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聲自
臺灣臺南地方法院

聲請准許提起自訴

臺灣臺南地方法院刑事裁定 113年度聲自字第78號 聲 請 人 余義雄 代 理 人 黃清濱律師 被 告 蘇柏安 郭淑純 上列聲請人即告訴人因被告重傷害等案件，不服臺灣高等檢察署 臺南檢察分署檢察長駁回再議之處分（113年度上聲議字第2281 號），聲請准許提起自訴，本院裁定如下： 　　主　文 聲請駁回。 　　理　由 一、聲請意旨詳如刑事聲請准許提起自訴狀所載（如附件）。 二、按告訴人不服前條之駁回處分者，得於接受處分書後10日內 委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請准許提起自訴 ，刑事訴訟法第258條之1第1項定有明文。查本案聲請人以 被告蘇柏安、郭淑純涉犯重傷害罪嫌提出告訴，經臺灣臺南 地方檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官以113年度調院偵字 第905號為不起訴處分，聲請人聲請再議後，經臺灣高等檢 察署臺南檢察分署（下稱臺南高分檢）檢察長以113年度上 聲議字第2281號認再議無理由駁回再議聲請，聲請人於民國 113年12月5日收受該處分書後，於同年12月11日委任律師具 狀向本院聲請准許提起自訴，有前述處分書、送達證書、刑 事聲請准予提起自訴狀暨提呈聲請理由狀附卷可查，並經本 院調閱上開案件卷宗核閱無訛，故本件聲請程序合法，先予 敘明。 三、次按法院認聲請准許提起自訴不合法或無理由者，應駁回之 ，刑事訴訟法第258條之3第2項前段定有明文。關於准許提 起自訴之審查，刑事訴訟法第258條之3修正理由雖指出「法 院裁定准許提起自訴之心證門檻、審查標準，或其理由記載 之繁簡，則委諸實務發展」，未於法條內明確規定，然觀諸 同法第258條之1、第258條之3修正理由可知，裁定准許提起 自訴制度仍屬「對於檢察官不起訴或緩起訴處分之外部監督 機制」，其重點仍在於審查檢察官之不起訴處分是否正確， 以防止檢察官濫權。而刑事訴訟法第251條第1項規定「檢察 官依偵查所得之證據，足認被告有犯罪嫌疑者，應提起公訴 」，此所謂「足認被告有犯罪嫌疑者」，乃檢察官之起訴門 檻需有「足夠之犯罪嫌疑」，並非所謂「有合理可疑」而已 。基於體系解釋，法院於審查應否裁定准許提起自訴時，亦 應如檢察官決定應否起訴時一般，採取相同之心證門檻，以 「足認被告有犯罪嫌疑」為審查標準，並審酌聲請人所指摘 不利被告之事證是否未經檢察機關詳為調查或斟酌，或不起 訴處分書所載理由有無違背經驗法則、論理法則及證據法則 ，決定應否裁定准許提起自訴。 四、經本院依職權調閱原不起訴處分及原駁回再議處分卷宗，認 不起訴處分及駁回再議處分，關於被告二人所為均不成立重 傷害罪嫌部分，上開二處分理由均已論列詳盡，本院認為其 論述認事用法並無違背經驗法則、論理法則或證據法則之處 。再者，聲請人聲請本案准許提起自訴之理由（詳刑事聲請 准許提起自訴狀），主張被告所為尚涉「過失」重傷害云云 ，經查： 　㈠本件聲請人原告訴被告二人涉犯者係「重傷害」罪嫌，經檢 察官進行蒐證、鑑定等調查後，在前揭二處分書詳細說明不 成立「重傷害」罪嫌之理由，聲請人於本件「聲請准許提起 自訴」程序，再主張被告二人涉犯「過失重傷害」罪嫌，惟 二者罪名不同，構成要件亦異，本件聲請人已變更原告訴 時主張「重傷害」之罪名，請求本院審酌被告是否涉原不起 訴處分未偵查之「過失重傷害」罪嫌，事涉標的變更，於法 難謂妥適。 　㈡聲請意旨貳四之⒈指被告蘇柏安沒有計算病人之肌酸酐廓清率 、⒉指被告蘇柏安並未曾提出就聲請人哪些眼部不適之原因 ，給予診斷治療。也未記載被告蘇柏安分別做了那些檢查處 置或是相關之鑑別診斷，又相關檢查結果如何、⒊被告蘇柏 安歷次回診時，並沒有追蹤病人余義雄是否有視力變化以及 EMB藥物是否應該停藥的評估報告，而涉嫌過失傷害部分， 本院查閱鑑定意見書十：鑑定意見㈠㈡㈢㈣的記載，已詳細說明 被告蘇柏安就聲請意旨貳四之⒈⒉⒊所指事項之醫療處置，關 於肌酸酐廓清率與體重換算給藥（EMB）劑量計；聲請人在 服用一個劑量EMB後發生眼睛不適，被告蘇柏安的醫療處置 並未遲延治療或遲延停藥的情形；且聲請人109年7 月3日門 診時表示輕微視力障礙，被告蘇柏安提出診療計劃： 「衛 教，自我健康管理及自行注意身體變化」等醫療處置，均未 有違反醫療常規之情形。聲請意旨徒憑一己臆測，與無專業 依據的推論，即謂被告蘇柏安此部分違反醫療常規，涉有過 失云云，於法無據，自難採憑。 　㈢聲請意旨四之⒋指認被告郭淑純於聲請人109年8月10日當日可 以經由醫院之電腦資料，查得告訴人服用系爭藥物之期間以 及主治醫師為何人，立即通知同院之主治醫師蘇柏安，要求 立即停藥並安排病人住院搶救，但是郭淑純卻若無其事的請 病人及家屬回去，未加任何說明，未告知告訴人及家屬，告 訴人之視力傷害係因為系爭藥物引起，當下亦沒給病人任何 積極治療，涉嫌過失傷害部分，本院查閱衛生福利部醫事審 議委員會第0000000號鑑定書鑑定意見書（下稱鑑定意見書 ）十：鑑定意見㈤㈥的記載，認為被告郭淑純於109年8月10日 對聲請人視力檢查並安排 眼科其他檢查，建議停用EMB藥物 ，所為之醫療處置均符合醫療常規。 　㈣聲請意旨以被告郭淑純未通知被告蘇柏安醫師，要求蘇柏安 立即停藥並安排聲請人住院搶救，亦未說明聲請人是否有機 會避免或減少視力喪失之機率，故涉有過失云云。聲請意旨 忽略我國現行醫療體系分科進行，不同科別醫師間並無上命 下從的關係之現狀，亦忽略郭淑純醫師於聲請人於109年8月 10日轉診當日，即已對聲請人提出停藥的建議。 　㈤況鑑定意見書十：鑑定意見㈥⒋亦記載：「109年7月3日至109 年8月10日期間如病人有向醫師反應視力模糊或不適，而醫 師診斷疑似EMB導致的視神經病變後，醫師未停藥或減量EMB 的使用，則（醫師）有延誤病人停藥或調整、更換EMB藥物 的時機；如病人未向醫師反應視力模糊或不適，則難謂（醫 師）有延誤病人停藥或調整、更換EMB藥物之時機」。而鑑 定意見㈥⒊已明確提及依奇美醫院病歷紀錄，「109年7月3日 蘇醫師並無針對視力模糊進行特別醫療處置，但109年7月17 日及7月31日病人（即聲請人）回診，皆未提及視力變化」 ，綜合上開鑑定意見，亦認為病人即本件聲請人雖於109年7 月3日向被告蘇柏安表示輕微視力障礙，惟被告蘇柏安已促 請聲請人注意身體變化。聲請人復於同年7月17日及7月31日 二度至被告蘇柏安門診時，均未提及視力變化，於同年8月1 0日自行至眼科診所主訴雙眼視力模糊，就診後轉診至被告 郭淑純門診，而被告郭淑純對聲請人眼科部分之醫療處置─ 建議停用EMB藥物，並回感染科被告蘇柏安門診，並未違反 醫療常規。故聲請人應就其於同年7月17日及7月31日二度至 被告蘇柏安門診時，未向被告蘇柏安提及視力變化自負其責 ；亦難以被告蘇柏安未為及時醫療處置─停藥或調整、更換E MB藥物，而有過失。被告郭淑純提出之醫療處置─建議停用E MB藥物，被告蘇柏安於聲請人同年8月14日門診時，即停用E MB，並改用其他藥物，鑑定意見因此認被告二人於本件之醫 療處置均未違反醫療常規。本院認為鑑定意見說明詳細，推 論縝密，且無違一般事理之處，自可採憑。 五、綜上所述，聲請人告訴被告涉犯重傷害罪，其罪嫌不能證明 之理由，經原不起訴處分書、駁回再議處分書詳予說明，亦 無其他積極證據可資認定被告具有聲請人所指述犯行之高度 嫌疑，而檢察長駁回再議聲請之理由，復無何違背經驗法則 、論理法則或其他證據法則之情事，聲請人以被告二人另涉 「過失重傷害」罪嫌，聲請准予提起自訴，涉及變更標的， 於法已有未合。本院審查後，依鑑定意見書之記載，亦認被 告二人尚無涉該部分罪責之虞。聲請意旨，指摘原處分不當 ，聲請予以裁定准許提起自訴，為無理由，爰予駁回。 據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文 。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　 刑事第十三庭　審判長法　官　劉怡孜 　　　　　　　 　　　　　　　　　法　官　陳澤榮 　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　陳振謙 以上正本證明與原本無異。 不得抗告。 　　　　　　　　　 　　　　　　　書記官　張儷瓊 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　5 　　日

2025-02-27

TNDM-113-聲自-78-20250227-1

醫上
臺灣高等法院高雄分院

損害賠償

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度醫上字第4號 上 訴 人 郭惠蕙 蘇東隆 共 同 訴訟代理人 陳樹村律師 黃政廷律師 被上訴人 天主教聖功醫療財團法人聖功醫院 法定代理人 劉文欽 訴訟代理人 盧世欽律師 被上訴人 孟繁勻 訴訟代理人 陳岳瑜律師 複代理人 丁嘉玲律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國113年5月 27日臺灣高雄地方法院111年度醫字第14號第一審判決提起上訴 ，本院於114年1月14日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、本件被上訴人天主教聖功醫療財團法人聖功醫院（下稱聖功 醫院）之法定代理人原為楊儀華，嗣於民國113年8月1日改 由劉文欽為其法定代理人，並據劉文欽聲明承受訴訟（本院 卷第115至116頁），經核並無不合，應予准許。 二、上訴人主張：上訴人郭惠蕙於109年3月16日因雙側甲狀腺良 性腫瘤至聖功醫院住院接受甲狀腺葉狀切除手術（下稱系爭 手術），由聖功醫院之受僱人即被上訴人孟繁勻醫師進行手 術。孟繁勻術前未告知手術之風險；於進行侵入性手術過程 ，應注意避免傷及食道等其他器官，當時無不能注意之情事 ，卻於切除甲狀腺時用力過猛，入刀太深割斷郭惠蕙食道， 造成食道全斷；復於術後未對郭惠蕙施予妥善照顧，自有過 失（合稱系爭醫療行為過失），直至當晚郭惠蕙之傷口腫脹 至頸部、下巴，始由值班醫師告知孟繁勻。孟繁勻於翌日（ 即109年3月17日）將郭惠蕙送入手術室，仍未就食道破裂為 及時處理，家屬於當日將郭惠蕙轉至高雄榮民總醫院（下稱 高榮醫院），立即實施食道修補及胃造口引流管置入手術與 空腸造口灌食管置入手術，及用胸腔鏡行右側縱膈腔膿瘍引 流手術急救，於同年4月16日出院，但因無法由口進食，需 人協助為腸胃道灌食至少6個月。郭惠蕙於109年10月14日再 因術後食道破裂併縱膈腔炎，由高榮醫院實施全胃食道切除 術及食道胃重建吻合手術、空腸造口術；又因術後重建之食 道狹窄，陸續再回高榮醫院實施食道擴張手術，迄今食道仍 屬狹窄無法順利進食和發聲，生活均須他人照顧。孟繁勻因 醫療行為過失，致郭惠蕙受有如附表一所示損害合計為新臺 幣（下同）700萬2422元；被上訴人亦不法侵害上訴人即郭 惠蕙配偶蘇東隆基於配偶關係之身分法益，致蘇東隆蒙受極 大精神痛苦；被上訴人應依民法第184條第1項前段、第188 條、第193條、第195條規定負連帶賠償責任。另郭惠蕙與聖 功醫院成立醫療契約，孟繁勻為聖功醫院履行醫療契約之輔 助人，聖功醫院為不完全給付，聖功醫院應依民法第224條 、第227條之1規定負債務不履行損害賠償責任。再孟繁勻事 後坦承醫療疏失，承諾賠償蘇東隆附表二所示工作損失87萬 5468元，孟繁勻、蘇東隆就此成立無名契約；孟繁勻並委任 蘇東隆照顧郭惠蕙，被上訴人應依民法第546條第1項規定給 付蘇東隆如附表二所示工作損失；縱認無契約或委任關係存 在，蘇東隆照顧郭惠蕙係利於被上訴人，不違反被上訴人明 示之意思，蘇東隆亦得依民法第176條第1項規定，擇一請求 被上訴人給付蘇東隆因全職照顧郭惠蕙所受前開損失，被上 訴人就此應負不真正連帶責任。爰依民法第184條第1項前段 、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項前段、第3 項、第224條、第227條之1、第546條第1項、第176條第1項 規定及無名契約法律關係，求為判命：㈠被上訴人應連帶給 付郭惠蕙700萬2422元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息5%計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付蘇東隆5 0萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5% 計算之利息。㈢被上訴人應給付蘇東隆87萬5468元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，本 項給付及第㈠項給付於87萬5468元範圍内，如其中任一被上 訴人已履行給付義務，其餘被上訴人就該被上訴人履行給付 範圍内免除給付義務。㈣願供擔保，請准宣告假執行（未繫 屬本院部分，不予贅述）。 三、被上訴人均以：郭惠蕙手術前有簽署手術同意書，孟繁勻即 已告知郭惠蕙系爭手術常見併發症。郭惠蕙前於109年2月4 日因甲狀腺腫瘤至聖功醫院新陳代謝科門診就醫，並於同月 12日接受放射科甲狀腺腫瘤細針抽吸細胞學檢查，抽出30cc 液體，甲狀腺細針抽吸細胞學檢查最常見併發症即為血腫產 生，依血腫多寡於臨床上會有頸部疼痛、影響呼吸等不同症 狀，只要發生血腫，即易誘發炎症反應並產生後續沾黏狀況 。郭惠蕙甲狀腺囊腫雖為良性腫瘤，但約7公分，腫脹情況 嚴重且廣泛纖維化（意即廣泛沾黏），並有血腫發生，增加 手術風險及併發症機會。孟繁勻於術後當晚前至郭惠蕙病房 查房，當時尚不確定有無產生併發症，故於郭惠蕙生命徵象 穩定狀況下，先予以觀察。嗣於翌日上午，郭惠蕙發生皮下 氣腫明顯，因醫學實務出現皮下氣腫代表可能發生食道或氣 管損傷，即於中午安排二度手術探查原因。孟繁勻於第二次 手術中發現郭惠蕙有食道破裂之併發症，於第一時間協助安 排郭惠蕙轉院至高榮醫院胸腔外科治療。孟繁勻發現郭惠蕙 產生手術併發症後，需先穩定家屬情緒，故於面對家屬質疑 時，秉持醫者仁心及職業道德，先向家屬表達歉意，並非承 認有醫療疏失，上訴人自行擷取對話紀錄，片面曲解孟繁勻 所為禮貌及善意溝通。孟繁勻確實依現今之醫學知識及現行 醫療常規所載程序，為郭惠蕙進行醫療行為，於手術前、後 均依照標準程序進行檢查，已盡必要之檢查程序及注意。醫 學臨床手術本具有不可預測性、專業性、錯綜性等特點，不 得以郭惠蕙術後不幸發生併發症之結果，遽論孟繁勻手術有 過失。況上訴人對孟繁勻提起過失傷害刑事告訴，亦經臺灣 高雄地方檢察署（下稱高雄地檢）檢察官以112年度醫偵字 第25號偵查案件（下稱醫偵25號）偵辦，認定孟繁勻符合醫 療常規，並無過失，為不起訴處分在案，被上訴人自無侵權 行為及債務不履行賠償責任可言。縱應負賠償責任，上訴人 求償金額並無理由，且系爭手術亦無造成蘇東隆之配偶權受 到嚴重侵害，無民法第195條第3項規定適用，蘇東隆請求慰 撫金，並無理由。孟繁勻與蘇東隆間並未成立無名契約，被 上訴人與蘇東隆間亦無無因管理、委任契約存在等語，資為 抗辯。 四、原審為上訴人全部敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請。上 　　訴人不服，提起部分上訴，上訴請求將所上訴部分之原判決 廢棄，改判如上揭聲明所示；被上訴人則請求駁回上訴，並 陳明如受不利之判決，願供擔保，聲請免為假執行（上訴人 就原審其餘敗訴部分，即關於附表二主張被上訴人應連帶給 付，後於本院主張不真正連帶給付，未據聲明不服而告確定 ）。 五、兩造不爭執之事項： 　㈠郭惠蕙於109年3月16日因雙側甲狀腺良性腫瘤，至聖功醫院 住院接受系爭手術，由受僱於聖功醫院之醫師孟繁勻實行。 　㈡依據衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號0000000 號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）所整理本件案情摘要如下： 　⒈郭惠蕙（55年出生）因甲狀腺腫大，於109年2月4日至聖功醫 院一般內科王敏蕙醫師門診就診，王敏蕙醫師經身體診察後 發現有甲狀腺腫大之情形，門診安排甲狀腺超音波檢査及細 針抽吸細胞學檢查。 　⒉郭惠蕙109年2月14日由放射科李尚潔醫師進行超音波導引甲 　　狀腺細針抽吸細胞學檢查。 　⒊郭惠蕙於109年3月7日至一般外科孟繁勻醫師門診就診，孟繁 勻醫師經身體診察及判讀甲狀腺超音波檢查結果，無惡性發 現，建議郭惠蕙持續追蹤或進行左側甲狀腺切除手術，郭惠 蕙決定接受手術治療。 　⒋郭惠蕙於109年3月16日入院，主治醫師為孟繁勻，郭惠蕙及 其配偶蘇東隆於當日分別完成手術同意書及麻醉同意書之簽 署。 　⒌孟繁勻於109年3月16日15：15進行手術，麻醉方式為全身麻 醉，手術方式為左側甲狀腺切除手術，手術時間為135分鐘 ，出血量微量(50cc)，術後於普通病房照護。 　⒍郭惠蕙於3月17日06：20病人血壓129/85mmHg、心跳92次/分 　　、呼吸19次/分、體溫37.3°C，蘇東隆代郭惠蕙表示傷口處 　　腫脹不適，經護理人員檢視後發現腫脹範圍涵蓋脖子至下巴 　　處，並告知值班醫師，黃鴻安值班醫師前往評估郭惠蕙有MI 　　NIH/V DRAIN(引流管)引流功能不佳及皮下氣腫之情形，先 行傷口換藥，並告知孟繁勻。07：25孟繁勻來電告知先請郭 惠蕙禁食。11：30孟繁勻向郭惠蕙及蘇東隆解釋預計再次手 術原因，郭惠蕙、蘇東隆分別簽署手術同意書及麻醉同意書 。12：19進行第2次手術，麻醉方式為全身麻醉，術中發現 食道有破裂之情形，故孟繁勻與蘇東隆解釋郭惠蕙病情，並 建議轉高榮醫院治療。 　⒎孟繁勻與高榮醫院胸腔外科醫師聯絡，郭惠蕙於109年3月17 日13：41於手術室由救護車轉送至高榮醫院進行後續處置及 治療。14：14郭惠蕙抵達高榮，於19：50接受湯恩魁醫師執 行之食道修補、胃造屢、腸造療手術，術後轉入加護病房照 顧，於4月16日出院。 六、本件爭點： 　㈠上訴人主張孟繁勻有醫療過失，被上訴人應負共同侵權行為 連帶賠償責任，有無理由？另上訴人主張聖功醫院應依民法 第224條、第227條之1規定，負債務不履行損害賠償責任， 是否有據？如有，應賠付項目及金額各為何？ 　㈡孟繁勻與蘇東隆間有無成立無名契約？孟繁勻是否委任蘇東 隆照顧郭惠蕙？若無，上訴人主張被上訴人應依民法第176 條第1項規定，擇一請求被上訴人應給付蘇東隆如附表二所 示工作損失，且為不真正連帶債務，應否准許？ 七、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任；因可歸責於債務人之事由，致 為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規 定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權 人並得請求賠償，民法第184條第1項前段、第188條第1項前 段、第227條第1項、第2項分別定有明文。復按醫療業務之 施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務 致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾 越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人 員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注 意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。 前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療 領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件 及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生 損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法 第82條定有明文。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫 師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因 果關係，始成立損害賠償責任。又涉及醫療糾紛之民事事件 ，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證 據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形， 固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或 就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責 任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間 無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務 不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙 節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之 證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證 之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或 醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自 明。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及 複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即 注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規 、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師 就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之 判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥方或治療方 式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保證一定能改 善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫療之結果不 如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以論斷醫療行 為違反注意義務，有不法侵權行為或債務不履行情事（最高 法院104年度台上字第700號、112年度台上字第31號判決意 旨參照）。 八、上訴人主張孟繁勻有醫療過失，被上訴人應負共同侵權行為 連帶賠償責任，有無理由？另上訴人主張聖功醫院應依民法 第224條、第227條之1規定，負債務不履行損害賠償責任， 是否有據？如有，應賠付項目及金額各為何？　　 　㈠孟繁勻是否未告知上訴人系爭手術風險，即為郭惠蕙進行手 術，違反告知說明義務？ 　⒈郭惠蕙因甲狀腺腫大，於109年2月4日至聖功醫院一般內科王 敏蕙醫師門診就診，王敏蕙醫師經身體診察後發現有甲狀腺 腫大之情形，門診安排甲狀腺超音波檢查及細針抽吸細胞學 檢查；郭惠蕙於同月14日由放射科李尚潔醫師進行超音波導 引甲狀腺細針抽吸細胞學檢查；後於109年3月7日至一般外 科孟繁勻門診就診，孟繁勻經身體診察及判讀甲狀腺超音波 檢查結果，無惡性發現，建議郭惠蕙持續追蹤或進行左側甲 狀腺切除手術，郭惠蕙決定接受手術治療，並於109年3月16 日由郭惠蕙、蘇東隆分別簽立手術同意書與麻醉同意書後， 孟繁勻於當日施行系爭手術切除甲狀腺腫瘤等情，為兩造所 不爭執，並有聖功醫院病歷資料暨手術同意書、麻醉同意書 【見聖功醫院病歷資料（原審司醫調卷二第153至155頁）】 ，復經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）醫審會鑑 定書案情摘要第四項記載：「郭惠蕙於109年3月16日入院， 主治醫師為孟繁勻醫師，郭惠蕙及其配偶蘇東隆於當日分別 完成手術同意書及麻醉同意書之簽署。…」等情，上訴人於 手術前，確實有簽立手術同意書及麻醉同意書。 　⒉前開手術同意書記載擬實施之手術（含疾病名稱、建議手術 名稱、原因）、醫師之聲明（其中之醫師已經儘量以病人所 能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是需實施手 術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之 可能性；手術併發症及可能處理方式；不實施手術可能之後 果及其他可替代之治療方式；預期手術可能出現之暫時或永 久症狀；其他與手術相關說明資料，我並已交付病人部分均 經勾選）、病人之聲明（含醫師已向病人解釋，並且病人已 經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關 資訊；已經瞭解選擇其他治療方式之風險；已經瞭解手術可 能預後情況和不進行手術的風險；能夠向醫師提出問題和疑 慮，並已獲得說明；…瞭解這個手術可能是目前最適當的選 擇，…基於上述之聲明，同意進行此手術）等內容，並由郭 惠蕙在手術說明書，由孟繁勻在手術同意書之手術負責醫師 欄簽名。蘇東隆對於孟繁勻於原審當庭所提出「甲狀腺切除 手術說明書」(原審卷第177頁)，亦無意見（原審卷第165至 168頁），該「甲狀腺切除手術說明書」關於「手術/醫療處 置風險」亦記載：「沒有任何手術/醫療處置是完全沒有風 險的，以下風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預 期的風險未列出：⑴出血：1%。⑵傷口感染：0.2%。⑶聲音沙 啞：單側1%～3%。⑷副甲狀腺機能低下造成低血鈣：2%～10%。 」，孟繁勻於實施手術醫療行為前，確已就手術有關之需實 施手術原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血 之可能性，手術併發症及可能處理方式，不實施手術可能之 後果及其他可替代之治療方式，預期手術可能出現之暫時或 永久症狀等資訊，對上訴人為揭露及風險告知，足堪認定。 　⒊從而，本院依前開證據認定孟繁勻對郭惠蕙進行系爭手術前 ，確已對上訴人進行風險告知之義務。上訴人就此部分迄無 法提出其他確切之證據足資證明或供本院調查以實其說，尚 不能僅憑上訴人前揭無法查與事實相符之主張，遽採為有利 於其之認定，上訴人主張被上訴人違反告知說明義務云云， 並無可採。 　㈡孟繁勻對郭惠蕙所為之醫療行為是否違反醫療常規，而有疏 失？ 　⒈上訴人主張孟繁勻於手術中誤認食道為甲狀腺，傷到食道， 及於切除甲狀腺時用力過猛，入刀太深而割斷食道，造成食 道全斷而有醫療過失所為之舉證無非以：孟繁勻於109年6月 24日診斷證明書其上記載「因誤認食道為甲狀腺組織而意外 傷害」（司醫調卷一第65頁）及依孟繁勻與蘇東隆通訊軟體 LINE對話內容（下稱系爭對話）（本院卷第111頁、第125至 133頁、第167至193頁），孟繁勻曾自承有重大過失為憑（ 本院卷第151頁）。然查，上該診斷證明書開立及系爭對話 緣由，經孟繁勻於原審以當事人訊問程序時，具結陳稱：「 我會開具診斷證明書是因為當時蘇東隆有來我的門診，他說 因為郭惠蕙除了這個併發症外，家裡經濟有一些問題，蘇東 隆說在南山人壽有保意外險，蘇東隆希望我能出具一個證明 ，證明郭惠蕙是因為意外而產生的傷害，我對於保險法也不 清楚，我也希望在不違反法律的情形下，能幫助蘇東隆解決 經濟的問題，所以我開出因誤認食道為甲狀腺一部分造成傷 害的診斷證明書，在我的認知這個不是我們手術預期中的一 件事情，也算是一個意外事件，所以我才開立這個診斷證明 。」等語（原審卷第168至169頁），觀該事件經過歷程，依 其所陳述診斷證明書記載「因誤認食道為甲狀腺組織而意外 傷害」乙語，係因應蘇東隆請領保險之經濟需求而為，而醫 師除同情病患外，主觀上亦認該醫療事故之發生，並非意料 中之常情，故而應家屬要求記載為「意外」，並無承認有上 訴人所指施行甲狀腺切除術時，有傷到食道之醫療過失。此 再參諸孟繁勻、蘇東隆前開LINE對話內容：「（蘇東隆）： 孟醫師您好，南山人壽不下來主動找您調查，還是要我協調 你們能提供因甲狀腺腫瘤手術意外傷害我內人食道破裂的醫 院證明，我再次表明你我立場不被採納，申請理賠案件退回 。（孟繁勻）：蘇先生您好：就您提供給我保險回函，您認 為保險公司的意外是指突發是和疾病無關，雙方認定不同的 結果，保險公司認定是醫療疏失而非意外事件，不知您是否 認同我的解釋。（蘇東隆）：孟醫師您好：南山人壽認為『 醫療過失是屬於意外事件』，但是要我補以上所述的『診斷證 明書』，或是以後再檢附報案證明，法院判決或是第三人公 證和解筆錄重新送件審核理賠。（孟繁勻）：蘇先生：不知 道您準備如何做呢？有需要我做些什麼嗎？（蘇東隆）：我 當然想早點拿到這筆理賠填補這段日子的生活開銷，但是顧 慮孟醫師是否有難處對於『南山要求有醫療疏失的診斷證明』 …？所以我就先退一步等以後再說」（本院卷第111頁），足 證孟繁勻於診斷證明書「因誤認食道為甲狀腺組織而意外傷 害」之記載，確僅為滿足上訴人持該診斷證明書為意外事件 之憑據，期使上訴人得以順利獲取保險理賠給付，尚不得執 此憑據逕為孟繁勻有無醫療疏失認定之依據。 　⒉再觀諸孟繁勻、蘇東隆間之LINE對話內容，孟繁勻於對話中 固以：「…對您太太我有無限的歉意和自責，也不知道怎麼 會犯下如此的過失，我自己都無法原諒自己，對您太太造成 的傷害，我一定會盡可能彌補」、「您的大量讓我愧疚無法 原諒自己的心情獲得些許的安慰，希望這次不幸事件能早日 平順落幕，您家庭也能一切恢復正常」、「蘇先生您好：聽 聞您太太的狀況真是讓我愧疚，再次表達我的歉意…」、「 蘇先生您好：您不是軟弱和遲疑，對我來說您是包容和原諒 ，這是我最感激您的地方，謝謝您對我的包容讓我愧疚得到 些許的減輕」（本院卷第167頁、第169頁、第176頁、第187 頁），然經孟繁勻於當事人訊問就此陳證：「這些所有的對 話，基本上在發生這個併發症之後，我們第一個一定會想要 去安撫病人家屬的情緒，希望他們的情緒不要有突發的狀況 發生，第二我們真正也關心病人後續情況…沒有一個外科醫 生希望發生類似併發症這種狀況，發生之後也沒有一個醫生 心裡面不會感到很遺憾，問題是事實上有一些手術，我們看 都是正常的常規的手術都很順利開完刀就出院的，但是有一 些狀況不是我們醫生可以預估的…再則我們是否有疏失、過 錯也不是我說了算，也不是由病人家屬說了算，所以才會有 把醫療事件送交醫審會做鑑定，由醫審會鑑定我們有無醫療 疏失，我想醫審會應該會做一個公平鑑定。」（原審卷第16 9頁），孟繁勻並未自認有過失，亦與孟繁勻於LINE後續向 蘇東隆表示：「…立場已很清楚向您表達過奈何您不接受， 我尊重您的訴求但也請您體諒我的立場，如果雙方無法理解 達成共識，也只有走向裁判一途了，您說呢？」、「蘇先生 您好：走到今天這一步也是我不所樂見，我早就向您表明我 的態度，如果您始終不願放下，一定要如…」相符（本院卷 第193頁）。揆諸前開說明，孟繁勻於實施甲狀腺切除手術 過程中，究竟是否發生如上訴人主張將食道誤認為甲狀腺， 及於切除甲狀腺時，因用力過猛入刀太深而切斷食道等醫療 過失情事發生，徒憑該對話內容無從得知。孟繁勻與蘇東隆 間就前開LINE對話內容（本院卷第167頁、第169頁、第176 頁、第187頁），係於手術2週後陸續所為，斯時郭惠蕙已發 生食道破裂併發症，孟繁勻於該結果因不如醫療期望且發生 後遺症，基於醫者道德衍生愧疚自責，本於善意醫病關係溝 通，一方面安撫上訴人情緒，另一方面協助郭惠蕙處理併發 症情況，甚引薦高雄榮總醫院湯恩魁醫師安排郭惠蕙住院及 居中協助後續醫療（本院卷第167至173頁、第179至191頁） ，揆其過程等節，自無法徒據前開對話內容，推論孟繁勻於 實施手術過程，有上訴人所指孟繁勻將食道誤認為甲狀腺， 及於切除甲狀腺時，因用力過猛入刀太深而切斷食道等醫療 過失，此與醫療過失與否認定顯然相悖，不得據此認定孟繁 勻自承過失。 　⒊況，醫療行為究竟有無過失，並非以事後論之溝通、協調對 話內容等之方式回溯或反推來判斷，蓋醫療行為具有專業性 、錯綜性及不可預測性，許多風險雖然是已知，但發生與否 卻不確定，醫師對於醫療意外發生的預見，僅能就目前醫學 累積的經驗推出或然率，而非絕對率，故判斷醫師於實施系 爭手術過程有無過失即違反注意義務，應以手術當時是否逾 越醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情 狀，暨醫師就具體個案合理臨床專業裁量為判斷，而非以醫 療結果不如預期或有後遺症、感染發生，遽認定醫師具有違 反注意義務或醫療常規之可歸責事由。如前所認，郭惠蕙因 甲狀腺腫大，於109年2月4日至聖功醫院一般內科王敏蕙醫 師門診就診，經王敏蕙醫師門診安排放射科李尚潔醫師進行 超音波導引甲狀腺細針抽吸細胞學檢查。醫審會鑑定書所載 鑑定意見就此明確說明：「出血或血腫為甲狀腺細針抽吸細 胞學檢查常見之併發症，而出血後，即會造成附近組織黏連 ，且穿刺次數越多，通常後續組織黏連情況會越嚴重。」（ 原審卷第69頁），核與卷附醫學文獻報告所載：「在甲狀腺 細針抽吸細胞學檢查最常見併發症即為血腫產生，且依血腫 多寡臨床上有不同症狀，輕者可能感覺頸部疼痛，嚴重者甚 至會影響呼吸，而基本上只要發生血腫，就會誘發炎症反應 並產生後續沾黏狀況」相符（司醫調卷醫第275至281頁）。 是郭惠蕙於手術前，為確定甲狀腺腫瘤是否為惡性，接受超 音波導引甲狀腺細針抽吸細胞學檢查，有發生出血或血腫併 發症，進而造成附近組織粘連。此依孟繁勻於原審陳證：細 針抽吸最常見併發症就是出血，往往有時候出血就會造成組 織的沾黏，組織沾黏就會造成解剖結構變異的異常，這會影 響我們後續手術的併發症產生，郭惠蕙甲狀腺大小在細針抽 吸之前，我記得在門診照超音波是4.5公分大小，可是我們 開刀拿掉的甲狀腺是7公分大小，甲狀腺病理檢查化驗裡面 顯示有廣泛性的纖維化，就是我們所說產生沾黏的意思，正 常的甲狀腺切片下來不會有廣泛性的纖維化，這個就是證實 了郭惠蕙這個廣泛性的纖維化就是所謂嚴重的沾黏，因為嚴 重的沾黏才會發生後續併發症的產生，這兩個是有相關性的 …109年3月16日第一次開刀時發現郭惠蕙的甲狀腺後面有很 嚴重的沾黏無法正常剝離，我們才會誤認食道是甲狀腺的一 部份，所以我們切掉甲狀腺的一部分也同時切除掉一部份的 食道（原審卷第170頁），復於本院審理時陳稱：甲狀腺腫 瘤如果很大，後壁會與食道沾粘在一起，甲狀腺摘除手術會 從後面做到前面，如果食道與甲狀腺沾粘在一起，開刀時食 道會與甲狀腺腫瘤一起翻起來，然後將兩者沾粘部份一起切 除，差不多拿掉約5公分的食道，並非整個食道切除，因為 沾粘太嚴重分不清楚，翻轉過來時會有部份的食道與甲狀腺 一起被切除，因為甲狀腺在氣管的兩旁，氣管下方就是食道 ，若曾經做過細針抽吸而產生沾粘的副作用，甲狀腺與食道 產生嚴重沾粘，後面翻起來的話，食道被拉扯出來的部份會 很像我們看到的甲狀腺組織（本院卷第293至294頁）。經核 孟繁勻前開陳述與醫審會鑑定書、醫學文獻記載相符，是依 郭惠蕙甲狀腺囊腫雖為良性腫瘤，但腫脹情況嚴重，病理組 織描述其腫瘤大小約7公分，並敘及廣泛纖維化，意即廣泛 沾黏，孟繁勻於手術過程中，發現郭惠蕙甲狀腺有嚴重沾黏 現象，特別是其甲狀腺後方空間，無法與周邊組織做有效剝 離，此等嚴重廣泛沾黏程度，於甲狀腺手術過程，即會增加 手術風險及併發症之機會，此乃無法完全避免發生，郭惠蕙 僅以術後發生併發症，逕以結果推論孟繁勻實施手術有過失 ，尚無可採。 　⒋再，郭惠蕙以孟繁勻於實施手術過程，誤切其食道，造成食 道破裂，且於術後未施予妥善照顧等過失行為，向高雄地檢 署檢察官提出過失傷害告訴，該署檢察官檢送郭惠蕙於聖功 醫院及高雄榮總醫院病歷資料就：「⑴醫學實務上，甲狀腺 腫瘤細針抽吸細胞學檢查，是否可能併發血腫進而引發甲狀 腺腫瘤和周邊組織產生沾黏？⑵醫學實務上，甲狀腺切除手 術，是否可能發生如食道損傷或氣管損傷之併發症？⑶醫學 實務上，甲狀腺囊腫沾粘情況嚴重，是否可能增加本案甲狀 腺手術（即「單側甲狀腺葉狀切除術」）之併發症發生機率 ？⑷孟繁勻於109年3月16日替告訴人施行甲狀腺手術過程(造 成告訴人的食道破損)及術後(食道感染)處置，是否符合醫 療常規？」等事項送請醫審會進行鑑定，經鑑定結果認：「 ⑴甲狀腺為一富含血流之器官，並與氣管、食道、頸部大血 管相連，細針抽吸之主要風險為出血。一般而言，局部出血 之風險約5~10%，嚴重出血之風險小於1%，故出血或血腫為 甲狀腺細針抽吸細胞學檢查常見之併發症。而出血後，即會 造成附近組織黏連，且穿刺次數越多，通常後續組織黏連情 況會越嚴重。⑵甲狀腺手術常見之併發症，包含聲音沙啞、 副甲狀腺損傷、術後出血或血腫、食道損傷、氣管損傷、胸 管損傷等，前開併發症發生率在各種不同的疾病狀態下皆不 同，即使係極富手術經驗之外科醫師，仍無法完全避免前開 併發症發生的可能。因食道、氣管屬甲狀腺之周圍組織，於 執行甲狀腺切除手術時，存有周圍組織受損之風險。⑶醫療 實務上，組織黏連即會影響手術時正常人體構造的辨識，進 而增加手術之困難度，且手術困難度與黏連嚴重程度呈正比 。手術困難度提高，必定會增加手術併發症發生之可能。故 病人若甲狀腺囊腫黏連情況嚴重，是可能增加本案甲狀腺手 術併發症發生之機率。⑷孟醫師施行甲狀腺切除手術過程中 造成病人之食道受損，此為甲狀腺手術可能發生之併發症， 即使係極富手術經驗的外科醫師，臨床上仍無法完全避免其 發生的可能。」（原審卷第67至70頁）。矧上述之頸部組織 沾黏乃甲狀腺與週邊組織產生纖維化，導致其等間之界線分 層因相互沾黏，致模糊不清，難以分離，沾黏的程度與範圍 若高又嚴重，則手術併發症之風險必然提高，依目前之醫療 水準，尚難完全避免其發生之可能，醫審會就本件事件之個 案，醫療過程資料逐項檢認孟繁勻所為醫療處置均符合醫療 常規，本件實因甲狀腺切除手術中所可能發生之併發症，即 使係極富手術經驗的外科醫師，臨床上仍無法完全避免其發 生的可能，郭惠蕙因自身疾病狀態，甲狀腺囊腫組織粘連嚴 重，而於手術過程發生食道受損之可能併發症，不可歸責於 孟繁勻，該經過專業人員檢測討論，所得鑑定結論，堪足採 信。佐以郭惠蕙前開告訴，亦經高雄地檢署檢察官偵查後為 不起訴處分確定（原審卷第131至135頁），益見孟繁勻對於 郭惠蕙之醫療處置並無不當或有過失。 　⒌依上，上訴人主張因孟繁勻對郭惠蕙所為醫療行為違反醫療 常規而有過失，核屬無據。 　㈢孟繁勻是否於術後未對郭惠蕙施予妥善照顧，而有過失？ 　⒈上訴人主張孟繁勻於術後復未對郭惠蕙施予妥善照顧，當晚 郭惠蕙傷口腫脹至頸部、下巴，孟繁勻於109年3月17日再將 郭惠蕙送入手術室處理，然仍未就食道破裂為及時處理，孟 繁勻之醫療行為顯有過失，雖以聖功醫院交接記錄單（司醫 調卷醫一第45頁）為證。惟按醫院、診所因限於人員、設備 及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建 議病人轉診，為醫療法第73條第1項本文所明定。依兩造所 不爭執為醫審會鑑定書所引用聖功醫院病歷資料所示：「孟 繁勻於109年3月16日15：15為郭惠蕙進行手術，麻醉方式為 全身麻醉，手術方式為左側甲狀腺切除手術，手術時間為13 5分鐘，出血量微量(50cc)，術後於普通病房照護；郭惠蕙 於3月17日06：20血壓129/85mmHg、心跳92次/分、呼吸19次 /分、體溫37.3°C，蘇東隆代郭惠蕙表示傷口處腫脹不適， 經護理人員檢視後發現腫脹範圍涵蓋脖子至下巴處，並告知 值班醫師，黃鴻安值班醫師前往評估郭惠蕙有MINIH/V DRAI N(引流管)引流功能不佳及皮下氣腫之情形，先行傷口換藥 ，並告知孟繁勻。07：25孟繁勻來電告知先請郭惠蕙禁食。 11：30孟繁勻向郭惠蕙及蘇東隆解釋預計再次手術原因，郭 惠蕙、蘇東隆分別簽署手術同意書及麻醉同意書。12：19進 行第2次手術，麻醉方式為全身麻醉，術中發現食道有破裂 之情形，故孟繁勻與蘇東隆解釋郭惠蕙病情，並建議轉高榮 醫院治療，孟繁勻並與高榮醫院胸腔外科醫師聯絡，郭惠蕙 於109年3月17日13：41於手術室由救護車轉送至高榮醫院進 行後續處置及治療。」等情，為兩造所不爭執。又孟繁勻於 將郭惠蕙轉診至高榮醫院前，即將郭惠蕙相關病情與該院胸 腔外科醫師湯恩魁醫師聯繫，經湯恩魁醫師函覆：「依病歷 記載，當郭惠蕙自109年3月17日到高雄榮總急診室就診時， 已知道郭惠蕙於109年3月16日在聖功醫院接受左側甲狀腺葉 狀切除手術，知道有食道破裂情形，才轉院至高雄榮總就診 。」明確（原審卷第199頁），可以認定孟繁勻為探查郭惠 蕙傷口腫脹原因，於第一次手術之翌日隨即安排第二次手術 ，後發現食道破裂，評估後認定無法為郭惠蕙提供完整治療 時，建議郭惠蕙轉診，術後處置並無延遲或有處置不當可言 。 　⒉上訴人雖質疑孟繁勻術後處置有違反醫療常規，然醫審會鑑 定書所認：「就術後處置，郭惠蕙於術後發生傷口腫脹不適 ，且腫脹範圍至脖子、下巴處，孟繁勻先囑郭惠蕙禁食並安 排再次手術探查，在術中發現食道破裂後，因評估超過聖功 醫院之處置能力，故立即聯絡並安排郭惠蕙轉送醫學中心接 受進一步治療，孟繁勻之處置，符合醫療常規。」等語（原 審卷第70頁），明確認定孟繁勻對郭惠蕙術後處置符合醫療 常規。 　⒊據此，上訴人主張孟繁勻於術後未對郭惠蕙施予妥善照顧， 而有過失，亦無足取。 　㈣上訴人請求醫審會就前開所提診斷證明書已載明「因誤認食 道為甲狀腺組織而意外傷害」，是否具醫療過失？又甲狀腺 手術中，將食道誤認為甲狀腺而切除，是否與併發症有關？ 另依郭惠蕙入院身體評估單，郭惠蕙並無黏連情況嚴重之問 題，是否仍可能增加併發症之機率？等節再為鑑定，惟由醫 審會前揭鑑定意見，醫審會就前開鑑定事項，已詳為鑑定， 並迭次於鑑定書鑑稱：「甲狀腺切除手術過程中造成病人食 道受損，為甲狀腺手術可能發生之併發症」；上訴人復再聲 請通知證人湯恩魁到庭，然參諸其要求待證事項（本院卷第 164至165頁），顯然欲以湯恩魁證言取代醫審會前開鑑定孟 繁勻有無醫療過失，然本院依上開證據資料，既已足認定孟 繁勻並無上訴人所指醫療過失，故本件無再送請醫審會鑑定 及通知湯恩魁醫師到庭之必要。 　㈤綜上，孟繁勻於手術前已告知手術風險，所施行之系爭手術 及術後診斷等照護方式，亦無違反醫療常規情事，上訴人復 未能提出其他證據佐證孟繁勻尚有何其他未盡醫療上必要注 意義務或醫療處置逾越合理專業裁量之處。孟繁勻即聖功醫 院之受僱人、醫療契約之履行輔助人於執行職務時既無過失 或有可歸責之事由，聖功醫院無庸依民法第188條規定連帶 負責，亦不須就醫療契約負民法第227條之1規定不完全給付 之賠償責任。上訴人主張被上訴人構成侵權行為、有債務不 履行情事，應連帶給付郭惠蕙如附表一所示損害700萬2422 元及蘇東隆精神慰撫金50萬元，均於法無據。 九、孟繁勻與蘇東隆間有無成立無名契約？孟繁勻是否委任蘇東 隆照顧郭惠蕙？若無，上訴人主張被上訴人應依民法第176 條第1項規定，擇一請求被上訴人依應給付蘇東隆如附表二 所示工作損失，且為不真正連帶債務，應否准許？ 　㈠關於蘇東隆依無名契約、民法第546條第1項規定，請求被上 訴人給付部分： 　⒈按契約之成立，須當事人互相表示意思一致，即雙方當事人 主觀上達成與對方締約之意思，契約始能成立，法院仍須視 當事人間是否有意思合致及有否履行之事實以為判斷。又請 求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事 實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須 證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任， 此為舉證責任分擔之原則。 　⒉蘇東隆主張其全職照顧郭惠蕙乃因與孟繁勻成立無名契約或 委任契約而來，並與聖功醫院成立有委任契約乙節，係以其 與孟繁勻間之Line對話內容為證（本院卷第220頁，司醫調 卷一第59至64頁），惟為被上訴人所否認，揆諸前開說明， 應由蘇東隆就此事實負舉證責任。查，觀之蘇東隆與孟繁勻 前開LINE對話內容（本院卷第111頁、第125至133頁、第167 至193頁），孟繁勻雖曾表示：「我一定會盡可能的彌補」 （本院卷第167頁）、「醫院要求我提醒您，所有您的花費 收據請保留下來，以便日後使用，謝謝」（本院卷第169頁 ）、「之前跟您說過，這段時間您的工作損失還有您太太的 一切費用我都會負責，看您還有什麼問題」（本院卷第177 頁），蘇東隆則回以：「和解部分等食道重建穩定後再談」 （本院卷第177頁），孟繁勻再以：「…有預計什麼時候來討 論賠償的事宜嗎？向您報告最好預先告知我時間，因為賠償 問題醫院也有專員要參與…」、「對您夫人要求的賠償問題 ，如您沒有什麼時間的要求，我就安排時間來見面」（本院 卷第187頁），細繹渠等前後對話內容，孟繁勻與蘇東隆係 達成欲以和解方式解決爭議之共識，此由孟繁勻後續以LINE 向蘇東隆表示：「…立場已很清楚向您表達過奈何您不接受 ，我尊重您的訴求但也請您體諒我的立場，如果雙方無法理 解達成共識，也只有走向裁判一途了，您說呢？」、「蘇先 生您好：走到今天這一步也是我不所樂見，我早就向您表明 我的態度，如果您始終不願放下，一定要如…」可明（本院 卷第193頁），復經孟繁勻以當事人訊問時結稱：「我有答 應過蘇東隆會給付他在工作上的損失，是基於道義上，這原 本就是和解的一部份，但蘇東隆一直拒絕跟我有任何的溝通 」（原審卷第171頁）可明，無從認定蘇東隆所指稱孟繁勻 與其已成立無名契約或委任契約之事實。此外，蘇東隆僅憑 其與孟繁勻前開對話內容，逕稱其與聖功醫院就照顧郭惠蕙 一事，亦成立委任契約云云，難認憑採。 　⒊基此，蘇東隆依無名契約、民法第546條第1項規定，請求被 上訴人應給付如附表二所示工作損失87萬5468元，並為不真 正連帶責任云云，洵屬無據。 　㈡關於蘇東隆依民法第176條第1項規定，請求被上訴人給付部 分： 　⒈按管理事務，利於本人，並不違反本人明示或可得推知之意 思者，管理人為本人支出必要或有益之費用，或負擔債務， 或受損害時，得請求本人償還其費用及自支出時起之利息， 或清償其所負擔之債務，或賠償其損害，為民法第176條第1 項所明定。 　⒉蘇東隆復主張其照顧郭惠蕙係為被上訴人管理事務云云，然 孟繁勻施行系爭手術及術後處置，均符合醫療常規，並無上 訴人所指過失，業經本院認定如前，被上訴人對郭惠蕙並無 看護照料之義務，即非其本人之事務，蘇東隆主張其為被上 訴人管理事務，委無可採。 　⒊據此，蘇東隆依民法第176條第1項規定，請求被上訴人應給 付附表二所示工作損失共計87萬5468元，並應負不真正連帶 責任云云，即非有據。 十、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項 、第193條第1項、第195條第1項前段、第3項、第224條、第 227條之1規定，請求被上訴人應連帶給付郭惠蕙如附表一所 示損害700萬2422元、蘇東隆精神慰撫金50萬元，並均自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息； 　　另蘇東隆依無名契約、民法第546條第1項及第176條第1項規 定，請求被上訴人應給付附表二所示工作損失87萬5468元， 及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利 息，被上訴人就此應負不真正連帶責任，均非屬正當，不應 准許；其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上 訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，經核於法並無不 合。上訴人上訴意旨指摘原判決為不當，求予廢棄改判如上 訴聲明所示，為無理由，應予駁回。 十一、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰 不逐一論列，附此敘明。 十二、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　醫事法庭　 　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　許明進 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔣志宗 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張維君 以上正本證明與原本無異。 上訴人如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴 狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理 由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律 師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　3 　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃璽儒 附註： 民事訴訟法第466條之1： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。　　　 附表一（郭惠蕙）： ㈠重建手術及住院費用41萬9897元。 ㈡急診、門診及交通費用5萬5640元。 ㈢喪失或減少勞動能力損失333萬3000元。 　郭惠蕙因孟繁勻過失行為受損害時年54歲，原任職導遊、小學 代課老師，因食道切除導致無法正常言語，無法從事原本工作 ，依法定最低基本工資每月2萬5250元，計算至65歲退休止， 共計11年之減少收入損失，為333萬3000元（計算式：2萬5250 元×12月×11年＝333萬3000元） ㈣醫療輔助用品及藥品19萬3885元。 ㈤精神慰撫金300萬元。 　合計為700萬2422元。 附表二（蘇東隆）： ㈠薪資75萬5922元： 　蘇東隆於109年留職停薪，未工作超過6個月以上，因此無法領 得歷年公司均會發給之固定加班費、激勵獎金、工作考核年終 與績效獎金，且3年内無法參加升遷評審，損失金額無法明確 計算。先以108年報稅薪資所得106萬7185元為計算標準，計算 8.5個月（即自109年3月16日起至同年11月30日止）之薪資損 失（計算式：106萬7185元÷12月×8.5月＝75萬5922元） ㈡勞保3萬0614元： 　蘇東隆於土銀留職停薪期間，無法參加公司勞保，為延續勞保 權益及分擔期間生活風險，只能自費參加高雄縣各類工人聯合 會勞保，被上訴人應賠償該等勞保費用【計算式：9624元（10 9年5至6月）＋〈2萬4912元(109年7至12月）－3922元〉＝3萬0614 元】。 ㈢退休金8萬8932元： 　蘇東隆任職土銀20年，依法已可退休，但因留職停薪7個月期 間年資中斷，依勞動基準法第55條第1項第1、2款規定，請求1 個月平均工資之退休金（計算式：106萬7185÷12月＝8萬8932元 ）。 　合計87萬5468元。

