單），投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型）。嗣游清林於111年8月1日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）住院進行檢查，於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」以後，雖經多次放射治療及化學治療，然振興醫院仍於111年11月23日所開立之診斷證明書中仍記載游清林之病名為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」，並於醫師囑言記載「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，後游清林則於111年12月31日死亡。原告於游清林亡故後，即依系爭保單第12條、第14條向被告請求給付失能安養保險金、失能關懷保險金，並經承辦窗口答覆可申請890,000元之失能給付（下稱失能保險金）；詎料，原告檢附前開診斷證明書等文件，正式向被告提出申請，被告卻以游清林於111年8月1日至同年11月之住院治療期間，仍可自行下床活動及步行離院，且未見有相關失能評估資料等語，主張游清林之病情於斯時尚屬穩定，並無機能永久喪失之情形，並認游清林於111年12月31日之亡故，屬於疾病進行過程而非體況終止，因而拒絕給付。為此，爰依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項及繼承法律關係，請求被告給付原告失能保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　二、被告則以：　　游清林以自己為被保險人，於107年12月31日向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽有系爭保單，其中附加全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105）、全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105 ）、全球人壽醫療費用健康保險附約及全球人壽臻鑫久久豁免保險費健康保險附約（B型）；嗣後游清林於111年8月1日因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後、人工血管置入手術後」在振興醫院住院治療，並於11 1年12月31日亡故。系爭保單附表6-1-1就失能狀態既定義為：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」，且又依系爭保單附表註15-1提及「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」（下稱系爭失能判定基準），則游清林於身故前之體況既屬「嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態」，而非屬「失能症狀固定之狀態」，則依系爭失能判定基準之規定，游清林於身故前之體況即非屬系爭保單所定義之失能情形。且觀全球人壽安養久久終身健康保險、失能安養保險金及失能關懷保險金的設計目的，本來就是為了保障被保險人於失能後之生活及醫療支出，倘若認為被保險人身故前短暫喪失身體機能之情形皆屬於系爭失能判定基準所之「立即可判定」之情形，則除混淆失能扶助保險與死亡保險之功能，亦有轉嫁不當風險於保險團體中之疑慮。更甚者，觀諸游清林之病歷內容可以發現，游清林於住院治療期間病情尚屬穩定，於111年8月2日開始接受放射及化學治療，迄至111年11月9日之時仍可自行上下床活動，於111年11月1 4日亦尚可步行離院，又於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有「經過治療，患者病情穩定出院，並安排門診追蹤」，顯見游清林並無系爭失能條款所定義之失能情形。縱然游清林於111年12月31日亡故前之短暫期間有生活無法自理等類似失能之狀態，該狀態也非屬固定症狀，而顯未達至可立即判定之程度。況依財團法人金融消費評議中心作成之112年評字第2979號評議書之記載，亦可得知游清林之病情有持續惡化之情形，並非已達穩定狀態，並不合於系爭失能判定基準的本文規定，也正因為病情持續進展，因此也不符合系爭失能判定基準但書規定「立即可判定」之狀態等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張游清林於107年12月31日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽訂系爭保單，嗣游清林於111年8月1日至振興醫院住院治療，並於111年12月31日亡故，而游清林亡故以後，原告依系爭保單主張向被告請求理賠，然遭被告拒絕等情，業據其提出系爭保單及全球人壽保險股份有限公司112年3 月18日全球壽(理）字第112018739號函為證（見本院卷第17 至115、121頁），並有振興醫院死亡證明書、振興醫院111 年8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第207、257頁），且為被告所不爭執，自堪信為真實。四、本院應審酌者厥為：㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第 14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？㈡若可，原告得請求給付數額為何？茲分述如下：　㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？　　⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。次按被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第十一級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍並按下表(略)所列給付比例計算所得之金額，給付失能安養保險金予被保險人；被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍給付失能關懷保險金予被保險人。系爭保單第12條第1項、第14條分別定有明文。又系爭保單目的係為被保險人於失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保單之目的及功能，系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」(見本院卷第42至45頁)關於失能程度(遺存各級障害)之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為失能程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。復按「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項定有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」之失能情形，而「失能程度與保險金給付表」註15-1定有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」之內容，可徵於審定因胸腹部臟器障害等級時，除須有前述精神科等專科醫師診斷證明資料為依據外，判定被保險人是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項情形外，原則上應以被保險人於意外事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定，例外於可立即判定之情形，則無須經6個月治療。是以，依上說明，游清林是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項之失能程度，原則上應以游清林經6個月治療後之結果為判定基準，但若立即可判定者，則不受6個月治療期間之限制，合先敘明。　⒉經查，被保險人游清林於111年8月1日至振興醫院進行檢查，並於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」後，雖經多次放射治療及化學治療，然仍經振興醫院於 111年11月23日所開立之診斷證明書記載有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護」之醫師囑言等語，此有振興醫院診111年11月23日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、振興醫院111年 8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第117、207頁）。而依振興醫院診111年11月23 日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書之記載：「病名：小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後；醫師囑言：病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」可見，游清林於111年11月23日之體況，業經醫師判斷為因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」之病症，而使其受有「胸腹部臟器機能遺存極度障害」，並因此陷於終身不能從事任何工作，而需有專人周密照護之體況，是就游清林於111年11月23日後之體況，應有達到「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項所規定之障害程度。至被告固辯稱：游清林於111年8月2 日開始接受放射及化學治療後，仍可自行上下床活動或步行離院，而於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有經過治療，患者病情穩定出院之紀錄，顯見游清林並未能認定已達失能情形等語。然雖觀振興醫院護理紀錄於111年1 1月14日之記載，確實可見有游清林現病況穩定，經醫師評估後允許出院等內容，此有振興醫院護理紀錄在卷可查（見本院卷第289頁），惟依振興醫院病程紀錄於111年11月17日之記載亦可見：「因急性腹痛行腹部電腦斷層檢查畢，肝轉移較前次電腦斷層(11/8）多，病況變化快告知太太目前病況及情況差，告病危通知，家屬知可接受相信並接受醫師安排治療，密觀生命徵象」，而記載有醫師所指之病況變化，此亦有振興醫院病程紀錄在卷可稽（見本院卷第319頁），由此足見，游清林之病況於111年11月17日前後，即已因上開罹癌疾病之進程而生有重大變化，非如同年11月14日診斷治療時所監測紀錄之病理狀態。是以，縱被告辯稱於111年8 月2日、111年11月14日等日，游清林尚可有自行上下床活動或步行離院等行為，然游清林於111年11月17日病況惡化後，於111年11月23日復經醫師囑言記載：「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，可徵於111年11月2 3日許，其體況業已達「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項之障害程度。　⒊然揆諸前開意旨，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，除需經醫師開立診斷證明書證明符合「失能程度與保險金給付表」所定之各種失能程度情形外，尚應依系爭失能判定基準「以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限」(即註15-1)，是被保險人縱有合乎「失能程度與保險金給付表」所定義之體況，然其體況除非有立即可判定之情形，否則原則上仍須以被保險人於事故發生之日起，經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果之結果為判定依據。而「立即可判定」之但書規定乃係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案，過於拘泥於該6個月治療期限而影響保戶權益。從而，衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保人承受。佐以失能險保單既係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，即失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，此時因被保險人尚未陷入系爭保單所預設被保險人因其失能體況，而有長期性收入減少及日常生活照護支出增加等經濟性不利地位之情形，或縱有短暫陷入經濟性不利地位，亦係為死亡保險所涵蓋，於此情形自不得寬認屬於系爭失能判斷基準但書規定之「立即可判定」之狀況。綜合上述，系爭失能判定基準之例外無須再等候6個月治療期間的「立即可判定」情形，即係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準，譬如眼睛立即失明、已經截肢腳或手等，其再經治療，亦無差別，而立即可判斷障害程度與等級方屬之，倘若係病患因疾病、罹癌及癌細胞移轉過程中，其身體功能逐漸喪失而死亡，抑或於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態等情均難認屬之。是以，游清林於111年11月23日後之體況固經醫師診斷評估屬於「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」之障害狀態，然因事故發生之日起至其陷於上開障害狀態之日止，顯然未達系爭失能判定基準即註15-1本文所規定之「6個月」期間(此亦為兩造所不爭執)，因此，就游清林體況是否符合系爭失能判定基準之但書規定「立即可判定」之情形，即為本件認定游清林是否符合系爭保單第12條、第14 條所規定之「失能」要件。　⒋復審諸振興醫院診斷證明書之記載，游清林第1次出入院係於 111年8月1日及同年月27日，第2次出入院係於111年11月5日及同年月14日，第3次出入院係於111年11月16日及同年12月 4日，第4次入院則係於111年12月19日至其亡故(111年12月3 1日)，此有振興醫院111年8月26日振興醫診字第Z000000000 0號診斷證明書、111年11月14日振興醫診字第Z0000000000 號診斷證明書、111年12月3日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、11年1月2日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書（見本院卷第207至213頁），則綜觀游清林之出入院紀錄可知，游清林於111年8月1日至振興醫院檢查以後，即頻繁於5個月間，多次進出振興醫院，且於此期間共住院達6 8天，除第1次住院期間距離第2次住院期間較長而達有2個月之間隔以外，第2次、第3次及第4次住院之間，則分別僅間隔1天及14天，由此足見，游清林之病症，於111年8月1日前往振興醫院住院檢查以後，即處於不斷變化的動態過程之中，直至11月初以後，此變化之過程則更顯劇烈，因此方有上開振興醫院病程紀錄所載游清林「有病況變化快、病況及情況差、告病危通知且須密觀生命徵象」之內容，皆足顯示游清林經確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病症後，至少於111年11月，其病況即生有重大變化，且後雖經治療而得短暫出院，亦分別經1天、14天後再次入院，且於1 11年11月17日即已記載「告知病情有重大改變，因已無治療空間，協助簽妥病危通知單，並會診安寧療護」等節，嗣後病情仍反覆不定，此段期間既屬疾病進展期間，且疾病進程亦持續變化，而使游清林有多次出院後又再次於短時間內入院診治之情形，於111年12月19日再次入院直至於111年12月 31日離世，復觀之振興醫院死亡證明書中就游清林死亡原因之記載：「先行原因為小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移；直接引起死亡之疾病或傷害為小細胞肺癌末期惡化」，可見游清林111年12月31日之死亡原因，確係因其於111年8月初經診斷之「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」有所惡化所致，此有振興醫院死亡證明書在卷可稽（見本院卷第257頁）。可知游清林之死亡係因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病程演進之必然結果。其此段期間身體狀況之變化，乃末期癌症病程進展之動態變化，係肺癌合併轉移造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱認游清林於111年11月23日曾出現有胸腹部臟器機能遺存極度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，亦屬「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」惡化過程之階段性病徵，顯為末期癌症合併轉移之病程進展的動態變化，其病況既處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定，縱其病程進展中有短暫臟器喪失功能，其因果歷程尚仍處於未確定之浮動狀態中，尚難以該暫時性生理狀態，而可立即判定其已符合認定為「失能」之要件。又原告就本件請求前向財團法人金融消費評議中心提出申訴，主張游清林當時已符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項及註15-1之約定等語，然經上開評議中心認「綜觀五個月內的病程，游君(即游清林)的病情持續惡化，皆未達穩定狀態，並不符合『經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果』；也正因為病情持續進展，亦不符合『立即可判定』之狀態。故游君之體況不符合「失能程度與保險金給付表」之任一項失能標準 …」，亦同本院前開認定不符「失能」之結果，附此敘明。　⒌又衡諸系爭保單之給付項目係包含失能安養保險金、失能生活扶助金及失能關懷保險金在內之失能給付。雖依系爭保單第12條及第14條之規定，失能安養保險金及失能關懷保險金係以1次性之給付方式為之，然觀諸系爭保單第13條就失能生活扶助保險金之規定：「被保險人於本契約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級失能程度之一者，每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時，本公司於次一失能診斷確定相當週年日前，每月依保險金額按下表所列給付比例計算所得之金額，給付失能生活扶助保險金，惟不超過本契約之滿期日。」，可見系爭保單就失能生活扶助保險金之給付，係以被保險人於每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時為給付條件。亦即，若被保險人於上開期間死亡，則不得據以請求。由此足見，系爭保單將失能生活扶助保險金作為給付項目，實係考量被保險人於體況陷入失能狀態以後，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，也因此方以被保險人之生存為給付條件。而此觀諸系爭保單之失能程度與保險金給付表中，就本件所涉及之胸腹部臟器機能障害之失能程度，區分記載有「終身不能從事任何工作」、「終身祇能從事輕便工作」、「經常需要醫療護理或專人周密照護」、「日常生活需人扶助」、「日常生活尚可自理者」等程度，並異其程度為不同給付比例之規定，益徵系爭失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於上開不同程度之失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境為一定之給付。是以，系爭保單既係考量被保險人於前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，而為系爭保單內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭契約所約定「可立即判定」致成「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之保險範圍，無異使投保系爭契約之被保險人或受益人可同時領得身故保險金、失能保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋，註15-1但書「立即可判定」即應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，倘為病情持續進展期間之身體器官嚴重損傷進而導致死亡前之生理狀態改變，自無症狀固定可言，自無從逕予認定符合「立即可判定」之情形。　㈡從而，游清林既不該當系爭保單第12條、第14條所規定附表( 即「失能程度與保險金給付表」)之第一級失能要件，則原告依系爭保單第12條、第14條、第22條第2項約定請求被告給付上開失能保險金，應屬無據，自無須再審究原告所得請求被告給付保險金之數額為何。五、綜上所述，游清林斯時體況既不符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項所規定之失能情形，則原告依第12條、第1 4條、第22條第2項及繼承關係請求被告給付系爭保單所約定之失能保險金，難認有據。從而，原告請求被告應給付899, 514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，應一併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　法　官　張惠閔　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏浚庭

