損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決 110年度醫字第22號 原 告 陳玲芳 被 告 方景亮即強棒牙醫診所 訴訟代理人 彭彥植律師 蕭棋云律師 上 一 人 複 代理人 廖孟意律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國113年10月30 日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告主張：原告於民國107年9月5日至被告診所就診，已告 知就診目的係將右上門牙、左下臼齒、右下臼齒即11號、36號、46號齒3顆牙齒之臨時牙套更換為永久牙套，由被告看診製作全口齒膜，但未拍攝全口X光，同年9月27日回診時，被告表示先拔除干擾左下智齒即38號齒再調整一下，即可將上開3顆牙齒之臨時牙套更換永久牙套之治療。詎被告於108年2月27日、同年3月14日、同年4月4日、同年4月18日、同年5月8日原告回診時，未告知治療計畫及處置方式，亦未經原告同意，即逕行削磨原告全口自然牙，削磨過程未以咬合試紙測試原告牙齒咬合情況，原告因無法咀嚼且持續疼痛，於108年7月15日至訴外人林靜毅牙醫診所看診，拍攝全口牙齒X光，始知全口牙齒已遭磨損、咬合不穩，須全口重建。被告擅自削磨原告全口自然牙，已違反醫療上必要之注意義務，逾越合理臨床專業裁量，侵害原告身體、健康之人格權，致原告受有支出至其他醫院或診所就診評估矯正及全口重建之醫療費用新臺幣(下同)6萬3262元、往來醫院及診所交通費用2萬元、矯正費用28萬8000元、全口重建費用112萬元、根管治療30萬元、牙周治療3萬元，共182萬1262元之損害，並受有精神上痛苦。爰依醫療法第82條第2項規定，民法第184條第1項前段、後段、第193條、第195條第1項規定，請求被告賠償上開支出費用損害182萬1262元及精神慰撫金200萬元，合計382萬1262元。另被告擅自削磨原告全口自然牙，已超出原告原欲將3顆牙齒臨時牙套更換為永久牙套之需求，已違反醫療上之注意義務及受任人應有之善良管理人注意義務而有過失，且未依醫療契約提供完全給付，具有可歸責事由，原告得依民法第544條、第227條準用同法第226條、第227條之1準用同法第195條第1項規定，請求被告負損害賠償責任等語。並聲明：(一)被告應給付原告382萬1262元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。(二)願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)原告健保卡就診紀錄表記載於105年4月14日、同年5月31日 、同年8月16日至其他診所接受「複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療追蹤檢查與調整」，且原告之107年8月6日國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)門診病歷記錄記載其仍有咬合問題，107年8月15日經診斷為「Malocclusion ClassⅠ(一級咬合異常)」並施以「複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療追蹤檢查與調整」，原告之公園景福牙醫診所病歷表記載108年1月10日、同年1月24日曾接受「Occlusal adjustment to eliminate interference(消除干擾之咬合調整)」，可知原告於107年9月前即患有咬合問題，且在接受被告108年2至5月間之治療行為前，即有咬合互相干擾之問題，並非被告治療行為所致，況原告於被告治療期間，亦曾數次接受其他牙醫師治療，無從認定其所受損害確實與被告有關。 (二)原告107年9月5日至被告就診主訴「occlusion instability (咬合不穩)」，訴求更換36號、46號2顆臼齒(下稱系爭臼齒)臨時牙套，因被告業務範圍不包含植牙之復建，故未談及右上11號齒牙套更換，經被告瞭解原告病情及訴求後，即擬訂治療計畫：「Tx.planning.