2025-02-27

KSHV-113-醫上-4-20250227-2

醫
臺灣臺中地方法院

損害賠償

臺灣臺中地方法院民事判決 111年度醫字第16號 原 告 馬淑儀 馬淑德 馬淑敏 居新北市○○區○○○路0段00巷00弄0號0樓之0 上三人共同 訴訟代理人 陳國樟律師 複 代理人 蔡孟蕙律師 被 告 臺中榮民總醫院 法定代理人 傅雲慶 被 告 張瑋軒 潘建州 上三人共同 訴訟代理人 李慶松律師 複 代理人 李軒律師 上列當事人間損害賠償事件，本院於114年1月7日言詞辯論終結 ，判決如下： 　　主　　 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 甲、程序部分 壹、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他 依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；又法定代 理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟 能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。次按第168條至第1 72條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受 之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送 達於他造，民事訴訟法第168條、第170條、第175條第1項、 第176條分別定有明文。經查，原告林采屏（下稱林采屏） 於本件訴訟進行中之民國111年12月11日死亡，其繼承人為 原告馬克倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下分別稱為馬克 倫、馬淑儀、馬淑德、馬淑敏）於111年12月30日具狀承受 訴訟，前開書狀並由本院於112年1月16日送達被告，有卷附 民事聲明承受訴訟狀、繼承系統表、戶籍謄本（除戶與現戶 部分）可稽（見本院卷㈠第343至354頁、第361至第372頁） ；又馬克倫於訴訟進行中之112年5月29日死亡，繼承人為馬 淑儀、馬淑德、馬淑敏（以下合稱原告）於112年7月28日具 狀承受訴訟，前開書狀並由本院於112年8月3日送達被告， 亦有卷附民事聲明承受訴訟暨訴之聲明變更狀、繼承系統表 、戶籍謄本（除戶與現戶部分）、送達回證可按（見本院卷 ㈡第55至67頁）；此外，查本件原告起訴時，被告臺中榮民 總醫院（下稱臺中榮總）之法定代理人為陳適安，嗣於言詞 辯論後之114年1月16日變更為傅雲慶，茲據臺中榮總之新任 法定代理人傅雲慶於114年1月23日具狀聲明承受訴訟，亦有 民事聲明承受訴訟狀及行政院令在卷可按，均核無不合，合 先敘明。 貳、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加。但被告同意 、請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明 者，均不在此限；又被告於訴之變更或追加無異議，而為本 案之言詞辯論者，視為同意變更或追加不變更訴訟標的；補 充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加， 民事訴訟法第255條第1項第1款至第3款、第2項、第256條分 別定有明文。次查，本件林采屏、馬克倫及原告起訴時原聲 明請求：「被告應連帶給付林采屏新臺幣（下同）3,949,99 8元，馬克倫、原告各1,000,000元及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息5％計算之利息。」；嗣迭經變更， 最後於112年7月28日具狀，及於113年10月29日言詞辯論期 日以言詞變更前開聲明為：「被告應連帶給付原告各1,808, 777元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％ 計算之利息（其中繼承自林采屏請求金額部分減縮為1,426, 331元，而繼承自馬克倫請求金額部分則為1,000,000元）。 」，本院審酌原告上開所為聲明之變更，均基於相同之基礎 事實，且屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，並因林采屏、 馬克倫於訴訟進行中死亡，繼承人於承受訴訟後所為補充或 更正事實上或法律上之陳述；又被告之訴訟代理人於前開言 詞辯論期日到場，就原告上述變更並無異議，而為本案之言 詞辯論，視為同意原告上開變更等情，亦經記明筆錄在卷（ 見本院卷㈡第195頁至第197頁），依首揭法條規定，亦無不 合，自應准許。 乙、實體部分 壹、原告起訴主張： 一、林采屏於109年4月10日因胸椎(T11)骨折，至臺中榮總急診，並於同年4月13日在臺中榮總接受被告即主治醫師潘建州（下稱潘建州）進行脊椎骨泥灌漿成形術、脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)，惟病患家屬並未簽署過任何中央靜脈導管置入術同意書。同年4月15日上午9時30分林采屏仍精神良好，有當日護理紀錄記載可佐，嗣於同日上午9點35分，專科護理師即被告張瑋軒（下稱張瑋軒）進入病房並告知林采屏及其家屬欲移除中央靜脈導管，彼時馬淑敏即告知張瑋軒，林采屏身著背架坐於無扶手之坐椅上已維持近1小時餘，當日早晨測量之血壓值為180，尚未服用高血壓藥物，並詢問是否宜先服用高血壓藥物抑或改為臥姿方式為佳，然張瑋軒執意林采屏維持坐姿即可，並立即移除氧氣鼻導管，進而將中央靜脈導管輸液停止並斷開管路。詎林采屏隨即有噁心、嘔吐及暈眩之反應，臉色、嘴唇發白、全身癱軟。過程中馬淑敏請求張瑋軒趕緊讓林采屏脫除背架、倒臥至床，張瑋軒卻回答再等一下，約經過3分鐘後，因情況不見好轉始按下緊急鈴，醫護人員方陸續趕至病房進行急救處置，然主治醫師潘建州並未立刻啟動院內病患急救SOP與積極醫療措施；直至林采屏雙眼上吊昏厥、血氧已降至79％，始安排腦部電腦斷層、胸部X光、心電圖等檢查，並於同日上午10時半左右送回病房。潘建州醫師於同日中午前來巡房，表示林采屏不適用「中風黃金3小時」，而林采屏於同日下午2時許開始出現間歇性抽搐，同日下午另一住院醫師林育聰前來查房表示可能是air阻塞，下午5時許，神經內科醫師周啟庠進房檢視林采屏瞳孔反應與測試四肢神經反射動作，未做任何說明，下午6時許，住院醫師林育聰另表示可能是脂肪栓塞或癲癇，已經用藥處置，惟林采屏間歇性抽搐仍持續。 二、109年4月16日下午約4時35分，林采屏因呼吸衰竭插管並轉 入加護病房，經家屬強力要求，始於同日下午5時許，由總 醫師張翔宇於SICU加護病房會議室開啟電腦斷層檢驗影像， 解說可能是脂肪栓塞或出血性栓塞造成腦部中風，為非典型 栓塞，故不適用黃金3小時急救。嗣林采屏於同年4月30日經 歷皮氣管切開術手術，又因不明原因感染肺結核，於同年5 月6日轉至負壓隔離病房隔離，同年5月28日轉回骨科病房後 ，意識仍無法回復，需仰賴呼吸器維持血氧，仰賴鼻胃管進 食，同年6月12日經被告臺中榮總轉介至長安醫院復健科接 受復健治療，後於111年12月11日死亡。 三、張瑋軒未考量林采屏尚未服用高血壓藥物及身著背架已維持 坐姿達1小時，於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈 導管分離時，妄顧病人狀況，不讓其改採平躺姿勢，才會造 成其發生突發性腦中風之情形，且於林采屏意識昏厥時，未 為及時的處理，僅消極等待達3、4分鐘之久才按緊急鈴呼喚 醫護人員到場，此等待時間造成林采屏急救延誤；另潘建州 未盡指揮監督責任，在張瑋軒為林采屏移除中央靜脈導管之 醫療處置時，全程未在場監督指導致發生上揭憾事。臺中榮 總為潘建州及張瑋軒之受僱人，潘建州、張瑋軒未盡醫療上 必要之注意，於拔除中央靜脈導管之時未妥適評估林采屏之 身體狀況、採取適當姿勢及處置，致林采屏產生拔除管路窘 迫綜合徵兆及缺血性腦栓塞，最後發生死亡之結果，被告等 未能盡醫療上必要之注意而侵害林采屏之身體健康權，且造 成家人即馬克倫及原告之精神痛苦，故原告主張依民法第18 4條第1項前段、第188條第1項、第195條第3項向被告請求侵 權行損害賠償，另臺中榮總與林采屏間有醫療契約存在，故 林采屏部分並依契約之法律關係向臺中榮總請求債務不履行 責任，此部分與前開侵權行為請求擇一為原告有利之判決。 四、原告請求賠償項目及金額分述如下： ㈠、醫療費用部分共計264,838元 　　林采屏曾分別至臺中榮總、長安醫院、中國醫藥大學附設醫 院、亞洲大學附屬醫院、光田綜合醫院沙鹿院區就診，有就 診醫療單據為憑。 ㈡、交通費用共計7,900元 　　因林采屏年事已高，就診期間之交通皆仰賴無障礙計程車為 出入之交通工作，有提出病患接送憑單之無障礙計程車收據 。 ㈢、看護部分之費用共計1,055,992元　　　 １、住院期間自109年5月6日起至同年9月15日止，共計132日，每 日2,200之住院期間看護費用共計290,400元。 ２、外籍看護仲介費25,000元。 ３、外籍看護薪資費用，每月17,000元，自109年9月16日起至111 年12月11日止，共計26個月又26日，合計456,733元。 ４、外籍看護食宿費，自109年9月16日起至111年12月11日止，共 計26個月又26日，每月5,000元，合計134,333元。 ５、外籍看護健保費，自109年9月份至111年12月止，共計27個月 ，每月1,238元，合計33,426元。 ６、外籍看護就業安定費，自109年9月起至111年12月止，共計27 個月，每月2,000元，合計54,000元。 ７、尿布及醫用營養品費用，尿布每月1,600元、醫用營養品每月 700元，請求27個月，合計62,100元。 ㈣、雜費2,420元，此部分包括申請臺中榮總中文診斷書費用200 元、109年5-6月長安醫院停車費共計420元，外籍看護意外 險費用1,800元。 ㈤、精神慰撫金部分：　 　　馬克倫及原告各請求精神慰撫金1,000,000元。惟因馬克倫 於112年5月29日死亡，就馬克倫請求之精神慰撫金部分，因 馬克倫為原告之父親，其訴訟由原告等繼承並承受。 ㈥、關於林采屏、馬克倫對被告之債權，原告均同意由原告各取 得1/3。　　 五、並聲明：㈠、被告應連帶給付原告各1,808,777元，及起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡、願 供擔保，請准宣告假執行。 貳、被告答辯略以： 一、林采屏於109年4月10日因胸椎骨折至被告臺中榮總就醫，10 9年4月13日接受潘建州進行脊椎骨泥灌漿成型術、脊椎內固 定融合手術，於手術前之麻醉醫師即已告知病人家屬，視林 采屏之病況，於適當且必要時可能會進行中央靜脈導管、鼻 胃管、靜脈導管等置放，亦告知上開醫療處置可能之風險與 併發症，並於麻醉同意書中清楚載明，病人家屬知悉後始於 麻醉同意書簽名，有麻醉同意書為證。又林采屏突發腦部血 管脂肪栓塞，與中央靜脈導管置入及移除、及移除中央靜脈 導管之準備工作(即將點滴與中央靜脈導管分離、移除氧氣 鼻導管)等均無因果關係。 二、潘建州於109年4月15日9時許，依據林采屏當時之身體狀況 、數據資料、無移除中央靜脈導管之禁忌症等情事，醫囑及 指示張瑋軒進行移除中央靜脈導管之準備工作，當張瑋軒移 除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離(中央靜脈 導管尚未移除)，林采屏發生意識改變，被告移除氧氣鼻導 管、將靜脈點滴與中央靜脈導管分離、病患身著背架採取坐 姿等醫療處置均合於醫療常規，即林采屏身著背架採取坐姿 移除氧氣鼻導管並無不妥，被告已善盡醫療上必要之注意義 務，且無逾越合理臨床專業裁量，自無須負擔損害賠償責任 ，況林采屏發生意識改變是因突發腦部血管脂肪栓塞，與被 告之醫療處置無因果關係。 三、原告稱張瑋軒於移除氧氣鼻導管、將靜脈點滴與中央靜脈導 管分離時，未考量林采屏已維持坐姿達1小時之情況，未讓 其改採平躺姿勢，才會造成其發生突發性腦中風之情形，惟 張瑋軒乃經考量後，認林采屏身上管路恐於移動至床上時發 生跌倒之危險，才於林采屏採坐姿時將其身上之靜脈點滴與 中央靜脈導管分離、移除氧氣鼻導管。嗣林采屏發生意識改 變，張瑋軒觀察其身體狀況、變化後，將狀況通知潘建州， 此係因醫療照護過程中涉及許多醫療處置、觀察照護、會診 通知等之行為，須有賴於醫療團隊彼此合作，始得以順利、 有效完成，並非張瑋軒刻意延遲，而是基於專業素養本即應 先行觀察林采屏之身體狀況、數據變化等，始得向醫師完整 報告病患病情發生之生理徵狀，以利醫師進行後續醫療判斷 及醫療處置。 四、原告又稱潘建州未盡指揮監督責任，於張瑋軒為林采屏移除 中央靜脈導管之醫療處置時，未全程在場監督指導致發生上 揭憾事。惟醫師之監督不以醫師親自在場為必要，張瑋軒係 依潘建州之醫囑及指示為林采屏進行移除中央靜脈導管之準 備工作，潘建州沒有未盡指揮監督之責。 五、並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利益判決，願供擔保 ，請准免為假執行之宣告。 參、雙方不爭執事項如下： 一、潘建州為臺中榮總之骨科醫師，張瑋軒為臺中榮總之專科護 理師。 二、林采屏因胸椎骨折，於109年4月13日至臺中榮總實施脊椎骨 骨泥灌漿成型術、脊椎內固定融合手術。 三、林采屏於109年4月15日進行電腦斷層檢查，109年4月16日進 行腦部核磁共振檢查。 四、依檢查結果報告及醫審會鑑定報告結果，林采屏所受傷害為 腦部血管脂肪栓導致缺血性腦中風。 肆、本院之判斷： 一、原告主張林采屏、馬克倫為夫妻，育有子女即原告，潘建州 、張瑋軒則分別為臺中榮總骨科醫師、專科護理師。林采屏 於109年4月10日因胸椎(T11)骨折至被告臺中榮總急診，並 於同年4月13日接受被告潘建州進行脊椎骨泥灌漿成形術、 脊椎內固定融合手術，置入右頸中央靜脈導管(CVP)。同年4 月15日上午9時35分，林采屏尚未服用降血壓藥物且已維持 坐姿約1小時之狀態下，張瑋軒於林采屏維持坐姿的姿勢下 進行移除中央導管之準備工作，即將點滴與中央靜脈導管分 離(中央靜脈導管尚未移除)、移除氧氣鼻導管。同日上午9 時46分林采屏突然發生急性意識改變，張瑋軒先在旁觀察， 待等候約3分鐘後始按下緊急鈴由醫護人員趕至現實施救治 。又於同日上午10時23分安排林采屏進行腦部電腦斷層掃描 ，發現兩側大腦白質有多處低密區域，懷疑有脂肪栓塞。隔 日即同年4月16日上午進行腦灌流磁振造影檢查，發現大腦 兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞，當日下午林采屏 發生呼吸衰竭情形，經置放氣管內管後轉入外科加護病房。 同年4月30日進行皮氣管切開術手術持續治療，後續經過復 健及傳統醫學治療，於同年6月12日出院。此外，林采屏於1 09年10月13日對張瑋軒、潘建州提出過失傷害刑事告訴，經 臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）以110年度醫偵字 第47號受理在案（下稱系爭偵查案件），並曾囑託衛生福利 部醫事審議委員會進行鑑定，鑑定結果（編號0000000號， 見臺中地檢署110年度醫偵字第47號卷第33至第37頁）認張 瑋軒、潘建州之醫囑、治療方式及現場處置，均符合醫療常 規，臺中地檢署檢察官因此於111年8月20日對張瑋軒、潘建 州為不起訴處分，林采屏不服而就上開不起訴處分聲請再議 ，復經臺灣高等檢察署臺中檢察分署（下稱臺中高分檢）於 111年10月6日認再議無理由，以111年度上聲議字第2672號 處分書駁回再議等情，除為兩造所不爭執外，並有臺中地檢 署110年度醫偵字第47號不起訴處分書、臺中高分檢111年度 上聲議字第2672號處分書為憑，且經本院依職權調閱臺中地 檢署110年度醫字第47號偵查卷宗核閱屬實，前開事實，均 堪予認定。　 二、原告另主張張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工 作時，若依馬淑敏之要求讓林采屏立即服用降血壓及改採臥 姿，即可避免林采屏腦中風發生，且張瑋軒為移除中央靜脈 導管之準備工作後，林采屏突然發生急性意識改變時，張瑋 軒發生3至4分鐘的延誤，且潘建州醫囑移除林采屏之中央靜 脈導管卻未全程在場監督，並導致林采屏發生腦中風之結果 ，有違反醫療上必要之注意並侵害林采屏身體健康權，等情 ，則為被告所否認，是本件爭點厥為： ㈠、潘建州於109年4月15日9時許，醫囑移除林采屏之中央靜脈導 管，該醫療處置是否合於醫療常規？是否逾越合理之醫療臨 床裁量？張瑋軒為林采屏進行移除中央靜脈導管之準備工作 ，該行為是否已盡醫療上必要注意義務且為合理臨床裁量? 若否，該行為與林采屏之腦中風結果間，有無因果關係? ㈡、109年4月15日9時許，依據林采屏當時之情形(例如：血壓、 穿著背架採坐姿等)，張瑋軒未要求林采屏立即服用降血壓 藥及採臥姿，是否違反醫療上必要注意義務且亦逾越合理臨 床裁量?若服用高血壓藥物、採臥姿，是否即可以避免林采 屏腦中風之發生？ ㈢、張瑋軒於109年4月15日9時許，依醫囑及指示為林采屏進行移 除中央靜脈導管之準備工作，至林采屏意識改變通知潘建州 ，該期間是否有延誤(原告主張被告張瑋軒延遲3至4分鐘)？ 若有延誤，張瑋軒應於幾分鐘內通知潘建州到場，且即得以 避免林采屏之腦中風發生？ ㈣、原告依侵權行為之法律規定請求被告應負連帶賠償責任有無 理由？若有，賠償金數額為何？原告就林采屏部分併依醫療 契約之法律關係請求臺中榮總負賠償責任有無理由?若有， 賠償金數額為何？分述如下。 三、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。且民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證， 以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不 能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最 高法院17年上字第917號判例意旨參照）。次按因故意或過 失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；數人共同不 法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任；不法侵害他人 致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之 人，亦應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體或健康者， 對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時 ，應負損害賠償責任；不法侵害他人致死者，被害人之父、 母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當 之金額；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、 隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害 人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額；前2項規 定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分 法益而情節重大者，準用之，民法第184條第1項前段、第18 5條第1項、第192條第1項、第193條第1項、第194條、第195 條第1項前段、第3項固然分別定有明文。惟按損害賠償之債 ，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間有相當 因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合 於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法 院48年度台上字第481號民事裁判意旨參照）。第按所謂相 當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切 事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境， 有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為 發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反 之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查 ，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不 過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（ 最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨參照）。 四、復按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員 因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要 之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠 償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反 醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限 ，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範 圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療 設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執 行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠 償責任，醫療法第82條定有明文，及其立法理由記載：「㈠ 、醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷，目的為降低病 人生命與身體的風險，並對社會具有公共利益。近年醫療爭 議事件動輒以刑事方式提起爭訟，不僅無助於民眾釐清真相 獲得損害之填補，反而導致醫師採取防禦性醫療措施，甚至 導致醫學生不願投入高風險科別。㈡、為使醫事人員的醫療 疏失責任之判定明確化及合理化，爰修訂本條規定，並說明 如下：１、修正第二項，並新增第三項、第四項、第五項規 定。２、醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫 師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人 權益，修正第二項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上 必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱 之『過失』。３、刑法對於過失是採結果犯，但故意包括預備 犯及未遂犯，非以結果犯論斷。為使刑法『過失』之判定明確 化及合理化，並為避免將來本條與刑法第12條『行為非出於 故意或過失者，不罰。過失行為之處罰，以有特別規定者， 為限。』之適用疑慮，爰增訂第三項。至於醫事人員之故意 行為，回歸刑法處理。４、參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作 業要點第十六條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於 鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫 學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提 供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定．因人 、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫 學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差 異；爰增訂第四項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以 均衡醫療水準提升及保障病人權益。．．．。」等語。再按在 病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，因醫療行為之專 業性，使醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，如由病 患就醫療過失存在之事實負舉證責任顯失公平時，固得依民 事訴訟法第277條但書規定減輕病患之舉證責任，惟仍不能 免除其證明度降低之舉證責任，非謂醫療事件之舉證責任一 律轉換於醫療機構（人員），而改由醫療機構（人員）舉證 證明其無過失。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性 、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故 意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地 之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情 狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素 而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採之藥 方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無法保 證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕依醫 療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生，逕以 論斷醫療行為違反注意義務（最高法院112年度台上字第31 號民事裁判意旨參照）。 五、次查，本院依兩造聲請將本件卷證（含臺中榮總醫療影像光 碟、林采屏於臺中榮總病歷資料等）囑託衛生福利部就該部 前次鑑定（即衛福部第0000000號鑑定書），再為補充鑑定 ，經衛生福利部醫事審議委員會作成鑑定書(編號：0000000 )，鑑定意見略以：「㈠、依卷證三臺中榮民總醫院提供「中 央靜脈導管置入及護理」，「導管移除」列於第173頁「4.1 2導管移除」，經檢視其內容符合醫療常規。㈡、移除靜脈導 管前，將點滴與中央靜脈導管分離之行為，或移除靜脈導管 時病人之擺位，並無硬性規定，但應以安全舒適為原則。如 均採坐姿，合理與否，應為當時之臨床考量。若採坐姿，不 會增加空氣栓塞或脂肪栓塞之風險。故病人於當時發生意識 改變，與其當時採取坐姿並身著背架無關。㈢、臺中榮民總 醫院中央靜脈導管置入及護理4.12「導管移除」之行為，應 是指將中央靜脈導管從病人身上移除之行為，若是將點滴與 中央靜脈導管分離之行為，應不屬於此規定之行為。㈣、依 病歷紀錄，無法得知張專科護理師是否有移除病人之氧氣鼻 導管，但移除給氧或氧氣鼻導管，應不屬於為移除中央靜脈 導管或事前準備工作時之必要步驟。109年4月15日08:14病 人血壓180/79mmHg、呼吸18次/分，生命徵象穩定，依病人 當時體況，張專科護理師移除給氧及氧氣鼻導管之必要性， 屬於當時之臨床判斷;如前所述，病人當天生命徵象穩定， 僅移除氧氣鼻導管，不可能立即導致病人意識改變，故病人 發生意識改變，與移除氧氣鼻導管並無關聯。㈤、109年4月1 5日09:46病人突然發生急性意識改變，09:50生命徵象為血 壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24次/分，昏迷指數6分 (E1V1M4)，10:23醫師安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發 現兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞，故病 人發生意識變化，不是因空氣栓塞造成腦中風;若是因為空 氣栓塞造成腦中風，在電腦斷層掃描檢查影像中會看到腦內 有空氣氣泡，但在本案之電腦斷層掃描檢查影像，並無此發 現。)109腦年4斷層日月15掃描檢查之結果，發現其兩側大 腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4月16日 早上進行腦灌流磁振造影檢查，結果發現大腦兩側有多處栓 塞情形，不排除是脂肪栓塞。4月15日10:55抽血檢驗結果為 白血球8940/uL、血紅素8.4g/dL、血小板144×10/uL，10:57 生化檢驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/d L、肌酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L。依相關病歷記錄 及檢查結果，病人發生意識改變之原因可能為腦部血管脂肪 栓塞。依醫療常規及一般醫院運作，若病人突然意識發生變 化，首先須立即測量其生命徵象，若是有血壓降低或心率發 生變化之情形，則需進一步啟動院內急救流程，之後處理原 則以高級心臟救命術(ACLS)之急救學識與技巧為準則。但本 案依病歷記錄，109年4月15日09:46病人突然發生急性意識 改變，09:50生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、 呼吸24次/分，昏迷指數6分(E1V1M4)，病人於發生意識變化 之時，血壓與心率並無發生致死性之變化，故張專科護理師 之處置並未違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，亦無延 遲情形。㈥、09:46病人發生意識變化，10:23安排腦部電形 。㈦、本案病人有高血壓10年以上之病史，故入院時已處方 開立降血壓藥物數種。張專科護理師在當日上午進行中央靜 脈導管移除作業時，依一般醫院運作常規，並不需要在事前 測量病人血壓。㈧、使用降血壓藥物治療高血壓，需長期規 則服用，如此血壓才可維持正常且平穩之狀態，從而降低腦 中風發生機率。若只是在移除中央靜脈導管前使用藥物降低 血壓，此暫時性的效果並不可能降低腦中風發生之機率。㈨ 、109年4月15日09:46病人突然發生急性意識改變後，10:23 安排腦部電腦斷層掃描檢查結果發現兩側大腦白質有多處低 密度區域，懷疑有脂肪栓塞。10:55抽血檢驗結果為白血球8 940/4L、血紅素8.4g/dL、血小板144×10°/pL。10:57生化檢 驗結果為鈉140mEq/L、鉀2.6mEq/L、肌酸酐0.89mg/dL、肌 酸激酶518U/L、肌酸激酶-MB12U/L，乃給予病人使用100％氧 氣面罩，並會診神經內科謝醫師建議安排磁振造影檢查。病 人於意識變化當時，處理原則首要須立即穩定生命徵象，其 後再查找原因。依病歷紀錄，病人於意識變化當時，潘醫師 已進行所有必要之急救措施，例如使用100％氧氣面罩、緊急 抽血檢查、急會診神經內科醫師、急做腦部電腦斷層掃描檢 查等必要步驟。但腦中風發生當時，腦部細胞組織已然受損 ，急救措施只能限制進一步之腦損傷，無可能「減輕」腦中 風已經造成之傷害。」等語，有前開鑑定書在卷可參(見本 院卷㈡第91至99頁)。 六、另參酌系爭偵查案件偵查期間，臺中地檢署檢察官亦曾送請 衛生福利部醫事審議委員會鑑定實施鑑定（即前述衛福部第 0000000號鑑定書），該鑑定事項及鑑定結果如下：「 ㈠、鑑定事項：告訴人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀， 於手術後拔除靜脈導管有無應注意事項？拔除中央靜脈導管 準則與流程為何？109年4月15日上午，潘建州指示張瑋軒為 告訴人拔除中央靜脈導管之準備工作即點滴及靜脈導管關閉 ，其處置有無違反醫療常規？ 　　鑑定結果：病人（按即林采屏，下同）有高血壓之症狀，於 術後拔除靜脈導管時，應注意其血壓之變化。