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醫上更一
臺灣高等法院臺南分院

損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決 111年度醫上更一字第3號 上 訴 人 陳文斌 陳文正 劉靜宜 杜柏儒（即陳文慧之承受訴訟人） 兼上一人 法定代理人 杜世強（即陳文慧之承受訴訟人） 上五人共同 訴訟代理人 楊瓊雅律師 被上訴人 臺中榮民總醫院嘉義分院 法定代理人 陳正榮 被上訴人 葉致昌 上二人共同 訴訟代理人 林德昇律師 複代理人 邱靜怡律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 23日臺灣嘉義地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴， 經最高法院第一次發回更審，本院於114年1月22日言詞辯論終結 ，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、本件上訴人主張：訴外人陳天池（民國00年0月00日生）為 上訴人劉靜宜之夫，上訴人陳文斌、陳文正及原審共同原告 陳文慧（於107年4月20日死亡，由上訴人杜柏儒、杜世強承 受訴訟）之父，於105年2月21日中午12時許在家用餐後即因 腳痛而未再進食，於22日上午10時許因行動困難，被送至被 上訴人臺中榮民總醫院嘉義分院（下稱嘉義榮總）急診檢查 ，再經受僱該院之骨科醫師即被上訴人葉致昌診斷其股骨中 段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，而於同日下午5、6時許為陳天 池實施半人工髖關節置換手術（下稱系爭手術）。惟葉致昌 於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系爭手術可能帶來之脂 肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能。且當時陳天池 空腹約達30小時，葉致昌應知陳天池因饑餓、疼痛及手術造 成之壓力性消化道潰瘍合併上腸胃道大出血是可預防、避免 及治療。嗣陳天池於術中嘔出大量鮮血，於同日下午9時許 劉靜宜及看護將陳天池推回病房時，陳天池仍無知覺。葉致 昌明知上情，卻於術後仍只開立6至8小時監測生命徴象之醫 囑，並將陳天池移入普通病房，致其在術後自同日下午8時3 0分至翌日即23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任 何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重 低血氧之腦部缺氧狀況。於23日凌晨1時10分許，陳天池突 然呼吸困難，血氧飽和度為75%，於1時20分為85%，於1時40 分回復90%，至2時28分復低至80至90%，經護理師聯絡葉致 昌至病房急救，於2時40分陳天池血氧飽和度已低至75至80% ，且昏迷指數為9分（E3V2M4），為中度昏迷，腦部已發生 病變或損傷，於2時50分血氧飽和度降至69%，葉致昌始進行 插管急抽施予心肺復甦急救，然因呼吸道血塊阻塞而發生插 管困難現象，於3時15分始連繫急診室醫師協助插管（但不 能證明急診住院醫師確有到場協助插管），於3時30分始插 管完成。惟陳天池已因腦部缺氧3小時以上而嚴重壞死及呼 吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助始能存活，嗣於106年6月14日因 慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡。葉致昌係實施系 爭手術之人，對於其術前至術後過程無過失應負舉證責任， 其於術前因未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制 ；陳天池於插管前已中度昏迷，血氧飽和度已低於臨界值甚 多、腦部已至少有1.5小時嚴重缺氧，葉致昌應依醫療準則 處理，在黃金救援時間完成插管，如無法順利插管，即應緊 急連絡麻醉科、資深耳鼻喉科醫師或急診室醫師，詎葉致昌 無法順利插管，竟遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管， 完成插管時已經過40分鐘，已嚴重延誤而錯失及時建立穩定 呼吸氣道之機會，無法阻止腦組織缺氧病變。葉致昌因上開 過失行為，致陳天池死亡，應負侵權行為損害賠償之責。嘉 義榮總係葉致昌之僱用人，依民法第188條第1項前段規定， 應與葉致昌負連帶賠償之責。劉靜宜、陳文斌、陳文正、陳 文慧，均因陳天池之死亡而受有精神上痛苦，爰依民法第19 4條規定請求賠償精神慰撫金新臺幣（下同）各100萬元；劉 靜宜另支出陳天池之殯葬費用82,700元，得依民法第192條 第1項規定請求賠償上開殯葬費用。爰依民法第184條第1項 前段、188條第1項前段、醫療法第82條規定，求為命被上訴 人連帶給付劉靜宜1,082,700元、陳文斌、陳文正、陳文慧 （由杜世強、杜柏儒承受訴訟）各100萬元本息之判決，並 願供擔保請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，上訴 人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被 上訴人應連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各1 00萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送 達被上訴人之翌日（即107年3月9日）起至清償日止，按週 年利率百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：陳天池於105年2月22日上午由救護車送至嘉 義榮總，由急診醫師於10時55分進行檢傷，陳天池表示昨日 即21日跌倒致全身無力，右腳疼痛，急診室醫師診斷為股骨 中段頸部骨折、閉鎖性、髖挫傷，並會診骨科醫師葉致昌與 麻醉科醫師後，於當日下午6時安排系爭手術。葉致昌於術 前已告知劉靜宜系爭手術之方法，及陳天池因高齡故此手術 屬於高風險手術、術後可能發生之感染、脫臼等常見併發症 ，暨術後進食須避免吸入性肺炎等照顧常規，經劉靜宜同意 後始進行系爭手術。依陳天池之病況，肺栓塞發生率僅有0. 06%，一般不會於術前特別加強說明，且說明義務之內容應 以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，故葉致昌 已善盡說明義務，並無違反術前說明告知義務。陳天池於術 中均能回應麻醉科護士，開刀完總出血量為500C.C，術後狀 況穩定而入住普通病房，並依普通病房監測頻率持續監測生 命徵象，其並無術中嘔出大量鮮血及術後未回復知覺之情形 。葉致昌為陳天池進行手術後，亦為當晚值班醫生，陳天池 於23日凌晨出現呼吸淺快、血氧濃度降低之情形，即由護理 人員以頻繁抽痰、氧氣鼻導管、氧氣面罩等不同提高血氧濃 度之方式進行第一線急救工作，葉致昌於凌晨2時28分接獲 通知後，立即再囑咐護理人員更換氧氣面罩提高陳天池血氧 濃度，積極監測血氧濃度變化，於凌晨2時50分陳天池病況 轉為嚴重、呼吸功能呈現衰竭現象時，葉致昌立即決定插管 而無延誤，並使用甦醒球給氧，且有遵守執行插管動作不得 超過30秒，若插管失敗或插管動作超過30秒，必須馬上給予 病患100%之氧氣，於病患通氣後始能再次插管等醫療常規， 執行插管時間不長，但準備插管之相關動作則相當耗時，因 陳天池屬困難插管之情形，葉致昌於插管2次失敗後於凌晨3 時15分即聯絡急診醫師協助置放氣管內管，在半小時內啟動 求救機制，葉致昌等醫療團隊搶救陳天池所為相關處置符合 求救機制之標準流程，整個過程並無疏失、延誤或違反醫療 常規或違反嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準。又手術前需 空腹8小時以上等待胃排空，係為了避免術中或術後發生吸 入性肺炎，陳天池在急診時醫師已指示不得進食，護理紀錄 亦記載禁食中，可見其到院已經過8小時未進食，然以陳天 池高齡86歲，身體機能不如常人，老人因唾液分泌減少、胃 酸分泌會降低都會造成胃排空時間延長，不排除消化未完全 ，菜渣伴隨胃中嘔吐物湧入口中，是其於插管中發現之塊狀 物應是胃中消化未完全之食物，且陳天池亦可能因骨折疼痛 及手術對身體之壓力造成胃出血，及因高齡、保護性吞嚥反 射較少、術後當日之咳嗽反射功能亦較差。葉致昌事後尋求 陳天池呼吸窘迫之原因，於23日8時20分與胸腔科醫師吳東 翰討論病情，診斷結果已排除脂肪肺栓塞之可能，上訴人主 觀臆測陳天池於術後發生脂肪肺栓塞，並非事實。陳天池經 鑑定係因吸入性肺炎而導致呼吸衰竭死亡，與系爭手術及後 續處置皆無相當因果關係。葉致昌之醫療行為本屬可容許之 危險行為，其本於診療當時之醫學知識，審酌陳天池之病情 、就診狀況、進行手術行為之風險、未進行手術之骨折併發 症死亡率，綜合判斷而施行系爭手術及後續急救之醫療行為 ，均符合醫療常規與醫療水準，已盡善良管理人之注意義務 ，並無醫療疏失。上訴人依侵權行為法律關係請求伊等連帶 賠償為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： 　㈠陳天池為劉靜宜之夫，為陳文斌、陳文正、陳文慧之父；陳 文慧於本件起訴後之107年4月20日死亡，並由繼承人杜世強 （其配偶）、杜柏儒（其長子）承受訴訟。 　㈡陳天池於105年2月22日上午10時許，至嘉義榮總急診，接受 急診醫師初步檢查，嗣再經該院骨科醫師葉致昌診斷，認陳 天池股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，建議住院實施系爭 手術，旋由劉靜宜為陳天池辦理住院，陳天池則於同日下午 5、6時許接受麻醉後進入手術房接受葉致昌實施系爭手術。 陳天池於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休 克死亡（下稱系爭醫療事件）。 　㈢劉靜宜為00年00月00日生，初中肄業，為退休人員，每月可 領取月退俸26,000元、國民年金4,000元。陳文斌為00年0月 00日生，國防醫學院畢業，從事醫師工作，每月收入30萬元 。陳文正為00年0月00日生，研究所畢業，從事投資理財， 每月平均收入約5萬元。陳文慧為00年0月00日生（107年4月 20日死亡），澳洲雪梨大學研究所畢業，擔任海外急診公司 護士長，每月收入港幣3萬元。 　㈣葉致昌為00年0月00日出生，醫學研究所畢業，目前已退休但 於陽明醫院、嘉義榮總兼診，每月收入約15萬元。其於系爭 醫療事件時，受僱於嘉義榮總擔任骨科醫師。 　㈤劉靜宜以系爭醫療事件對葉致昌提起業務過失致死告訴，經 臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢）檢察官認其罪嫌不足 ，以106年度醫偵字第4號為不起訴處分，再經臺灣高等檢察 署臺南檢察分署以106年度上聲議字第1504號處分書駁回再 議，劉靜宜聲請交付審判後撤回，該案已確定。 　㈥劉靜宜為陳天池死亡而支出殯葬費用共82,700元，有殯葬費 收據、費用表及同意書在卷（原審卷第27至35頁）。 　㈦陳天池系爭醫療事件之病歷記載如附件之時序表所示。 四、本院之判斷： 　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第18 8第1項前段分別定有明文。又系爭醫療事件發生時之醫療法 第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意 。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故 意或過失為限，負損害賠償責任。」於107年1月24日修正公 布之醫療法第82條第1至5項則規定：「醫療業務之施行，應 善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害 於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨 床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫 療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前2項注 意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時 當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫 切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病 人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」修法理由並稱 ：「為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化， 爰修正第2項，並新增第3、4、5項規定。醫療行為因具專業 性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救 治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第2項民事損害 賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理 臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。……參酌衛生福利 部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：『醫事鑑定小組委員會及 初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷 證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與 醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑 定』規定，因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因 病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所， 亦因設備而有差異；爰增訂第4項，作為醫事人員注意義務 的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。新增第 5項：考量醫療環境之安全性及完善性，明顯影響醫事人員 執行醫療業務之結果；且醫事人員多屬受聘性質，所負之責 任應小於醫療機構，故醫療機構之過失責任，不限以『違反 機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』為限。至 於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，依本條第2項應 負損害賠償責任時，病人除得依本條第5項請求醫療機構負 損害賠償責任，仍得依民法第188條第1項規定，請求醫療機 構與醫事人員連帶負損害賠償責任。」系爭醫療事件雖發生 於醫療法第82條規定修正公布前，然審酌上開修法係為使醫 事人員之醫療疏失責任之判定予以明確化及合理化，而於民 事損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越 合理臨床專業裁量」定義原條文所稱之「過失」，並以該醫 療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條 件及緊急迫切等客觀情況，據以判斷有無違反醫療上必要之 注意義務及逾越合理臨床專業裁量，則於本件葉致昌醫師就 系爭醫療事件有無過失之認定，亦應參酌上開標準而為判斷 。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實 ，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫 療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人 生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害 人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知 識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或 人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依 民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患 之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行 為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證 度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始 得認其已盡舉證責任（最高法院112年度台上字第2740號判 決意旨參照）。 　㈡關於陳天池系爭醫療事件之經過及相關病歷記載，除就其中 護理記錄記載「插管時抽痰發現菜渣」及「困難插管時主治 醫師聯絡急診值班醫師協助插管」等2部分上訴人有爭執為 不實記載外，其餘詳如兩造不爭執事項㈡、㈦所示，並經葉致 昌於本院陳述：急診病歷摘要是由當天值班的急診專科醫師 所製作的；急診護理紀錄是由當天當班的護理同仁製作的； 生命徵象紀錄表是護理同仁紀錄，血壓、心跳、呼吸次數都 是由護理同仁測量後紀錄的；麻醉科恢復室護理記錄單是恢 復室開完刀到恢復室由當班的護理同仁根據生命徵象儀所得 的紀錄由護理同仁紀錄。其他的護理紀錄包括恢復室、病房 都是恢復室及病房的護理同仁交班後，根據當時的測得的生 命徵象所做的紀錄。這是醫院常規等語（本院卷一第161至1 62頁）。而上訴人所爭執上開2部分護理記錄記載不實，記 錄人均為當時任職於嘉義榮總之護理師涂雅婷，經查： 　⒈關於陳天池2016/02/23、02：50之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載插管時抽痰發現菜渣部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院到庭證述：「（根據護理紀錄，你在當 日凌晨2：50分記錄『再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及 少量菜渣（一個約7×2公分）』，該咖啡色液體是什麼？）我 不知道什麼，我們抽出來的液體就是咖啡色。（你是否有目 睹菜渣一個約7×2公分？）是。（你又續紀錄：『再次協助抽 痰痰液，顏色為暗褐色水狀、痰塊變多，菜渣變多』，該暗 褐色水狀為何物？菜渣變多是否你目睹？）暗褐色水狀是何 物我也不知道，菜渣變多是親眼看到，就是一小塊、一小塊 黑黑的，7×2公分是我們抽痰時堵住抽痰管，我們拉出時發 現有長長的一條，我們是先抽出長長的一條菜，是什麼菜我 不知道，那時我們有用手套攤開看，大約是那個公分數，菜 渣變多是我們後來抽痰時也是有菜，就是有一小塊、一小塊 有點黑黑的，長長一條是什麼顏色忘記了。（是否可以判斷 為葉菜類的菜？）不一定是葉子，什麼菜我不知道。（為何 你會記錄菜渣而不是記錄不明物體？）就是一塊塊黑色的， 記載菜渣不一定是葉子，我們當時看就是一塊黑黑的，長條 那個我們當時看起來像葉菜類的菜。（護理記錄並非當下2 點50分記錄，而是結束事後才記載的？）是。（你有無手寫 護理記錄？）沒有。（所以你是事後憑印象去記錄的嗎？） 是。（你在2點50分有記錄詢問看護病人有無進食，看護說 從病人開刀回來都沒有用東西給他吃過，你記錄說再次抽痰 ，菜渣變多，這菜渣是你個人判斷紀錄的？）就是一樣是黑 色塊狀變多。（黑色塊狀就你的判斷，是否有可能為血液凝 固？）當下抽出來就是有痰，有黑色塊狀，血液凝固不至於 。（你記載菜渣是確定一定是菜渣？還是有可能不是食物？ ）也有可能不是食物。（根據護理紀錄，你在105/2/23凌晨 4：50記錄『鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分』，你記 載條狀食物為何？是你目睹？）我不知道那是什麼，那時候 是裝鼻胃管引流，我們在袋子裡找出一個大概是3×0.5公分 的，我們會看他引流出來的是什麼，所以我們有看大約是3× 0.5公分，壓下去是硬的。（你確定那條條狀3×0.5公分是食 物？）不記得，抽出來的顏色都差不多，不是原本食物的顏 色，抽出來的顏色是黑黑小塊，條狀是白白的，因為是咖啡 色所以上面染上咖啡色。」等語（本院卷一第301至309頁） 。依上可知，證人涂雅婷係以其當日執行護理業務時所親見 之情形而為上開病歷記載，但所載「菜渣」則僅係其當時初 步判斷抽出物可能為蔬食類之條狀及塊狀之未消化殘渣之籠 統記載，不能因此認為係不實記載。 　⑵再依劉靜宜於本院陳述：（陳天池在術前空腹6至8小時之前 是吃何種流質食物？有無吃蔬菜類？）我煮麵再用電鍋蒸過 ，裡面沒有放葉菜類，陳天池（105年2月）21日中午吃的麵 我都是煮的糊糊的，再用湯匙讓他自己吃，就是普通白麵條 有加絞肉、紅蘿蔔刨絲、洋蔥切絲後再剁，再一起去煮與蒸 等語（本院卷一第293至294頁），可知陳天池於105年2月22 日術前1日確曾進食白麵條、絞肉、紅蘿蔔、洋蔥等食物， 雖經過刨絲、切絲、剁碎、蒸煮等料理方式，但以陳天池當 時高齡將近86歲，消化能力不若常人，自不能排除其胃中仍 有消化未完全之食物殘渣，在插管急救過程中抽痰時，伴隨 胃中嘔吐物被抽出，此由其在插管完成後，以鼻胃管引流時 仍有未消化條狀食物乙情，亦可佐證上開判斷。 　⑶葉致昌醫師就陳天池術後發生呼吸窘迫之原因，其診斷為吸 入性肺炎，有其手寫之陳天池住院病歷記錄在卷可查（前審 卷一第417、419頁）。就陳天池在術前已空腹6至8小時，術 後未再進食之情狀下，其罹患吸入性肺炎之原因，及若係肇 因於吸入異物，該異物為何物等情，復據葉致昌於本院陳述 ：病人在送到急診室之前，他年紀大可能有一些需要人照顧 的狀況，他們也告知我們他沒有再吃東西了，才送到急診室 來。對於年紀大的病人，骨折就是一個壓力，壓力就可能會 產生胃裡面的壓力性潰瘍，所以雖然在急診室抽血，他的血 紅數是正常，生命跡象穩定，血氧也正常，但是隱藏胃出血 的機率是存在的，病人雖然經過6到8個小時的空腹過程，老 人家在等待過程中食物要經過胃排空的過程，病人有壓力， 或是年紀大胃排空過程就會減低下來，雖然經過我們空腹6 到8小時，可能這個排空過程會再延長，不幸在病房恢復過 程中一些沒有排空掉的食物殘渣或是可能的胃出血凝塊反胃 上衝到喉嚨，加上病人咳嗽反射，老人家本來就會變差，而 造成吸入性肺炎影響呼吸，在1個多小時的醫療處置後還是 要有插管的治療。當第一次我們把病人嘴巴張開，我們囑咐 護理同仁用呼吸管抽出他嘴巴的東西，即護理紀錄所紀錄的 東西，因我們沒有化驗也不知道是什麼東西，故只能由這些 猜想中來回答這個問題等語（本院卷一第159頁）。 　⑷另經證人即當時任職嘉義榮總胸腔科醫師吳東翰於本院證述 ：從陳天池內科加護病房開始到最後死亡都是由我掛名的主 治醫師。接手當天病患已經插管使用呼吸器，我們根據他的 狀況判斷，在病歷上的記載是吸入性肺炎、懷疑有上呼吸道 的出血，就給予相關治療與檢查。隔天2月24日就有安排胃 鏡，看到有上消化道的出血。胃鏡執行醫師是腸胃科醫師， 胃鏡報告提到有出血，看到胃裡面有很多咖啡色的液體，就 是我們出血胃酸交互作用變成咖啡色，胃鏡沒有特別提到有 無菜渣這件事情，因為我們要安排胃鏡一定要空腹8小時以 上，裡面有無菜渣因為已經插管是隔天才做胃鏡，可能胃裡 面的東西已經消化掉了，所以呈現咖啡色，報告沒有記載菜 渣這件事情。（任何半身麻醉手術前是否需禁食？需禁食多 久？）基本上是8小時。（如依規定禁食8小時後，胃內食物 在手術時是否已消化？）根據我的經驗，大多會消化，但是 不是百分之百，依我們有遇過禁食8小時還是吐出他吃得東 西。（你遇到上述情形是高齡的人或是一般人？）都有。（ 葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科 並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？ ）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺 栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟 葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對。（對病歷卷之護理記 錄記載：陳天池於105年2月23日「13：50施行胃鏡檢查，14 ：00胃鏡報告：胃排空差，故無法看清楚，明下午再行一次 胃鏡檢查」。105年2月24日「16：30胃鏡檢查，檢查結果： 胃部有許多小息肉給予切片檢查，無明顯出血點，診斷為： GAIRD C，Pantoloc lvail IV QD，續觀」；鑑定書記載胃 鏡檢查結果為胃潰瘍合併上腸胃道出血，經診斷為吸入性肺 炎合併呼吸衰竭《前審卷一第322頁鑑定書之案情概要》，根 據上述胃鏡檢查結果，與你跟葉致昌醫師在2月23日上午8： 20討論陳天池病情時做出的診斷判斷，是否相符？）是。從 胃鏡檢查結果也是認為是胃出血造成吸入性肺炎。（陳天池 2月24日檢查出胃潰瘍及腸胃道出血，是否有可能是其接受 手術後壓力所致？）無法明確判斷，因為胃鏡報告的診斷是 GRADE C（護理紀錄打錯字），在整個疾病過程中他屬於需 要比較久的時間才會造成。所以我認為胃鏡報告的胃出血原 因有病患本來的慢性疾病及術後壓力造成。（你的意思是陳 天池在術前就即有可能就有胃部的疾病？）是，胃食道逆流 等語（本院卷一第332至333、337、343至344頁）。 　⑸綜上可知，涂雅婷於陳天池護理記錄記載插管時抽痰發現菜 渣部分並無不實，然陳天池於術後發生呼吸窘迫而罹患吸入 性肺炎之原因，除可能為胃中未消化完畢之食物嘔出所致， 亦可能同時有手術導致之壓力性胃潰瘍之出血凝塊上衝至喉 嚨所致。上訴人以陳天池術前已空腹約30小時，據以主張涂 雅婷上開護理記錄之記載為不實乙節，尚非可採。　　 　⒉關於陳天池2016/02/23、03：15之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載「因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助 插管」部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院證述：（105/2/23凌晨是否有對病患進 行氣管內管插管？）是主任（即葉致昌）進行的。（當時是 否有發生插管困難？原因？）當時有，但原因我不知道。（ 主治醫師葉致昌或你連絡急診值班醫師協助插管？）我沒有 聯絡，主治醫師有無聯絡我忘記了。（依護理紀錄記載：「 105/2/23凌晨3：15主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插 管」，是你紀錄的？該急診值班醫師約何時才到？）是我紀 錄的，但是急診值班醫師幾點到忘記了，但是我確定3點15 分有聯絡。（你記得當時急診值班醫師何人？）忘記了等語 （本院卷一第305頁）。 　⑵對照葉致昌醫師手寫之陳天池住院病歷記錄（前審卷一第417 、419頁），其中「2：50/pm-3：30/pm」部分亦有記載「安 排氣管內管」、「遇困難插管⇒急會診急診醫師協助」等語 ，並經葉致昌於本院陳述：在第一次插管後我發現當時陳先 生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸 急促，但是我們還是給予用甦醒球即AMBU接上100%的氧氣， 持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓 下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候， 還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無 法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的 急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師 很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務 。我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管 無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達 到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急 診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在 我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個 醫師好等語（本院卷一第154、156至157頁）。 　⑶另證人吳東翰於本院證述：（105年2月23日凌晨，葉致昌醫 師是否有向您求救協助插管？）沒有印象。根據護理紀錄上 面記載2月23日凌晨3：15因為困難插管，主治醫師聯絡醫師 插管，所以應該葉醫師有聯絡值班醫師插管。（你印象中當 天值班醫師是你或是其他人？）要看班表。不過我印象中我 105年我不會去值急診的夜班，不過還是要以當時急診的值 班表為準。（印象中你有無去協助陳天池插管？或是他已經 插管才送到你這裡？）我第一次看到病人就已經插管在加護 病房等語（本院卷一第333至334頁）。 　⑷本院依嘉義榮總提供之105年2月份內、外科部急診醫師輪值 總表（本院卷一第381頁），通知該表上所載105年2月22日 夜間8時30分至23日上午8時30分輪值之急診醫師即證人陳柏 匡到院作證，據其於112年10月27日於本院證述：我是在臺 中榮民總醫院服務，因為輪值105年2月有到嘉義分院上班， 擔任急診主治醫師。（是否記得曾在105年2月23日協助葉致 昌醫師替一位80幾歲高齡患者陳天池做插管？）因為時間很 久了，我已經沒有印象，要看病歷。（提示陳天池病歷，其 中105年2月22日、2 月23日護理紀錄，對於此病患有無印象 ？）