⒈Bite plate & occlusal analysis for instability ⒉38 ext suggested ⒊Minor occlusal adjustment ⒋36 46 provisional buil-tup　⒌Final restoration after occlusal stable(⒈咬合板及咬合不穩定之分析⒉建議拔除38號牙⒊咬合微調⒋36及46號牙臨時牙套⒌咬合穩定後製作永久牙套)」，並確實向原告說明上開治療計畫內容。被告於107年9月15日免費製作咬合板以改善原告之咬合狀況，復於108年3月20日將原告無對咬之38號智齒拔除，並於同年2月27日、同年3月14日、同年4月4、18日進行4次咬合微調，期間被告所為削磨原告牙齒之行為，係為調整原告之咬合使之穩定，皆有先行取得原告之同意。嗣被告於108年5月8日為原告取模製作系爭臼齒之臨時牙套，同年5月30日為原告裝置該臨時牙套，均與被告上開治療計畫相符，且被告就原告系爭臼齒2顆為診治並進行X光檢查，依醫療常規並無需拍攝全口X光，被告所踐行之醫療行為均與醫療常規相符，並無違反醫療上必要注意義務之情事，且均已為適當之告知及說明，並無任何醫療過失行為。 (三)兩造締結之醫療契約，係被告向原告提供調整咬合穩定並更 換系爭臼齒臨時牙套之醫療行為，被告已依約履行，並未違反醫療上必要注意義務，亦無逾越合理之臨床專業裁量，且參酌原告於108年3月7日至公園景福牙醫診所之診斷記錄，載有「stable after adj by Dr.方(經方醫師調整後變得穩定)」，足見被告已依債之本旨提供完整醫療服務，並無任何損及原告之行為，顯無可歸責事由。 (四)聲明：駁回原告之訴，及陳明如受不利之判決，願供擔保請 准免為假執行。 三、原告主張其於107年9月5日至被告診所就診，告知就診目的 係將左下臼齒、右下臼齒即36號、46號齒兩顆牙齒之臨時牙套更換為永久牙套，被告於108年3月20日將原告之38號智齒拔除，同年2月27日、3月14日、4月4日、4月18日進行4次咬合微調，有被告提出之原告106年6月9日、同年8月9日、107年9月5日、108年3月20日門診紀錄為證(見本院卷一第137至149頁)，為兩造所不爭執，堪信為真實。至原告主張被告未告知治療計畫及處置方式，亦未經原告同意，即逕行削磨原告之全口自然牙，致原告牙齒磨損致全口咬合不穩且無法密合，須全口重建，被告違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，侵害原告身體、健康之人格權，致原告受有前開財產上、精神上損害分別為182萬1262元、200萬元，被告應對原告負侵權行為損害賠償責任、債務不履行損害賠償責任云云，為被告所否認，並以前揭情詞抗辯。茲就本件爭點分述如下： (一)原告就醫過程如下： 1、查原告於104年12月18日至臺大醫院李明澍醫師門診就診，主張其於104年5月及7月陸續於其他診所接受左下第二小臼齒(#35)及右上正中門牙(#11)人工牙根植入術，同年10月假牙裝戴後開始出現咬合疼痛、頭痛等症狀。嗣原告自105年2月4日起，陸續在臺大醫院王若松醫師門診接受咬合板治療追蹤檢查及調整。依臺大醫院門診病歷紀錄，105年8月16日記載有原告之雙側嚼肌(matter muscle)肌肉壓痛，無顳顎關節(Temporomandibular joint,TMJ)其他疼痛，當日開立之診斷證明書記載「狀況舒緩，停止咬合板治療，口內咬合狀況均衡」。2、原告於106年4月26日至臺北醫學大學附設醫院(下稱北醫醫院)吳慶榕醫師門診就診，主訴為左下第二小臼齒(#35)植牙後疼痛，吳慶榕醫師診斷為其他特定顳頷關節疾患。同年6月9日原告至被告診所就診，主訴左上第一小臼齒(#24)及左下第一小臼齒(#34)疼痛，由被告診視，被告進行此兩顆牙齒之咬合調整；原告於同年8月9日回診，並主訴兩側下顎第一大臼齒(#36、#46)疼痛，被告進行檢查後預約回診準備製作臨時假牙，原告未再回診。同年8月15日原告至臺大醫院王若松醫師門診就診，主訴雙側上顎第一大臼齒(#16、#26)咬痛，同年11月21日回診，繼續調整咬合板。