109年4月14日 (手術後次日)，依護理紀錄，病人意識清楚，恢復狀況良好 ，右頸中央靜脈導管輸液滴注順暢，惟血壓仍然偏高，收縮 壓介於93mmHg至157mmHg之間。當日醫師處方開立有降血壓 藥物Cozarr(50mg)口服每天1顆、Norvasc(5mg)口服每天0.5 顆、Cardolol(10mg)口服每天2次，每次1顆。移除中央靜脈 導管之準則如下：１、不需要再使用中央靜脈導管為輸液管 路時；２、不需要再監測中央靜脈壓力時；３、中央靜脈導管 發生感染情形、或是有感染疑慮時；４、中央靜脈導管阻塞 或是破損無法再使用時。移除中央靜脈導管之常規流程如下 ：１、先關閉所有連接之管路並移除之；２、清洗雙手並戴上 無菌手套；３、將管路及其上之縫線消毒完整；４、將固定之 縫線剪斷移除；５、使用紗布壓住導管之皮膚開口並緩慢將 中央靜脈導管拉出；６、手部加壓止血5分鐘以上，直到傷口 無滲血之情形；７、使用密封之膠膜固定傷口。依病程紀錄 ，109年4月15日上午，並無潘醫師指示張專科護理師為病人 移除中央靜脈導管之紀錄，但如果潘醫師有指示張專科護理 師為病人移除中央靜脈導管，其準備工作包括點滴及靜脈導 管關閉。本案之處置，符合醫療常規。而依證人馬淑敏於偵 查中證稱：主治醫師說脊椎的手術不錯，身上的管線移除準 備出院，當時是術後第3天是4月15日，預計4月16日出院，9 點半左右護理師張瑋軒就進來準備做移除導管的動作等語。 被告潘建州辯稱：中央靜脈導管並未移除，是點滴和靜脈導 管都關閉，這個動作不會造成缺氧等語。足認被告張瑋軒係 受被告潘建州指示而移除中央靜脈導管之準備，此部分並無 違反醫療常規。 ㈡、鑑定事項：告訴人於張瑋軒將點滴關閉後，即失去意識而造 成缺血性中風，造成缺血性中風之原因為何？與關閉點滴或 拔除中央靜脈導管有無關聯？缺血性中風有無辦法預防？若 告訴人於拔除中央靜脈導管前服用降血壓藥，是否可預防前 開結果之發生？ 　　鑑定結果：造成缺血性中風之原因，為腦部血管被阻塞而造 成局部血液循環不足，產生傷害，而缺血性中風與關閉點滴 或移除中央靜脈導管，並無關聯。缺血性中風無法事先預防 ，只能藉著降低危險因子，例如控制血壓、血脂、血糖等方 式以降低其發生機率，但並不能夠完全避免其發生。如果病 人於移除中央靜脈導管前服用降血壓藥，只能降低腦中風發 生機率，但無法完全預防前開結果之發生。 ㈢、鑑定事項：告訴人於109年4月15日上午發生意識改變，於同 日進行電腦核磁共振檢查，依據檢查結果及相關病歷資料， 告訴人發生意識改變之原因為何？有無可能事先預防？若可 預防潘建州應採取何種醫療處置行為，以預防結果發生？ 　　鑑定結果：109年4月15日9時46分病人突然發生急性意識改 變，昏迷指數6分，經腦部電腦斷層掃描(CT)檢查結果發現 兩側大腦白質有多處低密度區域，懷疑有脂肪栓塞。隔日4 月16日早上進行腦灌流磁振造影(MRI)檢查，結果發現大腦 兩側有多處栓塞情形，不排除是脂肪栓塞。本案依相關病歷 紀錄及檢查結果，病人發生意識改變之原因為腦部血管脂肪 栓塞，而腦部血管脂肪塞栓，無法事先預防。」等語，亦有 前開鑑定報告附在系爭偵查卷內可憑。　　 七、再按衛生福利部受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交衛 生福利部醫事審議委員會醫事鑑定小組（以下簡稱醫事鑑定 小組）召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別 專長之醫師（以下簡稱初審醫師）審查，研提初步鑑定意見 ；醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列 席諮商；醫事鑑定小組會議對於鑑定案件之審議鑑定，以委 員達成一致之意見為鑑定意見，不另作發言紀錄；醫事鑑定 小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託機關所提供 之相關卷證資料，基於醫學專業知識與醫療常規，並衡酌當 地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛 偽之陳述或鑑定，醫療糾紛鑑定作業要點第4點、第14點、 第15點、第16點分別定有明文，又前開衛生福利部醫事審議 委員會作成鑑定書（編號第0000000及0000000號）均係由衛 生福利部醫事鑑定小組委員就本院所提供相關資料，基於醫 學專業知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準， 提供公正、客觀之意見，應具有相當之專業性、客觀性及公 正性，自得作為本件判斷之依據。而綜合上開鑑定報告結果 可知，張瑋軒及潘建州於本件就林采屏相關之醫療行為及處 置均符合醫療常規，且林采屏嗣後發意識改變或移除氧氣鼻 導管並無關聯。而林采屏於意識變化時潘建州已進行所有必 要之急救措施。此外，腦中風發生之原因為腦部血管被阻塞 而造成局部血液循環不足產生傷害，只能藉由降低危險因子 ，如控制血壓、血脂、血糖等方式降低其發生率，但並無法 完全避免，降血壓藥需長期規則服用，才能維持血壓正常平 穩，達到降低腦中風發生機率，縱張瑋軒為林采屏進行移除 中央靜脈導管之準備工作前，先讓林采屏服用降血壓藥，此 暫時性的效果仍不足以避免林采屏腦中風之發生。又移除靜 脈導管時病人之擺位並無硬性規定，故即便採取坐姿亦不會 增加脂肪栓塞之風險，故林采屏發生急性意識改變與其當時 採取坐姿及身著背架並無關聯，即便當時讓訴外人先服用降 血壓藥及改採臥姿，仍不可避免其腦中風之發生。再依醫療 常規及一般醫院運作，若發生意識變化，首先須立即測得其 生命徵象，若有血壓或心率發生變化之情形，則需進一步啟 動院內急救流程，依病歷紀錄所載，林采屏發生急性意識改 變時，生命徵象為血壓179/88mmHg、脈搏107次/分、呼吸24 次/分，昏迷指數6分，足見林采屏當時血壓與心率並無發生 致死性之變化，是張瑋軒於觀察3至4分鐘後始按下緊救鈴之 處置，也難認已違反醫療常規或逾越合理臨床專業裁量，更 難認有延遲之情事，又林采屏前開意識改變，無法事先預防 等情，均堪認定。原告雖一再質疑前開鑑定所依憑之病歷與 實際狀況有記載不實之情形，惟迄未能舉證以實其說，則原 告空言否認前開鑑定報告所出具之專業意見，難以採信。準 此，潘建州及張瑋軒當時所為之醫療行為及相關處置均屬合 宜，亦符合醫療常規，更已採取必要之醫療行為，益徵林采 屏突然性腦中風之結果等情，與潘建州、張瑋軒所為之相關 醫療或處置，均不具相當因果關係，則原告依侵權行為法律 關係請求潘建州及張瑋軒應連帶負損害賠償責任，難認有據 。 八、受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行 為人連帶負損害賠償責任，民法第188條第1項前段固有明文 ，惟民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負 責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責 任為要件（最高法院89年度台上字第1268號民事裁定意旨參 照）。原告指稱潘建州與張瑋軒在照護林采屏過程中有醫療 過失，因而導致林采屏腦中風之結果等情事，本件並無客觀 證據足認林采屏腦中風係因潘建州、張瑋軒之醫療行為所致 ，而無因果關係存在，原告對潘建州、張瑋軒並無侵權行為 損害賠償請求權存在，業據本院認定如前，則潘建州、張瑋 軒之僱用人即臺中榮總自亦無庸依民法第188條第1項前段規 定對原告負連帶損害賠償責任。從而，原告依侵權行為法律 關係請求被告應負連帶賠償責任，依法均屬無據，無從准許 。 九、末按債務不履行之債務人之所以應負損害賠償責任，係以有 可歸責之事由存在為要件。若債權人已證明有債之關係存在 ，並因債務人不履行債務而受有損害，即得請求債務人負債 務不履行責任。倘債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務 人之事由所致，自應由其負舉證責任，如未能舉證證明，即 不能免責。查醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似 有償之委任關係，依民法第535條後段規定，醫院既應負善 良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診 斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員 （即醫療團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已 具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能 為適當之治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同 負債務不履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第10 00號民事裁判要旨參照）。申言之，在本件情形，原告除應 先證明有債之關係存在，並因被告不履行債務而受有損害， 且被告又不能證明不具可歸責性，始須對林采屏負債務不履 行之損害賠償責任。再查，被告雖不否認與林采屏間具醫療 契約存在，然原告迄仍無法證明林采屏發生腦中風之結果與 被告之醫療或處置行為間存在因果關係，實無從遽認定被告 有債務不履行之情形存在；更何況，潘建州及張瑋軒就本件 相關醫療及處置行為均已符合當時醫療水準，且已善盡善良 管理人之注意，而無任何違反醫療常規之情事，已據本院認 定如前，原告復未能舉證證明臺中榮總就與林采屏間之該次 醫療契約有何債務不履行之情事存在，則原告另依債務不履 行之法律關係請求臺中榮總應對林采屏負損害賠償責任，依 法仍無理由，不應准許。 伍、綜上所述，原告依侵權行為或契約債務不履行之法律關係， 請求被告應連帶負損害賠償之責，依法均無理由，應予駁回 ，又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併 駁回，併此說明。　 陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之舉證或攻擊防禦方法，經本 院斟酌後，認與本件判決結果均不生影響，爰不一一論駁。 柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　林士傑 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊玉華

2025-02-27

TCDV-111-醫-16-20250227-1

醫上
臺灣高等法院花蓮分院

侵權行為損害賠償

臺灣高等法院花蓮分院民事判決 111年度醫上字第1號 上 訴 人 莊婷喻 被上訴人 羅亦琛 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院 法定代理人 莊永鑣 共 同 訴訟代理人 籃健銘律師 上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國 111年1月21日臺灣花蓮地方法院110年度醫字第1號第一審判決提 起上訴，本院於113年12月31日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 壹、程序部分： 　　查本件被上訴人臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院（ 下稱門諾醫院）之法定代理人原為吳鏘亮，惟於本院審理期 間，已變更為莊永鑣，有被上訴人門諾醫院所提出之醫療機 構開業執照在卷可稽（本院卷第385頁），並由莊永鑣具狀 聲明承受訴訟（本院卷第381至382頁），應予准許。 貳、實體部分： 一、上訴人主張： 　㈠被上訴人羅亦琛（下逕稱其姓名）為被上訴人門諾醫院○○○○○ ○，為從事醫療業務之人，自民國108年1月1日起至108年1月 15日止，為上訴人莊婷喻（下稱上訴人）從事醫療業務行為 時，未盡注意義務適切掌握上訴人病況（主訴病因為右腳腳 底水泡破皮），期間僅以施打針劑、藥物治療，於108年1月 7日始進行清創手術，術後無任何其他積極醫療作為，僅施 打點滴、服用藥物及施打退燒針，羅亦琛對於上訴人右腳紅 腫、疼痛狀況日趨惡化乙事，視若無睹，未因應病情及早使 用強效抗生素。又WBC（白血球數）、CRP（C反應蛋白）均 為細菌感染項指標，依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫 審會）之鑑定意見記載，上訴人於108年1月8日因血液檢查 中感染相關指數持續偏高，故醫師更改給予強效抗生素，而 此時距108年1月1日檢驗WBC、CRP，已相隔7日之久，中間未 進行檢驗，如羅亦琛在108年1月2日至7日之間，增加檢驗WB C、CRP之次數，應可提早發現感染相關指數持數偏高，提早 給予強效抗生素；況選擇抗生素的方式，是先作細菌培養， 再針對細菌培養結果選擇最有效之抗生素，本案僅在108年1 月1日上訴人住院當日作細菌培養，致無法即時改用最有效 之抗生素。 　㈡上訴人因病情未獲改善，遂於108年1月15日主動要求轉至花 蓮慈濟醫院治療，惟上訴人之足部潰傷合併感染，而有右足 壞死性筋膜炎，嗣於108年1月23日進行右腳截肢手術，108 年2月3日出院、108年5月2日開始使用膝下義肢輔助步行， 而受有下列損害： 　1.醫療費：上訴人因此住院治療，共支出醫療費用新臺幣（下 同）約10,000元。 　2.無法工作之損害：上訴人於108年5月2日開始使用膝下義肢 輔助步行，使用義肢前3個月為無法工作之休養期間，以108 年之基本工資23,100元作為計算，受有無法工作之損害為69 ,300元（計算式：23,100元×3＝69,300元）。 　3.減少勞動能力之損害：上訴人係00年0月00日出生，其右側 膝下截肢，勞動能力減少以30%計算，再分別依108年至110 年之基本工資計算108年5月至115年3月14日上訴人退休為止 ，並依霍夫曼計算法扣除中間利息，請求減少勞動能力之損 害合計為537,998元。 　4.精神慰撫金：上訴人受有前開傷害而請求精神慰撫金1,500, 000元。 　5.上揭金額合計2,117,298元（計算式：10,000元＋69,300元＋5 37,998元＋1,500,000元＝2,117,298元），僅請求賠償2,110, 000元。 　㈢羅亦琛受僱於門諾醫院，因執行職務，不法侵害上訴人之身 體權，上訴人自得依民法第184條第1項前段、第188條第1項 、第193條第1項及第195條或第224條、第227條及第227條之 1前段之規定，擇一請求被上訴人連帶負損害賠償責任等語 。 　㈣並為上訴聲明：1.原判決廢棄。2.被上訴人應連帶給付上訴 人211萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按 年利率百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以： 　㈠上訴人於108年1月1日至門諾醫院急診就醫，由值班○○○○羅亦 琛為其○○醫生並收治住院，因考量上訴人糖尿病史、曾截肢 及右足底開放性傷口癒合不良等病況，即採取每日投以抗生 素、注射胰島素控制血糖、清理傷口換藥、密切觀察，並進 行細菌培養等醫療行為。惟上訴人為糖尿病患者，於十多年 前曾因類似併發症而接受左足大腳趾及第二指裁肢手術截肢 ，其本身之血糖控制不佳，易導致血管病變及傷口癒合能力 低下；且因上訴人間斷性發燒、右足疼痛及傷口癒合情況並 未減緩，故於108年1月7日進行清創手術，後續因上訴人之 病情發展更換更為強效之抗生素治療，基此，上訴人此次罹 患足部潰癢合併感染導致其右下肢截肢之結果，經羅亦琛前 開符合醫療常規之治療仍未獲改善，實與羅亦琛之醫療處置 並無相當因果關係，是羅亦琛之醫療行為均符合醫療常規， 並無過失。 　㈡又上訴人曾對羅亦琛提起過失致重傷害罪告訴，業經多次偵 查程序，並委請醫審會進行二次鑑定，然偵查程序及二次鑑 定意見均認為羅亦琛對上訴人所為之醫療處置、治療及照護 已盡醫療上注意，並無不符合醫療常規或有醫療疏失之情事 ，亦認上訴人之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為並無因果 關係，此有臺灣花蓮地方檢察署（下稱花蓮地檢署）108年 度醫偵字第20號、109年度醫偵續字第1號不起訴處分書、臺 灣高等檢察署花蓮檢察分署（下稱花蓮高分檢）110年度上 聲議字第301號處分書及醫審會第0000000號鑑定書（下稱第 1次鑑定意見）、醫審會第0000000號鑑定書（下稱第2次鑑 定意見）在卷可佐。 　㈢倘上訴人主張羅亦琛之醫療行為致其右下肢截肢結果而得請 求勞動能力減損之損害（假設語），細觀上訴人援引之判決 ，該等背景事實均與本案相異，且另案當事人及本案上訴人 之過往病史、職業史、年齡相異，無從比附援引，準此，上 訴人亦未舉證其勞動能力減損比例及損失之數額，亦未提出 相關事證說明慰撫金請求數額之合理性，逕而請求被上訴人 應連帶給付211萬元，洵屬無據等語置辯。 　㈣並為答辯聲明：上訴駁回。 三、得心證之理由：　 　㈠主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之 事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成 立要件，負其舉證之責任，如未能舉證上開要件成立，即不 得謂其請求權存在。又醫療行為在本質上通常伴隨高度之危 險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否 有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時 當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫 切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等 因素而為綜合之判斷，且因醫療行為有其特殊性，醫師所採 之藥方或治療方式以事前評估雖係屬於適當之選擇，但並無 法保證一定能改善病情，故容許不確定風險之存在，不能逕 依醫療之結果不如預期、不成功或有後遺症、感染之發生， 逕以論斷醫療行為違反注意義務(最高法院112年度台上字第 31號判決意旨參照)。 　㈡羅亦琛前經3次偵查(包含花蓮高分檢駁回再議程序)、2次鑑 定，均認其對上訴人所為之醫療處置、治療、照護已盡到醫 療上之注意，並無不符合醫療常規或有醫療疏失，且上訴人 之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為，並無因果關係：　 　⒈上訴人前以羅亦琛涉有過失致重傷害為由提起刑事告訴，經 花蓮地檢署檢察官以108年度醫偵字第20號偵查，並委託醫 審會鑑定下列事項：「㈠羅亦琛自108年1月1日起至同年月15 日期間，為上訴人從事醫療業務行為時，是否有先確診上訴 人的症狀？羅亦琛對上訴人僅以施打針劑、藥物治療，於10 8年1月7日始進行清創手術，醫師所為處置、治療、照護， 是否符合醫療常規？有無醫療上疏失之處？㈡羅亦琛於108年 1月7日對上訴人進行清創手術後，期間僅對上訴人施打點滴 、退燒針及服用藥物，上訴人右腳紅腫、疼痛狀況日趨惡化 ，致上訴人於108年1月23日進行右腳截肢手術，醫師所為處 置、治療、照護，是否符合醫療常規？上訴人右腳截肢結果 與羅亦琛之醫療行為有無相當因果關係？羅亦琛之處置、治 療、照護，有無醫療上疏失之處？」，經醫審會以「第1次 鑑定意見」回覆以：「㈠108年1月1日病人住院，羅亦琛診斷 為右足底開放性傷口癒合不良、糖尿病，醫囑給予靜脈滴注 廣效抗生素(每12小時1次)、注射胰島素以控制血糖，並每 日監測空腹指尖血糖(1天4次)及每日右足底潰瘍傷口換藥治 療。1月5日病人之血液細菌培養結果為陰性，傷口細菌培養 結果呈現為三種細菌之混合感染，包括雷特格氏變形桿菌、 B型鏈球菌及大腸桿菌等三種細菌，針對細菌培養結果更改 抗生素為levofloxacin 750 mg IV drip qd(每天1次)治療 。依病程紀錄及護理紀錄記載，因病人間斷性發燒、右足疼 痛及傷口癒合狀況未見改善，遂於1月7日進行右足底傷口之 清創手術，依手術紀錄記載病人右足底傷口深至筋膜，深部 並有多量膿液累積，1月8日因病人之血液檢查中感染相關指 標持續偏高，故羅亦琛更改給予強效抗生素tigecycline 50 mg IV drip q12h(每12小時1次)，依護理紀錄，記載病人 仍有間斷性發燒情形。依病程紀錄，1月14日病人之血液檢 查結果感染相關指數，及持續有右足紅腫狀及傷口潰瘍化膿 ，羅亦琛建議病人轉至醫學中心(花蓮慈濟醫院)繼續治療。 綜上，羅亦琛之治療及照護等處置，符合醫療常規，並無醫 療上疏失之處。㈡108年1月7日羅亦琛為上訴人施行清創手術 ，並持續傷口換藥治療，1月8日上訴人之血液檢查結果呈現 感染相關指標升高，表示感染控制不良，羅亦琛亦更換更強 效抗生素治療，因上訴人持續有右足紅腫狀及傷口潰瘍化膿 ，羅亦琛建議上訴人轉至醫學中心(花蓮慈濟醫院)繼續治療 ，故其處置符合醫理，亦無違反醫療常規。糖尿病的病人罹 患足部潰瘍合併感染，本就有極高之機率演變為截肢的結果 ，本案上訴人亦曾於十多年前因類似併發症接受左足大腳趾 及第二趾截肢手術。此次於門諾醫院接受治療，病況未獲改 善，導致其右下肢截肢之結果，應與上訴人糖尿病併發症之 嚴重程度、糖尿病血管病變程度及長年糖尿病導致免疫力及 組織癒合能力低下有關，故羅亦琛之治療行為，與上訴人右 下肢截肢之結果並無因果關係。綜上，羅亦琛之治療及照護 處置符合醫療常規，並無醫療上疏失之處。」等語，承辦檢 察官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足，而予以不 起訴處分等情，有該不起訴處分書、「第1次鑑定意見」在 卷足參（原審卷第315至324之6頁）。 　⒉嗣上訴人對上開不起訴處分聲請再議，經花蓮高分檢發回續 查後，花蓮地檢署檢察官即以109年度醫偵續字第1號偵查， 並再委託醫審會鑑定下列情事：「㈠依醫療常規，本案醫師 為病人處置前，是否應先確認病人之症狀來源？本案情況應 如何確認？本案醫師是否有遵循此醫療常規？㈡依本案上訴 人之情況，醫療常規上應給予病人哪些處置或治療？於病人 住院期間，又應給予哪些處置或治療？本案醫師是否有遵循 此醫療常規？前開問題之答覆有無醫學論理依據？」，經醫 審會以「第2次鑑定意見」回覆以：「㈠1.依常理，醫師在為 病人處置前，若能確定診斷（確診），應先依確診而為治療 處置。但依實際醫療狀況，醫師常常無法第一時間得到確診 ，必須依病人症狀(symptoms)或表徵(signs)給予經驗性治 療，再依病情演變及後續檢查結果，推演而得到確診，並依 確診給予適切治療。2.本案病人有多年第二型糖尿病，亦曾 因糖尿病足併發症，接受左足大腳趾及第二趾截肢手術等病 史。此次因右足底傷口癒合不良、紅腫、疼痛及發燒等症狀 至門諾醫院急診室就診，予以身體診察有右前足底側面積大 小約0.5x0.5公分之潰瘍，並有黄色滲液流出、右足第三趾 紅腫等臨床表徵，相關血液檢查結果為C-反應蛋白(CRP)及 白血球(WBC)異常升高等檢驗室檢查結果。依美國感染症醫 學會 ( Infectious Disease Society of America, IDSA) 糖尿病足感染(diabetic foot infection)治療指引(參考資 料)，糖尿病足潰瘍合併有膿性分泌物與感染常見之紅腫、 熱、壓痛及疼痛等五種表徵之任兩種以上，即應視為糖尿病 足感染治療。綜合上述病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果 ，急診醫師之「糖尿病併發症之糖尿病足合併右足蜂窩性組 織炎」及後續收治於○○羅○○之「1.右足底開放性傷口癒合不 良；2.糖尿病」等診斷，符合該治療指引。3.本案醫師依病 人病史、症狀、表徵及檢驗室檢查結果，推論而得到合理之 診斷而為處置，符合醫療常規。㈡1.治療糖尿病足感染之醫 療常規，包括控制血糖、清創、抗生素治療、減少患部壓力 。在給予抗生素治療之前，須先取得患部深部細菌培養。清 創方式包括物理清創、化學清創、酵素清創及手術清創。清 創時機須依傷口大小及深度判斷，必要時須進行反覆清創， 以清除患部壞死組織，達到感染控制及促進組織癒合的能力 。2.本案上訴人到院後，急診醫師立即進行局部傷口換藥、 血液細菌培養、傷口細菌培養及抽血進行相關之檢驗室檢查 ，並開立靜脈注射1次經驗性廣效抗生素。嗣後，由○○羅亦 琛於當日收治住院進一步治療。病人住院期間，羅亦琛給予 靜脈滴注廣效抗生素以治療感染、注射胰島素及每日4次監 測血糖以控制血糖穩定，並每日右足底潰瘍傷口換藥治療， 此期間每日換藥是為物理清創，適用於小而淺的潰瘍傷口， 依急診病歷紀錄，病人收治住院時傷口大小約0.5x0.5公分 ，符合美國感染症醫學會治療指引中適用物理清創狀況（參 考資料）。108年1月5日病人傷口細菌培養結果呈現為三種 細菌之混合感染，即針對細菌培養結果更改給予有效抗生素 治療。依病程及護理紀錄，因病人間斷性發燒、右足疼痛及 傷口癒合狀況未見改善，遂於1月7日施行右足底傷口清創手 術，符合美國感染症醫學會治療指引中之建議（參考資料） 。1月8日因上訴人血液檢查中感染相關指標持續偏高，故更 改給予強效抗生素治療，依護理紀錄，記載上訴人仍有間斷 性發燒情形。至1月14日上訴人血液檢查結果為感染相關指 數仍持續偏高，並持續有右足紅腫及傷口潰瘍化膿，羅○○建 議上訴人轉至花蓮慈濟醫院。糖尿病病人罹患足部潰瘍合併 感染，本即有極高機率演變成截肢之結果，且上訴人亦曾於 10多年前因類似併發症接受左足大腳趾及第二趾截肢手術。 美國感染症醫學會依感染嚴重程度將糖尿病足感染分為①有 潰瘍但無感染；②輕度感染；③中度感染；④嚴重感染等4等級 ，治療指引中亦述及，即使在醫療先進之美國，糖尿病足感 染導致截肢機率，依感染嚴重程度分別為3%、3%、46%及70% （參考資料1），可見其治療之困難。病人此至門諾醫院急 診室就診時即有發燒（體溫38.8℃）及白血球異常（15770/μ L）兩項表徵，歸屬於嚴重感染之等級，因此雖經治療但病 況未獲改善，並在短時間內惡化，最終導致其右下肢截肢之 結果，應與病人糖尿病併發症之嚴重程度有關，羅亦琛之治 療行為與病人右下肢截肢之結果並無因果關係。3.承上，羅 亦琛之處置、治療及照護，均符合醫療常規，並無疏失。㈢ 其依據已分述於前開說明。主要參考依據為美國感染症醫學 會於2012年公布之糖尿病足感染治療指引(參考資料：Lipsk y,et al.,2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and T reatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infec tious Diseases. 2012;54:e132-173.)。」等語，承辦檢察 官並據此認羅亦琛過失致重傷害犯罪嫌疑不足，而再予不起 訴處分，雖上訴人不服聲請再議，惟為花蓮高分檢以110年 度上聲議字第301號處分書駁回再議而確定等情，有該不起 訴處分書、處分書及「第2次鑑定意見」可證（原審卷第325 至363頁）。 　⒊綜上，羅亦琛經3次偵查(包含花蓮高分檢駁回再議程序)、2 次鑑定，均認其對上訴人所為之醫療處置、治療、照護已盡 到醫療上之注意，並無不符合醫療常規或有醫療疏失，且上 訴人之右腳截肢結果與羅亦琛之醫療行為，並無因果關係。 　㈢經上訴人聲請，本院再委託醫審會鑑定下列情事：⒈上訴人當 時之病況，在住院後羅亦琛於108年1月1日、1月7日只進行2 次傷口細菌檢查，此一檢查區間(6日)，是否符合醫學常規 ？⒉又檢驗白血球數目(WBC)及C-反應蛋白（C-reactive pro tein, CRP）在當日即可獲知檢驗結果，在WBC及CRP指數持 續偏高之情形下，本案例若縮短6日檢查區間，是否可及時 發現感染菌源，及早施用抗生素？及早施用抗生素在有效的 提高治療成效上是否較佳？是否可避免上訴人右下肢截肢之 結果。⒊本案例上訴人糖尿病足已生感染，除了給予抗生素 以外，即時的外科清創，傷口照護之外，羅亦琛在確保患部 的血液灌流方面有做了甚麼處置？若無，是否符合醫學常規 ？與上訴人右下肢之截肢結果有無因果關係？，經醫審會以 「第3次鑑定意見」回覆以：　　 　⒈治療感染性傷口時，細菌培養頻率應由醫師依病人的臨床病 況發展予以判斷是否有其需要，而非以日數長短決定。依門 諾醫院病歷紀錄及醫囑單，上訴人於108年1月1日因右足底 傷口癒合不良、紅腫、疼痛及發燒，至門諾醫院急診室就診 ，當時即進行血液樣本及傷口之細菌培養，並開立廣效抗生 素Curan諾快寧1.2gm(內含amoxicillin 1000mg與clavulana te200mg)立即給予靜脈滴注1次(IVD STAT)，之後由○○羅亦 琛於當日將病人收治住院進一步治療，住院後開立給與靜脈 滴注廣效抗生素Curan諾快寧1.2gm每8小時靜脈滴注1次(IVD Q8H)繼續治療。至1月5日急診採樣之血液細菌培養結果為 陰性，傷口細菌培養結果則呈現為三種細菌之混合感染，包 括雷特格氏變形桿菌(Proteus mirabilis)、B型鏈球菌(Str eptococcusagalactiac Group B)及大腸桿菌(Escherichia coli)等三種細菌，故羅亦琛針對細菌培養結果更改抗生素 為Cravit可樂必妥(即Levofloxacin)750mg每天靜脈滴注1次 (IVD QD)治療；因傷口癒合狀況未見改善，羅亦琛即於1月7 日進行右足底傷口之清創手術，並於術中對傷口採樣再次進 行細菌培養。故羅○○於病人住院後持續給予抗生素治療，且 在得知傷口細菌培養結果後，即依細菌培養結果調整抗生素 處方，觀察治療結果未見改善，即安排清創手術，並在術中 再次進行傷口細菌培養，以排除細菌菌株改變的可能性，作 為後續調整抗生素處方之參考，且2次細菌培養日期僅相隔6 日，亦為相當即時之處置措施。綜上，108年1月1日、1月7 日之2次傷口細菌檢查間隔，符合醫療常規。 　⒉發現感染菌源憑藉的是細菌培養，白血球及C-反映蛋白指數 僅作為監控上訴人身體發炎的實驗室指標，其追蹤檢查頻率 一般以1週1次為原則，提高檢查頻率，與可否能及時發現感 染菌源並不相關。而根據病歷記載，上訴人所接受之抗生素 治療，不論在藥品選擇，或後續依細菌培養報告結果而調整 等方面，均符合醫療常規，其處置及時，惟仍無法避免病人 右下肢截肢之結果。 　⒊治療糖尿病足感染之所以困難，在於病人患部血液灌流不良 、免疫力低下及組織癒合能力不良，而導致其對於細菌之抵 抗力極差，靜脈注射抗生素亦不容易藉由血液灌流到達患部 所致；治療上如果能重建病人患部的血液灌流，學理上可提 升治療效果，但臨床實務上的治療效果遠不如預期。依病歷 紀錄，羅亦琛依醫療專業及醫院設備，對上訴人進行包括抗 生素治療及清創手術等，其處置適當，並在治療效果不理想 時，亦適時轉介至當地醫學中心之花蓮慈濟醫院進行後續治 療，花蓮慈濟醫院亦先採取清創等手術及抗生素治療，故羅 亦琛之處置，符合當時之水準與醫療常規。綜上，羅亦琛在 確保病人患部的血液灌流方面是否進行相關處置，與上訴人 右下肢之截肢結果，並無因果關係(本院卷第399至404頁)。 　㈣基上，羅亦琛為上訴人採行之處置、治療、照護方式已盡到 醫療上之注意，並無違反醫療常規而有過失之處，上訴人主 張其右腳截肢是因羅亦琛之醫療處置不當所致，應屬無據。 四、綜上所述，上訴人依侵權行為及債務不履行之法律關係，請 求被上訴人連帶給付上訴人211萬元，及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理 由，不應准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決，並駁回 其假執行之聲請，並無不合。上訴論旨指摘原判決此部分不 當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事庭審判長法　官　林慧英 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　謝昀璉 　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李水源 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或 具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師 資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第l項 但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　6 　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐文彬 附　註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