2025-02-26

PCDV-113-保險-21-20250226-1

北保險簡

臺北簡易庭

返還保險費

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度北保險簡字第67號原告黃宜芸被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人何思奕律師上列當事人間請求返還保險費事件，本院於民國114年1月16日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條定有明文。查原告起訴狀訴之聲明原為：「被告應返還總繳保費。」（見本院卷第13頁），嗣於民國113年12月31日具狀變更訴之聲明為：「被告應返還總繳保費新臺幣（下同）10萬7,891元及美元3,128元。」(見本院卷第423頁)，核屬補充或更正法律上陳述，非訴之變更或追加，先予敘明。貳、實體方面：一、原告起訴主張：原告分別於110年5月14日、111年5月17日及 111年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，透過被告業務員廖孟君向被告投保「卡滿溢重大傷病終身保險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭A保險契約）、「溢路相守長期照顧終身保險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭B保險契約）、「新美滿多福5美元利率變動型終身壽險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭C保險契約）（下合稱系爭保單）。又原告因故檢視系爭保單，發現系爭保單之業務員竟填載為訴外人蔡治裕而非廖孟君，且同時有以下情形：（一）關於系爭A保險契約：被告業務員於未曾向原告說明主附約等內容，亦未說明系爭A保險契約內包含定期險及每年成長之自然保費，更未提供建議書及保險契約條款供原告審閱之情形下，逕自於系爭A保險契約之「傳統型個人人壽保險契約審閱期確認書」、「投保連結全民健康保險重大傷病範圍商品者」之基本資料及重要事項告知書頁面、「客戶權益確認書」上，簽具「同意投保」字樣及在簽名處簽名。（二）關於系爭B保險契約：被告業務員於原告向其反應保費過高之情形下，逕自將投保年期自20年改為30年，並於系爭 B保險契約之「傳統型個人人壽保險契約審閱期確認書」簽名。（三）關於系爭C保險契約：被告業務員於未向原告說明保單內容之情形下，逕自於系爭C保險契約之「要保書」、「客戶適合度調查評估表」、「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」上簽名，並於未經原告同意之情形下擅自簽收系爭C保險契約之保單，致原告無從得知得於10 日內撤銷契約之權益。基上，因系爭保單有諸多重要文件並非原告親自簽名，且系爭保單之投保內容多為原告所不知或與當時說明情形不符，故系爭保單應自始無效，被告應返還原告已繳納之保費10萬7,891元及美元3,128元，爰依法提起本件訴訟等語。並聲明：被告應返還總繳保費10萬7,891元及美元3,128元。二、被告則以：原告前以自身為要保人暨被保險人，以e化投保系統方式（即以平板電腦或行動電子設備）向被告投保系爭保單，而被告於系爭保單成立後，均有寄送簡訊至原告行動電話通知其相關投保事宜，且系爭保單之相關投保內容、給付項目及理賠定義已詳列於保單條款內，並已合法送達予原告，而原告於收受後未於猶豫期間（10日）內撤銷系爭保單，顯見兩造已就系爭保單之保險金額、保費、承保範圍等必要之點相互意思表示合致，保險契約業已成立。又被告於系爭保單成立後，除均按期繳納保費外，亦曾於以下時點多次就系爭保單進行下列變更：（一）有關系爭A保險契約：112 年1月4日進行「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、 112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」、112年9月6日進行「保險單補發-紙本保單」、113年5月6日進行「續期繳費方式變更-自行繳納」。（二）有關系爭B保險契約：112 年1月4日進行「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、 112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」、113年5月6日進行「續期繳費方式變更-自行繳納」。（三）有關系爭C保險契約：112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」及「電子單據服務」、於112年11月15日進行「(首期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」、於113年5月6日進行「(續期保費) 續期繳費方式變更-自行繳納」。且原告亦自承以下文件為其所親簽：（一）有關系爭A保險契約：e化投保同意書、11 2年1月3日及112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、保險單簽收單、110年5月14日及110年6月7日之保險費付款授權書。（二）有關系爭B保險契約：e化投保同意書、11 2年1月3日及112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、110年5月17日及110年6月7日之保險費付款授權書。（三）有關系爭C保險契約：e化投保同意書、112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、保險單簽收單、111年12月3 1日及112年1月5日之保險費付款授權書，顯見原告已積極行使保單相關權利，並持續繳納保費，則原告提起本件訴訟，顯無理由。另縱使被告業務員確實有代為原告於系爭保單上簽名之事實，然此僅生主管機關對於業務員之行政處分效果，但對於原告與被告間所訂立之保險契約，並不會因此無效。再者，本件爭議曾經財團法人金融消費評議中心以113年評字第1247號評議書以原告有持續繳納保費、契變紀錄，且未否認有收受相關保單紙本而未於期間內行使保單撤銷權，認定原告有積極行使保單之行為為由，認定原告請求被告返還已繳納保費部分為無理由，故原告提起本件訴訟，自屬無據等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。民法第153條第1項定有明文。又契約之成立，係以當事人意思合致為要件，非必當事人到場當面協商，契約始能成立。倘依契約履行之事實，足以推定其契約關係存在時，自不容契約當事人無端否認。（最高法院11 1年度台上字第1735號民事判決意旨參照）。（二）原告主張其分別於110年5月14日、111年5月17日及111年1 2月31日，以自己為要保人暨被保險人，透過被告業務員廖孟君向被告投保系爭保單後，因故檢視系爭保單始發現系爭保單有諸多文件並非原告親簽，且系爭保單之投保內容多為原告所不知或與當時說明情形不符，故系爭保單應自始無效，並提出其與廖孟君之對話錄音及錄音譯文等件為證（見本院卷第15至33頁）。惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查，原告曾分別於110年5月14日、111年5 月17日及111年12月31日簽立「e化投保同意書」同意透過平板電腦或行動電子設備向被告投保保險契約，此有原告不爭執為其親簽之系爭保單e化投保同意書等件為憑（見本院卷第231頁、第301頁、第371頁、第417頁），而e化投保系統即為要保人先簽屬e化投保同意書後，由保險業務員使用智慧型平板電腦，或以行動電子設備連結內部投保系統登打要保人、被保險人個人資料，契約險種、保險費金額、繳費方式等項目，並由要保人、被保險人勾選詢問事項後，再由要保人、被保險人簽名於重要事項告知書、要保書等文件之要保人、被保險人欄位之投保方式；又原告並不爭執系爭保單在110年5月14日、111年5月17日、 111年12月31日、113年1月5日、112年6月7日之保險費付款授權書為其所簽立（見本院卷第259頁、第261頁、第32 7頁、第329頁、第387頁、第389頁、第417頁），亦不否認其曾收受被告寄發之系爭A保險契約（見本院卷第418頁）；另參以原告於系爭保單成立後，已分別透過信用卡扣款或銀行扣款之方式繳納保費，此有被告提出之保單繳費一覽表在卷為證（見本院卷第401至403頁），而原告亦自承其已購買系爭保單2至3年，並持續繳納保費等語（見本院卷第417至418頁）；再參諸原告向被告投保系爭保單後，曾陸續就系爭A保險契約部分，分別於112年1月4日、11 2年6月9日、112年9月6日、113年5月6日申請有關「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、「受益人變更/資料變更」、「保險單補發-紙本保單」、「續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更；就系爭B保險契約部分，分別於112年1月4日、112年6月9日、113年5月6日申請「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、「受益人變更/資料變更」、「續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更；就系爭C保險契約部分，分別於112年6月9日、 112年11月15日、113年5月6日申請「受益人變更/資料變更」、「電子單據服務」、「(首期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」、「(續期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更，此有被告提出之契約變更/復效/保單補發申請書及契約內容變更批註書等件為證（見本院卷第233至255頁、第265至275頁、第303至325頁、第331至3 39頁、第373至383頁、第391至399頁）。綜合上開事證，縱系爭保單中有部分文件之簽名欄位上，有關原告之簽名有所疑義，然原告既有持續依系爭保單履行之事實，並積極行使系爭保單之相關權利，自堪認系爭保單已有效成立，則原告自不得僅以系爭保單中有部分簽名欄位並非其所親簽，而主張系爭保單自始無效。（三）至有關原告主張被告業務員廖孟君是否確實有代原告於系爭保單之文件上簽名部分。按業務員從事前項所稱保險招攬之行為，應取得要保人及被保險人親簽之投保相關文件。業務員招攬涉及人身保險之商品者，應親晤要保人及被保險人。但主管機關另有規定者不在此限。保險業務員管理規則第15條第4項雖定有明文。惟保險業務員管理規則，乃行政院金融監督管理委員會依保險法第177條規定制定，係就保險業務員之資格取得、登錄、撤銷登錄、教育訓練、懲處等事項所頒布之行政命令，非為規範保險契約效力所設，如有違反，僅生主管機關對保險公司是否予以處分或撤銷招攬人員、核保人員之資格登記等行政上處分之效果，尚不能認係強制禁止規定，如有違反即屬無效（參照最高法院82年台上字第1508號判決要旨）。是倘如廖孟君確實有違反保險業務員管理規則第15條第4項規定，然依上開說明，其行為亦僅生行政上處分之效果，而與系爭保單效力無涉。是原告據此主張系爭保單無效，亦屬無據。四、綜上所述，原告請求被告應返還10萬7,891元及美元3,128元，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其於攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　陳家淳以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路 0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蘇炫綺

2025-02-26

TPEV-113-北保險簡-67-20250226-1

板保險簡

板橋簡易庭

給付保險金

宣示判決筆錄 113年度板保險簡字第8號原告林文洋被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生訴訟代理人林材勇律師上列當事人間113年度板保險簡字第8號請求給付保險金事件於中華民國114年1月7日辯論終結，於中華民國114年2月25日下午4時 30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：法官李崇豪法院書記官葉子榕通譯陳士芳朗讀案由到場當事人：均未到法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：　　主　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由要領一、原告主張：　㈠原告即被保險人於民國（下同）75年2月15日投保被告即保險人之「新光人壽吉利長壽終身壽險」保單號碼AY00000000及於77年9月7日投保被告之「新光防癌終身保險3家庭保險」保險單號碼G0000000在案。　㈡原告於112年5月20日就上述二保單向被告提出淋巴瘤牙醫門診手術計三次之保理賠申請書，被告以理賠案號Z000000000 0000000通知原告，僅針對保單號碼AY00000000條款第14條( 手術保險金)理賠851元，然對防癌終身保險保險單號碼G000 0000不理賠。　㈢針對新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000部分：　　按新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000 保單條款第十四條約定(手術保險金)，...發生之疾病，⋯本公司依照保險金額之百分率定額給付『手術保險金』。前開第一款至⋯或因下列各款⋯本公司不負給付保險金之責任:··四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。依本件申請理賠適用手術名稱表第90項(所有部位之惡性新生物手術均包括) ，其給付百分率20%計算，此系爭保單之保險金額為56,730 元*20%*3次=34,038元，然被告僅理賠851元，至今並未說明原因。　㈣針對新光防癌終身保險3家庭保險保險單號碼G0000000部分：　　經原告申訴之後，被告於113年5月24日，10:28來電，說明本件理賠申請不符保單條款第十六條(癌症手術治療保險金) 之「以治癌症為其直接目的而需手術治療者」約定，『僅理賠一次癌症手術治療保險金6萬元』。惟查：　⒈新光防癌終身保險3家庭保險單，保單條款第十六條約定(癌症手術治療保险金):被保險人在本保險單有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，本公司「每次」手術依下表給付「癌症手術治療保險金」(即保險金額50萬之1 2/100=6萬元)。　⒉又本件保險契約款第16條約定「既未限於癌症切除手術」,亦未約定必須有「直接治療癌症之效果」;僅約定「以治療癌為其直接目的而需手術治療者」，其「直接目的」並未經兩造於契約條款中為明文之定義，且於系爭保險契約中既未明定其範圍為何，即不應於理賠時片面為不利於被保險人之解釋，以規避其應承擔之保險契約責任，被告即保險人如欲將理賠退件通知書中其不理賠之原因癌症治療之併發症(副作用、後遺症)、及不屬手術範圍排除，應經特定具體之除外約款而排除之，然未見被告將上述不理賠之原因列入系爭新光防癌終身保險3家庭保險保險單約款之第28條除外責任、2 9條免責事由中排除之。　⒊查原告於77年9月7日投保新光防癌終身保險3家庭保險單當時，全國尚未實施全民健保制度且其規定並未列入保單契約中，合先敘明。上述保單中所謂「手術」乙詞，系爭保險契約亦未加定義，姑且不論「化學治療是否屬手術,而應予賠付手術保險金」，故認定上應以醫院或醫師診斷為准。原告所檢具之台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書，其診斷證明書之「病名」中記載『⋯慢性牙周炎、未明示之B細胞淋巴瘤』之複雜性「拔牙手術」;再參以被告新光人壽吉利長壽終身壽險保單號碼AY00000000保單條款第十四條約定(手術保顯金)···發生之疾病，⋯本公司不負給付保險金之責任:⋯四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限，顯見被告已將「拔牙手術」歸類於「手術」無疑，並據以理賠原告手術保險金851元在案，已如前述。被告主張「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫療處置，非屬「癌症治療手術」，實不可取。是原告請求給付保險金合計18萬元(計算式:60,000元x3次=180,000元)應屬有據。　⒋原告曾罹患惡性淋巴癌三期並曾復復發，之後接受自體周邊血液幹細胞移植手術，被告理賠在案。眾所周知，自體幹細胞移植風險大，且併發症多，原告為根治淋巴癌免除被告承擔之風險，而從事幹細胞移植治療手術，就該移植治療所生相關併發症，竟不得再受系争防癌保險之保障，顯失事理之平。職是原告即被保險人對本件争議之合理期待應受保障。　㈤縱若本保險契約約定有疑義，保險契約之解釋依保險法第54 條第2項之規定為有利於被保險人之解釋。　㈥綜上所述，被告應再給付保險金計213,187元〔計算式：　　（56,730x20%x3次-851)+180,000=213,187元〕。　㈦為此，爰依兩造間保險契約法律關係提起本訴，求為判決：被告應給付原告213,187元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　㈧對被告抗辯之陳述：　⒈被告已於「理賠退件通知書」自認「其不理賠之原因：台端本案因化放療後接受拔牙治療，屬接受化學治療後的副作用，即醫療行為之後遺症」，亦無直接治療癌症之效果，故非屬前揭防癌險癌症手處保險金之給付範圍，故本次申請尚難給付癌症險相關保險金，尚祈諒察。另「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫」療處置，非屬「癌症治療手術」併予敘明等語。　⒉另財團法人金融消費評議中心評議書109年評字第519號揭示：『衡酌一般民眾之衛教程度與醫療知識，實難苛求具有能力區分「直接治療癌症為目的」「癌症引起之併發症、後遺症」與「治療癌症引起之併發症」及「手術」與「處置」之區別，如強以字面意義限縮解釋，可能有違民眾購買該保單之合理期待，堪認系爭保險契約條款解釋上已非無疑義存在。』　⒊原告歷次申請理賠並未檢送上開附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書之文件仍得理賠，足見上述文件非絕對必要文件，倘被告如認申請理賠文件尚不足自會通知原告補件或有必要時自動會向醫院申請調閱，況系爭「理賠退件通知書」亦無被告所稱上述之理由等語。二、被告則辯以：　㈠原告主張其治療方式符合系爭保險條款之約定，自應先就其主張給付保險金之各項給付要件負主張及舉證責任證明之。 (最高法院76年台上字第728號判例、93年台上字第2058號判決參照)。　㈡按本件系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14 條第3項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告就診之佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書係載明「病名:1.右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎。2.未明示部位之B細胞淋巴瘤。醫師囑言：病患因上述疾病於2024年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於2024年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於2024年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。···」於牙醫門診手術及麻醉同意書中記載疾病名稱「左上第二大臼齒齟齒」、「左下第一、第二大臼齒牙周病」、「右下第二大臼齒齟」。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，顯然係符合「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3項第4款約定一般牙齒治療手術之除外責任範圍。又原告雖亦主張保單條款第14條手術保險金「手術名稱表」第90項約定「所有部位之惡性新生物手術均包括」。惟查，原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，再依門診手術及麻醉同意書記載之建議手術原因亦載明「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」，顯亦非以治療癌症(惡性新生物)為目的或原因，即被告並無給付保險金之責任。　㈢再按本件系爭「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第1 項約定『被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付「癌症手術治療保險金」。』經查我國司法實務上多已認為癌症治療行為所產生之後遺症本身僅有間接關係，尚非屬保險給付項目（花蓮地方法院98年度保險字第9號、臺灣高等法院97年度保險上易字第12號判決参照)。　㈣原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，實施原因亦係「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」等因素，依上開實務見解意旨，顯不符合「以治療症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，且實施之醫師亦非腫瘤專科或癌症專科醫師，又系爭該次治療原告亦未依「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第22項約定申領「癌症手術治療保險金」需檢具「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。」即原告顯然並未符合給付「癌症手術治療保險金」之實質及形式給付要件。　㈤綜上所述，原告系爭牙齒治療處置係屬「新光人壽吉利長壽終身壽險」條款之除外責任;依系爭「新光人壽防癌終身保險」亦不符合「以治療癌症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，是以原告主張應給付保險金並無依據，被告要無再給付系爭保險金之責各等語。三、法院之判斷：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，復按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。復按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用。　㈡按系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3 項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告因右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎，而分別於113年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於113年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於113年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，有佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書在卷可考。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，核屬上開除外責任約定第14條第3項第4款之情形，且上開醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，是被告抗辯，誠屬有據。　㈢再按系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款第16條第1項約定「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』；另於第8條第2款約定「癌的診斷確定」：被保險人在本公司所指定之醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言、同條第3款約定「手術治療」：係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為直接原因在本公司所指定之醫院手處治療者而言，有系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款、系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款在卷可參。綜合上述約定，系爭保約之手術給付條件，係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」為前提。本件經函詢佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院原告分別於113年4月9日、113年4月23日、113年5月7日三次牙齒門診治療是否為直接治療癌症為目的?或係治療癌症之後遺症或併發症或其他與癌症無關之牙科因素為目的乙節，經該院回覆稱：「以上三次治療與癌症無直接相關性」等語，有該院113年11月25日慈新醫文字第1130002136號函及後附病情說明書、門診病歷記錄可參，是以上開三次牙齒門診治療無從認定係以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，故原告此部分主張，難認與系爭保約要件相符。是原告先不能舉證證明己取得保險金理賠之要件事實，揆諸首開說明，原告之主張，即無足取。　㈣從而，原告依兩造間保險契約法律關係訴請被告給付213,187 元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%之計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁回。四、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕　　　　　　　　　　　法　　　官李崇豪上列為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕

2025-02-25

PCEV-113-板保險簡-8-20250225-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第14號原告鄭麗雲訴訟代理人林淑娟律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人李佩如陳明緯上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年1月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元，及其中新臺幣肆拾萬貳仟零伍拾元自民國113年2月7日起，其餘新臺幣壹拾玖萬參仟伍佰元自民國113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之七十九，餘由原告負擔。四、本判決第一項於原告以新臺幣壹拾玖萬玖仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以自己為要保人、被保險人，於民國92年10月29日向被告公司投保「達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000）並附加「全心住院日額健康保險附約」(下稱系爭附約1)及「全意住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約2)。系爭附約1、系爭附約2兩份保單（下合稱系爭保險契約）之理賠內容為包含住院日額給付每天新臺幣（下同）2,000元、出院療養金為每日1,000元、日額給付型保險金為每日1,300元，合計每日共計理賠4,300元。　㈡原告因「雙相情緒障礙症」之病情（下或稱系爭精神症狀），經衛生福利部臺北醫院(下稱臺北醫院）醫師診斷有住院之必要，後續於該院住院，住院期間為112年6月13日至112 年7月31日。後原告於112年8月1日檢附相關證明向被告公司請求理賠住院醫療保險金，然被告於112年8月16日拒絕理賠（原證2）。原告於112年9月4日以電話方式向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)提出申訴，經評議中心將申訴內容轉被告處理，被告仍於112年9月25日回函原告拒絕理賠（原證3），原告遂依法向評議中心提出評議申訴，請求被告給付上開期間共29.5日之住院醫療保險金126,850元（計算式：4,300元×29.5日＝126,850元）及利息。　㈢嗣後原告再檢附相關理賠資料向被告公司請求理賠原告於112 年8月1日至112年12月31日共計93.5日之住院醫療保險金402 ,050元（計算式：4,300元×93.5日＝402,050元），被告於11 3年2月6日拒絕理賠（原證6）。而後原告再檢附相關資料向被告公司請求理賠原告於113年1月1日至113年3月15日共計4 5日之住院醫療保險金193,500元，被告又於113年5月7日函覆拒絕理賠（原證8）。　㈣原告基於系爭保險契約向被告申請理賠，且合於系爭保險契約有關「住院」之定義，經醫生通知而辦理入住，被告竟隨意以前已經理賠之病歷摘要及部分醫生准予請假之事由拒絕理賠，故原告自得依系爭保險契約請求被告給付自112年6月 13日至113年3月15日住院期間合計168日，每日可請求之保險理賠4,300元，以上保險金共計722,400元，及分別自被告拒絕理賠之翌日起算之利息。　㈤請求權基礎：（見本院卷第154、194頁）　1.依系爭附約1第11條第3、4項請求「住院日額醫療保險金」（每日2,000元）。　2.依系爭附約1第12條第3項請求「出院療養保險金」（「住院醫療保險金日額」×1/2＝每日1,000元）。　3.依系爭附約2第5條請求給付「日額給付型保險金」（每日1, 300元）。　㈥訴之聲明：（見本院卷第193頁）　1.被告應給付原告126,850元，及自112年8月17日起至清償日　　止，按年息10%計算之利息。　2.被告應給付原告402,050元，及自113年2月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　3.被告應給付原告193,500元，及自113年5月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　4.原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯：　㈠原告於92年10月29日以自己為要、被保險人，向被告公司投保達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000；非本案爭議標的)，附加全心住院日額健康保險附約(被證1；即系爭附約1），保額2,000元，及全意住院醫療健康保險附約(被證2 ；即系爭附約2），保額10計劃別。然原告自95年起因精神疾病陸續向被告公司申請理賠，96年起前往日間病房治療，再據向被告公司申領住院保險金，被告公司迄今已理賠近1, 272萬元(精神疾病總理賠金額1,316萬元)。嗣原告復以「雙相情緒障礙症」於112年6月13日至112年7月31日、112年8月 1日至112年12月31日、113年1月1日至113年3月15日在臺北醫院精神科日間病房接受復健治療(下稱系爭日間留院），並分別向被告公司申請理賠。惟經被告公司審查原告提供相關病歷資料後(參原證4、5、7)，發現原告系爭精神症狀呈慢性穩定且無急性治療之需求，可以社區復健或門診治療取代，並無住院之必要，爰婉釋原告請求(參原證2、6、8)，惜原告未能接受，除就112年6月13日至112年7月31日之理賠申請向評議中心申請評議並經認定無住院必要外(參被證3) ，現又提起本訴請求被告公司給付系爭日間留院之保險金12 6,850元、402,050元、193,500元及年息10%遲延利息。　㈡原告以系爭精神症狀接受日間留院治療為由申請理賠，惟依醫事主管機關見解及醫療機構說明可知，日間病房係以精神復健為主，性質上為「門診」治療，且基於保險為分擔危險共同團體風險及最大善意、對價衡平原則之契約解釋，應認「日間留院」非系爭保險契約條款所稱之「住院」始符契約本旨，系爭日間留院非系爭保險契約之承保範圍，被告公司無給付保險金之義務：　1.按「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」系爭附約1條款第2條第10項、第 3條定有明文，系爭附約2條款第2條第10項、第3條亦有相類約定。　2.「日間留院」性質上僅屬復健、門診治療，要與一般「住院」治療有別：　⑴醫事主管機關均認定「日間住院(留院)」屬於「門診」性質，而非「住院」：　①按中央健康保險局(即現行中央健康保險署；下稱健保署)92 年8月20日健保醫字第0920013126號函揭示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」(被證4)等語，可知健保署已明認精神科日間住院治療之性質僅屬「門診」治療，而非「住院」。　②次按行政院衛生署(即現行衛生福利部；下稱衛福部)100年12 月5日衛署字第1001461226號函亦明確說明：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」(被證5)，益證衛福部就住/ 出院之統計，並不包含「日間留院」，二者性質顯然有別。　⑵再參酌臺中榮民總醫院之精神科病房說明：「日間病房以精神復健為主，引導病人參與團體治療及職能復健。」(被證6 )、高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網頁資料說明：「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，…。學員白天時間在病房接受醫藥、護理及其它專業復健治療，晚上回到家中與家人生活，本院活動時間從早上9點到病房參加課程，下午4點20分下課回家。」(被證7)，可見日間留院應屬支持性療程/設施，醫療院所就日間病房之設計、管理，並未採與一般住院病房相同標準。　⑶揆諸前開所述，由於一般住院治療與日間留院之性質迥然不同，且對於病人之治療內容、拘束與管理程度差距甚大，有權定性醫療行為之主管機關如衛福部及健保署，均將「日間留院」定性為「門診」而非「住院」，實難將二者等同觀之。　3.無論從法令規定、契約解釋、一般人對該契約文字之合理期待、醫療內容本質、保險對價平衡原則及道德危險等方面以觀，「日間留院」均與「住院」不同，非屬系爭保險契約之承保範圍：　⑴保險乃係具有對價衡平、最大善意與危險共同分擔團體等特質之制度，故於解釋保險契約時，除應以合理期待作為被保險人保護之界線外，尚應將危險共同團體之全體利益納入審酌，方不致侵害整體保險制度，此為法院實務判決所肯認　。可知保險本質為共同團體危險分擔之制度，考量其具有高度射倖性與道德風險之特質，在解釋保險契約時不能僅從契約當事人之角度思考，而應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益。　⑵交互比對醫療法令即知，「住院」與「日間留院」核屬不同性質之醫療態樣：　①按「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」舊精神衛生法第25條定有明文。可見「日間或夜間住院」顯與「全日住院」核屬不同之醫療態樣，始有分別條列之必要。　②又全民健康保險醫療辦法既規定住院之病患晚間不得外宿，足證「住院」係指必須「夜宿醫院」而言，此與系爭保險契約條款之「住院」必須「入住醫院」之定義相符，而與原告主張之「日間留院」不同。　⑶就系爭保險契約條款約定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險契約之承保範圍，應限於「必須入住醫院治療/診療」之全日「住院」事故：　①按依一般社會通念，所謂住院係指病人必須行寢坐臥於醫院內專屬病房與病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受住院醫師、主治醫師、護理人員等醫療團隊所提供之醫療給付。　②再者，考量系爭保險契約條款係約定「經醫院診斷確定，必須且經住院治療」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，依文義解釋及一般民眾之認知以觀，系爭保險契約所承保之「住院」事故，應限於必須「入住」醫院，且「確實在醫院接受診療」者，倘僅於醫院短暫停留而未過夜、「未入住」醫院者，則應非屬契約承保之「住院」事故甚明。　⑷「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險公司僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。而一般保險公司開辦醫療險商品前，係以衛福部「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據作為精算之重要依據，用以推測預定危險發生之機率。然衛福部函釋前既已認定「日間留院」係歸類於「門診」而非「住院」(被證5)，可見相關住院統計資料根本未將「日間留院」列入。換言之，被告公司係援引「不包含日間留院之住院統計數據」精算保險費率，自始不曾向全體危險共同團體收取日間留院此一風險相應之保費，則基於保險法上對價平衡原則，自不應將「日間留院」解釋為系爭保險契約之「住院」。　⑸從道德危險方面觀之，門診性質之日間留院，依保險學理，實不具可保性而應自始排除於承保範圍之外：　①所謂道德風險，係指「契約當事人一方行為，影響到他方義務承擔之可能性」(包括故意過失、疏忽大意、恣意輕率等行為)，此為保險人在設計保險商品時之重要考量。亦即，若某一承保範圍有高度道德風險，保險公司根本不會將其納入承保範圍。　②由於日間留院性質上屬於復健、門診性質，業如前述，故病患是否接受日間留院處置，本可由病患自行決定，主治醫生大多亦會尊重病患的自主留院意願而決定。是以，日間留院根本不具偶發性，反而與病患個人主觀意願高度相關，道德風險機率因此大幅提高，不具可保性。　③又日間留院期間，病患得不備理由、無須經醫師評估其病情，即得依其主觀之意願決定是否請假不到院，倘認日間留院屬契約條款所指之住院，而屬保險公司承保之危險，不啻於任由病患可憑主觀意願控制保險事故之發生，縱使原告主張其入院係經醫師評估云云，然豈有可能存在一種風險事故，其發生部分取決於不可預測之外力(醫師評估)，其餘則得由被保險人自行決定(當日是否到院)？此顯與保險法第1條所稱之「不可預料或不可抗力之事故」有別。　4.綜上所述，原告因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院精神科日間留院，且住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，均可準時到院，又因處理自身事務多有請假、提早離院之情事存在(參原證4、5、7)，除顯與「入住醫院」受高度拘束之情況不同外，亦無急性症狀而有須住院接受治療之必要，此亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及審酌病歷資料後審認在案(參被證3)，據此，實難認系爭日間留院合於系爭保險契約條款所稱之「住院」而該當保險金給付要件，原告所為請求難認有理由。　㈡再者，縱認原告系爭日間留院為系爭保險契約所稱之「住院」(假設語氣，否認之)，依系爭日間留院病歷資料可知(參原證4、5、7)，原告系爭精神症狀亦不具住院治療之必要性，難認合於系爭保險契約給付保險金之條件，所為請求難認有理：　1.縱認系爭日間留院屬系爭保險契約之「住院」(假設語氣，否認之)，系爭保險契約條款關於必須住院治療之約定，亦不應僅以實際治療之醫師認定作為唯一依據，仍應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者為準，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。　2.查由原告系爭日間留院病歷資料（參原證4、5、7）可知，原告於住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務常有請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，應可透過社區復健或門診治療取代而無住院之必要。　3.此外，原告因係爭精神症狀之日間留院，亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及參酌病歷資料後審認，可改為門診治療或社區復健治療即可並無住院之必要(參被證3)。　㈢綜上所述，系爭日間留院係偏向「療養」性質，原告於系爭日間留院期間之精神症狀穩定，顯非必要以日間留院之方式進行治療，得透過社區復健或門診治療取代即可，以達回歸社會生活之最終目的，系爭日間留院治療顯不具住院之必要性，被告公司依約自無給付保險金之義務，原告所為請求，難認有理，應予駁回為是。　㈣答辯聲明：　1.原告之訴駁回。　2.如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（見本院卷第154至155頁、第194至195頁）　㈠原告於92年10月29日以自己為要保人、被保險人，向被告公司投保「達康101終身壽險」主約(保單號碼0000000000)，附加「全心住院日額健康保險附約」(被證1；即系爭附約1 ）及「全意住院醫療健康保險附約」(被證2；即系爭附約2 ），保額10計劃別。因原告投保日期為10月29日，故原告系爭保險契約之保單年度為當年度10月29日起至次年度10月28 日止。　㈡系爭附約1第11條第3、4項約定之「住院醫療保險金日額」為每日2,000元。系爭附約1第12條第3項約定之「出院療養保險金」為每日1,000元。系爭附約2第5條約定之日額給付型保險金，每日為1,300元。　　㈢原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年6月13日至112年7月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金126,850元，經被告於112年8月16日以原證2之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈣原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年8月1日至 112年12月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金402,050元，經被告於113年2月6日以原證6之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈤原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於113年1月1日至 113年3月15日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金193,500元，經被告於113年5月7日以原證8之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。四、本件爭點（見本院卷第195至196頁）：　㈠系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」？　㈡原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性？五、本院之判斷：　㈠關於系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」之爭點：　1.按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，於定型化之保險契約，其約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力。參以保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。　2.查系爭附約1第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」；第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」、第11條第3、4項約定：「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』（第3項）。被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，最高僅以九十日為限。（第4項）」、第12條第1、3項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」（第1項）、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『出院療養保險金』給付之實際日數，最高僅以九十日為限。」（見本院卷第122至123頁）。系爭附約2第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第5條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而住院診療時，被保險人於同一次住院得選擇按下列『實支實付型』或『日額給付型』之一申請保險金。……日額給付型--住院日額保險金：本公司按該被保險人投保計劃所對應之『住院日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院日額保險金』，但被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。」（見本院卷第128至129頁）。是上開約定並未限制「住院」必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，可見被告公司於締約時，已本於其專業判斷，將全日住院、日間及夜間住（留）院等事故風險，均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被告實際上未將此日間住（留）院之情形納入精算範圍，此風險亦應由被告承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被保險人即被原告之解釋。職是，原告若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭保險契約所謂之「住院」，被告依約定即應給付保險金。　3.且按96年7月4日修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療　　方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復　　健及居家治療。」，足見原告投保當時之上開法律規定，　　「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」之概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別。嗣後雖96年7 月4日施行修正之精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，將「全日住院」與「日間留院」予以區別，惟依修法理由略以：原條文第25條分款規定治療方式，列為修正後第35條第1項等語，且修正條文並未就「日間留院」為不同區別之定義，足徵精神衛生法96年7月4日施行修正之第35 條第1項第4款規定之「日間留院」，意義等同該法修法前第 25條所定之「日間住院」。倘被告認其保險契約所謂「住院」僅限於全日住院，不包括日間住院型態，自應配合精神衛生法之修正而隨同變更其定型化契約中有關「住院」之定義，而於契約條款中明白揭示明文排除。況系爭保險契約所約定之「住院」是否包括「日間留院」，應屬該等保險契約關於保險事故範圍解釋之問題，依前開說明，自應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，並不能直接引用上開修正後之精神衛生法條文用語即加以排除。　4.又被告提出（改制前）中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函文固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第 85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容（被證4；見本院卷第141頁）；以及（改制前）行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函固載有：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」（被證5；見本院卷第143頁）。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，被告所提上開被證4、被證5之函文均係針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付、統計年報所為之說明，與本件屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上容有差異，自無從比附援引。且前開（改制前）中央健康保險局函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（臺北醫院日間病房為上午8點至下午3點45分；參本院卷第199頁臺北醫院網頁資料）涵蓋一般工作全日之時間，且有專屬病床（參原證4、6、7之原告病歷摘要），與「門診」有極大不同。前開（改制前）行政院衛生署函文，僅係就行政院金融監督管理委員會保險局詢問該署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱「日間留院」而為之回覆，且該函文所稱精神衛生法所稱「日間留院」，當係指96年7月4日修正後之精神衛生法第35 條第1項第4款規定之「日間留院」。故不能執前開二函文來界定系爭保險契約所謂「住院」之定義不含「日間留院」。　5.據上，系爭保險契約所約定之住院，應包含日間留院在內，應堪認定。　　　㈡關於原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性之爭點：　1.按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。準此，系爭保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。　2.被告抗辯：依原告所提原證4、5、7之病歷資料顯示其於系爭住院（日間留院）期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務經常請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，可以社區復健或門診治療取代，而無住院必要等語，然為原告所否認。而查，原告係經臺北醫院精神科醫師評估有接受日間病房住院治療之必要性，而於112年6月13日至112年12月31日於該院日間病房住院接受精神復健治療，此有經該院精神科醫師蓋章之112年6月12日入院申請單影本及臺北醫院113年1月2日、1 13年3月16日診斷證明書影本各1紙在卷可稽(見本院卷第29 、53、69頁)，可認原告確係經臺北醫院精神科醫師診斷後，認定有必要於日間病房住院治療，而辦理住院手續，並入住該院日間病房接受復健治療。是原告在臺北醫院日間病房住院治療，並非完全繫於原告主觀意願、不須經醫師評估即可辦理日間住院手續。則被告抗辯原告於上開期間，並無住院（日間留院）之必要性，自應由被告就其此項所辯，負舉證責任。經查：　⑴依被告所提出評議中心112年評字第3250號評議書影本1份（被證3；見本院卷第135至139頁），可知該評議案之申請人為原告，該評議案爭點為原告於112年6月13日至112年7月31 日於臺北醫院日間病房接受精神復健而請求被告給付該期間之保險金126,850元及利息有無理由？經評議中心諮詢該中心醫療顧問專業意見略以：依據護理紀錄，原告於112年6月 13日至112年7月31日住院期間，情緒大致穩定，可與病友互動，配合參與復健活動，可接受自我服藥訓練，在督促下可以排藥，無漏藥行為，該住院期間可準時到院，但有時須回他院看診，或是處理家庭事務，在中午後多有請假行為。依據現有資料，原告於該住院期間，精神症狀穩定，並無住院之必要性，可改為密集的門診治療或社區復健治療即可等語，因而觀該案卷附資料及該中心諮詢該醫療顧問之意見，認原告於該期間無住院之必要性，而作成上開評議書，認原告於該案之評議申請無理由。是可證原告於112年6月13日至11 2年7月31日期間，應無住院之必要性，則原告請求被告給付其於此期間住院之保險金計126,850元及利息，依前開說明，即無從准許。　⑵至於原告於112年8月1日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）接受復健治療部分，被告未提出其他相當之證據證明原告於上開期間並無住院（日間留院）治療之必要性，被告此部分抗辯，即難採信。則原告依系爭附約1第11條第3、 4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自11 2年8月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金，即屬有據。　㈢職是，查系爭保險契約之保單年度係自當年度10月29日起至次年10月28日止，此為兩造所是認，業如前述（見本院卷第 195頁）。又系爭附約1第11條第4項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「住院日額醫療保險金」給付之實際住院日數，最高僅以90日為限。系爭附約2 第12條第3 項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「出院療養保險金」給付之實際日數，最高僅以90日為限（見本院卷第123頁）。而查，原告於112年8 月1日至112年10月28日實際於臺北醫院住院（日間留院）日數並未逾90日，有原告所提出之112年8至10月之考勤卡正反面影本3張可證（見本院卷第61至62頁）；112年10月29日起至113年3月15日，原告實際於臺北醫院住院（日間留院）日數亦未逾90日，有原告所提出之112年10至113年3月之考勤卡正反面影本6張可證（見本院卷第61至64頁、第77至78頁）。因此，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自112年8月1日至112年 12月31日住院（日間留院）之保險金計402,050元（93.5日× 4,300元＝402,050元），以及自113年1月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金計193,500元（45日×4,300元＝19 3,500元），即均屬有據。又保險法第34項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，是原告就上開保險金 402,050元部分並請求自被告通知拒絕理賠（見本院卷第65 頁）之翌日即113年2月7日起、就上開保險金193,500元部分並請求自自被告通知拒絕理賠（見本院卷第81頁）之翌日即 113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據。六、綜上所述，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付595,550元（402,050元＋1 93,500元＝595,550元），及其中402,050元自113年2月7日起，其餘193,500元自113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍之請求，則為無理由，應予駁回。七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核原告勝訴部分，於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之；至原告敗訴部分，因該部分之訴業經駁回，其此部分假執行之聲請亦失去依據，應併駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經斟酌後，核與判決結果無影響，毋庸一一贅列，附此敘明。九、結論：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴　　訟法第79條、第390條、第392條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　黃信樺以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗

2025-02-24

PCDV-113-保險-14-20250224-1

保險小上

臺灣雲林地方法院

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決 113年度保險小上字第1號上訴人粘家檥被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人顏哲奕律師吳孟益上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1 0月30日本院虎尾簡易庭113年度虎保險小字第1號之第一審判決提起上訴，本院不經言詞辯論，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。　　理　由一、上訴意旨略以：原審就本件「3D微創複雜手術」有無醫療必要性函詢中山醫學大學附設醫院(下稱中山附醫)，並囑請臺中榮民總醫院(下稱臺中榮總)為鑑定，可見原審應係以客觀說作為判斷基準，惟客觀說會一般性賦予被上訴人得重新審查本件3D微創複雜手術技術的權限，形同推定上訴人具有惡意，更有違保險法第54條第2項所定之契約疑義應有利被保險人解釋原則之嫌。而本件中山附醫函覆謂：「施作舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血及生命危險，舌動脈位於舌部中線兩側1至3公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，須使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血」，是本件系爭保險事故中實際診治上訴人之中山附醫認為於診治上訴人之過程中，有使用「3D微創複雜手術」之必要性甚明。原審就此固另囑請臺中榮總鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見雖表示：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，惟該鑑定意見是否與全國其他具有相同專業之醫師，於相同情形下，就醫療必要性之判斷相同，值得商榷，是原判決採取「客觀說」作為其判斷基準，是否妥當，尚非無疑。況前揭鑑定意見係稱「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，並未說明舌根減積手術中使用3D微創複雜手術技術是否違反醫療常規，亦即使用3D微創複雜手術技術對上訴人之病情是否毫無助益，原判決未見於此，自有違誤。又本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創手術技術」加以說明，惟原判決卻仍作出不利判決，已與「保險法第54條第2項」規定有違，而有判決違背法令之情，另中山附醫已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創手術技術」，臺中榮總並未於臨床上實際診治上訴人，且未親眼見聞上訴人之病灶，僅憑紙本病歷資料作出判斷，原審卻以臺中榮總之意見作為判決基礎，非以中山附醫之意見做為判決基礎，亦有違背經驗法則及論理法則，屬判決違背法令。再原審並未送交補充鑑定，亦未於判決理由中說明有何無送補充鑑定之必要，亦有判決不備理由之違背法令之情，另原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢，訴訟程序難謂並無瑕疵等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)5萬元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、被上訴人則以：小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認定事實錯誤、證據取捨不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。上訴人指摘原判決有違背法令之處，無非均在指摘原判決採取上訴人所謂之客觀說見解，未以上訴人原就診醫院所提出之相關卷證資料作為判斷基礎，係以與本件無關之客觀、公正第三方鑑定機關臺中榮總所提出之鑑定意見作為判決基礎，因而有違保險法第54條第2項之規定及論理法則經驗法則云云。惟原判決就本件被上訴人所接受之3D微創複雜手術有無醫療必要性之待證事實，依其自由心證採用鑑定機關即臺中榮總所提出之鑑定意見作為判斷基礎，並業於判決中說明理由，此乃認定事實及證據取捨問題，上訴意旨係就「證據之取捨」有無不當而為指摘，然就原審認定事實錯誤或證據取捨不當之違背法令情形，於小額事件程序中並不包含，上訴意旨根本並未提出符合民事訴訟法規定之違背法令事由，亦即縱使原判決有上訴人所稱之證據取捨不當或認定事實有誤，亦不構成判決違背法令之情形，實難認原審有何違反保險法第54條第2項規定或經驗法則、論理法則之情形。而臺中榮總之鑑定意見，已明確表示「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，且是在看過上訴人就診醫院之意見後，仍然作成此判斷，是被上訴人已確實舉證3D微創複雜手術技術有違反醫療常規之處，倘原審仍堅持採用立場較為偏頗之原就診醫院見解，反倒才是違反經驗法則及論理法則。上訴人雖復稱不同醫院醫師本會有不同醫療判斷云云，然本件之待證事實在於確認「3D微創複雜手術技術」是否合理，不同醫師之醫療處理雖然可能有所差異，但都必須符合醫療常規，倘若無須探討醫療行為是否必要或符合常規，保險人完全不能爭執，無寧將任由醫院推銷被保險人非必要之高額醫療產品，保險人僅能不斷調漲保費或嚴格審核理賠因應，造成道德風險，實非保險制度之本旨，此亦彰顯主觀說之不合理等語置辯。並聲明：上訴駁回。三、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。而所謂「判決違背法令」，係指原判決有不適用法規或適用不當之情形，若僅係取捨證據、認定事實等屬於原法院職權行使之事項，除有認定違法之情形外，應不生違背法令之問題（最高法院28年渝上字第1515號判決意旨參照）。再依民事訴訟法第436條之32第2項規定，第469條第6款之判決不備理由或理由矛盾之當然違背法令於小額事件之上訴程序並不準用，是於小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認定事實錯誤、取捨證據不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。另按小額訴訟程序之第二審判決，依上訴意旨足認為上訴無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦有明文。四、程序部分：　　上訴人主張本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創複雜手術技術」加以說明，惟原審仍作出不利判決，與保險法第54條第2項之規定有違，有判決違背法令之情；另中山附醫業已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創複雜手術技術」，原判決卻謂本件使用「3D微創複雜手術技術」違反醫療常規，亦有違經驗法則及論理法則，屬判決違背法令；再原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，有違闡明義務等語。核其前揭上訴理由既已指摘原判決有違背法令之情事，依形式上審核，是本件上訴應已符合民事訴訟法第436條之24第2項之規定，具備合法要件，先予敘明。五、經查：　㈠上訴人主張原審並未適用保險法第54條第2項規定部分：　⒈按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。於解釋保險約款時，應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之。而所謂「危險共同體」之概念及保險之真諦，係指保險人在形式上雖與要保人立於對立之地位，但實質上保險人同時有危險共同體管理人之角色，某一不利於保險人之解釋，亦可能損及其他要保人之利益，故應顧及全體要保人之利益，如果仍然無法確認該條款之意義，再作不利於保險人之解釋。而一旦採取某一有利於被保險人之解釋，則應力求對於其他被保險人亦為同一解釋，否則將違反「被保險人平等處遇原則」。因此，解釋保險契約，應顧及保險作為危險共同體及保險真諦，所謂以作有利被保險人解釋之原則，仍應以「誠信原則」為度，非謂一律為有利被保險人之解釋。此節參諸臺灣高等法院臺南分院106年度保險上易字第5號判決意旨謂：「保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。」即可知悉。 ⒉查本件兩造所訂立之「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」( 原審卷第50頁至第54頁)，其中第11條關於「手術費用保險金之給付」約定為：被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。上述附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」一語，於解釋時應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之，並不得拘泥於所使用之文字，自解釋上不應僅以實際治療之醫師主觀認定即屬符合該附約條款之約定，而應認以具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。職是，本件原審引用臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決：「基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。」之見解，就上開附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，認基於保險為最大善意契約及最大誠信契約之本旨，不應僅以實際治療之醫師認定所採取之醫療手段有必要性即認符合條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷採此醫療手段之必要性者始屬之，此係探求契約之真意，審酌保險契約為最大善意契約，依該契約之目的，本於誠信原則而為解釋，揆諸前揭說明，尚難認有未依據保險法第54條第2項規定而為裁判的情形存在。且查，保險法第54條第2項規定是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，非於事實不明及證據取捨時，亦應作有利於被保險人之認定，二者不應混為一談，自不能以未單純採用特定證據即謂有悖於該規定。是上訴人主張原判決未適用保險法第54條第2項規定，應無理由。　㈡上訴人主張原判決有違經驗法則及論理法則部分：　　按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。而民事訴訟採「辯論主義」，法院判決之範圍及為判決基礎之訴訟資料均應以當事人所聲明及所主張者為限。又本件附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，應以「具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要性」而為解釋，亦已如前述。查本件經原審函詢中山附醫關於手術自費項目之必要性，該院函覆意旨略以：施做舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血危及生命危險。舌動脈位於舌部中線兩側1至2公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，需使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血，基於上述理由，建議使用3D內視鏡，手術前已與病患溝通使用自費材料，自費同意書也完整簽名等語，有該院113年6月27日中山醫大附醫法務字第1130007255號函附卷可憑（原審卷第159頁至第160頁），固已就使用3D內視鏡進行手術之緣由提出說明，不能認與手術之目的無關，惟前揭函覆意見既謂「建議」，則該「3D微創複雜手術技術」是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而合於前揭「必要性」之要求，應令全體被保險人即危險共同體對此一費用共同支出負擔，認定上不可不慎，仍須探求其他佐證支持。而經原審將上訴人於中山附醫之相關病歷資料及中山附醫上開回函，囑請臺中榮總就上訴人施行之舌根減積手術於醫療常規上是否有使用3D微創複雜手術技術之必要性進行鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見略以：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，此有臺中榮總113年8月21日中榮醫企字第1130005326號函在卷可查(原審卷第213頁)。參以財團法人金融消費評議中心(下稱金融消費評議中心)之評議意見略以：3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規等語，此有金融消費評議中心112年評字第388 5號評議書在卷可考（原審卷第153頁至第157頁）。是綜合上情，上訴人於中山附醫所使用之「3D微創複雜手術技術」固難謂與手術之目的無關，然是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而具有必要性，依卷內證據資料，尚有可疑。就此，上訴人並未再提出其他舉證證明其接受該3D微創複雜手術技術，除實際為該手術之醫師外，有其他具有相關專業醫師於相同情形通常會要求同一醫療方式，而有使用之必要性。上訴人於原審雖曾聲請再次函詢臺中榮總就3D微創複雜手術技術之使用必要性提出相關說明(原審卷第223頁至第225頁)，然於原審審理時已明確向原審表示捨棄再向臺中榮總為函詢(原審卷第260頁)。審諸實際治療上訴人疾病之醫師之意見固需尊重，此節絕對不容否認，應予強調，然醫療行為往往牽涉件健保、醫材使用及保險給付之利益，保險給付支出亦牽涉全體被保險人即危險共同體之利益，認定醫療行為必要性時自需慎重，不能單純僅採取就診醫院之意見，仍需探求其他佐證支持。是原審於「辯論主義」下，綜合參酌卷內各機構提供之專業意見，認尚無充足證據足以證明有實施3D微創複雜手術技術此一醫療方式之必要性，未單純採納上訴人原就醫醫院之意見，係衡量證據強度所為之評判，尚難謂有違經驗法則及論理法則。　㈢上訴人主張原審未送交補充鑑定，有「判決不備理由」之違背法令，以及原審未就3D微創手術技術費是否具備醫療必要性公開心證，訴訟程序難謂並無瑕疵部分：　⒈查上訴人主張原審未送交臺中榮總補充鑑定部分，係因上訴人已於原審表示：「捨棄再函詢臺中榮總部分」之故(原審卷第260頁)，業經說明如前。且按民事訴訟法第469條雖規定：「有下列各款情形之一者，其判決當然為違背法令：一、判決法院之組織不合法者。二、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判者。三、法院於審判權之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定者。四、當事人於訴訟未經合法代理者。五、違背言詞辯論公開之規定者。六、判決不備理由或理由矛盾者。」，亦即判決如有民事訴訟法第469條所列各款情形之一，即屬同法第468條所指之違背法令。但於小額事件，為提昇法院迅速辦理小額事件之效率，充分發揮小額事件之簡速功能，是小額訴訟程序之判決書得僅記載主文，至於事實及理由，原則上得不予記載，僅就當事人有爭執事項，得於必要之範圍內加記理由要領（民事訴訟法第436條之18第1項規定參照）。是小額事件之判決既不以記載事實及理由為必要，則小額事件之上訴程序，自無從以「判決不備理由或理由矛盾」為由，指摘原判決為違背法令，此由民事訴訟法第 436條之32第2項規定，僅準用同法第468條及第469條第1款至第5款之事由，至第469條第6款「判決不備理由或理由矛盾」不在準用之列，亦可知悉。是上訴人以「判決不備理由」為由提起上訴，即非有據。　⒉上訴人雖又謂原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢等語。然綜觀原審審理及書狀交換之內容，可知兩造就「3D微創手術技術費之必要性」此一爭執事項已充分為攻防之陳述，並無不明瞭之處，上訴人並曾主動具狀聲請向臺中榮總送交補充鑑定，上情有原審言詞辯論筆錄及雙方歷次書狀在卷可查(原審卷第194頁至第195頁、第221頁至第225頁、第259頁至第260頁)，依前開說明，原審自無令當事人敍明或補充之必要。況兩造於原審113年10月18日言詞辯論期日均陳述：「無其他主張或舉證，就調查證據結果為辯論」等語（原審卷第261頁），堪認原審已諭令兩造就訴訟關係之事實及法律適用為適當完全之辯論。而民事訴訟法第199 條規定審判長之闡明義務或闡明權之行使，應限於辯論主義範疇，以當事人之聲明或陳述有不明瞭或不完足者為限，並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務，故當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務(最高法院112年度台上字第137號、111年度台簡上字第14號、 111年度台上字第599號、110年度台上字第1067號判決意旨參照)，是當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務，若責令原審須就證據之取捨結果公開心證，闡明令上訴人不應捨棄而應戮力主張再送補充鑑定，非但嚴重違反民事訴訟程序所恪遵之辯論主義，亦難謂平衡兼顧雙方之程序利益及實體利益，更與小額訴訟程序追求達成迅速而經濟之裁判之程序目的大相逕庭，是上訴人以原審違反闡明義務為由，指摘原審違背法令，尚屬無據。六、綜上所述，上訴意旨雖指摘原判決有前揭違背法令之情事，求予廢棄改判，然揆諸卷內證據資料，尚難認原判決有上訴人上訴意旨所指違背法令之情事，是其上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。並依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第1項規定，確定第二審訴訟費用1,500元由上訴人負擔。七、依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之29第2款、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　21　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　陳秋如　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳福森　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李承桓以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　本件不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖千慧

