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給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第51號原告石豐銘被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人沈志揚複代理人許晏庭上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國114年3月3日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　事實及理由要領一、本判決依民事訴訟法第434條第1項規定，合併記載事實及理由要領，其中兩造主張之事實及聲明均引用兩造之書狀及本件歷次言詞辯論筆錄。二、得心證之理由：㈠、本件原告以其個人為被保險人，投保被告之個人健康險暨傷害險(保單號碼0504第22CH00000000號，保險期間民國111年 1月21日0時起至112年1月21日0時止，下稱系爭保險契約），附加傷害醫療給付選擇型附加條款（下稱系爭附約1)、個人傷害保險住院安心療養給付附加條款（下稱系爭附約2，與系爭附約1合稱系爭附約）。原告於112年8月18日因右膝內側半月板破裂、前十字韌帶部分撕裂傷至國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處（下稱桃園醫院）住院接受右膝關節鏡修補手術（下稱系爭手術）。嗣於112年9月8日向被告請求支付傷害醫療保險金，遭被告以依原告之就診病歷，前揭症狀並無外來突發事故所致之跡證為由拒絕給付。原告復向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，然未經金融評議中心為有利於原告之認定等事實，有系爭保險契約、個人保險理賠申請書、理賠退件通知單、被告回覆原告申訴函、金融評議中心113年評字第1421號評議書（下稱系爭評議書）等件在卷可稽（本院卷第73-93頁、壢保險小字卷第72、74、76頁、第106頁、第117-120頁），且為兩造所不爭，堪信為真。惟原告主張其係因於112年1月2日在自家樓梯跌倒（下稱系爭事故）導致右膝受傷，而於112年8 月18日至桃園醫院進行系爭手術，被告應給付醫療保險金新臺幣（下同）55,900元，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯。茲就兩造爭執敘述如下：㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號判例可資參照。又按系爭保險契約第2條約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。又系爭附約第3條第1項約定：被保險人於保險期間內因遭受主契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經以全民健保身分經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其必須且合理的實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，給付「實支實付傷害醫療保險金」。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。是故，系爭保險契約保險金之給付，以原告於保險契約有效期間內發生意外傷害為前提，所謂意外傷害，依約則係指非由疾病引起之外來突發事故。故依舉證責任分配原則，原告自應就其右膝受傷係於保險期間因意外傷害事故所致為舉證。㈢、原告主張其於112年1月2日在家中跌倒發生意外事故，致其右膝受傷云云，固提出健保快譯通健康存摺、國家中山科學研究院石園聯合診所診斷證明書、桃園醫院病歷及診斷證明書、恩典中醫診所診斷證明書、健保快譯通健康存摺、與友人及家人之LINE對話紀錄截圖等件（壢保險小字卷第26-45頁、第48頁、第67-68頁背面、第80-105頁），以資證明。然查，原告雖主張其於112年1月2日受傷後，自112年1月6日起有陸續至石園診所就醫。惟觀諸原告提出之健保快譯通健康存摺資料紀錄，記載112年1月6日、112年3月10日、112年4 月14日、112年5月5日均因「左側膝部原發性骨關節炎，單側性」於石園診所就醫（壢保險小字卷第32頁背面、33頁、 34頁、35頁背面），顯然並無原告右膝受傷就醫之記載，難認有原告所述其於112年1月2日在家中意外跌倒，致右膝受傷而就診等情。原告雖主張係因石園診所將其傷患部分誤載為左膝云云，然原告就此並未舉證以實其說，自難僅憑其片面之詞而據以認定，且原告所提出該診所於112年12月15日開立之診斷證明書診斷結果僅記載膝部退化性關節炎，而原告於114年3月3日到庭亦自陳石園診所開立診斷證明書時，因時間過久且未照X光，故僅能記載膝部，不願記載那一膝，顯然石園診所亦未能確定其斯時確有因右膝受傷而就醫，均無從證明原告當時右膝確有因跌倒而受傷。復觀諸原告之理賠申請書上記載事故發生日為112年3月18日14時（見本院卷第93頁），且原告提出上開與親人之LINE對話紀錄所示略以「於112年3月27日，原告表示上個月不小心從樓梯滑倒，右膝和左臂稍受了挫傷，現在左臂橫向用力會痛」、「於11 2年4月14日原告表示我的右膝這一、二週都很緊，昨天突然發作，已影響走路」、「於112年6月1日，原告表示右膝，3 個月前在樓梯跌倒」；與朋友之LINE對話紀錄略以「112年5 月4日，原告表示左手在2個月前樓梯跌倒，併同右膝受傷」、「112年8月27日，原告表示我是2月從家中樓梯重跌（被工夫褲的寬褲管絆倒），原以為一個月左右會好，所以沒認真調養。三月蹲在地上做個小櫃子蹲太久，病勢才嚴重起來，就好不了了。這次跌到是否為開刀之主因，還是只是以前操太兇的最後一根稻草，債總是要還的」、「於112年7月12 日，原告表示我大約在今年2、3月從樓梯跌倒，傷到左臂及右膝。」等語，有上開LINE對話紀錄在卷可稽（壢保險小字卷第67-68頁背面），則由上開理賠申請書所記載之事故發生日及原告於對話紀錄中表示之跌倒時間以觀，均與原告主張其係於112年1月2日跌倒之時間有異，其主張於112年1月2 日發生意外事故致右膝受傷，並自112年1月6日起即至石園診所陸續看診，是否屬實，已非無疑，自難認其於112年8月間接受系爭手術治療係因其於112年1月2日跌倒受傷所致。㈣、原告雖又提出桃園醫院就診病歷及健保快譯通健康存摺為據（壢保險小字卷第83-101頁、第26-31頁背面），然觀諸上開資料，原告係自112年3月15日至桃園醫院治療左手臂，且當時並無有關因右膝受傷而就診之記載，於112年4月17日始有關於右膝局部壓痛之記載（壢保險小字卷第82頁），至11 2年5月30日始經MRI檢查診斷為右側膝部陳舊性撕裂或損傷引起內側未明示之半月板障礙，而有原告主觀描述其右膝幾個月前有拉傷、痠痛之內容（壢保險小字卷第83頁），顯然距原告主張其於112年1月2日跌倒致右膝受傷已相隔近4、5 個月，且其上均未有右膝係因跌倒事故致受傷之記載；而原告提出桃園醫院骨科醫師分別於113年1月23日、113年1月24 日開立之診斷證明書雖有記載就醫症狀為意外受傷疼痛，經診斷為創傷性右膝骨軟骨炎、右膝內側半月板破裂、右膝前十字韌帶部分撕裂傷等內容（本院卷第139、141頁），然上開診斷證明書縱有記載其症狀為右膝係意外受傷疼痛，然因未記載其右膝受傷之時間，亦未能證明係於112年1月2日因跌倒受傷所致，是原告上開於桃園醫院之就醫資料亦均未能證明原告右膝之傷勢確係因其於系爭保險契約期間之112年1 月2日跌倒受傷所致，自難僅憑原告提出之前開資料遽為認定原告於112年8月18日施行右膝關節鏡手術係因其於112年1 月2日有遭遇意外事故所致。三、綜上所述，原告既無法證明其於112年8月18日施行右膝關節鏡手術治療，係因其有於系爭保險契約期間之同年1月2日有遭受跌倒受傷之意外事故所致，被告自無依系爭保險契約給付保險金之義務。從而，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付55,900元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。四、本件事證臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及其他事證，　　核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　　五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院臺北簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李宜娟以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　沈玟君計　　算　　書項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　　　備　註第一審裁判費　　　　　 1,000元合　　　　計　　　　　　 1,000元