時間很久了，我想不起來，沒有印象。（根據當天護理 紀錄搭配輪值表確實為你，你有無印象？）我沒有印象，但 是當天我是在急診值班，急診室只有一位醫師應該就是我。 （請根據病歷回想當天為何您會到場？您原在何處？是何人 聯絡您到場？）這部分我沒有印象。（你在嘉義分院擔任急 診室醫師，有無協助其他單位做過插管工作？）我在嘉義分 院上班天數不多，沒有印象。（有無印象葉致昌醫師有請你 協助插管？）當天情況沒有印象。（對於提示的105年2月22 日、23日護理紀錄的病人處置情形有無印象？）我沒有印象 等語（本院卷二第9至10頁）。 　⑸依上可知，證人吳東翰醫師接手治療陳天池時，陳天池已完 成插管並入住加護病房，而證人陳柏匡醫師雖因時間久遠已 不復記憶其是否有因擔任當夜值班之急診醫師而就系爭醫療 事件有協助葉致昌醫師為陳天池進行插管乙事，然依上開證 人涂雅婷之證述及葉致昌之陳述，佐以2人於執行業務而分 別製作之陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄關於此部分內 容亦相吻合，堪信葉致昌當日急救陳天池而為其實施插管， 因2次插管而未能完成，即發生困難插管情形時，確有聯絡 急診值班醫師到場協助，始完成插管之事實，否則2人何須 同時干冒可能面臨業務上登載不實之罪責及職業懲處之風險 ，多此一舉而故意為此不實記載，殊難想像。是上訴人憑空 臆測上開陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄所載急診值班 醫師協助插管部分為虛偽不實之記載乙節，不足採信。 　㈢關於上訴人主張陳天池於105年2月22日實施系爭手術中嘔出 大量鮮血，於同日下午9時許被推回病房時仍無知覺乙節， 並稱此係劉靜宜於同年月23日至加護病房探視陳天池時，經 嘉義榮總加護病房護理師洪碧霞告知陳天池在術中因胃潰瘍 嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，有輸血，胃補好了等 語。惟此為被上訴人所否認，經查： 　⒈依兩造不爭執事項㈦所示105年2月22日19：50至20：20麻醉科 恢復室護理記錄單（原審卷第81頁），陳天池術中出血量為 500毫升，PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚 色」分別為1分、2分、2分、2分、2分。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（上訴人一再主張本件手術麻醉中 ，被害人有嚴重嘔血狀況，有無此事？）病人從下午5、6點 進入麻醉室麻醉科，確定他已經空腹8小時後才允許我們上 麻醉進行手術治療，這過程中不管在急診室或是病房，所有 的醫療記錄都記錄病人生命徵象穩定，沒有所謂嚴重吐血狀 況，手術中病人的血壓正常，出血量也合乎正常，在麻醉紀 錄上也沒有紀錄到病人有相關的抱怨，因為病人是用半身麻 醉可以跟我們溝通，當術後在恢復室半小時內觀察，病人的 恢復室醫療紀錄也是沒有所謂嚴重吐血狀況，所以這是不實 的指控。（提示麻醉科恢復室護理記錄單，當天所見情形實 際如何？）我在手術中專注在手術過程，這些生命徵象的記 錄出血量都是由開刀房流動護士以及麻醉科專科護理師的相 關記錄。我們之所以要知道出血量是要決定是否要輸血，根 據這樣的記錄我們去做判斷，至於出血量是否500CC，這是 流動護士與麻醉護士的相關記錄提供給我做術後參考。（根 據你當天所見這份記錄所載的出血量500與PAR標準10分的各 項記載，有無符合你當天所見情形？）我開刀的時候我只有 看到我手術的部分，當時隔著手術布幕，並沒有看到這些護 理同仁記載的病人其他狀況。這些護理人員記載PAR標準10 分的情況，我不清楚。出血量的記錄手術台上會有個抽吸器 ，會將我視野中的血抽掉，以順利完成手術，手術台旁邊有 一個蒐集瓶，流動護士會去記錄出血量，到最後我的手術完 成後，我會請問他今天出血多少？當時護士說總共500CC， 這是我們每次手術完要互相詢問的。（你現在事後看這份記 錄上記載的PAR標準10分的各項分數，是否符合病人當時情 況，你是否可以判斷？）我無法判斷，那是他們的專業，但 是手術中就一般經驗我感覺出血量不會太多。（上面記載活 動度、呼吸、循環、意識等紀錄，你沒有做判斷及確認？） 對，因為那是他們的專業，這是麻醉護理同仁要告知麻醉醫 師在手術中是否有做處置。（術後你有無囑託護理師多久做 一次生命徵象監測？）這病人在手術後生命徵象是穩定的， 麻醉後就交回病房照顧，根據病房的常規我們是每6到8小時 作一次生命徵象的評估，如果發生緊急狀況，護理同仁在看 護或是家屬的提醒下會再做一次評估等語（本院卷一第158 、161至164、168頁）。 　⒊證人即嘉義榮總護理師洪碧霞亦於原審證稱：於105年2月23 日後之2、3日，曾在加護病房見過劉靜宜，因其並未參與陳 天池之手術，故不可能向劉靜宜提及陳天池於手術中因胃潰 瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，但已有輸血且胃已 補好等語（原審卷第300至301頁）。勾稽以上證據資料，足 認上訴人所主張陳天池於術中嘔出大量鮮血，被推回病房時 仍無知覺，及護理師洪碧霞曾告知陳天池在術中胃潰瘍嚴重 而嘔血、胃破1個洞、大量出血、輸血、胃補好了等節，並 非事實，不足採信。 　㈣上訴人再主張葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系 爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之 可能，且未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制乙 節。惟查： 　⒈系爭醫療事件業經葉致昌於105年2月23日上午8時20分會診胸 腔科醫師吳東翰討論相關病情而排除肺栓塞可能之事實，有 葉致昌手寫之住院病歷記錄在卷可稽（前審卷一第419頁） ，及證人吳東翰前揭於本院所證述：（葉致昌醫師2月23日 手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情， 當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫 師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍 以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳 天池的診斷？）對等語足以佐證（本院卷一第343至344頁） 。 　⒉再依葉致昌於本院陳述：（你是否知道高齡做髖關節手術有 脂肪肺栓塞的危險？）根據我的專業知識，這是可能發生， 但是極為少見，根據文獻記載10萬分之6、70。所以我們在 每個開完髖關節手術的病人，如果有發生呼吸窘迫的狀況， 一定會列入鑑別診斷。所以在我手寫的病程紀錄中，我特別 跟胸腔科醫師提醒要注意這件事情。後來經過胸腔科醫師的 診斷他排除這診斷，出院診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭。 （在手術前你有無告知病人或家屬有此風險？）我當天從急 診室告知有這樣的病人，我在4點鐘門診快結束時，我有特 別找家屬的妻子到門診來，我知道這病人是高風險性，我告 訴她這是高風險性手術，但是若沒有手術這個病人更難照顧 ，而且他因為這個骨折發生併發症死亡率在一年內相當高， 差不多14%左右，而且手術完才能夠比較好的照顧，我們在 對家屬的告知過程中，我們會告知她病人手術中可能的風險 ，請她要小心，他吃東西要將床抬高避免吸入性肺炎，這些 常規我會告訴病人，還有可能手術後會發生可能的感染、脫 臼，這是比較常見的併發症。至於極少見肺栓塞狀況我只能 統稱為高危險性。因為老人家我們會給予告知，告知他可能 也不甚了解，但他急需我們給他手術，我只能很清楚告訴他 們這是高危險手術，可能在醫院的制式手術同意書上可能會 有相關記載，這件事情我目前在回答過程中我不確定，但是 我是把這個極少發生的機率，告知家人說這是高危險手術， 也將它包括在其中，因為發生的機率很小，且我已經在急救 結束後，把這個可能的機率請胸腔科醫師列為鑑別診斷，算 是其後也證實未發生這件事情。（你排除肺栓塞是因為事後 有跟胸腔科醫師交接請他鑑別？有無會同其他醫師討論？） 這個鑑別診斷就是要尋求呼吸窘迫的原因，不是當下可以做 的，必須做的如核子醫學的檢查，或是電腦斷層，相關的檢 查才能作的鑑別診斷，所以我把鑑別診斷告訴他，就是希望 讓他列入這個發生呼吸窘迫的原因的考慮。這病人在大夜處 理後，主要的問題是呼吸的問題，所以我合理的找胸腔科加 護病房醫師交班討論，是符合醫療常規的，沒有會同其他醫 師討論。（你術後有無做任何預防脂肪肺栓塞的作為？）這 個脂肪肺栓塞如果會發生，在術中就會發生，因為我們人工 關節敲入時會去擴大骨髓腔，才有相當少的機會才把脂肪擠 壓到破碎的血管內再由它循環到肺部血管，引起氣體交換不 順暢的問題。所以在術中我們在敲入人工關節時，都會特別 跟麻醉科護理同仁知會一聲，我要敲人工關節了，請你注意 他的生命徵象有無發生呼吸窘迫的現況。在術後，病人在恢 復室他們會做生命徵象的偵測，至於有些比較晚發生的肺栓 塞都要幾天後或是幾小時後，何時發生很難確定，在醫學文 獻上沒有特別的說何時會發生，我只能在照顧中把它列入應 該注意的事項等語（本院卷一第166至168頁）。 　⒊佐以證人吳東翰於本院證述：（脂肪肺栓塞的症狀為何？） 主要表現呼吸喘合併血氧濃度下降，可能會有血痰，四肢可 能有皮下出血，嚴重程度需看肺栓塞部位及範圍而定。脂肪 肺栓塞是極少見的併發症，臨床處置以排除其他診斷為主， 如肺炎等等，若排除其他診斷之後還是懷疑肺栓塞，可以進 行電腦斷層攝影核子醫學檢查來確認。沒有這種抽血檢驗血 液中的脂肪球檢查。（依照陳天池的護理紀錄，術後不到8 小時已有血氧降低、心跳加快，呼吸急促，氣喘徵狀，是否 應懷疑有脂肪肺栓塞可能，而需立刻進一步確認？）如上所 述，因為肺栓塞極少見我們會先找出造成病患呼吸喘的原因 ，因為插管時有發現消化道出血及菜渣，我們會先考慮吸入 性肺炎造成的呼吸喘，再轉到加護病房後給予適當治療，病 患的呼吸器氧氣濃度快速調降，則肺栓塞的可能性更低，因 為若肺栓塞氧氣濃度會居高不下，臨床上就會安排後續檢查 ，脂肪肺栓塞的治療方式基本上為支持性療法，給予氧氣由 身體自行慢慢吸收，除非是範圍極大的肺栓塞就有需要會診 胸腔外科及心臟外科醫師評估是否進行手術。我們認為他是 肺栓塞可能性極低，所以不需把我們猜測有可能診斷全部記 錄在病歷上等語（本院卷一第342至343頁）。 　⒋依上可認，上開2位醫師業已依其等醫療專業判斷而排除陳天 池因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，上訴人迄今亦未能 證明陳天池有因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，自難認 陳天池之系爭醫療事件與脂肪肺栓塞之併發症有關。而葉致 昌就系爭手術對陳天池之配偶劉靜宜所為各項告知，亦有手 術同意書在卷可參（本院卷二第109至110頁），且因脂肪肺 栓塞之併發症於系爭手術之機率極低，故葉致昌僅告知劉靜 宜系爭手術為高風險手術，及常見之併發症，暨術後照顧之 應注意事項，而未明確向劉靜怡表示系爭手術亦有機率甚低 之脂肪肺栓塞之併發症之可能，然尚難認此部分未告知機率 甚低之特定併發症係違反告知義務，及與系爭醫療事件之結 果即陳天池因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡間有 何因果關係。 　㈤關於葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件，有無違 反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量部分： 　⒈關於嘉義榮總於105年間有無訂立插管困難之處理準則部分， 雖據被上訴人提出嘉義榮總護理部之「管路作業及困難插管 常規」、臺中榮總嘉義暨灣橋分院麻醉科之「困難插管評估 及處理」、嘉義榮總院內突發危急病人急救辦法（本院卷一 第361至364、365至367、377至380頁），惟陳稱：上揭「管 路作業及困難插管常規」、「困難插管評估及處理」適用對 象為護理部及麻醉科，規範目的在於作為評估手術開刀前的 病人是否屬於困難插管之依據，係屬術前評估；而本件陳天 池係屬術後困難插管之情形，且葉致昌係骨科醫師，自無上 開「管路作業及困難插管常規 」、 「困難插管評估及處理 」之適用，故葉致昌所為之相關處置是否符合嘉義榮總所屬 分類層級之醫療水準之判斷依據，應依上開「院內突發危急 病人急救辦法」等語。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（嘉義榮總就本案相關病患情況， 是否有訂定求救機制的標準流程？）在醫院的醫療常規，我 是當天住在醫院的值班醫師，是處理病房當天的緊急突發醫 療狀況，就本院醫療常規，值班醫師是第一線要處理這類緊 急呼吸窘迫狀況的醫師，當時是大夜班凌晨兩、三點，所以 當天就根據本院醫療常規來處理當時病患狀況，當值班醫師 如果遇到急救困難的時候，能夠支援醫療工作的就是急診的 值班醫師，這是本院在大夜班值班的醫療常規。（嘉義榮總 有無訂定「困難插管之準備及注意事項標準作業規範」或類 似規定？）我不知道，但是根據醫療常規當遇到困難插管的 時候，我們不要一直嘗試去插管，在保護病人給予足夠的氧 氣狀況下，向第二線的醫師請他們幫忙，這是基本醫療常規 ，也是我們在做每3年1次的急救訓練ACLS高級心臟救命術， 訓練的老師一直要我們注意的事項。每個人在急救時都可能 根據病人的狀況及施救者的狀況，如果沒有辦法完全配合就 要請第二人幫忙施救，這個病人我在兩次施救之後，發現病 人困難插管，因為插管時間盡量要維持在30秒鐘來完成這個 插管動作，但是在準備的過程還有插管過後要去判斷有無插 在正確位置，這個程序都需要花費時間。第一次插管後我發 現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他， 他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即所謂的AMBU 接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴 內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第 二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動， 在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同 仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊 急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努 力下做完插管任務。之後，我們也趕快找來人工呼吸器，給 予病人適當的氧氣供給，及替代他的呼吸動作，呼吸器的使 用配合插管，這是治療緊急呼吸窘迫狀況最及時的處置方法 ，他能維持呼吸管道的暢通，且排除可能的阻塞，給予病人 比較好的氧氣供應，在整個醫療過程中我們也是戒慎恐懼， 時時給予氧氣，到最後插管成功，才使用呼吸器給予治療， 希望可以避免病人缺氧的問題。但是急救有很多的不確定性 ，醫療人員根據當時的病況配合適當的人力，給予病人維持 生命現象，病人在這處置過程中血壓一直維持穩定狀況，至 於我們給予的氧氣，病人是否可以恢復如同之前的意識狀態 ，這是要進一步到加護病房或是呼吸加護病房請胸腔內科的 主治醫師繼續幫忙的。（在一般的狀況下，插管如果順利的 情況，從決定插管到完成插管大約需要多久時間？）對於每 件案例不可能有一模一樣的標準時間，我們會視病人狀況及 配合程度選擇最好的插管時機，通常在病人這樣的呼吸窘迫 ，醫師準備要給他插管時第一個步驟先給予氧氣一段時間後 ，視病人狀況，可能3到5分鐘，再請護理同仁將嘴巴內的可 能阻塞物抽乾淨，再給予氧氣，準備要插管的醫師要先看病 人的氣管的生理情況為插氣管的大小尺寸，為病人選擇適合 的大小尺寸，然後再檢查我們要選擇插到喉嚨的喉鏡燈光是 否足夠，這一切都就緒後還要看氣管內管要用空針將氣球打 滿要看有無破洞，避免插管後漏氣，然後大家互相幫忙準備 插管，這個插管程序維持在30秒鐘左右，插完管後我們會把 氣管內管的氣球打滿，再用聽診器測試氣管這個氣有無跑到 肚子去，如果聽到氣體有跑到肚子的聲音，就表示插管失敗 ，如果確認成功，是管子的氣沒有打到肚子裡可能就是插管 成功，我們會開始使用人工呼吸器，取代人力的按壓，還會 請X光放射科技術人員來病房，照一張胸部X光來確定氣管內 管的位置，看是否已經在肺部，這是一個要精準又要需要時 間的完成過程，所以多久會完成這樣的程序，類似的狀況因 人而異。（從醫師決定要插管開始到完成插管及使用呼吸器 ，是否有可能在10分鐘完成？）一般來講上述的程序要給氧 氣又要抽痰抽嘴巴的阻塞物，又要檢查你所用的器具是否安 全，又要病人的配合，我們只能根據當時狀況選擇最適合的 時機，希望插管的動作能在30秒內完成，因為在插管過程中 病人是沒有氧氣給予的，所以我們才非常重視這個醫療常規 ，且當值班醫師發現醫師與病人在插管過程中無法配合或是 發生插管困難時要尋求第二位醫師的幫忙，這樣的過程我不 能保證何人可以在10分鐘完成插管過程，插管的動作我們希 望在30秒完成，但是插管流程會在10分鐘或是15分鐘或是20 分鐘或是更久，要看病人當時的狀況。（你的意思是插管這 動作每次嘗試要控制在30秒內完成，但是插管動作事前的準 備及事後的確認工作，亦即整個插管流程時間會多久則無法 確認，要視病人當時狀況決定，是否如此？）是，插管過程 是繁複的、要小心的，我們都非常注意這件事情，雖然是醫 療常規但我們都當作該遵循的工作準則。（本件在急救被害 人時你嘗試兩次插管都無法完成之後聯絡急診醫師協助？） 我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無 法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到 預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診 的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我 們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫 師好。（依照醫療常規醫師嘗試插管動作，進行幾次是符合 常規？）我在律師這邊有看到之前案例的判決書上記載不要 超過3次，但是在每3年1次的ACLS即高級心臟救命術訓練， 輔導的老師即急診醫學會的專科醫師都告誡我們以高標準， 如果兩次的插管處置沒有辦法完成時，就不要勉強，就應該 是請人家幫忙的時候了。（對於上訴人提出的全國律師雜誌 文章上提到缺氧超過10分鐘造成腦部無法復原的損傷及死亡 ，本件從凌晨2點50分發現被害人呼吸功能呈現衰竭，到最 後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經 經過40分鐘，是否會造成被害人有缺氧超過10分鐘導致腦部 無法復原的損傷？）所有的急救過程都是在跟時間賽跑，也 就是希望病人在我們醫療處置下能夠不產生上述的併發症， 所以當我開始準備急救或是在急救插管的準備過程中我們都 會使用甦醒球，大家輪流的擠壓，希望在這過程中提供病人 給予高濃度的氧氣，只有在插管的過程中會短暫沒有高濃度 氧氣的供應，在上次醫審會也有根據這點來做出他們的判斷 意見，認為如果我們在急救過程中能夠遵循這些醫療常規， 就符合在急救過程中給予病人應該注意的狀況，也是我們能 夠辦得到的事情。陳先生已經86歲，醫療是我們盡人事而面 對非常多的不確定性，我們盡量做好，但是也要看病人能否 配合或是他的病情是否可以改善。這病人找我一開始是骨折 ，我在門診結束後在病人適當的空腹等待辦人工關節置換， 在術中、術後病人生命徵象十分穩定，且術後即使病人住在 加護病房，病人的傷口也沒有發生感染、脫臼等常見併發症 ，只可惜在術後的第一個晚上突發這個呼吸窘迫的急症，剛 好我也是當天值班醫師，當天被叫起來我做判斷是依據臨床 病人呼吸快、心跳快、血氧不足，且請護理人員抽取動脈血 液氣體分析作為客觀的佐證，我發現他的氧氣已經確實不足 ，綜合判斷下應該給予病人急救，這病人沒有簽署DNR（拒 絕插管治療），病人家屬當場也剛好回去休息，在家屬不在 情況下，只剩下看護在場，我們根據醫師緊急處置的職責， 再去救他一次，幫他插管，這兩次的過程我幫病人開的骨科 手術是成功的，沒有發生感染、脫臼等這些常見的，在最後 出院診斷胸腔科醫師診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭，也沒 有發生人工關節手術後極少見的肺栓塞的情形，所以這是與 手術無關的在術後發生的呼吸窘迫的急救狀況。腦部缺氧3 到5分鐘之內，如果沒有及時氧氣供應會開始暈眩，最常見 是心肌梗塞，這病人在開始醫療處置之後，除了氧氣鼻管給 氧氣，氧氣面罩各種不同濃度給氧或是用甦醒球給予100%的 氧氣，我們都隨時在注意他的意識狀態，並跟他溝通。我們 測量氧氣量是否足夠，在臨床上有一個簡單及標準的程序， 臨床上簡單的方法就是用手指上的血氧機，如果其血氧在92 %以下我們就應該給予鼻子的氧氣供應，但是要看病人的年 紀，因為年紀會影響紅血球的飽和度，另外直接抽病人動脈 血管作動脈氣體分析直接看到含氧量，至於何時插管要根據 臨床醫師判定病人臨床症狀及血液氣體分析再做綜合決定， 畢竟插管對於病人來講是辛苦過程，我們要做這規定要非常 慎重，且家人也不在旁邊，我們是緊急幫他處置等語（本院 卷一第153至158、169頁）。 　⒊關於上訴人主張葉致昌於陳天池術後只開立6至8小時監測生 命徴象之醫囑，並將其移入普通病房，致其在術後自105年2 月22日下午8時30分至23日凌晨1時10分之4小時40分期間， 完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時 發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況，其於插管前已中度昏迷， 血氧飽和度低於臨界值甚多，葉致昌復未於黃金救援時間完 成插管，且遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，於完成 插管時已經過40分鐘，致陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰 竭，已有醫療疏失等節。惟查，系爭醫療事件業經衛生福利 部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）依相關病 歷資料及卷證為3次鑑定結果如下： 　⑴第1次鑑定係就嘉義地檢囑託鑑定事項：①陳天池於105年2月2 2日，接受葉致昌進行系爭手術期間是否有出現上腸胃道嚴 重出血之情形？其術後（至105年2月23日止，即在接受葉致 昌治療期間）之生命徵象是否有出現異常情形？②葉致昌對 於陳天池術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期 間）之醫囑及處置，是否符合醫療常規？有無疏失？③陳天 池術後發生吸入性肺炎，呼吸衰竭，目前須仰賴呼吸器輔助 始能存活，與葉致昌上開醫療行為，是否有所關聯？經衛福 部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一 第325至328頁）： 　①在半身麻醉之情況下進行半人工髖關節置換手術時，因消毒 完成及無菌鋪單後，施行手術醫師於手術進行中，僅能觀察 及操作髖關節鄰近區域，並無法知道病人腸胃道狀況。惟若 病人手術中出現上腸道嚴重出血情形，麻醉護理師或麻醉醫 師可依生命徵象監視器，包括心跳、血壓及血中氧氣濃度等 數值，做出是否嚴重出血之判斷。另外，若病人有上腸胃道 嚴重出血，會出現吐血或止便之情況。本案依手術紀錄及麻 醉紀錄，因病人於術中心跳、血壓及血中氧氣濃度均平穩， 心跳在80〜100次/分，血壓中收縮壓在110〜150毫米汞柱之間 ，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度95〜99%，尚故 未發現上腸胃道嚴重出血之情形。手術後，病人轉至恢復室 ，依麻醉科恢復室護理記錄，105年2月22日19：50至20：20 期間，心跳、血壓、血中氧氣濃度均平穩，意識狀況清楚， 心跳80〜90次/分，血壓中收縮壓為110〜130毫米汞柱之間， 舒張壓為50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度96%，呼吸14次/ 分。其後，病人由恢復室轉回病房。105年2月23日01：10看 護告知護理人員，病人呼吸偏喘，其呼吸29次/分（偏快） ，血壓123/71毫米汞柱，血氧飽和度75%，以鼻導管3公升/ 分給予病人氧氣使用。01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼 吸25〜26次/分（偏快），心跳126次/分（偏快）、血氧飽和 度80〜85% (偏低），更換以氧氣面罩濃度50%，給予病人氧 氣使用。01：40病人呼吸約25次/分（偏快）、心跳115次/ 分（偏快）、血氧飽和度90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使 用。02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23 次/分（偏快）、心跳105次/分（偏快）、血氧飽和度80〜90 %，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。於02：40呼吸20〜23次/ 分，血氧飽和度75〜80% (偏低）。於02：50呼吸28次/分（ 偏快），呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分（ 偏快），血氧飽和度69% (偏低），予以抽痰後回升至血氧 飽和度80% (偏低）。綜合以上各時間點之生命徵象紀錄， 自105年2月23日01：10至02：50於置放氣管内管前，病人血 壓並無明顯改變，但呼吸及心跳速度有逐漸變快，配合脈搏 及血氧度值之改變，顯示病人身體血氧供應不足情況有逐漸 加重。 　②105年2月23日01：10病人呼吸偏喘，醫療團隊以鼻導管3公升 /分及後續改為氧氣面罩濃度50%使用。02：50病人病況轉為 嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時會給予置放氣管內管 治療，符合醫療常規，並無疏失。置放氣管内管為將一塑膠 之氣管内管由病人口中直接插入氣管中，同時併入人工呼吸 器使用，目的為提高血中氧氣濃度，控制或移除肺部之分泌 物，保護呼吸道，以防止病人吸入異物。其後，因置放氣管 內管困難，03：15聯絡急診醫師協助置放氣管內管，並於03 ：30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，尚未 發現有疏失之處。 　③吸入性肺炎，係指食物、胃酸或異物等進入人體呼吸道，導 致肺炎。一般而言，一般人於飲食時亦可能會被食物嗆到， 但因有咳嗽功能，可將食物排出一大部分，且氣管有纖毛擺 動，可清除部分異物。然本案病人年紀較高，保護性吞嚥反 射減少，且接受手術後當日，咳嗽反射功能亦較差，容易因 吸入食物或異物產生肺炎。本案病人吸入性肺炎及合併呼吸 衰竭，須仰賴呼吸器輔助呼吸，與半人工髖關節置換手術及 後續給氧與置放氣管內管治療等處置，難謂有關聯。 　⑵第2次鑑定係就前審囑託鑑定事項：①葉致昌醫師就高齡86歲 患者陳天池，術後未將陳天池送至加護病房並囑咐醫護人員 採「高密度」或「較高密度」觀察監護照護，安裝生命徵象 監測儀器，是否合乎術後常規？②倘陳天池於術後5小時，全 無血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄，是否屬葉致昌醫師處 置不合醫療常規？③上訴人主張陳天池已發生呼吸困難，卻 僅以氧氣面罩極處置，此處置是否合乎醫療常規？④陳天池 情況惡化，於2時30分已呈現呼吸功能衰竭現象，葉致昌醫 師無積極醫療作為，是否有延誤醫療之疏失？⑤葉致昌醫師 決定對陳天池置放氣管內管之時間及請急診科醫師置放氣管 內管之時間，有無延誤？陳天池已因缺氧過久呈現腦死狀態 ，葉致昌醫師是否違反醫療倫理（以病人生命為優先）及醫 療常規？⑥在陳天池已呈現呼吸衰竭時，葉致昌醫師是否有 積極治療，使陳天池能早日脫離呼吸器，避免日後因使用呼 吸器產生之細菌感染、敗血性休克而死亡之結果？⑦陳天池 於105年2月23日凌晨1:10之代償呼吸加快（29次/分）常人 為14-16次/分；心跳達126次/分，常人為60-80次/分，卻僅 給予更換氧氣治療方式（氧氣鼻導管、氧氣面罩）而依嘉義 榮總醫療規模屬區域級教學醫院，所擁有之醫護人員、設備 及人力配置，是否有能力搶救缺氧之病人，葉致昌醫師是否 有延誤治療之疏失？⑧葉致昌醫師抗辯稱於第一時間（103年 2月23日凌晨2時30分）置放氣管内管困難，卻未聯絡急診醫 師協助置放氣管內管，至凌晨3時30分才完成插管，導致陳 天池腦部缺氧過久成為植物人，葉致昌醫師是否有延誤醫療 救治，致陳天池呼吸衰竭之情？經衛福部醫審會第0000000 號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第319至325頁）： 　①高齡病人之髖關節骨折手術後是否要進入加護病房觀察監護 照護，取決於病人之病史、手術失血量、手術中與手術後意 識狀況及生命徵象，包括血壓、心跳、呼吸及血氧飽和度等 情況。本案依病歷紀錄，病人有失智症及憂鬱症病史，曾因 膽結石接受膽囊切除術及因左腳骨折進行手術；105年2月22 日經診斷為右股骨頸骨折而接受右半人工髖關節置換手術。 術中出血量500毫升，屬於可以接受的範圍，且術中之心跳 、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳在80〜100次/分；血壓收 縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間 ；血氧飽和度95〜99%）。病人術後轉至恢復室，其心跳、血 壓及血氧飽和度均平穩（心跳80〜90次/分；血壓收縮壓110〜 130毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和 度96%），意識狀況清楚，呼吸14次/分。因病人手術後狀況 穩定，返回一般病房繼續監測及照護，符合醫療常規。 　