同年12月21日起，原告至青田牙醫診所就診，由徐佩韋醫師診視，接受包括於107年1月24日印製齒模、資料蒐集、面弓轉移、咬合調整及咬合板治療等療程。3、原告於青田診所接受治療同時，自107年2月27日起陸續至臺大醫院王若松醫師(王若松醫師同時於公園景福牙醫診所駐診)及陳韻之醫師門診接受咬合板治療、肌肉注射、臨時假牙之咬合調整。同年3月21日陳韻之醫師為原告印製齒模，依該門診病歷紀錄，同年5月2日陳韻之醫師診斷原告咬合接觸沒問題(病歷原文:occlusalcontacts seems to be ok)；同年5月23日陳韻之醫師記載原告口內無穩定中心咬合(cent-ric occlusion,CO)；同年7月10日王若松醫師記載原告咬合為前牙開咬(anterior open bite)，且口內咬點為右上、右下第一及第二大臼齒(#16、#17、#46、#47)及左上第一、第二大臼齒與左下第二、第三大臼齒(#26、#27、#37、#38)(註：此處應為病歷紀錄筆誤，因病人口內左上第一大臼齒已拔除，僅於左上第二級第三大臼齒)。同年8月6日原告至臺大醫院歐旭峰醫師門診就診，主訴其在王若松醫師及陳韻之醫師治療追蹤下並無改善，依當日門診病歷紀錄，歐旭峰醫師記載病人咬合為右側第二小臼齒至左側第二小臼齒開咬(anterior open bote，#15-#25 no contract)，醫囑安排製作兩側下顎第一大臼齒(#36、#46)臨時假牙，已達到一個穩定的(咬合)位置(病歷原文：try to find a stable posi-tion)，原告後續未至歐旭峰醫師門診回診。同年8月15日原告至臺大醫院陳韻之醫師門診就診，依當日門診紀錄，記載咬合有改善、肌肉疼痛有減輕，原告主訴仍然不知如何咬合(病歷原文：don't know where to bite)。同年9月5日原告至被告診所就診，主訴咬合不穩定，由被告診視，於當日、同年9月27日及同年11月1日接受咬合板(病歷原文：ove-rlay appliance)、咬合調整等治療。於此同時，原告仍陸續至公園景福牙醫診所王若松醫師及臺大醫院陳韻之醫師門診回診接受咬合板追蹤檢查及咬合調整之療程，依該病歷紀錄，公園景福牙醫診所王若松醫師於同年12月20日記載口內咬合有接觸之牙齒為右上第二大臼齒(#17)、右下第二大臼齒(#47)、左上第三大臼齒(#28)及左下第三大臼齒(#38)；108年1月24日記載症狀徵候穩定(病歷原文:S/S stable)，口內咬合接觸點為左右兩側之大臼齒區域。4、原告於108年2月27日再至被告診所回診，接受4次咬合調整療程(同年2月27日、3月14日、4月4日、4月18日)；依公園景福牙醫診所病歷紀錄，同年3月7日(即被告進行該年度第1次咬合調整後)，原告至公園景福牙醫診所回診，王若松醫師記載咬合在方醫師調整過後穩定，口內咬合接觸點有右側第一及第二大臼齒(#17、#16-#47、#46)與左側第一小臼齒及大臼齒區(#24、#27、#28-#34、#36、#37、#38)。又原告於同年3月20日至被告診所就診，主訴左下大三大臼齒(#38)疼痛，被告診斷為齲齒而拔除左下第三大臼齒(#38)。依公園景福牙醫診所病歷紀錄，同年4月11日(即被告進行該年度第3次咬合調整後)，王若松醫師記載左下大臼齒(#38)已拔除，口內咬合接觸點有右側小臼齒及大臼齒(#14~#17-#44~#47)與左側第一小臼齒及大臼齒區(#24、#26、#27-#34、#36、#37)；同年4月25日(即被告完成第4次咬合調整後)，王若松醫師記載後牙有均勻咬合(病歷原文：tooth cintact even at post.)，醫囑建議減少配戴咬合板時間。同年5月8日、30日原告至被告診所回診，接受雙側下顎第一大臼齒(#36、#46)臨時牙套製作。依公園景福牙醫診所病歷紀錄，同年6月6日王若松醫師記載原告症狀穩定。臺大醫院陳韻之醫師同年6月12日記載原告主訴仍然不知如何咬合，當次無法給予治療；同年7月18日原告主訴咀嚼時牙齒會痛；同年8月8日王若松醫師記載口內咬合接觸點為右側小臼齒及大臼齒(#14、#26、#27-#34、#36、#37)。