2025-03-31

TPEV-113-北保險小-51-20250331-1

中保險簡

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第1號原告林泓錩訴訟代理人謝文哲律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月21日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文一、被告應給付原告新臺幣310,548元，及自民國112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣310,548元為原告供擔保後，得免為假執行。　　　　　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告分別於下列時間，經被告承保下列保單：　　⒈民國108年10月22日經被告承保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險第0000000000號保單」(下稱保單1)，並附加「遠雄人壽康復醫療保險附約-保額4計畫」(下稱RJ1附約)、於111年10月18日經被告承保「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約-保額2,000元」(下稱RHN附約1) 　　⒉109年10月27日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單2)，於1 11年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」( 下稱RHN附約2) 　　⒊109年10月28日經被告承保「遠雄人壽幸福好照C型失能終身照護終身健康保險第0000000000號」(下稱保單3)，於1 11年11月19日經被告承保「RHN附約新加保額1,500元」( 下稱RHN附約3) 　㈡嗣被告於112年1月30日至2月14日，因憂鬱症前往振興醫院住院治療15日，依上開RJ1附約、RHN附約1、RHN附約2、RHN附約3等保險契約，被告應給付下列保險金：　　⒈RJ1附約部分：　　　⑴住院日額保險金新臺幣(下同)32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。　　　⑵住院醫療輔助保險金8,000元(計算式：500元×16日＝8,00 0元)。　　　⑶住院慰問保險金14,000元(計算式：2,000元×7倍＝14,000 元)。　　　⑷住院醫療費用保險金176,548元(計算式：住院部分負擔3 ,808元＋藥品費170,112元＋精神科治療費2,478元＋診斷書150元＝176,548元)。　　⒉RHN附約1部分：住院日額保險金32,000元(計算式：2,000 元×16日＝32,000元)。　　⒊RHN附約2部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。　　⒋RHN附約3部分：住院日額保險金24,000元(計算式：1,500 元×16日＝24,000元)。　　⒌以上共計310,548元。　㈢嗣原告檢附相關醫療單據向被告申請保險金，被告竟拒絕理賠，原告遂向財團法人金融消費評議中心申訴，經該中心評議被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，然被告仍置之不理，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：①被告應給付原告310,548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。②願供擔保請准宣告假執行。　二、被告則以：　㈠原告憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病：　⒈依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2條第1項前段之規定，必須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato ，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。　⒉次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就11 2年1月19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月 22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1 月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病，故評議中心有利於原告之理由(即難以辨明原告憂鬱症確診時間)，並非可採。　㈡又縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告之口服藥物觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據。　㈢並聲明：①原告之訴駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由　㈠原告主張之事實，業據提出遠雄人壽美滿致富增額終身壽險之保險條款、財團法人金融消費評議中心112年10月19日函　　及評議書、原告主治醫師蘇東平醫師介紹網頁等件為證(見本院卷第17至29、33至41、242至255頁)，被告對於原告主張其有向被告承保上開保單，及被告有於112年1月30日至2 月14日因憂鬱症前往振興醫院住院治療15日等事實均未爭執，自堪信為真實。惟原告主張被告應給付保險金310,548元及利息，則為被告所否認，並以前詞置辯。　㈡被告辯稱原告係憂鬱症為保前疾病，並非承保範圍之疾病等語。然查，被告雖以：依RJ1附約第2條第1項、RHN附約1第2 條第1項前段之規定，必須是投保日後或投保30日後所發生之疾病，才是上開保險範圍內的疾病，然觀諸原告住院期間之高額自費藥物Spravato，並非憂鬱症初期的治療藥物，而是用於難治型憂鬱症，振興醫院直接使用此藥物，顯示原告過去於國外有服藥治療憂鬱症，但效果不佳之經驗。次依振興醫院112年1月19日「門診病歷」及「出院病歷摘要」之記載，原告自述其過去5年內憂鬱症發作過4次，故就112年1月 19日往前算5年，為107年1月間，而原告係108年10月22日開始投保，顯見原告憂鬱症應為保前疾病，並非投保後或投保 30日後才「發生」之疾病；又憂鬱症乃可自我感受之病症，無需透過儀器檢查才能知悉狀況，原告既能於112年1月19日向醫師陳述其「過去5年內，憂鬱症發作4次」，醫師亦為「復發」之診斷，原告也自陳有服用身心科藥物之病史，難謂原告於投保前不知自己有憂鬱相關疾病等語。然均為原告所否認。而原告是否確實有帶病投保之情事，係有利於被告之事實，自應由被告就此一節，負舉證之責任。然被告除上開論述外，並未能提出其他積極證據證明原告確實有帶病投保之事實存在。且本件於起訴前，業經財團法人金融消費評議中心評議結果認為：依據卷内資料及前開專業醫療顧問之意見，申請人於投保時是否已罹患系爭疾病，非無疑義，則此未能證實申請人帶病投保事實之不利益，自應歸由相對人負擔。再者，縱申請人投保時已系爭疾病，亦難認該病斯時具外表可見之跡象，而申請人客觀上不得諉為不知。從而，相對人以申請人之病症係於投保前即已發生作為拒賠理由，尚難謂有據等語（見本院卷第39至40頁）。是被告就其主張原告帶病投保部分，仍負有舉證之責任。而被告就原告有帶病投保部分就原告自陳此次為其首度因憂鬱症就醫並住院，依其病情有無使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray噴劑之適應症？等問題，聲請本院送請國立成功大學附設醫院（下稱成大附醫）鑑定結果，認為：根據Spravato®鼻噴劑之仿單，台灣食品藥物管理署核准之 Spravato®鼻喷劑適應症為「與口服抗憂鬱劑併用，適用於治療患有重鬱症（major depressive disorder)且出現急性自殺想法或行為之成人的憂鬱症狀」。依據病歷記載，原告於住院前有符合重鬱症之診斷，合併自殺意念，同時有服用口服抗憂鬱劑Sertraline ，因此有符合使用本藥物之適應症。此有成大附醫113年12 月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考，亦無法證明原告確實有帶病投保之情形。是被告此部分之辯解，尚乏依據。　㈢被告另辯稱：縱不論憂鬱症是否為原告之保前疾病，以原告之口服藥物觀之，其憂鬱症應屬「中度」，並無急性住院之需要；且原告住院期間共請假4次，白天皆不在醫院，可見原告病情平穩，亦無住院之必要；又原告病歷雖記載其入院原因為「情緒起伏大、失眠、食慾下降」，然病歷中並無關於食慾之紀錄，另原告自陳失眠問題，亦無客觀之專業評估，再依原告護理紀錄，其自1月31日起皆記載情緒平穩，生活可自理，是綜上以觀，可知原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語。亦為原告所否認。就此，被告亦聲請成大附醫對於下列問題進行鑑定：⑴　依醫學常規，收治有自殺意念的憂鬱症病患入住急性病房，其病情應緩解至何種程度才可請假外出4小時以上？⑵依病患林泓錩病歷，除其主訴外，病歷中有無其他資料顯示其為有自殺意念之急性病患？⑶病患林泓錩拒絕夜間查房，是否合乎精神科急性病房的適切性？是否合乎醫療常規？⑷依病患林泓錩病情，有無自112年1月30日起至112年2月14日止住院治療憂鬱症之必要？可否以密集門診取代住院？設若其有住院必要，應住院幾天為適當？請具體說明認定之理由。⑸請依原告病歷、護理記錄，判斷原告主治醫師診斷使原告住院之處置，有無違反醫理、醫療常規？承前，原告主治醫師診斷使原告住院天數之處置，有無違反醫學理、醫療常規？原告主治醫師診斷使原告使用Spravato® (esketamine) Nasal Spray 藥物等處置，有無違反醫理、醫療常規？經成大附醫鑑定結果認為：⑴一般而言，若為有自殺意念之憂鬱症病患入住於精神科急性病房，應於病患之自殺意念降低，醫師評估無立即進行自殺行為之風險，且病患有自我照顧功能，醫師才會同意病患請假外出。⑵依據病歷，原告於112年1月30日至112 年2月14日於振興醫院精神科急性病房住院之病歷中有提及自殺意念之内容如下：出院病歷摘要之主訴：「Severedepr ession with suicidal ideation worse lately.」、出院病歷摘要之病史：「…he had idea of life not worth liv ing andfelt suicidal.」；但於住院當日之 Attending Ph ysician Note中有提及「…Denies idea of suicide but ha s idea of life notworth living.」。⑶依據病歷記載，自 112年1月31日起，原告以護理師夜間查房會影響睡眠為由拒絕夜間查房，經主治醫師同意後簽署切結書，遂原告之睡眠狀態均由原告自主呈報。一般而言，精神科急性病房之夜間查房為觀察病患夜間睡眠型態、確認病患安全性之處置。就原告住院主訴為憂鬱症狀與自殺意念之狀況而言，拒絕夜間查房不合乎醫療常規。⑷一般重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子(如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危險行為等），與患者討論，是否需全日住院治療、門診追蹤治療等。依據臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會於111年6月出版之《Esketamine鼻噴劑療法用於繁症(MDD)治療之臺灣專家臨床共識》第十一頁：「由於本藥品具有特殊之短期副作用（暫時性的解離、鎮靜及血壓升高），esketa mine鼻噴劑療法僅能在醫療院所進行，且每次療程需在醫護人員的監督之下進行投藥，投藥後觀察至少二小時，直到醫療人員評估患者可安全離開為止。」可見進行此療程並非住院不可。依病歷記載原告病情，原告雖有憂鬱症狀合併自殺意念，但其自我照顧功能正常，住院當日可自行到院，住院第二天起即可參與病房團體活動、與病友聊天等。總結以上，依病歷紀錄，自112年1月30日起至112年2月14日止，然住院治療為治療選項，而無住院之絕對必要性，可以密集門診取代之。⑸如前所述，重鬱症發作時，臨床醫師會根據多項因子，與患者討論治療方式，故原告自112年1月30日起至11 2年2月14日止於振興醫院住院治療雖無住院之絕對必要性，但為治療選項之一，故無違反所謂醫理或醫療常規。承前，一般重鬱症患者住院天數約為二至四週，原告住院天數於此區間内，故無違反所謂醫學理、醫療常規。如鑑定事項三、五之答覆所述，原告主治醫師使用Spravato®鼻噴劑治療原告之重鬱症合併自殺意念，同時進行口服藥物治療，符合台灣食品藥物管理署核准之Spravato®鼻噴劑適應症，並且依照臺灣專家臨床共識行給藥後二小時之觀察，故無違反所謂醫理或醫療常規。此有成大附醫113年12月13日函及所附病情鑑定書(見本院卷第364至369頁)可考。是被告辯稱原告病情實無住院之必要，原告請求住院保險金，顯屬無據等語，亦難認為有理。　㈣基上，原告主張之事實已有其所提出之相關事證可資證明，被告所為辯解部分則尚乏證據相佐。是原告依本件所為請求，自屬有據。四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付310, 548元，及自112年3月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序為被告敗訴之判決，爰依民事訴訟法第389條第1項第3 款規定，依職權宣告假執行。原告雖陳明請准宣告假執行，不過係促使本院發動職權為假執行之宣告，本院就原告此部分聲請無庸為准駁之諭知。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張清洲以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蕭榮峰