②一般骨折手術後病人之生命徵象，若手術中及恢復室量測結 果均介於正常值區間，則一般術後常規係約6個小時或8個小 時監測次生命徵象；如有異常數值，則會依病人狀況增加監 測時間、次數。如上開鑑定意見①之說明，105年2月22日17: 30手術開始，術中病人心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，19 ：45手術結束，病人轉至恢復室，於恢復室期間心跳、血壓 及血氧飽和度均平穩，20：20返回病房，意識清醒及呼吸平 順，血壓110/72毫米汞柱，呼吸19次/分，心跳94次/分，術 後醫囑開立生命徵象量測1天4次。綜上，病人於術中及恢復 室量測血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄均平穩。故葉醫師 之處置，符合醫療常規。 　③一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體， 可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會 置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。依護理紀錄，105年2 月23日01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分， 心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度 50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平 和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持 續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸20〜23次/分，血 氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69 %，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。故葉醫師初期先以 氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管 內管，其處置符合醫療常規。 　④依護理紀錄，105年2月23日 02：28護理人員探視病人，觀察 病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。2：40病人呼吸20〜 23次/分，血氧飽和度75〜80%。此後呼吸狀況持續惡化，02: 50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳1 29次/分，血氧飽和度69%，此時立即進行置放氣管內管。故 葉醫師之醫療處置，並無延誤醫療之疏失。 　⑤105年2月23日02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和 ，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%。02：4 0病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50呼吸28 次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳129次/分 ，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用甦 醒球給氧(Ambu Bagging)，但因置放氣管內管困難，於03： 15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03：30置放完成 及使用呼吸器。故葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處 置，並無延誤。綜上，105年2月23日02：50葉醫師決定對病 人置放氣管內管，後因置放氣管內管困難，於03：15請急診 科醫師協助置放；葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處 置，並無延誤醫療之疏失，亦無違反以病人生命為優先的之 醫療倫理。 　⑥置放氣管內管後於加護病房之醫療照顧，屬於加護病房、胸 腔內科及呼吸治療科專業範圍。本案病人嗣後轉至胸腔照顧 ，且有脫離呼吸器之治療計畫，葉醫師為骨科醫師，並無延 誤治療之疏失。 　⑦一般而言，區域級教學醫院設備及醫護人力，應可處置缺氧 的病人。本案依病歷紀錄，醫療團隊依醫療常規處理，包括 給予氧氣面罩及置放氣管內管等處置，發生置放氣管內管困 難時，即請急診科醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助 期間，使用甦醒球給氧，以提高血中氧氣濃度，故葉醫師無 延誤治療之疏失。 　⑧一般緊急氣管內管無法置入後，依常規可請急診或麻醉科醫 師協助置放；等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，均可以 提供病人適當氧氣濃度，不致造成腦部缺氧之狀況。105年2 月23日02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時 ，此時葉醫師給予置放氣管治療，符合醫療常規，並無疏失 。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診室醫師協助 置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，並 於03:30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規， 葉醫師無延誤醫療救治致病人呼吸衰竭之情。 　⑶第3次鑑定係就本院囑託鑑定事項：①「脂肪肺栓塞」是否好 發於手術及創傷骨折病患，一般會在受傷後3天內發生，可 認是骨折後嚴重併發症？「脂肪肺栓塞症候群」是否骨折創 傷後72小時內發生之創傷後呼吸窘迫症候群？人工髖關節置 換術可能造成肺栓塞之機率，依文獻是否僅10萬分之60、70 ？②骨科醫師就骨折病患術後有可能發生「脂肪肺栓塞」， 是否在術前應告知病患及家屬並予說明？依附件手術同意書 及相關卷證資料，葉致昌有無告知說明？③「脂肪肺栓塞」 早期症狀？若出現早期症狀，是否應對痰液、尿液或血液檢 測是否有脂肪小球或血清脂肪酶升高等現象，亦需照胸部X 光片看是否可見瀰漫性間質浸潤，若發現有皮膚瘀斑尚需進 行活體切片，甚以肺部斷層攝影證實？④骨科醫師是否應知 骨折施行人工體關節置換術有可能造成肺部或腦部脂肪栓塞 之危險，尤其為80歲以上之病患，手術時間較長，產生之併 發症危險會高，應更加謹慎小心注意術後照顧？骨科醫師對 骨折手術病患，為注意「脂肪肺栓塞」可能發生，應如何處 置，並對護理師有何指示（特別是在生命徵象監測之頻率， 監測內容）？⑤本件醫療過程是否有發生「脂肪肺栓塞」之 情形？⑥在正常體溫下，如果缺氧，大腦的生理功能是否只 能維持4〜6分鐘，亦即腦部缺氧4〜6分鐘，腦細胞開始受損（ 屬於黃金救援時間），腦部缺氧10分鐘，會造成腦部無法復 原的損傷及死亡？⑦85歲以上老人，正常血氧含量是多少？ 依葉致昌醫師手寫病歷資料病患陳天池之動脈血液氣體分析 數據：PO₂32.6（氧分壓；反應動脈血中含氧濃度正常值80〜 l00mmHg）、PCO₂28.5（二氧化碳分壓，反應病人換氣能力 ，正常值35〜45mmHg）、BE—7.3（鹼過量值，反應酸鹼平衡 狀態，正常值0±2），是否已嚴重缺氧？⑧動脈血氧飽和度（ SpO₂）之數值，是否96%〜100%表示含氧量正常，91%〜95%表 示輕微缺氧、86%〜90%表示中度缺氧，低於85%表示嚴重缺氧 ？若為69%應如何處置？有無黃金救援期間？⑨動脈血氧濃度 （SaO₂）59.3%是何意義？需如何處置？是否有黃金救援期 間？⑩何時為插管時機？是否需血氧濃度拉到95%才可插管？ 若未達標準即進行插管會發生何種狀況？⑪插管之正確操作 方式為何？遇到必須實施氣管插管時，如遇到困難插管，標 準流程是否包括請求其他資深醫師協助插管或照會耳鼻喉科 醫師建立人工氣道？上述情形遇到困難插管，需在多少時間 內即應照會請求其他資深醫師或耳鼻喉科醫師協助？⑫抽痰 係抽存留在何處之痰液？氣管內管插管時，如何進行抽痰？ ⑬一般稠狀食物進入胃裡，如為85歲老年人多久時間會全部 消化完畢？⑭若有異物吸入氣管或肺部，多久會有症狀發生 ？何種症狀？⑮若罹患吸入性肺炎，是否會有咳嗽、發燒、 肋膜性胸痛等症狀？⑯GCS（昏迷指數）E1VEM1是否昏迷指數 為3，其意義為何？腦損程度為何？有無回復可能？是呈腦 死或植物人狀態？⑰護理紀錄2016/02/23、03：30記載及201 6/02/23、09：55轉入摘要分別記載GCS：E3VTM4及E1VEM1中 之VT、VE各是何意？在昏迷指數是否以1分計？⑱徴之護理紀 錄，術後自105年2月22日下午8時30分至翌（23）日凌晨1時 10分，完全無任何生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）紀錄，期 間長達4小時40分；且陳天池血氧量至凌晨1時10分起至2時4 0分已跌至80%以下，至2時50分甚跌至69%，期間只曾使用氧 氣面罩，但已有1時20分血氧飽和度未能維持在90%，經皮血 氧飽和度（SaO₂）已降至59.3%，仍僅使用氧氣面罩，是否 合乎醫療常規？至凌晨2時50分雖安排進行氣管內管，但發 生困難插管，此時是否應啟動求救機制包括照會其他資深醫 師協助進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？至同 日凌晨3時15分始聯絡急診值班醫師，至3時30分始完成插管 ，是否已超過腦細胞開始受損之10分鐘黃金救援期間？葉致 昌醫師是否就術前對可能發生之併發症未說明告知，術後對 併發症之預防處置當發生呼吸道疾病時之醫療處置時機，有 違反醫療常規及有延誤治療情事？經衛福部醫審會第000000 0號鑑定書提供鑑定意見如下（本院卷二第147至159頁）： 　①脂肪肺栓塞之發生率，因骨折部位不同及是否 多處骨折而有 所不同。且脂肪肺栓塞發生後之症狀嚴重程度，亦會因不同 病人而有所差異，故為一般骨折少見之併發症，但尚難認其 為嚴重併發症。脂肪肺栓塞確實可能導致創傷後呼吸窘迫症 候群。依文獻報告，如本案病況單純之股骨頸骨折，肺栓塞 發生率約0.06%（10萬分之60）。 　②臨床實務上，單一股骨頸骨折或非長骨骨折，由於脂肪肺栓 塞之發生率低，如上所述發生率約0.06%（10萬分之60）， 一般並不會特別加強說明。但如遇多處骨折，由於發生率較 高，醫師於臨床上通常會告知病人或家屬有發生脂肪肺栓塞 之風險。依病歷紀錄，其手術同意書記載疾病名稱為「右股 骨頸骨折」，其中醫師之聲明有包括「實施手術的原因、 手術步驟及範圍、手術風險及成功率、手術之併發症及可能 處理方式、不實施手術可能的後果及其他可替代之治療方式 」，及答覆本次手術問題「手術風險：傷口感染、神經血管 受損、脫臼」；由手術同意書之內容，無法得知葉醫師 有 無告知或說明有可能發生「脂肪肺栓塞」。 　③脂肪肺栓塞三大症狀為呼吸喘、意識改變及皮膚出現紅色塊 狀斑點。脂肪肺栓塞之病人，初期表癥不明顯且不典型，因 此難以明確定義早期症狀。如上所述，病人症狀會出現呼吸 喘及意識改變，因此臨床上會先處理呼吸及意識改變之病症 。相關檢驗或檢查，會等待病人病情較為穩定後始給予安排 。 　④脂肪肺栓塞，於創傷病人皆可能發生，好發族群應在10〜39歲 ，年輕族群發生率較高。骨折手術病人，若於術中及麻醉後 恢復室情況穩定，臨床上並不會特別指示注意脂肪肺栓塞之 情況。生命徵象之監測，於狀況穩定之病人，依手術後個別 情況而定，可能開立每6〜8小時監測生命徵象之醫囑。 　⑤就所提供之相關病歷紀錄，無法得知本案病人是否有發生脂 肪肺栓塞。 　⑥當病人心肺功能停止，大腦即會因無法得到血液灌流而缺氧 ，腦部對缺氧的耐受力僅有4〜6分鐘，超過之後會造成不可 逆的腦部損傷，輕者記憶力退化、反應遲鈍，重則變成植物 人甚至腦死，缺氧時間越久，病人的存活率越低。 　⑦成人血氧飽和度，一般參考值為95%以上。依病歷紀錄，病人 動脈血液氣體分析結果如下，氧分壓（PO₂）32.6mmHg、二 氧化碳分壓（PCO₂）28.5mmHg、酸鹼度（pH）7.375，臨床 上已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。 　⑧血氧飽和度（SpO₂）臨床上區分如下，95%以上表示含氧量正 常，90〜94%屬於含氧量偏低，不到90%表示具有缺氧之風險 。血氧飽和度69%表示已發生低血氧狀態，應進行醫療處置 。於臨床上，無定義血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑨動脈血氧飽和度（SaO₂）59.3%，表示已發生低血氧狀態，應 進行醫療處置。低血氧狀態應如何處置，須視發生當時情況 ，給予不同處置。一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧 氣進入病人身體，可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和 度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。臨 床上，並無定義動脈血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑩醫療上並無標準置放氣管內管時機，應視每個病人情況而定 。由於正式置放氣管內管時，會有一些準備動作，此醫療行 為亦非絕對可以1次就完成，故就一般醫療行為上，會盡量 拉高血氧飽和度，為醫師在執行置放氣管內管之過程中，提 供更多時間。血氧飽和度拉高至95%，於一般醫療常規上， 被認定為較能提供足夠時間置放氣管內管的準則。如上所述 ，血氧飽和度越低，置放氣管內管時間越是緊迫，不成功之 比率相對會增加。 　⑪臨床上，執行置放氣管內管時，通常會先擺正病人姿勢，確 定所有儀器設備功能正常，儘量拉高血氧濃度，使用喉頭鏡 觀察病人之氣管，再將氣管內管置入。置入氣管內管操作步 驟如下，❶檢查口中有無異物；❷先以人工急救甦醒球給氧； ❸挑選合適大小之喉頭鏡葉片，並檢查喉頭鏡是否正常；❹挑 選適合大小的氣管內管，並檢查氣囊是否會漏氣；放入氣管 內管導絲折至適合弧度，並於氣囊上塗抹局部麻醉藥凝膠潤 滑；❺先以拇指交叉法打開嘴巴，再以左手置入喉頭鏡，並 將舌頭往左推（必要時可先進行抽吸，有異物時以異物夾移 除）；❻向前斜上方提起喉頭鏡，可以看到聲帶；❼置入氣管 內管，並通過聲帶；❽將氣囊停止於通過聲帶後 1至2.5公分 ，以牙齒作為深度定位標準；❾抽出氣管內管導絲，並打氣1 0毫升固定氣囊；❿氣管內管接上甦醒球後， 手壓通氣，並 先聽診胃部，確認不在食道內，再聽兩側肺底、肺尖來檢查 氣管內管位置正確；⓫通氣6 次後，接上高級呼吸道二氧化 碳監測儀（on Et-CO₂）；⓬固定氣管內管。一般醫療院所， 如病人發生急救或困難置放氣管內管狀況，各院訂有醫療團 隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊醫師，包括急重症醫 師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師等之協助，然各醫療院所設 定支援人力不盡相同。由於病人臨床狀況不同，因此在臨床 上並無規定應在多少時間內會診其他專科醫師。 　⑫抽痰，主要為抽出存留在口腔及咽喉處之痰液，以保持呼吸 道通暢。病人接受置放氣管內管之狀態下，其抽痰與一般抽 痰的操作步驟一樣，僅是抽痰管放入抽痰部位順序為❶氣管 內管；❷鼻腔；❸口腔。 　⑬一般胃排空機制大多數於4小時後排空，但仍取決於不同病人 本身情況。 　⑭若有異物吸入氣管或肺部，通常快速發生症狀。臨床上亦可 能發生於幾天之後。症狀可能有呼吸喘、咳嗽、缺氧、心 搏過速、胸痛、發燒等症狀。 　⑮吸入性肺炎之臨床表現可能會有呼吸急促、發燒、畏寒、咳 嗽並伴隨黏稠膿痰、胸痛等症狀。 　⑯昏迷指數（Glasgow Coma Scale；GCS）是臨床上用以描述病 人意識清醒程度之標準。昏迷程度以睜眼反應（E，滿分4 分）、語言反應（V，滿分5分）、運動反應（M，滿分6分） ，三者分數加總來評估，正常人之昏迷指數是滿分15分，昏 迷程度越重者，昏迷指數越低分，最低為3分；但如果因氣 管切開、置放氣管內管或失語症，而無法回話，則會記載VT （tracheostomy，氣管切開）、VE（endotracheal intubat ion，置放氣管內管）或VA（Aphasia，失語症）；故GCS（ 昏迷指數）E1VEM1，代表病人有置放氣管內管。昏迷指數是 臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，腦損程度無法僅單一 由昏迷指數予以評估。臨床上有意識回復之案例。如上所述 ，昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，並非用 於定義腦死或植物人狀態。依社團法人中華民國器官捐贈協 會資料，說明所謂「腦死」即是生命結束，視同死亡，係指 生命中樞一腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。 植物人是因為腦部疾病或其他系統的疾病合併腦病變，導致 大腦功能喪失。此類病人是沒有思考、記憶、認知、行為或 語言能力，但可以有臉部動作。且腦幹功能正常，可以維持 自發性的呼吸、心跳。 　⑰如上所述，臨床上由於病人可能因置放氣管內管或氣管切開 無法正常發聲或回話，因此無法評斷，故以VT或VE表示。臨 床上並無定義是否以1分記，一般會直接記載VT或VE。 　⑱同樣使用氧氣面罩，其中供給氧氣的模式可以調整，氧氣面 罩 亦具有許多不同類型，有些可提供非在吸入型（non-reb reather mask），使用時機應視臨床情況決定。本案依護理 紀錄，105年2月23日01：20病人血壓 122/67mmHg，呼吸25〜 26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧 氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察 病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸 20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血 氧飽和度69%，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。 故葉醫 師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給 予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。如上所述，醫療院 所如發生病人急救或困難置放氣管內管狀況，各院均訂有醫 療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊協助，然各醫療 院所設定支援人力不盡相同。本案依病歷紀錄，105年2月23 日02：50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心 跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師即進行置放氣管內管 及使用人工急救甦醒球給氧(Ambu Bagging) ，但因置放氣 管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助 置放氣管內管 ，等待支援協助期間，使用人工急救甦醒球給氧，提供病人 適當氧氣濃度。此處置符合醫療常規。臨床上，難以定義從 多少血氧開始算腦部缺氧，委託鑑定事由所稱之「10分鐘黃 金救援期間」，亦難以定義10分鐘係由甚麼時間開始算起。 術前是否告知，由卷附提供之病歷資料，無法得知。依護理 紀錄，105年2月23日01：20病人血壓122/67mmHg，呼吸25〜2 6次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣 面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病 人表情平和，呼吸23次/分、心跳105 次/分、血氧飽和度80 〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50% 。02：40病人呼吸20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50 病人病況轉為嚴重，血 氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用人工急 救甦醒球給氧，後因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診 室醫師協助置放氣管內管，並於03： 30置放完成及使用呼 吸器。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍 偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規，並無 延誤。 　⒋本院審酌衛福部醫審會上開3次鑑定意見，業已依該會之醫療 專業及相關參考資料，明確說明葉致昌及嘉義榮總之醫療團 隊就系爭醫療事件所為各該醫療處置行為均符合該醫療領域 當時、當地之醫療常規，亦無疏於監測生命徵象紀錄及延誤 插管等情形，且未見有何違反求救機制之標準流程及嘉義榮 總所屬分類層級之醫療水準之情事，更無法證明本件有發生 上訴人所指脂肪肺栓塞之併發症，再依陳天池之術前、術後 情形，亦難認葉致昌及上開醫療團隊有何依陳天池之個別特 殊情形而未盡到善良管理人之注意義務之情況，應認醫審會 上開鑑定意見為可採。至於上訴人依其所提出之全國律師雜 誌刊載之學者盧映潔及其指導之碩士生王文弘所合著「論醫 療過失事件之因果關係－以呼吸道疾病的醫療處置與因果關 係的判斷建構為中心」文章（前審卷一第421至429頁），據 以主張腦部缺氧超過10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及 死亡，本件從凌晨2點50分發現陳天池呼吸功能呈現衰竭， 到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分， 已經過40分鐘，已逾避免其腦部受到無法復原損傷之10分鐘 甚多而延誤搶救陳天池之時程乙節，惟依葉致昌上開到庭之 說明及前揭醫審會之鑑定意見，可知葉致昌在上述40分鐘之 急救過程，有不斷以氧氣面罩及使用人工急救甦醒球等方式 給氧，於進行置放氣管內管時亦有遵循正確流程及方法，且 維持插管動作在30秒內完成，於第2次插管未成功時，立即 尋求急診之值班醫師協助，之後完成插管並使用呼吸器，期 間並無上訴人所指其醫療處置行為令陳天池處於超過10分鐘 以上之腦部缺氧狀態之情形；且上開文章所探討之案件事實 為插管3次失敗而未尋求其他醫師協助之情況，亦與系爭醫 療事件之急救過程不一致，自無從以該案之鑑定或判決結果 及相關學術探討於本件比附援引而指摘葉致昌或上開醫療團 隊在救治陳天池之過程有何疏失。 　⒌綜上論述，本院認為葉致昌醫師及嘉義榮總之醫療團隊，就 陳天池系爭醫療事件所為各醫療行為，以該醫療領域當時當 地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切 等客觀情況判斷，業已盡醫療上必要之注意義務，且未逾越 合理臨床專業裁量，自難認有何過失。上訴人主張葉致昌之 醫療行為有過失，及其過失行為與陳天池腦部缺氧嚴重壞死 及呼吸衰竭因而死亡之結果有因果關係存在等節，均未能證 明至使本院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實 為真實之確信，自難認上訴人已盡其舉證責任，亦尚無降低 或轉換上訴人之舉證責任之餘地。上訴人另聲請衛福部醫審 會將第3次鑑定意見所附英文參考資料提供中文譯文，及通 知該會之專家證人到院說明鑑定意見等節，惟本院認為以現 今翻譯軟體使用之便利性，及前揭鑑定意見已詳細說明上訴 人請求鑑定之各該事項，上訴人復未具體指明其尚有何待證 事實聲請調查，上訴人上開調查證據之聲請顯無必要，附此 敘明。 五、綜上所述，本件上訴人既不能證明葉致昌之醫療行為有何疏 失，且與陳天池之死亡間有何因果關係存在，則上訴人依民 法第184條第1項前段、第188條第1項前段與醫療法第82條規 定，請求被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、 陳文正各100萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴 狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率百分 之5計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴 人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意 旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上 訴。　　 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　醫事法庭　　審判長法　官　張季芬 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　謝濰仲 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雅苑 上為正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出 理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委 任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應 附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條 之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如 委任律師提起上訴，發回更審後為訴之變更（追加、擴張）部分 應一併繳納上訴裁判費(上訴利益合併未逾150萬元，不得上訴) 。 被上訴人不得上訴。　 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　翁心欣 　　 附件時序表： 陳天池之病歷記載情形： 日期 時間 記錄人 陳天池之身體狀況： 卷證出處 105年2月22日 14：00 陳玉娟 13：30入急診病房。 主訴：昨天在家跌倒致全身無力、右腳疼痛，故入。 護理記錄（前審卷一第439頁） 19：50 進入； 20：20 轉出 張逸文醫師、楊麗雯護理師 半身麻醉。 出血量：500毫升。 PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分 麻醉科恢復室護理記錄單 （原審卷第81頁） 20：30 劉筱雯 20:20由POR推床返室家屬看護陪伴。 O:意識清醒呼吸平順，於OR採SA行BIPOLAR，B/S:500輸血PRBC 2U無不適情形，尿管及H/V留置，A字枕使用，主治醫師交代雙腳要外展故約束帶使用維持外展姿式，預計明天照術後片及抽血HbA:潛在危險性感染P:見護理計畫表I:…。 護理記錄（前審卷一第439至441頁） 105年2月23日 01：10 涂雅婷 S：要抽痰，現在好喘。O:GCS E4V3M4，呼吸淺快，次數約29次/分，監測血壓123/71MMHG、咳嗽痰音存，痰液無法自咳臥床休息，監測血氧75%，予鼻導管3L/MIN使用，A：呼吸道清除功能失效。 01：20 涂雅婷 血壓122/67MMHG、呼吸偏喘約25-26次/分，抽完痰後血氧80-85%，心跳126次/分，協助給予更換V/M50%使用，觀察呼吸型態。 01：40 涂雅婷 呼吸仍偏喘約25次/分，呼吸音為濕囉音，痰音重，協助給予抽痰，痰液為黃稠量多，觀其四肢溫暖無發紺，持續給予V/M50%使用，血氧90%，心跳1l5次/分。 02：28 涂雅婷 呼吸偏喘，表情平和，呼吸次數約23次/分，心跳105次/分，續V/M50%使用SP02:80-90%並告知主治醫師，續監測血氧變化。 02：40 涂雅婷 持縝每十分鐘探視病人GCSE3V2M4，呼吸音：囉音，協助抽痰，觀其呼吸狀態約20-23次/分，血氧75-80%。 02：50 涂雅婷 呼吸仍偏喘約28次/分，呈張口呼吸，監測血壓111/72MMHG，心跳129次/分，血氧掉到69%，予以抽痰後又回升至80%，再次告知主治醫師表示協助給予抽動脈血及協助氣管內管插管，Arabu bagging並連絡家屬，家屬未接通，再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分），詢問看護病人是否有進食，看護表示從病人開刀回來後都還沒用東西給他吃過，再次協助抽痰痰液顏色為水狀、痰塊變多、菜渣變多、有出血情形。【上訴人爭執有關菜渣部分之記載為不實在】。 03：15 涂雅婷 因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管。【上訴人爭執主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管之記載為不實在】 03：30 涂雅婷 現氣管插管放置7.5號FIX 20公分，血氧90%，因加護病房無床故借呼吸器床邊使用，現FIO2 100%，VT500、PEEP5，主治醫師表示如果病人血氧好的話，再將FIO2調降，因痰液有菜渣情形，故協助ON一般NG採自然引流，GCS E3VTM4，血壓：86/55MMHG，心跳：108次/分，呼吸20次/分，協助雙手保護性約束，續觀察。 03：40 涂雅婷 電話聯繫家屬，向家屬解釋病情。 04：50 涂雅婷 主治醫師表示因病人抽血GAS報告已出，依醫囑協助給予20mL Rolikan 7%（NaHCO3）IV4AMP ST使用，鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分，右腳傷口無滲液，引流血水少量，尿管存留，尿液黃色澄清，續觀