2025-02-27

HLHV-111-醫上-1-20250227-1

醫上更一
臺灣高等法院臺南分院

損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決 111年度醫上更一字第3號 上 訴 人 陳文斌 陳文正 劉靜宜 杜柏儒（即陳文慧之承受訴訟人） 兼上一人 法定代理人 杜世強（即陳文慧之承受訴訟人） 上五人共同 訴訟代理人 楊瓊雅律師 被上訴人 臺中榮民總醫院嘉義分院 法定代理人 陳正榮 被上訴人 葉致昌 上二人共同 訴訟代理人 林德昇律師 複代理人 邱靜怡律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 23日臺灣嘉義地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴， 經最高法院第一次發回更審，本院於114年1月22日言詞辯論終結 ，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、本件上訴人主張：訴外人陳天池（民國00年0月00日生）為 上訴人劉靜宜之夫，上訴人陳文斌、陳文正及原審共同原告 陳文慧（於107年4月20日死亡，由上訴人杜柏儒、杜世強承 受訴訟）之父，於105年2月21日中午12時許在家用餐後即因 腳痛而未再進食，於22日上午10時許因行動困難，被送至被 上訴人臺中榮民總醫院嘉義分院（下稱嘉義榮總）急診檢查 ，再經受僱該院之骨科醫師即被上訴人葉致昌診斷其股骨中 段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，而於同日下午5、6時許為陳天 池實施半人工髖關節置換手術（下稱系爭手術）。惟葉致昌 於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系爭手術可能帶來之脂 肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能。且當時陳天池 空腹約達30小時，葉致昌應知陳天池因饑餓、疼痛及手術造 成之壓力性消化道潰瘍合併上腸胃道大出血是可預防、避免 及治療。嗣陳天池於術中嘔出大量鮮血，於同日下午9時許 劉靜宜及看護將陳天池推回病房時，陳天池仍無知覺。葉致 昌明知上情，卻於術後仍只開立6至8小時監測生命徴象之醫 囑，並將陳天池移入普通病房，致其在術後自同日下午8時3 0分至翌日即23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任 何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重 低血氧之腦部缺氧狀況。於23日凌晨1時10分許，陳天池突 然呼吸困難，血氧飽和度為75%，於1時20分為85%，於1時40 分回復90%，至2時28分復低至80至90%，經護理師聯絡葉致 昌至病房急救，於2時40分陳天池血氧飽和度已低至75至80% ，且昏迷指數為9分（E3V2M4），為中度昏迷，腦部已發生 病變或損傷，於2時50分血氧飽和度降至69%，葉致昌始進行 插管急抽施予心肺復甦急救，然因呼吸道血塊阻塞而發生插 管困難現象，於3時15分始連繫急診室醫師協助插管（但不 能證明急診住院醫師確有到場協助插管），於3時30分始插 管完成。惟陳天池已因腦部缺氧3小時以上而嚴重壞死及呼 吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助始能存活，嗣於106年6月14日因 慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡。葉致昌係實施系 爭手術之人，對於其術前至術後過程無過失應負舉證責任， 其於術前因未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制 ；陳天池於插管前已中度昏迷，血氧飽和度已低於臨界值甚 多、腦部已至少有1.5小時嚴重缺氧，葉致昌應依醫療準則 處理，在黃金救援時間完成插管，如無法順利插管，即應緊 急連絡麻醉科、資深耳鼻喉科醫師或急診室醫師，詎葉致昌 無法順利插管，竟遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管， 完成插管時已經過40分鐘，已嚴重延誤而錯失及時建立穩定 呼吸氣道之機會，無法阻止腦組織缺氧病變。葉致昌因上開 過失行為，致陳天池死亡，應負侵權行為損害賠償之責。嘉 義榮總係葉致昌之僱用人，依民法第188條第1項前段規定， 應與葉致昌負連帶賠償之責。劉靜宜、陳文斌、陳文正、陳 文慧，均因陳天池之死亡而受有精神上痛苦，爰依民法第19 4條規定請求賠償精神慰撫金新臺幣（下同）各100萬元；劉 靜宜另支出陳天池之殯葬費用82,700元，得依民法第192條 第1項規定請求賠償上開殯葬費用。爰依民法第184條第1項 前段、188條第1項前段、醫療法第82條規定，求為命被上訴 人連帶給付劉靜宜1,082,700元、陳文斌、陳文正、陳文慧 （由杜世強、杜柏儒承受訴訟）各100萬元本息之判決，並 願供擔保請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，上訴 人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被 上訴人應連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各1 00萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送 達被上訴人之翌日（即107年3月9日）起至清償日止，按週 年利率百分之5計算之利息。 二、被上訴人則以：陳天池於105年2月22日上午由救護車送至嘉 義榮總，由急診醫師於10時55分進行檢傷，陳天池表示昨日 即21日跌倒致全身無力，右腳疼痛，急診室醫師診斷為股骨 中段頸部骨折、閉鎖性、髖挫傷，並會診骨科醫師葉致昌與 麻醉科醫師後，於當日下午6時安排系爭手術。葉致昌於術 前已告知劉靜宜系爭手術之方法，及陳天池因高齡故此手術 屬於高風險手術、術後可能發生之感染、脫臼等常見併發症 ，暨術後進食須避免吸入性肺炎等照顧常規，經劉靜宜同意 後始進行系爭手術。依陳天池之病況，肺栓塞發生率僅有0. 06%，一般不會於術前特別加強說明，且說明義務之內容應 以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，故葉致昌 已善盡說明義務，並無違反術前說明告知義務。陳天池於術 中均能回應麻醉科護士，開刀完總出血量為500C.C，術後狀 況穩定而入住普通病房，並依普通病房監測頻率持續監測生 命徵象，其並無術中嘔出大量鮮血及術後未回復知覺之情形 。葉致昌為陳天池進行手術後，亦為當晚值班醫生，陳天池 於23日凌晨出現呼吸淺快、血氧濃度降低之情形，即由護理 人員以頻繁抽痰、氧氣鼻導管、氧氣面罩等不同提高血氧濃 度之方式進行第一線急救工作，葉致昌於凌晨2時28分接獲 通知後，立即再囑咐護理人員更換氧氣面罩提高陳天池血氧 濃度，積極監測血氧濃度變化，於凌晨2時50分陳天池病況 轉為嚴重、呼吸功能呈現衰竭現象時，葉致昌立即決定插管 而無延誤，並使用甦醒球給氧，且有遵守執行插管動作不得 超過30秒，若插管失敗或插管動作超過30秒，必須馬上給予 病患100%之氧氣，於病患通氣後始能再次插管等醫療常規， 執行插管時間不長，但準備插管之相關動作則相當耗時，因 陳天池屬困難插管之情形，葉致昌於插管2次失敗後於凌晨3 時15分即聯絡急診醫師協助置放氣管內管，在半小時內啟動 求救機制，葉致昌等醫療團隊搶救陳天池所為相關處置符合 求救機制之標準流程，整個過程並無疏失、延誤或違反醫療 常規或違反嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準。又手術前需 空腹8小時以上等待胃排空，係為了避免術中或術後發生吸 入性肺炎，陳天池在急診時醫師已指示不得進食，護理紀錄 亦記載禁食中，可見其到院已經過8小時未進食，然以陳天 池高齡86歲，身體機能不如常人，老人因唾液分泌減少、胃 酸分泌會降低都會造成胃排空時間延長，不排除消化未完全 ，菜渣伴隨胃中嘔吐物湧入口中，是其於插管中發現之塊狀 物應是胃中消化未完全之食物，且陳天池亦可能因骨折疼痛 及手術對身體之壓力造成胃出血，及因高齡、保護性吞嚥反 射較少、術後當日之咳嗽反射功能亦較差。葉致昌事後尋求 陳天池呼吸窘迫之原因，於23日8時20分與胸腔科醫師吳東 翰討論病情，診斷結果已排除脂肪肺栓塞之可能，上訴人主 觀臆測陳天池於術後發生脂肪肺栓塞，並非事實。陳天池經 鑑定係因吸入性肺炎而導致呼吸衰竭死亡，與系爭手術及後 續處置皆無相當因果關係。葉致昌之醫療行為本屬可容許之 危險行為，其本於診療當時之醫學知識，審酌陳天池之病情 、就診狀況、進行手術行為之風險、未進行手術之骨折併發 症死亡率，綜合判斷而施行系爭手術及後續急救之醫療行為 ，均符合醫療常規與醫療水準，已盡善良管理人之注意義務 ，並無醫療疏失。上訴人依侵權行為法律關係請求伊等連帶 賠償為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執事項： 　㈠陳天池為劉靜宜之夫，為陳文斌、陳文正、陳文慧之父；陳 文慧於本件起訴後之107年4月20日死亡，並由繼承人杜世強 （其配偶）、杜柏儒（其長子）承受訴訟。 　㈡陳天池於105年2月22日上午10時許，至嘉義榮總急診，接受 急診醫師初步檢查，嗣再經該院骨科醫師葉致昌診斷，認陳 天池股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，建議住院實施系爭 手術，旋由劉靜宜為陳天池辦理住院，陳天池則於同日下午 5、6時許接受麻醉後進入手術房接受葉致昌實施系爭手術。 陳天池於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休 克死亡（下稱系爭醫療事件）。 　㈢劉靜宜為00年00月00日生，初中肄業，為退休人員，每月可 領取月退俸26,000元、國民年金4,000元。陳文斌為00年0月 00日生，國防醫學院畢業，從事醫師工作，每月收入30萬元 。陳文正為00年0月00日生，研究所畢業，從事投資理財， 每月平均收入約5萬元。陳文慧為00年0月00日生（107年4月 20日死亡），澳洲雪梨大學研究所畢業，擔任海外急診公司 護士長，每月收入港幣3萬元。 　㈣葉致昌為00年0月00日出生，醫學研究所畢業，目前已退休但 於陽明醫院、嘉義榮總兼診，每月收入約15萬元。其於系爭 醫療事件時，受僱於嘉義榮總擔任骨科醫師。 　㈤劉靜宜以系爭醫療事件對葉致昌提起業務過失致死告訴，經 臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢）檢察官認其罪嫌不足 ，以106年度醫偵字第4號為不起訴處分，再經臺灣高等檢察 署臺南檢察分署以106年度上聲議字第1504號處分書駁回再 議，劉靜宜聲請交付審判後撤回，該案已確定。 　㈥劉靜宜為陳天池死亡而支出殯葬費用共82,700元，有殯葬費 收據、費用表及同意書在卷（原審卷第27至35頁）。 　㈦陳天池系爭醫療事件之病歷記載如附件之時序表所示。 四、本院之判斷： 　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與 行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第18 8第1項前段分別定有明文。又系爭醫療事件發生時之醫療法 第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意 。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故 意或過失為限，負損害賠償責任。」於107年1月24日修正公 布之醫療法第82條第1至5項則規定：「醫療業務之施行，應 善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害 於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨 床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫 療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且 逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前2項注 意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時 當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫 切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病 人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」修法理由並稱 ：「為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化， 爰修正第2項，並新增第3、4、5項規定。醫療行為因具專業 性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救 治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第2項民事損害 賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理 臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。……參酌衛生福利 部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：『醫事鑑定小組委員會及 初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷 證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與 醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑 定』規定，因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因 病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所， 亦因設備而有差異；爰增訂第4項，作為醫事人員注意義務 的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。新增第 5項：考量醫療環境之安全性及完善性，明顯影響醫事人員 執行醫療業務之結果；且醫事人員多屬受聘性質，所負之責 任應小於醫療機構，故醫療機構之過失責任，不限以『違反 機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』為限。至 於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，依本條第2項應 負損害賠償責任時，病人除得依本條第5項請求醫療機構負 損害賠償責任，仍得依民法第188條第1項規定，請求醫療機 構與醫事人員連帶負損害賠償責任。」系爭醫療事件雖發生 於醫療法第82條規定修正公布前，然審酌上開修法係為使醫 事人員之醫療疏失責任之判定予以明確化及合理化，而於民 事損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越 合理臨床專業裁量」定義原條文所稱之「過失」，並以該醫 療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條 件及緊急迫切等客觀情況，據以判斷有無違反醫療上必要之 注意義務及逾越合理臨床專業裁量，則於本件葉致昌醫師就 系爭醫療事件有無過失之認定，亦應參酌上開標準而為判斷 。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實 ，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫 療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人 生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害 人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知 識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或 人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依 民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患 之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行 為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證 度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始 得認其已盡舉證責任（最高法院112年度台上字第2740號判 決意旨參照）。 　㈡關於陳天池系爭醫療事件之經過及相關病歷記載，除就其中 護理記錄記載「插管時抽痰發現菜渣」及「困難插管時主治 醫師聯絡急診值班醫師協助插管」等2部分上訴人有爭執為 不實記載外，其餘詳如兩造不爭執事項㈡、㈦所示，並經葉致 昌於本院陳述：急診病歷摘要是由當天值班的急診專科醫師 所製作的；急診護理紀錄是由當天當班的護理同仁製作的； 生命徵象紀錄表是護理同仁紀錄，血壓、心跳、呼吸次數都 是由護理同仁測量後紀錄的；麻醉科恢復室護理記錄單是恢 復室開完刀到恢復室由當班的護理同仁根據生命徵象儀所得 的紀錄由護理同仁紀錄。其他的護理紀錄包括恢復室、病房 都是恢復室及病房的護理同仁交班後，根據當時的測得的生 命徵象所做的紀錄。這是醫院常規等語（本院卷一第161至1 62頁）。而上訴人所爭執上開2部分護理記錄記載不實，記 錄人均為當時任職於嘉義榮總之護理師涂雅婷，經查： 　⒈關於陳天池2016/02/23、02：50之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載插管時抽痰發現菜渣部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院到庭證述：「（根據護理紀錄，你在當 日凌晨2：50分記錄『再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及 少量菜渣（一個約7×2公分）』，該咖啡色液體是什麼？）我 不知道什麼，我們抽出來的液體就是咖啡色。（你是否有目 睹菜渣一個約7×2公分？）是。（你又續紀錄：『再次協助抽 痰痰液，顏色為暗褐色水狀、痰塊變多，菜渣變多』，該暗 褐色水狀為何物？菜渣變多是否你目睹？）暗褐色水狀是何 物我也不知道，菜渣變多是親眼看到，就是一小塊、一小塊 黑黑的，7×2公分是我們抽痰時堵住抽痰管，我們拉出時發 現有長長的一條，我們是先抽出長長的一條菜，是什麼菜我 不知道，那時我們有用手套攤開看，大約是那個公分數，菜 渣變多是我們後來抽痰時也是有菜，就是有一小塊、一小塊 有點黑黑的，長長一條是什麼顏色忘記了。（是否可以判斷 為葉菜類的菜？）不一定是葉子，什麼菜我不知道。（為何 你會記錄菜渣而不是記錄不明物體？）就是一塊塊黑色的， 記載菜渣不一定是葉子，我們當時看就是一塊黑黑的，長條 那個我們當時看起來像葉菜類的菜。（護理記錄並非當下2 點50分記錄，而是結束事後才記載的？）是。（你有無手寫 護理記錄？）沒有。（所以你是事後憑印象去記錄的嗎？） 是。（你在2點50分有記錄詢問看護病人有無進食，看護說 從病人開刀回來都沒有用東西給他吃過，你記錄說再次抽痰 ，菜渣變多，這菜渣是你個人判斷紀錄的？）就是一樣是黑 色塊狀變多。（黑色塊狀就你的判斷，是否有可能為血液凝 固？）當下抽出來就是有痰，有黑色塊狀，血液凝固不至於 。（你記載菜渣是確定一定是菜渣？還是有可能不是食物？ ）也有可能不是食物。（根據護理紀錄，你在105/2/23凌晨 4：50記錄『鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分』，你記 載條狀食物為何？是你目睹？）我不知道那是什麼，那時候 是裝鼻胃管引流，我們在袋子裡找出一個大概是3×0.5公分 的，我們會看他引流出來的是什麼，所以我們有看大約是3× 0.5公分，壓下去是硬的。（你確定那條條狀3×0.5公分是食 物？）不記得，抽出來的顏色都差不多，不是原本食物的顏 色，抽出來的顏色是黑黑小塊，條狀是白白的，因為是咖啡 色所以上面染上咖啡色。」等語（本院卷一第301至309頁） 。依上可知，證人涂雅婷係以其當日執行護理業務時所親見 之情形而為上開病歷記載，但所載「菜渣」則僅係其當時初 步判斷抽出物可能為蔬食類之條狀及塊狀之未消化殘渣之籠 統記載，不能因此認為係不實記載。 　⑵再依劉靜宜於本院陳述：（陳天池在術前空腹6至8小時之前 是吃何種流質食物？有無吃蔬菜類？）我煮麵再用電鍋蒸過 ，裡面沒有放葉菜類，陳天池（105年2月）21日中午吃的麵 我都是煮的糊糊的，再用湯匙讓他自己吃，就是普通白麵條 有加絞肉、紅蘿蔔刨絲、洋蔥切絲後再剁，再一起去煮與蒸 等語（本院卷一第293至294頁），可知陳天池於105年2月22 日術前1日確曾進食白麵條、絞肉、紅蘿蔔、洋蔥等食物， 雖經過刨絲、切絲、剁碎、蒸煮等料理方式，但以陳天池當 時高齡將近86歲，消化能力不若常人，自不能排除其胃中仍 有消化未完全之食物殘渣，在插管急救過程中抽痰時，伴隨 胃中嘔吐物被抽出，此由其在插管完成後，以鼻胃管引流時 仍有未消化條狀食物乙情，亦可佐證上開判斷。 　⑶葉致昌醫師就陳天池術後發生呼吸窘迫之原因，其診斷為吸 入性肺炎，有其手寫之陳天池住院病歷記錄在卷可查（前審 卷一第417、419頁）。就陳天池在術前已空腹6至8小時，術 後未再進食之情狀下，其罹患吸入性肺炎之原因，及若係肇 因於吸入異物，該異物為何物等情，復據葉致昌於本院陳述 ：病人在送到急診室之前，他年紀大可能有一些需要人照顧 的狀況，他們也告知我們他沒有再吃東西了，才送到急診室 來。對於年紀大的病人，骨折就是一個壓力，壓力就可能會 產生胃裡面的壓力性潰瘍，所以雖然在急診室抽血，他的血 紅數是正常，生命跡象穩定，血氧也正常，但是隱藏胃出血 的機率是存在的，病人雖然經過6到8個小時的空腹過程，老 人家在等待過程中食物要經過胃排空的過程，病人有壓力， 或是年紀大胃排空過程就會減低下來，雖然經過我們空腹6 到8小時，可能這個排空過程會再延長，不幸在病房恢復過 程中一些沒有排空掉的食物殘渣或是可能的胃出血凝塊反胃 上衝到喉嚨，加上病人咳嗽反射，老人家本來就會變差，而 造成吸入性肺炎影響呼吸，在1個多小時的醫療處置後還是 要有插管的治療。當第一次我們把病人嘴巴張開，我們囑咐 護理同仁用呼吸管抽出他嘴巴的東西，即護理紀錄所紀錄的 東西，因我們沒有化驗也不知道是什麼東西，故只能由這些 猜想中來回答這個問題等語（本院卷一第159頁）。 　⑷另經證人即當時任職嘉義榮總胸腔科醫師吳東翰於本院證述 ：從陳天池內科加護病房開始到最後死亡都是由我掛名的主 治醫師。接手當天病患已經插管使用呼吸器，我們根據他的 狀況判斷，在病歷上的記載是吸入性肺炎、懷疑有上呼吸道 的出血，就給予相關治療與檢查。隔天2月24日就有安排胃 鏡，看到有上消化道的出血。胃鏡執行醫師是腸胃科醫師， 胃鏡報告提到有出血，看到胃裡面有很多咖啡色的液體，就 是我們出血胃酸交互作用變成咖啡色，胃鏡沒有特別提到有 無菜渣這件事情，因為我們要安排胃鏡一定要空腹8小時以 上，裡面有無菜渣因為已經插管是隔天才做胃鏡，可能胃裡 面的東西已經消化掉了，所以呈現咖啡色，報告沒有記載菜 渣這件事情。（任何半身麻醉手術前是否需禁食？需禁食多 久？）基本上是8小時。（如依規定禁食8小時後，胃內食物 在手術時是否已消化？）根據我的經驗，大多會消化，但是 不是百分之百，依我們有遇過禁食8小時還是吐出他吃得東 西。（你遇到上述情形是高齡的人或是一般人？）都有。（ 葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科 並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？ ）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺 栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟 葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對。（對病歷卷之護理記 錄記載：陳天池於105年2月23日「13：50施行胃鏡檢查，14 ：00胃鏡報告：胃排空差，故無法看清楚，明下午再行一次 胃鏡檢查」。105年2月24日「16：30胃鏡檢查，檢查結果： 胃部有許多小息肉給予切片檢查，無明顯出血點，診斷為： GAIRD C，Pantoloc lvail IV QD，續觀」；鑑定書記載胃 鏡檢查結果為胃潰瘍合併上腸胃道出血，經診斷為吸入性肺 炎合併呼吸衰竭《前審卷一第322頁鑑定書之案情概要》，根 據上述胃鏡檢查結果，與你跟葉致昌醫師在2月23日上午8： 20討論陳天池病情時做出的診斷判斷，是否相符？）是。從 胃鏡檢查結果也是認為是胃出血造成吸入性肺炎。（陳天池 2月24日檢查出胃潰瘍及腸胃道出血，是否有可能是其接受 手術後壓力所致？）無法明確判斷，因為胃鏡報告的診斷是 GRADE C（護理紀錄打錯字），在整個疾病過程中他屬於需 要比較久的時間才會造成。所以我認為胃鏡報告的胃出血原 因有病患本來的慢性疾病及術後壓力造成。（你的意思是陳 天池在術前就即有可能就有胃部的疾病？）是，胃食道逆流 等語（本院卷一第332至333、337、343至344頁）。 　⑸綜上可知，涂雅婷於陳天池護理記錄記載插管時抽痰發現菜 渣部分並無不實，然陳天池於術後發生呼吸窘迫而罹患吸入 性肺炎之原因，除可能為胃中未消化完畢之食物嘔出所致， 亦可能同時有手術導致之壓力性胃潰瘍之出血凝塊上衝至喉 嚨所致。上訴人以陳天池術前已空腹約30小時，據以主張涂 雅婷上開護理記錄之記載為不實乙節，尚非可採。　　 　⒉關於陳天池2016/02/23、03：15之護理記錄（原審卷第271頁 ）記載「因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助 插管」部分： 　⑴據證人涂雅婷於本院證述：（105/2/23凌晨是否有對病患進 行氣管內管插管？）是主任（即葉致昌）進行的。（當時是 否有發生插管困難？原因？）當時有，但原因我不知道。（ 主治醫師葉致昌或你連絡急診值班醫師協助插管？）我沒有 聯絡，主治醫師有無聯絡我忘記了。（依護理紀錄記載：「 105/2/23凌晨3：15主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插 管」，是你紀錄的？該急診值班醫師約何時才到？）是我紀 錄的，但是急診值班醫師幾點到忘記了，但是我確定3點15 分有聯絡。（你記得當時急診值班醫師何人？）忘記了等語 （本院卷一第305頁）。 　⑵對照葉致昌醫師手寫之陳天池住院病歷記錄（前審卷一第417 、419頁），其中「2：50/pm-3：30/pm」部分亦有記載「安 排氣管內管」、「遇困難插管⇒急會診急診醫師協助」等語 ，並經葉致昌於本院陳述：在第一次插管後我發現當時陳先 生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸 急促，但是我們還是給予用甦醒球即AMBU接上100%的氧氣， 持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓 下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候， 還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無 法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的 急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師 很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務 。我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管 無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達 到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急 診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在 我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個 醫師好等語（本院卷一第154、156至157頁）。 　⑶另證人吳東翰於本院證述：（105年2月23日凌晨，葉致昌醫 師是否有向您求救協助插管？）沒有印象。根據護理紀錄上 面記載2月23日凌晨3：15因為困難插管，主治醫師聯絡醫師 插管，所以應該葉醫師有聯絡值班醫師插管。（你印象中當 天值班醫師是你或是其他人？）要看班表。不過我印象中我 105年我不會去值急診的夜班，不過還是要以當時急診的值 班表為準。（印象中你有無去協助陳天池插管？或是他已經 插管才送到你這裡？）我第一次看到病人就已經插管在加護 病房等語（本院卷一第333至334頁）。 　⑷本院依嘉義榮總提供之105年2月份內、外科部急診醫師輪值 總表（本院卷一第381頁），通知該表上所載105年2月22日 夜間8時30分至23日上午8時30分輪值之急診醫師即證人陳柏 匡到院作證，據其於112年10月27日於本院證述：我是在臺 中榮民總醫院服務，因為輪值105年2月有到嘉義分院上班， 擔任急診主治醫師。（是否記得曾在105年2月23日協助葉致 昌醫師替一位80幾歲高齡患者陳天池做插管？）因為時間很 久了，我已經沒有印象，要看病歷。（提示陳天池病歷，其 中105年2月22日、2 月23日護理紀錄，對於此病患有無印象 ？）時間很久了，我想不起來，沒有印象。（根據當天護理 紀錄搭配輪值表確實為你，你有無印象？）我沒有印象，但 是當天我是在急診值班，急診室只有一位醫師應該就是我。 （請根據病歷回想當天為何您會到場？您原在何處？是何人 聯絡您到場？）這部分我沒有印象。（你在嘉義分院擔任急 診室醫師，有無協助其他單位做過插管工作？）我在嘉義分 院上班天數不多，沒有印象。（有無印象葉致昌醫師有請你 協助插管？）當天情況沒有印象。（對於提示的105年2月22 日、23日護理紀錄的病人處置情形有無印象？）我沒有印象 等語（本院卷二第9至10頁）。 　⑸依上可知，證人吳東翰醫師接手治療陳天池時，陳天池已完 成插管並入住加護病房，而證人陳柏匡醫師雖因時間久遠已 不復記憶其是否有因擔任當夜值班之急診醫師而就系爭醫療 事件有協助葉致昌醫師為陳天池進行插管乙事，然依上開證 人涂雅婷之證述及葉致昌之陳述，佐以2人於執行業務而分 別製作之陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄關於此部分內 容亦相吻合，堪信葉致昌當日急救陳天池而為其實施插管， 因2次插管而未能完成，即發生困難插管情形時，確有聯絡 急診值班醫師到場協助，始完成插管之事實，否則2人何須 同時干冒可能面臨業務上登載不實之罪責及職業懲處之風險 ，多此一舉而故意為此不實記載，殊難想像。是上訴人憑空 臆測上開陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄所載急診值班 醫師協助插管部分為虛偽不實之記載乙節，不足採信。 　㈢關於上訴人主張陳天池於105年2月22日實施系爭手術中嘔出 大量鮮血，於同日下午9時許被推回病房時仍無知覺乙節， 並稱此係劉靜宜於同年月23日至加護病房探視陳天池時，經 嘉義榮總加護病房護理師洪碧霞告知陳天池在術中因胃潰瘍 嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，有輸血，胃補好了等 語。惟此為被上訴人所否認，經查： 　⒈依兩造不爭執事項㈦所示105年2月22日19：50至20：20麻醉科 恢復室護理記錄單（原審卷第81頁），陳天池術中出血量為 500毫升，PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚 色」分別為1分、2分、2分、2分、2分。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（上訴人一再主張本件手術麻醉中 ，被害人有嚴重嘔血狀況，有無此事？）病人從下午5、6點 進入麻醉室麻醉科，確定他已經空腹8小時後才允許我們上 麻醉進行手術治療，這過程中不管在急診室或是病房，所有 的醫療記錄都記錄病人生命徵象穩定，沒有所謂嚴重吐血狀 況，手術中病人的血壓正常，出血量也合乎正常，在麻醉紀 錄上也沒有紀錄到病人有相關的抱怨，因為病人是用半身麻 醉可以跟我們溝通，當術後在恢復室半小時內觀察，病人的 恢復室醫療紀錄也是沒有所謂嚴重吐血狀況，所以這是不實 的指控。（提示麻醉科恢復室護理記錄單，當天所見情形實 際如何？）我在手術中專注在手術過程，這些生命徵象的記 錄出血量都是由開刀房流動護士以及麻醉科專科護理師的相 關記錄。我們之所以要知道出血量是要決定是否要輸血，根 據這樣的記錄我們去做判斷，至於出血量是否500CC，這是 流動護士與麻醉護士的相關記錄提供給我做術後參考。（根 據你當天所見這份記錄所載的出血量500與PAR標準10分的各 項記載，有無符合你當天所見情形？）我開刀的時候我只有 看到我手術的部分，當時隔著手術布幕，並沒有看到這些護 理同仁記載的病人其他狀況。這些護理人員記載PAR標準10 分的情況，我不清楚。出血量的記錄手術台上會有個抽吸器 ，會將我視野中的血抽掉，以順利完成手術，手術台旁邊有 一個蒐集瓶，流動護士會去記錄出血量，到最後我的手術完 成後，我會請問他今天出血多少？當時護士說總共500CC， 這是我們每次手術完要互相詢問的。（你現在事後看這份記 錄上記載的PAR標準10分的各項分數，是否符合病人當時情 況，你是否可以判斷？）我無法判斷，那是他們的專業，但 是手術中就一般經驗我感覺出血量不會太多。（上面記載活 動度、呼吸、循環、意識等紀錄，你沒有做判斷及確認？） 對，因為那是他們的專業，這是麻醉護理同仁要告知麻醉醫 師在手術中是否有做處置。（術後你有無囑託護理師多久做 一次生命徵象監測？）這病人在手術後生命徵象是穩定的， 麻醉後就交回病房照顧，根據病房的常規我們是每6到8小時 作一次生命徵象的評估，如果發生緊急狀況，護理同仁在看 護或是家屬的提醒下會再做一次評估等語（本院卷一第158 、161至164、168頁）。 　⒊證人即嘉義榮總護理師洪碧霞亦於原審證稱：於105年2月23 日後之2、3日，曾在加護病房見過劉靜宜，因其並未參與陳 天池之手術，故不可能向劉靜宜提及陳天池於手術中因胃潰 瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，但已有輸血且胃已 補好等語（原審卷第300至301頁）。勾稽以上證據資料，足 認上訴人所主張陳天池於術中嘔出大量鮮血，被推回病房時 仍無知覺，及護理師洪碧霞曾告知陳天池在術中胃潰瘍嚴重 而嘔血、胃破1個洞、大量出血、輸血、胃補好了等節，並 非事實，不足採信。 　㈣上訴人再主張葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系 爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之 可能，且未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制乙 節。惟查： 　⒈系爭醫療事件業經葉致昌於105年2月23日上午8時20分會診胸 腔科醫師吳東翰討論相關病情而排除肺栓塞可能之事實，有 葉致昌手寫之住院病歷記錄在卷可稽（前審卷一第419頁） ，及證人吳東翰前揭於本院所證述：（葉致昌醫師2月23日 手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情， 當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫 師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍 以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳 天池的診斷？）對等語足以佐證（本院卷一第343至344頁） 。 　⒉再依葉致昌於本院陳述：（你是否知道高齡做髖關節手術有 脂肪肺栓塞的危險？）根據我的專業知識，這是可能發生， 但是極為少見，根據文獻記載10萬分之6、70。所以我們在 每個開完髖關節手術的病人，如果有發生呼吸窘迫的狀況， 一定會列入鑑別診斷。所以在我手寫的病程紀錄中，我特別 跟胸腔科醫師提醒要注意這件事情。後來經過胸腔科醫師的 診斷他排除這診斷，出院診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭。 （在手術前你有無告知病人或家屬有此風險？）我當天從急 診室告知有這樣的病人，我在4點鐘門診快結束時，我有特 別找家屬的妻子到門診來，我知道這病人是高風險性，我告 訴她這是高風險性手術，但是若沒有手術這個病人更難照顧 ，而且他因為這個骨折發生併發症死亡率在一年內相當高， 差不多14%左右，而且手術完才能夠比較好的照顧，我們在 對家屬的告知過程中，我們會告知她病人手術中可能的風險 ，請她要小心，他吃東西要將床抬高避免吸入性肺炎，這些 常規我會告訴病人，還有可能手術後會發生可能的感染、脫 臼，這是比較常見的併發症。至於極少見肺栓塞狀況我只能 統稱為高危險性。因為老人家我們會給予告知，告知他可能 也不甚了解，但他急需我們給他手術，我只能很清楚告訴他 們這是高危險手術，可能在醫院的制式手術同意書上可能會 有相關記載，這件事情我目前在回答過程中我不確定，但是 我是把這個極少發生的機率，告知家人說這是高危險手術， 也將它包括在其中，因為發生的機率很小，且我已經在急救 結束後，把這個可能的機率請胸腔科醫師列為鑑別診斷，算 是其後也證實未發生這件事情。（你排除肺栓塞是因為事後 有跟胸腔科醫師交接請他鑑別？有無會同其他醫師討論？） 這個鑑別診斷就是要尋求呼吸窘迫的原因，不是當下可以做 的，必須做的如核子醫學的檢查，或是電腦斷層，相關的檢 查才能作的鑑別診斷，所以我把鑑別診斷告訴他，就是希望 讓他列入這個發生呼吸窘迫的原因的考慮。這病人在大夜處 理後，主要的問題是呼吸的問題，所以我合理的找胸腔科加 護病房醫師交班討論，是符合醫療常規的，沒有會同其他醫 師討論。（你術後有無做任何預防脂肪肺栓塞的作為？）這 個脂肪肺栓塞如果會發生，在術中就會發生，因為我們人工 關節敲入時會去擴大骨髓腔，才有相當少的機會才把脂肪擠 壓到破碎的血管內再由它循環到肺部血管，引起氣體交換不 順暢的問題。所以在術中我們在敲入人工關節時，都會特別 跟麻醉科護理同仁知會一聲，我要敲人工關節了，請你注意 他的生命徵象有無發生呼吸窘迫的現況。在術後，病人在恢 復室他們會做生命徵象的偵測，至於有些比較晚發生的肺栓 塞都要幾天後或是幾小時後，何時發生很難確定，在醫學文 獻上沒有特別的說何時會發生，我只能在照顧中把它列入應 該注意的事項等語（本院卷一第166至168頁）。 　⒊佐以證人吳東翰於本院證述：（脂肪肺栓塞的症狀為何？） 主要表現呼吸喘合併血氧濃度下降，可能會有血痰，四肢可 能有皮下出血，嚴重程度需看肺栓塞部位及範圍而定。脂肪 肺栓塞是極少見的併發症，臨床處置以排除其他診斷為主， 如肺炎等等，若排除其他診斷之後還是懷疑肺栓塞，可以進 行電腦斷層攝影核子醫學檢查來確認。沒有這種抽血檢驗血 液中的脂肪球檢查。（依照陳天池的護理紀錄，術後不到8 小時已有血氧降低、心跳加快，呼吸急促，氣喘徵狀，是否 應懷疑有脂肪肺栓塞可能，而需立刻進一步確認？）如上所 述，因為肺栓塞極少見我們會先找出造成病患呼吸喘的原因 ，因為插管時有發現消化道出血及菜渣，我們會先考慮吸入 性肺炎造成的呼吸喘，再轉到加護病房後給予適當治療，病 患的呼吸器氧氣濃度快速調降，則肺栓塞的可能性更低，因 為若肺栓塞氧氣濃度會居高不下，臨床上就會安排後續檢查 ，脂肪肺栓塞的治療方式基本上為支持性療法，給予氧氣由 身體自行慢慢吸收，除非是範圍極大的肺栓塞就有需要會診 胸腔外科及心臟外科醫師評估是否進行手術。我們認為他是 肺栓塞可能性極低，所以不需把我們猜測有可能診斷全部記 錄在病歷上等語（本院卷一第342至343頁）。 　⒋依上可認，上開2位醫師業已依其等醫療專業判斷而排除陳天 池因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，上訴人迄今亦未能 證明陳天池有因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，自難認 陳天池之系爭醫療事件與脂肪肺栓塞之併發症有關。而葉致 昌就系爭手術對陳天池之配偶劉靜宜所為各項告知，亦有手 術同意書在卷可參（本院卷二第109至110頁），且因脂肪肺 栓塞之併發症於系爭手術之機率極低，故葉致昌僅告知劉靜 宜系爭手術為高風險手術，及常見之併發症，暨術後照顧之 應注意事項，而未明確向劉靜怡表示系爭手術亦有機率甚低 之脂肪肺栓塞之併發症之可能，然尚難認此部分未告知機率 甚低之特定併發症係違反告知義務，及與系爭醫療事件之結 果即陳天池因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡間有 何因果關係。 　㈤關於葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件，有無違 反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量部分： 　⒈關於嘉義榮總於105年間有無訂立插管困難之處理準則部分， 雖據被上訴人提出嘉義榮總護理部之「管路作業及困難插管 常規」、臺中榮總嘉義暨灣橋分院麻醉科之「困難插管評估 及處理」、嘉義榮總院內突發危急病人急救辦法（本院卷一 第361至364、365至367、377至380頁），惟陳稱：上揭「管 路作業及困難插管常規」、「困難插管評估及處理」適用對 象為護理部及麻醉科，規範目的在於作為評估手術開刀前的 病人是否屬於困難插管之依據，係屬術前評估；而本件陳天 池係屬術後困難插管之情形，且葉致昌係骨科醫師，自無上 開「管路作業及困難插管常規 」、 「困難插管評估及處理 」之適用，故葉致昌所為之相關處置是否符合嘉義榮總所屬 分類層級之醫療水準之判斷依據，應依上開「院內突發危急 病人急救辦法」等語。 　⒉復經葉致昌於本院陳述：（嘉義榮總就本案相關病患情況， 是否有訂定求救機制的標準流程？）在醫院的醫療常規，我 是當天住在醫院的值班醫師，是處理病房當天的緊急突發醫 療狀況，就本院醫療常規，值班醫師是第一線要處理這類緊 急呼吸窘迫狀況的醫師，當時是大夜班凌晨兩、三點，所以 當天就根據本院醫療常規來處理當時病患狀況，當值班醫師 如果遇到急救困難的時候，能夠支援醫療工作的就是急診的 值班醫師，這是本院在大夜班值班的醫療常規。（嘉義榮總 有無訂定「困難插管之準備及注意事項標準作業規範」或類 似規定？）我不知道，但是根據醫療常規當遇到困難插管的 時候，我們不要一直嘗試去插管，在保護病人給予足夠的氧 氣狀況下，向第二線的醫師請他們幫忙，這是基本醫療常規 ，也是我們在做每3年1次的急救訓練ACLS高級心臟救命術， 訓練的老師一直要我們注意的事項。每個人在急救時都可能 根據病人的狀況及施救者的狀況，如果沒有辦法完全配合就 要請第二人幫忙施救，這個病人我在兩次施救之後，發現病 人困難插管，因為插管時間盡量要維持在30秒鐘來完成這個 插管動作，但是在準備的過程還有插管過後要去判斷有無插 在正確位置，這個程序都需要花費時間。第一次插管後我發 現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他， 他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即所謂的AMBU 接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴 內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第 二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動， 在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同 仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊 急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努 力下做完插管任務。之後，我們也趕快找來人工呼吸器，給 予病人適當的氧氣供給，及替代他的呼吸動作，呼吸器的使 用配合插管，這是治療緊急呼吸窘迫狀況最及時的處置方法 ，他能維持呼吸管道的暢通，且排除可能的阻塞，給予病人 比較好的氧氣供應，在整個醫療過程中我們也是戒慎恐懼， 時時給予氧氣，到最後插管成功，才使用呼吸器給予治療， 希望可以避免病人缺氧的問題。