確認保險契約存在
臺灣臺北地方法院民事判決
113年度保險字第28號
原 告 武碧草
訴訟代理人 胡惟翔律師(法扶律師)
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 江宇鈞
張天香
李佩如
徐來弟
陳有聲
上列當事人間請求確認保險契約存在事件,本院於民國114年3月
21日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
確認原告向被告投保保單號碼為0000000000號之「國泰人壽好安
安醫療終身保險」契約(含實全心意住院醫療健康保險附約、好
全方位傷害保險附約、金骨力傷害保險附約)之保險契約均存在
。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序事項:
按確認法律關係之訴,非原告有即受確認判決之法律上利益
者,不得提起之,民事訴訟法第247條第1項定有明文。又所
謂即受確認判決之法律上利益,係指法律關係之存否不明確
,原告主觀上認其私法上之地位有不安之狀態存在,且此種
不安之狀態,能以確認判決將之除去者而言(最高法院52年
台上字第1237號著有判決意旨參照)。原告主張其向被告投
保保單號碼0000000000號之「好安安醫療終身保險」契約,
並附加實全心意住院醫療健康保險附約、好全方位傷害保險
附約、金骨力傷害保險附約(下稱系爭保險契約)仍有效存
在,然為被告以業經原告違反據實說明義務而解除契約,故
兩造對於其間是否仍存有系爭保險契約之債權債務關係,尚
非明確,致原告在私法上地位有受侵害之危險,該不確定狀
態得以本確認判決加以除去,依上說明,原告自有提起本件
訴訟之確認利益,合先敘明。
貳、實體事項:
一、原告主張:原告於民國110年10月29日向被告投保系爭契約
,並經被告同意投保。嗣原告於112年9月4日至9月6日、10
月2日至10月5日,因右側乳癌惡性腫瘤(下稱系爭危險)住
院接受治療,向被告申請醫療保險金。詎被告以原告投保前
診斷有焦慮症、輕鬱症、高血脂等疾病,卻於系爭保險契約
要保書告知事項之詢問事項勾選為「否」,違反據實告知義
務為由,於112年10月23日以存證信函解除系爭保險契約。
惟原告投保時,就保險業務員詢問之事項均有據實說明及答
覆,且原告雖曾因失眠至診所看診,醫師係告知失眠為更年
期之正常現象,原告未曾罹患憂鬱症或焦慮症;又健康檢查
時,醫師告知為貧血,未告知有高血脂症。縱認原告違反上
開告知義務,然亦與保險事故間無因果關係。被告解除系爭
保險契約不合法,兩造間系爭保險契約存否不明確,原告自
有確認利益,提起本件訴訟等語。並聲明:確認系爭契約存
在。
二、被告則以:原告投保前已因患有焦慮症、輕鬱症、高血脂等
疾病就診,卻未據實告知被告上開情事,隱匿前開情事於要
保書為不實填載,足以影響被告對危險之估計,被告解除系
爭契約,於法有據。又原告應證明其罹有乳癌一事,與其未
告知事項間無因果關係;況文獻上血液中膽固醇較高之婦女
,確實會增加罹患乳癌之風險。另系爭契約為保險事故可能
多次發生之醫療保險契約,應目的性限縮解釋保險法第64條
第2項但書之規定,被告仍得解除上開契約,僅不得拒絕已
發生之保險事故理賠請求等語,資為抗辯,並聲明:原告之
訴駁回。
三、兩造不爭執事項:
㈠原告於110年10月29日以自己為要、被保險人向被告投保系爭
保險。
㈡原告於106年8月至109年1月間於欣悅診所精神科就診,經診
斷為輕鬱症、焦慮症等精神疾病,並接受藥物治療。
㈢原告於110年5月至110年11月間於敏昌診所就診,經診斷為高
血脂症、慢性腎臟病貧血等疾病。
㈣系爭保險要保書之告知事項「2.過去二年內是否曾因接受健
康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」、「3.