2025-02-26

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臺中簡易庭

損害賠償

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決 113年度中醫小字第4號 原 告 呂瑛哲 被 告 東傑牙醫診所 法定代理人 顏東傑 被 告 謝東穎 訴訟代理人 黃鉦哲律師 複代理人 洪任鋒律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年2月13日言詞 辯論終結，判決如下： 　　主　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　理由要領 ㄧ、原告於民國111年8月8日至被告東傑牙醫診所(下稱東傑診所 　　)洗牙，進行X光片拍攝後，主治醫師被告謝東穎告知原告有 蛀牙需補，原告告知被告謝東穎非蛀牙而是本即該齒有缺角 並不需修補，被告謝東穎聞言仍直接進行鑽齒及填補，導致 牙齒受損(敏感性牙齒且怕咀嚼硬物)，填補物次日即脫落， 經電洽被告東傑診所，另換牙醫治療(未收取掛號費及治療 費用)，最後經診斷該齒已無法進行填補，只能裝假牙，被 告謝東穎未盡解釋病情義務且違反原告意願做不適當之治療 行為，已然侵害原告身體權及違反保護他人法律之醫事法， 爰依侵權行為法律關係，請求被告東傑診所及被告謝東穎連 帶賠償後續診療費用新臺幣(下同)40,000元(全瓷覆蓋體25, 000元、並包含後續醫療費用15,000元)、交通費2,800元及 精神上損害賠償1萬元共計新臺幣52,800元等語。並聲明： 被告應連帶給付原告52,800元。 二、被告東傑診所、謝東穎均以：基於常理，醫師不可能違背病 　　患意願而做治療行為，否認被告謝東穎未盡解釋病情之義務 及違反原告意願做不適當之治療行為，被告東傑診所對於被 告謝東穎之監督並未有何疏失，原告應盡其舉證義務，以為 置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保 請准免為假執行。 三、本院之判斷： 　㈠本件原告固提出其主張因被告謝東穎不當治療行為後，另至 　　臺中市榮耀牙醫診所進行全瓷覆蓋體之治療收據為證，惟本 院欲將原被告謝東穎治療行為是否有疏失乙事，送至臺中榮 民總醫院鑑定原告牙齒是否為蛀牙？是否須為鑽除及填補？ 嗣據榮總醫院於114年1月9日以中榮醫企字第1144200104號 函回復本院，內容為：因受鑑定人即原告未至榮總牙科看診 ，建議本院送衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會)鑑定 等語(見本院卷第89頁)，而因刑事訴訟法新修正之爭議，以 後醫師鑑定須具名，還可能上法庭接受交互詰問，法務部和 衛福部強烈反對也沒用，在司法院運作下，立法院通過修正 案，結果現在負面效應浮現，全國法官和檢察官送請醫審會 鑑定醫療糾紛的案件共300多件，全遭退件或拒審，其中檢 方送請醫審會鑑定有200多件，法院審理中送鑑定的有100多 件案子等情，醫審會現無法接受鑑定案件，先予說明。 　㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277條定有明文。此項規定，固已揭示舉證責任分 配之方向，惟其規定，尚無具體標準，仍應視各別事件情形 之不同而為具體之認定，使舉證責任公平合理分配於兩造負 擔。此於當事人就發生法律上效果所必要之事實，如可分為 特別要件事實與一般要件事實之具體個案時，其主張法律效 果存在者，自應就其特別要件事實負舉證責任，始符上揭條 文所定之趣旨（最高法院101年度台上字第995號判決意旨參 照）。 　㈢本件爭點在於：被告謝東穎執行醫療業務時，是否未對於原 　　告解釋其病情？是否其治療方法有違反原告意願之情事？ 　⒈原告主張：其本欲至被告東傑診所進行洗牙事宜，而被告謝 　　東穎看過原告所拍X光片後，即告知原告其有蛀牙，惟僅憑X 光片無法判斷蛀牙或是缺角，且原告已告知醫師前因大臼齒 缺角有磨過乙情，而認被告謝東穎未確實判斷，亦未盡其解 釋義務等語。本院認僅憑X光片應無法判斷為齟齒或缺角， 但是專業牙醫師在拍X光片前，均有先進行目視檢查牙齒， 對於是否有齟齒，先進行目測判斷，再輔以X光片佐證以實 其診療判斷，而非原告於目視診療前即先拍X光片，然後由 醫師僅看X光片(無任何目視診療行為)就判斷為蛀牙，此為 眾所周知之事。故牙齒之診治絕非可能僅憑X光片即可立即 判斷是否為蛀牙，被告謝東穎已先為目視檢查原告之牙齒後 ，判斷有蛀牙，再請原告照一下X光片，佐證其專業醫療判 斷後，再告知原告其專業判斷結論為何及治療之方法，雖原 告告知被告謝東穎該牙前有缺角不須修補等語，但此告知事 項與被告謝東穎專業判斷迥異，無法認定被告謝東穎有何契 約告知義務之違反，而原告之牙齒經過被告謝東穎專業目視 檢查在先，再輔以拍攝X光片佐以判斷在後，被告謝東穎診 斷已盡其謹慎、縝密判斷之義務(因時間有差距，而原告是 否後又罹患蛀牙？)，且依據其專業判斷及X光片拍攝結果， 確實告知原告蛀牙之位置及如何治療之方式，自應認被告謝 東穎並未違反其告知等醫療契約之義務。是原告上開主張， 委無足採。 　⒉原告復主張：被告謝東穎違反其意願，將非蛀牙當成蛀牙， 而進行鑽除及填補治療方式，已違反民法第184條第1項前、 後段之規定，成立侵權行為，應負損害賠償責任云云。本院 於114年2月13日言詞辯論程序時曾訊問原告：既然被告謝東 穎違背原告意願進行鑽除及填補牙齒程序，為何不立即阻止 ？經原告陳述：醫師看完Ｘ光片說有蛀牙，大臼齒有蛀牙， 我說之前大臼齒缺角有修磨過，Ｘ光片無法判別蛀牙或缺角 ，醫師讓我躺下再次檢查，一看說是蛀牙就直接進行填補， 沒有經過我同意，我當時嘴巴是張開，且嘴巴還有口水，沒 辦法講話。我當下是錯愕的，不及反應，反應過來時牙齒已 經鑽到一半了，那顆牙齒已經不得不填補，後來到其他診所 做陶瓷全瓷覆蓋體等語(見本院卷第98頁)。本件被告謝東穎 欲進行鑽除及填補治療方法，有幾個關鍵點：⑴牙醫師進行 鑽補、鑽除行為前，必須先將鑽除儀器(即鑽牙器)調適，而 原告對於鑽除儀器之聲音應可分辨，既然已拒絕鑽除之治療 行為，且在一般鑽除行為時並無麻醉，原告應可憑聲音即了 解為何仍有鑽牙器之聲音？進而阻止醫師進行治療，待完全 了解知悉被告謝東穎究欲行何種醫療程序後，再決定是否繼 續。⑵原告縱使延誤上開時機點，但是當機器進行鑽除時， 原告在機器已接觸牙齒時，感覺機器在鑽牙之情形之初，即 可用手勢打斷治療行為，原告主張其當時嘴係張開且口內還 有口水，無法說話乙情，並不影響其以其他方式阻止被告謝 東穎之行為，且鑽牙時儀器必須噴水緩和熱度，均有牙醫助 理在旁抽水，原告上開主張，實屬無據。⑶被告謝東穎在上 開治療行為(鑽除、填補)後，其治療行為如已違反原告意願 ，原告為何不持牙齒僅係缺角之相關資料，立即至地區教學 醫院再作檢查認定，反而再至被告東傑診所換醫治療？則其 主張被告謝東穎是否有違反其意願而採取鑽除填補之治療方 式，已非無疑。 　⒊承上，被告謝東穎行為更無羅致刑章(強制罪)之理由，本院 　　認原告所應負擔之舉證責任尚有疵累，無法證明被告謝東穎 未盡其告知義務及治療失當，而其僱用人對於被告謝東穎之 監督是否有疏失，因被告謝東穎經本院認定並無醫療疏失， 自不必就其僱用人是否有監督之疏失究明，原告上開主張均 為本院不採。至原告請求本院對於當時牙醫助理所親自見聞 之情形進行調查乙節，本院認被告謝東穎目視檢查、看X光 片、鑽除、填補治療行為，其專業判斷非牙醫助理可為同樣 水準之判斷，另牙醫助理亦受僱被告東傑診所，其證言之可 憑信性甚低，況本件事實並非難以認定，故不予通知牙醫助 理作證，附此敘明。 四、綜上所述，原告依侵權行為之法律關係，請求被告東傑診 　　所、謝東穎連帶賠償52,000元，為無理由，應予駁回。本件 　　訴訟費用，應由原告負擔。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌 與判決結果不生影響，爰不逐一論述。　　　 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　　丁兆嘉 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者， 應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　吳淑願

2025-02-25

TCEV-113-中醫小-4-20250225-1

國
臺灣士林地方法院

國家賠償等

臺灣士林地方法院民事判決 111年度國字第9號 原 告 蘇秀鳳 邱仲毅 邱瓊萱 共 同 訴訟代理人 林鳳秋律師 複 代理人 張家琦律師 被 告 衛生福利部 法定代理人 邱泰源 訴訟代理人 陳英俊 郭一德 上列當事人間國家賠償等事件，本院於中華民國114年1月17日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 甲、程序事項： 壹、按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承 受其訴訟以前當然停止；此條所定之承受訴訟人，於得為承 受時，應即為承受之聲明。他造當事人，亦得聲明承受訴訟 　　；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，民事訴訟法第17 0條、第175條、第176條分別定有明文。查原告於民國111年 5月27日起訴時，被告之法定代理人為陳時中（見本院卷㈠第 10頁），嗣於111年7月18日變更為薛瑞元，並經原告於111 年10月21日具狀聲明由薛瑞元承受訴訟（見本院卷㈠第304至 307頁），其後於113年5月20日變更為邱泰源，並經邱泰源 於114年1月13日具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈡第119至123 頁），核與前揭規定相符，應予准許。 貳、次按依國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務 機關請求之；賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起 逾30日不開始協議，或自開始協議之日起逾60日協議不成立 時，請求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法第10條第1 項、第11條第1項前段分別定有明文。查原告主張被告應負 國家賠償責任，而於110年9月24日以書面向被告請求國家賠 償，經被告於110年10月21日函復拒絕賠償（見本院卷㈠第25 6至258頁），故原告提起本件國家賠償之訴，核與上開規定 相符，應予准許。 乙、實體事項： 壹、原告主張： 一、被告所設置之醫事審議委員會（下稱醫審會）於110年4月28 日作成編號0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書），並由被 告交付臺灣高等法院臺中分院（下稱臺中高分院）107年度 醫上字第12號損害賠償事件中使用。而系爭鑑定書之初審醫 師（即原告所稱初驗醫師）明顯以本案無關、陳舊性資料為 據，並選擇性不予回答，甚以不符合事實解讀等之脫法行為 ，致系爭鑑定書內容明顯不公，亦失客觀，且與事實不符， 更違反醫學教科書內容，實有偏頗且刻意不實等故意或重大 過失，侵害原告之訴訟權、受公平及客觀醫療鑑定之權益。 又系爭鑑定書記載「醫師解釋病情及建議病人及家屬急作心 導管檢查，惟家屬不接受，並於11：50辦理自動出院」，更 使原告就訴外人邱木檜死亡承受不孝順及未盡力之責，致原 告名譽受到減損，精神上受有痛苦。因此，被告顯有故意或 過失不法侵害原告之上開權利，並違反個人資料保護法（下 稱個資法）第5條、第6條第1項本文、第28條第1項前段規定 ，被告依國家賠償法第2條第2項、第4條、第5條、民法第18 條第2項、第195條第1項、個資法第28條第2、3項規定，自 應賠償原告各新臺幣（下同）66萬元，並刊登判決主文，以 回復原告名譽，為此，提起本訴等語。 二、並聲明： 　㈠被告應給付原告各66萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至 清償日止，按週年利率5%計算之利息。 　㈡被告應於衛生福利部網站之焦點新聞欄位及公告訊息欄位、 自由時報及聯合報A5版上方，以字體14號標楷體，刊登本件 判決主文、案號、當事人。 　㈢就第一項聲明部分，願供擔保，請准宣告假執行。　　 貳、被告則以： 一、依衛生福利部醫事審議委員會設置要點（下稱醫審會設置要 點）、醫療糾紛鑑定作業要點規定，被告受理司法或檢察機 關委託鑑定時，不負責證據之調查或蒐集，悉以委託鑑定機 關提供病歷及護理紀錄等相關卷證資料，公正、客觀、獨立 行使鑑定權責，並以合議方式形成系爭鑑定書，卷證資料用 畢歸還委託機關，被告並未針對個人資料進行蒐集、處理及 利用，故系爭鑑定既以司法或檢察機關委託為限，並將系爭 鑑定書逕送委託鑑定機關，對外不提供予訴訟事件之當事人 ，則系爭鑑定之性質，即非被告之公務員運用命令及強制等 手段干預人民自由及權利之行為，亦非提供予原告之給付或 服務，自非屬國家賠償法第2條第2項前段所定「行使公權力 」之行為。且系爭鑑定書僅係供法院審理之證據資料，並無 對原告發生法效力，亦無損害原告名譽、信用之情形。另被 告係依司法機關提供之卷證資料進行鑑定，被告並無原告所 主張未依誠實及信用方法處理該等個人資料，以及逾越蒐集 、處理、利用該等個人資料之特定目的範圍等情事，自無故 意、過失不法侵害原告私法上之權利或自由可言，亦無違反 個資法，故原告提起本訴，請求被告賠償損害，於法不合， 應予駁回等語，資為抗辯。 二、並聲明： 　㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。 　㈡如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。　 參、兩造不爭執事項：（見本院卷㈡第73頁、卷㈡第129至133頁， 增加第二項案件進行狀況，並依判決編輯修改部分文字）　 　 一、兩造對彼此提出之書證形式上真正不爭執。 二、原告對訴外人戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院等人提起 損害賠償訴訟（下稱另案訴訟），經臺灣臺中地方法院106 年度醫字第8號、臺中高分院107年度醫上字第12號判決原告 敗訴，經原告提起上訴，經最高法院111年度台上字第1349 號裁定駁回上訴確定，內容詳如本院卷㈠第348至418頁、卷㈡ 第129至133頁。 三、臺中高分院於審理另案訴訟期間，囑託被告進行鑑定，被告 之醫審會並於110年4月28日作成系爭鑑定書，內容詳如本院 卷㈠第26至43頁。 肆、本院之判斷：（依本院卷㈡第74頁所載兩造爭執事項進行論 述）　　 一、原告以系爭鑑定書內容不實且損及原告名譽、違反個資法第 5條、第6條第1項本文、第28條第1項前段規定為由，依國家 賠償法第2條第2項、第4條規定，主張被告應負損害賠償責 任，為無理由，論述如下： 　㈠按醫療法第98條第1項第4款、第2項規定：「中央主管機關應 設置醫審會，依其任務分別設置各種小組，其任務如下：… 四、司法或檢察機關之委託鑑定。前項醫審會之組織、會議 等相關規定，由中央主管機關定之。」醫審會設置要點第2 點第4款規定：「依醫療法第98條第1項規定，醫審會（以下 簡稱本會）任務如下：…㈣司法或檢察機關委託鑑定。」第8 點規定：「本會之決議事項，以本部名義行之。」醫療糾紛 鑑定作業要點第1點規定：「衛生福利部（以下簡稱本部） 為辦理醫療糾紛鑑定案件，特訂定本要點。」第2點第1款規 定：「本部辦理醫療糾紛鑑定案件，依醫療法第98條規定， 以司法或檢察機關之委託為限。下列情形，不予受理：㈠當 事人或非司法、檢察機關之委託。」第3點規定：「司法或 檢察機關（以下簡稱委託鑑定機關）委託鑑定，應敘明鑑定 範圍或項目，並提供下列相關卷證資料：㈠完整之病歷資料 ，應並附護理紀錄、X光片等。㈡訴狀、調查或偵查相關卷證 。㈢法醫解剖或鑑定報告。㈣其他必要之卷證資料。」第5點 規定：「本部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，流程如下： ㈠檢視委託鑑定機關所送卷證資料。㈡交由初審醫師審查，研 提初步鑑定意見。㈢提交醫事鑑定小組會議審議鑑定，作成 鑑定書。㈣以本部名義將鑑定書送達委託鑑定機關，並檢還 原送卷證資料。」第7點規定：「鑑定書，應載明下列事項 ：㈠委託鑑定機關。㈡委託鑑定範圍或項目。㈢案情概要。㈣鑑 定意見。㈤原送鑑定之相關卷證資料。㈥鑑定之年月日。」第 8點規定：「鑑定書逕送委託鑑定機關，不提供訴訟事件當 事人；且除法令另有規定外，亦不對外提供。」第9點規定 ：「本部辦理醫療糾紛鑑定案件，不負責證據之調查或蒐集 ；悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資料為之。」第12點規 定：「醫事鑑定小組審議鑑定案件，應邀請各該案件之初審 醫師列席說明。」第15點規定：「醫事鑑定小組會議對於鑑 定案件之審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不 另作發言紀錄。」第16點規定：「醫事鑑定小組委員及初審 醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資 料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療 水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定。 」是依上開規定，被告依醫療法第98條規定設置醫審會，僅 接受司法或檢察機關之委託鑑定醫療糾紛案件，並依上開流 程進行鑑定，不負責證據之調查或蒐集，悉以委託鑑定機關 提供之相關卷證資料進行鑑定，並得先行交由相關科別專長 之初審醫師審查，研提初步鑑定意見，再交由醫事鑑定小組 會議審議鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，依上開 規定內容作成鑑定書，最後以被告之名義將鑑定書逕送委託 鑑定機關，不提供訴訟事件當事人。 　㈡次按國家賠償法第4條第1項規定：「受委託行使公權力之團 體，其執行職務之人於行使公權力時，視同委託機關之公務 員。受委託行使公權力之個人，於執行職務行使公權力時亦 同。」而此規定所指視同委託機關之公務員之受委託行使公 權力之團體（執行職務之人）或個人，原固非同法第2條第1 項所稱之公務員，惟因國家機關根據法律或基於法律授權， 簽訂行政契約或作成行政處分，委託該私人或私法團體，以 其自己名義對外行使個別特定之公權力，而完成國家特定之 任務，其性質相當於國家機關自行執行公權力，因而在特定 職務範圍內，該私人或私法團體職員於執行職務行使公權力 時視同委託機關之公務員，並於其不法侵害人民自由或權利 或因怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者，始認國 家應負損害賠償責任。因此，欲使該私人或私法團體職員成 為視同委託機關之公務員，必須根據法律之規定（例如船員 法第59條賦予船長緊急處分權、私立大學依據大學法及學位 授與法規定，授予學生學位）或由國家機關基於法律之授權 ，依行政處分或行政契約（公法契約）為之。又上述之法律 規定，必須有「授與」該私人或私法團體公權力之意思及賦 予其本於自主意思決定准駁獨立性者，始足當之（最高法院 100年度台上字第1484號判決意旨參照）。查原告雖主張系 爭鑑定書之初審醫師屬國家賠償法第4條第1項後段所定視同 被告機關之公務員云云。然綜觀上開醫療法、醫療糾紛鑑定 作業要點規定，初審醫師單純僅係研提初步鑑定意見，並於 醫事鑑定小組會議列席說明，系爭鑑定書係以委員達成一致 之意見為鑑定意見，再由被告將系爭鑑定書交付臺中高分院 ，系爭鑑定書內容非初審醫師個人得以單獨決定及對外行使 ，被告並未委託初審醫師以其自己名義對外行使個別特定之 公權力，而完成國家特定之任務，依上開規定及判決意旨， 初審醫師自非國家賠償法第4條第1項後段所稱視同被告機關 之公務員，故原告此部分之主張，於法即屬不合。 　㈢再按國家賠償法第2條第2項規定：「公務員於執行職務行使 公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家 應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權 利遭受損害者亦同。」又所謂行使公權力係指公務員居於國 家機關之地位，行使統治權作用之行為而言，並包括運用命 令及強制等手段干預人民自由及權利之行為，以及提供給付 、服務、救濟、照顧等方法，增進公共及社會成員之利益， 以達成國家任務之行為（最高法院93年度台上字第255號判 決意旨參照）。查原告雖以前詞主張系爭鑑定書內容違反醫 學教科書內容，已有偏頗且刻意不實，又記載家屬拒絕接受 建議，辦理自動出院等語，侵害原告之訴訟權、受公平及客 觀醫療鑑定之權益、名譽權云云，並提出系爭鑑定書、醫學 資料及部分譯文為證（見本院卷㈠第26至252、452至516頁） 。然被告係依醫療法第98條第1項第4款、醫審會設置要點第 2點第4款規定，受臺中高分院委託進行鑑定，並依前述醫療 糾紛鑑定作業要點規定作成系爭鑑定書，逕送臺中高分院， 系爭鑑定書並無拘束法院或人民之效力，對人民權利不生影 響，並非運用命令、強制等手段干預人民自由及權利之行為 ，以及提供給付、服務、救濟、照顧等方法，增進公共及社 會成員之利益，以達成國家任務之行為，依上開規定及判決 意旨，被告所為已非行使公權力之行為。而原告固不認同系 爭鑑定書之意見，惟尚難據此即謂被告作成系爭鑑定書有何 偏頗不實，且系爭鑑定書悉依病歷進行案情概要記載，難認 有何侵害原告之名譽權。因此，原告依國家賠償法第2條第2 項規定，主張被告應負損害賠償責任，於法自屬不合。 　㈣又按個資法第5條規定：「個人資料之蒐集、處理或利用，應 尊重當事人之權益，依誠實及信用方法為之，不得逾越特定 目的之必要範圍，並應與蒐集之目的具有正當合理之關聯。 」第6條第1項第1款規定：「有關病歷、醫療、基因、性生 活、健康檢查及犯罪前科之個人資料，不得蒐集、處理或利 用。但有下列情形之一者，不在此限：一、法律明文規定。 」第28條第1項前段規定：「公務機關違反本法規定，致個 人資料遭不法蒐集、處理、利用或其他侵害當事人權利者， 負損害賠償責任。」另按個資法第31條規定：「損害賠償， 除依本法規定外，公務機關適用國家賠償法之規定，非公務 機關適用民法之規定。」是於公務機關違反個資法規定，程 序上應先適用國家賠償法之規定。查原告雖以前詞主張被告 違反個資法第5條、第6條第1項本文規定，應依個資法第28 條第1項前段規定，負損害賠償責任云云。然依前揭醫療糾 紛鑑定作業要點第3、5、7、9、16點，已明定被告不負蒐集 之責，悉以委託鑑定機關提供完整之病歷資料等相關卷證資 料進行鑑定，並處理、利用上開卷證資料，以作成系爭鑑定 書，係屬個資法第6條第1項第1款所定得利用、處理病歷、 醫療之個人資料之情形，且被告係為完成臺中高分院蒐集上 開個人資料囑託鑑定另案訴訟醫療糾紛之目的，具有正當合 理之關聯，亦未逾越該特定目的之必要範圍，自未有違反個 資法第5條、第6條第1項本文規定，故原告據此主張被告應 依個資法第28條第1項規定，負損害賠償責任，於法亦屬不 合。 　㈤綜上所述，系爭鑑定書之初審醫師非屬國家賠償法第4條第1 項所定之公務員，且被告依法受委託鑑定，其內容悉以臺中 高分院提供之卷證資料作成，並無違反個資法，而被告作成 系爭鑑定書交付臺中高分院之行為，非屬行使公權力之行為 ，被告亦未有何怠於執行職務，致原告權利遭受損害。因此 ，原告依國家賠償法第2條第2項、第4條、個資法第5條、第 6條第1項本文、第28條第1項前段規定，主張被告應負損害 賠償責任，自無理由。 二、原告依國家賠償法第5條、民法第18條第2項、第195條第1項 、個資法第28條第2、3項規定，請求被告給付原告各66萬元 ，並刊登判決主文，為無理由，論述如下： 　㈠按國家賠償法第5條規定：「國家損害賠償，除依本法規定外 ，適用民法規定。」觀其立法意旨係以民法為國家賠償法之 補充法，諸如賠償之範圍，過失相抵之原則，以及非財產上 損害之賠償等項，均可適用民法之規定，使國家賠償法在 實體上得以完整無缺，是其適用前提當已構成國家賠償為要 件，倘未構成國家賠償自無從適用民法之規定。次按個資法 第28條第2、3項規定：「被害人雖非財產上之損害，亦得請 求賠償相當之金額；其名譽被侵害者，並得請求為回復名譽 之適當處分。依前二項情形，如被害人不易或不能證明其實 際損害額時，得請求法院依侵害情節，以每人每一事件500 元以上2萬元以下計算。」此規定仍以構成同條第1項前段規 定應負損害賠償責任為要件，並適用國家賠償法之規定。 　㈡查被告不負國家賠償法第2條第2項、個資法第28條第1項前段 所定損害賠償責任，業經本院審認如前，是依上開規定及說 明，原告依國家賠償法第5條、民法第18條第2項、第195條 第1項、個資法第28條第2、3項規定，請求被告給付原告各6 6萬元，並刊登判決主文，為無理由，應予駁回。　　 三、至於原告聲請囑託高雄醫學大學附設醫院鑑定，及調查初審 醫師有無參加初審醫師工作坊及時間，並列名於工作坊結訓 名單，待證系爭鑑定書鑑定有誤，及被告是否已盡選任與監 督責任之事實（見本院卷㈠第528至529頁、卷㈡第137至139、 141頁）。然系爭鑑定之準備作業、鑑定過程、鑑定醫師姓 名，及鑑定相關文件、資料，依政府資訊公開法第18條第1 項第5款、醫療法施行細則第64條之1規定，係屬應限制公開 或不予提供之資訊，且系爭鑑定書係由醫事鑑定小組會議達 成一致決作成，並非初審醫師單獨得以決定，被告受委託鑑 定亦非行使公權力之行為，原告無從依國家賠償法請求被告 賠償，是原告上開聲請，核無調查之必要，應予駁回。 四、從而，原告依國家賠償法第2條第2項、第4條、第5條、民法 第18條第2項、第195條第1項、個資法第28條第1至3項規定 ，請求：㈠被告應給付原告各66萬元，及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡被告應 於衛生福利部網站之焦點新聞欄位及公告訊息欄位、自由時 報及聯合報A5版上方，以字體14號標楷體，刊登本件判決主 文、案號、當事人，為無理由，應予駁回。而原告之訴既經 駁回，其就第一項聲明所為假執行之聲請，亦失所依附，應 併予駁回。 伍、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經 　　本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳 　　予論駁之必要，附此敘明。　　 陸、本件訴訟費用依民事訴訟法第78條規定，由敗訴之原告負擔 。 柒、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2　　月　　21　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　 官　蘇錦秀 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2　　月　　21　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　 詹欣樺