2025-03-28

TCEV-113-中保險簡-1-20250328-1

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臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第35號原告林沛慈孫宥淇譚○欣譚○佑兼上一人法定代理人譚秉忠鄭詠心原告譚慧娥俞嘯蕓易冬珍兼下一人法定代理人陳宇綱原告陳○○ 法定代理人劉嘉綺原告劉○○ 法定代理人劉國光曾意清共同訴訟代理人王至德律師被告中國信託產物保險股份有限公司法定代理人許東敏訴訟代理人劉芳安被告看見保險經紀人股份有限公司(即安泰保險經紀人股份有限公司之承受訴訟人) 法定代理人許學智訴訟代理人林錫正上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月4日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告看見保險經紀人股份有限公司應分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，及均自民國一百一十三年四月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告看見保險經紀人股份有限公司負擔。本判決第一項於原告分別以如附表「假執行擔保金」欄所示之金額為被告看見保險經紀人股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告看見保險經紀人股份有限公司如分別以如附表「本院准許金額」欄所示之金額各為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由壹、程序方面：一、按因合併而消滅之股份有限公司，其權利義務，應由合併後存續或另立之公司承受，公司法第319條準用第75條規定甚明。又按法人因合併而消滅者，訴訟程序在因合併而設立或合併後存續之法人承受其訴訟以前當然停止；當事人法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第169條第1項、第170條、第175條第1項分別定有明文。查安泰保險經紀人股份有限公司（下稱安泰保經公司）於本件訴訟繫屬中之民國113年12月25日與被告看見保險經紀人股份有限公司公司（下稱看見保經公司）合併，由看見保經公司為存續公司，有看見保經公司合併公告附卷可稽（見本院卷二第13 7頁），是安泰保經公司之權利義務由合併後存續之看見保經公司概括承受，故看見保經公司依民事訴訟法第175條規定具狀承受訴訟（見本院卷二第133至135頁），核無不合，應予准許。又被告中國信託產物保險股份有限公司（下稱中信產險公司）之法定代理人原為林欽淼，嗣於本院審理中變更為許東敏，有經濟部113年8月12日經授商字第1133012514 0號函暨所附中信產險公司變更登記表在卷可按（見本院卷二第91至95頁），並經許東敏具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第85至87頁），亦核與首揭規定相符，應予准許。二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。查原告起訴時，原聲明為：㈠先位聲明：⒈中信產險公司應分別給付原告各如起訴狀附表1（見本院卷一第43頁）所示「應給付金額」欄之金額，及自該附表所列利息起算日起至清償日止，按週年利率1％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行；㈡備位聲明：⒈看見保經公司應分別給付原告各如上開附表1所示「應給付金額」欄之金額，及自該附表所列利息起算日起至清償日止，按週年利率1％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷一第10至11頁）。嗣於訴狀送達後，最終將上開先、備位聲明之利息起算日均變更為如附表「原告請求利息起算日」欄所示，且計息利率均變更為週年利率10％（見本院卷一第572 頁）。經核原告所為上開訴之變更，乃屬擴張應受判決事項之聲明，合於前開法條規定，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：如附表編號1至10所示之原告於111年4月15日均以自己為要保人兼被保險人；原告陳○○之法定代理人即原告陳宇綱、原告劉○○之法定代理人即訴外人劉國光於111年4月 15日均以自己為要保人並各以陳○○、劉○○為被保險人，分別透過安泰保經公司向中信產險公司購買「幸福安疫」法定傳染病醫療及費用補償保險專案商品（下稱系爭保險），並依安泰保經公司指示，各自簽署「中國信託產物法定傳染病醫療及費用補償保險要保書」（下稱系爭要保書），約定年繳總保險費為新臺幣（下同）895元，被保險人如罹患傳染病防治法第三條所公告之法定傳染病（下稱系爭傳染病）、因系爭傳染病接受隔離處置，中信產險公司應分別給付受益人即被保險人保險金各6萬元、2萬元，並應於收到保險金申請書、衛生主管機關開立之相關確診或隔離證明及被保險人之身分證明後15日內給付保險金，如因可歸責於中信產險公司之事由，致未能如期給付，中信產險公司尚應按週年利率10 ％加計給付利息。原告簽署系爭要保書後，即將系爭要保書連同其他要保文件紙本交付安泰保經公司，並已於111年4月 14日以轉帳方式付訖系爭保險之年繳總保險費。嗣如附表編號1至5、7至8、10至11所示之原告分別於如附表「確診日」欄所示之日期罹患系爭傳染病，另如附表編號1、3、5至6、 9至12所示之原告則因系爭傳染病分別於如附表「隔離日」欄所示之日期接受隔離處置，原告乃於期限內分別向中信產險公司申請如附表「原告請求金額」欄所示之保險理賠。詎中信產險公司竟以原告未送交系爭要保書正本，系爭保險契約不成立為由，拒絕理賠，然安泰保經公司業於111年4月15 日將系爭要保書之電子檔寄送中信產險公司，並旋於同年月 19日將系爭要保書正本交付中信產險公司，且依中信產險公司以往之作業標準及其與安泰保經公司間之交易慣例，要保資料如有缺件，中信產險公司均會照會要保人或安泰保經公司補件，如未照會則屬資料無誤、同意承保之默示意思表示，故中信產險公司於原告繳付保險費，並確認收到系爭要保書之電子檔長達數月間，均不曾告知未收受系爭要保書正本或系爭保險契約不成立，亦未退還原告所繳保險費，當可推論安泰保經公司業將系爭要保書正本交付中信產險公司，是原告與中信產險公司間之系爭保險契約已有效成立，即得依系爭保險契約第十一條、第十八條及第七條第2項約定，請求中信產險公司給付保險金並加計利息。又原告既已依安泰保經公司指示簽署並交付系爭要保書正本，倘因安泰保經公司疏未將系爭要保書正本交付中信產險公司，致原告與中信產險公司間之系爭保險契約未能有效成立，原告無法於約定保險事故發生時請求中信產險公司給付保險金而受有損害，安泰保經公司顯已違反保險經紀人管理規則第33條第1項規定之善良管理人注意及忠實義務，原告仍得依民法第184條第1項前段、民法第184條第2項或保險經紀人管理規則第39 條規定，擇一請求承受安泰保經公司一切權利義務之看見保經公司賠償原告所受保險金損害並加計利息。爰先位之訴依系爭保險契約第十一條、第十八條及第七條第2項約定；備位之訴依民法第184條第1項前段或第2項或保險經紀人管理規則第39條規定，提起本件訴訟。並為㈠先位聲明：⒈中信產險公司應分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行；㈡備位聲明：⒈看見保經公司應分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息、⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯：　㈠中信產險公司則以：中信產險公司於110年6月29日發函通知安泰保經公司將自同年月30日起開始銷售系爭保險，並於該函說明第五點中載明「其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」等語，而依中信產險公司健康及傷害險核保作業準則第二條第二款規定：「健康險要保書，須有要∕被保險人簽名後，以正本方可受理（影本可傳真報備先行審核，但仍須2個工作天內寄回）」，可知系爭保險開賣時，已明訂僅限於以要保書正本投保，縱先傳真影本或以電子郵件寄送電子檔掃描，仍須於2個工作天內將要保書正本提供予中信產險公司；嗣中信產險公司員工即訴外人邱怡泓分別於111年1月11日、同年1月17日及同年4月8 日，在供中信產險公司與安泰保經公司業務聯繫所成立之即時通訊軟體LINE（下稱LINE）群組（下稱系爭群組）中，亦傳送有警語標示「本商品文宣僅供參考，且中國信託產險保留承保與否之權利，除不保事項（責任）及其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」之文宣，再次說明相關作業皆須符合前揭核保作業準則規定，中信產險公司須收到要保書正本，方會正式受理及進行後續核保審核作業，更曾於111年1月19日在系爭群組提醒安泰保經公司董事長林錫正要保書正本都要收回。而因系爭保險銷售已達原設定之風險胃納總額，中信產險公司遂以LINE通知安泰保經公司將於111年4月15日下午5時30分停止系爭保險之新件受理。又安泰保經公司為原告就系爭保險要保之經紀人，雖於111年4月15日上午10時許，以電子郵件寄送原告之系爭要保書電子掃描檔予中信產險公司，惟經中信產險公司員工邱怡泓於111年4月18日通知安泰保經公司員工即訴外人鍾旻妮需在兩天內即111年4月19日下午5時30分前繳回系爭保險之要保書正本後，安泰保經公司迄未將系爭要保書正本交付中信產險公司，且中信產險公司對此依法並無照會義務，中信產險公司既未收到原告就系爭保險提出系爭要保書正本之要約，即無從進行後續核保作業，並於相當時期為承諾之意思表示，則中信產險公司自始未與原告成立系爭保險契約，亦已於113年8月間將所收取系爭保險之保險費退還原告，並加計自111年4月14日起至退還日止之法定利息，原告自無從依系爭保險條款約定請求中信產險公司給付保險金。又原告譚○欣及譚○佑投保時均為限制行為能力人，渠等2人所簽訂之契約須經法定代理人承認，始生效力，且系爭要保書上亦有註明「要∕被保險人未滿20歲者需其法定代理人簽名」等語，然觀諸譚○欣及譚○佑所提系爭要保書上之法定代理人欄位，並無渠等法定代理人簽名，中信產險公司自得就非屬強制保險之系爭保險拒絕承保，依法亦無催告義務。另本件爭議業經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請評議，金融消費評議中心亦認原告之主張與損害賠償要件尚有未合，難為有利原告之認定，益徵原告請求中信產險公司給付保險金及遲延利息，並無理由等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。　㈡看見保經公司則以：安泰保經公司於111年4月15日上午10時及10時1分許，依行政慣例將原告投保系爭保險之系爭要保書掃描檔，以電子郵件寄送予中信產險公司之服務窗口邱怡泓後，原告之系爭要保書及轉帳繳費單即已送達中信產險公司，完成保單受理程序。嗣邱怡泓於111年4月19日至安泰保經公司收取保單，當日安泰保經公司即將原告所簽署之系爭要保書正本交付中信產險公司，且依行政慣例，中信產險公司收回系爭要保書正本後，若有缺件應即照會安泰保經公司補全，惟中信產險公司迄未向安泰保經公司照會表示有何缺件，足見中信產險公司稱其未收到系爭要保書正本，顯非事實，安泰保經公司亦已完成應盡之義務，原告請求安泰保經公司賠償所受損害，並無理由。是中信產險公司既有收到原告所簽署系爭要保書之電子檔及正本，且原告已完成保費匯款程序，則原告與中信產險公司間之系爭保險契約應有效成立，中信產險公司於收受原告依系爭保險提出之理賠申請書後，即應依系爭保險條款約定給付保險金予原告，並加計利息，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（見本院卷二第11至12頁）　㈠中信產險公司於110年6月29日發函通知安泰保經公司其自110 年6月30日起開始銷售系爭保險；嗣以LINE通知安泰保經公司，將於111年4月15日下午5時30分停止系爭保險之新件受理。　㈡如附表編號1至10所示之原告於111年4月15日均以自己為被保險人及受益人；陳○○之法定代理人陳宇綱、劉○○之法定代理人劉國光於111年4月15日各以陳○○、劉○○為被保險人兼受益人，分別透過安泰保經公司向中信產險公司投保系爭保險，並依安泰保經公司指示，各自簽署系爭要保書，要保書約定年繳總保險費為895元，被保險人如罹患系爭傳染病，中信產險公司應給付保險金6萬元；如因系爭傳染病接受隔離處置，中信產險公司應給付保險金2萬元；且保險事故發生後，中信產險公司應於收到保險金申請書、衛生主管機關開立之相關確診或隔離證明及被保險人之身分證明後15日內給付保險金，如因可歸責於中信產險公司之事由，致未在此期間內給付者，中信產險公司應按週年利率10％加計給付利息。　㈢原告就系爭保險約定之年繳總保險費，均業於111年4月14日以轉帳方式完成給付。　㈣如附表編號1至5、7至8、10至11所示之原告分別於如附表「確診日」欄所示之日期罹患系爭傳染病；如附表編號1、3、 5至6、9至12所示之原告因系爭傳染病而分別於如附表「隔離日」欄所示之日期接受隔離處置。　㈤安泰保經公司有將如附表編號1至3、5、7、9至12所示原告之系爭保險理賠申請書紙本，於如附表「原告主張申請理賠日」欄所示之日期交付中信產險公司收受。　㈥中信產險公司已於113年8月20日將所收取系爭保險之保險費退還原告，並加計自111年4月14日起至113年8月20日止之法定利息，惟其中原告俞嘯蕓部分，因收款帳號有誤，於113 年8月23日始完成退費程序，其利息亦加計至該日止。四、本院之判斷：　　原告先位之訴請求中信產險公司給付如聲明所示之金額及利息，備位之訴請求看見保經公司給付如聲明所示之金額及利息，均為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：　㈠譚○欣、譚○佑所簽署之系爭要保書效力為何？　⒈按保險法第21條、第43條固分別規定，保險費分一次交付及分期交付兩種。保險契約規定一次交付，或分期交付之第一期保險費，應於契約生效前交付之，但保險契約簽訂時，保險費未能確定者，不在此限。保險契約應以保險單或暫保單為之。然保險契約仍為諾成契約且屬不要物契約，各該條文均僅係訓示而非強制規定，非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人同意要保人聲請（承諾承保），經當事人就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立。該交付之保險費祇係保險人之保險責任依契約約定溯及自要保人要保並繳付保險費之時點開始發生效力而已，初不因要保人預先支付保險費，保險契約即提前生效，此觀同法第44條第1 項及同法施行細則第4條規定自明。是保險業務員之招攬行為僅屬要約引誘，要保人出具要保書向保險人投保之要約行為，必俟保險人核保承諾承保後，保險契約始得謂為成立（最高法院97年度台上字第1950號判決要旨參照）。　⒉譚○欣、譚○佑於111年4月15日簽署系爭要保書時，均為7歲以上之未成年人乙節，為兩造所不爭執，則依民法第13條第2 項規定，譚○欣、譚○佑有限制行為能力，而渠等2人欲以自己為要保人訂立系爭保險契約，依保險法第3條規定負有交付保險費之義務，非屬純獲法律上利益之行為，亦非依其年齡、身分為日常生活所必需，故譚○欣、譚○佑以自己為要保人向中信產險公司投保系爭保險，依民法第77條、第79條規定，應得渠等法定代理人之事前允許或事後承認，始生效力。惟譚○欣、譚○佑以要保人身分簽署系爭要保書，僅屬保險要約之意思表示，不論是事前經渠等法定代理人同意或事後經渠等法定代理人承認而使其具有效力，仍須待保險人即中信產險公司對系爭要保書為承諾而簽立保險單或暫保單後，系爭保險契約始得謂成立。既然中信產險公司未就譚○欣、譚○佑所簽署之系爭要保書為核保承諾承保（詳如後述），則雙方間自無系爭保險之契約關係存在，故原告徒以譚○欣、譚○佑之法定代理人譚秉忠已在系爭要保書法定代理人欄位補具簽名（見本院卷一第53、55頁），並同意譚○欣、譚○ 佑提出本件訴訟向中信產險公司請求給付系爭保險之保險金，另指摘中信產險公司未依民法第80條第1項規定定期催告譚○欣、譚○佑法定代理人確答是否承認等事由，主張譚○欣、譚○佑與中信產險公司間成立系爭保險契約，自屬無據。　㈡安泰保經公司是否有將系爭要保書正本交付中信產險公司？　