給付保險金
臺灣屏東地方法院簡易民事判決
113年度屏保險簡字第2號
原 告 謝昀芸
被 告 和泰產物保險股份有限公司
法定代理人 顏思齊
訴訟代理人 簡偉旭
黃聖育
上列當事人間給付保險金事件,本院於民國114年2月10日言詞辯
論終結,判決如下:
主 文
一、被告應給付原告新臺幣(下同)18,200元,及自113年3月22
日起至清償日止,按年息百分之5計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔1/5,餘由原告負擔。
四、本判決原告勝訴部分得假執行,但被告以18,200元為原告供
擔保後,得免為假執行。
事實及理由
一、按「訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下
列各款情形之一者,不在此限:..三、擴張或減縮應受判決
事項之聲明者。」此民事訴訟法第255條第1項第3款定有明
文。本件原告原應受判決事項之聲明為:被告應給付原告14
8,925元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息百
分之5計算之利息等語(見本院卷第7頁),嗣於訴訟進行中
減縮為:被告應給付原告70,200元,及自起訴繕本送達翌日
起至清償日止,按年息百分之5計算之利息等語(見本院卷
第262頁),則依上開規定,即屬合法。
二、本件原告向被告投保和泰產物全新個人傷害保險、和泰產物
全新個人傷害醫療給付保險附加條款及傷害醫療保險金(實
支實付型)限額10萬元之保險契約,保險期間自109年11月1
2日起至112年11月12日止乙節,為兩造所不爭執,應可信為
實在;又原告於112年5月30日從家中樓梯摔下來受有下背和
骨盆挫傷、左膝部挫傷之意外事故及原告於112年8月22日在
屏東市青島路無障斜坡扭到腳,受有右腳踝挫傷併韌帶部分
斷裂之意外事故,暨原告於112年9月5日至屏基醫療財團法
人屏東基督教醫院(下稱屏基醫院)施打高濃度血小板PRP
、玻尿酸(維骨適)治療分別支出18,200元、玻尿酸26,000
元,另於112年11月9日在屏基醫院接受膝關節玻尿酸(維骨
適)治療,支出26,000元等情,有卷存保單、診斷證明書、
收據、保險契約(見本院卷第11-17、23、25、99-121頁)
為兩造所不爭執,應可信在。
三、按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約,保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約,始避免肇致
道德危險,蓋保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種
危險所產生之損失,分擔消化於共同團體,故任何保險皆以
共同團體之存在為先決條件,此團體乃由各個因某種危險事
故而遭受損失之人所組成,基於保險是一共同團體之概念,
對於保險契約所生權利糾葛,應立於整個危險共同團體之利
益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考,若過於寬認保險
事故之發生,將使保險金之給付過於浮濫,最終將至侵害整
個危險共同團體之成員,有違保險制度之本旨。本件依上開
「和泰產物全新個人傷害醫療給付保險附加條款」第1條第1
項第1款固約定:「傷害醫療保險金(實支實付型):被保險
人經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費
用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。」
等語,惟所謂「實際醫療費用」,依上開說明,應以確有醫
療必要性始可,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契
約本旨。依本院卷存屏基醫院回函(見本院卷第171、172頁
函,以下稱甲函,本院卷第285頁,以下稱乙函),甲函謂
「112年9月5日與112年11月9日兩度門診進行維骨適玻尿酸
注射,是為112年1月20日事故之後續治療」等語,而乙函謂
「112年9月5日注射位置右踝;112年11月9日注射位置左膝
。2次注射維骨適玻尿酸應與112年8月22日的傷無關(11月9
日應屬新傷所致)」等語,足見112年9月5日與112年11月9
日兩度門診進行維骨適玻尿酸注射,無從認定與治療112年5
月30日、112年8月22日意外事故所受傷害間,有必要關聯性
。另依甲函謂「112年9月5日PRP注射部分為右踝,依經驗法
則,應屬112年8月22日挫傷所致。」、「PRP雖無法100%確
定療效,但臨床諸多報告仍有助於韌帶再生之效果,血小板
有生長因子,一注射受傷韌帶,即有韌帶再生及抗發炎效果
,有諸多國外文獻報導」等語,而被告對此亦不再予爭執(
見本院卷第341頁),故本院認為112年9月5日PRP注射部分
,確實醫療必要性。
四、綜上所述,原告依上開保險契約,請求被告給付原告18,200
元,及自起訴狀繕本送達翌日即113年3月22日起(起訴狀繕
本於113年3月21日送達被告,有卷存第41頁送達證書可稽)
至清償日止,按年息百分之5計算之利息,為有理由,逾此
部分,即無理由,應予駁回。
五、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡
易程序所為被告敗訴之判決,應依職權宣告假執行,並依同
法第436條第2項準用第392條第2項規定,依職權宣告被告於
預供擔保後,得免為假執行。
六、訴訟費用負擔:民事訴訟法第79條。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
屏東簡易庭 法 官 曾吉雄
正本係照原本作成。
如對判決上訴,須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀,其
未表明上訴理由者,應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書
狀(均須按他造當事人之人數附繕本)。
如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
書記官 鄭美雀
PTEV-113-屏保險簡-2-20250224-1