2025-02-21

SLDV-111-國-9-20250221-2

國
臺灣士林地方法院

國家賠償等

臺灣士林地方法院民事判決 111年度國字第9號 原 告 蘇秀鳳 邱仲毅 邱瓊萱 共 同 訴訟代理人 林鳳秋律師 複 代理人 張家琦律師 上列原告與被告即衛生福利部醫事審議委員會編號0000000號鑑 定書之初審（鑑）醫師等間國家賠償等事件，本院不經言詞辯論 終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、原告聲請本院向衛生福利部調取被告即衛生福利部醫事審議 委員會（下稱醫審會）編號0000000號鑑定書（下稱系爭鑑 定書）之初審醫師（即原告所稱初鑑醫師）姓名及其住所或 居所，不應准許，理由論述如下： 一、按政府資訊有關專門知識、技能或資格所為之考試、檢定或 鑑定等有關資料，其公開或提供將影響其公正效率之執行， 應限制公開或不予提供之，政府資訊公開法第18條第1項第5 款定有明文。次按醫審會受理司法或檢察機關依醫療法第98 條第1項第4款規定之委託鑑定時，為維護委員、專家共同一 致作成客觀、公正、公平之決定，其準備作業、鑑定過程、 鑑定醫師、委員與專家姓名，及鑑定相關文件、資料，應依 政府資訊公開法第18條第1項第5款規定限制公開或不予提供 ；其鑑定書之內容，由司法或檢察機關依法定程序提供，醫 療法施行細則第64條之1亦有明定。是依上開規定，醫審會 受理司法或檢察機關之委託鑑定，為維護委員、專家共同一 致作成客觀、公正、公平之決定，其鑑定醫師姓名及其資料 應限制公開或不予提供。因此，原告聲請本院向衛生福利部 調取系爭鑑定書之初審醫師姓名及其住所或居所（見本院卷 ㈠第270至272頁），依上開規定，不應准許。 二、至於原告雖依民事訴訟法第350條規定、司法院大法官釋字 第319號解釋文，主張本院應命衛生福利部提出系爭鑑定書 之初審醫師姓名及其住所或居所。然查： 　㈠按機關保管或公務員執掌之文書，不問其有無提出之義務， 法院得調取之，民事訴訟法第350條第1項定有明文。是調取 機關保管或公務員執掌之文書為法院職權，是否調取法院自 有裁量權（最高法院102年度台抗字第47號裁定意旨參照） 。因此，原告依上開規定聲請，僅係促本院職權之發動，而 依政府資訊公開法第18條第1項第5款、醫療法施行細則第64 條之1規定，系爭鑑定書之初審醫師姓名及其住所或居所， 係屬應限制公開或不予提供之資訊，原告之聲請，即不應准 許。 　㈡至於司法院大法官釋字第319號解釋文係針對應考人申請複查 考試成績處理辦法有關不得要求重閱、提供答案、閱覽影印 試卷、告知閱卷委員姓名之規定，是否違憲所為之解釋，核 與本案迥異，自不得比附援引，原告據此主張本院應命衛生 福利部提出系爭鑑定書之初審醫師姓名及其住所或居所，自 非可採。 貳、原告起訴主張：　　 一、系爭鑑定書之初審醫師所提出之初步鑑定意見明顯以本案無 關、陳舊性資料為據，並選擇性不予回答，甚以不符合事實 解讀等之脫法行為，致醫審會於民國110年4月28日作成系爭 鑑定書，並由衛生福利部交付臺灣高等法院臺中分院（下稱 臺中高分院）107年度醫上字第12號損害賠償事件使用，系 爭鑑定書內容明顯不公，亦失客觀，且與事實不符，更違反 醫學教科書內容，侵害原告之訴訟權、受公平及客觀醫療鑑 定之權益；且系爭鑑定書記載「醫師解釋病情及建議病人及 家屬急作心導管檢查，惟家屬不接受，並於11：50辦理自動 出院」，更使原告就訴外人邱木檜死亡承受不孝順及未盡力 ，致原告名譽受到減損，精神上受有痛苦，系爭鑑定書之初 審醫師顯然具有故意或過失不法侵害原告上開權利。因此， 原告依民法第184條、第185條、第186條、第195條第1項規 定，自得請求系爭鑑定書之初審醫師連帶給付原告各新臺幣 （下同）66萬元，為此，提起本訴等語。 二、並聲明：　 　㈠被告應連帶給付原告各66萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日 起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。 　㈡願供擔保，請准宣告假執行。 參、本院之判斷： 一、按原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由者，法院 得不經言詞辯論，逕以判決駁回之。但其情形可以補正者， 審判長應定期間先命補正，民事訴訟法第249條第2項第2款 定有明文。次按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件 ，應提交醫審會醫事鑑定小組召開會議審議鑑定。前項鑑定 ，得先行交由相關科別專長之醫師（即初審醫師）審查，研 提初步鑑定意見；衛生福利部辦理醫療糾紛鑑定案件，不負 責證據之調查或蒐集，悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資 料為之；醫事鑑定小組審議鑑定案件，應邀請各該案件之初 審醫師列席說明；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑 定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄， 醫療糾紛鑑定作業要點第4、9、12、15點定有明文。 二、查原告雖以前詞主張系爭鑑定書之初審醫師故意或過失不法 侵害其權利云云，並提出系爭鑑定書、醫學資料及部分譯文 為證（見本院卷㈠第26至252、452至516頁）。然依上開醫療 糾紛鑑定作業要點規定，系爭鑑定書之初審醫師僅係就臺中 高分院提供之相關卷證資料，研提初步鑑定意見，並於醫事 鑑定小組會議列席說明，醫審會對於鑑定案件之審議，以委 員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制，並非初審醫師 個人所能決定，且初審醫師亦非公務員，系爭鑑定書係由衛 生福利部之名義作成，並函復臺中高分院，無從認定初審醫 師有何故意或過失不法侵害原告之權利，故原告依民法第18 4條、第185條、第186條、第195條第1項規定，請求系爭鑑 定書之初審醫師連帶給付原告各66萬元，在法律上顯然不能 獲得勝訴之判決，且其情形亦屬無從補正，爰不經言詞辯論 ，逕以判決駁回原告之訴。而原告之訴既經駁回，其所為假 執行之聲請，亦失所依附，應併予駁回。 肆、據上論結，原告之訴顯無理由，依民事訴訟法第249條第2項 第2款、第78條，判決如主文。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　21　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　 官 蘇錦秀 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　21　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　詹欣樺

2025-02-21

SLDV-111-國-9-20250221-1

上
最高行政法院

提供行政資訊

最 高 行 政 法 院 判 決 112年度上字第124號 上 訴 人 陳貽男(具律師資格) 被 上訴 人 衛生福利部 代 表 人 邱泰源 上列當事人間提供行政資訊事件，上訴人對於中華民國111年12 月30日臺北高等行政法院110年度訴更一字第60號判決，提起上 訴，本院判決如下： 　　主 文 原判決廢棄，發回臺北高等行政法院高等行政訴訟庭。 　　理 由 一、緣臺灣高等法院審理上訴人及其子女與訴外人國立臺灣大學 醫學院附設醫院等人間之106年度醫上更㈠字第1號損害賠償 上訴事件(下稱系爭民事訴訟)，就相關醫療糾紛事項，以民 國107年6月25日院彥民唐106年度醫上更㈠1字第1070012510 號函（下稱107年6月25日函）囑託被上訴人所屬醫事審議委 員會（下稱醫審會）鑑定。上訴人本於系爭民事訴訟當事人 並為其子女訴訟代理人之身分，於107年8月20日向被上訴人 （所屬醫審會）申請下列事項：1.提供鑑定所需資料及提供 意見。2.鑑定審議會會議時到場表示意見。3.提供鑑定委員 名單。4.閱覽及複印卷宗相關文件資料（下稱系爭申請）。 經被上訴人以107年10月15日衛部醫字第1071666740號函（ 下稱原處分）否准，上訴人不服，循序提起行政訴訟，原審 以108年度訴字第526號判決(下稱原審前判決)駁回，經本院 109年度上字第95號判決就原審前判決關於駁回上訴人依政 府資訊公開法第7條及第9條規定請求被上訴人應作成准予提 供鑑定委員名單，並准許上訴人閱覽、複印卷宗及相關文件 資料之行政處分部分，廢棄發回原審更為審理，並駁回上訴 人其餘上訴。上訴人於原審更審時更正聲明為：⒈訴願決定 、原處分關於否准提供下列事項部分均撤銷。⒉被上訴人就 上訴人107年8月20日之系爭申請，應作成准予提供上訴人臺 灣高等法院107年6月25日函囑託鑑定及作成鑑定的全卷卷宗 關於鑑定委員選任行政作業流程、委員名單（下稱系爭資料 ）之行政處分。經原審判決駁回，提起本件上訴。 二、上訴人起訴主張與被上訴人於原審之答辯，均引用原判決之 記載。 三、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：民事訴訟法第242條 及司法院訂定之民事閱卷規則既屬於政府資訊公開法第2條 但書所稱之特別規定，則與此民事訴訟「審判核心」範圍中 之資訊請求，諸如調查事證、拒卻鑑定人事由等，當事人自 應依循民事訴訟法之規定為之，而非依照政府資訊公開法請 求。被上訴人已有提供與鑑定報告相關之目錄供上訴人參考 ，並經原審於言詞辯論時給上訴人當庭檢視，上訴人亦自承 系爭民事訴訟仍於最高法院審理中，其倘若對於鑑定人有相 關迴避之疑義，欲依照政府資訊公開法請求被上訴人提供系 爭資料，仍屬於系爭民事訴訟承審法院審判核心範圍，應依 民事訴訟法相關規範，向系爭民事訴訟承審法院請求調取， 或依民事訴訟法第331條規定拒卻鑑定人，不得依照政府資 訊公開法請求，被上訴人予以否准自無違法等詞，為其判斷 之基礎。 四、本院查： 　㈠政府資訊公開法之制定，係為建立政府資訊公開制度，便利 人民共享及公平利用政府資訊，保障人民知的權利，增進人 民對公共事務之瞭解、信賴及監督，並促進民主參與(同法 第1條參照)。該法第2條規定：「政府資訊之公開，依本法 之規定。但其他法律另有規定者，依其規定。」其立法理由 記載現行法律中並不乏有關政府資訊公開之規定，如民事訴 訟法第242條規定等，是明定本法與其他法律之適用關係， 將本法定位為普通法，其他法律對於政府資訊的公開另有規 定者，自應優先適用（立法理由參照）。是民事訴訟法第24 2條就當事人或第三人請求閱覽、抄錄或攝影卷內文書定有 明文，並授權司法院訂定閱卷規則，則民事訴訟法第242條 及司法院訂定之民事閱卷規則自屬政府資訊公開法第2條但 書所稱之特別規定，故於民事訴訟程序進行中之事件，就受 法院委託鑑定之相關鑑定資料如已成為民事訴訟卷證資料者 ，即應適用民事訴訟法第242條及其子法民事閱卷規則等相 關規定，向民事法院請求辦理閱覽、抄錄或攝影（影印）等 事宜，若當事人或第三人依政府資訊公開法規定直接向受委 託鑑定機關請求提供，受委託鑑定機關並無核准之權限。至 於未成為訴訟卷證內之資料者，性質上若屬於政府資訊公開 法第3條所稱之政府資訊，自有政府資訊公開法之適用。 　㈡經查，臺灣高等法院審理系爭民事訴訟事件，就相關醫療糾 紛事項，以107年6月25日函囑託被上訴人所屬醫審會鑑定， 系爭民事訴訟事件於原審言詞辯論終結時仍繫屬於最高法院 審理中等情，為原審認定之事實。揆諸上開說明，本件上訴 人依政府資訊公開法第7條及第9條向被上訴人請求提供之系 爭資料，是否已成為系爭民事訴訟卷證內之資料，攸關本件 是否有政府資訊公開法之適用，自待釐清，本院前次發回意 旨即已指明，且上訴人亦於原審主張：其請求的資料在民事 訴訟卷證內都沒有，故才提出本件請求等語（見原審卷第69 頁）。然原審未詳予調查審認，逕以上訴人應依民事訴訟法 規定向系爭民事訴訟承審法院請求調取系爭資料，不得依照 政府資訊公開法請求，而為不利上訴人之判決，容有適用法 規不當及判決不備理由之違法，且其違法情事足以影響本判 決結果，上訴論旨指摘原判決違背法令，求予廢棄，為有理 由。又本件為判決之基礎事實尚有未明，本院無從自為判決 ，爰將原判決廢棄，發回原審高等行政訴訟庭更為適法之裁 判。又本件發回調查後，系爭資料若有政府資訊公開法之適 用，則該資料是否符合政府資訊公開法第18條第1項所定應 限制公開或不予提供之情形、有無該條第2項分離原則之適 用，案經發回宜併注意查明及之。 五、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項 、第260條第1項，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114　 年　　2　　 月　 20 　日 最高行政法院第二庭 審判長法官 陳　國　成　 法官　簡　慧　娟 法官　高　愈　杰 法官　林　麗　真 法官　蔡　如　琪 以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林　郁　芳