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年度台上字第4225號判決要旨參照）。　⒉原告雖主張系爭要保書正本已由安泰保經公司如期交付中信產險公司，然既經中信產險公司否認，原告即應就此有利於己之積極事實，負舉證責任。而看見保經公司固聲稱安泰保經公司已於111年4月18日將系爭要保書正本交付中信產險公司之員工邱怡泓收受，惟證人邱怡泓於本院言詞辯論時結證稱：伊在中信產險公司任職業務經理，負責招攬業務，系爭保險賣到111年4月15日截止，因為件數很多，中信產險公司規定全部以要保書正本為準，且為了確認收到的要保文件數量，要求於2日內將所有要保書正本收齊，最晚要在111年4 月19日前收回要保書正本，如果之後才送要保書正本，中信產險公司就不會收，伊才會於111年4月18日到安泰保經公司樓下收取系爭保險之要保書正本，但沒有收到原告的系爭要保書正本，又系爭保險因件數很多，中信產險公司要求交回要保書正本時要附上清冊，故伊當時有詢問安泰保經公司人員有無就所交付之要保書正本編列清冊，安泰保經公司人員表示沒有清冊，伊並有詢問安泰保經公司人員所交付的要保書正本共有幾件，安泰保經公司人員只說全部都在裡面，當下也沒有清點件數，伊回公司後，就逐一核對伊收取的要保書正本造冊，再將造冊資料交給中信產險公司，伊所編列之清冊是以伊所收到的要保書正本為準，中信產險公司就111 年4月19日以前收到的要保書正本，經核保單位審核後，如有需要補件或照會，核保單位都會通知，伊會再通知安泰保經公司窗口修正或補件，一直到原告提出理賠申請，才發現缺少原告的系爭要保書正本等語綦詳（詳見本院卷二第74至 77、79至81頁），復對照邱怡泓當時就其向安泰保經公司收取系爭保險要保書正本所製作之清冊內容，確實未列載原告之系爭要保書，有該清冊在卷可按（見本院卷二第105至108 頁），而原告或看見保經公司復未能就安泰保經公司已將系爭要保書正本交付中信產險公司員工邱怡泓乙事，提出其他積極證據可佐，尚難僅憑看見保經公司空言無據之說詞，遽認原告之系爭要保書正本確已如期於收件截止日前提出於中信產險公司核保。　⒊雖安泰保經公司曾於111年4月15日將原告之系爭要保書電子掃描檔以電子郵件寄送予中信產險公司員工邱怡泓，有該電子郵件存卷可佐（見本院卷一第199頁），中信產險公司就此節亦不否認，原告即以中信產險公司未曾通知安泰保經公司補件，且未退還原告已交付之保險費為由，推論安泰保經公司業將系爭要保書正本交付中信產險公司。然中信產險公司發函通知安泰保經公司協助銷售系爭保險初始，即已載明「其他未盡事宜，悉依中國信託產險保單條款及核保作業準則規定辦理」，系爭保險文宣亦有相同記載，中信產險公司並有將系爭保險文宣於系爭群組中傳送予安泰保經公司知悉，有中信產險公司110年6月30日中國信託產險字第11021600 19號函、系爭群組對話紀錄、系爭保險文宣附卷可稽（見本院卷一第233至234、237至245頁），再對照中信產險公司健康及傷害險核保作業準則第二條第二項明定：「健康險要保書，須有要/被保險人簽名後，以正本方可受理。（影本可傳真報備先行審核，但仍須於二個工作天內寄回）」（見本院卷一第235至236頁），足認系爭保險必須以要保書正本投保，僅將要保書之電子掃描檔寄送予中信產險公司，尚不生投保要約之效力，安泰保經公司當時之法定代理人辰○○更曾於111年1月19日在系爭群組就系爭保險詢問邱怡泓稱：「請問要正本回來，還是傳真就可以用」，邱怡泓回以：「正本都要收回」，有該對話紀錄在卷可憑（見本院卷一第247頁），益徵為原告之利益向中信產險公司洽訂系爭保險契約之安泰保經公司確實知悉系爭保險之投保要約應以要保書正本向中信產險公司為之，不得以電子掃描檔取代，是原告僅提出系爭要保書之電子掃描檔而未交付正本，即不能認有向中信產險公司為投保要約之意思表示，中信產險公司自無就非屬正式投保要約之電子掃描檔部分進行核保審查作業之義務，亦無通知原告或安泰保經公司補件要保書正本之必要。至證人邱怡泓於本院言詞辯論時固證稱：依一般作業流程，會先把要保書電子掃描檔以電子郵件寄送給伊，通知伊有這些要保資料，伊會先備案收件，但電子郵件只是報備，仍要以收到要保書正本才可以生效，依先前流程，伊會先將電子郵件資料收存給核保單位備查等語（詳見本院卷二第78頁），惟證人邱怡泓亦陳明：系爭保險之前，安泰保經公司送件的件數只有一、二件，要保書正本很快就寄給伊，沒有發生過漏寄要保書正本的情形，印象中也沒有文件短少的狀況發生，就算有缺少，伊也會通知，因為過去件數不多，有問題就會跟安泰保經公司聯絡等語（詳見本院卷二第79頁），看見保經公司亦自承安泰保經公司與中信產險公司合作約6至8年，除系爭保險外，安泰保經公司每月送件給中信產險公司之保單約3至4件左右等情（見本院卷二第159頁），可見於中信產險公司銷售系爭保險前，安泰保經公司與中信產險公司間之保單送件數量每月僅不到5件，與系爭保險保單送件數量差距甚大，無法相互比擬，且據邱怡泓前揭證述，安泰保經公司就系爭保險以外之保單送件數很少，並無漏未提出要保書正本而由邱怡泓通知補正之情形，難認有何原告所稱中信產險公司應通知安泰保經公司補正提出要保書正本之交易慣例存在。又因當時屬系爭傳染病之COVID-19新冠肺炎疫情變化，於短時間內染疫人數大增，致包括系爭保險在內之防疫險不論投保件數、理賠件數及理賠金額均爆量增加，甚至造成保險業者經營危機，以保險業者既有人力，難期於短時間內快速消化，故中信產險公司未能於其收件截止後立即發現溢收原告之保險費並辦理退費，尚無悖於常情。是中信產險公司收受系爭要保書電子掃描檔後，雖未再通知原告或安泰保經公司補正提出要保書正本，且未即時主動退還原告已繳之保險費，然亦無從據此反推中信產險公司已收受系爭要保書正本，原告此部分主張，無從採憑。　㈢原告與中信產險公司間之系爭保險契約是否有效成立？　⒈按保險契約，應以保險單或暫保單為之；保險契約，由保險人於同意要保人聲請後簽訂，此為保險法第43條、第44條第 1項所明定。又按保險法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人，該法第9條定有明文；保險經紀人基於被保險人之利益，向保險人洽訂保險契約，但非逕為代訂保險契約，而係由要保人與保險人雙方自行簽訂，除保險法明文規定佣金轉向保險人收取外，依其處理事務性質而言，仍係從事報告訂約機會，故保險經紀人與保險人間應優先適用民法居間規定，而非屬委任關係（最高法院104年度台上字第221號判決意旨參照），是保險經紀人僅係為保險人報告訂約機會，使要保人與保險人雙方自行簽訂保險契約，並非由保險經紀人代保險人簽訂保險契約，保險經紀人即非保險人之使用人。　⒉系爭保險必須以要保書正本投保，中信產險公司方會予以受理，且以原告所舉事證，無從認定原告之系爭要保書正本已於中信產險公司收件截日止前交付中信產險公司等節，已如前述，安泰保經公司既非中信產險公司之使用人，則原告之系爭要保書正本縱交付安泰保經公司，惟安泰保經公司未再轉交中信產險公司收受，仍不生交付要保書正本而向中信產險公司為投保要約之效力，即無從使中信產險公司為核保之承諾而成立系爭保險契約。至原告就系爭要保書之保險費雖均已交付中信產險公司，然系爭保險契約仍應由中信產險公司就系爭要保書同意承保，當事人間就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立，不因預先支付保險費而有異，是僅憑中信產險公司未即時將系爭要保書之保險費退還要保人，尚不足推論系爭保險契約已有效成立。既然原告不能提出保險單或暫保單或其他極積證據，足以證明中信產險公司已收受系爭要保書正本並為承保之承諾，即無從遽認原告與中信產險公司間就系爭保險有何契約關係存在。　㈣原告先位之訴依系爭保險契約共同條款第11條、第18條、第7 條第2項約定，請求中信產險公司分別給付原告各如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息，有無理由？　　原告之系爭要保書正本雖有交付安泰保經公司，惟以原告所舉事證，無從認定系爭要保書正本已如期由安泰保經公司交付中信產險公司，並經中信產險公司核保承諾承保，雙方間即無要保及承保之意思互相表示一致而得成立系爭保險契約，業經本院認定如前，則原告不能就系爭保險主張何契約上之權利，自屬當然。故原告先位之訴依系爭保險契約相關約定，請求中信產險公司分別給付如附表「原告請求給付金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，即無理由，應予駁回。　㈤倘原告先位之訴無理由，則原告備位之訴依民法第184條第1 項前段或第2項或保險經紀人管理規則第39條規定，擇一請求看見保經公司分別給付原告各如附表「原告請求金額」欄所示之金額，及各自如附表「原告請求利息起算日」欄所示之日期起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，有無理由？　　⒈按保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人；保險經紀人應以善良管理人之注意義務，為被保險人洽訂保險契約或提供相關服務，並負忠實義務，保險法第9條、第163條第6項分別定有明文。又按保險法第163條第4項、第8項授權金融監督管理委員會訂定保險經紀人管理規則第33條第1項、第4項、第5 項亦分別規定：「個人執業經紀人、經紀人公司及銀行於執行或經營業務時，應盡善良管理人之注意及忠實義務，維護被保險人利益，確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務，善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。」、「經紀人為被保險人洽訂保險契約前，應依主管機關規定之適用範圍及內容主動提供書面分析報告。」、「經紀人公司及銀行將要保文件送交保險業完成核保作業前，應對要保人進行電話訪問，以確實瞭解要保人之需求、商品或服務之適合度，及保險業務員已充分說明契約重要內容並揭露風險；經紀人公司及銀行將有關文件送交保險業辦理要保人或受益人變更、保險單借款及終止一部或全部契約之申請，應於保險業完成作業前對要保人進行電話訪問，以確認其本意。」，保險經紀人管理規則第33條第5項至第7項之立法理由並載明「因經紀人係基於消費者利益洽訂保險契約或提供服務之人，為落實經紀人所應盡之忠實義務及瞭解消費者需求之商品或服務之適合度，爰參考『銀行、保險公司、保險代理人或保險經紀人辦理銀行保險業務應注意事項』第11點之2規定，增訂第5項至第7項有關電話訪問相關規定，以降低金融消費爭議案件發生之可能性，並保障消費者權益。」。是依上開規定，保險經紀人應係為要保人、被保險人之利益，代要保人向保險人洽訂保險契約，並非保險人之使用人，故保險經紀人管理規則第39條始會規定：「個人執業經紀人、經紀人公司及銀行因執行或經營業務之過失、錯誤或疏漏行為，致要保人、被保險人受有損害時，應依法負賠償責任。」。　⒉安泰保經公司係屬保險經紀人，其基於原告之利益，向中信產險公司洽訂系爭保險契約，依前揭法條規定，於執行相關業務時，應對原告盡善良管理人之注意或忠實義務，倘有過失、錯誤或疏漏行為，致原告受有損害時，即應負賠償責任。而安泰保經公司已收取原告之系爭要保書正本，卻未於中信產險公司收件截止日前，將中信產險公司核保所必備之系爭要保書正本交付中信產險公司，致系爭要保書之投保要約意思表示未到達中信產險公司，無從經中信產險公司核保而成立系爭保險契約，已如前述，又倘系爭要保書正本如期送達中信產險公司經核保通過，原告於系爭保險事故發生時即得預期享有請領各如附表「原告請求金額」欄所示保險金之利益，然該預期利益因安泰保經公司未如期送件而落空，則安泰保經公司上開執行保險業務之過失，與原告前揭所失利益之損害間自具有相當因果關係無訛。是原告備位之訴依保險經紀人管理規則第39條規定，請求因公司合併而承受安泰保經公司一切權利義務之看見保經公司負損害賠償責任，分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，核屬有據。　⒊另按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任，其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民法第229條第2項、第233條第1項本文、第203條分別定有明文。查上開經本院認定看見保經公司應給付原告之金額，乃損害賠償之性質，核屬無確定期限之給付，原告就該等給付，僅得依上開法條規定，併請求看見保經公司給付法定遲延利息，即自起訴狀繕本送達看見保經公司承受其權利義務之安泰保經公司之翌日即113年4月23日（見本院卷一第219頁）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，逾此範圍之利息請求，難認有據，無從准許。　⒋至原告就備位之訴部分，另以民法第184條第1項前段、第2項為請求權基礎而為訴之選擇合併，本院既已依其所主張之保險經紀人管理規則第39條規定准許之，即毋庸再予審酌其餘請求權基礎是否有理由，附此敘明。五、綜上所述，原告依保險經紀人管理規則第39條規定，請求看見保經公司分別給付原告各如附表「本院准許金額」欄所示之金額，及均自113年4月23日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。六、本件原告勝訴部分，原告陳明願供擔保以代釋明，聲請宣告假執行，合於規定，爰依民事訴訟法第390條第2項規定，酌定相當之擔保金額予以宣告；且看見保經公司就此部分聲請供擔保免為假執行，合於法律規定，並依同法第392條第2項規定，宣告看見保經公司如預供擔保，得免為假執行。至本件原告敗訴部分，其所為假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，併駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據資料　　，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　民事第七庭　法　官　黃珮如　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃俊霖附表：編號原告即被保險人確診日隔離日原告請求金額（新臺幣）原告請求利息起算日原告主張申請理賠日本院准許金額（新臺幣）假執行擔保金（新臺幣） 1 林沛慈 111年 9月24日 111年 5月25日確診理賠金6萬元 111年10月28日 111年 10月12日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 2 孫宥淇 111年 5月24日未申請確診理賠金6萬元 111年7月21日 111年 7月5日 6萬元 2萬元 3 譚秉忠 111年 11月6日 111年 11月5日確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 4 鄭詠心 111年 11月4日未申請確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 6萬元 2萬元 5 譚○欣 111年 11月4日 111年 10月2日確診理賠金6萬元 111年12月1日 111年 11月15日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 111年10月28日 111年 10月12日 6 譚○佑未申請 111年 4月19日隔離理賠金2萬元 111年6月10日 111年 5月25日 2萬元 7,000元 7 譚慧娥 111年 6月8日未申請確診理賠金6萬元 111年8月13日 111年 7月28日 6萬元 2萬元 8 俞嘯蕓 112年 2月22日未申請確診理賠金6萬元 112年9月8日 112年 8月23日 6萬元 2萬元 9 易冬珍未申請 111年 6月14日隔離理賠金2萬元 111年7月8日 111年 6月22日 2萬元 7,000元 10 陳宇綱 111年 6月12日 111年 5月6日確診理賠金6萬元 111年8月21日 111年 8月5日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 11 陳○○ 111年 6月14日 111年 5月6日確診理賠金6萬元 111年8月21日 111年 8月5日 8萬元 2萬7,000元隔離理賠金2萬元 12 劉○○ 未申請 111年 5月16日隔離理賠金2萬元 111年8月21日 111年 8月5日 2萬元 7,000元