但是急救有很多的不確定性 ，醫療人員根據當時的病況配合適當的人力，給予病人維持 生命現象，病人在這處置過程中血壓一直維持穩定狀況，至 於我們給予的氧氣，病人是否可以恢復如同之前的意識狀態 ，這是要進一步到加護病房或是呼吸加護病房請胸腔內科的 主治醫師繼續幫忙的。（在一般的狀況下，插管如果順利的 情況，從決定插管到完成插管大約需要多久時間？）對於每 件案例不可能有一模一樣的標準時間，我們會視病人狀況及 配合程度選擇最好的插管時機，通常在病人這樣的呼吸窘迫 ，醫師準備要給他插管時第一個步驟先給予氧氣一段時間後 ，視病人狀況，可能3到5分鐘，再請護理同仁將嘴巴內的可 能阻塞物抽乾淨，再給予氧氣，準備要插管的醫師要先看病 人的氣管的生理情況為插氣管的大小尺寸，為病人選擇適合 的大小尺寸，然後再檢查我們要選擇插到喉嚨的喉鏡燈光是 否足夠，這一切都就緒後還要看氣管內管要用空針將氣球打 滿要看有無破洞，避免插管後漏氣，然後大家互相幫忙準備 插管，這個插管程序維持在30秒鐘左右，插完管後我們會把 氣管內管的氣球打滿，再用聽診器測試氣管這個氣有無跑到 肚子去，如果聽到氣體有跑到肚子的聲音，就表示插管失敗 ，如果確認成功，是管子的氣沒有打到肚子裡可能就是插管 成功，我們會開始使用人工呼吸器，取代人力的按壓，還會 請X光放射科技術人員來病房，照一張胸部X光來確定氣管內 管的位置，看是否已經在肺部，這是一個要精準又要需要時 間的完成過程，所以多久會完成這樣的程序，類似的狀況因 人而異。（從醫師決定要插管開始到完成插管及使用呼吸器 ，是否有可能在10分鐘完成？）一般來講上述的程序要給氧 氣又要抽痰抽嘴巴的阻塞物，又要檢查你所用的器具是否安 全，又要病人的配合，我們只能根據當時狀況選擇最適合的 時機，希望插管的動作能在30秒內完成，因為在插管過程中 病人是沒有氧氣給予的，所以我們才非常重視這個醫療常規 ，且當值班醫師發現醫師與病人在插管過程中無法配合或是 發生插管困難時要尋求第二位醫師的幫忙，這樣的過程我不 能保證何人可以在10分鐘完成插管過程，插管的動作我們希 望在30秒完成，但是插管流程會在10分鐘或是15分鐘或是20 分鐘或是更久，要看病人當時的狀況。（你的意思是插管這 動作每次嘗試要控制在30秒內完成，但是插管動作事前的準 備及事後的確認工作，亦即整個插管流程時間會多久則無法 確認，要視病人當時狀況決定，是否如此？）是，插管過程 是繁複的、要小心的，我們都非常注意這件事情，雖然是醫 療常規但我們都當作該遵循的工作準則。（本件在急救被害 人時你嘗試兩次插管都無法完成之後聯絡急診醫師協助？） 我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無 法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到 預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診 的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我 們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫 師好。（依照醫療常規醫師嘗試插管動作，進行幾次是符合 常規？）我在律師這邊有看到之前案例的判決書上記載不要 超過3次，但是在每3年1次的ACLS即高級心臟救命術訓練， 輔導的老師即急診醫學會的專科醫師都告誡我們以高標準， 如果兩次的插管處置沒有辦法完成時，就不要勉強，就應該 是請人家幫忙的時候了。（對於上訴人提出的全國律師雜誌 文章上提到缺氧超過10分鐘造成腦部無法復原的損傷及死亡 ，本件從凌晨2點50分發現被害人呼吸功能呈現衰竭，到最 後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經 經過40分鐘，是否會造成被害人有缺氧超過10分鐘導致腦部 無法復原的損傷？）所有的急救過程都是在跟時間賽跑，也 就是希望病人在我們醫療處置下能夠不產生上述的併發症， 所以當我開始準備急救或是在急救插管的準備過程中我們都 會使用甦醒球，大家輪流的擠壓，希望在這過程中提供病人 給予高濃度的氧氣，只有在插管的過程中會短暫沒有高濃度 氧氣的供應，在上次醫審會也有根據這點來做出他們的判斷 意見，認為如果我們在急救過程中能夠遵循這些醫療常規， 就符合在急救過程中給予病人應該注意的狀況，也是我們能 夠辦得到的事情。陳先生已經86歲，醫療是我們盡人事而面 對非常多的不確定性，我們盡量做好，但是也要看病人能否 配合或是他的病情是否可以改善。這病人找我一開始是骨折 ，我在門診結束後在病人適當的空腹等待辦人工關節置換， 在術中、術後病人生命徵象十分穩定，且術後即使病人住在 加護病房，病人的傷口也沒有發生感染、脫臼等常見併發症 ，只可惜在術後的第一個晚上突發這個呼吸窘迫的急症，剛 好我也是當天值班醫師，當天被叫起來我做判斷是依據臨床 病人呼吸快、心跳快、血氧不足，且請護理人員抽取動脈血 液氣體分析作為客觀的佐證，我發現他的氧氣已經確實不足 ，綜合判斷下應該給予病人急救，這病人沒有簽署DNR（拒 絕插管治療），病人家屬當場也剛好回去休息，在家屬不在 情況下，只剩下看護在場，我們根據醫師緊急處置的職責， 再去救他一次，幫他插管，這兩次的過程我幫病人開的骨科 手術是成功的，沒有發生感染、脫臼等這些常見的，在最後 出院診斷胸腔科醫師診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭，也沒 有發生人工關節手術後極少見的肺栓塞的情形，所以這是與 手術無關的在術後發生的呼吸窘迫的急救狀況。腦部缺氧3 到5分鐘之內，如果沒有及時氧氣供應會開始暈眩，最常見 是心肌梗塞，這病人在開始醫療處置之後，除了氧氣鼻管給 氧氣，氧氣面罩各種不同濃度給氧或是用甦醒球給予100%的 氧氣，我們都隨時在注意他的意識狀態，並跟他溝通。我們 測量氧氣量是否足夠，在臨床上有一個簡單及標準的程序， 臨床上簡單的方法就是用手指上的血氧機，如果其血氧在92 %以下我們就應該給予鼻子的氧氣供應，但是要看病人的年 紀，因為年紀會影響紅血球的飽和度，另外直接抽病人動脈 血管作動脈氣體分析直接看到含氧量，至於何時插管要根據 臨床醫師判定病人臨床症狀及血液氣體分析再做綜合決定， 畢竟插管對於病人來講是辛苦過程，我們要做這規定要非常 慎重，且家人也不在旁邊，我們是緊急幫他處置等語（本院 卷一第153至158、169頁）。 　⒊關於上訴人主張葉致昌於陳天池術後只開立6至8小時監測生 命徴象之醫囑，並將其移入普通病房，致其在術後自105年2 月22日下午8時30分至23日凌晨1時10分之4小時40分期間， 完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時 發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況，其於插管前已中度昏迷， 血氧飽和度低於臨界值甚多，葉致昌復未於黃金救援時間完 成插管，且遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，於完成 插管時已經過40分鐘，致陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰 竭，已有醫療疏失等節。惟查，系爭醫療事件業經衛生福利 部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）依相關病 歷資料及卷證為3次鑑定結果如下： 　⑴第1次鑑定係就嘉義地檢囑託鑑定事項：①陳天池於105年2月2 2日，接受葉致昌進行系爭手術期間是否有出現上腸胃道嚴 重出血之情形？其術後（至105年2月23日止，即在接受葉致 昌治療期間）之生命徵象是否有出現異常情形？②葉致昌對 於陳天池術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期 間）之醫囑及處置，是否符合醫療常規？有無疏失？③陳天 池術後發生吸入性肺炎，呼吸衰竭，目前須仰賴呼吸器輔助 始能存活，與葉致昌上開醫療行為，是否有所關聯？經衛福 部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一 第325至328頁）： 　①在半身麻醉之情況下進行半人工髖關節置換手術時，因消毒 完成及無菌鋪單後，施行手術醫師於手術進行中，僅能觀察 及操作髖關節鄰近區域，並無法知道病人腸胃道狀況。惟若 病人手術中出現上腸道嚴重出血情形，麻醉護理師或麻醉醫 師可依生命徵象監視器，包括心跳、血壓及血中氧氣濃度等 數值，做出是否嚴重出血之判斷。另外，若病人有上腸胃道 嚴重出血，會出現吐血或止便之情況。本案依手術紀錄及麻 醉紀錄，因病人於術中心跳、血壓及血中氧氣濃度均平穩， 心跳在80〜100次/分，血壓中收縮壓在110〜150毫米汞柱之間 ，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度95〜99%，尚故 未發現上腸胃道嚴重出血之情形。手術後，病人轉至恢復室 ，依麻醉科恢復室護理記錄，105年2月22日19：50至20：20 期間，心跳、血壓、血中氧氣濃度均平穩，意識狀況清楚， 心跳80〜90次/分，血壓中收縮壓為110〜130毫米汞柱之間， 舒張壓為50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度96%，呼吸14次/ 分。其後，病人由恢復室轉回病房。105年2月23日01：10看 護告知護理人員，病人呼吸偏喘，其呼吸29次/分（偏快） ，血壓123/71毫米汞柱，血氧飽和度75%，以鼻導管3公升/ 分給予病人氧氣使用。01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼 吸25〜26次/分（偏快），心跳126次/分（偏快）、血氧飽和 度80〜85% (偏低），更換以氧氣面罩濃度50%，給予病人氧 氣使用。01：40病人呼吸約25次/分（偏快）、心跳115次/ 分（偏快）、血氧飽和度90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使 用。02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23 次/分（偏快）、心跳105次/分（偏快）、血氧飽和度80〜90 %，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。於02：40呼吸20〜23次/ 分，血氧飽和度75〜80% (偏低）。於02：50呼吸28次/分（ 偏快），呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分（ 偏快），血氧飽和度69% (偏低），予以抽痰後回升至血氧 飽和度80% (偏低）。綜合以上各時間點之生命徵象紀錄， 自105年2月23日01：10至02：50於置放氣管内管前，病人血 壓並無明顯改變，但呼吸及心跳速度有逐漸變快，配合脈搏 及血氧度值之改變，顯示病人身體血氧供應不足情況有逐漸 加重。 　②105年2月23日01：10病人呼吸偏喘，醫療團隊以鼻導管3公升 /分及後續改為氧氣面罩濃度50%使用。02：50病人病況轉為 嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時會給予置放氣管內管 治療，符合醫療常規，並無疏失。置放氣管内管為將一塑膠 之氣管内管由病人口中直接插入氣管中，同時併入人工呼吸 器使用，目的為提高血中氧氣濃度，控制或移除肺部之分泌 物，保護呼吸道，以防止病人吸入異物。其後，因置放氣管 內管困難，03：15聯絡急診醫師協助置放氣管內管，並於03 ：30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，尚未 發現有疏失之處。 　③吸入性肺炎，係指食物、胃酸或異物等進入人體呼吸道，導 致肺炎。一般而言，一般人於飲食時亦可能會被食物嗆到， 但因有咳嗽功能，可將食物排出一大部分，且氣管有纖毛擺 動，可清除部分異物。然本案病人年紀較高，保護性吞嚥反 射減少，且接受手術後當日，咳嗽反射功能亦較差，容易因 吸入食物或異物產生肺炎。本案病人吸入性肺炎及合併呼吸 衰竭，須仰賴呼吸器輔助呼吸，與半人工髖關節置換手術及 後續給氧與置放氣管內管治療等處置，難謂有關聯。 　⑵第2次鑑定係就前審囑託鑑定事項：①葉致昌醫師就高齡86歲 患者陳天池，術後未將陳天池送至加護病房並囑咐醫護人員 採「高密度」或「較高密度」觀察監護照護，安裝生命徵象 監測儀器，是否合乎術後常規？②倘陳天池於術後5小時，全 無血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄，是否屬葉致昌醫師處 置不合醫療常規？③上訴人主張陳天池已發生呼吸困難，卻 僅以氧氣面罩極處置，此處置是否合乎醫療常規？④陳天池 情況惡化，於2時30分已呈現呼吸功能衰竭現象，葉致昌醫 師無積極醫療作為，是否有延誤醫療之疏失？⑤葉致昌醫師 決定對陳天池置放氣管內管之時間及請急診科醫師置放氣管 內管之時間，有無延誤？陳天池已因缺氧過久呈現腦死狀態 ，葉致昌醫師是否違反醫療倫理（以病人生命為優先）及醫 療常規？⑥在陳天池已呈現呼吸衰竭時，葉致昌醫師是否有 積極治療，使陳天池能早日脫離呼吸器，避免日後因使用呼 吸器產生之細菌感染、敗血性休克而死亡之結果？⑦陳天池 於105年2月23日凌晨1:10之代償呼吸加快（29次/分）常人 為14-16次/分；心跳達126次/分，常人為60-80次/分，卻僅 給予更換氧氣治療方式（氧氣鼻導管、氧氣面罩）而依嘉義 榮總醫療規模屬區域級教學醫院，所擁有之醫護人員、設備 及人力配置，是否有能力搶救缺氧之病人，葉致昌醫師是否 有延誤治療之疏失？⑧葉致昌醫師抗辯稱於第一時間（103年 2月23日凌晨2時30分）置放氣管内管困難，卻未聯絡急診醫 師協助置放氣管內管，至凌晨3時30分才完成插管，導致陳 天池腦部缺氧過久成為植物人，葉致昌醫師是否有延誤醫療 救治，致陳天池呼吸衰竭之情？經衛福部醫審會第0000000 號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第319至325頁）： 　①高齡病人之髖關節骨折手術後是否要進入加護病房觀察監護 照護，取決於病人之病史、手術失血量、手術中與手術後意 識狀況及生命徵象，包括血壓、心跳、呼吸及血氧飽和度等 情況。本案依病歷紀錄，病人有失智症及憂鬱症病史，曾因 膽結石接受膽囊切除術及因左腳骨折進行手術；105年2月22 日經診斷為右股骨頸骨折而接受右半人工髖關節置換手術。 術中出血量500毫升，屬於可以接受的範圍，且術中之心跳 、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳在80〜100次/分；血壓收 縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間 ；血氧飽和度95〜99%）。病人術後轉至恢復室，其心跳、血 壓及血氧飽和度均平穩（心跳80〜90次/分；血壓收縮壓110〜 130毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和 度96%），意識狀況清楚，呼吸14次/分。因病人手術後狀況 穩定，返回一般病房繼續監測及照護，符合醫療常規。 　②一般骨折手術後病人之生命徵象，若手術中及恢復室量測結 果均介於正常值區間，則一般術後常規係約6個小時或8個小 時監測次生命徵象；如有異常數值，則會依病人狀況增加監 測時間、次數。如上開鑑定意見①之說明，105年2月22日17: 30手術開始，術中病人心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，19 ：45手術結束，病人轉至恢復室，於恢復室期間心跳、血壓 及血氧飽和度均平穩，20：20返回病房，意識清醒及呼吸平 順，血壓110/72毫米汞柱，呼吸19次/分，心跳94次/分，術 後醫囑開立生命徵象量測1天4次。綜上，病人於術中及恢復 室量測血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄均平穩。故葉醫師 之處置，符合醫療常規。 　③一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體， 可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會 置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。依護理紀錄，105年2 月23日01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分， 心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度 50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平 和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持 續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸20〜23次/分，血 氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69 %，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。故葉醫師初期先以 氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管 內管，其處置符合醫療常規。 　④依護理紀錄，105年2月23日 02：28護理人員探視病人，觀察 病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。2：40病人呼吸20〜 23次/分，血氧飽和度75〜80%。此後呼吸狀況持續惡化，02: 50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳1 29次/分，血氧飽和度69%，此時立即進行置放氣管內管。故 葉醫師之醫療處置，並無延誤醫療之疏失。 　⑤105年2月23日02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和 ，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%。02：4 0病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50呼吸28 次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳129次/分 ，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用甦 醒球給氧(Ambu Bagging)，但因置放氣管內管困難，於03： 15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03：30置放完成 及使用呼吸器。故葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處 置，並無延誤。綜上，105年2月23日02：50葉醫師決定對病 人置放氣管內管，後因置放氣管內管困難，於03：15請急診 科醫師協助置放；葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處 置，並無延誤醫療之疏失，亦無違反以病人生命為優先的之 醫療倫理。 　⑥置放氣管內管後於加護病房之醫療照顧，屬於加護病房、胸 腔內科及呼吸治療科專業範圍。本案病人嗣後轉至胸腔照顧 ，且有脫離呼吸器之治療計畫，葉醫師為骨科醫師，並無延 誤治療之疏失。 　⑦一般而言，區域級教學醫院設備及醫護人力，應可處置缺氧 的病人。本案依病歷紀錄，醫療團隊依醫療常規處理，包括 給予氧氣面罩及置放氣管內管等處置，發生置放氣管內管困 難時，即請急診科醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助 期間，使用甦醒球給氧，以提高血中氧氣濃度，故葉醫師無 延誤治療之疏失。 　⑧一般緊急氣管內管無法置入後，依常規可請急診或麻醉科醫 師協助置放；等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，均可以 提供病人適當氧氣濃度，不致造成腦部缺氧之狀況。105年2 月23日02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時 ，此時葉醫師給予置放氣管治療，符合醫療常規，並無疏失 。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診室醫師協助 置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，並 於03:30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規， 葉醫師無延誤醫療救治致病人呼吸衰竭之情。 　⑶第3次鑑定係就本院囑託鑑定事項：①「脂肪肺栓塞」是否好 發於手術及創傷骨折病患，一般會在受傷後3天內發生，可 認是骨折後嚴重併發症？「脂肪肺栓塞症候群」是否骨折創 傷後72小時內發生之創傷後呼吸窘迫症候群？人工髖關節置 換術可能造成肺栓塞之機率，依文獻是否僅10萬分之60、70 ？②骨科醫師就骨折病患術後有可能發生「脂肪肺栓塞」， 是否在術前應告知病患及家屬並予說明？依附件手術同意書 及相關卷證資料，葉致昌有無告知說明？③「脂肪肺栓塞」 早期症狀？若出現早期症狀，是否應對痰液、尿液或血液檢 測是否有脂肪小球或血清脂肪酶升高等現象，亦需照胸部X 光片看是否可見瀰漫性間質浸潤，若發現有皮膚瘀斑尚需進 行活體切片，甚以肺部斷層攝影證實？④骨科醫師是否應知 骨折施行人工體關節置換術有可能造成肺部或腦部脂肪栓塞 之危險，尤其為80歲以上之病患，手術時間較長，產生之併 發症危險會高，應更加謹慎小心注意術後照顧？骨科醫師對 骨折手術病患，為注意「脂肪肺栓塞」可能發生，應如何處 置，並對護理師有何指示（特別是在生命徵象監測之頻率， 監測內容）？⑤本件醫療過程是否有發生「脂肪肺栓塞」之 情形？⑥在正常體溫下，如果缺氧，大腦的生理功能是否只 能維持4〜6分鐘，亦即腦部缺氧4〜6分鐘，腦細胞開始受損（ 屬於黃金救援時間），腦部缺氧10分鐘，會造成腦部無法復 原的損傷及死亡？⑦85歲以上老人，正常血氧含量是多少？ 依葉致昌醫師手寫病歷資料病患陳天池之動脈血液氣體分析 數據：PO₂32.6（氧分壓；反應動脈血中含氧濃度正常值80〜 l00mmHg）、PCO₂28.5（二氧化碳分壓，反應病人換氣能力 ，正常值35〜45mmHg）、BE—7.3（鹼過量值，反應酸鹼平衡 狀態，正常值0±2），是否已嚴重缺氧？⑧動脈血氧飽和度（ SpO₂）之數值，是否96%〜100%表示含氧量正常，91%〜95%表 示輕微缺氧、86%〜90%表示中度缺氧，低於85%表示嚴重缺氧 ？若為69%應如何處置？有無黃金救援期間？⑨動脈血氧濃度 （SaO₂）59.3%是何意義？需如何處置？是否有黃金救援期 間？⑩何時為插管時機？是否需血氧濃度拉到95%才可插管？ 若未達標準即進行插管會發生何種狀況？⑪插管之正確操作 方式為何？遇到必須實施氣管插管時，如遇到困難插管，標 準流程是否包括請求其他資深醫師協助插管或照會耳鼻喉科 醫師建立人工氣道？上述情形遇到困難插管，需在多少時間 內即應照會請求其他資深醫師或耳鼻喉科醫師協助？⑫抽痰 係抽存留在何處之痰液？氣管內管插管時，如何進行抽痰？ ⑬一般稠狀食物進入胃裡，如為85歲老年人多久時間會全部 消化完畢？⑭若有異物吸入氣管或肺部，多久會有症狀發生 ？何種症狀？⑮若罹患吸入性肺炎，是否會有咳嗽、發燒、 肋膜性胸痛等症狀？⑯GCS（昏迷指數）E1VEM1是否昏迷指數 為3，其意義為何？腦損程度為何？有無回復可能？是呈腦 死或植物人狀態？⑰護理紀錄2016/02/23、03：30記載及201 6/02/23、09：55轉入摘要分別記載GCS：E3VTM4及E1VEM1中 之VT、VE各是何意？在昏迷指數是否以1分計？⑱徴之護理紀 錄，術後自105年2月22日下午8時30分至翌（23）日凌晨1時 10分，完全無任何生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）紀錄，期 間長達4小時40分；且陳天池血氧量至凌晨1時10分起至2時4 0分已跌至80%以下，至2時50分甚跌至69%，期間只曾使用氧 氣面罩，但已有1時20分血氧飽和度未能維持在90%，經皮血 氧飽和度（SaO₂）已降至59.3%，仍僅使用氧氣面罩，是否 合乎醫療常規？至凌晨2時50分雖安排進行氣管內管，但發 生困難插管，此時是否應啟動求救機制包括照會其他資深醫 師協助進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？至同 日凌晨3時15分始聯絡急診值班醫師，至3時30分始完成插管 ，是否已超過腦細胞開始受損之10分鐘黃金救援期間？葉致 昌醫師是否就術前對可能發生之併發症未說明告知，術後對 併發症之預防處置當發生呼吸道疾病時之醫療處置時機，有 違反醫療常規及有延誤治療情事？經衛福部醫審會第000000 0號鑑定書提供鑑定意見如下（本院卷二第147至159頁）： 　①脂肪肺栓塞之發生率，因骨折部位不同及是否 多處骨折而有 所不同。且脂肪肺栓塞發生後之症狀嚴重程度，亦會因不同 病人而有所差異，故為一般骨折少見之併發症，但尚難認其 為嚴重併發症。脂肪肺栓塞確實可能導致創傷後呼吸窘迫症 候群。依文獻報告，如本案病況單純之股骨頸骨折，肺栓塞 發生率約0.06%（10萬分之60）。 　②臨床實務上，單一股骨頸骨折或非長骨骨折，由於脂肪肺栓 塞之發生率低，如上所述發生率約0.06%（10萬分之60）， 一般並不會特別加強說明。但如遇多處骨折，由於發生率較 高，醫師於臨床上通常會告知病人或家屬有發生脂肪肺栓塞 之風險。依病歷紀錄，其手術同意書記載疾病名稱為「右股 骨頸骨折」，其中醫師之聲明有包括「實施手術的原因、 手術步驟及範圍、手術風險及成功率、手術之併發症及可能 處理方式、不實施手術可能的後果及其他可替代之治療方式 」，及答覆本次手術問題「手術風險：傷口感染、神經血管 受損、脫臼」；由手術同意書之內容，無法得知葉醫師 有 無告知或說明有可能發生「脂肪肺栓塞」。 　③脂肪肺栓塞三大症狀為呼吸喘、意識改變及皮膚出現紅色塊 狀斑點。脂肪肺栓塞之病人，初期表癥不明顯且不典型，因 此難以明確定義早期症狀。如上所述，病人症狀會出現呼吸 喘及意識改變，因此臨床上會先處理呼吸及意識改變之病症 。相關檢驗或檢查，會等待病人病情較為穩定後始給予安排 。 　④脂肪肺栓塞，於創傷病人皆可能發生，好發族群應在10〜39歲 ，年輕族群發生率較高。骨折手術病人，若於術中及麻醉後 恢復室情況穩定，臨床上並不會特別指示注意脂肪肺栓塞之 情況。生命徵象之監測，於狀況穩定之病人，依手術後個別 情況而定，可能開立每6〜8小時監測生命徵象之醫囑。 　⑤就所提供之相關病歷紀錄，無法得知本案病人是否有發生脂 肪肺栓塞。 　⑥當病人心肺功能停止，大腦即會因無法得到血液灌流而缺氧 ，腦部對缺氧的耐受力僅有4〜6分鐘，超過之後會造成不可 逆的腦部損傷，輕者記憶力退化、反應遲鈍，重則變成植物 人甚至腦死，缺氧時間越久，病人的存活率越低。 　⑦成人血氧飽和度，一般參考值為95%以上。依病歷紀錄，病人 動脈血液氣體分析結果如下，氧分壓（PO₂）32.6mmHg、二 氧化碳分壓（PCO₂）28.5mmHg、酸鹼度（pH）7.375，臨床 上已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。 　⑧血氧飽和度（SpO₂）臨床上區分如下，95%以上表示含氧量正 常，90〜94%屬於含氧量偏低，不到90%表示具有缺氧之風險 。血氧飽和度69%表示已發生低血氧狀態，應進行醫療處置 。於臨床上，無定義血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑨動脈血氧飽和度（SaO₂）59.3%，表示已發生低血氧狀態，應 進行醫療處置。低血氧狀態應如何處置，須視發生當時情況 ，給予不同處置。一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧 氣進入病人身體，可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和 度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。臨 床上，並無定義動脈血氧飽和度多少應有黃金救援期間。 　⑩醫療上並無標準置放氣管內管時機，應視每個病人情況而定 。由於正式置放氣管內管時，會有一些準備動作，此醫療行 為亦非絕對可以1次就完成，故就一般醫療行為上，會盡量 拉高血氧飽和度，為醫師在執行置放氣管內管之過程中，提 供更多時間。血氧飽和度拉高至95%，於一般醫療常規上， 被認定為較能提供足夠時間置放氣管內管的準則。如上所述 ，血氧飽和度越低，置放氣管內管時間越是緊迫，不成功之 比率相對會增加。 　⑪臨床上，執行置放氣管內管時，通常會先擺正病人姿勢，確 定所有儀器設備功能正常，儘量拉高血氧濃度，使用喉頭鏡 觀察病人之氣管，再將氣管內管置入。置入氣管內管操作步 驟如下，❶檢查口中有無異物；❷先以人工急救甦醒球給氧； ❸挑選合適大小之喉頭鏡葉片，並檢查喉頭鏡是否正常；❹挑 選適合大小的氣管內管，並檢查氣囊是否會漏氣；放入氣管 內管導絲折至適合弧度，並於氣囊上塗抹局部麻醉藥凝膠潤 滑；❺先以拇指交叉法打開嘴巴，再以左手置入喉頭鏡，並 將舌頭往左推（必要時可先進行抽吸，有異物時以異物夾移 除）；❻向前斜上方提起喉頭鏡，可以看到聲帶；❼置入氣管 內管，並通過聲帶；❽將氣囊停止於通過聲帶後 1至2.5公分 ，以牙齒作為深度定位標準；❾抽出氣管內管導絲，並打氣1 0毫升固定氣囊；❿氣管內管接上甦醒球後， 手壓通氣，並 先聽診胃部，確認不在食道內，再聽兩側肺底、肺尖來檢查 氣管內管位置正確；⓫通氣6 次後，接上高級呼吸道二氧化 碳監測儀（on Et-CO₂）；⓬固定氣管內管。一般醫療院所， 如病人發生急救或困難置放氣管內管狀況，各院訂有醫療團 隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊醫師，包括急重症醫 師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師等之協助，然各醫療院所設 定支援人力不盡相同。由於病人臨床狀況不同，因此在臨床 上並無規定應在多少時間內會診其他專科醫師。 　⑫抽痰，主要為抽出存留在口腔及咽喉處之痰液，以保持呼吸 道通暢。病人接受置放氣管內管之狀態下，其抽痰與一般抽 痰的操作步驟一樣，僅是抽痰管放入抽痰部位順序為❶氣管 內管；❷鼻腔；❸口腔。 　⑬一般胃排空機制大多數於4小時後排空，但仍取決於不同病人 本身情況。 　⑭若有異物吸入氣管或肺部，通常快速發生症狀。臨床上亦可 能發生於幾天之後。症狀可能有呼吸喘、咳嗽、缺氧、心 搏過速、胸痛、發燒等症狀。 　⑮吸入性肺炎之臨床表現可能會有呼吸急促、發燒、畏寒、咳 嗽並伴隨黏稠膿痰、胸痛等症狀。 　⑯昏迷指數（Glasgow Coma Scale；GCS）是臨床上用以描述病 人意識清醒程度之標準。昏迷程度以睜眼反應（E，滿分4 分）、語言反應（V，滿分5分）、運動反應（M，滿分6分） ，三者分數加總來評估，正常人之昏迷指數是滿分15分，昏 迷程度越重者，昏迷指數越低分，最低為3分；但如果因氣 管切開、置放氣管內管或失語症，而無法回話，則會記載VT （tracheostomy，氣管切開）、VE（endotracheal intubat ion，置放氣管內管）或VA（Aphasia，失語症）；故GCS（ 昏迷指數）E1VEM1，代表病人有置放氣管內管。昏迷指數是 臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，腦損程度無法僅單一 由昏迷指數予以評估。臨床上有意識回復之案例。如上所述 ，昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，並非用 於定義腦死或植物人狀態。依社團法人中華民國器官捐贈協 會資料，說明所謂「腦死」即是生命結束，視同死亡，係指 生命中樞一腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。 植物人是因為腦部疾病或其他系統的疾病合併腦病變，導致 大腦功能喪失。此類病人是沒有思考、記憶、認知、行為或 語言能力，但可以有臉部動作。且腦幹功能正常，可以維持 自發性的呼吸、心跳。 　⑰如上所述，臨床上由於病人可能因置放氣管內管或氣管切開 無法正常發聲或回話，因此無法評斷，故以VT或VE表示。臨 床上並無定義是否以1分記，一般會直接記載VT或VE。 　⑱同樣使用氧氣面罩，其中供給氧氣的模式可以調整，氧氣面 罩 亦具有許多不同類型，有些可提供非在吸入型（non-reb reather mask），使用時機應視臨床情況決定。本案依護理 紀錄，105年2月23日01：20病人血壓 122/67mmHg，呼吸25〜 26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧 氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察 病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸 20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血 氧飽和度69%，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。 故葉醫 師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給 予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。如上所述，醫療院 所如發生病人急救或困難置放氣管內管狀況，各院均訂有醫 療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊協助，然各醫療 院所設定支援人力不盡相同。本案依病歷紀錄，105年2月23 日02：50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心 跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師即進行置放氣管內管 及使用人工急救甦醒球給氧(Ambu Bagging) ，但因置放氣 管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助 置放氣管內管 ，等待支援協助期間，使用人工急救甦醒球給氧，提供病人 適當氧氣濃度。此處置符合醫療常規。臨床上，難以定義從 多少血氧開始算腦部缺氧，委託鑑定事由所稱之「10分鐘黃 金救援期間」，亦難以定義10分鐘係由甚麼時間開始算起。 術前是否告知，由卷附提供之病歷資料，無法得知。依護理 紀錄，105年2月23日01：20病人血壓122/67mmHg，呼吸25〜2 6次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣 面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病 人表情平和，呼吸23次/分、心跳105 次/分、血氧飽和度80 〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50% 。02：40病人呼吸20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50 病人病況轉為嚴重，血 氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用人工急 救甦醒球給氧，後因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診 室醫師協助置放氣管內管，並於03： 30置放完成及使用呼 吸器。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍 偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規，並無 延誤。 　⒋本院審酌衛福部醫審會上開3次鑑定意見，業已依該會之醫療 專業及相關參考資料，明確說明葉致昌及嘉義榮總之醫療團 隊就系爭醫療事件所為各該醫療處置行為均符合該醫療領域 當時、當地之醫療常規，亦無疏於監測生命徵象紀錄及延誤 插管等情形，且未見有何違反求救機制之標準流程及嘉義榮 總所屬分類層級之醫療水準之情事，更無法證明本件有發生 上訴人所指脂肪肺栓塞之併發症，再依陳天池之術前、術後 情形，亦難認葉致昌及上開醫療團隊有何依陳天池之個別特 殊情形而未盡到善良管理人之注意義務之情況，應認醫審會 上開鑑定意見為可採。至於上訴人依其所提出之全國律師雜 誌刊載之學者盧映潔及其指導之碩士生王文弘所合著「論醫 療過失事件之因果關係－以呼吸道疾病的醫療處置與因果關 係的判斷建構為中心」文章（前審卷一第421至429頁），據 以主張腦部缺氧超過10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及 死亡，本件從凌晨2點50分發現陳天池呼吸功能呈現衰竭， 到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分， 已經過40分鐘，已逾避免其腦部受到無法復原損傷之10分鐘 甚多而延誤搶救陳天池之時程乙節，惟依葉致昌上開到庭之 說明及前揭醫審會之鑑定意見，可知葉致昌在上述40分鐘之 急救過程，有不斷以氧氣面罩及使用人工急救甦醒球等方式 給氧，於進行置放氣管內管時亦有遵循正確流程及方法，且 維持插管動作在30秒內完成，於第2次插管未成功時，立即 尋求急診之值班醫師協助，之後完成插管並使用呼吸器，期 間並無上訴人所指其醫療處置行為令陳天池處於超過10分鐘 以上之腦部缺氧狀態之情形；且上開文章所探討之案件事實 為插管3次失敗而未尋求其他醫師協助之情況，亦與系爭醫 療事件之急救過程不一致，自無從以該案之鑑定或判決結果 及相關學術探討於本件比附援引而指摘葉致昌或上開醫療團 隊在救治陳天池之過程有何疏失。 　⒌綜上論述，本院認為葉致昌醫師及嘉義榮總之醫療團隊，就 陳天池系爭醫療事件所為各醫療行為，以該醫療領域當時當 地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切 等客觀情況判斷，業已盡醫療上必要之注意義務，且未逾越 合理臨床專業裁量，自難認有何過失。上訴人主張葉致昌之 醫療行為有過失，及其過失行為與陳天池腦部缺氧嚴重壞死 及呼吸衰竭因而死亡之結果有因果關係存在等節，均未能證 明至使本院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實 為真實之確信，自難認上訴人已盡其舉證責任，亦尚無降低 或轉換上訴人之舉證責任之餘地。上訴人另聲請衛福部醫審 會將第3次鑑定意見所附英文參考資料提供中文譯文，及通 知該會之專家證人到院說明鑑定意見等節，惟本院認為以現 今翻譯軟體使用之便利性，及前揭鑑定意見已詳細說明上訴 人請求鑑定之各該事項，上訴人復未具體指明其尚有何待證 事實聲請調查，上訴人上開調查證據之聲請顯無必要，附此 敘明。 五、綜上所述，本件上訴人既不能證明葉致昌之醫療行為有何疏 失，且與陳天池之死亡間有何因果關係存在，則上訴人依民 法第184條第1項前段、第188條第1項前段與醫療法第82條規 定，請求被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、 陳文正各100萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴 狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率百分 之5計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴 人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意 旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上 訴。　　 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　　醫事法庭　　審判長法　官　張季芬 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　謝濰仲 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雅苑 上為正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出 理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委 任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應 附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條 之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如 委任律師提起上訴，發回更審後為訴之變更（追加、擴張）部分 應一併繳納上訴裁判費(上訴利益合併未逾150萬元，不得上訴) 。 被上訴人不得上訴。　 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　翁心欣 　　 附件時序表： 陳天池之病歷記載情形： 日期 時間 記錄人 陳天池之身體狀況： 卷證出處 105年2月22日 14：00 陳玉娟 13：30入急診病房。 主訴：昨天在家跌倒致全身無力、右腳疼痛，故入。 護理記錄（前審卷一第439頁） 19：50 進入； 20：20 轉出 張逸文醫師、楊麗雯護理師 半身麻醉。 出血量：500毫升。 PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分 麻醉科恢復室護理記錄單 （原審卷第81頁） 20：30 劉筱雯 20:20由POR推床返室家屬看護陪伴。 O:意識清醒呼吸平順，於OR採SA行BIPOLAR，B/S:500輸血PRBC 2U無不適情形，尿管及H/V留置，A字枕使用，主治醫師交代雙腳要外展故約束帶使用維持外展姿式，預計明天照術後片及抽血HbA:潛在危險性感染P:見護理計畫表I:…。 護理記錄（前審卷一第439至441頁） 105年2月23日 01：10 涂雅婷 S：要抽痰，現在好喘。O:GCS E4V3M4，呼吸淺快，次數約29次/分，監測血壓123/71MMHG、咳嗽痰音存，痰液無法自咳臥床休息，監測血氧75%，予鼻導管3L/MIN使用，A：呼吸道清除功能失效。 01：20 涂雅婷 血壓122/67MMHG、呼吸偏喘約25-26次/分，抽完痰後血氧80-85%，心跳126次/分，協助給予更換V/M50%使用，觀察呼吸型態。 01：40 涂雅婷 呼吸仍偏喘約25次/分，呼吸音為濕囉音，痰音重，協助給予抽痰，痰液為黃稠量多，觀其四肢溫暖無發紺，持續給予V/M50%使用，血氧90%，心跳1l5次/分。 02：28 涂雅婷 呼吸偏喘，表情平和，呼吸次數約23次/分，心跳105次/分，續V/M50%使用SP02:80-90%並告知主治醫師，續監測血氧變化。 02：40 涂雅婷 持縝每十分鐘探視病人GCSE3V2M4，呼吸音：囉音，協助抽痰，觀其呼吸狀態約20-23次/分，血氧75-80%。 02：50 涂雅婷 呼吸仍偏喘約28次/分，呈張口呼吸，監測血壓111/72MMHG，心跳129次/分，血氧掉到69%，予以抽痰後又回升至80%，再次告知主治醫師表示協助給予抽動脈血及協助氣管內管插管，Arabu bagging並連絡家屬，家屬未接通，再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分），詢問看護病人是否有進食，看護表示從病人開刀回來後都還沒用東西給他吃過，再次協助抽痰痰液顏色為水狀、痰塊變多、菜渣變多、有出血情形。【上訴人爭執有關菜渣部分之記載為不實在】。 03：15 涂雅婷 因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管。【上訴人爭執主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管之記載為不實在】 03：30 涂雅婷 現氣管插管放置7.5號FIX 20公分，血氧90%，因加護病房無床故借呼吸器床邊使用，現FIO2 100%，VT500、PEEP5，主治醫師表示如果病人血氧好的話，再將FIO2調降，因痰液有菜渣情形，故協助ON一般NG採自然引流，GCS E3VTM4，血壓：86/55MMHG，心跳：108次/分，呼吸20次/分，協助雙手保護性約束，續觀察。 03：40 涂雅婷 電話聯繫家屬，向家屬解釋病情。 04：50 涂雅婷 主治醫師表示因病人抽血GAS報告已出，依醫囑協助給予20mL Rolikan 7%（NaHCO3）IV4AMP ST使用，鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分，右腳傷口無滲液，引流血水少量，尿管存留，尿液黃色澄清，續觀