另於107年11月22日起，原告亦陸續至北醫醫院贋復牙科陳玫秀醫師門診就診，接受咬合板追蹤調整之療程，共計19次。再依門診紀錄，同年10月16日陳韻之醫師記載病人有下顎顫抖之現象(mandible tremor)，同年11月28日王若松醫師記載口內咬合接觸點未改變。5、另自109年1月22日起原告至新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院接受評估及顳顎障礙症治療，共計8次。原告亦就診多家牙醫診所，包括109年3月20日崇民牙醫診所就診，並製作齒模；同年5月6日起至台大醫院就診9次；同年10月9日起至麟翔牙醫診所就診，並且拍攝全口牙齒咬合照片；同年10月15日至英皇牙醫診所就診，同年10月19日開立「全口重建」之轉診單；同年10月31日至北醫醫院鷹復牙科陳玫秀醫師門診就診，陳玫秀醫師開立之診斷證明書內容記載口內咬合接觸點為右側上下第二大臼齒(#17-#47)、左側上顎第二小臼齒及上下大臼齒區(#25、#26、#27-#36、#37)。同年11月3日於長庚醫院財團法人台北長庚紀念醫院就診，並開立診斷證明書記載為口內咬合接觸點為右側上下第二大臼齒(#17-#47)、左側上下第二大臼齒(##27-#37)。原告於同年11月25日至臺大醫院回診，經開立診斷證明書內容記載咬合不正。原告另於110年至鄒志揚牙醫診所接受評估治療，其口內掃描電腦分析顯示咬點為右側上顎第二小臼齒至第二大臼齒與右側下顎第二小臼齒與第二大臼齒(#15、#16、#17-#45、#47)、左側上下大臼齒區域(#27、#28-#36、#37)。是原告上開先後至臺大醫院、青田牙醫診所、公園景福牙醫診所、被告診所、崇民牙醫診所、台北長庚醫院、麟翔牙醫診所、鄒志揚牙醫診所之就醫過程，有該病歷資料在卷，先予說明。 (二)嗣經本院將原告先後至臺大醫院、青田牙醫診所、公園景福 牙醫診所、被告診所、崇民牙醫診所、台北長庚醫院、麟翔牙醫診所、鄒志揚牙醫診所就醫之門診紀錄、醫療影像等全部病歷資料，囑託衛生福利部醫事審議委員會，就下列事項進行鑑定：1、根據原證1所示原告107年1月24日齒模(青田牙醫診所製 作)、原證2所示原告107年3月21日齒模(臺大醫院製作)、 被告107年為原告製作之齒模：(1)根據原告上開齒模及同時間於青田牙醫診所、臺大醫院、公園景福牙醫診所、被告診所之病歷資料(原證3至5、被證6)，原告在接受被告治療(即108年2月27日)前，全口牙齒是否有咬合不正、咬合無法密合或不穩之問題？(2)又根據原告上開齒模，是否即可判斷原告在接受被告治療 (即108年2月27日)前，全口牙齒是否有咬合不正、咬合無法密合或不穩之問題？若可以，判斷結果為何？2、根據108年5月30日臺大醫院診斷證明書(原證13)，記載原告於105年8月16日狀況舒緩，停止咬合板治療，口內咬合狀況均衡，及107年5月2日臺大醫院診斷證明書(原證22)，記載原告咬合接觸看起來沒問題，及107年8月6日臺大醫院所拍攝原告全口牙齒X光照片(原證14照片及原證21光碟)顯示全口牙齒僅5顆假牙牙套，及107年8月6日臺大醫院病歷(原證3)治療計劃表示只需要換掉原告之36、46臨時牙套，其它牙齒維持不動，及108年1月24日、108年3月27日公園景福牙醫診所病歷(原證5)，顯示原告全口牙齒咬合穩定，以上原告之全口牙齒狀況是否有需全口重建之必要性？3、原告至被告診所主訴將36、46、11號之臨時牙套更換為永久性牙套，醫療常規如何處置？被告在製作及更換該3顆永久性牙套前，未先使用咬合板測試原告牙齒咬合狀況，即於108年2月27日拆除36、46臼齒之臨時牙套，並於108年2月27日、同年3月14日、同年4月4日、同年4月18日、同年5月8日削磨原告自然牙，每次削磨時間達15分鐘以上，全程均未使用咬合紙測試全口咬合狀況，被告上開醫療行為，是否符合醫療常規？4、根據107年8月6日臺大醫院所拍攝原告全口牙齒X光照片(原證14及原證21光碟)之38號智齒狀況，及107年8月6日臺大醫院病歷未記載38號智齒有干擾，被告於108年3月20日拔除原告38號智齒，是否符合醫療常規？