2025-03-28

TPDV-113-保險-35-20250328-3

潮保險小

潮州簡易庭

給付保險金

臺灣屏東地方法院民事判決 113年度潮保險小字第3號原告曾柏凱訴訟代理人戴雲嬌被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人賴榮崇訴訟代理人張煒笠上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年3月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣79,176元，及自民國113年6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息。訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔，並加給自本判決確定之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣79,176元為原告預供擔保，得免為假執行。　　　　事實及理由一、原告主張：　㈠訴外人周志峰於民國112年5月6日16時許，將其駕駛之車牌號碼000-00號營業用曳引車（下稱系爭曳引車）掛載之車牌號碼000-0000號營業半拖車（下稱系爭半拖車），拖載至屏東縣○○鄉○○路0號前，將附掛於系爭曳引車之系爭半拖車停放於路邊（於顯有妨礙他人之處所停車，下稱系爭路邊），未擺放警告標誌，即駕駛系爭曳引車離去，適原告於同日19時 45分，騎乘車牌號碼000-0000號普通重型機車沿精進路直行，嗣行經上揭地點，因夜間燈光昏暗，原告突見系爭半拖車違規停放於系爭路邊，閃避不及而撞擊系爭半拖車左後車尾，致原告人、車倒地，並受有頭部外傷併腦挫傷出血顱骨骨折、顏面骨骨折、右肩頰骨骨折及右脛骨幹與腓骨粉碎性骨折等傷害（下稱系爭事故）。　㈡嗣原告與周志峰及訴外人光順交通事業股份有限公司等人，於112年10月26日，在屏東縣枋寮鄉調解委員會達成調解（1 12年度刑調字第109號，下稱系爭調解事件），然調解內容並不包含強制汽車責任保險，原告就系爭事故所生之1.醫療費用新臺幣（下同）1,236元。2.就醫交通費用18,880元。3 .住院期間膳食費用3,060元。4.看護費用36,000元。5.特殊材料費20,000元，以上合計79,176元（下稱系爭費用），向被告申請強制責任保險理賠，詎被告以系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車脫離，且系爭半拖車並非承保汽車為由，拒絕給付，惟系爭半拖車係由系爭曳引車附掛拖載，違規停放於至系爭路邊，阻礙原告之行車動線，致原告發生系爭事故而受傷，即原告受傷與周志峰不當駕駛系爭曳引車之行為，具有相當因果關係，原告依據強制汽車責任保險法（下稱強保法）第10、11、13、25、27條等規定，得請求被告給付系爭費用等語，並聲明：被告應給付原告79,176元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。二、被告之答辯：伊就系爭曳引車為被告承保強制汽車責任保險，及原告有因系爭事故而受傷，並因而支出相關醫療費用即系爭費用之事實，不予爭執。惟伊並未承保系爭半拖車，且系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車分離，並非可自行以原動力機械行使之車輛，並非強保法規範之承保汽車，且原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議(113年度評字第309號），亦經評議中心同此認定，即駁回原告之申請。綜上，原告依據上揭強保法規定請求給付系爭費用，並無理由，請予駁回等語。聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷：　㈠按「本法所稱加害人，指因使用或管理汽車造成汽車交通事故之人。本法所稱受害人，指因汽車交通事故遭致傷害或死亡之人。」、「本法所稱請求權人，指下列得向保險人請求保險給付或向特別補償基金請求補償之人：一、因汽車交通事故遭致傷害者，為受害人本人。」、「本法所稱汽車交通事故，指使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故。」、「保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責。」、「本保險之給付項目如下：一、傷害醫療費用給付。」，強制汽車責任保險法第10條、第11條第1項第1款、第13條、第25條第1項、第2 7條第1項第1款分別定有明文。　㈡本件原告主張周志峰有於上揭時間，將其駕駛之系爭曳引車掛載之系爭半拖車，違規停放於系爭地點，嗣原告發生系爭事故並受傷，原告因而支出系爭費用等情，業據其提出道路交通事故初步分析研判表、高雄長庚紀念醫院診斷證明書、醫療費用收據、看護費收據等資料，及本院函查之屏東縣政府警察局枋寮分局113年8月6日枋警交字第1139002382號函暨所附之道路交通事故初步分析研判表、車輛詳細資料報表、道路交通事故現場圖、調查報告表㈠、㈡及車輛肇事報告表、肇事現場略圖、談話紀錄表、酒精測定紀錄表、現場照片、屏東縣枋寮鄉公所函覆之系爭調解事件卷宗等在卷可參，且被告對此均未表示爭執，是原告上揭主張，應堪認屬實。　㈢本件原告主張其得依據上揭強保法規定請求被告給付系爭費用等語，被告則以前詞為辯，並提出評議中心之評議書1 份為證，經查，本件原告固係撞擊系爭半拖車之左後車尾而發生系爭事故，系爭半拖車亦非強保法第5條第1項、公路法第 2條第10款規定之汽車（指以原動力機械行使之車輛），即非被告承保之汽車，然細究系爭事故發生之源由，係周志峰駕駛系爭曳引車掛載系爭半拖車後，將系爭半拖車違規停放於系爭路邊所致，系爭半拖車並非獨自、憑空出現於系爭路邊，即本件車禍事故之發生，係因周志峰駕駛被告承保之系爭曳引車，將其附載拖掛之系爭半拖車，違規停放於系爭路邊而發生系爭事故，本件自屬強保法第13條所規定因周志峰使用承保之系爭曳引車，致第三人即原告受傷之車禍事故，原告應為強保法第10條所規定之受害人，且周志峰駕駛系爭曳引車將其附載之系爭半拖車，不當違規停放系爭路邊，與原告受傷之結果間，亦具有相當因果關係，則參諸強保法第 10條、第11條第1項第1款、第13條、第25條、第27條第1項第1款等規定，原告請求被告應給付其支出之相關醫療費用即系爭費用，於法洵屬有據，應予准許，被告辯稱其並未承保系爭半拖車，且系爭半拖車於事故發生時，已與系爭曳引車分離，其不負保險給付責任云云，不足為採。至於被告另提出之上揭評議中心評議書所為之認定，並無拘束本院本於法律獨立審判之效力，一併敘明。四、綜上所述，原告發生系爭事故，係因周志峰駕駛被告承保之系爭曳引車不當將其附載之系爭半拖車，違規停放於系爭路邊所致，則原告依據上揭強保法第10條等規定，請求被告給付系爭費用即79,176元，及依據民法第229條第2項、第233 條第1項前段、第203條規定，併請求自起訴狀繕本送達翌日（即113年6月18日）起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。　五、又本件兩造其餘陳述、抗辯，經審酌與本院上揭判決結果並不生影響，爰不另一一論述指駁，併予說明。六、本件原告勝訴部分，係適用小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告如被告為原告預供擔保，得免為假執行。另依同法第436條之19第1項規定，併確定訴訟費用額為1,000元（即第一審裁判費），並依職權酌定訴訟費用之負擔如主文第2項所示。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　潮州簡易庭　法　官　呂憲雄以上為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏慧夷

2025-03-28

CCEV-113-潮保險小-3-20250328-1

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板橋簡易庭

國家賠償

臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決 113年度板國小字第9號原告王俊翔訴訟代理人邱云莉律師葉庭嘉律師曾俊倫律師被告臺灣新北地方法院法定代理人許仕楓訴訟代理人黎文德複代理人何永彬上列當事人間請求國家賠償事件，經本院於民國114年2月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告應給付原告新臺幣參萬元，及自民國一百一十三年三月二十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元由被告負擔新臺幣參佰參拾參元，並應自本判決確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率百分之五計算之利息，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行。　　理由要領一、按依國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關請求之。賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾 30日不開始協議，或自開始協議之日起逾60日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法（下稱國賠法）第10條第1項、第11條第1項前段分別定有明文。查本件原告主張被告應負國家賠償責任，已以書面向被告提出國家賠償請求書，惟遭拒絕賠償在案等情，有原告所提出之臺灣新北地方法院（下稱新北地院）113年度國賠字第4號拒絕賠償書在卷可參。是原告已依國家賠償法踐行協議先行程序，其提起本件國家賠償之訴，依前開說明，即無不合，先予敘明。二、按不法侵害他人之名譽者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，並得請求為回復名譽之適當處分，民法第一百九十五條定有明文。而「名譽」為個人在社會上享有一般人對其品德、聲望或信譽等所加之評價，屬於個人在社會上所受之價值判斷。因此名譽有無受損害，應以社會上對其評價是否貶損為斷。準此，查封不動產之強制執行行為，既具有公示性，客觀上即足使被查封人被指為債信不良，其原所建立之聲望必有減損，信譽勢必因此低落。若係以故意或過失而造成該信用（譽）之損害，自屬民法第195條所規定之名譽遭受損害（最高法院90年度台上字第1814號判決意旨可供參照）。三、原告起訴主張被告前於112年度司執全字第473號案件，受理債權人台新國際商業銀行股份有限公司（下稱台新銀行）之假扣押執行聲請（執行名義：臺灣臺北地方法院112年度全字第405號裁定，下稱系爭假扣押裁定），然系爭假扣押裁定並未准許債權人台新銀行對原告之假扣押聲請，被告仍於民國112年12月1日9時30分至原告處所，查封原告位在新北市○○區○○街0巷00號1樓之房屋及土地（下稱系爭房地）而為強制執行之處分，然本件並無對原告之執行名義，係屬錯誤查封等情，業據原告提出系爭假扣押裁定、本院112年12月8 日新北院英112司執全衷473字第1124132675號函、系爭房地門口照片各1份為證，且為被告所不爭執，就此部分事實，堪信為真正。而系爭假扣押裁定既未裁定准許台新銀行對原告之假扣押聲請，被告竟未查而為前開錯誤查封行為，足認被告於執行職務行使公權力時確有過失等節，堪以認定；復依前開說明，該誤為查封系爭不動產之強制執行行為，具有公示性，客觀上足使原告被指為債信不良，其原所建立之聲望必有減損，信譽勢必因此低落，是原告主張其債信名譽因被告之查封行為而遭受損害，應堪認定。四、被告雖另辯稱：被告於該強制執行程序中可聲明異議，而未聲明異議，依民法第186條第1項前段、第2項不負過失侵權行為賠償責任，且被告亦於張貼封條後第7日即112年12月8 日發現錯誤查封，即於當日依職權主動撤銷錯誤查封之處分，原告並無權利受侵害問題；又原告債信是否欠佳，應以其實體法上是否負債或有無遲延給付為斷，且本案執行人係依原告要求，將查封公告張貼在房屋內大門旁上方牆壁，非第三人所共見共聞等詞。五、惟查，被告自112年12月1日誤為查封至同年月8日啟封，期間僅經過7日，被告未舉證證明原告於該7日間有何因故意或過失不為法律上之救濟方法而除去其損害之事實，已無可採；又原告債信情形如何，本即不單以實體法上是否負債或有無遲延給付為斷，系爭不動產一經被告為查封，即具有公示性，客觀上即有致原告名譽權受損之情，業經本院前開所認定，是難認被告此部分抗辯為有理由；至系爭查封公告雖依原告要求是張貼在系爭房地大門內上方牆壁，然本件誤為查封之強制執行，並非僅張貼封條，尚有通知該管地政機關就系爭房地為查封登記，此觀諸新北地院112年12月8日新北院英112司執全衷473字第1124132675號函所載「系爭房地前經新北市板橋地政事務所112年10月26日新北板地登字第11258 39609號函辦理查封登記。」等節自明，是既不動產登記本即具有公示外觀，自為第三人得共見共聞，而足使原告之名譽權受損，是被告前開抗辯，亦無理由。六、末按，非財產上之損害之多寡，應斟酌雙方之身分、地位、資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額，該金額是否相當，自應依實際加害情形與被害人所受之痛苦及雙方之身分、地位、經濟狀況等關係決定之。爰審酌原告114年1 月14日國家賠償補正狀所載原告為碩士畢業、通過律師高考及司法官特考，現職擔任事務所主持律師，並同時為中華民國保險代理人商業同業公會自律監控委員會委員、財團法人保險事業發展中心講師及財團法人金融消費評議中心諮詢顧問，及多間公司董事及監察人之學、經歷及於112年度執行業務所得收入金額等節，復參以原告本件名譽權受侵害之情節、被告執行職務行使公權力時，因過失不法侵害原告名譽權之程度、期間及原告精神上所受痛苦等一切情狀，認為原告得請求精神慰撫金數額為30,000元為適當。七、綜上，原告本於國家賠償法第2條第2項前段、第5條、民法第195條之規定，請求被告給付30,000元，及自其提出國家賠償請求之翌日即113年3月20日起至清償日止，按週年利率 5％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭　　　　　　　　　　　　　法　官　白承育以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　29　　日　　　　　　　　　　　　　書記官　林祐安