2025-02-26

TNHV-111-醫上更一-3-20250226-1

交簡上
臺灣士林地方法院

過失傷害

臺灣士林地方法院刑事判決 113年度交簡上字第75號 上 訴 人 臺灣士林地方檢察署檢察官 被 告 石安祖 上列上訴人因被告過失傷害案件，不服本院中華民國112年11月1 3日112年度審交簡字第379號第一審刑事簡易判決（偵查案號：1 12年度調偵字第647號），提起上訴，本院管轄之第二審合議庭 判決如下： 　　主　文 原判決撤銷。 石安祖犯過失傷害罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣 壹仟元折算壹日。 　　事　實 石安祖於民國111年11月26日18時5分許，駕駛車牌號碼000-0000 號自用小客車，沿臺北市士林區福國路第一車道由西往東方向行 駛，行經福國路、福華路交岔路口時，本應注意依號誌指示行駛 ，而依當時天候晴、夜間有照明、柏油路面乾燥、無缺陷、無障 礙物、視距良好、行車管制號誌正常等情形，並無不能注意之情 事，竟疏未注意，貿然闖越紅燈行駛，適有蕭登鰲騎乘車牌號碼 000-000號普通重型機車，沿福華路由北往南方向行駛至上開交 岔路口，見狀煞避不及，石安祖駕駛之上開自用小客車撞擊蕭登 鰲騎乘之機車，使蕭登鰲人、車倒地，受有頭部外傷併顏面及頸 部挫擦傷、上唇撕裂傷1公分、雙手挫擦傷、全身軀幹與四肢多 處擦挫頓挫傷合併皮下血腫（含雙膝挫傷、左腕扭傷及擦傷）、 左側遠端橈骨骨折、下背部拉傷、齒髓炎、左眼視網膜裂孔、創 傷性腦部右側慢性硬腦膜下出血等傷害。嗣石安祖於肇事後、有 偵查犯罪權限之公務員發覺犯罪前，主動向前往現場處理之警員 承認肇事，自首而接受裁判，始悉上情。 　　理　由 一、本判決所引用被告石安祖以外之人於審判外之陳述，雖屬傳 聞證據，然被告於本院準備程序中表示同意作為證據（本院 卷第49頁），本院審酌上開證據資料作成時之情況，尚無違 法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為以之作為證據應屬 適當，爰依刑事訴訟法第159條之5規定，認有證據能力。 二、事實認定： （一）上開事實，業據被告於本院審理時坦承不諱（本院卷第11 4頁），且據告訴人蕭登鰲於警詢、偵查中指訴歷歷（偵 卷第23-25、87-89頁），並有臺北市政府警察局士林分局 道路交通事故現場圖、談話紀錄表、調查報告表㈠㈡、初步 分析研判表（偵卷第43-45、49-55、103頁）、現場監視 器錄影畫面截圖（偵卷第67頁）、臺灣士林地方檢察署檢 察事務官112年5月31日勘驗筆錄（調偵卷第5-8頁）、告 訴人之新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院111年12月1 日、111年12月6日乙種診斷證明書（偵卷第63-65頁）、 臺北榮民總醫院111年12月14日、112年4月13日診斷證明 書（偵卷第99頁、本院卷第67頁）、慶昇中醫診所112年2 月25日診斷證明書（偵卷第123頁）、新光醫院111年12月 1日出具之診斷證明書（本院卷第59頁）、天母忠明2020 眼科診所111年11月30日出具之診斷證明書（本院卷第61 頁）、弘佑牙醫診所112年3月20日出具之診斷證明書（本 院卷第63頁）、本院113年11月20日勘驗筆錄暨附件監視 器及行車紀錄器錄影畫面截圖（本院卷第81-82、85-89頁 ）等資料在卷可稽，足認被告前開自白確與事實相符，應 可採信。而汽車行駛至交岔路口，其行進、轉彎，應遵守 燈光號誌或交通指揮人員之指揮，道路交通安全規則第10 2條第1項第1款定有明文，以前開道路交通事故調查報告 表㈠所載，案發當時天候晴、夜間有照明、柏油路面乾燥 、無缺陷、無障礙物、視距良好、行車管制號誌正常，並 無不能注意之情事，被告竟疏未注意，貿然闖越紅燈駛入 交岔路口，肇生本案事故，有違反前述道路交通安全規則 之過失至明。而告訴人因此事故受有如事實欄所載傷勢， 有前開醫院診斷證明書可佐，則被告之過失與告訴人前開 傷勢間亦有因果關係。 （二）告訴意旨雖主張本件被告車輛在變換燈號數秒後，仍踩油 門通過交岔路口致生本案事故，已具有若有因綠燈通行之 人車遭其撞擊也在所不辭之傷害或重傷害之不確定故意存 在等節，惟本院勘驗被告車輛行車紀錄器畫面顯示，被告 係於畫面時間「00：41：12」時開始行駛，至「00：41： 16」才越過福國路停止線，而告訴人騎乘之機車係於「00 ：41：17」才出現於畫面左方（本院卷第81頁），足見被 告起意通過交岔路口時，告訴人尚未抵達該路口，被告亦 無從注意到告訴人之動向，自無認定其主觀上具備傷害、 重傷害故意之餘地，附此敘明。 （三）公訴意旨復主張被告之犯行除造成告訴人上開認定之傷勢 外，尚有適應性疾患合併焦慮症與憂鬱症及特定恐懼症之 精神上傷害，並造成告訴人勞動能力減損52％，傷勢已達 對身體或健康重大不治或難治之重傷害程度等節，並提出 臺北榮民總醫院112年7月20日、國立臺灣大學醫學院附設 醫院112年9月28日診斷證明書為據（本院卷第69、71頁） 。然查： 　　1.按稱重傷者，謂下列傷害：一、毀敗或嚴重減損一目或二 目之視能。二、毀敗或嚴重減損一耳或二耳之聽能。三、 毀敗或嚴重減損語能、味能或嗅能。四、毀敗或嚴重減損 一肢以上之機能。五、毀敗或嚴重減損生殖之機能。六、 其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷害，刑法第10 條第4項定有明文。又前開條文關於重傷之定義，其第1款 至第5款係以列舉方式規定生理機能之「毀敗」或「嚴重 減損」，第6款則係以概括方式規定其他於身體或健康， 有重大不治或難治之傷害，亦屬重傷，作為前5款例示規 定之補充。則第1款至第5款所規定生理機能之毀敗或嚴重 減損，性質上係屬重大不治或難治之傷害；而第6款所謂 重大不治或難治之傷害，其影響於身體與健康之程度，評 價上亦必須與前5款例示規定之毀敗或嚴重減損情形相當 。故重傷之結果，必須同時符合重大性與不治或難治之要 件，如受傷嚴重，但未達於不治或難治之程度，或傷害雖 屬不治或難治，但於人之身體或健康並無重大影響者，均 非重傷。而傷害之重大與否，以其身心機能是否完全喪失 （失能）或效能有無嚴重減損致影響其原本日常生活功能 （activities of daily living〈ADLs〉）為斷。至於「不 治」或「難治」，則應從醫療觀點，依據該醫療領域當時 醫療常規之治療可能性，預估重傷是否永遠或長期持續存 在（最高法院113年度台上字第292號判決意旨參照）。 　　2.依前開臺北榮民總醫院診斷證明書上之記載，告訴人係於 112年7月20日始前往醫院評估而經診斷出相關精神相關症 狀，距本件案發已逾8月，要難排除其精神病症係因其他 外力、事件介入所致，尚難認定係被告過失犯行所致。而 告訴人所受頭部、顏面、頸部、唇部、全身軀幹與四肢多 處之傷勢，係呈擦挫頓挫傷合併皮下血腫、拉傷等狀況， 並有造成左側遠端橈骨骨折、創傷性腦部右側慢性硬腦膜 下出血等情，依告訴人審理中自述：現在受傷勢影響思考 較慢、記憶力差，無法久坐、久站、大約10分鐘就要換姿 勢，左手因為骨折置放鋼架，會影響使用角度；先前從事 電子業，因受傷請假太久便自行離職，尚未復職；我今天 與太太搭乘公車到庭等情（本院卷第116頁），暨衡以前 開國立臺灣大學醫學院附設醫院112年9月28日診斷證明書 記載「遺存左腕關節活動度受限、認知及記憶功能缺損、 左側上下肢肌力及靈活度下降」等情形（本院卷第71頁） 可知，告訴人雖因本案傷勢而離開現職，但仍能維持一般 生活能力，四肢等部位身體機能固有所衰退，惟應未達毀 敗或嚴重減損身體機能之程度，亦不致嚴重影響其原本日 常生活功能。至告訴人齒髓炎之傷勢業於112年3月20日完 成牙髓神經管治療，左眼視網膜裂孔之傷勢經雷射治療後 ，111年11月30日門診檢查之視力仍達1.0，有前開醫療院 所診斷證明書存卷可查（本院卷第61、63頁），亦顯然未 達重傷害程度。又經本院函詢國立臺灣大學醫學院附設醫 院告訴人傷勢程度，該院覆以：參考美國醫學會永久障害 評估指引第19頁，全人障害範圍自0％（正常）至100％（瀕 死），若完全需倚賴他人照護全人障害大約為90％以上， 本件評估其全人障害37％；另依勞工保險條例，工作能力 減損經美國加州永久失能評級表方法評估者，達70％以上 且無法返回職場者，可請領勞保失能年金給付，本件評估 其調整後之工作能力減損53％等情（本院卷第93、94頁） ，益徵告訴人之傷勢雖有難治之情，然應未達「重大」至 明。從而，本件告訴人之傷勢尚不符刑法「重傷」定義， 公訴意旨此部分之主張，要非可採，併予敘明。　 （四）綜上所述，本案事證明確，被告犯行洵堪認定，應予依法 論罪科刑。 三、論罪科刑： （一）核被告所為，係犯刑法第284條前段過失傷害罪。 （二）查被告肇事後，於職司偵查犯罪機關人員尚未發覺其過失 傷害犯行前，即向到場處理之臺北市政府警察局士林分局 士林分隊員警陳福興自承肇事，有該分隊所製作之道路交 通事故肇事人自首情形紀錄表存卷可查（偵卷第59頁）， 因認被告符合自首要件，爰依刑法第62條前段規定減輕其 刑。　　 （三）原審以被告過失傷害犯行事證明確，予以論罪科刑，固非 無見，惟上訴意旨所指原審疏未認定告訴人尚受有「下背 部拉傷、左眼視網膜裂孔、創傷性腦部右側慢性硬腦膜下 出血」等傷勢，業經本院認定如前，因認原審認定本件傷 勢結果部分，有所疏漏，此部分上訴有理由。又，①上訴 意旨所指原審疏未認定告訴人尚受有「適應性疾患合併焦 慮症與憂鬱症及特定恐懼症之精神上傷害」部分，已經本 院認定無從證明與被告過失行為間之因果關係如上；②上 訴意旨另主張原審未審酌「被告犯後態度惡劣，毫無和解 之意願與誠意」乙情，有所違誤等節，亦經原審量刑時審 酌「兼衡被告犯後雖坦承犯行，然因對金額認知差距過大 ，未能與告訴人和解」等情在案，是以，前開①、②部分上 訴，均無理由，惟原審判決既有如上未予審酌之疏漏，且 已動搖量刑基礎，仍應由本院合議庭予以撤銷改判。 （四）爰以行為人之責任為基礎，審酌被告並無不能注意之情事 ，而未確實遵守交通法規，貿然駕駛車輛闖越紅燈，致生 本案交通事故，使告訴人受有上開事實欄所載傷害，實屬 不該；並考量其犯後始終坦承犯行，迄未與告訴人達成和 解等情；另參酌告訴人對量刑之意見（本院卷第116-117 頁），並衡以被告於本案之過失程度及其前科素行（本院 卷第105頁），暨被告自承之智識程度、家庭、生活、經 濟狀況（本院審交易卷第61頁）等一切情狀，量處如主文 第2項所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準。　　　 據上論斷，應依刑事訴訟法第455條之1第1項、第3項、第369條 第1項前段、第364條、第299條第1項前段，判決如主文。 本案經檢察官陳彥章提起公訴，檢察官李清友提起上訴，檢察官 薛雯文到庭執行職務。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　刑事第三庭審判長法　官　張兆光 　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 卓巧琦 　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 張毓軒 以上正本證明與原本無異。本件不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃佩儀　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日