5、被告是否有於108年2月27日至108年5月8日間，為原告實施削磨自然牙(如病歷所示)，而過度磨損原告全口牙齒？6、根據原告109年3月20日齒膜(崇民牙醫診所製作，原證30)、109年10月9日全口牙齒咬合照片(麟翔牙醫診所拍攝，原證11、16)、109年10月19日英皇牙醫診所轉診單(原證38)、109年10月31日臺北醫學大學附設醫院診斷證明書(原證15，卷一第211頁)、109年11月3日台北長庚醫院診斷證明書(原證15，卷一第215頁)、109年11月25日臺大醫院診斷證明書(原證15，卷一第209頁)、110年鄒志揚齒顎矯正專科聯合牙醫診所全口電腦斷層掃瞄照片(原證31)，被告於108年2月27日至108年5月8日間，削磨原告自然牙之行為(如病歷所示)，是否導致原告咬合不正、咬合無法密合或咬合不穩？7、若鑑定事項(6、)之回覆為肯定，則原告應進行何種治療？8、如對病患施以削磨自然牙之治療，是否有可能會導致病患產生咬合不正、咬合無法密合或不穩之後遺症？ (三)衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認為(見本院卷三第45 至58頁)：1、(1)咬合，其簡單定義為上下顎牙齒間接觸，更精確可分成當下顎閉合且維持靜止時之靜態咬合(static occlusion)及當下顎在移動時，相對於上顎動態咬合(dynamic occlusion)(參考資料1)。依文獻報告，將咬合的定義擴大為牙齒的解剖排列及其與口顎系統其他組成元素關係，包括牙齒、牙周組織及由顳顎關節、肌肉、咬合組成之咬合系統(articulatorysystem)，任何一部分出現問題都會被反射至系統的另一部分亦出現功能性或結構性的問題。又文獻報告曾指出所謂的「理想咬合」為「一種因為任何(咬合)干擾存在故不需神經肌肉去適應的狀態」，而正常的咬合或所謂能接受的咬合，則強調咬合的功能性，包括在能容忍範圍內生理的適應能力及沒有可辨識出的病理狀態。至於「穩定的咬合」於學者間有不同的意見，但多以牙齒與顳顎關節神經肌肉系統能保持協調為原則。(2)依臺大醫院門診病歷紀錄，107年8月6日歐醫師記載病人咬合為右側第二小臼齒至左側第二小臼齒開咬(anterior openbite，#15-#25 no contact)，醫囑安排製作兩側下顎第一大臼齒臨時假牙，以達到一個穩定的(咬合)位置(病歷原文：try to find a stable position)(原證3)；臺大醫院陳韻之醫師於107年8月15日記載咬合有改善(病歷原文：the occlusion now is improved)(原證4)；107年9月5日方醫師於病歷記載病人主訴全口咬合不穩定(病歷原文：occlusioninstability)(被證6)；公園景福牙醫診所王醫師於108年1月24日記載症狀徵候穩定(病歷原文：S/S stable)，口內咬合接觸點為左右兩側之大臼齒區域(原證5)。(3)因咬合狀態為一動態之生理現象，需就病人當時之牙齒、下顎骨、顳顎關節及肌肉狀態進行臨床觀察，單憑上開齒模照片(原證1、2及107年強棒牙醫診所製作之齒模照片)，並無法判斷病人在接受方醫師(即本件被告)治療前(即108年2月27日)之全口牙齒是否有咬合不正、咬合無法密合或不穩之情形；然依上述病歷文字描述則可知病人在接受方醫師治療前(107年8月6日臺大醫院病歷紀錄記載病人咬合開咬、108年1月24日公園景福牙醫診所病歷紀錄記載口內咬合接觸點為左右兩側之大臼齒區域)，確實有全口牙齒咬合無法接達到密合之情況。2、全口重建，泛指重新建立或恢復原本穩定的咬合關係之療程，而範圍廣泛的咬合錯亂亦有可能存在多年而不會對病人咀嚼系統的功能健康構成威脅(參考資料3)。因此是否需要全口重建，除考量口內牙齒的狀態外，仍需輔以病人個人之症狀及咬合習性等，才能擬訂最後的治療計畫。