2025-03-28

PCEV-113-板國小-9-20250328-2

保險上易

臺灣高等法院臺南分院

給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度保險上易字第6號上訴人劉漢銅訴訟代理人黃文章律師被上訴人美商安達產物保險股份有限公司法定代理人曾增成訴訟代理人潘正芬複代理人吳漢成律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月6日臺灣臺南地方法院第一審判決（111年度保險字第11號）提起上訴，本院於114年2月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：伊為被上訴人「安達產物保險團體傷害保險」 1年期保單（保單號碼0000000000，下稱系爭保單）之被保險人，保險期間自民國109年8月17日至109年12月7日止。伊於其間之同年11月17日因騎機車與訴外人廖炎騰騎乘之機車，在臺南市東區○○路與○○00街口發生碰撞（下稱系爭事故），受有頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂×2、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害（下合稱系爭傷害），致右眼外傷性視神經病變。先後於110年3月12日於國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）檢測出雙眼視野缺損，右眼、左眼平均視野缺損依序為-30.41分貝、　　-28.18分貝；110年6月18日詐盲檢查測得右眼、左眼最佳矯正視力依序為0.06、0.1，伊雙目視力減退至0.1以下，符合系爭保單附表1（失能程度與保險金給付表）2-1-3項次所約定：兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下者，失能等級第7級，給付比例為保險金額百分之40之條件，爰依系爭保單第7條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元及法定遲延利息。原審為伊敗訴判決，尚有未洽，爰提起上訴。上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付伊120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被上訴人則以：上訴人雖因系爭事故，經醫院診斷證書記載有右側臉部外傷、右眼挫傷等情，惟其視力於109年11月18 日乃至110年3月12日間，右眼最佳矯正視力竟自0.4驟降為0 .03，經兩造於財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議程序囑託醫療鑑定，認定其後續視力惡化顯非外傷性神經病變所致。又依上訴人之系爭事故最初診斷書記載，並無左眼傷害，歷經評議中心及另案給付保險金訴訟事件囑託鑑定，均稱上訴人左眼視神經未萎縮，或認其左眼視力障害與系爭事故無關，或認其有詐盲傾向。上訴人既未能舉證證明其兩眼視力障害與系爭事故具有因果關係，其主張依系爭保單請求雙眼失能給付，自無理由等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事實 (一)上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能保險金投保金額為300萬元，於109年8月17日投保，其後於109 年12月7日退保，保險期間自109年8月17日至109年12月7日。 (二)上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000-0000號普通重型機車，沿臺南市東區○○路由北向南方向行駛，途經○○00 街口，適有廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機車同沿○○路北向南方向自後駛來，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭事故，上訴人因而受有系爭傷害。 (三)台南市立醫院109年11月18日診斷證明書記載：上訴人於109 年11月17日23時43分因系爭傷害入急診求診，經診療及傷口縫合後，於109年11月18日6時45分離院。同院110年2月2日診斷證明書記載：上訴人有頭部外傷併右側額顏面部2公分撕裂傷及頭皮下血腫、右眼外傷性視神經病變之傷害、背部挫傷、肢體擦挫傷之傷害。 (四)德安眼科崇善診所109年11月26日診斷證明書記載：上訴人因右眼眼球外傷、疑似右眼外傷性視神經病變於109年11月1 9日至德安眼科崇善診所就醫，自述2天前發生車禍，因該院醫療設備不足，轉診至台南市立醫院做進一步診斷及治療。 (五)成大醫院110年9月8日診斷證明書記載：上訴人因右眼外傷性視神經病變，於109年11月20日、12月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日至該院門診掛號就診，於110年 6月18日經詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1 　　。成大醫院110年12月15日診斷證明書記載：上訴人因右眼外傷性視神經病變、雙眼視野缺損，於109年11月20日、12 月18日、110年2月5日、3月12日、6月4日、9月8日、10月6 日、12月1日、12月8日至該院門診掛號就診。經視野檢查測得右眼平均視野缺損為負30.41分貝、左眼平均視野缺損為負28.18分貝。 (六)系爭保單條款第7條第1項約定：被保險人於本契約有效期限內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過　　180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。四、上訴人主張其為系爭保單之被保險人，其因系爭事故受有系爭傷害，致兩眼視力障害、雙目視力減退至0.1以下，失能等級第7級，依系爭保單約定，請求被上訴人給付失能保險金。惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是上訴人依系爭保單條款第7條第1項、系爭保單附表1項次2-1-3約定，請求給付保險金120萬元本息，有無理由？為本件應審究之爭點，茲分述如下： (一)依系爭保單條款第7條第1項約定:被保險人於本契約有效期限內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表1所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算，但超過 180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。又系爭保單附表1 失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1以下者，失能等級為第7級，給付比例為保險金額百分之40，有系爭保單可參（原審保險字卷第227、233頁）。 (二)查上訴人為被上訴人系爭保單之被保險人，意外身故及失能保險金投保金額為300萬元，保險期間自109年8月17日至109 年12月7日。上訴人於109年11月17日23時22分許，騎乘000- 0000號普通重型機車，與廖炎騰騎乘000-0000號普通重型機車，於臺南市東區○○路與○○00街口發生系爭事故，上訴人因而受有系爭傷害等情，兩造並不爭執（不爭執事實㈠）。 (三)上訴人雖主張其於110年6月18日經成大醫院詐盲檢查測得右眼最佳矯正為0.06、左眼為0.1，並提出診斷證明書為證（原審補字卷第67頁），惟經原審囑託成大醫院對上訴人進行詐盲檢查，成大醫院先以112年8月10日成附醫秘字第112001 7311號函檢附病情鑑定報告書表示：上訴人之視神經掃描及視神經誘發電位顯示無明顯異常，視力鑑定有詐盲傾向等情（原審保險字卷第175至177頁），再以112年10月11日成附醫秘字第0000000000號函檢附病情鑑定報告書回復：上訴人左眼以柱鏡插片檢查發現視力無下降，與單眼測試結果不符，以2分之1距離及4分之1距離測試之視力，無合理之變化，顯示有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描可見視神經無萎縮之情形，不符合上訴人視力不良之表現等語（原審保險字卷第209至213頁）。上訴人雖另行聲請函詢成大醫院有關前揭鑑定之原始資料，惟經成大醫院回復其依據之學理已於前揭鑑定報告書說明，並無其他補充之原始資料等情，亦有成大醫院之回函及病情鑑定報告書可參（本院卷第99至101頁）。足見，上訴人所提出其先前進行視力檢查之結果，右眼最佳矯正視力為0.06、左眼為0.1，並非無疑，而其視力經鑑定結果，有蓄意壓低視力之可能，視神經掃描並無萎縮之情形，視力鑑定有詐盲傾向，故上訴人主張其雙目視力減退至 0.1以下，失能等級為第7級云云，已非可採。 (四)另查，上訴人於系爭事故發生當下所受系爭傷害為頭部外傷併右眼挫傷、臉部撕裂傷2公分、右下臼齒斷裂X2、背部挫傷、肢體擦挫傷等，有台南市立醫院診斷證明書為證（原審補字卷第45頁），且為兩造所不爭執（不爭執事實㈢）。足見上訴人所受之傷害為右側，並無關於左眼外傷性病變之相關診斷，則上訴人主張左眼視力衰退，是否與系爭事故有關，已非無疑，上訴人復未舉證證明左眼視力衰退為系爭事故所致，其主張左眼視力減退至0.1以下云云，自非可採。 (五)綜上，上訴人既未能證明其雙目視力確實減退至0.1以下，且其左眼視力衰退係系爭事故所致，自不符合系爭保單附表 1失能程度與保險給付表2-1-3項次記載雙目視力減退至0.1 以下者，失能等級為第7級之標準，則上訴人依系爭保單第7 條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息，即屬無據。五、綜上所述，上訴人依系爭保單第7條第1項約定，請求被上訴人給付失能保險金120萬元，及自民事起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並無理由。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第四庭　審判長法　官　翁金緞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林福來　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃義成上為正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡孟芬

2025-03-27

TNHV-113-保險上易-6-20250327-1

彰保險小

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險小字第2號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用新臺幣2,000元由原告負擔；原告應給付被告訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福防癌終身健康保險附約保單條款（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5月24日、11 1年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至111年7月23 日、111年8月19日至111年8月20日、111年10月17日至111 年10月18日、111年11月14日至111年11月15日、111年12 月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計新臺幣（下同）5萬8,800元。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1月9日至112年1月1 0日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3 月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112 年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計6次（下稱系爭第8 至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第 8至13次治療，依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元。（三）並聲明：被告應給付原告5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第8條、第11條之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第8條、第11條之要件，被告自無給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第8條、第1 1條之約定請求被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8 至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第27至42、 45至57、119、121、125至137頁），應屬真實。（二）系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第8條【癌症住院醫療保險金的給付】約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日3,000元給付癌症住院醫療保險金。」，系爭契約第11條【癌症居家療養保險金的給付】約定：「被保險人因第8條的約定接受住院治療後出院居家療養者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日1,200元給付癌症居家療養保險金。」（見本院卷第36、37頁），可知依系爭契約第8 條、第11條之約定，被保險人即原告因罹患癌症，需有經醫師或醫院診斷其確有住院治療之必要，始得向被告請領癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第8條、第11條之約定關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須接受住院治療」，即認符合系爭契約第8條、第11條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第8條、第11條之約定等語（見本院卷第13、15、316至31 8頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2 項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第8條、第11條之「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須接受住院治療」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4 ,400元等合計5萬400元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1 至7次治療審核錯誤而溢付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第45至57頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第309、310頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第36 3頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第8條、第11條「必須接受住院治療」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第558至560頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第59至99、561至569頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第559頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第558、559頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第467至478頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第23頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，而與系爭契約第8條、第11條之要件不符，則原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,0 00元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、原告於本件訴訟繳納裁判費1,000元（見本院卷第5頁），而被告則向鹿港基督教醫院繳納醫療查詢費1,000元（見本院卷第313頁），可見訴訟費用合計為2,000元，故依民事訴訟法第78條、第91條第3項、第436條之19第1項之規定，命由原告負擔訴訟費用2,000元，且原告應給付被告所墊付、其中屬於醫療查詢費之訴訟費用1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險小-2-20250325-1

彰保險簡

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險簡字第3號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福住院醫療保險附約甲型保單條款（ 10計畫）（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5 月24日、111年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至 111年7月23日、111年8月19日至111年8月20日、111年10 月17日至111年10月18日、111年11月14日至111年11月15 日、111年12月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計新臺幣（下同） 21萬8,801元（按：原告誤載為22萬1,301元，見本院卷第 119至133頁）。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1 月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112 年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、1 12年5月1日至112年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計 6次（下稱系爭第8至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第8至13次治療，依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第 4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元。（三）並聲明：被告應給付原告13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第2條第9項之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第2條第9項之要件，被告自無給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定請求被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第23至40、43至55、115、117、121至133頁），應屬真實。（二）系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第2條第9項【名詞定義】約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，系爭契約第6條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療時，本公司依本附約的約定給付保險金。」（見本院卷第31、32頁），可知依系爭契約第2條第9項、第6條之約定，被保險人即原告因罹患疾病，需有經醫師或醫院診斷其確有必須住院治療之必要性，始得向被告請領系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款所約定之每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第2條第9項、第6條之約定關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」，即認符合系爭契約第2 條第9項、第6條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第2條第9項、第6條之約定等語（見本院卷第13至17、308至310頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第2條第9項、第6條之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801 元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8 至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1至7次治療審核錯誤而溢付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第43至55頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第561、562頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第35 5頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第2條第9項、第6條「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第548頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第57至97、551至559頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第549頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第549頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第459至470頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第19頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，而與系爭契約第2條第9項、第6條之要件不符，則原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237 元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險簡-3-20250325-1