2025-02-26

SLDM-113-交簡上-75-20250226-1

醫訴
臺灣臺北地方法院

過失致死

臺灣臺北地方法院刑事判決 113年度醫訴字第2號 公 訴 人 臺灣臺北地方檢察署檢察官 被 告 胡耿華 選任辯護人 黃清濱律師 上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（111年度醫偵續 字第2號），因被告於本院準備程序中就被訴事實為有罪之陳述 ，經告知簡式審判程序意旨，並聽取公訴人及被告之意見後，裁 定由受命法官獨任依簡式審判程序審理，判決如下： 　　主　文 胡耿華犯過失致人於死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新 臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年。 　　事實及理由 一、本案犯罪事實及證據，除犯罪事實一、「何詩怡仍於105年『 1月』8日，因缺氧缺血性腦病變死亡」，更正為「何詩怡仍 於105年『11月』8日，因缺氧缺血性腦病變死亡」；證據部分 補充「被告胡耿華於本院準備程序及審理中之自白」、「臺 灣高等法院111年度醫上字第6號民事判決、最高法院113年 度台上字第738號民事裁定」，起訴書證據清單編號7之待證 事實「佐證救護車於當日晚上8時47分出勤、晚上8時51分抵 達『性麗』診所，再於晚上9時『9分』將被害人送達醫院，被害 人病名為缺氧性腦病變之事實」，更正為「佐證救護車於當 日晚上8時47分出勤、晚上8時51分抵達『杏立』診所，再於晚 上9時『11分』將被害人送達醫院，被害人病名為缺氧性腦病 變之事實」外，其餘均引用檢察官起訴書之記載（如附件） 。 二、論罪科刑： 　㈠被告行為後，刑法第276條業於民國108年5月29日修正公布， 並於同年月00日生效。修正前刑法第276條第1、2 項分別規 定：「因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千 元以下罰金。」「從事業務之人，因業務上之過失犯前項之 罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。 」然從事業務之人因過失行為而造成之法益損害未必較一般 人為大，且對其課以較高之注意義務，有違平等原則，又難 以說明何以從事業務之人有較高之避免發生危險之期待，從 而，修正後刑法第276條刪除原條文第2項業務過失致人於死 罪之規定，僅規定：「因過失致人於死者，處5年以下有期 徒刑、拘役或50萬元以下罰金。」而被告之行為仍構成過失 致人於死罪，並非不處罰，故仍應為新舊法比較。茲比較修 正前刑法第276條第2項及修正後刑法第276條之規定，最重 主刑與次重主刑均相同，而修正前刑法第276條第2項之規定 ，並無選科罰金刑，且得併科罰金，修正後同法第276條則 有選科罰金刑，而無併科罰金刑，自以修正後之規定對被告 較為有利，應適用修正後規定。 　㈡核被告所為，係犯修正後刑法第276條之過失致死罪。公訴意 旨認新舊法比較後，以修正前刑法第276條第2項之規定對被 告較為有利，容有誤會，附此敘明。 　㈢爰審酌被告於擔任被害人何詩怡醫療美容手術之麻醉醫師， 於被害人未卸除手指水晶指甲之情況下，為其靜脈注射麻醉 藥物施以全身麻醉後，仍僅以手指指甲甲床作為血氧偵測位 置，未改以其他方式監測血氧飽和度，而無法準確監測被害 人之血氧飽和度，於被害人處於缺氧狀態時，無法馬上為相 應之處置，排除缺氧狀態，嗣被害人手術結束後，未能甦醒 ，經急救後遲未改善，已超過診所處置能力，而未及早轉院 ，造成被害人因缺氧缺血性腦病變死亡等過失情節；惟念及 被告前無刑事案件紀錄，素行良好，且終能坦承犯罪，並將 賠償金額新臺幣（下同）867萬4,065元，加計利息238萬3,7 41元，匯款至告訴人即被害人之父親何恭熾指定之帳戶，有 被告提出之玉山銀行新臺幣匯款申請書2紙在卷可憑（見本 院卷第247頁）；暨其自述碩士畢業之智識程度、從事醫師 工作，需扶養父母親及一名未成年子女，家庭經濟狀況小康 （見本院卷第280頁）等一切情狀，量處如主文所示之刑， 並諭知易科罰金之折算標準。 　㈣告訴人雖委請告訴代理人具狀並到庭表示：從被害人家屬的 角度來看，本案案發至今長達8年之久，被告從來未曾向被 害人家屬表達慰問或是歉意，也未能與被害人家屬達成和解 ，因此認為被告並沒有真誠反悔的誠意，請求本院不得給予 緩刑等語（見本院卷第249、280頁）。惟本院審酌被告未曾 因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣高等法院被告 前案紀錄表在卷可稽，且醫療行為本存有相當風險，而被告 從事醫療行為時，係因一時疏失致罹刑章，犯後已坦承犯行 ，並給付相當之賠償，堪認被告經此偵審程序、刑之宣告及 賠償，當知所警惕，應無再犯之虞，本院認其所宣告之刑， 以暫不執行為適當，爰依刑法第74條第1項第1款之規定，宣 告緩刑2年，以勵自新。 據上論斷，應依刑事訴訟法第273條之1第1項、第299條第1項前 段、第310條之2、第454條第2項，判決如主文。 本案經檢察官林晉毅提起公訴，檢察官陳立儒、林黛利到庭執行 職務。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日 　　　　　　　　　刑事第五庭　　法　官　張敏玲 上正本證明與原本無異。 如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應 敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日 內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿 逕送上級法院」。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備 理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正 本之日期為準。 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉俊廷 中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　1 　　日 附錄：本案論罪科刑法條 中華民國刑法第276條 因過失致人於死者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰 金。 附件： 臺灣臺北地方檢察署檢察官起訴書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　111年度醫偵續字第2號 　　被　　　告　胡耿華　年籍住居所均詳卷 　　選任辯護人　李冠廷律師 　　　　　　　　黃清濱律師 上列被告因過失致死案件，業經偵查終結，認應提起公訴，茲將 犯罪事實及證據並所犯法條分敘如下： 　　　　犯罪事實 一、胡耿華（涉犯偽造文書罪嫌另為不起訴處分）係受杏立博全 診所（下稱杏立診所，址設臺北市○○區○○○路000號，業於民 國107年11月月間歇業）個案委託之麻醉醫師，為從事業務 之人，並於105年10月19日下午3時許，在上址診所內，擔任 何詩怡受電波拉皮、聚焦超音波減脂療程（下稱本案手術） 之麻醉醫師。胡耿華明知病人手指塗指甲油或指甲裝飾物（ 如水晶指甲）可能會影響手指型血氧探測計之準確度，故全 身麻醉前，常規準備作業，會提醒病人去除指甲油及指甲裝 飾物，以確保麻醉安全；抑或改以其他部位使用血氧飽和偵 測計，或以其他方式監測血氧濃度，而當時並無不能注意之 情形，竟疏於注意此，違反麻醉操作之醫療常規，於何詩怡 未卸除水晶指甲之情況下，為何詩怡靜脈注射麻醉藥物alfe ntanil、propofol為全身麻醉後，未尋求其他監測方式或考 慮數值正確可靠與否等問題，而仍僅以此手指指甲甲床作為 血氧偵測位置，未改以其他方式監測血氧飽和度，導致陳思 帆（另為不起訴處分）於同日下午3時20分許，抵達手術房 開始進行本案手術期間，無法準確監測何詩怡之血氧飽和度 ，而於何詩怡處於缺氧狀態時，無法馬上為相應之處置，排 除缺氧狀態。迨何詩怡於同日下午5時45分，結束本案手術 與麻醉藥物施予，胡耿華雖知悉如前述使用之麻醉藥物劑量 仍屬適當範圍下，病患超過一小時仍未能甦醒，應屬異常事 件，懷疑何詩怡因Alfentanil藥物導致延遲甦醒，而給予na loxone藥物拮抗Alfentanil藥效後，然何詩怡仍未甦醒，該 情況已超過杏立診所之處置能力，自應將其轉院至有相關監 控設備及相應處理能力之醫院，而當時並無不能注意之情形 ，竟未緊急將何詩怡送至有相應處理能力之醫院，而僅以其 生命徵象臆測性判斷進行後續醫療處置，遲至同日晚上8時4 5分，始為何詩怡進插管，並通知救護人員將何詩怡送往國 立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院），並於同日21 時11分抵達臺大醫院救治，然何詩怡仍於105年1月8日，因 缺氧缺血性腦病變死亡。 二、案經何詩怡之父何恭熾告訴及臺北市政府警察局大安分局報 告偵辦。 　　　　證據並所犯法條 一、證據清單及待證事實： 編號 證據名稱 待證事實 出處 1 被告胡耿華於偵訊中之供述 ⑴供稱本案手術執行之人係其與同案被告陳思帆及護士即同案被告鍾思嘉等3人；分工係由其負責麻醉過程及手術中生命徵象監控，同案被告陳思帆、鍾思嘉2人負責美容手術之事實。 ⑵供稱被害人何詩怡當日係以點滴打入藥物方式進行全身麻醉，本件手術前有先針對被害人的水晶指甲是否會影響或干擾血氧監測做確認，確認結果沒有問題手術時才沒有卸除，監測過程是將儀器端子夾住病患（被害人）手指，其研判受術中被害人血氧濃度都在接受範圍內之事實。 ⑶供稱手術結束關閉麻醉劑的輸出後才能預期被害人甦醒之時間，本案預期關閉後1小時被害人可以甦醒，手術於下午5 時45分結束，有對被害人為暢通呼吸道等處置，最後係由其做決定將被害人轉院至臺大醫院之事實。 106年度醫他字第16號【卷二】，第37至42頁、111年年年度醫偵續字2號 2 同案被告陳思帆於偵訊中之供述 ⑴供稱整個療程進行中，係連同其與被告、護士即同案被告鍾思嘉等 3人在場；依照醫院之醫療常規，只要病人進行麻醉藥物注射，就是由麻醉醫師復責生命徵象處里及照顧，故被害人之生命跡象都是由被告即麻醉醫師負責監測，其僅處理美容治療，上述美容治療完全沒有傷口，不會影響生命徵象之事實。 ⑵本案手術過程中被害人有短暫出現唇色發白、膚色異常之情況，其暫停治療有告知被告該等情形，並詢問被告是否要作何種處置，被告稱情況都在其監控中，被告要其繼續治療，但被告沒有對被害人為處置；手術過程中測量被害人之血氧濃度儀器螢幕在被告處，故其不清楚被害人血氧濃度數值之變化，根據醫療常規，病患接受靜脈麻醉注射後，生命徵象都由麻醉醫師監控，其尊重被告專業決定之事實。 106年度醫他字第16號【卷二】，第25至29頁、108年度醫偵字第3號【卷二】，第107至111頁 3 同案被告鍾思嘉即杏立博全診所護理師於偵訊中之供述 ⑴供稱其於當日下午3時許，其幫被害人做術前準備，發現被害人有佩戴水晶指甲，向被告反應後，被告認定不會影響其判讀麻醉之數據，被告確認沒有問題就開始幫被害人以靜脈注射方式進行麻醉，其再請同案被告陳思帆進行本案手術，手術過程中其有發現被害人臉色較蒼白而告知被告，被告表示還在正常範圍，同案被告陳思帆就繼續本案手術，本案手術約下午5時30分結束，因為藥物代謝需要一些時間，其與被告就在治療室等被害人甦醒；等到6時30分，被害人仍未甦醒，其告知護理長護理長，由護理長同時通知診所負責人即同案被告黄博健，被告表示可能是被害人代謝比較慢建議再觀察看看，等到晚上7時20分許，另1位麻醉醫師林賀典到場協助，同案被告黄博健約晚上7時30分到場，兩位麻醉醫師討論結果，研判可能是被害人體內堆積二氧化碳導致，所以使用甦醒球讓被害人加速換氣，同時也考慮到是否被害人喉嚨有卡痰，被告就進行抽痰，有抽到口水沒有抽痰，約晚上8時30分被害人尚未甦醒，被告與林賀典醫師討論後決定將被害人送臺大醫院之事實。 ⑵供稱被害人之生命徵象處理及照顧，都是交由被告全權負責，手術過程中其發現之情況都有轉告被告，被告都表示由他負責來監測就好之事實。 ⑶手術開始20、30分鐘，被害人同時發生血氧濃度過低、唇色發白、膚色異常等情況，於受術前半部時，也有血氧濃度降至88%之情形，被告於手術前半部時沒有對被害人為處置之事實。 106年度醫他字第16號【卷二】，第307至310頁、108年度醫偵字第3號【卷二】，第107至111頁 4 同案被告黃博健即杏立博全診所負責人偵訊中之供述 佐證其於105年10月19日晚上7時許，接獲電話通知稱被害人於麻醉後未甦醒，回到診所時，當時有被告與證人林賀典2位麻醉科醫師在場監控被害人之生命徵象，其以該2位麻醉科醫師專業認定為主，其僅協助被害人轉送台大醫院之事實。 106年度醫他字第16號【卷二】，第299至302頁、 5 證人即麻醉科醫師林賀典警詢、偵訊筆錄 佐證被害人於105年10月19日施作本案手術後未甦醒，於晚上7、8時許，至杏立診所幫忙，被害人全程麻醉係由被告負責之事實。 106年度醫他字第16號【卷ㄧ】，第327至331頁、108年度醫偵字第3號【卷二】，第347至349頁 6 杏立診所病歷資料1份 ⑴佐證被害人於上開時間，以舒眠麻醉方式接受本案手術，被告為被害人之麻醉醫師之事實。 ⑵佐證經被告同意下，被害人未卸除水晶指甲，麻醉治療開始時間為當日下午3時0分，並於同日下午5時45分結束本案手術之事實。 106年度醫他字第16號【卷四】，第16至21頁 7 臺大醫院病歷0份 佐證救護車於當日晚上8時47分出勤、晚上8時51分抵達性麗診所，再於晚上9時9分將被害人送達醫院，被害人病名為缺氧性腦病變之事實。 108年度醫偵字第3號【卷一】，第49至139頁 8 衛生福利部108年6月10日衛部醫字第1081663228號函暨衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書（編號0000000） 鑑定意見（七）：一般在臨床上，病人手指塗指甲油或指甲裝飾物（如水晶指甲）可能會影響手指型血氧探測計之準確度，故全身麻醉前，常規準備作業，會提醒病人去除指甲油及指甲裝飾物，以確保麻醉安全。 鑑定意見（十八）、（十九）：依台大醫院病歷紀錄及相關檢查之影像，105年10月19日病人經送抵急診室後，經腦部電腦斷層掃描檢查，結果顯示其受損程度為瀰漫性腦水腫及疑缺氧缺血性腦病變；乳酸為生物進行無氧代謝後之產物，因此臨床上，乳酸測定數據可作為組織缺氧之評估指標。本案105年10月19日21時11分病人經送抵台大醫院後，檢驗體内乳酸數值高達6.56mmol/L，顯示病人先前曾出現缺氧反應。 鑑定意見（二十一）：本案依麻醉紀錄，病人於系爭麻醉手術前之血氧飽和度為 98%，術中血氧飽和度變化依序為94%、92%、90%、88%、92%，且有唇色發白、膚色異常及術後呼吸道異音症狀，顯示病人當時可能有呼吸抑制、上呼吸道或心血管功能抑制等異常情形，醫師應先暫停手術，確認呼吸道通暢、調整供氧方式或麻醉藥物劑量，待排除異常後再續行手術施作，惟胡醫師評估仍在監測範圍，並建議繼續療程，而無積極改善作為，此部分難謂符合醫療常規。承上，病人於系爭麻醉手術中，使用鼻導管供應氧氣，惟其血氧飽和度監側數值低於正常範圍，並非麻醉實務可接受之程度，醫師應有積極改善作為。 鑑定意見（二十二）：本案病人於接受系爭麻醉手術前未取下水晶指甲，有可能影響醫師對於病人生命徵象之監測。 鑑定意見（二十五）：本案依病歷紀，病人於系爭麻醉手術過程中之血氧飽和度，低於正常範圍，且有唇色發白及膚色異常等症狀，顯示當時可能有呼吸抑制、上呼吸道阻塞或心血管功能抑制等情形，然胡醫師未有效處理上述異常，導致病人持續處於低血氧狀態，此部分恐難完全排除與病人發生腦部缺氧缺血性病變結果間之關連性。 108年度醫偵字第3號【卷一】，第141至162頁 9 社團法人台灣急診醫學會108年5月14日急仁字第1080000628號函暨鑑定意見書 鑑定意見認：本案17：45（手術結束）-20:55（轉院）間，病歷未見適當之監測記錄且經急救後遲未改善，已超過院所處置能力，應及早轉院，以僅速安排後續急救措施。該醫療團隊在己有合格麻醉科醫師的情形下，卻以尋求另外一位麻醉科醫師支援的方式因應，遲至20：55才予以轉院，有延誤轉診之嫌。 108年度醫偵字第3號【卷一】，第197至203頁 10 台灣麻醉醫學會108年6月20日麻醫堡字第1080063號函暨答覆意見 答覆七、八：坊間俗稱水晶指甲，一般係參丙烯凝膠（Acrylic gel）塗布指甲後，再於指甲面上進行黏貼裝飾品或色料等美甲方式。根據相關文獻顯示，水晶指甲對血氧濃度之監測效果於不同病人或狀態下影響仍無定論，或因水晶指甲之裝飾物或顏色不同而有不同影響，或因採用之血氧飽和監測儀廠牌而有所不同，但多數證據顯示水晶指甲會對病患之血氧濃度監測導致誤差或低估。而依照一般手術前準備或麻醉指引，由於水晶指甲（Acrylic nail）或指甲油等，可能導致以紅外線光學測量法為基本原理的血氧飽和監測儀（pulse oximeter）的偏差，應將手指上之水晶指甲卸除，或改以其他部位使用血氧飽和偵測儀，或以其他方式監測血氧濃度…故於此案當中，若依原證21第三頁所述，並未移除病患之水晶指甲，雖於台大醫院入院紀錄病史一段有記載麻醉科醫師口述狀況：「According to the anesthesiologist, the patient rattled during the operation but there was no desaturation noticed.However,persistent upper airway obstruction and tongue drop was suspected by the anesthesiologist」，應可推斷病患於手術中雖仍為自發性呼吸且麻醉醫師已察覺因舌頭後倒導致上呼吸道阻塞之可能，而持續觀測血氧飽和濃度並無降低，但同段亦述及「The anesthesiologist suspected that her lower Sp02 was related to poor 02 sensing for nail polish.」，顯見麻醉醫師雖知水晶指甲（光療指甲）可能導致血氧飽和濃度監測器之誤差，卻未述及尋求其他監測方式或考慮數值正確可靠與否等問題，而仍以此手指指甲甲床作為血氧偵測位置，此點並不符合臨床之醫療常規。…多數證據顯示水晶指甲會對病患之血氧濃度監測導致誤差或低估。 答覆十三：一般而言，依據美國麻醉醫學會準則Stndardsfor Postanesthesia Care），在麻醉藥物停止給予後，於門診手術病人應於恢復室進行手術恢復監測，至少須監控血壓、脈搏、呼吸與血氧濃度、肌肉力量、意識等，而監測部分，並無硬性規定麻醉醫師或療程醫師負責，但應有適當人員監測並急恢復。於此病患相關原證中，雖述及麻醉藥物於17時45分停止給予，但除原證23麻醉紀錄單外，至21時轉送台大醫院前並無其他相關手術或療程後監測錄，此點顯然不符合醫療常規。故縱使轉送至台大醫院時之生命徵象穩定，亦無法排除病患於手術療程中已進入持續低血氧狀態（缺氧）許久而導致腦部損傷與後續死亡之相關，且一般來說生命徵象亦不包含腦部神經學狀態，而嚴重之腦傷病變雖往往為不可逆之傷害，如腦死等腦傷病患初期通常仍可維持生命徵象穩定，直至最終無能力維持生命徵象後死亡，故一旦於缺氧時未能及時阻斷傷害，則後續死亡應有直接之關聯…在17時30分之前，麻醉醫師胡耿華僅以氧氣導管供氧而未提供其他氧氣治療以減少缺氧之問題，亦考慮前述水晶指甲造成之誤差，且療程醫師陳思帆等未能停止手術治療，皆為違反醫療常規之舉。 答覆十四：杏立博全診所並無足夠能力於病患發生非預期醫療事件時，提供病患後續照顧與持續性監測，僅以病人生命徵象而臆測性判斷後續醫療處置，此節則有違反醫療常規，延遲轉送大型醫療院所之疑慮。 108年度醫偵字第3號【卷一】，第205至215頁 11 衛生福利部109年8月21日衛部醫字第1091665568號函暨醫審會鑑定書（編號0000000） 鑑定意見（二十一）：本案依麻醉紀錄，病人於系爭麻醉手術前之血氧飽和度為 98%，術中血氧飽和度變化依序為94%、92%、90%、88%、92%，且有唇色發白、膚色異常及術後呼吸道異音症狀，顯示病人當時可能有呼吸抑制、上呼吸道或心血管功能抑制等異常情形，醫師應先暫停手術，確認呼吸道通暢、調整供氧方式或麻醉藥物劑量，待排除異常後再續行手術施作，惟胡醫師評估仍在監測範圍，並建議繼續療程，而無積極改善作為，此部分難謂符合醫療常規。承上，病人於系爭麻醉手術中，使用鼻導管供應氧氣，惟其血氧飽和度監側數值低於正常範圍，並非麻醉實務可接受之程度，醫師應有積極改善作為。 鑑定意見（二十五）：本案依病歷紀，病人於系爭麻醉手術過程中之血氧飽和度，低於正常範圍，且有唇色發白及膚色異常等症狀，顯示當時可能有呼吸抑制、上呼吸道阻塞或心血管功能抑制等情形，然胡醫師未有效處理上述異常，導致病人持續處於低血氧狀態，此部分恐難完全排除與病人發生腦部缺氧缺血性病變結果間之關連性。 108年度醫偵字第3號【卷二】，第3至23頁 12 台灣麻醉醫學會109年12月2日麻醫堡字第1090239號函 說明三、（二）：另本案病患於手術療程之初始時血氧濃度即為94%，並非開始麻醉 手術後才低於98%，顯見在病患未缺氧狀態血氧濃度儀即已呈現較低之數值…故未卸除之水晶指甲仍有可能影響脈衝式血氧 飽和儀之相關數據…顯見麻醉醫師雖知水晶指甲（光療指甲）可能導致氧飽和濃度監測器之誤差，卻未述及尋求其他監測方式或考慮數值正確可靠與否等問題，而仍以此手指指甲甲床作為血氧偵測位置，此點並不符合臨床之醫療常規。 說明三、（四）：依本會鑑定意見書中第十四點所述，相關紀錄顯示於手術結束後醫師給予naloxone病患仍甦醒，並記載「…後繼續暢通呼吸道，過程vital sign stable，又因以CO2 retention，故給ambu mask bagging，rate >15/min， vital sign仍stable，至8：45pm因吸道仍有部分obstruction，故給予endointubation…」等，顯示有術後之積極改善行為，但並未提供相關術後恢復之監測資料或佐證此段敘述之資料等。若無相關監測資料而僅以病人生命微象為依據臆測性判斷進行後續醫療處置導致延後轉送大型醫療院所，則此部分恐有違反醫療常規之虞。 108年度醫偵字第3號【卷二】，第73至79頁 13 臺灣臺北地方法院107年度醫字第9號民事判決 佐證本案犯罪事實。 111年度醫偵續字第2號，第81至109頁 二、按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之法 律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第2 條第1項定有明文。再被告行為後，刑法第276條業於108年5 月29日經總統公布修正，同年月31日施行，依修正後規定刪 除「業務」之要件，不論是否為從事業務之人，均僅成立過 失致死罪，但提高罰金刑上限，是經新舊法比較結果，修正 前之規定有利於被告，依刑法第2條第1項規定，應適用最有 利被告即修正前刑法第276條第2項規定論處。是核被告所為 ，係犯108年5月29日修正公布前刑法第276條第2項之業務過 失致死罪嫌。 三、依刑事訴訟法第251條第1項提起公訴。 　　此　致 臺灣臺北地方法院 中　　華　　民　　國　 112　　年　　12 　月　　22　　日 　　　　　　　　　　　　　　　檢　察　官　林晉毅 本件正本證明與原本無異 中　　華　　民　　國　 113　　年　　 1　 月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　李佳宗

2025-02-26

TPDM-113-醫訴-2-20250226-1

醫小上
臺灣澎湖地方法院

損害賠償等

臺灣澎湖地方法院民事判決 113年度醫小上字第1號 上 訴 人 晏冠仁 訴訟代理人 蔡進強 被 上訴人 楊善涵 三軍總醫院澎湖分院 法定代理人 胡曉峯 上二人共同 訴訟代理人 何炳烽 梅俊萍 袁禛君 上列當事人間請求損害賠償等事件，上訴人對於民國113年5月28 日本院馬公簡易庭112年度馬醫小字第1號第一審小額民事判決提 起上訴，本院於114年2月4日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用新臺幣1,500元由上訴人負擔。 　　理　由 壹、程序事項 　　按對於小額程序之第一審裁判，得上訴或抗告於管轄之地方 法院，然非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第 436條之24定有明文。而上訴狀應記載上訴理由，表明下列 各款事項：一、原判決所違背之法令及其具體內容。二、依 訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法 436條之25亦有明文。觀諸本件上訴人上訴意旨，可認其形 式上業已指摘原審判決適用醫療法第63條不當而有判決違背 法令等情。核其上訴理由，堪認對於原審小額判決違背法令 之情事，已有具體之指摘，是上訴人提起本件上訴，應認為 已具備合法要件，合先敘明。 貳、實體事項 一、上訴人起訴主張：上訴人於民國110年10月25日19時許，因 腹部疼痛，由配偶蔡進強陪同至被上訴人三軍總醫院澎湖分 院（下稱三總）急診室就診，經醫師即原審被告蔡雪厂診斷 上訴人為急性闌尾炎必須立即進行闌尾切除手術，上訴人經 歷約2個半小時觀察、確定病灶後，意識尚清楚，可見本件 醫療行為非屬緊急醫療，然同日21時20分，蔡雪厂就自費醫 材、藥品項目，未向上訴人及蔡進強詳細說明並給予充分時 間選擇，即要求蔡進強簽立手術同意書，同日21時28分上訴 人被送入手術室接受手術時，麻醉科醫師即被上訴人楊善涵 亦未充分說明自費項目之差異、未依「麻醉同意書」所載各 項目給予上訴人充分時間進行解釋、說明，即要求上訴人簽 立自費同意書及麻醉同意書。術後，上訴人於同年月27日出 院時遭三總收取特殊材料費新臺幣（下同）3,670元、自費 麻醉藥費4,200元。是蔡雪厂、楊善涵未依規定而分別自行 填具「手術同意書」、「麻醉同意書」有關醫師之聲明與病 人之聲明內容，侵害上訴人安全醫療之權利，而渠二人皆屬 三總之受僱人，且有執行醫療相關職務行為。為此，爰依民 法第185條第1、2項前段、第179條前段、第195條第1項前段 、第188條第1項前段之規定提起訴訟，請求被上訴人等分別 連帶賠償上訴人前開自費特殊材料、自費麻醉藥品費用及精 神慰撫金各1元等語。並聲明：㈠三總與蔡雪厂應連帶給付上 訴人3,671元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率5％計算之利息。㈡被上訴人應連帶給付上訴人4,201 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％ 計算之利息。 二、被上訴人於原審則以：蔡雪厂向上訴人配偶蔡進強說明手術 原因等項並簽具手術同意書，及楊善涵向上訴人實施手術前 麻醉藥品之說明，由上訴人同意並簽署麻醉同意書及自費同 意書，過程符合醫療法第63條規定，術後上訴人爭執自費項 目疑義，業經衛生福利部函告三總應退還特殊材料費，為此 三總多次通知上訴人至本院辦理部分退費，然遭上訴人拒絕 ，且本案手術順利，上訴人並未證明手術有何過失等語，資 為抗辯，並聲明：上訴人之訴駁回。 三、原審判決命三總及蔡雪厂應連帶給付上訴人3,671元，及自1 12年12月7日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；其 餘之訴則駁回。上訴人就敗訴部分不服，提起上訴（上訴人 經原審判決勝訴部分，三總及蔡雪厂未據聲明不服，則非本 院審理範圍）。上訴人上訴意旨略以：原審判決認本案有醫 療法第63條但書之情形云云，然當時實施手術之蔡雪厂有約 2.5小時之充分時間向蔡進強說明醫療計畫、手術成功率及 術後併發症及危險，後再請蔡進強考慮同意簽署手術同意書 等情，足見當時並非客觀上情況緊急。反之，楊善涵未於上 開充裕之時間內向上訴人進行充裕及詳細之麻醉評估、麻醉 風險告知與自費麻醉藥品的說明、比較，反而是在上訴人已 送上手術台時，以非正當程序要求上訴人同意使用自費麻醉 藥品，違反醫療法第63條第1項前段之告知義務、衛生福利 部中央健康保險署（下稱健保署）公布之「全民健康保險保 險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之規定及宣導之「 教您如何確保特約醫療院所向民眾收取自費權益」，侵害上 訴人選擇使用健保給付藥品之權利，顯然輕忽病患應有之權 益等語，並聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴 部分廢棄；㈡被上訴人應連帶給付上訴人4,201元及自112年1 2月7日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。 四、本院之判斷： 　　上訴人主張於上開時地在三總進行闌尾切除手術，術後經三 總收取自費麻醉藥費4,200元等情，此有手術同意書、醫療 費用明細收據、住院病患自費同意書、麻醉同意書，且為被 上訴人所不爭執，自堪信為真。至上訴人另主張楊善涵手術 前未依規定充分告知上訴人及其配偶蔡進強關於麻醉評估、 麻醉自費藥品之差異等項目，侵害上訴人之安全醫療權利， 依侵權行為、不當得利法律關係，請求被上訴人連帶賠償上 訴人自費麻醉藥品費用及精神慰撫金等情，經被上訴人否認 。是本件爭點為：楊善涵對上訴人實施麻醉時，有無違反醫 療法相關規定？又三總可否對上訴人收取自費麻醉藥品之費 用？ 　㈠按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條第1項定有 明文。 　㈡經查，上訴人於本院陳述：當天晚上7點左右到急診室後，我 一直躺在病床上，做各種檢驗，有尿液、血液、電腦斷層， 確認為急性闌尾炎，急診室的醫生說要開刀，大約到8點左 右，我有喝一杯水，也有與醫生說，一直等著開刀，大約是 9點左右，蔡醫師有來跟我先生說要開刀，我先生簽了手術 同意書，我當下沒有仔細聽，印象中是有提到微創手術，約 有三個點，應該很快這樣，就在我病床旁邊講的。後來就被 推進手術室，直到一個做手術的空間之後，換到另一張床上 ，就沒有再被推動過床了，不是手術室的護理站門口。後來 兩位醫生來，楊善涵說他是麻醉醫師，問我是否有開過刀， 我說有剖腹產，問我是全身麻醉還是半身麻醉，當時有沒有 發生什麼問題，然後叫我在麻醉風險評估上面簽名，他說麻 醉會有噁心、嘔吐等副作用，可以自費使用其他的麻醉藥， 另外蔡醫生有說一些醫材，也是自費的，我當時其實很不舒 服，但我聽完就拿一張自費同意書連同麻醉同意書讓我簽， 後來就進行手術了。楊醫師當下沒有告知自費麻藥之費用、 特性、注意事項、副作用及與健保品向之療效差別等事項， 我都不知道自費藥物的功能是什麼。我當下其實很不舒服， 醫師這樣講，我也只好說好，我覺得這樣可以縮短不舒服的 時間，可以趕快進行手術。而在醫師進行說明的時候，我有 跟楊醫師反應，我想聽聽我先生的意見，楊醫生問：先生呢 ？其他人說還在做PCR 。楊醫師馬上回說，那要等兩個小時 ，我想還要等兩個小時，所以我就簽了等語（見本院卷第14 8、149、202頁）明確，復有三總麻醉同意書、麻醉前評估 表、麻醉醫療紀錄等件（見本院卷第79、80、83、84、89頁 ）在卷可參，足見楊善涵確實有對上訴人進行麻醉評估、詢 問病史及告知副作用等情，上訴人亦明示同意進行手術（含 麻醉），並在相關文件上簽署。 　㈢至於麻醉醫師進行麻醉評估及告知之地點，縱然如上訴人所 稱係在手術台上進行，而非在急診室內、手術室之護理站內 或是專門之麻醉評估室內，然此僅為麻醉科醫師執行麻醉評 估等醫療行為的選擇，或醫療團隊為因應各醫療院所之環境 空間差異所為之處理，核屬麻醉科醫師及醫療團隊依其專業 判斷、病患病況、醫療工作環境之局限性或執行便利性之醫 療細節事項與醫院自治事項，且未有法令限制麻醉科醫師必 須要在醫院之何處進行麻醉評估及告知相關事項等，是麻醉 科醫師楊善涵既然已有親自對上訴人為實質之診斷、評估， 自難以麻醉評估係在手術台上進行而逕認有何違反醫療常規 或其他不當之處。另依手術同意書及麻醉同意書之記載（見 本院卷第77、79頁），蔡進強於是日21時20分同意進行麻醉 及手術，楊善涵於同日21時32分為相關麻醉之聲明及評估， 上訴人則於同日21時35分同意麻醉，是扣除上訴人從急診室 轉送至手術室之時間，以及審酌上訴人上開自述之與楊善涵 間之對話內容，堪認楊善涵對上訴人之麻醉評估、診斷及告 知等至少有3至5分鐘，則楊善涵基於醫療專業及其執業經驗 等知識技能，以花費3至5分鐘來判斷上訴人之病況、手術項 目，難認有何過短或不足。從而，依上訴人此次醫療過程之 地點及麻醉醫師診察時間，並未有何不當之處，自難認被上 訴人有何構成侵權行為。 　㈣上訴人再主張楊善涵未充分說明自費麻藥與健保麻藥之差異 ，且未依據「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材 費用規範」之要求進行作業程序，即要求上訴人簽立自費同 意書，致上訴人受有自費麻藥4,200元之損害云云，經被上 訴人否認。按健保署固有頒訂「全民健康保險保險醫事服務 機構收取自費特材費用規範」（後於110年12月15日修正名 稱為全民健保尚未納入給付特材管理作業要點，惟本案發生 時應適用舊規範），其第6點第2項並規定：「事前充分告知 並簽立同意書：為保障保險對象權益，保險醫事服務機構應 於手術或處置前2日為原則（緊急情況除外），交付自費品 項費用及產品特性、使用原因（含不符健保給付規定之原因 ）、應注意事項、副作用，與健保給付品項之療效比較說明 書予保險對象或家屬，同時充分向保險對象或家屬解說，並 由保險對象或家屬填寫同意書一式二份，一份交由保險對象 保留，另一份則保留於病歷中，另同意書載明事項應包含該 等自費品項名稱、品項代碼、醫療器材許可證字號、保險醫 事服務機構特材單價、數量及自費金額等」等語，然此規範 僅係規範「特材」，即醫療用之特殊材料或醫療器材，本案 有關之自費麻藥則屬「藥品」，自不適用前開規範。至於健 保署網站上之「教您如何確保特約醫療院所向民眾收取自費 權益」，僅能認係健保署的宣導事項，尚難逕認為具有規制 效力之法規範，是上訴人此部分主張，自均難採信。 　㈤楊善涵既然已經告訴上訴人麻醉會有噁心、嘔吐等副作用， 可以自費使用其他的麻醉藥等語，此經上訴人自陳明確，則 依上訴人之智識程度及生活經驗，自應可理解自費藥品之效 果會較一般麻醉藥為好，或者副作用較低等。此外，上訴人 當下固有表明想徵詢配偶之意思等語，但楊善涵始終未予以 拒絕上訴人之請求，僅係表明因配偶尚在PCR所以需有等待 時間而已，是上訴人最終為縮短不舒服時間，而自願簽署自 費同意書，堪認上訴人意識尚清楚、得為意思表示，且係基 於自主之考量而選用自費藥品，是上訴人簽署自費同意書時 並無意思表示無效之情形，此外，楊善涵復無使用欺罔或其 他不法之手段對上訴人為之，難認有何侵權行為之事實，上 訴人此部分主張，並無理由。是三總依上訴人簽署住院病患 自費同意書、麻醉同意書而成立之契約，向上訴人收取手術 中使用之麻醉藥品費用4,200元，於法有據，亦不構成不當 得利。 五、綜上所述，上訴人依民法第185條第1、2項前段、第179條前 段、第195條第1項前段、第188條第1項前段等侵權行為及不 當得利之規定，請求被上訴人連帶給付上訴人4,201元，及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之 利息，為無理由。原審為上訴人此部分敗訴之判決，其理由 雖與本院認定之理由有部分不同，然結論並無二致。上訴意 旨指摘原判決違背法令，求予廢棄改判，為無理由，應駁回 其上訴。 六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證， 核與判決無影響，爰不另一一論述，併此敘明。　 七、本件第二審訴訟費用，確定為如主文第2項所示之金額。 八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之32 第1項、第2項、第449條第2項、第78條、第436條之19第1項 ，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　民事庭　審判長　　法　官　楊國精 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳順輝 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳立祥 以上正本係照原本作成。 本判決不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　書記官　吳天賜