過去一年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療
或用藥?…(5) …高血脂症。... 。」、「5.過去五年內是否
曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?…(2) …
精神病。」、「8.有投保健康險者,請回答下列問題:( 一
) 現在是否仍患有上述1-7 項所列疾病?( 二) 現在是否仍
患有下列疾病:…(4) …憂鬱症。」欄位均勾選「否」。
㈤系爭保險契約要保書之要、被保險人簽名均為原告所親簽)。
㈥被告公司於112 年10月23日寄發存證信函(台北安和存證號碼
001344) 解除系爭保險契約,原告於同年月25日收受。
㈦被告公司已於112年11月28日、11月30日給付保險金11萬7,11
2元及滯延息1,091元,共計11萬8,203元予原告。
四、得心證之理由:
㈠原告違反保險法第64條第1項規定之據實說明義務:
⒈按訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明
;要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以
變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;
其危險發生後亦同,但要保人證明危險之發生未基於其說明
或未說明之事實時,不在此限,保險法第64條第1項、第2項
定有明文。經查,原告投保時,於要保書告知事項「2.過去
二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他
檢查或治療?」、「3.過去一年內是否曾因患有下列疾病,
而接受醫師治療、診療或用藥?…(5) …高血脂症。... 。」
、「5.過去五年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療
、診療或用藥?…(2) …精神病。」、「8.有投保健康險者,
請回答下列問題:(一) 現在是否仍患有上述1-7 項所列疾
病?( 二) 現在是否仍患有下列疾病:…(4) …憂鬱症。」之
書面詢問,均勾選「否」(見本院卷一第132頁),且原告
於106年8月至109年1月間於欣悅診所精神科就診,經診斷為
輕鬱症、焦慮症等精神疾病,並接受藥物治療、又於110年5
月至110年11月間於敏昌診所就診,經診斷為高血脂症、慢
性腎臟病貧血等疾病等情,為兩造所不爭執(見不爭執事項
㈡㈢㈣),堪信為真。則原告於110年10月29日投保系爭保險契
約前,確曾於上開時間至欣悅診所、敏昌診所就診,仍於告
知事項書勾選「否」,足見原告就過去1年內有無因高血脂
症、過去5年有無因精神病經醫師治療、診療或用藥乙節,
確有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,而違反據實
說明義務。
⒉原告雖主張其為外籍人士,不諳中文,投保時由業務員口頭
詢問後,再登載於要保書告知事項,且係因失眠就診,並不
知悉被診斷為高血脂症、精神病等疾病等語。惟查,原告雖
為外國籍人士,然已歸化為我國籍,取得我國身分證,依國
籍法之規定,原告須具備我國基本語言能力始得通過申請,
且原告就要保文件均有親自簽名,對於要保書告知之義務應
有所知悉,且原告就要保書由業務員登載一節,亦未具證以
實其說。又觀之欣悅診所及敏昌診所之病歷資料,被告確有
情緒低落、焦慮、失眠、高血脂等症狀,並經醫師開藥物加
以治療,此有欣悅診所及敏昌診所之病歷資料可佐(見本院
卷一第241至269頁),足見原告於109年至110年確有接受上
開診所之醫師治療、診療及用藥。是原告上開主張,並不可
採。
㈡原告違反上開據實說明義務,尚不足以變更或減少被告對於
危險之估計,系爭危險之發生亦與原告未說明之事實無因果
關係:
⒈按保險契約為最大誠信契約,倘要保人有為隱匿或遺漏不為
說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之
估計之情事,要保人如主張保險人不得解除保險契約,即應
就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,
且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦
未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,對價
平衡並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知
或不實說明之事項間之無關聯,證明其必然性;倘有其或然
性,即不能謂有上開法條但書適用之餘地,保險人非不得解
除保險契約(最高法院88年度台上字第2212號判決意旨參照