抗

臺灣高等法院臺中分院

偽造文書

臺灣高等法院臺中分院刑事裁定 114年度抗字第163號抗告人即自訴人簡麗英自訴代理人陳樹村律師陶厚宇律師被告李孟玲上列抗告人即自訴人因被告偽造文書案件，不服臺灣南投地方法院中華民國113年12月23日裁定（113年度自字第6號），提起抗告，本院裁定如下：　　主　文原裁定撤銷，發回臺灣南投地方法院。　　理　由一、原裁定意旨略以：　㈠自訴意旨略以：被告李孟玲（下稱被告）為國泰人壽之業務員，為招攬保單業績以取得簽約之高額佣金私利，便勸誘、唆使自訴人簡麗英（下稱自訴人）投保與其資力顯不相當之外幣保單，被告並為確保自訴人形式上之財物狀況與保險金額具相當性，以符合金融法規課與保險業客戶評估義務之相關規定，乃於保單號碼：「0000000000」、「0000000000」、「0000000000」、「0000000000」等保單之業務員招攬報告書暨生調表填載不實、虛假之自訴人資力狀況（包括自訴人之最高學歷、收入來源、個人年收入、個人資產、家庭年收入、家庭總資產等事項），自訴人於遭被告勸誘簽署上開保單後，因資力與上開保單顯不具相當性，被告便再唆使自訴人縮減保額，並解約舊保單再買新保單之方式，致生損害於自訴人，以達被告取得保險公司之高額佣金之目的，因認被告涉有刑法第215條之業務登載不實罪嫌等語。　㈡經查：　⒈被告於民國108年9月1日某時，在業務員招攬報告書暨生調表（保單號碼0000000000）填載要保人即自訴人最高學歷為高中職、收入來源為租金收入、個人年收入約新臺幣（下同） 120萬元、家庭年收入約250萬元，資產約1500萬元；於104 年4月11日某時，在業務員招攬報告書暨生調表（保單號碼0 000000000）填載自訴人學歷為國中及以下、收入來源為租金收入、個人年收入約60萬元、個人資產約860萬、家庭年收入合計約200萬元，家庭總資產約1200萬元，收入來源為薪資；於105年4月28日某時，在業務員招攬報告書暨生調表（保單號碼0000000000）填載自訴人學歷為國中及以下、收入來源為租金收入、個人年收入約0萬元、個人資產約20萬元、家庭年收入合計約200萬元，家庭總資產約1200萬元，收入來源為租金收入等情，有上開業務員招攬報告書暨生調表3紙在卷可證。是被告確於上開時間填載上開自訴人個人資訊。又自訴人於103年9月2日自勞保退保，領取勞保退休金1萬2195元；於63年8月12日之軍人婚姻報告表上所載教育程度為小學等情，有自訴人提出勞保/職保被保險人投保資料表、軍人婚姻報告表及郵政存簿儲金簿各1份存卷可考，則被告108年9月1日某時，所填載之自訴人最高學歷部分確與63年軍人婚姻報告表所載不符。惟自訴人雖於103年9月2 日退保領取勞保退休金，然並無證據足認自訴人未從事其他工作以領取薪資，自難以上開證據，足認被告所填寫自訴人個人年收入、總資產及家庭總資產等資訊有所不實。至於被告於不詳時間就係於業務員招攬報告書暨生調表（保單號碼 0000000000）就填寫自訴人何個人資訊並未提出相關證據。　⒉按刑法第215條之業務登載不實罪，以從事業務之人所登載不實之事項出於明知為前提要件，所謂明知，係指直接故意而言，若為間接（不確定）故意或過失，既無從以該罪相繩（最高法院110年度台上字第5654號判決意旨參照）。觀之上開報告書暨生調表均載明「本要保書暨被保險人職業及告知書等各詢問事項，均在親晤及依身分證明文件確認要、被保險人身分之後作成的報告均屬事實」，是上開報告書暨生調表關於自訴人職業及告知書等個人資訊均係由被告詢問自訴人後書寫甚明。況自訴人並未提出證據證明被告係明知自訴人所述上開個人資訊為不實，並於原判決附件二所載時間、地點故意填載於上開業務員招攬報告書暨生調表，自難認被告有何業務登載不實犯行甚明。至於自訴人雖提出財團法人金融消費評議中心113年度9月18日書函為證，然被告是否以確誘、唆使自訴人投保與其資力顯不相當之外幣保單，與其是否涉有業務登載不實顯屬二事，亦難為被告不利之認定。　㈢從而，依自訴人所提出之前揭證據資料，無從認為被告涉有自訴人所指之業務登載不實犯嫌，被告之犯罪嫌疑顯有未足，核屬刑事訴訟法第252條第10款所定犯罪嫌疑不足之情形，依上開說明，自訴人提起本件自訴程序於法未合，並無進行實質審理之必要，爰依刑事訴訟法第326條第1項、第3項規定裁定駁回本件自訴等語。二、抗告意旨略以：㈠依臺灣高等法院109年度抗字第240號刑事裁定之實務見解，倘法院已行公開程序，並有整理爭點、請自訴人陳述自訴要旨及證據，甚至有「候核辦」等情形，應認屬於審判前之準備，其後法院自應進行審理程序並就本案為判決，而非依刑事訴訟法第326條第3項規定裁定駁回自訴。本案曾於113年12月3日行準備程序，傳喚自訴人、被告，並通知自訴代理人與辯護人到庭。又原審於上開期日公開行準備程序，並為刑事訴訟法第273條第1項各款事項之處理，包含訊問被告對自訴事實是否為認罪之答辯及請辯護人陳述辯護意旨、有關證據能力之意見等與審判有關之事項，並當庭諭知「候核辦」。自上開開庭狀況可知，原審法官進行準備程序，復未形式審查後逕予駁回自訴人之自訴，足徵本案顯非一望即知顯無理由之情形。原審於行上開準備程序後，該程序既屬審判前之準備，其後法院自應進行審理程序並就本案為判決，原審卻逕以被告犯罪嫌疑不足，依刑事訴訟法第326條第3項規定裁定駁回自訴，揆諸前揭說明，於法尚有未洽，實有違誤，並有礙自訴人之訴訟權行使。㈡本案自訴人提出【自證2至自證4】有關自訴人勞保/職保被保險人投保資料表、自訴人丈夫之軍人婚姻報告表及自訴人之郵政存簿儲金簿等資料，證明被告自行所填載之【自證1、自證5及自證6】保單號碼0000000000、0000000000及0000000000之業務員招攬報告書暨生調表內容中確有客觀與自訴人資歷不符之情形，又【被證7】113年評字第1804號財團法人金融消費評議中心評議書亦明示被告係於未明瞭自訴人財務狀況下填載該等不實資訊，並為賺取保險高額傭金而未向自訴人揭露投保險以獲取利益之情形，可佐證被告明知不實仍為登載之犯意，及業務登載不實之不法動機。本案自形式上觀察，自訴人已提出相當之證據，證明其所主張被告涉犯業務登載不實之犯行，尚難謂其所提出之證據無調查可能性或與待證事實均無關聯性，原審未進行合理之證據調查即逕予駁回本案自訴，已屬未洽。㈢又本案自訴人既已提出上開證據證明被告確有主、客觀業務登載不實之情形，原審忽略上情，片面解讀該等招攬報告書雖為被告所寫，惟無法證明其是否明知不實而為登載云云，不僅有違經驗法則與論理法則，甚且援引最高法院110年度台上字笫5654號刑事判決為刑法第215 條「明知」之判斷，已就案情相關證據進行實質審認被告有無犯罪之主觀犯意，顯然已逸脫自訴門檻之審查界限，應透過實質審理予以探究，原裁定逕予駁回，適用法律顯有錯誤，原裁定非無違刑事訴訟直接審理及言詞審理等基本原則之虞。原裁定已就自訴人所提證據方法實質調查審認，逕以裁定駁回自訴，適用法律顯有錯誤，自應將原裁定予以撤銷等語。三、按為貫徹無罪推定原則，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。又同法第161條、第163條關於舉證責任與法院調查義務之規定，係編列在該法第1編總則第12章「證據」中，原則上於自訴程序亦同適用，除其中第161條第2項起訴審查之機制、同條第3、4項以裁定駁回起訴之效力，自訴程序已分別有第326條第3、4項及第334條之特別規定足資優先適用外，關於第161條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之自訴人同有適用。而舉證責任之內涵，除應盡提出證據之形式舉證責任外，尚負「指出證明之方法」之義務，此「指出證明之方法」，應包括指出調查之途徑、與待證事實之關聯及證據之證明力等事項。從而，自訴案件既係由自訴人取代檢察官之地位，就被告之犯罪事實自行訴追，而刑事被告依法並無自證無罪之義務，是關於犯罪構成要件之證明，應由自訴人負舉證責任，並指出證明方法。故自訴人就被告犯罪事實已為舉證，並指出證明方法（含聲請調查證據）時，則法院就其所提出之證據，已否足使法院合理可疑被告犯罪，所指出之證明方法，已否指出調查途徑、與待證事實有無關聯性等事項，即應予以審查說明，審查結果如認其舉證不足使法院合理可疑被告犯罪，或依其舉證所指出之證明方法，無調查可能性，或與待證事實均無關聯，始有依同法第326條第3項駁回自訴之餘地。次按我國刑事訴訟法採「起訴法定原則」，依刑事訴訟法第251條第1項規定，檢察官依偵查所得證據，足認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴，即檢察官偵查結果起訴之法定門檻應為「足夠的犯罪嫌疑」，亦即指依檢察官偵查所得的事證判斷，被告之行為很可能獲致有罪判決而言，但非指對犯罪事實已達確信之心證。又起訴審查機制係在起訴階段對於檢察官偵查結果所為之審查，乃形式上審查，即可判斷被告顯無成立犯罪可能者而言，此與經過證據調查、辯論之審判程序後所為有罪判決之標準自不相同，故刑事訴訟法第161條第2項所謂「顯不足認定被告有成立犯罪之可能」者，係指法院在「第一次審判期日前」，審查檢察官起訴意旨及全案卷證資料，依據經驗法則及論理法則，客觀上一目暸然即可立即判斷檢察官舉出之證明方法根本不足認定被告有成立犯罪之可能者而言，倘從形式上觀察，已有相當之證據，嗣後經被告或其辯護人對證據之證明力有所爭執，而已經過相當時日之調查，縱法院嗣後調查結果，認檢察官之舉證不足以證明被告犯罪時，即非所謂「顯」不足以認定被告有成立犯罪可能之情形。此際，法院應以實體判決終結訴訟，不宜以裁定駁回起訴（法院辦理刑事訴訟案件應行注意事項第95點參照）。同理，於自訴程序中，審查自訴人所提出之證據是否已達提起自訴門檻，亦應認為有上揭說明之適用。四、經查：　㈠自訴人主張被告涉有前揭自訴意旨所指犯罪事實，業經自訴人提出自證1至7等證據為證。其中自證1即保單號碼「00000 00000」、自證5即保單號碼「0000000000」、自證6即保單號碼「0000000000」之業務員招攬報告書暨生調表內容，與自證2之「勞保/職保被保險人投保資料表」、自證3之「軍人婚姻報告表」及自證4之「郵政存簿儲金簿（戶名簡麗英、帳號00000000000000）」等內容確有客觀上與自訴人資歷不符之情形；另自證7之財團法人金融消費評議中心113年9 月18日金評議字第11307171290號書函所附之113年評字第18 04號評議書亦記載：「…縱系爭保單4（即本案自證5）之要保書、重要事項告知書、保戶投保確認書、國泰人壽新澳利富外幣變額年金保險特別提醒事項等文件之要保人處均為申請人（即自訴人）親自簽名，亦難認李員（即被告）於招攬系爭保單4時，有充分向申請人告知系爭保單4之重要內容、投資損益、匯率波動、保費費用率等，從而，依現有事證，難謂相對人（即被告所任職之國泰人壽保險股份有限公司）已履行金保法第10條及契約內容揭露風險辦法第5條、第6條及第7條之商品重要內容、揭露風險之說明義務」等語（見原審卷第190頁），則被告似未對保單之重要內容為說明，本案被告是否亦就業務員招攬報告書暨生調表之內容為虛偽不實之填載，即有可疑。準此，本案自形式上觀察，自訴人已提出相當之證據，而以其所示之相關內容，非無成立業務上文書登載不實之可能，難謂其未提出足以證明所主張被告犯罪事實存在之證據。至該等證據之證明力如何、上開業務員招攬報告書暨生調表內容是否該當刑法第215條之業務上文書登載不實罪，係屬法院實體評價之範疇，尚不得執此即謂自訴人所提出之證據顯不足以認定被告有成立業務上文書登載不實之可能。　㈡再者，原審自本件自訴繫屬後，於113年12月3日進行準備程序，傳喚被告、被告之選任辯護人、自訴人及自訴代理人到庭，被告並已對自訴人自訴之犯罪事實表示「不承認犯罪」，原審法官並詢問對於自訴人代理人所提出之犯罪事實之證據方法及證據能力有何意見，被告之選任辯護人稱「證據能力不爭執，但是爭執證明力」等語，並詢問當事人是否有意見補充，原審法官最後並諭知「本案候核辦」，有原審法院 113年12月3日刑事報到單及準備程序筆錄在卷可稽（見原審卷第163至168頁）。原審法院既於前開期日行準備程序，且依前開筆錄及書狀記載內容，原審已就本件自訴之實體事項為調查，其所進行之事項，顯係為將來之審判程序準備，並非究明案件是否為民事糾紛或係利用刑事訴訟程序恫嚇被告，及審查自訴是否合法及訴訟要件是否具備等情，而與刑事訴訟法第326條第1項規定訊問、調查程序所查明之事項，性質上顯然不同，其後自應進行審理程序並就本案為判決，原審於行準備程序後，逕以被告犯罪嫌疑顯有未足，依刑事訴訟法第326條第3項規定裁定駁回自訴，依上開說明，難認妥適。　㈢綜上所述，本案自形式上觀察，自訴人已提出相當之證據，證明其所主張被告涉犯業務上文書登載不實之犯行，尚難謂其所提出之證據無調查可能性或與待證事實均無關聯性。至該等證據之證明力如何、是否該當業務上文書登載不實罪要件，仍屬法院實體評價之範疇，尚不得執此即謂自訴人所提出之證據顯不足以認定被告有成立犯罪之可能。抗告意旨指摘原裁定不當，為有理由，自應由本院將原裁定撤銷，且為兼顧當事人之審級利益，發回原審法院，另為適法之處置。據上論斷，應依刑事訴訟法第413條前段，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　24　　日　　　　　　　　　刑事第五庭　　審判長法　官　張智雄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳鈴香　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　游秀雯以上正本證明與原本無異。　　不得再抗告。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王譽澄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　24　　日