臺大醫院王醫師於108年5月30日開立之診斷證明書(原證13)內容固敘及病人於接受系爭爭議治療前2年半即105年8月間之醫療臨床況況，然因具爭議治療期間較久遠，故當時之臨床狀況不具參考價值；107年5月2日臺大醫院門診病歷紀錄(原證22)記載咬合接觸狀況看起來沒問題；107年8月6日臺大醫院病歷(原證3)及108年1月24日、3月27日公園景福牙醫診所病歷紀錄(原證5)，係記載病人全口咬合僅有後方大臼齒區域有咬合接觸之內容。由前述教科書闡述之原則，是否有需要全口重建之必要性，仍取決於病人之主訴、與醫師間之溝通及對於治療計畫之討論。3、(1)依醫療常規，當病人主訴欲更換臨時牙套為永久性牙套時，醫師應檢查該顆牙齒及周圍牙齒(包括但不限於牙齒齒質、牙髓狀況)、牙周、咬合等情況。為進行前述之檢查，有些無須拆除臨時假牙即可進行，有些檢查則需先拆除臨時假牙後方得進行。若方醫師未先檢查咬合狀況即拆除臨時牙套給予新的臨時牙套，符合醫療常規。(2)咬合調整之方式，可能藉由增加未接觸咬合之牙齒的咬合高度，或是藉由咬合紙的高點標記以監控所需修磨牙齒的位置及程度，其他監控的工具，包括綠色嵌體蠟、超薄標記箔片(Shimstock)、各種瓷漆液(參考資料3)。牙醫師測試咬合狀況的方法，除使用咬合紙以外，亦可先用目測檢查是否有明顯的側向干擾或使用壓力感測器、數位牙模分析等方式進行。(3)方醫師自108年2月27日起5次診療時間修磨(醫學標準用語應為「修磨」，以下凡遇「削磨」乙詞均統一改用醫學標準用語「修磨」替代之)病人自然牙，然修磨時間之長短與修磨的量，兩者並無一定之關聯。至病人敘述修磨時未使用咬合紙之疑問，則視方醫師修磨之齒位而定。若方醫師修磨的牙位為已經經過修磨準備裝戴牙套之牙齒，則此時由於與對咬牙已無接觸點，僅是確認咬合空間是否足夠或是做牙齒支台之製備，則不使用咬合紙作為工具，符合醫療常規。然若方醫師修磨之牙位為病人兩側下顎第一大臼齒(#36、#46)以外的牙齒，如方醫師確有使用除咬合紙以外之監控工具或測試方式進行咬合測試，亦符合醫療常規。惟方醫師使用何方式進行咬合測試依所附卷證資料，尚無法判斷。(4)智齒為第三大臼齒，位在齒列的最後側。由於清潔不易，且難以治療，故於第一及第二大臼齒穩定的狀況下，倘病人之智齒罹患齲齒或牙周病等問題，一般處理原則皆為拔除該患齒。由107年8月6日臺大醫院所拍攝全口牙齒X光照片(即原證14及原證21光碟)，並無法判斷病人#38狀況。依108年3月20日之強棒牙醫診所病歷紀錄，病人主訴#38疼痛，經診斷為齲齒，則方醫師拔除病人#38與醫療常規相符。又此#38因齲齒拔除之處置，與107年8月6日臺大醫院病歷紀錄未記載#38有干擾一節無關。5、依強棒牙醫診所病歷紀錄，108年2月27日至5月8日期間(被證6)，僅能得知方醫師有為病人進行咬合調整，至於是否有修磨、修磨的程度及量等情，無從得知。另依公園景福牙醫診所病歷紀錄，王醫師於108年3月27日、4月25日及5月23日記載為「方醫師調整後(咬合)穩定，口內咬合接觸點為右側上下大臼齒(#17、#16-#47、#46)與左側第依小臼齒及大臼齒區(#24、#26、#27、#28-#34、#36、#37、#38)」、「在後牙區牙齒接觸均勻(病歷原文：tooth contact even at post.)」、「牙齒(咬合)接觸點為右側小臼齒及大臼齒(#14~#17-#44~#47)與左側大臼齒(#26、#27-#36、#37)之內容」；再依臺大醫院門診病歷紀錄，陳韻之醫師於108年6月12日記載病人主訴不知道怎麼咬合(病歷原文：don't know where to bite)，經陳韻之醫師檢查後並無發現確切成因，亦無法給予治療，且檢閱本案病歷內容，實無法判斷方醫師所實施之咬合調整是否有修磨病人自然牙致過度磨損病人牙齒之情形。6、因咬合狀態為一動態之生理現象，需就病人就診當時之牙齒、下顎骨、顳顎關節及肌肉狀態進行臨床觀察，無法單憑卷復原證相關照片、轉診單及診斷證明書判斷之。由前述照片及診斷證明書，僅能表示109年至110年時，病人之牙齒排列狀況及對咬狀況，依前開診斷證明書，可知病人於前揭醫療機構就診時，已存有咬合不正之問題，故咬合不正，難以認定係方醫師於108年2月27日至5月8日間之醫療行為所導致。7、依鑑定意見六之回復為否定，故尚無需回復應進行何種治療。8、當病人有咬合不正、咬合無法密合或不穩之病症時，醫師可能對病人施以修磨自然牙之治療，以改善咬合狀態，符合醫療常規。