)。故保險法第64條第2項但書之規定,須保險事故與該未
據實說明者完全無涉,始有適用,例如未說明己身有肝病,
但死亡係車禍者。如未說明之事項與保險事故之發生有關聯
、牽涉、影響或可能性時,即無該但書規定之適用,保險人
依該條項解除契約,自不以未告知或說明之事項與保險事故
之發生有直接之因果關係為限(最高法院92年度台上字第17
61號判決意旨參照)。又保險法第64條第2項但書所規定之
關聯性,其存在對象係在於「說明或未說明之事實」與「保
險人決定是否承保」之間,亦即當要保人或被保險人說明或
未說明之事實已足以影響保險人決定是否承保時,縱使保險
事故已發生,保險人仍得主張解除契約(最高法院104年度
台上字第844號判決意旨參照)。依上開保險法第64條第2項
規定,如要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明
,足以變更保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約,
故被告就符合系爭保險契約解除要件之有利事實,應負舉證
責任。
⒉經查,被上訴人於110年10月29日簽訂系爭保險契約,嗣於11
2年8月間經診斷罹患右側乳房外四分之一惡性腫瘤、左側乳
房良性腫瘤,並於同年9月5日施行右側乳房鈣化點細針定位
切除及左側乳房部分切除手術,有衛生福利部桃園醫院診斷
證明書可佐(見本院卷一第36頁)。被告抗辯原告未能舉證
排除高血脂症與罹患左側乳惡性腫瘤間之因果關係云云。惟
本件經本院囑託長庚醫療財團法人林口長庚醫院鑑定結果:
「目前跟據實證醫學顯示,有關高血脂與精神狀態相關病症
,如輕鬱症、焦慮症以及睡眠障礙等病症均無法證實與乳房
惡性腫瘤的罹患有顯著因果關係。同樣第,在實證醫學中,
有關前述疾病均缺乏會增加乳房惡性腫瘤風險姓的明顯證據
。」等語,有該院114年2月11日長庚院林字第1130951075號
函及檢附之參考文獻可稽(見本院卷二第27至60頁),足見
原告縱經醫師診斷有焦慮症、高血脂症等病症,與系爭危險
之發生無明顯因果關係。況本院審酌罹患癌症之成因甚多且
複雜,依現今之醫療技術尚難完全明瞭,倘要求原告就高血
脂症等與系爭危險發生間之因果關係,證明至完全無或然性
之程度,實屬過苛,是依上開鑑定結果,堪認原告就高血脂
症與系爭危險發生之間無因果關係乙節已盡其舉證責任。則
縱認原告於投保前有焦慮症、輕鬱症、高血脂症等症狀,惟
本件發生之保險事故為「左側惡性腫瘤」之病症,二者並無
關聯,被告自不得依保險法第64條第2項規定解除系爭保險
契約。
⒊被告辯以原告違反告知義務,已破壞對價平衡及誠實信用原
則,影響被告對於危險之評估,若原告於要保時告知,會就
一般核保評估原則,醫療終身險或住院醫療險至少加費或延
期承保等語。然被告提出之審查標準(見本院卷二105至110
頁),係被告內部規範,用以自行評估保戶風險,來決定是
否接受保戶投保,並無對外效力,就一般保戶而言,實難知
悉有該審查標準存在。且上開審查標準雖有列舉部分評估危
險之因素,但就各因素之內容、佔比、影響程度等均無明確
內容,因而所產生之危險高低亦無從認定,而核保結果尚有
加費、批註除外、延期、拒保等不同程度,亦未見該準則有
就何危險標準即核定為何核保結果之標準,而均由被告自行
認定,自無從以被告空言抗辯原告之就診病史投保將生延期
或拒保之核保結果,即認原告之體況確有影響被告危險評估
之可能。況系爭保險契約好安安醫療保險及實全心意住院醫
療健康保險附約是醫療保險,好全方位傷害保險附約及金骨
力傷害保險附約為傷害保險,故被告就原告罹患乳癌之保險
事故,係基於好安安醫療終身保險、實全心意住院醫療健康
保險附約之約定,給付原告保險理賠金,足見上開主約及附
約之險種不同,告知事項對於系爭保險契約各自關於危險估
計之影響程度亦不同,被告僅以上開審核標準,泛言主張可
能延期或婉拒原告承保云云,自無可採。
㈢基上,原告於投保時雖就告知事項未盡據實告知義務,然此
事實經證明並未對系爭危險之發生具有影響,未造成保險人
即被告額外之負擔,保險契約對價平衡之原則未遭破壞,故
被告尚不得依保險法第64條第2項規定主張解除系爭保險契
約,其解除系爭保險契約不生效力,則被上訴人請求確認兩
造間系爭保險契約存在,自屬有據。
五、綜上所述,被告依保險法第64條第2項規定解除系爭保險契
約為不合法,原告請求確認其與被告間之系爭保險契約關係
存在,為有理由,應予准許。
六、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不
逐一論列,附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 3 月 31 日
民事第一庭 法 官 賴秋萍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 3 月 31 日
書記官 顏莉妹
TPDV-113-保險-28-20250331-1