2025-03-24

TCHM-114-抗-163-20250324-1

保險

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度保險字第14號原告顏佩萱被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人洪吉雄訴訟代理人謝念錦孫志賢上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　　事實及理由一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1項第2、3、7款定有明文。經查，原告起訴時，僅請求：被告應給付強制汽車責任保險金新臺幣(下同)730,00 0元扣除100,000元之差額共630,000元等語(見審訴卷第7、1 07頁)，嗣於民國113年9月26日言詞辯論期日當庭追加請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定利息(見本院卷第19頁)，經核尚與首開規定相符，應得准許。二、原告起訴主張：原告於109年11月8日下午5時30分許，與被告所承保強制汽車責任保險之被保險人即訴外人蔡泰宇駕駛之車牌號碼0000-00號汽車（下稱系爭車輛）發生車禍事故（下稱系爭事故），原告受傷經送往瑞生醫院急診，後續有眩暈、嘔吐症狀，甚至因此自樓梯跌落，於109年11月17日轉診至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，於110年11月18日經高醫神經專科醫師診斷為「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（下稱系爭症狀）。原告之系爭症狀符合「強制汽車責任保險失能給付標準表」(下稱系爭標準表)神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定，合於障害項目第2-4項所示障害狀態、失能等級第7級，為此向被告申請失能給付730,000元，但被告認定原告屬系爭標準表障害項目第2-5項之障害狀態、失能等級第13級，而於111年3月4日僅給付失能保險金1 00,000元。然原告就系爭症狀另檢附相同診斷證明書及病歷，向訴外人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人壽）申請團體傷害險之理賠，業經三商人壽認定確屬失能等級第7級（給付比例40％）而給付失能保險金240,000元及其利息，足徵被告前揭認定不當，自應給付原告第7級失能保險金之差額630,000元（計算式：730,000元－100,000元＝630,0 00元），爰依強制險契約、系爭標準表神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定障害項目第2-4項，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。三、被告則以：被告受理原告申請案後，經諮詢專業醫療顧問，一致認定原告之腦波、腦部電腦斷層及肌力數據等皆屬正常，並無客觀中樞神經損害或出血狀況，應屬符合系爭標準表中障害項目第2-5項「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」。嗣原告不服，向財團法人金融消費評議中心(下稱金評中心)申請評議，並請求被告應再給付差額630,000元，經金評中心以112年評字第3550號評議書(下稱系爭評議書)認依現有病歷資料經金評中心諮詢專業醫療顧問之意見，原告並未符合系爭標準表第 2-4項之失能程度，並作成「就申請人(即原告)之請求尚難為有利申請人之認定」之決議。至原告固向三商人壽申請失能給付，並受領該公司給付之安家團體傷害險失能保險金，然原告本件係依強制汽車責任保險請求失能給付，與一般壽險公司理賠所審核之資格本不相同，原告無由以三商人壽理賠認定之標準，逕推定原告有系爭標準表所示第7級失能情狀，原告既未具體提出其症狀符合失能等級第7級之證據，其請求被告給付失能保險金差額，自無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。四、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事項如下：　㈠原告於109年11月8日下午5時30分許，與蔡泰宇所駕駛系爭車輛發生車禍事故，原告因此受有傷害(即系爭事故），經送瑞生醫院治療，於109年11月17日轉診高醫就診，高醫神經專科醫師於110年11月18日診斷原告患有「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（即系爭症狀）。　㈡系爭車輛向被告投保強制汽車責任保險，系爭事故發生於系爭保險契約生效期間。　㈢原告以系爭症狀合於系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能等級第7級為由，檢附醫院診斷證明書及病歷資料，向被告申請失能給付730,000元，被告受理後認定原告應為系爭標準表障害項目第2-5項，屬失能等級第13級，而於111年3月4日給付失能保險金100,000元。　㈣原告以相同事由及證明文件向三商人壽申請團體傷害醫療保險之失能保險金，經三商人壽按失能等級第7級給付失能保險金240,000元及其利息。　㈤原告就本件失能保險金差額之爭議，向金評中心申請評議，經金評中心以系爭評議書決定就原告之請求，尚難為有利原告之認定。五、本件爭點在於：　㈠原告之系爭症狀，是否符合系爭標準表障害項目第2-4項所示失能等級第7級之障害狀態？　㈡原告請求被告給付失能給付差額630,000元，有無理由？六、本院之判斷：　㈠按保險人審查失能給付應依下列規定辦理：一、認定失能事實、項目等級及程序應依據主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準規定辦理。二、請求權人提出證明文件請求失能給付時，其等級若有爭議時，保險人應就已審定之等級暫先給付保險金，強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第18條定有明文。次按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（即系爭標準表）之規定。本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。第1項各等級失能程度之給付標準如下：七、第7等級：73萬元。十三、第13等級：10萬元，強制汽車責任保險給付標準第3條亦有明文規定。　㈡復依系爭標準表所示，神經障害之審核基準為：一、中樞神經系統係指腦及脊髓構造。神經障害等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6個月以上，始得認定。審定時，神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。惟僅可在神經障害與影響部位障害中，按其中較重者定其等級。若神經障害影響多重部位障害時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。六、「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統損傷起因之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少。其審定標準如下：(一)因高度平衡機能障害，僅能維持生命必要之日常生活活動者，適用第3等級。( 二)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者，適用第7等級。(三)通常勞動無礙，惟因眼震盪或其他平衡機能檢查認為有障害所見者，適用第13等級。　㈢經查，本件兩造間就保險理賠爭議及處理過程略如下述：　1.原告於109年11月8日因系爭事故受傷，先至瑞生醫院就醫，依瑞生醫院於110年5月14日開立之診斷證明書記載原告當日之傷勢為「右側手肘擦傷，右側膝部擦傷，右側小腿擦傷」，此參系爭評議書之記載即明(見審訴卷第71頁)。　2.又高醫110年11月18日診斷證明書記載，原告係在該醫院神經科門診就醫，其病症為：「腦震盪後症候群，併眩暈，頭痛及記憶力障礙」，經治療後狀況為：「…，目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語(見審訴卷第13頁)。　3.原告持前開診斷證明書向被告申請保險理賠，經被告檢附原告診斷證明書、病歷及電腦斷層相關資料諮詢專業醫療顧問意見，審認不屬系爭標準表障害項目第2-4項，而該屬第2-5 項，故於111年3月4日按失能等級第13級理賠原告100,000元，且對於原告主張應補給保險金之請求函覆拒絕等情，為原告所陳明，並有被告111年4月11日(111)旺總車賠字第0704 號函在卷可稽(見審訴卷第9、61至63頁)。　4.原告復向高醫申請核發112年8月3日診斷證明書，其上記載原告同在該院神經科門診就醫，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110年12月16日至本院急診就醫」等語(見審訴卷第19頁)，原告再檢具相關診斷證明書等資料，於112年10月31日向金評中心申請評議，經金評中心諮詢所屬專業醫療顧問，於113年2月23日作成系爭評議決定，否決原告之主張及請求，亦有系爭評議書附卷足憑(見審訴卷第69至75頁)。　㈣據上開爭議處理過程及相關事證，可見原告於系爭事故發生後，前往瑞生醫院就醫時，所受傷勢並無頭部外傷、中樞神經損傷情形，雖高醫110年11月18日診斷證明書記載原告「目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語，惟原告腦部經醫學檢查，未發現有任何中樞神經系統損傷或病變情形，此參系爭評議書略記載：原告在系爭事故發生後，雖有主觀症狀持續頭痛頭暈，但因其腦部檢查包括斷層掃描、腦波均屬正常，亦無神經學障害，肌力正常，步態正常，故不符合障害項目第2- 4項，惟可符合第2-5項等語，亦足佐證，故原告主張其系爭症狀應符合障害項目第2-4項，可請求被告給付失能保險金7 30,000元云云，應無可採。　㈤又依高醫112年8月3日診斷證明書記載，原告同在神經科門診，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110 年12月16日至本院急診就醫」等語，原告據此主張系爭症狀中之「眩暈」症狀，應已符合「因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者」，屬於系爭標準表障害項目第2-4項之失能第7等級等語，惟為被告所否認。經查：原告於系爭事故當下，未有頭部外傷、中樞神經損傷情形，原告110年12月16日頭部外傷，應係系爭事故後之第一次頭部受傷，並無再度受傷之情，則若原告因系爭事故所致之眩暈症狀有所加重，並至中等度平衡機能障害，依現有病歷資料，自不能排除係該次頭部受傷所導致，與系爭事故非必然相關，況且高醫110年11月18日診斷證明書亦無原告眩暈症狀已達中等度障害之相關記載，則原告此部分主張，亦無可採。　㈥又本院就本件經函詢高醫，據函覆稱：針對顏員所述之失能等級認定爭議，本醫院基於專業立場，已對顏員自述之症狀進行臨床評估與診斷，並詳細記錄於病歷中，以供相關單位參考。關於其症狀對職業的影響程度，需考量其工作場所、職務內容及傷前職業水準等多方面因素。此外，失能等級的最終認定涉及保險給付標準的適用與解釋，屬保險公司及金評中心的專業範疇與權責等語(見本院卷第53頁)，核其內容亦無從為原告有利之認定。　㈦原告雖主張：伊持相同文件向三商人壽公司申請團體傷害險之失能理賠有經賠付240,000元，審核基準完全相同，被告卻不予理賠，有違強制汽車責任保險立法目的云云，惟查，三商人壽公司為原告自行投保之商業保險，為獨立保險契約，關於保險理賠申請由公司理賠人員按審核流程或程序予以評估並層轉呈核後決定，並無邀請被告共同會商，是三商人壽公司決定理賠與否，為其公司內部獨立事務，自不能以其最終決定左右被告之意見，故原告前揭主張，要屬無據。　㈧綜上所述，本件原告主張其系爭症狀應已符合系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能第7級，故得請領保險給付730,000 元，被告僅給付100,000元，應補行給付差額等語，尚屬無據，不能准許。七、據上所述，本件原告基於強制汽車責任保險法相關規定，請求被告給付630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日(即113年5 月22日)起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，其餘之攻擊防禦方法，經審酌後，認與判決基礎之事實及結果並無影響，爰不一一贅述，併此敘明。　九、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　民事第五庭　法　　官　楊境碩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳鈺甯

2025-03-19

KSDV-113-保險-14-20250319-1