2025-02-20

TPAA-112-上-124-20250220-1

醫再易
臺灣高等法院

損害賠償再審之訴

臺灣高等法院民事判決 112年度醫再易字第1號 再 審原 告 陳亷義 訴訟代理人 林鳳秋律師 再 審被 告 李宜融 訴訟代理人 趙相文律師 郭乃寧律師 上列當事人間請求損害賠償再審之訴事件，再審原告對於中華民 國112年11月14日臺灣高等法院109年度醫上字第5號確定判決提 起再審，本院於114年1月8日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 再審之訴駁回。 再審訴訟費用由再審原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面 　　按再審之訴，應於30日之不變期間內提起。前項期間，自判 決確定時起算，判決於送達前確定者，自送達時起算，民事 訴訟法第500條第1項、第2項前段定有明文。本院109年度醫 上字第5號確定判決（下稱原確定判決）不得上訴第三審， 於民國112年11月14日宣示判決時即告確定，該判決已於同 年11月23日送達再審原告（見前程序本院卷三第209頁）， 再審原告於同年12月25日（同年12月23日、24日為星期六、 日）對原確定判決提起本件再審之訴（見本院卷一第3頁） ，未逾30日不變期間，合先敘明。 貳、實體方面 一、再審原告主張：原確定判決以伊103年3月8日未盡無菌技術 操作進行消毒滅菌之注意義務，將帶有Pantoea菌之點滴瓶 直接輸入再審被告血液而發生菌血症，致再審被告人格權受 侵害，精神痛苦，判決伊應負侵權行為損害賠償責任。惟尚 有多種病症會有低血壓、發燒及腹瀉等症狀，依台灣基督長 老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院淡水分院（下稱馬偕 醫院）病歷（即再證1）所載再審被告於同年1月25日因大腸 菌感染引發尿路感染住院治療4天之病症，及同年3月之急診 住院馬偕醫院病理檢查報告單（即再證3）記載「peritoneu m biopsy chronic inflammation」（慢性腹膜炎），以及 馬偕醫院急診病歷（即再證2）記載再審被告腹内感染之病 情等重要證物，原確定判決僅以感染Pantoea菌會有低血壓 、發燒及腹瀉等症狀，逕認再審被告感染Pantoea菌，有證 據法則之違誤。又當時注射美白針之點滴瓶（下稱系爭點滴 瓶）經伊將頭皮針插回，已有再審被告體內回血進入原本點 滴液體，復處於廢棄物集中處大約5、6天後，送至馬偕醫院 ，不可能保持無菌狀態，且馬偕醫院先注入生理食鹽水後再 抽取點滴瓶內殘劑，當時又有其他病患感染Pantoea菌，為 再審被告所不爭執，該病患亦無腹膜炎或敗血症，原確定判 決漏未斟酌衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）104 年11月2日第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）稱Pantoe a菌常見於植物及土壤環境，通常感染途徑有遭植物劃傷之 皮膚軟組織感染、輸入遭污染之輸液、原（自）發性血液感 染及腸胃道感染，再審被告本身工作會接觸植物土壤，有感 染Pantoea菌之可能，且依病理報告，再審被告至馬偕醫院 時即發現有嚴重之慢性腹膜炎，而慢性腹膜炎通常不會在1 天形成，再審被告慢性腹膜炎與美白針之施打無關，不能排 除再審被告敗血症係因同時存在之腹膜炎所致。另醫療糾紛 由法院囑託醫審會鑑定，不代表鑑定人可不具醫師資格，本 件應有醫事檢驗師法（下稱醫檢師法）之適用。原確定判決 僅以系爭點滴瓶中有Pantoea菌，認定施打點滴當時就已存 在該菌種，未敘明再審被告應負與有過失責任，應適用醫檢 師法未予適用，漏未斟酌再審被告病歷（即再證9）有頭皮 針倒插入點滴瓶之記載，違反證據法則、論理法則、民事訴 訟法第277條、第280條第1項、第279條第1項、第286條、民 法第217條、醫檢師法第12條第1項、第14條第1項、第33條 第1項、第39條第1項等規定。原確定判決就再證1至17（內 容詳後述三、㈣2.）之重要證據漏未斟酌，另有房利娟113年 1月18日出具之聲明書（下稱系爭聲明書），及113年5月13 日始發現之再審被告入出境資料(即再證18，下稱系爭入出 境資料)，未經斟酌。爰依民事訴訟法第496條第1項第1款、 第2款、第13款及第497條規定，提起本件再審之訴。並聲明 ：㈠原確定判決關於命再審原告應給付再審被告新臺幣（下 同）50萬元本息部分廢棄。㈡上開廢棄部分，再審被告在前 程序之上訴駁回。 二、再審被告則以：原確定判決依卷内證據包含證人曾祥洸證詞 、系爭鑑定書，判斷伊確實感染Pantoea菌，並無違誤，且 已敘明「本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提 證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一詳予論駁，併此敘明」，故並無再審原告所稱有證據法 則違誤或有民事訴訟法第496條第1項第1款或第497條再審事 由。原確定判決認定係再審原告將帶有Pantoea菌之點滴瓶 輸入伊體内而發生菌血症，再審原告抗辯點滴瓶有被污染可 能性不足採，並無適用法規錯誤，亦無判決理由矛盾，更無 重要證物漏未斟酌情事。原確定判決係認再審原告行為導致 伊受有菌血症損害，未認定伊敗血性休克等症狀係再審原告 導致。又證人房利娟係「人證」之證據方法，並非民事訴訟 法第496條第1項第13款所謂證物，不得作為再審事由。再審 原告提起本件再審為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明： 再審之訴駁回。 三、再審原告主張：原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第1 款、第2款、第13款、第497條之再審事云云，為再審被告所 否認，並以前揭情詞置辯。茲查： (一)關於再審原告主張原確定判決違反證據法則、論理法則、民 事訴訟法第277條、第280條第1項、第279條第1項、第286條 、民法第217條、醫檢師法第12條第1項、第14條第1項、第3 3條第1項、第39條第1項，有民事訴訟法第496條第1項第1款 之再審事由部分： 　1.按判決適用法規顯有錯誤者，得以再審之訴對於確定終局判 決聲明不服，民事訴訟法第496條第1項第1款定有明文。所 謂適用法規顯有錯誤，係指確定判決所適用之法規顯然不合 於法律規定，或與憲法法庭裁判、司法院大法官解釋顯然違 反，或消極的不適用法規顯然影響裁判者而言，不包括判決 理由矛盾、理由不備、取捨證據失當、漏未斟酌證據、認定 事實錯誤、解釋契約不當及在學說上諸說併存致發生法律上 見解歧異等情形在內。 　2.再審原告主張原確定判決以再審被告103年3月8日送急診時 有低血壓、發燒及腹瀉等症狀，與感染Pantoea菌之病徵相 符，逕認再審被告感染Pantoea菌，有證據法則之違誤。又 縱再審被告血液培養檢出Pantoea菌，惟其未舉證證明有造 成人類感染之菌種；縱系爭點滴瓶中有相同菌種，亦非代表 係致病菌，台基盟生技股份有限公司（下稱台基盟公司）無 鑑定能力，其函文意見無從證明系爭點滴瓶存有致病菌；當 初係將頭皮針插回系爭點滴瓶，再審被告體內血液回入，系 爭點滴瓶處於丟棄廢棄物集中處，馬偕醫院係先注入生理食 鹽水再抽取系爭點滴瓶內殘劑，當時醫院又有其他病患感染 Pantoea菌，系爭點滴瓶有被污染之高度可能性，為再審被 告所不爭執，視同自認，再審被告並未舉證證明施打點滴時 並無存在Pantoea菌；再審被告本身工作會接觸植物土壤而 有感染該Pantonea菌之可能，且再審被告至馬偕醫院時即發 現有嚴重之慢性腹膜炎，而慢性腹膜炎指持續反覆發作之病 症，通常不會在1天就形成，再審被告慢性腹膜炎與本次美 白針之施打應無關聯，應由再審被告證明其敗血症非因慢性 腹膜炎所造成，再審被告未能舉證。原確定判決之認定違反 經驗及論理法則、民事訴訟法第277條、第279條第1項、第2 80條、民法第217條規定，適用法規顯有錯誤云云。惟原確 定判決係以兩造不爭執再審原告103年3月8日為再審被告注 射針劑過程中，再審被告發生上吐下瀉症狀，又證人即再審 被告於馬偕醫院主治醫師曾祥洸在臺灣士林地方法院（下稱 士林地院）105年度醫易字第1號業務過失傷害刑事案件（下 稱刑案）審理時證述再審被告急診及檢驗情形，與再審被告 急診病歷之急診醫囑及檢驗報告相符，再審被告送急診時有 低血壓、發燒及腹瀉等症狀，與感染Pantoea菌之病徵相符 ，有系爭鑑定書可參，認定再審被告受Pantoea菌感染；又 曾祥洸醫師為排除感染源，請再審原告提供當日注射美白針 之系爭點滴瓶，由何承祐醫師以注入生理食鹽水方式採集系 爭點滴瓶內殘劑作成檢體，再由馬偕醫院檢驗科機器檢驗出 Pantoea菌；Pantoea為屬名，Pantoea菌之種名有7種，可造 成人類感染者有Pantoea dispersa及Pantoea agglomerans ，其他種名引起之感染，目前查無相關文獻報告，經囑託台 基盟公司鑑定馬偕醫院留存曾祥洸醫師抽取系爭點滴瓶於10 3年11月寄存之乙管Pantoea菌株（編為A管菌株）及103年3 月8日自再審被告採集血液中所採得留存之菌株（編為B管菌 株）是否同「種」，台基盟公司以PacBio第三代定序技術將 A管檢體與B管檢體定序之後組裝，再由分析軟體FastANI比 對A管檢體之全基因體序列與B管檢體之全基因體序列約400 萬個鹼基對，A管檢體與B管檢體為相同之菌種；雖Pantoea 菌常見於植物及土壤環境，通常之感染途徑有遭植物劃傷之 皮膚軟組織感染、輸入遭污染之輸液、原（自）發性血液感 染及腸胃道感染，對免疫力低下之病人，病情進展快速，表 現為畏寒、寒顫、高熱等，自感染至發病期間為1天至數10 日不等，平均時間約1週，惟若將帶菌污染之輸液直接輸入 血液，即會直接產生菌血症，導致急性發病，無證據顯示再 審被告於103年3月8日有免疫力低下之情況，再審被告接受 注射至發生上吐下瀉後送急診時間不過半小時，馬偕醫院檢 驗出其血液及系爭點滴瓶均含有Pantoea菌，經台基盟公司 檢測兩者菌種相同，即無法排除再審被告接受再審原告注射 系爭點滴瓶時即已遭感染，又由於係直接注入血液，會直接 引起菌血症，有可能於注射當日急性發病，而施打針劑被感 染之機率，與輸液是否遭污染及人員是否依無菌技術操作有 關，系爭鑑定書亦為相同認定，並據以認定再審原告未盡無 菌技術操作進行消毒滅菌之注意義務，將帶有Pantoea菌之 系爭點滴瓶直接輸入再審被告血液而發生菌血症，兩者有相 當因果關係；再審被告係因疑似腹膜炎，低血壓，引發敗血 性休克，而進行腹腔鏡手術，並在腹部留有腹腔鏡手術疤痕 ，與因輸液感染Pantoea菌引發菌血症，兩者欠缺因果關係 ；又點滴輸液管路長達150公分以上，除非點滴瓶位置低於 身體注射部位且未察覺，否則血液不至於回流至點滴瓶中， 因此血液回流造成針劑感染之可能性極低，有系爭鑑定書可 參；並無證據證明系爭點滴瓶在馬偕醫院採集檢體時受感染 ，亦難認當時有發生院內感染之情，更無證據證明再審被告 於103年3月8日前有經由植物接觸而受感染；據上各節，認 定再審被告得依民法第184條第1項前段規定，請求再審原告 負過失侵權行為之損害賠償責任，有原確定判決可稽（見本 院卷一第51至59頁）。再審被告於前程序第一審即否認再審 原告所辯點滴瓶頭皮針曾倒插回點滴瓶乙節，對再審原告據 以證明之病歷影本亦否認其真正，有再審被告107年2月8日 民事爭點整理暨準備二狀可參（見前程序一審卷一第270至2 71頁）。原確定判決斟酌全辯論意旨及調查證據之結果認定 上開事實，並無違反經驗法則、論理法則、民事訴訟法第27 7條、第279條第1項、第280條、民法第217條規定。再審原 告前開主張核係就原確定判決取捨證據、認定事實之職權行 使，指摘不當，惟取捨證據失當、漏未斟酌證據，或認定事 實錯誤，非屬適用法規顯有錯誤之範疇。則再審原告以上開 事由，指摘原確定判決適用法規顯有錯誤之再審事由云云， 自無理由。 　3.再審原告雖主張前程序係囑託台基盟公司鑑定A、B管菌株是 否屬同種之「微生物」，屬醫檢師法第12條第1項第7款「臨 床微生物檢驗」，係醫事檢驗師之法定業務，應有醫檢師法 之適用，醫療糾紛由法院囑託醫審會鑑定，不代表鑑定人可 不具醫師資格，原確定判決有應適用醫檢師法而未予適用之 錯誤情形云云。惟查，再審原告於前程序即以台基盟公司出 具之定序檢測報告，未載明報告人員姓名，未提供對檢驗項 目認證之證明，質疑該定序檢測報告無證據力云云，經原確 定判決以並無鑑定報告須記載鑑定機關內部參與作成者中文 姓名之規定，本件係囑託台基盟公司鑑定A、B管菌株是否屬 於同種，並非囑託進行醫檢師法第12條規範之醫事檢驗業務 ，無須具備醫檢師資格，且上開定序檢測報告已詳載試驗方 法、定序庫類型、定序格式、定序平台等，並說明分析方式 及結果，再審原告並未具體指出台基盟公司出具之定序檢測 報告所採之試驗方法及分析結果有何不當之處，故認再審原 告抗辯台基盟公司出具之定序檢測報告不具證據力云云為不 可採。原確定判決就其何以採認台基盟公司出具之定序檢測 報告，業於判決理由中論述綦詳，而該報告是否有瑕疵，乃 屬該項證據證明力之問題，且取捨證據、認定事實為事實審 法院之職權，縱有取捨證據失當，亦不屬民事訴訟法第496 條第1項第1款之再審事由。再審原告是項主張，自不足採。 　4.再審原告另主張前程序第一審判決已指出曾祥洸醫師於103 年11月寄放之Pantoea菌株是否即系爭點滴瓶取出之檢體， 因寄放時間與檢驗之時間間隔過久，是否為系爭點滴瓶之菌 株有疑問，且馬偕醫院之函文内容所提及另案民事地院函文 之往來信函内容相較，顯屬虛假，均有調查之必要，原確定 判決就伊聲請調查之事項未予調查，違反民事訴訟法第286 條規定，適用法規顯有錯誤云云。惟按當事人聲明之證據， 法院應為調查，但就其聲明之證據中認為不必要者，不在此 限，民事訴訟法第286條定有明文。原確定判決就無調查必 要部分，已於判決理由項下予以敘明，就再審原告指摘馬偕 醫院提供之檢體來源不明部分，亦以系爭點滴瓶乃再審原告 提供予曾祥洸醫師採集檢體，並經再審原告另案訴請再審被 告、曾祥洸、李敏璇侵權行為損害賠償事件（即士林地院10 6年度醫字第17號）判決認定曾祥洸確有將系爭點滴瓶之檢 體移至馬偕醫院醫研部微生物室保管，復經馬偕醫院函覆明 確，表明再審原告就上開事項聲請傳訊曾祥洸醫師、馬偕醫 院實驗室細菌株保管庫管理人馮柔安，核無必要（見本院卷 一第54頁），且於事實及理由欄實體方面第七段說明「本件 事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院 斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁 」等語（見本院卷一第60頁），敘明已就兩造所提全部攻擊 防禦方法及證據為完全之審理及斟酌。再審原告主張原確定 判決未傳訊曾祥洸，違反民事訴訟法第286條規定，為不足 採。又民事訴訟法第496條第1項第1款所謂適用法規顯有錯 誤，不包括漏未斟酌證據及認定事實錯誤之情形在內。則原 確定判決縱未予調查，依上說明，亦難認係適用法規顯有錯 誤。 　5.再審原告於本件所為指摘，或係對原確定判決認定之事實謂 有錯誤之情形，或係對原確定判決之證據採擇為爭執，依前 說明，均與民事訴訟法第496條第1項第1款所謂適用法規顯 有錯誤之再審事由有間。則再審原告主張原確定判決有民事 訴訟法第496條第1項第1款所定適用法規顯有錯誤之再審事 由云云，為無理由。 (二)關於再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第 2款之再審事由部分：　 　1.按民事訴訟法第496條第1項第2款所謂判決理由與主文顯有 矛盾，係指判決依據當事人主張之事實，認定其請求或對造 抗辯為有理由或無理由，而於主文為相反之諭示，且其矛盾 為顯然者而言(最高法院80年台再字第130號、86年度台再字 第1號判決意旨參照）。 　2.再審原告主張當初係將點滴瓶之頭皮針倒插回點滴瓶，已有 不少再審被告體内回血進入原本點滴液體，且已處於丟棄於 廢棄物集中處大約5、6天之狀態後才送至馬偕醫院，不可能 保持無菌狀態，又馬偕醫院先注入生理食鹽水後，再抽取點 滴瓶的殘劑，該院當時又有其它病患感染Pantonea菌等事實 ，業經再審被告自認，原審僅以系爭點滴瓶中有Pantonea菌 ，認定施打點滴當時就已存在該菌種，有民事訴訟法第496 條第1項第2款判決理由矛盾云云。惟原確定判決以再審原告 103年3月8日未盡無菌技術操作進行消毒滅菌之注意義務， 將帶有Pantoea菌之系爭點滴瓶直接輸入再審被告血液而發 生菌血症，致再審被告人格權受侵害，再審原告應依民法第 184條第1項前段、第195條第1項規定，賠償再審被告50萬元 本息，廢棄前程序第一審駁回再審被告前開應准許部分(見 本院卷一第47至59頁），其判決理由與主文係屬一致，並無 判決理由與主文顯有矛盾之情形。再審原告主張原確定判決 有民事訴訟法第496條第1項第2款之再審事由，顯屬無據。 (三)關於再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第 13款之再審事由部分：　　　 　1.按當事人發現未經斟酌之證物或得使用該證物者。但以如經 斟酌可受較有利益之裁判者為限，得提起再審之訴，民事訴 訟法第496條第1項第13款固有明文。所謂當事人發現未經斟 酌之證物或得使用該證物者，係指前訴訟程序事實審之言詞 辯論終結前已存在之證物，因當事人不知有此致未經斟酌， 現始知之，或雖知有此而不能使用，現始得使用者，或依當 時情形有不能檢出該證物者始足當之，倘按其情狀依一般社 會之通念，尚非不知該證物或不能檢出或命第三人提出者， 均無該條款規定之適用；且專指物證，不包括人證在內。此 乃為促使當事人在前訴訟程序事實審言詞辯論終結前，將已 存在並已知悉而得聲明之證物全部提出，以防止當事人於判 決發生既判力後，濫行提起再審之訴，而維持確定裁判之安 定性。 　2.再審原告以系爭聲明書，及113年5月13日始發現之系爭入出 境資料，主張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第13款 規定之再審事由云云。惟系爭聲明書顯非前程序第二審之11 2年10月17日言詞辯論終結前已存在之證物，且實乃以證人 陳述之詞為再審事由，而人證非民事訴訟法第496條第1項第 13款所謂證物，況再審原告於前程序從未聲請傳喚房利娟， 自非法之所許。又再審被告於102年10月、12月之出入境資 料，於前程序第二審言詞辯論終結前已存在，再審原告非不 能於前程序聲請調閱再審被告入出境紀錄卻未聲請，再者， 系爭入出境資料僅能證明再審被告於102年10月、12月有入 出境紀錄，無法據以認定其於103年3月8日前確已經由植物 接觸而受感染之情事，而可受較有利之判決。核與民事訴訟 法第496條第1項第13款之再審事由要件不符。則再審原告主 張原確定判決有民事訴訟法第496條第1項第13款之再審事由 云云，委無可取。 (四)關於再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第497條之再審 事由部分： 　1.按不得上訴於第三審法院之事件，其經第二審確定之判決， 如就足影響於判決之重要證物漏未斟酌者，固得依民事訴訟 法第497條規定，提起再審之訴。惟所謂就足影響於判決之 重要證物漏未斟酌之情形，係指第二審言詞辯論終結前，已 經存在並已為聲明之證物，而第二審並未認為不必要而仍忽 略證據聲明未為調查，或已為調查而未就其調查之結果予以 判斷，且以該證物足以動搖原確定判決之基礎者為限。若於 判決理由項下說明無調查之必要，或縱經斟酌亦不足以影響 判決基礎之意見，即與漏未斟酌有間，不得據為本條所定之 再審事由。　　 　2.再審原告主張馬偕醫院1月份出院病歷摘要(再證1)、馬偕醫 院急診病歷(再證2)、馬偕醫院病理檢查報告單(再證3)、手 術室紀錄(再證4)、馬偕醫院3月份出院病歷摘要(再證5)， 可證尚有多種病症會有低血壓、發燒及腹瀉等症狀，原確定 判決漏未斟酌即認定再審被告之症狀是受到Pantoea菌之感 染；系爭鑑定書鑑定意見(再證6)、衛福部108年10月1日函( 再證7)、台基盟公司112年3月17日函(再證8)、再審被告病 歷(再證9)、另案證人何承祐107年4月30日證述筆錄(再證10 )、淡水馬偕醫院函(再證11)，可證明縱被丟棄於廢棄物集 中處約5、6天後且已加注醫院食鹽水後之系爭滴點瓶中有相 同菌種，亦非代表即係衛福部所指致病菌（Pantonea agglo merans)，且前開證物與系爭鑑定書鑑定意見㈡（再證12）、 另案106年4月26日筆錄（再證13）、馬偕醫院病理檢査報告 單（再證3），均可證系爭點滴瓶有多項因素可能被高度污 染，原確定判決就重要證物漏未斟酌，即認定伊未盡無菌技 術操作進行消毒滅菌之注意義務，將帶有Pantoea菌之點滴 瓶直接輸入再審被告血液而發生菌血症；陽明大學教授卓文 隆110年8月13日證述筆錄（再證16）可證曾祥洸所述虛偽不 實，影響原確定判決據以為經法院認定曾祥洸確有將系爭點 滴瓶之檢體移至馬偕醫院醫研部微生物室保管；臺灣士林地 方法院107年1月5日函(再證17)函詢事項與112年7月10日函 催之詢問事項不同，本件確有符合民事訴訟法第497條之再 審事由云云。再審被告不爭執前開證物均係前程序第二審言 詞辯論終結前已經存在並已提出之證物（見本院卷一第312 頁），而原確定判決斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，就 本件所涉爭點，依自由心證判斷事實真偽，於判決理由中記 載其所以為此論斷之原因及據以審酌之證據，已如前述，對 其餘無礙判決結果而未詳載部分，並於事實及理由欄實體方 面第七段表明已就兩造所提全部攻擊防禦方法及證據為完全 之審理及斟酌，僅對判決結果不生影響者未逐一論列而已， 尚難認前開證據未經原確定判決加以斟酌。又再審原告乃援 引其自行製作之再審被告病歷資料（即光療紀錄表，見前程 序一審卷一第251頁），抗辯當時將點滴瓶頭皮針倒插回點 滴瓶，導致再審被告血液回流污染點滴瓶云云。惟再審被告 於前程序第一審即以107年2月8日民事爭點整理暨準備二狀 就再審原告所提出再審被告病歷最後2行文字之記載、再審 原告將頭皮針倒插入點滴瓶乙情有所爭執，且該病歷資料並 無點滴瓶掉落地上之記載，再審原告於前程序並未提出其他 證據證明其確實有將頭皮針倒插回點滴瓶，或系爭點滴瓶當 時有摔落地上等節情事，則原確定判決依據系爭鑑定書意見 ，認定系爭點滴瓶因再審被告血液回流造成針劑感染之可能 性甚低，再審原告之抗辯不可採，並於事實及理由欄說明其 餘證據及攻擊防禦方法經審酌仍不足影響判決結果，自與漏 未斟酌證物有間。又原確定判決就再審原告指摘馬偕醫院提 供之檢體來源不明部分，敘明系爭點滴瓶乃再審原告提供予 曾祥洸醫師採集檢體，並經再審原告另案判決認定曾祥洸確 有將系爭點滴瓶之檢體移至馬偕醫院醫研部微生物室保管， 再審原告聲請傳訊曾祥洸醫師為無必要，本件事證已臻明確 ，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經斟酌不足以影響判 決結果，業如前述。再審原告主張原確定判決漏未審酌證人 卓文隆110年8月13日之證述云云，為不足採。是以，再審原 告上開所指不符民事訴訟法第497條所定之再審事由。 四、綜上所述，再審原告主張原確定判決有民事訴訟法第496條 第1項第1款、第2款、第13款、第497條之再審事由，並據以 提起本件再審之訴，為無理由，應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，另再 審原告所為其他陳述，核屬再審之訴有理由，前訴訟程序之 再開或續行後所應審酌之實體問題，本件再審之訴既為無理 由，本案之前訴訟程序無從再開或續行，本院自無再就該等 實體問題予以論究或為調查，爰不逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件再審之訴為無理由。爰判決如主文。　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　醫事法庭 　　　　　　　　　　　審判長法　官　 沈佳宜 　　　　　　　　　　　　　　法　官　 陳筱蓉 　　　　　　　　　　　　　　法　官　 陳　瑜 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　林吟玲

2025-02-19

TPHV-112-醫再易-1-20250219-2

醫
臺灣桃園地方法院

侵權行為損害賠償

臺灣桃園地方法院民事判決 110年度醫字第8號 原 告 莊○○ 兼 上一人 法定代理人 莊○○ 共 同 訴訟代理人 黃暖琇律師 被 告 唐雲龍 宏其醫療社團法人宏其婦幼醫院 法定代理人 張紅淇 共 同 訴訟代理人 盧國勳律師 複 代理人 陳貴德律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，於民國114年1月15日 言詞辯論終結，本院判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告起訴主張：被害人陳○○為原告莊○○之配偶、莊○○之母親 ；被告唐雲龍為宏其醫療社團法人宏其婦幼醫院（下稱宏其 醫院）之醫師。被害人於民國108年4月22日晚上約22時許， 因有產兆跡象而由家人陪同前往宏其醫院進行待產，由被告 唐雲龍擔任被害人之主治醫師。被害人入院準備生產期間， 被告唐雲龍顯然未為醫療上之必要處置，直至4月24日，被 害人發生「羊水已破甚久」、「產程延滯」、「母體發燒」 等緊急狀態。被告宏其醫院因此要求被害人於剖腹生產手術 同意書圈選「產程進展不順利、母體發燒疑羊膜感染、傷口 感染」並讓被害人簽字簽名後為被害人進行剖腹手術產出胎 兒即原告莊○○。嗣於4月25日下午15時許，被害人出現產後 身體不適及體溫不斷升高之現象，被告宏其醫院並無任何醫 師或主治醫師被告唐雲龍前來查看以及進行必要之診治，而 任由被害人之病症繼續惡化。後於當日18：03分，被告唐雲 龍始懷疑被害人發生母體急性呼吸窘迫之現象，研判發生羊 水栓塞之急症，並於19：10分替被害人作插氣管內管之方式 急救後，被告宏其醫院方將被害人轉診至林口長庚醫院急救 ，然不幸被害人仍於5月6日死亡。原告莊○○、莊○○為被害人 之配偶、兒子，因被害人之死亡，精神上承受莫大之痛苦， 分別請求損害賠償新台幣（下同）3,300,0000元（精神慰撫 金3,000,000元＋喪葬費300,000元＝3,300,000元）、3,844,8 24元（精神慰撫金2,000,000元＋扶養費1,844,824元＝3,844, 824元），為此爰依侵權行為之法律關係、醫療法第82條、 債務不履行規定，提起本訴。並聲明：（一）被告應連帶給 付原告莊○○3,300,000元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按週年利率5％計算之利息。（二）被告應連帶給 付原告莊○○3,844,824元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按週年利率5％計算之利息。（三）願供擔保，請 准宣告假執行。 二、被告答辯部分：原告起訴主張之原因事實，業經台灣桃園地 方檢察署108年度醫偵字第13號不起訴處分在案，而不起訴 處分之理由之理由業已經釐清原告主張之原因，而認定被告 唐雲龍並無違反醫療常規之情事，已善盡注意義務。尚難認 被害人之死亡結果，與被告唐雲龍之醫療處置，有相當因果 關係，自難以認令被告擔負業務過失致死罪責。故原告主張 被告唐雲龍違反醫療法應負損害賠償責任；被告宏其醫院應 連帶負損害賠償責任，及被告等有債務不履行之損害賠償責 任，亦均屬無理由等語。並聲明：（一）駁回原告之訴及假 執行之聲請。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為 假執行。 三、得心證之理由： （一）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責 任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按「因故意 或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意 以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」、「違 反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」 ，民法第184條第1項、第2項分別定有明文。惟民法第184 條第1項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人 之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應 就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上 字第1421號判例意旨參照）。另按「醫療業務之施行，應 善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業 務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」， 醫療法第82條亦有明定。再所謂過失，指行為人雖非故意 ，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。過失之有無 ，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高 法院19年上字第2746號判例意旨參照）。此所謂善良管理 人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人 ，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發 生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易 習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言， 其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水 準定之。又醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則， 正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意 。再者，醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目 的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受 限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可 能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極 性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此 有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果 ，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要 ，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善 盡其注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而 病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存 在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。 （二）查，兩造間之本件醫療糾紛，經本院向衛生福利部醫事審 議委員會(下稱醫審會)就本件醫療糾紛進行鑑定，此有衛 生福利部衛部醫字第1091666523號函及所附醫審會第0000 000號鑑定書1份在卷可稽，該鑑定事項及鑑定意見略以： 「（一）產婦正常情況擬經陰道自然生產，待產期間應持 續監測生命徵象，如血壓、心跳、體溫及胎兒心音變化等 ，如陣痛前發生破水，與胎兒產出時間尚有數小時甚至更 久，為預防感染，可給予產婦抗生素，並進行引產；如果 發生染症狀，如產婦發燒、子宮壓痛、流出來的羊水開始 有異味或白血球明顯上升等，應考慮儘早生產，必要時可 行剖腹生產。本案產婦妊娠足月，108年4月23日00：30因 妊娠高血壓，胎心音變異性變差，入院進行引產，當時體 溫正常，01：40破水後為預防感染，給予靜脈注射抗生素 ，並給予催產素催生。4月24日子宮頸開口3cm寬，因產程 延滯及產婦發熱（38c），而建議剖腹，於17：00娩出一 男嬰，出生體重3260公克。產婦由住院待產起至施行剖腹 產手術時止之醫療處置及照護，符合醫療常規。（二）如 前所述，本案產婦之產前檢查正常，於引產期間，除血壓 稍高，並無重大異常，待產過程中胎兒監視器顯示胎心音 變異性正常，無迫切剖腹產之必要，最終因產程延滯及發 熱而行剖腹產，符合醫療常規。（三）依病歷記載，108 年4月25日15：00產婦體溫38c，乃給予冰枕使用及口服退 燒藥（Scanol，一顆，一天四次）；18：45產婦躁動不安 ，不易測得血壓，嘴角有白色泡沫，即以面罩給予氧氣； 18：46血壓偏低69/37mmHg，血氧飽和度偏低（72%），心 跳偏慢（43次/分），給予氧氣10公升/分，並隨即以肌肉 注射類過醇dexamethasone三支，靜脈滴注升壓劑epherdr ine一支；17：03產婦血壓雖已提升至146/116mmHg，心跳 升至87次/分，但血氧飽和度仍偏低（63%），醫師向家屬 解釋，產婦有肺栓塞情況，故於19：20轉送林口長庚醫院 。綜上，產婦發熱，醫護人員給予降溫及藥物，於血壓、 心跳、血氧飽和度偏低時，給予升壓藥物及氧氣使用，有 效提升血壓及心跳，其處置均符合醫療常規。臨床上，病 人血壓提升後，組織內血流灌注充足，血氧飽和度應能提 升，但本案108年4月25日17：03產婦血壓及心跳提升後， 給予氧氣使用情況下，血氧飽和度並未有效提升，表示吸 入的氧氣無法有效被肺泡呼吸進入血液，醫師懷疑有肺栓 塞急症，轉送林口長庚醫院救治，符合醫療常規。依麻醉 紀錄，剖腹手術結束時，產婦血氧飽和度尚達100%，顯示 剖腹過程並無異常，產婦病情突然發生改變，係於108年4 月25日18：38呈現臉色蒼白頭暈，18：45躁動不安，不易 測得血壓，嘴角有白色泡沫。當時即給予氧氣面罩使用， 並於1分鐘內（18：46）監測血氧飽和度72%，血壓及心跳 均偏低，顯示病情屬突發狀況，因此當時給於氧氣處置， 同時監測血氧飽和度，符合醫療常規。（四）本案產婦狀 況突然發生改變，唐醫師懷疑有肺血管栓塞之可能性，判 斷須轉至完善醫療設備與較多急重症處理經驗之醫學中心 處理為佳，最後選擇林口長庚醫院，此為醫師臨床裁量之 結果。108年4月25日19：20產婦轉出宏其婦幼醫院。19： 46產婦被送達林口長庚醫院，當時體溫37.5c，血壓157/9 0mmHg，血氧飽和度87%，且轉送時程僅26分鐘，並無證據 顯示因距離之故，而有延誤病情或加重生命跡象不穩定之 狀況，唐醫師決定轉送至林口長庚醫院之選擇，並未違反 醫療常規。（五）如前所述，本案醫師於產前照顧、剖腹 手術及術後照顧均未違反醫療常規。待產過程及手術後， 較有臨床意義之異常，僅有產婦體溫較高，且依病歷紀錄 ，顯示當時已給於冰枕、退燒藥物、抗生素，並進行剖腹 產等處置。而108年4月24日剖腹產後，當日17：45產婦體 溫36.7c，血壓135/83mmHg；18：30血壓152/82mmHg，體 溫38c，血氧飽和度100%，並無明顯異常。病情突然發生 生命跡象不穩定等改變，係於4月25日18：38，當時醫療 團隊亦立即進行處理，已如前述。依此觀之，5月6日15： 54產婦因【羊水栓塞併發肺血管栓塞】、【疑似缺氧性腦 病變及腦水腫】死亡，與唐醫師之產前照護、剖腹手術及 術後照顧，並無因果關係。」後經本院於111年11月4日聲 請補充鑑定，此有衛生福利部衛部醫字第1121669028號函 及所附醫審會第0000000號鑑定書1份在卷可稽，該鑑定事 項及鑑定意見略以：「（一）產婦於108年4月23日00：30 入院催生，當時子宮頸未擴張，亦未變薄，醫師以催產素 催生一般會依產程進展調整劑量，直至規則有效的子宮收 縮為止。依護理紀錄，4月24日04：05產婦才有規則子宮 收縮「20-30./3-4」，期間又有因產婦疼痛難忍及胎心音 下降而中止催生。故整體產程會較久，以至於長達41小時 ，期間的醫療處置及照護，並未違反醫療常規。羊水栓塞 是嚴重的分娩併發症，真正原因未明，無明確的預防方法 ，並不會因「產程進展不良、母體發燒疑羊膜感染、傷口 感染」而增加羊水栓塞的機會。又唐醫師於產婦產程延滯 及母體發熱，而建議剖腹產並獲得同意，已盡注意義務。 本案無法認定係由【羊水未清理乾淨導致羊水藉由滲透手 術傷口進入母體血液】或因手術後點滴注射量不足所引起 ，上開情形與羊水栓塞或肺血管栓塞並無因果關係。（二 ）依護理紀錄，108年4月25日15：00產婦體溫38.，護理 人員有依醫囑給予冰枕及口服退燒藥，至18：38產婦臉色 蒼白頭暈。18：45因躁動不安，不易測得血壓，嘴角有白 色泡沫而給予氧氣面罩使用。18：46急救團隊到現場，當 時心跳43分/次，血壓69/37mmHg，測得血氧飽和度72%， 並給予氧氣10公升／分。18：56給予肌肉注射類固醇dexam ethasone三支，靜脈滴注升壓劑epherdrine一支；17：03 產婦血壓雖已提升至146/116mmHg，心跳升至87次/分，但 血氧飽和度仍偏低（63%），醫師向家屬解釋，產婦有肺 栓塞情況，故於19：20轉送林口長庚醫院。綜上，產婦病 情進展快速，唐醫師對於所發生的症狀均有相對應的處理 方式，未有延誤判斷或處置之情形，與產婦之死亡結果並 無因果關係。」。經本院再於112年11月28日聲請補充鑑 定，此有衛生福利部衛部醫字第1131671125號函及所附醫 審會第0000000號鑑定書1份在卷可稽，該鑑定事項及鑑定 意見略以：「依護理紀錄，108年4月25日18：38產婦只有 臉色蒼白頭暈，加上之前的發熱現象，臆測有【潛在危險 性感染】，醫師開立醫囑給予氧氣使用是合理處置。18： 45因產婦躁動不安，不易測得血壓，嘴角有白色泡沫，此 時突然進入休克的緊急狀態，護理師要量測體溫、血壓、 測血氧飽和度、心跳次數、呼吸次數，由於產婦仍能自行 呼吸，給予氧氣導鼻管使用，是當時最迅速方便的處置。 1分鐘後，18：46急救團隊到現場，當時心跳43分/次，血 壓69/37mmHg，測得血氧飽和度72%。2分鐘後，18：47醫 師即改以氧氣面罩給予氧氣10公升／分。18：56血壓71/43 mmHg，血氧飽和度63%，心跳42次／分。唐醫師除醫囑類固 醇dexamethasone三支肌肉注射，升壓劑epherdrine一支 靜脈滴注，並進一步使用人工急救甦醒球給予氧氣；17： 03產婦血壓146/116mmHg，心跳87次/分，血氧飽和度為（ 63%），19：10因病人持續呼吸困難，麻醉科關醫師進行 置放氣管內管，血氧飽和度78%。依臨床經驗，可以想像 當時狀況必然很緊急，醫師醫數與護理人員執行醫囑時間 不會有時間差，護理人員要量測體溫、血壓、血氧飽和度 、心跳次數即呼吸次數，並準備鼻導管，凡此措施皆需時 間執行，而非延誤處置。且108年4月25日18：38及18：45 之嚴重性與急迫性不同，事有輕重緩急，而非延誤。再者 ，【羊水栓塞併發肺血管栓塞】之處置中，氧氣供應只是 許多輔助性處置中一項，而缺氧性腦病變及腦水腫，乃是 肺血管栓塞導致肺功能受阻無法主動吸入氧氣，肺泡中氧 氣分壓下降，氧合能力不足而引起腦部缺氧；而外來人工 氧氣供應，無論鼻導管、氧氣面罩或甦醒球，都無法解決 栓塞之根本問題，亦無法阻斷栓塞後續併發症之發生，因 此唐醫師及麻醉科醫師即使予18：45護理師給予氧氣鼻導 管2分鐘，自18：47至19：20轉院前之約30分鐘期間，連 續給予氧氣面罩、人工甦醒球加壓、置放氣管內管等有效 率提供高濃度氧氣之方式，惟血氧飽和度始終未超過80% ，無法有效提升至正常範圍97-100%；且此期間病人仍能 夠自行呼吸，保持清醒狀態。故當時產婦因羊水栓塞，肺 部無法有效置換氧氣，而處於缺氧狀態，18：38至18：45 給予氧氣與否，與之後發生【疑缺氧性腦病變及腦水腫】 死亡之結果，並無因果關係」。可知被告唐雲龍在為陳敏 羚為診治時，並無原告所稱未給予積極治療之過失情形， 是此部分難認被告唐雲龍之處置違反醫療常規，自不足認 被告唐雲龍有何未盡醫療水準注意義務之過失。原告之主 張顯無可採。 （三）被害人陳敏羚之死亡原因為「缺氧性腦病變、羊水栓塞」 　　　。因此，本件依原告之主張及所提證據，及醫審會之鑑定 報告，均無法證明被害人陳敏羚之死亡是被告之醫療行為 所導致之結果。綜上，原告仍一再主張被告唐雲龍對本案 被害人有醫療過失部分及債務不履行之主張，均屬無據。 四、綜上所述，本件原告本於共同侵權行為、債務不履行之法律 關係，主張被告等應連帶賠償其所受損害為無理由，不應准 許，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失 所附麗，應併予駁回，附此敘明。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判 決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。 六、據上論結，原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條規定 ，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　17　　日 　　　　　　　　　民事第三庭法　官　張益銘 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　17　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　李毓茹