2025-02-21

ULDV-113-保險小上-1-20250221-1

保險

臺灣士林地方法院

損害賠償

臺灣士林地方法院民事判決 113年度保險字第3號原告徐美蓮原告何欣芸共同訴訟代理人何言紘被告屈一平被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生訴訟代理人洪冠翔律師上列當事人間損害賠償事件，原告提起刑事附帶民事訴訟（110 年度附民字第801號），經本院刑事庭裁定移送前來，本院於中華民國114年1月17日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應連帶給付原告徐美蓮新臺幣壹佰參拾陸萬陸仟肆佰捌拾捌元，及屈一平自民國110年10月13日起、新光人壽保險股份有限公司自民國110年12月4日起，均至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。二、被告應連帶給付原告何欣芸新臺幣伍萬柒仟陸佰陸拾壹元，及自民國110年12月4日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。三、原告其餘之訴駁回。四、訴訟費用由被告連帶負擔百分之七十九，餘由原告徐美蓮負擔百分之二十、原告何欣芸負擔百分之一。五、本判決原告勝訴部分，於原告徐美蓮、何欣芸分別以新臺幣肆拾伍萬伍仟肆佰玖拾陸元、壹萬玖仟貳佰貳拾元為被告供擔保後，得假執行。但被告如分別以新臺幣壹佰參拾陸萬陸仟肆佰捌拾捌元、伍萬柒仟陸佰陸拾壹元為原告徐美蓮、何欣芸預供擔保，得免為假執行。六、原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由甲、程序事項：壹、按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，民事訴訟法第170條、第176條分別定有明文。查原告於民國110年11月18日對被告新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）起訴時，新光人壽之法定代理人為潘柏錚（見本院110年度附民字第801號卷〈下稱附民卷〉第11頁），嗣於113年4月23日變更為魏寶生，並經魏寶生於000年0月0日具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈠第256至256-1頁），核與前揭規定相符，應予准許。　　貳、本件被告屈一平經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，經核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告聲請，由其一造辯論而為判決。乙、實體部分：　　壹、原告主張：一、屈一平自90年間起任職於新光人壽北投區部陽明通訊處，於 102年間升任區經理，且登錄為新光人壽之業務員，平日以招攬保單等事項為業。二、原告徐美蓮於100年11月4日經由屈一平招攬而向新光人壽投保「新光人壽六六大順保險」，保單號碼0000000000，要保人為徐美蓮、被保險人為訴外人何言紘（原名何信忠）（下稱A1保險）。嗣徐美蓮於101年10月11日經由屈一平招攬而向新光人壽投保「新光人壽美利外幣終身還本保險-美金3,0 00元」，保單號碼0000000000，要保人為徐美蓮、被保險人為何言紘（下稱A2保險）。詎屈一平意圖為自己不法之所有，向徐美蓮謊稱代新光人壽收取保險費，徐美蓮為繳納A1、 A2保險費新臺幣（以下未記載幣別者均同）1,070,000元、3 66,400元，及代原告何欣芸繳納其於101年9月11日向新光人壽投保之「新光人壽美利外幣終身還本保險-美金2,000元」，保單號碼0000000000，要保人及被保險人為何欣芸（下稱 B2保險）之保險費284,900元，自100年10月31日起至106年1 1月14日止，陸續匯入屈一平所開立之帳戶共計1,721,300元，而屈一平竟僅將其中964,812元繳入新光人壽，其餘756,4 88元侵占入己。三、嗣A1保險於106年11月4日期滿，應領回125萬元，惟新光人壽僅匯610,957元予徐美蓮，經徐美蓮向屈一平催討其餘滿期金，屈一平乃向徐美蓮推銷以取得之滿期金61萬元投保其他保險，每筆保單每月可領回5,000元之利息及可退佣金等利益，徐美蓮因此於106年11月1日經由屈一平招攬，欲投保新光人壽「新光人壽鑫富旺利率變動型終身壽險」，保單號碼0000000000，要保人為徐美蓮、被保險人為何言紘之保險（下稱A3保險）；於106年11月28日欲投保新光人壽「新光人壽鑫富旺利率變動型終身壽險」，保單號碼0000000000，要保人為徐美蓮、被保險人為訴外人何錦鳳之保險（下稱A4 保險）。徐美蓮並依屈一平之指示於106年11月14日匯款61 萬元至屈一平所開立之帳戶，屈一平於106年11月28日除將1 15,335元繳納保單號碼0000000000之保險費外，其餘款項49 4,665元侵占入己。惟A3保險保單之名稱、內容及書面均係屈一平所偽造而自始不存在，該保單實際名稱為「新光人壽五動鑫富利率變動型終身壽險」，實際要保人、被保險人為訴外人陳素蜜；A4保險保單之名稱、內容及書面均係屈一平所偽造而自始不存在，屈一平投保之保險雖保單號碼相同，要保人、被保險人亦相同，但實際名稱為「新光人壽五動鑫富利率變動型終身壽險」，且內容與A4保險內容不同，屈一平並將偽造A3、A4保險之保單交付徐美蓮，用以表示新光人壽已承保而行使之，足生損害於徐美蓮。　　四、何欣芸於101年8月27日向新光人壽投保「新光人壽健康百分百終身健康保險」、「新光人壽安心久久手術醫療終身健康保險」，保單號碼0000000000、0000000000，要保人及被保險人均為何欣芸（下合稱B1保險）。詎屈一平意圖為自己不法之所有，向何欣芸謊稱代收保險費，何欣芸遂於101年9月 21日至102年12月27日共匯款81,600元至屈一平所開立之帳戶，用以繳納B1保險之保險費，而屈一平竟僅將其中23,939 元入款至新光人壽繳納保險費，其餘57,661元侵占入己。五、嗣屈一平因上開行為，經臺灣士林地方檢察署（下稱士林地檢署）檢察官提起公訴，經本院於112年10月4日以110年度訴字第530號判處業務侵占罪、行使偽造私文書罪刑確定。且屈一平上開行為亦違反保險業招攬及核保理賠辦法第6條第1項第8款第2、8、11目規定，致徐美蓮受有1,721,300元之損害；何欣芸受有81,600元之損害。而屈一平係利用職務上之機會，將原告委託繳納之保險費侵占入己，在客觀上足認為與其執行職務有關，新光人壽即應負僱用人之連帶損害賠償責任。且徐美蓮並未收到新光人壽就A4保險退款115,33 5元，而A2保險原應於106年10月繳費期滿，經徐美蓮向新光人壽查證處於墊繳狀態，於108年6月27日自行繳款美金5,70 6.99元（以匯率31.143計算，為新臺幣177,732元），始恢復保單效力，並於110年6月11日變更要保人為何言紘，徐美蓮仍因屈一平之侵占行為，受有財產上損害。又新光人壽內部稽核控管疏失，亦幫助屈一平遂行上開不法行為之結果，應負共同侵權行為之連帶損害賠償責任。因此，原告依保險業務員管理規則第15條、民法第184條第1項前段、第185條、第188條第1項前段、第224條規定，自得請求被告連帶給付徐美蓮1,721,300元、何欣芸81,600元等語，為此，提起本訴。六、並聲明：　㈠被告應連帶給付徐美蓮1,721,300元，及自106年11月28日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。　㈡被告應連帶給付何欣芸81,600元，及自101年8月27日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。　　　　　㈢願供擔保，請准宣告假執行。　貳、被告方面：一、新光人壽則以：　㈠徐美蓮本即有繳納A1、A2保險之保險費義務，A1保險於106年 11月4日期滿，滿期保險金本應為125萬元，惟因屈一平並未將徐美蓮存入其私人帳戶之款項悉數繳入新光人壽，故以繳入之保險費計算，新光人壽已於106年11月3日將滿期金610, 957元匯入徐美蓮帳戶。至於A2保險已於108年6月28日繳費期滿，現仍有效，要保人於110年6月11日變更為何言紘，徐美蓮已非A2保險之契約當事人，縱保險費遭屈一平侵占，徐美蓮已無從依侵權行為請求損害賠償。　㈡A3保險之名稱、內容及書面均為屈一平所偽造，自始不存在，A3保險之保單號碼於新光人壽系統內建置名稱為「新光人壽五動鑫富利率變動型終身壽險」，要保人、被保險人為陳素蜜，與本案無關，僅該保單號碼被屈一平用來偽造書面。而A4保險之名稱、內容及書面均為屈一平所偽造，自始不存在，該保單號碼於新光人壽系統內建置名稱為「新光人壽五動鑫富利率變動型終身壽險」，徐美蓮就該保單已於108年7 月5日會議中主張自始無效退費，且A4保險僅有首期115,335 元保險費繳入新光人壽，新光人壽目前無法找到該保險費已退還之證據資料，或確未退還該保險費予徐美蓮。　㈢又依中華民國人壽保險商業同業公會頒布之「保險業授權代收保險費應注意事項」第3點、新光人壽所訂立之「收費業務相關作業規範」，可見無論係具有公示性之注意事項，抑或新光人壽之內部規定，皆僅授權業務員代收5萬元以下之現金及支票，足證屈一平之業務不包括無限制以自身帳戶代收匯款之保險費，新光人壽無論於公開之網路公告、或保戶繳納保險費時給予之送金單（收據）背面，皆已再三為「勿將保險費匯入私人帳戶」之提醒，可知以私人帳戶代新光人壽收取保險費根本非屬屈一平之職務執行，新光人壽已為前述公告提醒及相關稽核，就屈一平執行職務為相當之監督。而原告根本未將任何款項匯入新光人壽帳戶，亦未與新光人壽為任何之商談或確認，則新光人壽就屈一平與原告之私人往來，自無任何監督或預防之可能，依民法第188條第1項但書規定，新光人壽自不負連帶賠償責任。　㈣且原告於108年7月5日即已知悉屈一平製作假保單及侵占保險費之侵權行為，竟遲至110年11月18日始對新光人壽提起本訴，其請求權已罹於民法第197條第1項所定之2年時效期間。另徐美蓮於100年10月31日匯入屈一平帳戶之17萬元，至徐美蓮對新光人壽提起本訴之時間，其請求權亦罹於民法第 197條第1項所定之10年時效期間。　㈤再者，原告為具有社會經驗之人，且依其財力背景、投保經驗、智識程度等，應可為普通一般人之注意，察覺屈一平之異常行徑，或至少向新光人壽確認，惟其等於十餘年間，不遵從新光人壽官網公告及送金單「勿將保費匯入私人帳戶」之提醒，亦不打任何一通電話向新光人壽確認保單狀況，執意將鉅額款項逕行存入屈一平之私人帳戶，其等就損害之發生及擴大，自與有過失，依民法第217條第1項規定，應予過失相抵等語，資為抗辯。　㈥並聲明：　⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。　⒉如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。二、屈一平則未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或陳述。參、兩造不爭執事項：（見本院卷㈡第38至40頁，並依判決編輯修改部分文字）一、兩造對彼此提出書證形式真正不爭執。二、屈一平自90年間起任職於新光人壽北投區部陽明通訊處，於 102年間升任區經理，且登錄為新光人壽之業務員，平日以招攬保單等事項為業。三、徐美蓮於100年11月4日經由屈一平招攬而向新光人壽投保A1 保險，內容詳如本院卷㈠第107至108頁。四、徐美蓮於101年10月11日經由屈一平招攬而向新光人壽投保A 2保險，於108年6月28日繳費期滿，保單效力有效，要保人於110年6月11日申請更改為何言紘，內容詳如本院卷㈠第109 至111、274至278、348頁。五、徐美蓮於106年11月1日經由屈一平招攬，欲向新光人壽投保 A3保險，屈一平並提供要保人為徐美蓮、被保險人為何言紘之保單書面予徐美蓮，內容詳如本院110年度審附民字第659 號卷（下稱審附民卷）第43至51頁，惟A3保險保單之名稱、內容及書面均係屈一平偽造而自始不存在，該保單號碼之實際要保人、被保險人為陳素蜜。六、徐美蓮於106年11月28日經由屈一平招攬，欲向新光人壽投保A4保險，屈一平並提供要保人為徐美蓮、被保險人為何錦鳳之保單書面予徐美蓮，內容詳如本院卷㈠第129至132頁，惟A4保險保單之名稱、內容及書面均係屈一平偽造而自始不存在，屈一平投保之保險雖保單號碼相同，要保人、被保險人亦相同，但實際名稱為「新光人壽五動鑫富利率變動型終身壽險」，且內容與A4保險內容不同。七、A1保險於106年11月4日期滿，新光人壽匯款610,957元至徐美蓮所開立之板信商業銀行興南分行帳戶，內容詳如審附民卷第21頁、本院卷㈠第344頁。八、徐美蓮於100年10月31日至106年10月6日共匯款1,721,300元至屈一平所開立之銀行帳戶，內容詳如審附民卷第77至91頁。九、何欣芸於101年8月27日向新光人壽投保B1保險，該保險於10 2年11月5日停效，於104年11月6日失效，內容詳如本院卷㈠第147至148頁、審附民卷第53至61頁。十、何欣芸於101年9月11日向新光人壽投保B2保險，該保險於10 8年6月17日停效，於110年6月18日失效，內容詳如本院卷㈠第151至153、346頁。十一、何欣芸於101年9月21日至102年12月27日共匯款81,600元至屈一平所開立之銀行帳戶，內容詳如審附民卷第65至75 頁。十二、徐美蓮、何言紘、屈一平於108年7月5日有出席新光人壽所召開之保戶保費爭議案件會議，內容詳如本院卷㈠第176 頁。十三、屈一平於108年7月5日與徐美蓮、何言紘簽立和解書，內容詳如本院卷㈠第177頁。十四、徐美蓮就A3、A4保險向財團法人金融消費評議中心申請與新光人壽調處，經該中心於108年9月10日調處不成立，內容詳如本院卷㈠第190至198頁。十五、屈一平因侵占原告保險費及偽造A3、A4保險之私文書並行使，經士林地檢署檢察官提起公訴，經本院於112年10月4 日以110年度訴字第530號判處業務侵占罪、行使偽造私文書罪刑，內容詳如本院卷㈠第12至47頁。肆、本院之判斷：（依本院卷㈡第40頁所載兩造爭執事項進行論述）　　　一、原告依民法第184條第1項前段規定，請求屈一平給付徐美蓮 1,366,488元、何欣芸57,661元，為有理由，逾此之部分，則無理由，論述如下：　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。又依民法第184條第1項前段規定，侵權行為之成立，須行為人因故意或過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100年度台上字第328號判決意旨參照）。是依上開規定及判決意旨，原告應對於本件侵權行為之成立要件負舉證責任。　㈡經查：　⒈有關徐美蓮部分：　⑴徐美蓮主張屈一平假藉代收A1、A2、B2保險費為由，指示徐美蓮於100年10月31日至106年10月6日共匯款1,721,300元至屈一平所開立之帳戶，惟屈一平竟僅將其中964,812元入款至新光人壽，其餘756,488元侵占入己，徐美蓮因此受有756 ,488元損害之事實，業據徐美蓮提出合作金庫銀行存款憑條、108年7月5日會議紀錄表及屈一平簽立之和解書為證（見審附民卷第77至91頁、本院卷㈠第176至177頁）。且屈一平於本院110年度訴字第530號偽造文書等案件審理中亦坦承上開犯行（見本院卷㈠第12至21頁）。而新光人壽自承：①依系統資料，A1保險於100年11月及12月各有1筆197,100元之保險費入款至新光人壽，嗣於103年2月有197,510元之墊繳清償入新光人壽，故屈一平就A1保險共計入款591,710元至新光人壽；②依系統資料，A2保險曾於101年11月有美金2,642. 1元，約合新臺幣78,206元（匯率29.6）之保險費入款至新光人壽，嗣於105年12月29日有美金9,082.91元，約合新臺幣293,486元（匯率32.312）之墊繳清償入款至新光人壽，故屈一平就A2保險共計入款371,692元至新光人壽。③綜上，依系統資料，屈一平確實有將約合新臺幣963,402元入款至新光人壽，繳納A1、A2保險之保險費，此數字與本院110年度訴字第530號刑事判決所認定之964,812元大致接近（兩者差別或為美金匯率之選定），此部分金額屈一平確實依徐美蓮之指示入款至新光人壽繳納保險費等語（見本院卷㈠第416 至417頁），可知新光人壽對屈一平有將徐美蓮匯入其帳戶共計964,812元，入帳至新光人壽繳納A1、A2保險之保險費之事實不爭執。再相互比對徐美蓮所提出存款憑條之匯款時間及金額，顯示屈一平並非於徐美蓮100年10月31日匯款170 ,000元至其帳戶時，即侵占入己，而係自102年11月11日起至106年10月6日止陸續侵占徐美蓮所匯入其帳戶之部分款項共計756,488元，則徐美蓮為繳納保險費而匯款之目的自屬同一無從切割。因此，徐美蓮主張屈一平自102年11月11日起至106年10月6日止陸續侵占其所委託繳納A1、A2、B2保險之保險費，故意不法侵害其財產權，致其受有756,488元損害之事實，堪認屬實。新光人壽仍以前詞辯稱伊已給付A1保險之滿期金，且A2保險已變更要保人云云，核與上開侵害款項無涉，不足採信。　