然錯誤的咬合面修磨可能引起牙齒疼痛、咀嚼效率降低、顳顎區域疼痛、咬合性傷害、口腔不適、咀嚼肌肉亢奮與疼痛、磨牙症及頭痛，甚至牙齒移動等病症之惡化現象(參考資料3)。由於咬合實質與整個口顎系統的狀態緊密相連，亦有可能因其他神經肌肉關節心理生理等因素仍有問題，而導致咬合無法獲得改善。 (四)是依衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意見，因咬合狀態為 一動態之生理現象，需就原告當時之牙齒、下顎骨、顳顎關節及肌肉狀態進行臨床觀察，單憑卷內之原告齒模照片(原證1、2及107年強棒牙醫診所製作之齒模照片)，並無法判斷原告在接受被告治療前(即108年2月27日)之全口牙齒是否有咬合不正、咬合無法密合或不穩之情形。再依107年8月6日臺大醫院病歷紀錄記載原告咬合開咬，108年1月24日公園景福牙醫診所病歷紀錄記載口內咬合接觸點為左右兩側之大臼齒區域等病歷文字描述，可知原告在接受被告治療前，確實有全口牙齒咬合無法接達到密合之情況。又依被告診所病歷紀錄，108年2月27日至5月8日期間(被證6)，僅能得知被告有為原告進行咬合調整，而當原告有咬合不正、咬合無法密合或不穩之病症時，醫師可能對病人施以修磨自然牙之治療，以改善咬合狀態，此為符合醫療常規之醫療行為，是被告對原告施以修磨自然牙之醫療行為，難認違反醫療常規。另依公園景福牙醫診所病歷紀錄，王若松醫師於108年3月27日、同年4月25日及同年5月23日記載為「方醫師調整後(咬合)穩定，口內咬合接觸點為右側上下大臼齒(#17、#16-#47、#46)與左側第依小臼齒及大臼齒區(#24、#26、#27、#28-#34、#36、#37、#38)」、「在後牙區牙齒接觸均勻(病歷原文：tooth contact even at post.)」、「牙齒(咬合)接觸點為右側小臼齒及大臼齒(#14~#17-#44~#47)與左側大臼齒(#26、#27-#36、#37)之內容」。再依臺大醫院門診病歷紀錄，陳韻之醫師於108年6月12日記載病人主訴不知道怎麼咬合(病歷原文：don't know where to bite)，經陳韻之醫師檢查後並無發現確切成因，亦無法給予治療。參以，審酌鑑定意見書鑑定意見第(八)項，由於咬合實質與整個口顎系統的狀態緊密相連，亦有可能因其他神經肌肉關節心理生理等因素仍有問題，而導致咬合無法獲得改善。故綜觀前開鑑定意見書及兩造所提出及本院調閱之原告病歷資料，難認被告於108年2月27日至同年5月8日間之修磨原告自然牙之醫療行為，有違反醫療常規之過失，而對原告造成侵權行為之損害或債務不履行之情事。則原告主張被告修磨其自然牙之醫療行為，已違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量而有過失，且未依醫療契約提供完全給付，依侵權行為及債務不履行規定，應對原告負損害賠償責任云云，尚屬無據。 (五)本院依衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意見，以及原告之 前開病歷資料，已足作為本件訴訟判斷之依據，是原告聲請第二次鑑定，本院認為尚無調查之必要，附此敘明。 四、從而，原告依醫療法第82條第2項規定，民法第184條第1項 前段、後段、第193條、第195條第1項、第544條、第227條準用同法第226條、第227條之1準用同法第195條第1項規定，請求被告給付382萬1262元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所富麗，不應准許。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與勝負之 判斷不生影響，爰不予逐一論酌，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第七庭　　法　官　姜悌文 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　巫玉媛