2025-02-17

TYDV-110-醫-8-20250217-1

醫
臺灣嘉義地方法院

損害賠償

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度醫字第7號 原 告 洪敏智 訴訟代理人 陳偉仁律師 被 告 陽明醫院 法定代理人 謝景祥 被 告 李孔嘉 共 同 訴訟代理人 何永福律師 複代理人 陳惠敏律師 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年1月14日言詞 辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面： 　　按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意；訴之撤回，被告於期日到 場，未為同意與否之表示者，自該期日起10日內未提出異議 者，視為同意撤回，民事訴訟法第262條第1項、第4項分別 定有明文。又按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法 律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條 亦有明文。查本件原告起訴時原以陽明醫院、李孔嘉、王文 哲為被告，嗣於民國112年9月12日具狀追加⒈110年8月26日 、110年9月7日原告在陽明醫院進行脊椎骨水泥填充手術中 之放射線醫師、⒉陽明醫院110年9月8日至110年9月12日應為 原告安排電腦斷層靜脈攝影之人、⒊陽明醫院110年9月6日至 110年9月29日應為原告安排神經檢查、神經減壓術之人為被 告（見本院卷一第83頁）。復於113年10月30日具狀撤回對 被告王文哲之起訴，又因本件無放射線醫師參加手術，且上 述⒉及⒊所指之人均為被告李孔嘉，乃更正被告為陽明醫院及 李孔嘉二人（見本院卷二第149至150頁）。經核原告上開所 為，經被告表示同意（見本院卷二第229至230頁），復屬更 正法律上之陳述，均無不合，應予准許。　 貳、實體方面： 一、原告主張： (一)原告於110年8月26日因下背疼痛等症狀而至被告陽明醫院就 醫，由陽明醫院受僱醫師即被告李孔嘉實施醫療行為，惟被 告李孔嘉對原告所實施之醫療行為並未符合醫療常規，致原 告因該等未符合醫療常規之醫療行為，受有必須終身服用抗 凝血劑等損害（下稱系爭事件）。依系爭事件發展歷程可知 ，被告李孔嘉於110年8月30日對原告實施第四腰椎椎板部分 切除等手術時，既選用一般骨水泥，則以被告李孔嘉之醫療 專業自應知一般骨水泥相較於高黏稠性骨水泥有較高之滲漏 機率，則被告李孔嘉即應採取較一般醫療常規更高之注意義 務以防免此一情形發生，或至少應向原告就此事善盡告知義 務，以供原告本其病患自主權選擇使用何種材質，而不得僅 以符合所謂醫療常規而辯稱其就原告所受損害無過失之責任 ，且法院就被告未採較高注意義務或未向病患善盡告知義務 一事之認定，並不受鑑定意見所拘束。 (二)再者，原告於110年8月26日至陽明醫院就診前，其身體症狀 僅為「下背痛」，然於110年8月30日於陽明醫院實施第四腰 椎椎板部分切除等手術行為之後，隨即發生後續骨水泥滲漏 所導致之身體傷害，而被告李孔嘉於8月30日手術後，還沒 有離開手術房的時候，既已知骨水泥有漏到原告椎體的前方 此一事實之存在，然其處置卻為「因為沒有壓迫到神經，所 以按照醫學常規被告不需要做處理」。此顯與醫審會鑑定意 見相違，更足證被告李孔嘉此一處置不符合醫學常規，而難 謂無過失。又原告所受之「第四五節水泥滲漏」，應係110 年8月30日，亦或同年9月7日經被告李孔嘉之手術所造成。 然被告李孔嘉未對此早已知悉之後遺症完成應有處置，即率 爾將原告轉診予王文哲醫師，亦難謂符合醫療常規而無疏失 。 (三)系爭事件除造成原告因此受有必須終身服用抗凝血劑之後遺 症、且骨水泥目前尚在原告體內若掉落一點即可能造成原告 中風或猝死之危險、喪失或減少勞動能力8％、增加原告生活 上之需要外，並因此造成原告非財產上之人格權受有損害， 是原告自得依法對被告請求3,000,000元之損害賠償及慰撫 金：⒈醫療費用238,869元。⒉抗凝血藥物費用40,600元。⒊看 護費631,800元。⒋自費特材費用75,600元。⒌陽明醫院住院 費用12,393元。⒍減損勞動能力損失374,237元。⒎精神慰撫 金1,626,501元。　 (四)綜上，被告李孔嘉有醫療過失行為存在，而有侵害原告權利 之情形，自應依民法第184條第1項、第193條、第195條及醫 療法第82條第1項、第2項、第4項之規定負侵權行為損害賠 償責任，再被告李孔嘉既受僱於被告陽明醫院，原告自得依 民法第188條規定請求被告陽明醫院與被告李孔嘉連帶負損 害賠償責任，並得請求陽明醫院依醫療法第82條第5項負損 害賠償責任；又原告與陽明醫院間成立委任醫療契約行為， 李孔嘉為陽明醫院履行系爭醫療契約之使用人，李孔嘉對原 告之醫療行為應盡善良管理人注意義務，陽明醫院應對李孔 嘉之過失負債務不履行責任。為此依民法第184條第1項前段 、第188條第1項、第193條、第195條、醫療法第82條規定， 請求被告負連帶賠償責任；及依民法第544條、第227條、第 227條之1規定，請求陽明醫院負債務不履行之責任，並擇一 為其有利之判決。 (五)並聲明：⒈被告李孔嘉和被告陽明醫院應連帶賠償原告3,000 ,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利 率百分之5計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： (一)被告對於原告之診斷及醫療處置均符合醫療常規，並無任何 疏失，此亦為衛生福利部112年4月17日衛部醫字第11216632 03號書函所附醫事審議委員會鑑定書所肯認，被告對原告所 為之醫療行為並無違反醫療上必要之注意義務，所作之處置 亦未逾越合理臨床裁量，無違反醫療常規之情形，原告復未 提出相關證據證明被告醫師有何違反醫療常規之行為，僅以 其主觀症狀，事後反推並自行解釋被告醫師未符合醫療常規 云云，顯然無理由。綜上，原告所主張之傷害並非被告疏失 所造成，與被告並無因果關係。 (二)另再觀國立成功大學醫學院附設醫院鑑定案號為成附醫鑑09 07號病情鑑定報告書，雖認原告於接受被告醫師手術後相較 於手術前經估算全人勞動能力減損8％，惟觀鑑定報告所載「 本次鑑定不包括手術前、後診斷之因果關係及是否為手術併 發症之探討」，顯然鑑定報告之依據為原告自己的病症，與 本件手術無關。縱使認鑑定結果與手術有因果關係，被告醫 師並無違反醫療常規之情形已如前述，故無過失行為，原告 請求被告賠償並無理由。 (三)另就原告主張被告李孔嘉未告知可選擇自費高黏稠性骨水泥 ，僅使用一般骨水泥而認被告具過失云云，顯無理由。蓋依 照目前衛福部的規定，醫院進了自費骨水泥之後，需要通報 衛生局核可，原告手術當時被告陽明醫院並未經衛生局核准 使用高黏稠骨水泥，故陽明醫院當時院內亦無高黏稠的骨水 泥可供病患選擇，且高濃稠的骨水泥通常是用來治療壓迫性 骨折的經皮灌漿手術，也不能保證不會外漏，醫療實務上還 是有很多的骨水泥外漏。再者，骨水泥滲漏機率極高，依文 獻報告有百分之30至百分之之65之機率，故即使有滲漏，亦 難謂醫師有疏失，顯然骨水泥滲漏為手術中無法避免之併發 症，不論係使用高黏稠骨水泥或一般骨水泥，均有骨水泥滲 漏之機率，原告以上開理由主張被告有過失云云，顯不可採 。若醫師無違反醫療常規之處，則醫院自無從依民法第188 條規定負僱用人責任。被告李孔嘉醫師之處置並無何違反醫 療常規之處，是原告請求被告陽明醫院負連帶賠償責任云云 ，亦無理由。 (四)退步言之，若認被告有過失（僅為假設語氣，被告否認之） 就原告請求之損害賠償金額表示意見如下： 　⒈醫療費用部分，原告支出之膳食費、證書及病歷複製費2,570 元、自費材料費用共計177,776元，均非屬必要費用。 　⒉抗凝血藥物部分，原告並未提出其需終身服用此藥物之依據 ，故此部分費用被告均爭執。 　⒊看護費用部分，除王秋香及姚秀鳳所收之看護費用外，其餘 因原告未提出其等為專業照服員之證明，看護費用應以每日 1,200元計算為適當。原告請求111年1月15日以後之看護費 非屬原告起訴狀所附之陽明醫院及臺中榮民總醫院之診斷證 明書所載需專人看護之期間，此部分被告均否認原告有請看 護之必要。另依上述診斷證明書，並無載明出院後需專人看 護部分係需專人全日看護或半日看護，被告主張應以半日看 護即為已足。 　⒋自費特材費用，依原證20所載此些醫材均有健保給付之醫材 可替代，故非屬必要費用。 　⒌陽明醫院住院費用，為本次手術之費用，並非屬損害賠償之 範圍。 　⒍原告請求之精神慰撫金過高，應以8萬元為適當。 (五)並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決 ，願供擔保請准免為假執行。 三、本院之判斷： (一)兩造對於被告李孔嘉係被告陽明醫院所屬骨科醫師，原告因 下背疼痛等症狀，於110年8月26日至陽明醫院就診，由被告 李孔嘉負責診治，經被告李孔嘉建議手術治療，原告遂於當 日在陽明醫院住院，並於110年8月30日接受被告李孔嘉施行 第四腰椎椎板部分切除手術、第四、五腰椎椎間盤切除術、 後路第四、五腰椎椎體間融合手術，使用骨籠填充物、骨移 植及水泥膠合；嗣原告於110年9月4日出院後，再於110年9 月6日至被告李孔嘉門診回診，經被告李孔嘉診斷為第四腰 椎椎體骨折併植入物鬆脫和脊椎腔狹窄，故被告李孔嘉又於 110年9月7日，對原告施行植入物移除及再置入手術及水泥 膠合、第四/五腰椎椎板部分切除手術。原告再於110年9月1 6日至臺中榮民總醫院嘉義分院心臟外科黃暄喬醫師門診就 醫，經黃醫師安排雙下肢多切面電腦斷層掃描血管攝影，顯 示遠端下腔靜脈及其分枝處、左總腸靜脈有血流灌注缺失、 第五腰椎處骨水泥滲漏，經安排住院由心臟外科林雍凱醫師 主治，9月22日為原告安排腹部電腦斷層掃描血管攝影及腰 椎磁振造影檢查，疑似骨水泥滲漏致下腔靜脈壓迫，以及第 四、五腰椎脊椎狹窄症；之後轉至臺中榮民總醫院住院由骨 科吳蘊哲醫師主治，9月24日施行探腹手術，術中發現下腔 靜脈、右骼總靜脈、右外骼動脈皆有骨水泥嚴重沾黏，評估 無法移除，由心臟外科蔡忠霖醫師及黃醫師施行下腔靜脈至 右骼總靜脈血管繞道手術，於10月15日病情穩定出院，出院 診斷為1.第五腰椎骨水泥滲漏壓迫併椎管狹窄、2.靜脈拴塞 、骼總靜脈壓迫，與骨水泥有關等情並不爭執，並有陽明醫 院病歷、臺中榮民總醫院嘉義分院原告110年9月16日至9月2 3日病程紀錄資料、臺中榮民總醫院原告自110年9月23日至1 0月15日病歷資料可佐，應可信為真實。 (二)原告復主張，被告李孔嘉於110年8月30日手術後，還沒離開 手術房時，即已經知道骨水泥有滲漏到椎體前方，卻認為沒 有壓迫到神經，所以按醫學常規不需要處理，此一處置顯不 符合醫學常規。原告所受第四五節水泥滲漏，應係110年8月 30日抑或同年9月7日被告李孔嘉手術所造成，被告李孔嘉未 對後遺症完成應有處置，率將原告轉診王文哲醫師，難謂符 合醫療常規而無過失。且被告李孔嘉應知一般骨水泥相較於 高黏稠性骨水泥有較高之滲漏機率，應向原告告知以供原告 自主選擇使用何種材質，卻未告知，亦有未善盡告知義務之 疏失。被告李孔嘉因過失不法損害原告之身體權，被告陽明 醫院為被告李孔嘉所屬醫院，爰依侵權行為、債務不履行法 律關係，以及依醫師法第82條規定，請求被告連帶賠償醫療 費用、抗凝血藥物費用、看護費用、自費特材費用、陽明醫 院住院費用、勞動力減損、精神慰撫金等情。被告對於前開 醫療行為之事實並不爭執，惟辯稱被告李孔嘉所為醫療行為 符合醫療常規並無疏失，原告所主張之傷害並非被告疏失所 致等語。　　 (三)按醫療行為屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在於治 療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行 為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病 況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時 ，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷 重點，在於實施醫療之過程而非結果。亦即法律並非要求醫 師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實 施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。醫師實 施醫療行為如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實 施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（ 最高法院104年度台上字第700號判決意旨參照）。 (四)次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者不在此限，民事 訴訟法第277 條定有明文。是涉及醫療糾紛之民事事件，考 量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌 握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得 適用前開條文但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行 為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，由醫 師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資 衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍 應就其主張醫療行為有診斷或治療錯誤之疏失或瑕疵存在乙 節負舉證之責，並應證明至少使法院心證度降低後之證明度 ，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責。 非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師， 方符前揭訴訟法之精神及醫療事件之特質，其理自明。本件 原告主張被告李孔嘉實施前開手術前，未告知原告有高黏稠 性骨水泥可以自費選用；實施前開手術後，知悉骨水泥滲漏 卻未為任何處置而有疏失一節，既為被告所否認，揆之前揭 說明，即應由原告就被告所為醫療行為違反醫療常規而有疏 失一事，負舉證責任。 (五)原告前對被告李孔嘉提告醫療過失傷害，經臺灣嘉義地方檢 察署委託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）就本件 醫療糾紛進行鑑定，依衛生福利部112年4月17日衛部醫字第 1121663203號書函所附醫審會第0000000號鑑定書，觀諸鑑 定意見認：「（一）1.依110年8月30日之手術紀錄，李孔嘉 醫師並無骨水泥滲漏或滴落之記載，依8月30日之術後X光檢 查，雖放射線醫師報告未見滲漏相關描述，然經檢視檢查影 像結果，其第四、五腰椎前方可能有骨水泥滲漏。2.在脊椎 骨水泥填充手術中，必須使用X光透視儀即時監測，依醫療 常規，每灌注0.5毫升至1毫升骨水泥，需拍攝一次X光影像 ；當發現疑似滲漏時，須立即停止灌注，以減少滲漏量，降 低發生併發症之機率。然骨水泥滲漏在脊椎手術中，是屬於 並不少見之併發症，骨水泥滲漏機率很高，依文獻報告，自 百分之三十至百分之六十五，故即使有滲漏，亦難謂有疏失 之處。(參考資料)3.使用高黏稠性骨水泥，可以減少骨水泥 滲漏之機率，為多數醫師的選擇，一般骨水泥亦可以使用在 脊椎手術上。本案依病歷紀錄，李孔嘉醫師選用的是一般骨 水泥，符合醫療常規。4.依病歷紀錄，無從判斷李醫師是否 發現骨水泥滲漏。骨水泥必須在流體時才能操作，在X光透 射儀引導下以導針灌注於病灶，滲漏時非肉眼可見，故無法 在術中立即移除，且一旦發現滲漏，並無立即移除之必要性 ，而係於有症狀出現時，應先安排檢查後再進行適當處置。 （二）1.依病歷紀錄，李孔嘉醫師於110年9月7日施行植入 物移除及再置入手術及水泥膠合、第四腰椎椎板部分切除手 術，無移除骨水泥之記載。2.李孔嘉醫師於110年9月7日進 行之手術是否有骨水泥滲漏情形，依所附卷證資料，無法判 斷。3.同鑑定意見(一)之說明，骨水泥滲漏在脊椎手術中屬 於並不少見之併發症，即使有滲漏，亦難謂有疏失。4.同鑑 定意見(一)之說明，李孔嘉醫師選用的是一般骨水泥，符合 醫療常規。5.同鑑定意見(一)之說明，一旦發生滲漏，並無 立即移除之必要性，而係於有症狀出現時，應先安排檢查後 再進行適當的處置。（三）王醫師於110年9月8日10：20之 會診紀錄，記載D-Dimer：1553ng/mL，下肢靜脈超音波檢查 結果顯示右下肢有近端深層靜脈血栓(DVT)，深部靜脈血流 圖影像顯示雙下肢皆有深層靜脈阻塞，故懷疑有血栓，建議 使用彈性繃帶纏繞、安排雙下肢電腦斷層掃描靜脈血管攝影 檢查、每日測量雙下肢腿圍、給予抗凝血劑Xarelto、消炎 消腫藥Ningilon。以上處置，在深層靜脈血栓初期治療上， 符合醫療常規，並無疏失。（四）下腔靜脈阻塞發生的原因 很多，病人體質、脊椎或下肢手術，均有可能發生，第四、 五節脊椎手術後發生水泥滲漏亦可能是其中之一。本案病人 雖自稱有肺栓塞、呼吸心臟衰竭，惟依110年9月16日之心臟 超音波檢查結果，其左心室射出率(LVEF)59％，心臟收縮力 為正常，且臺中榮民總醫院之出院診斷並無心臟衰竭、肺栓 塞，故依病歷紀錄記載有下肢回流異常及腫脹之症狀，而無 病人自稱之心臟衰竭、肺栓塞診斷。綜上，下肢缺血、回流 異常，有可能為骨水泥壓迫靜脈產生，但其他原因亦有可能 ，無法確切歸因於李孔嘉醫師手術後所造成，但與王文哲醫 師之上開醫療行為無關。」，可知雖無法排除原告下腔靜脈 拴塞結果與系爭手術之實施有關連，然被告李孔嘉先後於11 0年8月30日、110年9月7日為原告施行手術，以及術後之處 置，所為程序已符合醫療常規，難謂有何疏失。衡之醫審會 為衛福部依醫療法第98條規定設置，由下轄醫事鑑定小組負 責辦理醫療糾紛鑑定案件，乃中立行政單位，且依衛福部頒 佈之醫療糾紛鑑定作業要點第5條、第13條、第15條規定， 醫療糾紛鑑定係先交由初審醫師提供初步意見，再由醫事鑑 定小組開會審議鑑定而作成鑑定書；醫事鑑定小組委員及初 審醫師對於為現職服務醫院之鑑定案件、與本身具有利害關 係之鑑定案件、或與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係 之鑑定案件，皆應予迴避；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件 之審議鑑定，亦須以委員達成一致之意見為鑑定意見。可徵 醫審會並無刻意偏頗一造之必要，且當具備鑑定醫療爭議之 專業能力及經驗，得基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地 醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見。又第一次鑑 定結果經核並無何等論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法 則顯然相悖之情事。是醫審會本於專業所為之鑑定意見，自 屬可採。　　 (六)原告雖執被告李孔嘉於110年8月30日為原告施行手術時，本 於其醫療專業，應知一般骨水泥相較高黏稠性骨水泥有較高 之滲漏機率，卻未對原告善盡告知義務，讓原告本於病患自 主權使用何種材質，逕以一般骨水泥為原告施行手術，應有 過失云云。對此被告則以：依照衛生福利部規定，醫院進了 自費骨水泥之後，需要通報衛生局核可，才可以使用，為原 告施行手術當時被告陽明醫院並未經衛生局核准使用高黏稠 性骨水泥為辯。按，醫療機構實施手術，應向病人或其法定 代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或 可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及 麻醉同意書，始得為之；醫療機構診治病人時，應向病人或 其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針 、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫師診治病人 時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預後情形及可能之不良反應，醫療法第63條第1項前段、 第81條及醫師法第12條之1各有明文。而醫師對病人進行診 斷或治療之前，應向病人（或其家屬）告知病情、治療方法 、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等資訊，使病人 （或其家屬）得以在獲得充分醫療資訊下，做出合乎生活型 態之醫療選擇，其目的在於保障病人之自主決定權（人格權 ），兼作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。惟醫師之告知 範圍，並非漫無限制，應以病人之自主決定權作為劃分醫師 義務範圍之標準（最高法院112年度台上字第378號、110年 度台上字第3189號判決意旨參照）。經查，觀諸原告陽明醫 院病歷可知，被告李孔嘉於110年8月30日為原告施行手術前 ，即曾以「陽明醫院脊椎手術前告知書」告知「病人實行骨 水泥灌漿術，有可能會有骨水泥外漏，絕大部分不會有臨床 症狀，但在少數情況下，可能會出現有症狀的神經壓迫，因 而需要做神經減壓術」。且依該次手術所附「陽明醫院脊椎 自費內殖入（一）自費衛材說明書暨同意書，高黏稠性骨水 泥並不包括在內，被告辯稱為原告施行手術時，被告陽明醫 院並未經衛生局核准使用高黏稠性骨水泥為自費醫材等語， 尚非無據。又依前列脊椎手術前告知書，已經告知原告會有 骨水泥外漏可能，原告知悉上情仍然同意進行該次脊椎手術 ，並在該告知書逐項告知事項末尾簽名，可認被告李孔嘉已 經善盡前開法定告知義務，原告此部主張，亦不可採。 (七)原告雖又主張，被告李孔嘉自承在110年8月30日該次手術後 、離開手術房前，已經知道有骨水泥滲漏到椎體前方，竟然 延遲甚至未為相對應治療處置，應有過失等語。但，骨水泥 必須在流體時才能操作，在X光透射儀引導下以導針灌注於 病灶，滲漏時非肉眼可見，故無法在術中立即移除，且一旦 發現滲漏，並無立即移除之必要性，而係於有症狀出現時， 應先安排檢查後再進行適當處置，已如前述。依護理紀錄， 110年8月31日11時24分記載，病人穿軟背架下床活動，步態 平穩，傷口疼痛尚可忍受。9月1日18時45分病人主訴雙腳腫 脹，護理師評估無水腫之情形。20時40分主訴右腳腫脹不適 ，李孔嘉醫師查房診視，臆測疑似痛風，給予痛風用藥口服 1毫克、止痛藥膏外用，（中略）9月2日22時20分記載，右 腳腫脹不適已較改善，李孔嘉醫師查房診視，預明天排復健 ，後續情況穩定，病人於9月4日出院。依此可知，原告於11 0年8月30日手術後到9月4日出院前，尚難認定已經因骨水泥 滲漏而出現應加檢查、處置之症狀。 (八)至於被告李孔嘉於110年9月7日為原告施行之手術，參諸前 開衛福部醫審會鑑定報告記載：依所附資料，無從判斷該次 手術是否有骨水泥滲漏情形。縱認臺中榮民總醫院診斷證明 書所載原告第四五節水泥滲漏併下腔靜脈阻塞，係被告李孔 嘉110年8月30日手術時所造成，但門診病歷記載，110年9月 6日原告係因「兩日前在自家電梯滑倒，導致右背疼痛，近 幾日感到臀部酸痛，難以忍受，行走不遠，無法久坐」而至 陽明醫院回診，主訴係因「腰椎疼痛」，並未表示有「下肢 腫脹」等不適情事，且依陽明醫院110年9月6日歐氏失能量 表，原告之疼痛指數為5，但依當日之病歷記載，原告是告 以「右背疼痛」、「右臀酸痛」，故難以忍受，因而經被告 李孔嘉再為核磁共振檢查，僅發現原告係「第四腰椎椎體骨 折併植入物鬆脫和脊椎腔狹窄」，是原告於110年9月6日之 疼痛指數程度雖高達5，無法排除是「腰椎疼痛」所引起， 是以，難謂原告當時已有因骨水泥滲漏以致神經壓迫之病狀 ，且被告李孔嘉於110年9月7日手術前，是否即有發現原告 有骨水泥滲漏之病狀。再者，原告於110年9月7日手術前， 既未告知有「下肢腫脹」等不適症狀，此外，亦無從判斷被 告李孔嘉在該次手術前，有發現有因骨水泥滲漏而發生神經 壓迫之症狀，已如前述，則被告李孔嘉於「110年9月7日」 手術前，自無從預見原告下肢有何症狀，而為必要的檢查， 並於同日手術時，進行適當之醫療處置或移除骨水泥，是難 謂被告李孔嘉110年9月7日施行之手術，有何疏失之處。 (九)又依110年9月7日之護理紀錄，被告李孔嘉於該日23時4分訪 視聲請人時，原告有反應「右下肢腫脹」情形，被告李孔嘉 得知後，基於自己僅為骨科專業，乃即會診心臟科王文哲醫 師，王文哲醫師則於翌（8）日8時20分，安排原告至心臟超 音波室進行檢查，而為「初次治療」，依會診紀錄記載D-Di mer：1553ng/mL，下肢靜脈超音波檢查結果顯示右下肢有近 端深層靜脈血栓(DVT)，深部靜脈血流圖影像顯示雙下肢皆 有深層靜脈阻塞，故懷疑有血栓，建議使用彈性繃帶纏繞、 安排雙下肢電腦斷層掃描靜脈血管攝影檢查、每日測量雙下 肢腿圍、給予抗凝血劑Xarelto、消炎消腫藥Ningilon。王 文哲於110年9月8日第一次進行會診時，雖僅對原告進行心 臟超音波室檢查，因原告抽血之血栓指數高，故合理懷疑有 血栓，未能於第一時間診斷原告「下肢腫脹」為骨水泥滲漏 所造成，然揆諸前揭醫療行為本質之說明，且觀乎醫審會鑑 定報告，亦稱「下腔靜脈阻塞發生的原因很多，病人體質、 脊椎或下肢手術，均有可能發生，第四、五節脊椎手術後發 生水泥滲漏亦可能是其中之一」，是難認王文哲該日之會診 ，在深層靜脈血栓「初期治療」上，有何疏失。 (十)原告雖再以：原告於110年9月16日至臺中榮民總醫院嘉義分 院心臟外科黃暄喬醫師門診就診，立即獲安排進行雙下肢多 切面電腦斷層掃描血管攝影，結果顯示原告遠端下腔靜脈及 其分枝處、左總腸靜脈有血流灌注缺失、第五腰椎處骨水泥 滲漏，被告李孔嘉先前卻未能發覺而作適當處置，顯有疏失 等語。惟查，原告此次至臺中榮民總醫院嘉義分院心臟外科 就醫，係主訴脊椎手術後雙下肢水腫、呼吸困難，黃暄喬醫 師基於國內外醫學文獻，零星偶有骨水泥壓迫或導致靜脈拴 塞之案例，乃高度懷疑原告係因接受脊椎手術後，因骨水泥 壓迫下腔靜脈而導致深層靜脈拴塞併下肢靜脈回流異常，而 安排前揭檢查。顯見原告因骨水泥滲漏引起下肢靜脈拴塞乃 屬零星案例，黃暄喬醫師是因原告主訴脊椎手術後雙下肢水 腫、呼吸困難而對原告進行前開檢查，被告李孔嘉在原告主 訴右下肢腫脹後立即安排心臟科王文哲醫師會診，而王文哲 醫師在該次會診中，在深層靜脈血栓之初期治療並無疏失， 有如前述。原告此部主張，亦屬無據。 ()基上，被告李孔嘉並無原告所指未盡告知義務情事，又被告 陽明醫院所屬醫師於原告反映右下肢腫脹後，所為醫療行為 符合醫療常規，且未違反醫療上必要注意義務，而無過失。 則含被告李孔嘉在內之被告陽明醫院所屬醫師對原告即不負 侵權行為損害賠償責任，被告陽明醫院自無須負僱用人連帶 賠償責任，且就兩造間醫療契約之履行，亦不負債務不履行 損害賠償責任。另按醫療機構因執行醫療業務致生損害於病 人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第 5項固有明文。然被告陽明醫院所屬醫師執行醫療業務之行 為既無過失，原告依上開規定請求被告陽明醫院負損害賠償 責任，仍無理由。 四、綜上所述，原告依民法第188條第1項、第193條第1項、第19 5條第1項、第544條、第227條、第227條之1及醫療法第82條 規定，請求被告連帶給付300萬元本息，為無理由，不應准 許，其假執行之聲請，亦應駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 本院審酌後，認於判決結果均不生影響，爰不一一予以論駁 贅述。 六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　民事第二庭　法　官　陳思睿　 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　14　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳佩芬