⑵又徐美蓮主張屈一平偽造A3、A4保險之名稱、內容及書面，並持以行使交付徐美蓮，指示徐美蓮匯款至其所開立之帳戶 61萬元，屈一平僅將其中115,335元繳納保單號碼000000000 0之保險費，其餘494,665元侵占入己，惟A3、A4保險自始不存在，徐美蓮因此受有61萬元損害之事實，業據徐美蓮提出華南商業銀行匯款申請書、108年7月5日會議紀錄表及屈一平簽立之和解書為證（見審附民卷第27頁、本院卷㈠第176至 177頁）。且屈一平於本院110年度訴字第530號偽造文書等案件審理中亦坦承上開犯行（見本院卷㈠第12至21、34至35 頁）。而新光人壽對於屈一平有上開犯行之事實亦不爭執，僅辯稱該115,335元已返還徐美蓮，惟徐美蓮否認有收受該款項，新光人壽迄今無法提出給付憑證，難認確已返還該款項。是堪認徐美蓮主張因屈一平上開故意不法行為，侵害其財產權，致其受有61萬元損害之事實，係屬真實。　⑶綜上所述，依徐美蓮所提上開證據，足以證明其因屈一平上開期間故意不法之侵害行為，共計受有財產上損害1,366,48 8元（計算式：756,488元＋610,000元）；至於超過此金額之部分，徐美蓮並未證明屈一平有何不法侵害行為，致其受有何損害，難認屬實。因此，徐美蓮依民法第184條第1項前段規定，請求屈一平給付1,366,488元，即屬有據，應予准許，逾此之部分，則屬無據，不應准許。　⒉有關何欣芸部分：　　⑴何欣芸主張屈一平假藉代收B1保險費為由，指示何欣芸自101 年9月21日至102年12月27日共匯款81,600元至屈一平所開立之帳戶，惟屈一平僅將其中23,939元入款至新光人壽，其餘 57,661元侵占入己，何欣芸因此受有57,661元損害之事實，業據何欣芸提出帳號開立資料及交易明細為證（見審附民卷第63至75頁）。且屈一平於本院110年度訴字第530號偽造文書等案件審理中亦坦承上開犯行（見本院卷㈠第12至21頁），並經本院110年度訴字第530號判處屈一平犯業務侵占罪刑確定在案。而新光人壽對屈一平有上開犯行之事實，亦不爭執。又上開57,661元於屈一平侵占之時即侵害何欣芸之財產權，致何欣芸受有該財產上之損害，僅係何欣芸於斯時不知悉，始未能行使損害賠償請求權，自不因嗣後B1保險停效、失效而受影響，堪認何欣芸此部分主張，係屬真實。　⑵至於何欣芸尚主張受有23,939元之損害云云。然屈一平已將此部分保險費入款至新光人壽，而新光人壽於此期間亦已依 B1保險契約提供保險之保障及服務，自難認何欣芸受有此部分之損害，故何欣芸此部分主張，尚非可採。　⑶綜上所述，依何欣芸所提上開證據，足以證明其因屈一平上開期間故意不法之侵害行為，受有財產上損害57,661元；至於超過此金額之部分，何欣芸並未證明屈一平有何不法侵害行為，致其受有何損害，難認屬實。因此，何欣芸依民法第 184條第1項前段規定，請求屈一平給付57,661元，即屬有據，應予准許，逾此之部分，則屬無據，不應准許。　二、原告依保險業務員管理規則第15條第1項前段、民法第188條第1項前段規定，請求新光人壽應與屈一平連帶給付徐美蓮1 ,366,488元、何欣芸57,661元，為有理由，逾此之部分，則無理由，論述如下：　㈠按業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任，保險業務員管理規則第15條第1項前段定有明文。次按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188條第1項分別定有明文。再按僱用人係藉由使用受僱人而擴張其活動範圍，並享受其利益，且受僱人執行職務之範圍，或其適法與否，要非與其交易之第三人所能輕易分辨，為保護交易之安全，受僱人之行為在客觀上具備執行職務之外觀，而侵害第三人之權利時，僱用人即應負連帶賠償責任。故民法第188條第1項所謂受僱人因執行職務不法侵害他人之權利，不僅指受僱人因執行其所受命令，或委託之職務自體，或執行該職務所必要之行為而言，縱濫用職務或利用職務上之機會及與執行職務之時間或處所有密切關係之行為，苟受僱人之行為，在客觀上足認為與其執行職務有關，而不法侵害他人之權利者，就令其為自己利益所為，亦應包括在內（最高法院106年度台上字第1742號判決意旨參照）。　㈡經查：　　⒈按109年2月13日修正前「保險業招攬及核保理賠辦法」第6條第1項第8款第4、7、9目規定：「保險業訂定其內部之業務招攬處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：…八、保險業或其從事保險招攬之業務人員不得有下列情事：…㈣使用未經保險業同意之文宣、廣告、簡介、商品說明書及建議書等文書為招攬。…㈦挪用或侵占保險費。…㈨其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。」再依金融監督管理委員會108年12月12日金管保壽字第10804368621號令訂定發布之「保險業保險經紀人公司及保險代理人公司防範保險業務員挪用侵占保戶款項相關內控作業規定」第2點規定：「保險業…應建立防範保險業務員挪用、侵占保戶款項相關內控作業，以杜絕保險業務員挪用、侵占保戶款項情事。」第3點第2款規定：「保險業…應建立保險業務員管理制度且應至少包括下列事項：…㈡對於現職保險業務員亦應定期或不定期瞭解其是否涉有保險業務員管理規則第7條及第19條之情事，預防弊端之發生。」第5點規定：「保險業…應建置事前宣導、事中控管及事後查核之控管機制，避免保險業務員…未經授權而代收保險費（包括匯款至保險業務員個人帳戶）等作業。」第7點規定：「保險業…應依風險基礎方法建立防範保險業務員與保戶私下資金往來之預防控管機制。」第8點第4 款規定：「保險業…為防範保險業務員自行製作並提供保險單、送金單、保費繳納證明或收據等情事，並應建立控管機制至少包括下列事項：…㈣透過非業務單位人員確認保戶清楚保單狀態資料。」（見本院卷㈠第202頁）。足見新光人壽依上開規定及命令，應建置事前宣導、事中控管及事後查核之內部控管機制及作業，避免保險業務員未經授權以保險業務員個人帳戶代收保險費，以杜絕侵占保戶款項情事，並應對現職保險業務員定期或不定期瞭解有無招攬非屬新光人壽保險商品之不當行為，以預防損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。　　　　⒉而屈一平自90年間起任職於新光人壽北投區部陽明通訊處，於102年間升任區經理，並登錄為新光人壽之業務員，平日以招攬保險等事項為業務，且新光人壽亦自承授權屈一平可收取相當於第一期保險費、5萬元以下現金及支票之保險費（見本院卷㈡第50頁），則屈一平利用其為新光人壽保險業務員身分之機會，假藉進行保險費代收服務，提供其個人帳戶予徐美蓮、何欣芸以代收保險費，並將部分金額侵占入己，又利用其招攬保險之機會向徐美蓮推銷非屬新光人壽保險商品之A3、A4保險，並予以偽造持以行使，致徐美蓮交付保險費61萬元，其所為在客觀上足認為與其執行保險業務之職務有關，依上開判決意旨，足認屈一平因執行職務不法侵害原告之上開財產權。因此，原告依保險業務員管理規則第15 條第1項前段、民法第188條第1項前段規定，主張新光人壽應與屈一平連帶負損害賠償責任，自屬有據。　⒊至於新光人壽雖以前詞抗辯屈一平執行職務之範圍並未包括其以私人帳戶代收保險費，此僅為屈一平個人之犯罪行為，且新光人壽選任屈一平及監督其職務之執行，已盡相當之注意，不負連帶損害賠償責任云云。並提出新光人壽網路公告、送金單（收據）背面、「保險業授權代收保險費注意事項」、「收費業務相關作業規範」為證。然查：　⑴該網路公告固顯示「繳費服務」欄，於「一、保戶權益提醒通知」項下記載：「…⒉本公司從未授權或指定任何個人帳戶作為保險費收取之用，請您依保單約定繳費方式繳納保險費，…敬請直接匯入本公司帳戶，切勿匯入任何私人帳戶，並請務必向服務人員索取本公司開立之正本收據為憑。」（見本院卷㈠第350頁）；該送金單（收據）背面「重要事項」欄雖記載：「…二、繳納保險費（含貸款本息及墊繳保費）注意事項：⒈本公司從未授權或指定任何個人帳戶作為保險費收取之用，切勿匯入任何私人帳戶，繳納保險費（利息）時，並請務必向服務人員索取本公司開立之正本送金單為憑。」（見本院卷㈠第352頁）。然上開網站公告及送金單（收據）背面所載內容僅具有提醒民眾效果，係屬新光人壽對外宣導措施；至於「保險業授權代收保險費應注意事項」（見本院卷㈡第61至67頁），其規範對象為新光人壽，並非一般民眾；另新光人壽所定「收費業務相關作業規範」（見本院卷㈡第69至74頁），則係用以規範新光人壽之受僱人，為新光人壽之內部規定，均無拘束原告之效力，亦不因此免除新光人壽本即應建立嚴格之內部控管、查核機制及作業，並定期或不定期瞭解屈一平工作狀況，以杜絕屈一平假藉代收保險費、推銷不實保險商品，指示原告將保險費匯入其個人帳戶侵占入己之責任。　⑵遑論新光人壽亦自承有授權屈一平收取第一期保險費、5萬元以下現金及支票之保險費，此本即易使原告混淆授權範圍，則屈一平利用其為新光人壽保險業務員身分之機會，假藉便民，以個人帳戶代收代繳保險費，原告因信賴新光人壽係屬信用及商譽良好之公司，而未生質疑，依其指示為之，實難苛責原告知悉屈一平所為違反上開規定，或能預先得知屈一平將侵占其等保險費，予以拒絕。反觀新光人壽既有前揭授權收費，更應依上開規定及命令，嚴加管理及監督屈一平職務之執行，以維護交易之安全。　⑶再綜觀屈一平上開侵占之行為期間長達5年以上，使A1、A2、 B1、B2保險之保險費長期處於繳款不正常之狀態，然新光人壽均未能透過內部稽查管控機制發現異狀，或與徐美蓮、何欣芸確認保單狀態及時察覺屈一平侵占犯行，使屈一平得以利用其招攬保險之機會向徐美蓮推銷非屬新光人壽保險商品之A3、A4保險，並予以偽造持以行使，致徐美蓮交付保險費 61萬元，新光人壽就此亦未及時察覺，足認新光人壽對於監督屈一平職務之執行，有前述未盡相當注意之情事，故新光人壽仍以前詞置辯，即非可採。　㈢綜上所述，原告主張依保險業務員管理規則第15條第1項前段、民法第188條第1項前段規定，新光人壽應與屈一平連帶負損害賠償責任，自屬有據，則其據此請求新光人壽應與屈一平連帶給付徐美蓮1,366,488元、何欣芸57,661元，為有理由，逾此之部分，則無理由。　㈣至於原告雖尚依民法第184條第1項前段、第185條、第224條規定，主張新光人壽應與屈一平連帶負損害賠償責任云云。然原告係因屈一平上開故意不法行為，侵害其等財產權，致受有損害，尚難認新光人壽為共同侵權行為人，且屈一平所為上開行為，亦非屬新光人壽履行債務之行為，即無民法第 224條規定之適用，故原告此部分主張，於法不合，併此敘明。三、新光人壽抗辯原告之侵權行為損害賠償請求權已罹於民法第 197條第1項所定之時效期間，為無理由，論述如下：　㈠按因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害及賠償義務人時起，2年間不行使而消滅，自有侵權行為時起，逾10年者亦同，民法第197條第1項定有明文。次按消滅時效，因請求而中斷；時效因請求而中斷者，若於請求後6 個月內不起訴，視為不中斷，民法第129條第1項第1款、第1 30條亦分別定有明文。又所謂請求，係指於該條其他各款情形以外，債權人對於債務人請求履行債務之催告而言；且所稱之請求，並無需何種之方式，衹債權人對債務人發表請求履行債務之意思即為已足（最高法院92年度台上字第110號判決意旨參照）。　㈡經查：　⒈新光人壽曾於108年7月5日與屈一平、徐美蓮、何言紘召開保戶保費交付爭議案件會議，並決議：「⒈保戶徐美蓮主張保單號碼：0000000000現要求上述保單自始無效退費，新光人壽合計退費115,335元。⒉業務員屈一平小姐以製作假保單（假保單號碼：0000000000、0000000000）業務侵占保戶徐美蓮等人之保費合計200萬元，業務員屈一平表示確實有涉及業務侵占乙事，並表示就業務侵占保費部分，將於108年7月 8日前匯款返還徐美蓮、何言紘指定帳戶，如未於指定時間前完成匯款，由新光人壽進行後續查證及行政作業。」（見本院卷㈠第176頁）。嗣於108年7月26日起，何言紘即與新光人壽以電子郵件往來瞭解後續查證及行政作業賠償進度，直至110年9月15日新光人壽回復：「公司無其他司法判決前仍無法確認有應負賠償之責」等語，此有原告提出之會議紀錄表、電子郵件在卷足憑（見本院卷㈠第176、284至291頁）。參以徐美蓮、何欣芸於本件訴訟亦係委任何言紘為訴訟代理人，可知其等將上開損害賠償事宜委由何言紘處理。是堪認徐美蓮、何欣芸於108年7月5日向新光人壽請求損害賠償時，其等已合意由新光人壽退還A4保險之保險費115,335元，另屈一平若未於108年7月8日給付200萬元，即由新光人壽先進行查證及行政作業，新光人壽並於110年9月15日為上開回復，依上開規定及判決意旨，足證徐美蓮、何欣芸於108年7 月5日至110年9月15日已持續向新光人壽請求賠償，即生時效中斷之效力，則其等於110年11月18日對新光人壽提起本件訴訟（見附民卷第11頁），自未逾民法第197條第1項所定之2年時效期間。　⒉又屈一平係自102年11月11日起至106年10月6日止陸續侵占徐美蓮所匯入其帳戶，用以繳納A1、A2、B1保險之部分保險費共計756,488元，則徐美蓮於110年11月18日對新光人壽提起本件訴訟，並未逾民法第197條第1項所定之10年時效期間。　⒊綜上所述，新光人壽抗辯原告提起本訴已罹於民法第197條第 1項所定之時效期間云云，尚非可採。　　四、新光人壽抗辯原告將保險費匯入屈一平私人帳戶，與有過失，依民法第217條第1項規定，應予過失相抵，為無理由，論述如下：　㈠按損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之，民法第217條第1項定有明文。　　㈡查新光人壽雖以前詞抗辯原告具有相當之智識經驗，竟不遵從新光人壽對外之提醒，亦未打電話向新光人壽確認保單狀況，逕將保險費匯入屈一平私人帳戶，其等就損害之發生及擴大，與有過失云云，並提出新光人壽網路公告、送金單（收據）背面、「保險業授權代收保險費注意事項」、「收費業務相關作業規範」為證（見本院卷㈠第350至352頁、卷㈡第 61至74頁）。然上開公告、送金單（收據）背面所載內容係屬宣導提醒性質；而該注意事項係用以規範新光人壽；至於作業規範則為新光人壽之內部規定，均對原告不生任何效力，自不得據此謂原告有何過失。且新光人壽亦授權屈一平可收取第一期及一定額度內之保險費，至於其收取方式、限制，難期原告必然知曉，又原告係因信賴新光人壽之信用及商譽，始對屈一平所為未生質疑，惟新光人壽竟未依上開法令規定落實內部控管稽查等機制，使原告長期處於繳費不正常之狀況而不自知，屈一平因而得以藉此執行職務之便，為上開侵權行為，致原告受有上開損害，自難認原告有何與有過失，故被告此部分抗辯，核與上開規定不符，不足採信。五、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%，民法第229條第2 項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。查本件係屬侵權行為損害賠償之債，以支付金錢為標的，其給付無確定期限，原告雖自108年7月5日起持續向新光人壽請求賠償，惟均未具體載明請求金額，則依前揭規定，徐美蓮就上開被告應連帶給付之金額，得請求屈一平、新光人壽分別自刑事附帶民事訴訟起訴狀繕本送達（見審附民卷第133頁、附民卷第57頁）之翌日即110年10月13日、110年12月4日起算之法定遲延利息；而何欣芸就上開被告應連帶給付之金額，得請求被告自刑事附帶民事訴訟起訴狀繕本送達（見附民卷第55至57頁）之翌日即110年12月4日起算之法定遲延利息，逾此部分之請求，於法不合，不應准許。伍、從而，原告依保險業務員管理規則第15條第1項前段、民法第184條第1項前段、第185條、第188條第1項前段、第224條規定，請求：一、被告應連帶給付徐美蓮1,366,488元，及屈一平自110年10月13日起、新光人壽自110年12月4日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息。二、被告應連帶給付何欣芸57,661元，及自110年12月4日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此之部分，則無理由，應予駁回。陸、本件判決原告勝訴部分，兩造分別聲明願供擔保請准宣告假執行、免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。又原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依附，應併予駁回。柒、本件係刑事附帶民事訴訟，由合議庭裁定移送民事庭之事件　　，依刑事訴訟法第504條第2項之規定，免納裁判費，故本件　　無應確定之訴訟費用額。惟依法仍應依民事訴訟法第79條、第85條第1項但書、第2項規定，諭知訴訟費用由被告連帶負擔79%，餘由徐美蓮負擔20%、何欣芸負擔1%，以備將來如有訴訟費用發生時，得以確定其數額，附此敘明。捌、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第85條第1項但書、第2項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114　　年　　2　　月　　21　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　蘇錦秀以上正本係照原本作成。如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114　　年　　2　　月　　21　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　詹欣樺

2025-02-21

SLDV-113-保險-3-20250221-1

保險上

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第19號上訴人 A01 A02 A03 兼共同法定代理人 A04 共同訴訟代理人歐陽佳怡律師周宛萱律師被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人陳世岳訴訟代理人林峻立律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月5日臺灣臺北地方法院112年度保險字第66號第一審判決提起上訴，本院於114年1月15日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　按當事人不得於二審提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第3款定有明文。上訴人於原審就訴外人即被繼承人甲○○之死亡原因，主張係因甲○○入住訴外人中科大飯店股份有限公司（下稱中科公司）所經營設於臺中市○○區 ○○路0段000號中科大飯店（下稱中科大飯店）未提供安全性之服務，致甲○○使用中科大飯店設置之健身房之跑步機時，因不明原因昏厥跌落跑步機，未予即時施救，致其死亡；嗣於本院另主張甲○○昏厥後倒地，頭部受到撞擊，致其「顱內出血」而死亡，亦為甲○○之死亡原因（本院卷第233頁），核係對於原審已提出之攻擊方法為補充，合先敘明。貳、實體方面一、上訴人主張：甲○○為上訴人A04之夫，2人育有未成年子女即上訴人A01、A02及A03。甲○○及其任職之訴外人弘華貿易有限公司（下稱弘華公司）於甲○○生前，分別以甲○○為被保險人，各向被上訴人投保「富邦人壽新圓滿傷害暨健康一年定期保險（MGG）」（保單號碼：0000000000，下稱傷害保險契約）、「富邦人壽團體倍數型意外傷害保險（GMA)」（保單號碼：0000000000，下稱團體意外保險契約，與傷害保險契約合稱系爭保險契約），保險金額依序為新臺幣（下同） 200萬元及100萬元，身故受益人均約定為甲○○之法定繼承人或依勞動基準法所規定之親屬及順位即伊等。甲○○於系爭保險契約有效存續期間之民國110年1月11日，入住中科大飯店，自同日21時26分許使用健身房之跑步機，於同時58分59秒因不明原因昏厥跌落跑步機，導致顱內出血，嗣於同日22時 57分經中科大飯店員工發現，以CPR方式對其進行急救，並向臺中市政府消防局報案後送醫，於同日23時23分宣告死亡，中科大飯店未予即時救治，所提供之服務不具安全性，致使甲○○未能獲得即時有效急救而導致死亡，屬外來、突發、不可預料之意外。詎被上訴人竟以甲○○之死因並非系爭保險契約所稱之意外傷害事故，而拒絕理賠。伊等於112年1月3 日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，於同年5月19日認伊等本件請求不成立，爰依傷害保險契約第12、26條第1項第1款、團體意外保險契約第5、7條第1 項第1款約定、保險法第34條規定，求為命：㈠被上訴人應給付伊300萬元，及其中200萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行之判決。　二、被上訴人則以：依臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）相驗屍體證明書（下稱相驗屍體證明書）「死亡方式」欄記載為甲○○係「自然死」，其「直接引起死亡之原因」為「心因性休克」；「先行原因（引起上述死因之因素或病症）」為：「高血壓病史」。評議中心以112年評字第50號評議書（下稱第50號評議書）認定：甲○○之死亡原因，應是由於其自身固有心臟血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故。又上訴人所提證據資料未能證明甲○○死亡之原因係因遭受外來突發之意外傷害事故所致，上訴人請求自不應准許等語，資為抗辯。　三、原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人300萬元，及其中2 00萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項（本院卷第321至322、355頁）：　㈠上訴人為甲○○之全體法定繼承人。　㈡甲○○生前以其為要保人及被保險人，向被上訴人投保傷害保險契約，約定保險金額為200萬元，甲○○身故保險金之受益人為法定繼承人即上訴人，有傷害保險契約可稽（原審卷一第71至108頁）。　㈢甲○○任職之弘華公司，於甲○○生前以甲○○為被保險人，向被上訴人投保團體意外保險契約，約定保險金額為100萬元，甲○○身故保險金之受益人為法定繼承人即上訴人，有團體意外保險契約可稽（原審卷一第109至130頁）。　㈣經臺中地檢署檢察官相驗甲○○大體後，所開具之相驗屍體證明書記載「直接引起死亡之原因：甲.心因性休克」；「先行原因：乙（甲之原因）.高血壓病史」；「死亡時間110年 1月11日23時23分」，有臺中地檢署110年相字第94號相驗屍體證明書可稽（原審卷一第131頁）。　㈤上訴人前向被上訴人申請理賠，被上訴人以110年3月8日函、 111年10月17日理賠通知書拒絕上訴人就甲○○之意外身故保險金之請求（原審卷一第133、135頁）。　㈥評議中心就兩造間之本件保險金爭議以第50號評議書作成決定（原審卷一第271至275頁）。　㈦上訴人與中科公司間損害賠償事件，業經臺灣高等法院臺中分院（下稱臺中高分院）111年度消上字第2號（下稱第2號）判決，並經最高法院以113年度台上字第297號裁定駁回兩造上訴而確定（原審卷二第99至121頁、本院卷第171至174 頁）。　㈧中科公司經營中科大飯店並設置健身房。　㈨甲○○於110年1月11日入住中科大飯店，並使用健身房，於同日21時58分59秒跌落跑步機後方，同時59分6秒右手從跑步機右側移到右大腿側，同分24秒頭部隨著跑步機履帶而往跑步機左後方滑落，至少同分40秒後手部均無動作。惟其背部有上下起伏到同日22時0分27秒，同分52秒左腳有逐漸伸直，至同時1分10秒左腳停止動作，同時2分11秒右手掌仍有攤開之動作。　㈩中科公司員工有以CPR方式對甲○○進行急救，但未曾使用AED 。　臺中市政府消防局於110年1月11日22時57分受理中科公司報案，於同日23時5分抵達現場，於同時23分將甲○○送入中國醫藥大學附設醫院（下稱中醫大附醫）急救，到院時已無自發性呼吸及心跳，並經宣告死亡（見電子卷證臺灣臺中地方法院〈下稱臺中地院〉110年度消字第5號卷一第191、193頁）。　甲○○生前因高血壓病史而固定於財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）心臟內科就診。五、上訴人主張被保險人甲○○因意外而身故，請求被上訴人給付系爭保險契約之保險金等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。茲就兩造之爭點及本院之判斷析述如下：　㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。又按傷害保險之受益人請求保險給付時，應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證責任。又因傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，得依民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任。受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。但倘依一般經驗法則，尚不足認為該事故通常係外來、偶然而不可預見者，受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權之發生要件善盡舉證責任（最高法院 109年度台上字第802號判決要旨參照）。查傷害保險契約之投保內容為該契約計畫2，依該契約附表一所示保險金項目，為一般意外身故保險金或喪葬費用保險金；該契約第26條第1項第1款一般意外身故保險金約定：被保險人甲○○於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，自意外傷害事故發生之日起180日以內身故者，被上訴人應按照要保人投保計畫別對照附表一所載之金額給付一般意外身故保險金；第2條第7款約定，「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故（原審卷一第71、81、 88、93頁）。團體意外保險契約第5條保險範圍約定：被保險人甲○○於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或重大燒燙傷時，被上訴人依照本契約的約定，給付保險金；前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；第7條第1項第1款前段約定：一般意外身故或喪葬費用保險金約定，被保險人甲○○於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事故發生之日起180日以內致成死亡者，被上訴人應按該被保險人保險金額給付一般意外身故或喪葬費用保險金（原審卷一第116頁）。依上說明，本件應由上訴人先就甲○○之死亡確係非由疾病引起之外來突發事故所致之事實，盡舉證責任。　　　　　　㈡上訴人未能證明甲○○之死亡係因意外事故所致，與系爭保險契約所定之保險事故不符：　　　1.甲○○於系爭保險契約有效存續期間110年1月11日，入住中科大飯店並使用健身房，於同日21時58分59秒因不明原因昏厥跌落跑步機，沿著跑步機趴著滑落至後方狀態等情，有中科大飯店健身房現場監視錄影畫面截圖可稽（原審卷一第173 至179頁）；甲○○死亡後，經臺中地檢署檢察官會同法醫師相驗結果，認死亡方式為自然死，直接引起死亡之原因為「心因性休克」；而先行原因為「高血壓病史」，有臺中地檢署110年度相字第94號相驗屍體證明書附卷可憑（原審卷一第131頁），可知甲○○係因心血管疾病致心因性休克死亡。依中醫大附醫110年1月11日急診護理病歷記載：甲○○來診為呼吸停止，到院後無恢復自發性呼吸及心跳，故予急救... 急救30分鐘，仍無自發性呼吸心跳...經當班醫師診視後表示停止CPCR（本院卷第259至271頁），可知其於到院前已死亡。甲○○生前因高血壓病史而固定於馬偕醫院心臟內科就診，依馬偕醫院於110年11月26日函復臺中地院所檢附甲○○之1 09年11月3日、同年12月23日病歷記載「Chest pain胸痛、H ypertensive heart disease without heart failure高血壓心臟病（無心臟衰竭）、Cardiac arrhythmia心臟節律不整」；「禁止劇烈及競賽運動」（原審卷一第345至369頁）；110年12月27日函復該院：「依據本院病歷紀錄，判定病人（指甲○○）罹患高血壓，之後規則服用藥物，沒有藥物不適，給予慢性處方簽」、「依照所附血壓資料【01/08～01/1 1】，血壓均無超過140/90mmHg。病人沒有罹患嚴重瓣膜性疾病，沒有心臟重度收縮不良等嚴禁運動之疾患。至於短時間慢跑運動，應是可以負荷，只是跑步機是否就等同慢跑運動，其強度、及持續時間均會造成有所不同，及可能無法負荷」（見原審卷一第231頁），綜合上情，足見甲○○係因高血壓病史，致心因性休克死亡。參酌本件前經評議中心第50 號評議書判斷理由㈣：「就前揭爭點（即甲○○是否係因遭受意外傷害事故而致身故？），經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：⒈呂君於110年1月11日22時55分被發現臥倒於所投宿飯店健身房之跑步機旁，已無生命現象，經飯店人員緊急送醫急救，仍然不幸身故。⒉依據檢附馬偕醫院、中醫大附醫、勘驗健身房錄影畫面等相關資料綜合研判，呂君身故之原因為心因性猝死，與其自身疾病具有相當之因果關係。⒊『意外』必須符合『非由疾病引起』、『外來』及『突發』3項條件；在已排除外在機械運轉故障所致之突發可能性後，未見有其他外來因素介入之跡證。⒋呂君之身故原因，應是由於其自身固有心臟血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故」，益見甲○○死亡原因，應是由於其自身固有高血壓心血管疾病突發所致，依一般經驗法則，不足認為通常係外來偶然而不可預見之意外事故。　2.上訴人主張中科公司提供之服務不具安全性，致使甲○○未能獲得即時有效急救而導致死亡，屬外來、突發、不可預知之意外云云。惟查：　　上訴人依消費者保護法（下稱消保法）第7條第3項、民法第 184條第2項（消保法第7條第1項）對中科公司請求損害賠償，經臺中地院110年度消字第5號、臺中高分院以第2號判決中科公司應對上訴人負損害賠償責任，上訴人及中科公司上訴後，經最高法院以113年度台上字第297號裁定駁回其等上訴確定（下稱另案），惟被上訴人並非另案當事人，亦未參加訴訟，且該案係就「中科公司應否負消保法之損害賠償責任」為認定，該案判決理由中之認定對本件本無拘束力，合先敘明。又臺中高分院第2號判決認：中科公司未於健身房配置管理人員或巡邏人員，亦未派人隨時監看監視器，致未能於甲○○心跳停止後8分鐘之內獲施以CPR或使用AED等急救，而免於死亡之結果，中科公司未提供符合當前與其同等級旅館飯店應有專業水準可合理期待之安全性之服務，自與甲 ○○之死亡結果間，具有相當因果關係，而應對上訴人負損害賠償責任；另甲○○明知自身患有高血壓，在規律就診跟服用藥物治療中，於從事運動時，較易產生心臟停止之風險，且其自95年起即開始入住中科大飯店，至本件事發時已入住高達174次、住房時間達359日，其就健身房之警語及健身房軟、硬體設置狀況，自難諉為不知，其卻未主動告知病史，或主動提醒中科大飯店人員需特別觀察注意其運動狀況，率而進入健身房使用跑步機長達半小時，導致昏迷後，無人即時發現施以急救，致其死亡，其所為自難謂無過失。經綜合審酌上情後，認為甲○○應就本件損害之發生負擔百分之50責任等詞（原審卷二第104至106頁），並經本院調閱上開案件電子卷證核閱無誤，雖可認中科公司提供服務未具有合理期待之安全性，而使甲○○錯失救援機會。惟縱認中科公司未提供符合當前應有專業水準可合理期待之安全性之服務，並非甲 ○○遭受「意外傷害」致其死亡之外來突發事故（保險法第13 1條參照），是上訴人此部分主張，難認可採。　　　3.上訴人主張甲○○因昏厥跌落跑步機，導致其顱內出血死亡云云，惟查，本件經臺中地檢署110年5月7日函復上訴人A04略以：本件遍查全卷均查無死者甲○○有顱內出血之相關證據，且甲○○外傷均係自身內在因素所致，而其外傷程度均無致死可能，故本件死者死因確為病死無疑，並經A04於檢察官相驗訊問時當庭確認，其聲請變更死因記載為「不詳」，礙難准許等語（本院卷第293頁），而依中醫大附醫110年1月11 日急診護理病歷資料亦無顱內出血之相關記載（本院卷第25 9至271頁），是上訴人主張相驗屍體證明書或檢驗報告書未審視甲○○有雙眼結膜充血、雙鼻孔出血等可能有顱部外傷，導致顱內出血之症狀，洵屬無據，難認可採，上訴人復未提出相關證據資料以實其說，是其此部分主張，即難憑信。　　4.基上，甲○○因其自身心血管疾病突發致心因性休克而死亡，非屬「非由疾病引起之意外傷害事故」，堪以認定。是上訴人未能證明甲○○之死亡係因意外事故所致，與系爭保險契約所定之保險事故不符，則上訴人依傷害保險契約第12、26條、團體意外保險契約第5、7條約定及保險法第34條規定，請求被上訴人給付300萬元本息，不應准許。　5.至上訴人聲請向中醫大附醫函詢關於甲○○死因等部分（本院卷第340頁），因甲○○於到院前已死亡，中醫大附醫即報請檢察官相驗，由檢察官進行相驗程序，臺中地檢署亦函復查無甲○○有顱內出血之相關證據，已如前述，本件事證已明確，自無函詢之必要，附此敘明。　六、綜上所述，上訴人依傷害保險契約第12、26條第1項第1款、團體意外保險契約第5、7條第1項第1款約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付300萬元，及其中200萬元自110年3 月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決及駁回假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日　　　　　　　　　民事第二庭　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　紀文惠　　　　　　　　　　　　　　　法　官　賴武志　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王育珍正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　簡曉君