2025-02-14

CYDV-112-醫-7-20250214-1

台上
最高法院

過失致人於死

最高法院刑事判決 114年度台上字第45號 上 訴 人 臺灣高等檢察署檢察官林俊傑 上 訴 人 即 被 告 呂文中 選任辯護人 薛欽峰律師 陳緯諴律師 被 告 朱宴樟 上列上訴人等因被告等過失致人於死案件，不服臺灣高等法院中 華民國113年8月28日第二審判決（111年度交上訴字第247號，起 訴案號：臺灣新北地方檢察署108年度偵字第27736號、109年度 偵字第44883號，109年度調偵字第840號），提起上訴，本院判 決如下： 主 文 原判決關於呂文中、朱宴樟部分撤銷，發回臺灣高等法院。 理 由 一、本件原判決以上訴人即被告呂文中因過失致人於死犯行，經 第一審判決論處其犯過失致人於死罪刑後，其及檢察官明示 僅就第一審判決關於量刑部分不服而提起第二審上訴，經原 審審理結果，撤銷第一審關於呂文中科刑部分之判決，改判 量處有期徒刑2年；及撤銷第一審關於被告朱宴樟部分之不 當科刑判決，改判諭知其無罪。固均非無見。 二、惟查： ㈠㈠無罪（即朱宴樟）部分： ⒈審理事實之法院，對於卷內被告有利及不利之直接、間接證 據，應一律注意，詳為調查，綜合全案證據資料，本於經驗 法則與論理法則以定其取捨，並將取捨證據及得心證之理由 ，於判決內詳加說明。故證據雖已調查，而尚有其他足以影 響結果之重要疑點或證據並未調查釐清，仍難遽為被告有利 或不利之認定，否則即有調查職責未盡之違法。 又鑑定之經過及其結果，應命鑑定人以言詞或書面報告；以 書面報告者，於審判中應使實施鑑定之人到庭以言詞說明。 但經當事人明示同意書面報告得為證據者，不在此限。法院 或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、機構或團體 為鑑定，或審查他人之鑑定，除本條另有規定外，準用第20 3條至第206條之1之規定；其須以言詞報告或說明時，得命 實施鑑定或審查之人為之。民國112年12月15日修正公布、1 13年5月15日施行之刑事訴訟法第206條第1項、第4項及第20 8條第1項分別定有明文。又鑑定人之鑑定意見為證據資料之 一種，事實審法院對於其證明力固有自主判斷之職權，惟若 鑑定人所提出之說明或報告仍未能盡釋其疑義者，其鑑定仍 難認已臻完備，法院自仍應繼續命其進一步加以說明或報告 ，或依刑事訴訟法第207條規定，命增加人數或命他人繼續 或另行鑑定，以使疑義釐清明白，始足以採為判斷事實之依 據。 　　依原判決事實及理由之記載：朱宴樟雖坦認其在108年6月28 日5時2分許，駕駛車牌號碼000-00自用大貨車（下稱本案貨 車）沿○○市○○區○○路往板橋方向行駛（即秀朗路3段至成功 路之路段，下稱本案路段），駛至景平路接近成功路口前， 因內側及中內車道有以交通錐圍設「漸變段」而依循行駛於 中外車道，於經過景平路與成功路口後，隨即駛入本案路段 對向中線車道（右側白虛線有沿路擺設交通錐），再變換至 內側車道，於駛近景平路與秀朗路口之際，與騎乘車牌號碼 000-0000普通重型機車沿景平路（往新店方向）甫駛入本案 路段對向內側車道之被害人周椰霖發生碰撞等情，並有臺灣 新北地方檢察署（下稱新北地檢署）檢察事務官勘察本案貨 車行車紀錄器檔案、道路交通事故現場圖及現場監視錄影截 圖等在卷可參，惟本案施工單位於景平、成功路口間，有交 通錐數量不足、交通錐之間未使用連桿串接、交維車輛未停 放在調撥車道出入口、義交執勤人數不足等缺失情形，乃認 新北市政府車輛行車事故鑑定會鑑定意見書、新北市車輛行 車事故鑑定覆議會覆議意見為可採，足為有利朱宴樟之認定 ，而財團法人成大研究發展基金會鑑定報告（下稱成大鑑定 報告），缺乏本案主要爭議之交通維持計畫、本案貨車行車 紀錄器影片客觀資料，其鑑定結果不足採為不利朱宴樟之認 定；依證人江萬章、詹紹良、張俊輝、羅威帝、楊衍鈞及邱 芳美等人（下稱江萬章等人）之證述，本案路段擺設之交維 設備，應足令用路人正確認識內側為調撥車道，但依本案現 場所布置之交維情形，既與設置調撥車道之法定要件迥異， 於朱宴樟駕車經過時，復無任何交維人員或車輛在場指揮或 引導，以當時客觀情狀而言，非無因認知差異而發生駛入內 側車道之可能，難認朱宴樟有違反注意義務之可言，朱宴樟 因認知差異而誤闖所謂調撥車道，致發生車禍造成被害人死 亡，乃現場施工廠商便宜行事之責任，難令朱宴樟負擔刑責 等旨（見原判決第11、13至19頁）。然查：原判決固以成大 鑑定報告缺乏本案主要爭議之交通維持計畫、本案貨車行車 紀錄器影片客觀資料，因認該鑑定報告結果不足採。但觀之 卷附成大鑑定報告及其附件（見原審卷二第307至427頁）， 已就當事人與相關證人對事故狀況之陳述、警方繪製道路交 通事故現場圖、警拍現場事故照片及現場監視器影像檔案等 證據資料，作為該鑑定報告之整體分析，本案工程施工管制 是否有當，並說明「施工單位及負責執行施工維持計畫之工 作人員與義交等，除非明顯未依新北市政府核定的施工維持 計畫執行，本鑑定分析未能看到施工單位及負責執行施工維 持計畫之工作人員及義交等有任何過失」，則該報告以現場 監視器影像檔案分析，能否取代本案貨車行車紀錄器影片？ 又該鑑定報告雖未參酌本案之交通維持計畫，致該報告肇事 責任認定失真部分，但此屬鑑定人所提出之說明或報告未能 盡釋其疑義，應認鑑定未臻完備，為使疑義釐清，而有補充 或另行鑑定之必要。況江萬章等人均證述本案路段擺設之交 維設備，應足令用路人正確認識內側為調撥車道等情（見原 判決第17頁第22行至次頁第19行），而檢察官起訴書亦執勘 驗本案貨車行車紀錄器及截圖為證明本案犯罪事實之證據（ 見起訴書第14、15頁），是縱認成大鑑定報告欠缺爭議之交 通維持計畫、本案貨車行車紀錄器影片客觀資料所得「完全 」歸咎朱宴樟之結論有所不妥，該鑑定報告所憑之前揭監視 器翻拍畫面，既與前開證人江萬章等人證述所得之結果互核 相符，又何以不能採為不利朱宴樟認定之依據？此部分未見 原判決加以說明，亦有理由不備之違法。乃原審未進一步調 查、審酌、釐清，徒以該報告缺乏本案主要爭議之交通維持 計畫、朱宴樟行車紀錄器影片客觀資料，遽不採該鑑定報告 ，已難認允當，而有調查職責未盡之違誤。 ⒉⒉刑法第276條過失致人於死罪，以行為人有應注意、能注意， 而疏未注意之義務違反，且被害人死亡結果之發生，與行為 人之欠缺注意，具有相當因果關係、客觀歸責，即能成立。 原判決既認朱宴樟自承其駛至景平路接近成功路口前，因內 側及中內車道有以交通錐圍設「漸變段」而依循行駛於中外 車道，於經過景平路與成功路口後，隨即駛入本案路段對向 中線車道（右側白虛線有沿路擺設交通錐），再變換至內側 車道等情，又證人江萬章等人均有工程施作專業背景或義交 身分，並皆證述依其等親身經驗，均表示若見景平路（新店 往板橋方向）接近成功路口前有以交通錐所圍設之漸變段， 且本案路段對向中線車道右側白虛線沿路擺設交通錐，應會 知悉前方可能有設置調撥車道，其中邱芳美於第一審更證稱 ：於108年6月27日22時至隔日我下崗這段時間内，除了朱宴 樟的車輛之外，我沒有看到其他車輛誤闖調撥車道，只有1 輛從成功路要右轉景平路的車輛，可能看到我揮指揮棒而差 點誤闖，但從新店那邊過來的車輛，沒有誤闖調撥車道的情 形，都是順著漸變段直走，沒有闖進調撥車道，也沒有快要 闖進去的情況等語（見原判決第17、18頁）。其等所述如果 無誤，似認案發當日除朱宴樟外，沿○○市○○區○○路往板橋方 向行駛之車輛，均無誤闖調撥車道之情形。又依卷附新北地 檢署檢察事務官勘驗本案貨車行車紀錄器檔案筆錄及截圖， 朱宴樟駕駛本案貨車行駛至橋下，往板橋方向，見前方內側 及中間內側車道有擺放交通錐及閃燈，乃駛入中間外側車道 ，在經過成功路口時，改駛入前方內側及中間內側車道間， 前方仍可見有擺放交通錐及閃燈，且行駛內側及中間內側車 道時，右方可見有擺放交通錐（見偵卷二第6頁、第8頁背面 至第9頁）。上情果若無訛，則朱宴樟既於下秀朗橋，前行 景平路時，已見內側及中間內側車道因有以交通錐圍設「漸 變段」而依循行駛於中間外側車道，何以經過景平、成功路 口時，卻未見前方仍有擺放交通錐及閃燈，並於行經該路口 後，貿然駛入調撥車道（該路段右側白虛線有沿路擺設交通 錐），而上揭駕駛行為仍可認無道路交通安全規則第94條第 3項：汽車行駛時，駕駛人應注意車前狀況，並隨時採取必 要之安全措施，駕駛人應盡注意義務之違反？亦有研求之餘 地。 ㈡有罪（即呂文中）部分： ㈡刑法第57條規定：科刑時應以行為人之責任為基礎，並審酌 一切情狀，尤應注意犯罪行為人犯罪之動機、目的、手段、 生活狀況、品行、智識程度、與被害人之關係、違反義務之 程度、所生之危險或損害，及犯罪時所受之刺激、犯罪後之 態度等事項，為科刑輕重之標準。而該條所列「違反義務之 程度」乙詞，依該法條於94年2月2日修正公布、95年7月1日 施行之立法理由稱：邇來處罰違反義務犯罪之法規日益增多 ，而以違反注意義務為違法要素之過失犯罪發生率，亦有增 高趨勢（如車禍案件、醫療糾紛案件），犯罪行為人違反注 意義務之程度既有不同，其科刑之輕重，亦應有所軒輊，爰 參酌德國立法例，增訂第8款規定「犯罪行為人違反義務之 程度」，以利具體案件量刑時審酌運用等語，係指刑法中有 以行為人違反法定一定義務，作為犯罪成立的前提要件，例 如過失犯與不作為犯；而此種義務違反之犯罪類型，係以義 務違反之形式，作為成立犯罪之條件，對於違反程度如何， 則於刑罰裁量時，自應加以審酌判斷。 原判決既認檢察官所舉事證，不能證明朱宴樟犯罪，改判諭 知其無罪，自表示本件肇事原因均屬施工廠商負擔全部責任 ，即與第一審判決認定共同被告江佳鴻（經原審判處罪刑， 併宣告緩刑確定）及被告等，均應對被害人之死亡負責不同 。乃原判決竟引用第一審判決關於犯罪事實之記載，作為呂 文中量刑之基礎（見原判決第2頁），已有矛盾。又原判決 科刑審酌事項，僅以呂文中於原審坦承犯行，足認其犯後態 度已有悔意（見原判決第8頁），但理由並未敘明已審酌上 述應由施工廠商負擔全部責任之量刑因子，亦嫌欠備。 三、以上，或為上訴意旨所指摘，或係本院得依職權調查之事項 ，而原判決此部分違背法令，影響於事實及量刑事由之確定 ，本院無可據以為裁判，應認關於呂文中、朱宴樟部分有撤 銷發回更審之原因。 據上論結，應依刑事訴訟法第397條、第401條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　12　　日 刑事第九庭審判長法　官 梁宏哲 法　官 周盈文 法　官 劉方慈 法　官 陳德民 法　官 楊力進 本件正本證明與原本無異 書記官 林俊良 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　18　　日

2025-02-12

TPSM-114-台上-45-20250212-1

南醫簡
臺南簡易庭

履行協議

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南醫簡字第1號　 原 告 黃君瑜 被 告 廖佑儒即首爾牙醫診所 訴訟代理人 李孟仁律師 上列當事人間請求履行協議事件，本院於民國113年12月12日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序事項 　　原告起訴時以兩造於民國112年10月13日所成立和解契約為 其請求依據，嗣原告變更主張兩造於112年10月6日已經成立 和解契約(下稱系爭和解契約)，遂將請求依據變更為系爭和 解契約(見調解卷第11頁、本院卷第52頁至第53頁)。原告所 為訴之變更核與民事訴訟法第255條第2項及第1項但書第1款 規定相符，先予敘明。 貳、實體事項 一、原告起訴主張：兩造於112年10月13日成立和解契約，被告 承諾退還醫療費用新臺幣（下同）147,000元及醫療過程造 成感染發炎費用600元，惟被告屆期不為清償，爰依和解契 約之法律關係提起本件訴訟；其當時沒有拒絕，而是向被告 表示要去別的診所瞭解以後才能做決定，其去別的診所詢問 後向被告要求退費，卻遭被告拒絕；其去別的診所詢問後知 悉治療費用金額比原本預期更高，才會申請調解請求被告賠 償530,000元。嗣原告變更主張：雙方雖然沒有講清楚費用 金額，但已經合意被告應該退還原告已支付費用，只是因為 被告需要整理才能確定金額，原告才會請被告整理明細及日 期，故兩造於112年10月6日已經成立系爭和解契約等語。並 聲明：被告應給付原告147,600元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。 二、被告則以：原告於110年間至被告所經營首爾牙醫診所進行 齒顎矯正治療與植牙治療等療程，原告於療程接近收尾時即 112年10月6日忽然表示矯治結果不符合美觀上期待，並以其 於同年4月間有牙齦發炎狀況為藉口，要求賠償，被告鑑於 雙方醫病關係已然不佳，不願再繼續與原告發生糾擾，主動 表示願將原告已給付矯正費用147,000元全額退還，但被告 須返還植體4根及矯正器且交還收據，須同意不得藉故主張 任何刑事責任或民事責任，同時不得於網路或其他社群媒體 公開討論本次治療內容與細節，並於112年10月13日以通訊 軟體傳送「醫療退費協議書」給原告，告知原告若同意該和 解協議條件，再約時間帶收據來診所簽立協議書，被告會當 場退費；然原告未簽立協議書，於112年10月19日15時40分 許以通訊軟體與被告進行通話，原告於通話中表示其評估矯 治費用超過147,000元，足證原告當時明確表示不同意被告 所提和解方案；原告進而於112年12月18日申請醫療爭議調 處向被告索賠530,000元，益證原告已拒絕被告要約成立和 解契約；依民法第155條規定，該要約業經原告拒絕而失效 ，兩造間未曾合意成立和解契約；原告於訴訟中雖將其請求 依據變更為系爭和解契約，然參照兩造間於112年10月6日對 話內容，完全看不出有成立和解契約，就「退費金額」等必 要事項未達成合意；依據該對話紀錄內容，即便要退費也是 附有條件即原告必須「簽立退費同意書」；退步言，兩造約 定契約成立必須要用一定方式（即簽立退費同意書），但雙 方未簽立退費同意書，依民法第166條規定，推定系爭和解 契約不成立；原告於臺南市政府衛生局醫療爭議調處申請書 撰寫：「由於首爾牙醫急著退費或撇清關係，我才到陳幸妤 牙醫診所檢查，也表示要做後牙植牙，進而產生更多治療費 用，所以才申請向首爾的調解」等內容，益證原告根本不同 意被告所提和解條件，故原告依系爭和解契約請求被告履行 義務仍屬無據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。 三、兩造間爭執事項 　㈠兩造於112年10月6日有無成立系爭和解契約？ 　㈡原告依系爭和解契約請求被告給付147,600元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年利率5％計算之利息，有無理 由？ 四、本院得心證理由 　㈠當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即 為成立；當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之 點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之 點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之；民 法第153條定有明文。當事人主張有利於己之事實者，就其 事實有舉證之責任；民事訴訟法第277條復有明定。原告主 張兩造成立系爭和解契約，自應依民事訴訟法第277條規定 負舉證責任，證明兩造已就契約必要事項達成合意，若原告 未能先舉證以實其說，其請求即欠缺依據，應予駁回。 　㈡原告雖已就其主張提出醫療退費協議書翻拍列印資料（未經 兩造簽章）、吳建輝診所診斷證明書暨藥品明細收據及藥單 內容與門診費用明細、通訊對話列印資料等件影本為證（見 調解卷第13頁至第15頁、第21頁至第27頁、第29頁至第79頁 ）。然稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或 防止爭執的發生之契約。依兩造於112年10月6日互相通訊內 容（見調解卷第31頁至第33頁，摘要如附表所示），參以該 醫療退費協議書載明：「甲方（即原告）同意中斷及終止治 療後，未來後續於他家治療時所衍生之任何醫療責任與費用 ，與乙方（即被告）均無關連，不得藉故向乙方主張任何刑 事責任或民事責任，同時不得於網路上或其他社群媒體公開 討論本次治療內容與細節」（見調解卷第13頁至第15頁）， 惟原告未於該醫療退費協議書簽章，反而申請醫療爭議調解 並稱：「首爾牙醫急著退費，和我撇清關係，我才到陳幸妤 牙醫診所檢查，也表示要做後牙植牙，但陳醫師評估後，需 先做全口矯正……才能做植牙，進而產生更多治療費用，所以 才申請……調解……金錢賠償，金額53萬」（見本院卷第27頁） ，未曾提及兩造前已就該醫療糾紛成立和解契約，甚至指摘 被告當時急著以退費為手段與其撇清關係，故本院僅能認定 兩造曾就被告所提解決方案（即退還原告已支付醫療費用） 達成初步共識，但兩造實際上未就全部必要之點達成合意（ 例如：原告未承諾不得再向被告主張其他刑民事責任，並不 得於網路上或其他社群媒體公開討論本次治療內容與細節） 。況若原告主觀上認為兩造前已成立系爭和解契約，自應依 系爭和解契約行使權利，其申請調解時請求金額應為147,60 0元，而非依侵權行為或醫療契約向被告請求賠償530,000元 ，益徵原告主張兩造於112年10月6日已成立系爭和解契約， 洵非可採。 五、從而，原告依系爭和解契約請求被告給付147,600元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息 ，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核 與判決結果不生影響，爰不逐項論述，併此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　8 　　日 　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭 　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳谷鴻 以上正本係照原本作成。　 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送 達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴 者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　8 　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾盈靜　 【附表】 被告 原告 確定嗎？ …… 好吧 唉 …… 可以 但是到時還是需要妳來一趟 有一張退費同意書要簽 就如（誤載為九如）你那天所說的退費吧 我牙齒裡面的螺絲，假牙，牙套，我都會請醫院拆下還給你們 …… 請你們助理將我已支付的費用，整理明細日期給我，我再傳帳號給你們，轉帳吧

2025-02-08

TNEV-113-南醫簡-1-20250208-1

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