2025-02-19

TPHV-113-保險上-19-20250219-1

聲自

臺灣臺北地方法院

聲請准許提起自訴

臺灣臺北地方法院刑事裁定　 113年度聲自字第269號聲請人程宗璠代理人郭守鉦律師董璽翎律師被告黃釋賢吳享達上列聲請人即告訴人因告訴被告偽造文書案件，不服臺灣高等檢察署檢察長113年度上聲議字第10431號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方檢察署113年度偵續字第140號），聲請准許提起自訴，本院裁定如下：　　主　文聲請駁回。　　理　由一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請准許提起自訴；法院認准許提起自訴之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1第1項、第258條之3第2項前段分別定有明文。查本件聲請人程宗璠（下稱聲請人）告訴被告黃釋賢、吳享達涉犯偽造文書案件，前經臺灣臺北地方檢察署檢察官偵查後，認被告犯罪嫌疑不足，以113年度偵續字第140號為不起訴處分後，因聲請人不服前開不起訴處分，而就原不起訴處分書聲請再議，惟仍經臺灣高等檢察署檢察長認無理由，於民國113年10月29日以113年度上聲議字第10431號處分駁回再議之聲請，於同年11月4日送達前揭處分書與聲請人。嗣聲請人於同年月12日委任律師向本院聲請本件准許提起自訴案件等情，已經本院調閱上開卷宗無誤，是聲請人本件准許提起自訴之聲請，形式上尚屬合法。二、聲請人原告訴意旨略以：被告黃釋賢係址設臺北市○○區○○○ 路000號渣打國際商業銀行股份有限公司（下稱渣打銀行）理財專員；被告吳享達則為址設臺北市○○區○○○路00號7樓精聯保險經紀人股份有限公司保險業務員。詎被告2人均明知聲請人程宗璠於108年11月19日、同年11月25日、同年12月4 日、同年12月12日，並未授權被告黃釋賢、吳享達於安聯人壽保險股份有限公司（下稱安聯人壽公司）單次追加繳付保險費與投資標的變更申請書簽署聲請人姓名等情，竟於108 年8月間，在臺北市○○區○○路000號之安聯人壽公司，共同基於行使偽造私文書之犯意聯絡，分別在上開申請書上偽簽聲請人之姓名，再將申請書交付安聯人壽公司而行使之，足生損害於聲請人。因認被告黃釋賢、吳享達均涉有刑法第216 條、第210條之行使偽造私文書罪嫌。三、聲請准許提起自訴意旨略以：聲請人僅有簽署7紙追加申請書（下稱本案追加聲請書），其餘4紙追加聲請書（下稱本案聲請書），並非聲請人親自簽署。聲請人自行委託筆跡鑑定公司鑑定得知本案追加申請書與本案申請書上有關聲請人之簽名，鑑定結果認為不相符合，惟原不起訴處分及再議駁回處分均以本案無鑑定必要，未就本案追加申請書與本案申請書為筆跡鑑定，實有未盡調查之能事。再查，聲請人因聽從被告吳享達之指示，於電話照會中表示申請書為自己簽名，又聽從其指示匯款並提供匯款單與安聯公司，皆係因聲請人根本不清楚被告吳享達指示其簽名之空白申請書有幾紙，故無法於電話照會及後續匯款時反應，其回覆電訪及匯款所對應之申請書，是否為自己所親簽之「本案追加申請書」，抑或是由被告等人所偽簽之「本案申請書」。原不起訴處分僅以加碼投資流程須經五道程序，並非僅憑填寫本案申請書即可操作等情，又安聯公司曾寄發保險單變更批註書、契約變更補退費暨投資交易明細表、對帳單等文件予聲請人，且並未將本案最具爭議之簽名函送鑑定，在此前提下，即使聲請人未於照會電話中為異議，即遽為被告等無本案相關犯意，並得出已足資認定本案申請書非為被告2人所偽造之結論，惟無論加碼投資流程為何，均不影響聲請人未授權被告2 人於本案申請書中簽署申請人姓名，而應成立偽造私文書等罪，更遑論現經申請人自行送鑑得出筆跡不相符之鑑定結論，爰請求准予提起自訴。四、按裁定准許提起自訴制度仍屬「對於檢察官不起訴或緩起訴處分之外部監督機制」，其重點仍在於審查檢察官之不起訴處分是否正確，以防止檢察官濫權。而刑事訴訟法第251條第1項規定：「檢察官依偵查所得之證據，足認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴。」此所謂「足認被告有犯罪嫌疑者」，乃檢察官之起訴門檻需有「足夠之犯罪嫌疑」，並非所謂「有合理可疑」而已，詳言之，乃依偵查所得事證，被告之犯行很可能獲致有罪判決，具有罪判決之高度可能，始足當之。基於體系解釋，法院於審查應否裁定准許提起自訴時，亦應如檢察官決定應否起訴時一般，採取相同之心證門檻，以「足認被告有犯罪嫌疑」為審查標準，並審酌聲請人所指摘不利被告之事證是否未經檢察機關詳為調查或斟酌，或不起訴處分書所載理由有無違背經驗法則、論理法則及證據法則，決定應否裁定准許提起自訴。五、本院之判斷：　㈠被告2人未有聲請人所指犯嫌等節，業經檢察已於不起訴處分書、駁回再議處分書中詳為推敲論定。雖聲請人認為：本案申請書所載之聲請人簽名之字跡非聲請人本人所親簽，顯係被告2人偽造，而檢察官竟未送鑑定機關為筆跡鑑定，顯有調查未盡之情云云。惟按文書之真偽，得依核對筆跡或印跡證之。而筆跡或印跡是否相符，法院本得依其自由心證判斷之（最高法院75年度台上字第422號判決意旨參照），筆跡之真偽既非以送請鑑定為唯一之證明方法，則縱使檢察官並未將本案追加申請書與本案申請書送請鑑定機關為筆跡鑑定，亦難據此認檢察官認定事實有所違誤，是此部分聲請意旨礙難採信。再者，「筆跡不相符」並不等同於「偽造」，蓋同一人亦可刻意以不同之書寫方式簽名，或者授權他人簽名，故要無從以書寫方式不同即遽認屬偽造。　㈡復綜合參酌被告2人及聲請人之互動情形，於本案申請書後，聲請人就本案保單曾經申辦11筆「單次追加繳付保險費」，除其中1筆透過匯豐銀行轉帳外，其餘10筆均係透過聲請人之渣打銀行帳戶轉帳匯款等情，有安聯人壽公司113年5月28 日安總字第11305664號函在卷可稽（見偵續卷第27至30頁），且聲請人於偵訊時亦表示有支付相應的保險費等語（見偵續卷第38頁），堪信為真實。又查，上開保險費之匯款，有包含本案申請書之4筆款項，且於108年11月22日、108年12 月3日、108年12月11日之保單借款時間，均穿插於本案申請書期間，是聲請人既取得保單借款，又自行繳付本案申請書之保險費，自堪認聲請人對於本案申請書確實知悉並同意無訛。再者，依據財團法人金融消費評議中心評議書之記載，可知安聯人壽公司主張：該公司於受理聲請人之申請後，進行電訪，發送核准及付款通知之簡訊至聲請人手機號碼，於付款完成後，書面寄發「保險單變更批註書」予聲請人，且系爭保單借款，經該公司核對匯款帳號同保單配息帳號後，已匯款給付保單借款之金額至聲請人之渣打銀行帳戶等語。據該中心綜合安聯人壽公司之資料與雙方主張後認定：由安聯人壽公司所提出之電訪錄音內容，聲請人表示知悉保單貸款之利息及相關費用，表明借款原因為投資、買基金，追加保費來源為自有資金、自有儲蓄、自有存款，且「確認申請書為其所親簽」等情，決定「本中心就申請人（即聲請人）之請求尚難為有利申請人之認定」在案（見偵續卷第61至62 頁）。基此，足認聲請人於安聯人壽公司電訪時，已向該公司表示本案申請書為其所親簽，要難逕認被告有何偽造文書之犯行。是檢察官就其證據取捨之理由已敘明清楚，對照卷內證據，核無明顯違反經驗法則論理法則情事，本院自應予以尊重。六、綜上所述，本件尚難僅憑聲請人片面之指訴，遽為不利被告等之認定，而以偽造文書罪名相繩。原不起訴及駁回再議等處分既已詳予調查偵查卷內所存證據，並敘明認定被告等人未構成各該罪嫌之所憑證據及判斷理由，其取捨證據、認定事實或適用法律既無違背經驗法則、論理法則或證據法則，亦未見有何違法或不當。聲請人猶執前詞，指摘原不起訴及駁回再議等處分違誤，聲請准許提起自訴，為無理由，應予駁回。七、依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　14　　日　　　　　　　　　刑事第十三庭　審判長法　官　林鈺珍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　洪甯雅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳玟儒上正本證明與原本無異。本裁定不得抗告。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　葉潔如中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　14　　日

2025-02-14

TPDM-113-聲自-269-20250214-1