2025-02-25

PHDV-113-醫小上-1-20250225-1

醫
臺灣嘉義地方法院

損害賠償

臺灣嘉義地方法院民事判決 113年度醫字第2號 原 告 喬昱瑄 訴訟代理人 黃國進 被 告 陽明醫院 法定代理人 謝景祥 訴訟代理人 王國安 被 告 陳學稚 訴訟代理人 陳浩華律師 複代理人 陳雲壤 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年2月11日言詞 辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面 　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者 ，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查 原告於訴訟進行中更正其訴之聲明（見本院卷第51至52頁） ，核屬補充或更正其法律上之陳述，依前揭規定，並無不合 ，應予准許。 貳、實體方面 一、原告主張： 　㈠緣於民國111年3月11日，原告在住處樓梯不慎跌落，旋即前 往被告陽明醫院急診，被告陳學稚當時係被告陽明醫院之急 診室值班醫師，原告向被告陳學稚主述事發過程後，被告陳 學稚安排原告就頭部、背部、右手掌及右腳膝蓋以下部位進 行X光檢查，被告陳學稚看完X光片（下稱系爭X光片）後告 知原告僅是擦挫傷及沒傷到骨頭傷勢等語，未為任何其他處 置後，即囑咐原告返家。原告返家後，因右腳傷處之疼痛並 未改善，且有加劇情形，故原告於111年3月14日前往民和中 醫診所就診，施行針灸、內服與外敷藥布後，疼痛仍未無改 善，原告遂於111年4月2日前往祥太醫療社團法人祥太醫院 （下稱祥太醫院）復健科就診，經羅嘉元醫師調閱系爭X光 片檢視後，指出當時檢查已顯示原告右腳跟骨已有骨折且有 移位之情形，當下建議原告轉診至戴德森醫療財團法人嘉義 基督教醫院（下稱嘉基醫院）治療，原告旋於111年4月7日 至嘉基醫院就醫，該院連昉杰醫師亦指出系爭X光片確有顯 示骨折之情形，並指出因延誤就醫情事，原告骨折傷勢較為 嚴重且複雜，需由專科醫師診斷治療。嗣於111年5月9日， 經嘉基醫院踝及足外科羅勝彬醫師確定原告有骨折情事，且 指出原告111年3月11日骨折傷勢錯失黃金治療期，致使原告 右腳跟骨骨折部位骨頭黏合，需要開刀治療，原告分別於11 1年5月18日及112年3月30日進行手術。 　㈡醫療法第82條第1、2項規定「醫療業務之施行，應善盡醫療 上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人， 以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁 量所致者為限，負損害賠償責任。」、醫師法第21條規定「 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必 要措施，不得無故拖延。」。本件祥太醫院羅嘉元醫師、嘉 基醫院連昉杰醫師，各自調閱系爭X光片檢視後，均指出系 爭X光片顯示原告右腳跟骨確有骨折移位之情事，已如前述 。原告於111年4月14日前往被告陽明醫院，欲開立診斷證明 書，然當日門診許自舜醫師因疑惑原告傷勢情形而調閱系爭 X光片查看，並向原告說明原告係右腳跟骨骨折，故無法開 立病名為「全身擦挫傷且無骨折」之診斷證明書。又於111 年9月27日，原告至嘉義市東區調解委員會進行本件醫事糾 紛調解時，擔任調解委員之大林慈濟醫院急診室主任醫師就 本件醫療處置作業程序補充說明，指出被告陳學稚當下處置 違反醫療SOP標準作業流程，亦即其一，被告無法判斷時， 未知會骨科醫師會診；其二，被告陳學稚並未開立回診單給 原告。是以，倘被告陳學稚於原告急診就醫時，能善盡其醫 療上之注意，並為適當之醫療處置，當可避免原告錯失黃金 治療期，故被告陳學稚顯未依專業能力採取必要措施，致原 告右腳跟骨骨折傷勢錯失黃金治療期，致使骨折部位骨頭黏 合，被告陳學稚顯有違反上開規定，難謂無過失。此外，原 告於113年5月21日檢察官訊問時被告知，鑑定報告結果為被 告陳學稚有過失，而醫審會認定被告有疏失，至於檢察官之 不起訴與被告陳學稚有無過失並無直接關係。 　㈢從而，因被告陳學稚之醫療疏失行為，致使原告延誤治療時 機而受有傷害，整體流程均未符合醫療水準及常規，明顯違 反醫療上必要之注意義務或逾越合理臨床專業裁量之處，其 相當因果關係已臻明確，被告就本件應負完全過失責任，原 告自得依民法第184條第1項、第193條第1項及第195條第1項 規定，請求損害賠償。原告請求之損害賠償分別為醫療費新 臺幣（下同）124,157元、看護費用7,200元、交通費用2,45 0元（來回嘉基醫院就醫之計程車資1趟350元）、工作損失5 56,675元【自111年3月11日起至112年12月31日止，按基本 薪資計算，計算式：（25,250元×9.5個月）＋ (26,400元×12 個月）＝556,675元】、精神慰撫金300,000元，共計990,482 元（計算式：124,157元＋7,200元＋2,450元＋556,675元＋300, 000元＝990,482元)。又被告陳學稚於111年3月11日為被告陽 明醫院之急診室值班醫師，被告陽明醫院為被告陳學稚之僱 用人，被告陳學稚於執行職務時，因上開疏失而致原告受有 延誤就醫之傷害，依民法第184條第1項前段、第188條第1項 前段規定，被告陽明醫院就本件原告所受之損害，應與被告 陳學稚負連帶賠償責任。 　㈣並聲明： 　　⒈被告應連帶給付原告990,482元，及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。 　　⒉訴訟費用由被告負擔。 　　⒊本件願供擔保，請准為假執行之宣告。 二、被告方面： 　㈠被告陳學稚答辯略以： 　　⒈原告至被告陽明醫院急診就醫，並由被告陳學稚進行診斷 ，依據原告病歷紀錄，有記載Dr閱片後表示骨頭目前沒事 ，建議OPD F/U，家屬接受等文字，足認於被告陳學稚診 斷當時確有建議或告知原告至骨科門診追蹤，然原告未依 醫囑回診，而係於113年3月14日、16日尋求中醫診所或其 他院所之診療，此為原告所不爭執。退萬步言，被告陳學 稚即使未診斷出原告有骨折之事實，但被告陳學稚仍有施 以彈性繃帶固定及開立藥物等診療行為並予以適當之衛教 ，如拄拐杖行走等，被告陳學稚此等診療行為皆符合醫療 常規，嗣原告未回診進行追蹤病情，實難歸責於被告陳學 稚，原告門診後之傷勢即便有加遽之情形，並非可歸責於 被告陳學稚，原告請求之金額均與被告之診療行為無因果 關係，亦非由被告之診斷行為所造成之損害，此據醫審會 之鑑定報告及檢察官之不起訴處分書可知。另對於原告主 張之基本薪資無意見，但否認有9.5個月無法工作；對於 計程車資計算資料之形式不爭執。 　　⒉並聲明： 　　　⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。 　　　⑵訴訟費用由原告負擔。 　　　⑶如受不利判決，願提供擔保免為假執行。 　㈡被告陽明醫院答辯略以： 　　⒈原告於111年3月11日至被告陽明醫院就醫後，被告陳學稚 對原告安排理學檢查和X光檢查，排除原告有嚴重頭部外 傷或是背部脊椎神經受傷等必須立刻住院進一步處置之嚴 重情況，被告陳學稚並告知原告沒有嚴重必須立刻住院之 病情，給予2天藥物治療，且請原告2日內再回門診追蹤檢 查（OPD F/U），然原告並未遵照醫囑回門診追蹤，若原 告遵循醫囑回門診追蹤，在門診也會被正確診斷和處置， 不會延誤病情。 　　⒉急診醫師處理病情，除了有生命危險必須立刻急救之情形 之外，對於病情嚴重雖無生命危險，但必須當天緊急處理 避免嚴重併發症者如開放性骨折，必須急會診骨科醫師， 安排急診手術，至於其他沒有急迫性之病人如一般閉鎖性 骨折，可以轉門診追蹤或安排住院治療，再另訂日期手術 。急診醫師雖能處理骨科或內外婦兒其他各科之緊急情況 ，但沒有辦法苛求急診醫師能看出所有之線性骨折，也無 法要求急診醫師能處理所有內外婦兒其他各科之傷病。本 件被告陳學稚未發現沒有明顯移位之線性骨折，並無醫療 過失。原告未遵循醫囑回門診追蹤檢查，若因此耽誤病情 ，當然不能歸責急診醫師。再者，被告陳學稚之刑事案件 已不起訴，鑑定結果認為沒有疏失。 　　⒊原告於111年3月11日至111年4月2日，若是找有執照之中醫 師看診，或可由中醫師從健保雲端查看X光片，進而了解 自身病情。原告於111年4月7日至嘉基醫院就診時，雖有 骨折情形，然有無移位或變形，乃至保守治療或需要手術 等情，仍須查明。又原告於111年4月7日至嘉基醫院就診 ，卻至111年5月18日才接受手術治療，若真有手術治療之 必要，為何拖延41日？原告主張嘉基醫院羅勝彬有指出原 告111年3月11日骨折傷勢錯失黃金治療期等語，是否屬實 ，亦有待查明。 　　⒋並聲明： 　　　⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。 　　　⑵訴訟費用由原告負擔。　　 三、本院之判斷： 　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 民事訴訟法第277條前段定有明文。又按醫療業務之施行， 應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損 害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理 臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行 醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務 且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項 注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當 時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急 迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於 病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任；因故意或過失 ，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；受僱人因執行 職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損 害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當 之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不 負賠償責任。醫療法第82條、民法第184條第1項前段、第18 8條第1項固定有明文。然按損害賠償之債，以有損害之發生 及有責任原因之事實，並兩者之間有相當因果關係為成立要 件，如不合於此項成立要件，即難謂有損害賠償請求權存在 （最高法院48年度台上字第481號判決意旨參照）。 　㈡原告於111年3月11日在住處樓梯跌倒，旋前往被告陽明醫院 急診室就診並由被告陳學稚診治，原告向被告陳學稚表示其 右腳踝、右手疼痛及撞到頭，被告陳學稚對原告之胸部、顱 部、右手及右足踝進行X光檢查，被告陳學稚檢視系爭X光片 後，未發現原告之右腳跟骨骨折，僅給予原告傷口換藥、彈 性繃帶包紮及開立消炎藥物後，原告即出院離開。嗣原告於 同年4月2日至祥太醫院復健科門診就診，醫師檢視系爭X光 片，診斷為右側跟骨閉鎖性骨折，即為原告製作右小腿副木 固定及注射消炎藥物，並建議原告轉至骨科門診進行治療； 原告復於同年月7日至嘉基醫院骨折外傷科門診就診，醫師 安排右足踝X光檢查，診斷為右側跟骨骨體移位閉鎖性骨折 ，後續影像報告為跟骨骨折癒合不正，原告於同年5月5日回 診，醫師安排右足踝電腦斷層掃描（CT）檢查，原告於同年 月16日再次回診，醫師安排原告住院後，並於同年月18日對 原告進行開放性復位及內固定手術，原告於同年月23日出院 ，嗣又於112年3月30日再次進行手術之事實，為兩造所不爭 執，並經本院調閱臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢署） 112年度醫偵字第4號過失傷害案件（下稱刑案）偵查卷查明 屬實，堪信為真實。 　㈢原告主張：被告陳學稚於原告急診就醫時，因醫療疏失，未 未發現原告之右腳跟骨骨折，致使原告延誤治療時機而受有 傷害云云，然為被告所否認，辯稱：原告至被告陽明醫院急 診就醫，並由被告陳學稚進行診斷，依據原告病歷紀錄，有 記載Dr閱片後表示骨頭目前沒事，建議OPD F/U，家屬接受 等文字，足認於被告陳學稚診斷當時確有建議或告知原告至 骨科門診追蹤，然原告未依醫囑回診，而係於113年3月14日 、16日尋求中醫診所或其他院所之診療，被告陳學稚即使未 診斷出原告有骨折之事實，但被告陳學稚仍有施以彈性繃帶 固定及開立藥物等診療行為並予以適當之衛教，如拄拐杖行 走等，被告陳學稚此等診療行為皆符合醫療常規，嗣原告未 回診進行追蹤病情，實難歸責於被告陳學稚，原告門診後之 傷勢即便有加遽之情形，並非可歸責於被告陳學稚，原告請 求之金額均與被告陳學稚之診療行為無因果關係，亦非由被 告陳學稚之診斷行為所造成之損害等語。經查： 　　⒈本件於刑案經嘉義地檢署囑託衛生福利部醫事審議委員會 鑑定，鑑定意見為：「㈠依病人（即原告，下同）於111年 3月11日在陽明醫院急診之X光檢查影像，陳醫師（即被告 陳學稚，下同）應可看出病人有疑似未移位線性跟骨骨折 。㈡依急診醫學教科書（參考資料），有關急診病人骨折 之初步處置，除給予止痛及消腫外，尚需使用副木（spli nt）以固定患處。陳醫師在急診給予病人止痛藥、使用彈 性繃帶加壓（Compression Wrapping），以緩解患處疼痛 、腫脹及醫囑門診回診。當時急診陳醫師未於第一時間點 判讀出X光影像呈現跟骨骨折，因此僅使用彈性繃帶加壓 ，而未以副木固定，似有疏失之嫌。㈢如鑑定意見㈡之說明 ，當時急診陳醫師未於第一時間點判讀出X光影像呈現跟 骨骨折，因此僅使用彈性繃帶加壓，而未以副木固定，似 有疏失之嫌。㈣依急診醫學教科書（參考資料），由於骨 科醫師對跟骨骨折病人的治療方法及手術時機（timing） ，並無統一標準，因此除開放性骨折、骨折合併腔室症候 群（Compartment Syndrome）及骨折合併血管神經傷害等 病人及髖骨骨折等明顯需住院手術的病人，需要在急診會 診骨科醫師外，其餘骨折病人並無標準的骨科會診作業流 程。上開教科書強調未在急診會診骨科之骨折病人，必須 儘快至門診就診，以安排決定性治療（definitive treat ment）方法。依病歷紀錄，當時陳醫師已囑咐病人門診回 診，因此陳醫師雖然未在急診會診骨科醫師，但實際上已 告知病人需至骨科門診就診故尚符合醫療常規。㈤依急診 醫學教科書（參考資料），對於跟骨骨折之治療方法，包 括非位移及位移性骨折，一直都有不同的主張，可考慮手 術治療或保守治療（如副木固定及至門診追蹤）。㈥111年 3月11日病人因事故傷害，至陽明醫院急診室就診，依病 歷紀錄，陳醫師在病人離院時，已囑咐病人門診追蹤。病 人至祥太醫院復健科門診回診時已是4月2日。另病人於祥 太醫院已被告知跟骨骨折，當時門診醫師已給予副木固定 ，並轉介至骨科門診；但病人再次至嘉義基督教醫院骨科 門診就診的時間為4月7日，並經2次門診後於5月9日始決 定接受手術治療。依陽明醫院、祥太醫院及嘉義基督教醫 院病歷紀錄，回顧病人就診過程，陽明醫院放射科醫師已 於3月14日發出正式報告為跟骨骨折，因此病人如依陳醫 師囑咐回門診就診，應會於門診被發現有跟骨骨折，並接 受合適治療（例如副木固定等）。綜上，病人如能依陳醫 師醫囑至門診就診追蹤，即能避免後續發生跟骨骨折癒合 不良；且病人於門診就診前之期間是否有接受其他治療方 法（如民俗療法），及該等治療方法是否會加重原來的傷 害程度，也是需納入考慮的因素。因此病人後續於111年5 月18日因跟骨骨折癒合不良進行手術，與陳醫師於111年3 月11日未看出跟骨骨折，尚難認有因果關係。」等語，有 衛生福利部醫事審議委員鑑定書附於刑案卷可稽。且經嘉 義地檢署函詢被告陽明醫院關於原告於111年3月11日急診 及為X光檢查時，有無發現其「右側跟骨骨折」及治療情 形為何等，該院函覆略以：X光照頭部、胸部、右手、右 踝並無發現明顯之移位性骨折，病患右腳跟無明顯外傷， 急診醫師第一時間沒有看出右跟骨有線性骨折，因為急診 醫師判讀X光片不如骨科醫師準確，若病人有回骨科門診 ，骨科醫師會發現右跟骨有線性骨折等語，有被告陽明醫 院111年10月21日陽字第1111001-45號函1份附於刑案卷可 憑，是依上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見㈠至㈢及 被告陽明醫院回覆結果，足認被告陳學稚於本案醫療過程 中，有因未準確判讀系爭X光片，以致未看出原告受有未 移位線性右跟骨骨折之疏失情事。 　　⒉然原告於111年3月11日在住處樓梯跌倒，於同日16時8分許 前往被告陽明醫院急診室就診時，即已受有「未移位線性 右側跟骨骨折」之傷害乙節，已如前述，並有原告提供之 祥太醫院、嘉基醫院診斷證明書各1份附於刑案卷可參， 是原告所受「未移位右側跟骨骨折」之傷害，係其自行跌 倒所致，與被告陳學稚上開未從系爭X光片中發現原告受 有未移位線性右跟骨骨折之疏失行為無關。又原告後續於 同年4月7日至嘉基醫院骨折外傷科門診就診，診斷為右側 跟骨骨體移位閉鎖性骨折，影像報告為跟骨骨折癒合不正 ，並於同年5月18日進行開放性復位及內固定手術乙節， 已如前述，可見原告於111年3月11日所受「未移位右側跟 骨骨折」之傷害，於同年4月7日已出現骨體移位、癒合不 正之情形，原告因此於同年5月18日進行開放性復位及內 固定手術，此部分症狀的惡化，與被告陳學稚上開未從系 爭X光片中發現原告受有未移位線性右跟骨骨折之疏失行 為是否具相當因果關係，即為本件應審酌之處。依上開衛 生福利部醫事審議委員會鑑定意見㈣至㈥所示，原告如能依 被告陳學稚醫囑至骨科門診就診追蹤，即能避免後續發生 跟骨骨折癒合不良或進行手術之結果，且無法排除原告後 續接受其他治療方法（如民俗療法）導致加重原來傷害程 度之可能，則原告前揭傷害結果與被告陳學稚上開疏失行 為是否具相當因果關係，已非無疑。 　　⒊經嘉義地檢署函詢祥太醫院及嘉基醫院確認有無調取雲端 病歷查看陽明醫院為原告拍攝之X光片？該X光片是否顯示 「右側跟骨骨折」之情形？「右側跟骨骨折」之治療方式 為何？等情，祥太醫院函覆略以：依門診常規，醫師會調 取雲端病歷，但因患者（即原告，下同）僅就醫一次且看 診時間久遠，無深刻印象；看診醫師為復健科醫師，非影 像科或骨科專科醫師，依患者主述及目前病歷記載，當時 診斷為疑似跟骨骨折；看診後，先替病患製作右小腿副木 固定及保護，建議患者轉至骨科門診治療等語；嘉基醫院 則回覆略以：本院為病人（即原告，下同）進行診斷、治 療時，並無調取病人於他院之111年3月11日之X光片檢查 影像，固無從判斷該影像是否有右側跟骨骨折情形；一般 來說，跟骨骨折之治療會根據骨折移位情況而定，倘骨折 沒有移位，可以考慮以石膏固定等語，有祥太醫院111年1 2月2日111祥（法）醫字第055號函、嘉基醫院111年12月6 日戴德森字第1111200023號函各1份附於刑案卷可參，佐 以上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定書所指對於跟骨骨 折之治療方法，包括非位移及位移骨折，一直都有不同的 主張，可考慮手術治療或保守治療（如副木固定及至門診 追蹤）等內容，可見醫學上對於跟骨骨折之治療方式存有 不同做法，包括以副木、石膏固定、至骨科門診治療或進 行手術等，而被告陳學稚已有於診療時建議或告知原告至 骨科門診追蹤治療（詳下述），採取其一跟骨骨折治療之 方式，則原告前揭傷害結果與被告陳學稚未能從X光片中 發現原告受有未移位線性右跟骨骨折之疏失行為間，是否 具有相當因果關係，確非無疑。 　　⒋再原告於嘉義地檢署偵查中陳稱：被告陳學稚只有說若返 家後沒有比較好，再去掛骨科檢查，回家休養有其他情況 再回去門診。（改稱）我不確定被告陳學稚當下有無告知 應至骨科回診，我真的不太記得被告陳學稚有無告知我回 診等語；證人即陽明醫院護理師李欣育於偵查中證稱：我 不知道被告陳學稚當時有無告知需門診治療，但我們護理 師都會告知病患要門診追蹤，這是我們一般的流程，病歷 中有寫OPD F/U就是門診追蹤的意思等語；證人即陽明醫 院護理師謝明志於偵查中證稱：我記得被告陳學稚看完X 光片後說骨頭沒事，並建議門診追蹤拿藥，我當時在旁邊 邊聽邊寫病歷紀錄，被告陳學稚當時有跟原告說建議門診 ，我們護理人員在患者離開前也都會告知患者要門診追蹤 ，我確定被告陳學稚與我都有告知原告要門診追蹤，病歷 有記載「建議OPD F/U」就是門診追蹤的意思等語，核與 被告陳學稚辯稱：我當時有告知原告要至陽明醫院骨科回 診等語相符。復觀諸偵查卷附陽明醫院病歷紀錄，其上確 有記載「Dr閱片後，表示骨頭目前沒事，建議OPD F/U， 家屬接受」等文字，經搜尋「醫學百科辭典」網站，醫學 名詞「OPD」為Outpatient department的縮寫，係指門診 之意，有「醫學百科辭典」網站列印資料1份在刑案卷可 考，是依上開原告、證人所述及病歷記載，足認被告陳學 稚於111年3月11日為原告診察時，確有建議或告知原告至 骨科門診追蹤，原告遲至同年4月2日、7日始先後至祥太 醫院復健科門診、嘉基醫院骨折外傷科門診就診，因而診 斷出右側跟骨骨體移位、癒合不正之結果，即難認與被告 陳學稚上開疏失行為具相當因果關係。另證人即原告友人 黃建宏雖於偵查中證稱：我當天陪原告去掛急診，被告陳 學稚有指示護理師幫原告上藥，被告陳學稚沒有告知要回 骨科門診回診，我沒有印象被告陳學稚有建議原告可至骨 科門診做進一步檢查等語，然其證詞與上開證人所述及病 歷記載內容明顯不符，且無任何證據佐證其說，尚難徒憑 其單一證述，即遽為不利於被告陳學稚之認定。 　　⒌另原告於嘉義地檢署偵查中及本院審理時陳稱：我在111年 3月14日有先去看中醫針灸，並用遠紅外線照射促進血液 循環，並吃中藥治療，但均未改善等語（見本院卷第119 頁），且原告於111年3月11日跌倒及接受被告陳學稚診治 後，直到同年4月2日、7日、5月18日始先後至祥太醫院復 健科門診、嘉基醫院骨折外傷科門診治療及接受手術乙情 ，已如前述，足認原告於111年3月11日跌倒及接受被告陳 學稚診治後，有接受如針灸、遠紅外線照射及服用中藥等 治療方法，且於2個多禮拜後才陸續前往祥太醫院、嘉基 醫院治療，自無法排除上開治療方法或其他因素加重、惡 化原告原來傷害程度之可能，是被告陳學稚縱有前述之醫 療疏失，仍難認與原告上開傷害結果具相當因果關係。 　　⒍原告就系爭傷害曾對被告陳學稚向嘉義地檢署提出過失傷 害案件之告訴，經該署檢察官於113年10月3日以112年度 醫偵字第4號處分不起訴，原告不服聲請再議，經台灣高 等檢察署台南檢察分署（下稱台南高分檢）於113年11月1 9日以113年度上聲議字第2194號處分再議之聲請駁回而確 定，有嘉義地檢署檢察官112年度醫偵字第4號不起訴處分 書、台南高分檢113年度上聲議字第2194號處分書附卷可 稽（見本院卷第189至206頁）。 四、綜上所述，原告於111年3月11日在住處樓梯跌倒，於同日16 時8分許前往被告陽明醫院急診室就診時，即已受有未移位 線性右側跟骨骨折之傷害，被告陳學稚雖有未從系爭X光片 中發現原告受有未移位線性右跟骨骨折之疏失行為，然此與 原告嗣後之跟骨骨折癒合不正及接受開放性復位及內固定手 術之結果，並無相當之因果關係，本件與損害賠償之成立要 件不符，原告對被告陳學稚並無損害賠償請求權存在，故被 告陳學稚即無須負侵權行為損害賠償責任，被告陽明醫院亦 無庸依民法第188條第1項前段規定負連帶賠償責任。從而， 原告請求被告應連帶給付原告990,482元，及自起訴狀繕本 送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息 ，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之 聲請，即失所依附，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審核結果， 均不足以影響判決結果，爰不一一論述，附此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　民二庭法　官　黃茂宏　 以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按對 造人數提出繕本）並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提 起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由狀，並依上訴利 益繳交第二審裁判費，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王嘉祺

2025-02-25

CYDV-113-醫-2-20250225-1

簡上
臺灣新竹地方法院

損害賠償

臺灣新竹地方法院民事判決 112年度簡上字第101號 上 訴 人 曹恒智 訴訟代理人 顏紘頤律師 被上訴人 鄭銘賢即大福小幸動物醫院 訴訟代理人 紀育泓律師 複代理人 張菡容律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國112年6月9日 本院新竹簡易庭110年度竹簡字第525號第一審簡易判決提起上訴 ，本院於民國114年1月22日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：除與原審主張相同茲予引用外，另於本院補充 略以： (一)按受任人處理委任事務，應依委任人之指示，並與處理自己 事務為同一之注意，其受有報酬者，應以善良管理人之注意 為之，民法535條定有明文。飼主帶動物至獸醫院就醫，其 目的在於治療動物因病痛所產生之痛苦，所需要之服務不僅 限於最後能病癒而存活，獸醫師在提供醫療勞務之過程中， 是否已善盡善良管理人之責去減少飼主與就醫動物之身體與 精神上痛苦，或至少不能相反地增加了原本不應遭受之痛苦 ，亦應包含在動物醫療契約之給付本旨中。本件上訴人所養 之貓咪喵喵（下稱喵喵）於民國（下同）109年7月9日及8月 4日在被上訴人醫院治療時，發現已患有胰臟炎，於109年10 月2日至12日住院治療。被上訴人於109年12月1日為喵喵進 行血液檢查，發現有胰臟炎復發、貧血、血液離子失序、高 血糖等情形，判斷喵喵之貧血係因胰臟炎所引起之瀰漫性血 管內血液凝固症(Disseminated Intravascular Coagulatio n，下稱DIC)，故讓喵喵住院及接受胰臟炎、輸血之治療； 被上訴人於109年12月2日再替喵喵進行血液檢查，仍有貧血 、血液離子失序症狀，上訴人懷疑可能有其他因素導致喵喵 貧血，請被上訴人為喵喵進行腹腔超音波檢查，被上訴人遲 至109年12月3日凌晨才為喵喵進行超音波檢查，且因被上訴 人懷疑喵喵有紅血球回收之問題，故僅有針對脾臟進行檢查 。於109年12月3日及4日，喵喵之血液檢查結果仍顯示有貧 血、血液離子失序、胰臟炎等情形，惟被上訴人亦僅有就胰 臟炎給藥，遲至109年12月5日被上訴人始就DIC部分給藥， 並因替喵喵進行捐血配對時皆失敗，而再次為喵喵施打造血 針。因上訴人自109年12月1日起已數次要求被上訴人再做多 方面檢查，並在診間外由傍晚一直枯等至凌晨，其時並無就 診病患且被上訴人只在診間做自己的事，並非無法進行檢查 ，卻仍執意不進行檢查。因被上訴人一直不配合上訴人指示 ，上訴人迫於無奈，只好於109年12月7日向被上訴人請假帶 喵喵至訴外人小花動物醫院就診，經進行全腹部超音波檢查 後，發現喵喵的膀胱有漂浮物，應已罹患膀胱炎，故將其尿 液送驗進行細菌培養，訴外人小花動物醫院建議上訴人先帶 喵喵回被上訴人醫院繼續追蹤貧血之狀況，並因喵喵體重不 斷下降且有厭食之情形，而建議須為其進行灌食，上訴人於 是在109年12月7日晚間8時帶喵喵回被上訴人醫院後，請求 被上訴人為喵喵灌食，當時值班之醫師雖有允諾，惟卻一直 未替喵喵裝設鼻胃管，經上訴人於109年12月8日早診再次要 求後，被上訴人仍遲至當日傍晚才為喵喵裝設鼻胃管；又被 上訴人雖在上訴人於前日告知喵喵之膀胱有細菌感染後，有 將喵喵之血液送驗進行細菌培養，惟仍只有繼續就胰臟炎給 藥並施打造血針，而未有其他更積極之醫療行為。於109年1 2月9日，喵喵之病況惡化，於晚間7時25分休克死亡，經上 訴人於109年12月11日將喵喵送交訴外人國立臺灣大學獸醫 專業學院附設動物醫院（以下簡稱臺大動物醫院）進行驗屍 結果，喵喵係死於敗血症所引起之呼吸窘迫，足見該疏失與 喵喵之死亡顯有因果關係。 (二)綜觀整個醫療過程，被上訴人有下列疏失： １、未進行最基本之檢查以判定真正病因：若喵喵為人類小孩， 等同其因腹痛送至急診後，急診室之醫師只做抽血檢查，其 餘連心跳、血壓等其它最基本之檢查都付之闕如，就逕自認 定只是胰臟炎引發腹痛，之後只輸血兩次，執意不針對其貧 血之原因做其他更進一步之檢查與治療，就讓其待在醫院直 到死亡。 ２、對於上訴人即委任人之合理要求置之不理：民法第535條明文 規定受任人處理委任事務，應依委任人之指示，上訴人自10 9年12月1日起已數次要求被上訴人除抽血外再給喵喵做其他 方面之檢查，但被上訴人明明有時間與設備可以進行檢查卻 仍不進行檢查，上訴人逼不得已只好於109年12月7日帶喵喵 至訴外人小花動物醫院就診。上訴人希望被上訴人應多進行 幾項檢查以確認病因，被上訴人卻置之不理，顯然違背上訴 人之意思，而有違約之情事，並造成上訴人之財產損害與精 神痛苦。是被上訴人執意不針對貧血做其他檢查之行為最後 導致喵喵感染敗血症死亡，被上訴人並未盡善良管理人注意 義務而有違反醫療常規之疏失，喵喵之死亡與被上訴人之過 失顯有因果關係。退步言之，縱使喵喵之死亡無法歸責於被 上訴人之疏失(假設語氣，上訴人否認之)，但被上訴人於喵 喵就診期間未提供合理適當之醫療，導致不只無法減輕喵喵 身體不適，更增加了上訴人精神上之痛苦與額外之勞費，亦 已違反兩造間之契約，侵害了上訴人之權利。 (三)上訴人懷疑被上訴人所提供之病歷曾遭竄改，乃是因為被上 訴人對於上訴人要求提供喵喵病歷時之反常反應。蓋「喵喵 」在109年12月9日死亡後，上訴人當晚立即請被上訴人提出 「喵喵」就診之病歷以及將血液進行細菌培養之檢驗報告， 然被上訴人卻一再拖延，遲至12月28日才提供相關資料予上 訴人，若被上訴人所提供之「喵喵」病歷資料係於就診即時 詳實紀載，為何需要這麼久的時間才能提供給上訴人？該病 歷有無遭被上訴人事後竄改，顯有疑慮。又被上訴人提供之 「喵喵」病歷資料稱，「喵喵」係於109年12月1日進行輸血 、於2日再次為輸血而進行血液配對卻失敗，然依兩造間對 話紀錄、費用收據上所填日期，「喵喵」於12月3日亦有接 受輸血治療，並與2隻貓咪進行血液配對，但病歷上竟全無 相關記載。此外，「喵喵」於住院期間，身體狀況時好時壞 ，然該病歷資料竟稱「喵喵」之體溫每日皆相同，此情自與 常理有違，應係被上訴人未每日實際測量「喵喵」之體溫， 於事後回填。被上訴人未依實際診斷、治療經過，據實填寫 「喵喵」之病歷，甚為明顯。再查，前開病歷雖於109年12 月1日之門診病歷紀錄上記載：「重症後末期的血液相失序 ：……任何形式的感染入侵(菌敗血症的潛在可能)」、12月2 日之血檢追蹤上記載：「注意：……第四，繼發性全身細菌感 染」，然若被上訴人於12月1日、2日已認「喵喵」有可能已 遭細菌感染，其於12月3日對上訴人說明「喵喵」之病況時 ，豈有稱「喵喵」之貧血症狀係起因於胰臟炎引發之DIC， 全未提及「喵喵」有遭受細菌感染之可能之理？是以，若非 被上訴人未盡其說明義務，向上訴人據實說明「喵喵」之病 況，病歷上關於「喵喵」有可能遭細菌感染之相關記載即應 皆為被上訴人事後所填載，而屬不實，至為灼然。 　　故上訴人主張應再以兩造之對話紀錄作為病歷資料之一部， 一併審酌，以釐清被上訴人之診療過程有無疏失。又被上訴 人係在上訴人一再提醒之後才於109年12月8日抽血進行血液 細菌培養，結果隔天9日喵喵就過世，屍檢結果證明上訴人 之推測為真。既然一直到喵喵死亡前1日才抽血進行細菌培 養，過世後血液細菌培養報告才出來，病歷資料D項紀錄第1 項第2小項為何會有「菌敗血症的潛在可能」之註記？由此 可見，病歷資料D項紀錄第1項第2小項之「菌敗血症的潛在 可能」，顯然是事後才加註，否則不合常理。退一步言之， 若一開始就有此註記，被上訴人卻一直遲至8日才在上訴人 之督促下做相關檢查，導致喵喵不及救治而死亡，豈非證明 了被上訴人在治療過程有應為而不為之疏失？而中華民國獸 醫師公會全國聯合會製作鑑定報告時並未實際接觸喵喵之屍 體，亦未訪談上訴人了解事發經過，只就被上訴人單方提供 之書面(病歷資料)為鑑定，若病歷資料曾遭竄改，則鑑定報 告是否能反映真實，得做為被上訴人無過失之證據，實有疑 問。 (四)本件之最主要爭點無非係「喵喵」是否死於菌血症引起之免 疫系統反應(即敗血症)所引發之呼吸窘迫；以及被上訴人醫 院是否有漏未替「喵喵」進行全腹超音波檢查，並忽視109 年12月1日至8日之血液檢查之結果均顯示「喵喵」之白血球 、嗜中性球、淋巴球及單核球數值均過高，而應有遭細菌感 染之情形，故有未即時發現「喵喵」已患有菌血症之疏失。 上訴人曾與被上訴人於109年12月28日就喵喵之死亡原因進 行討論，在上訴人詢問：「你覺得死因是什麼」後，被上訴 人表示：「我覺得感染的機會比較高，然後造成免疫循環問 題比較高，因為我們胰臟控制的還不錯，腎臟看起來後來都 沒有什麼特別的問題，所以一樣是血液項，通常到血液項的 問題的時候就導致說因為他已經有某種程度的，不管是自己 已經快不行了，還是就是有其他比較強有毒素性的東西在那 邊破壞，有毒素的東西在那邊破壞。所以才會來的這麼快， 不然他其實如果是因為胰臟炎在痛，他一定會有很明顯的疼 痛問題，在那邊喘啊，在那邊趴著這樣子，不會在那邊好像 精神還OK，可是硬ㄍㄧㄥ著然後就給你突然休克下去，maybe可 能形成休克性的心衰竭或怎麼樣之類的」。後經上訴人播放 前開與廖珮雯獸醫師之對話錄音予被上訴人確認，並再次詢 問其對於喵喵死因有何看法，被上訴人亦稱：「感染吧」、 「所以他綜合性的感染是有可能，綜合性的，就像剛剛那位 醫生講的，他可能不是只有一個單獨的原因，但是他必須要 知道說他的其它一些病灶，懷疑跟我們書上講的病毒性的病 灶是不是可以Match在一起才可以綜合性的評估，所以到時 候可能出來其實是綜合性的一個一大堆的問題最後致死，所 以他可能已經因為這些的系統性的問題，撐好久，只是好死 不死在我們這邊發生這樣子的狀況」，即因喵喵的胰臟、腎 臟病情應有受到控制，遂同意廖珮雯獸醫師之見解，肯認喵 喵係因細菌感染而死亡。是以，由台大動物醫院為喵喵進行 屍體解剖之結果觀之，喵喵確實係敗血症所引發之呼吸窘迫 ；且此情亦經被上訴人在綜合其為喵喵診治之經過，以及屍 體解剖之結果等情後所肯認。再從事後病歷報告來看，顯然 被上訴人看到小花動物醫院的報告後也認為應該有菌血症， 才會再補做各項檢查，鑑定報告不應該以小花動物醫院與台 大動物醫院外科病理診斷報告為不同菌種，即推翻兩醫院之 報告，認為喵喵非因菌血症而死亡，由此，更可見系爭鑑定 報告就喵喵死因部分之認定顯有違誤，被上訴人據系爭鑑定 報告之錯誤認定主張喵喵之主要死因並非敗血症顯屬無據， 自不足採。再者，外科病理診斷報告有驗出其他菌種，顯示 有多重性細菌感染，雖然台大動物醫院外科病理診斷報告報 告並無肺炎克雷伯氏菌，小花動物醫院有肺炎克雷伯氏菌， 兩者有所不同，至於這一差異究竟是肇因於小花動物醫院檢 驗錯誤抑或檢驗方式不同，應可透過兩位醫師之說明而了解 ，益徵說明了請小花動物醫院王崇印醫師與台大廖珮雯醫師 來說明的必要性。 (五)依國立臺灣大學生物資源暨農學院附設動物醫院以農醫病字 　　第1130000883號函覆鈞院之內容，喵喵直接死因乃「嚴重支 氣管間質肺炎」所引起之呼吸異常，在在證明係因喵喵感染 「克雷伯氏菌」而引發茵血症所致，但被上訴人不僅未能於 第一時間檢驗出上開病情，更於上訴人後續拜託被上訴人為 喵喵為更精細之檢測時，多次執意不針對喵喵貧血狀況作其 他檢查，以致錯失第一時間發現有遭細菌感染並進行治療的 良機。因被上訴人之不作為，上訴人被逼帶喵喵去小花醫院 檢查，小花醫院第一時間就做了超音波，僅一小時即發現問 題所在。既然該細菌感染情形僅要花費一個小時左右的時間 即得發現，對比可知，被上訴人自109年12月3日以後，除了 就胰臟炎給藥外，均未再提供更積極的檢查行為，顯然未盡 善良管理人注意義務，且有違反醫療常規之疏失，喵喵之死 亡與被上訴人之過失顯然有因果關係。為此，爰依民法第22 7條、第227條之1不完全給付規定，請求被上訴返還就醫定 金5,000元；另依民法第184條第1項前段、第195條第1項規 定，請求被上訴人賠償精神慰撫金10萬元；依消費者保護法 第51條規定，請求被上訴人給付上訴人懲罰性違約金10萬元 等語。 二、上訴人答辯：除與原審相同茲予引用外，另於本院補充略以 ：　　 (一)本件「喵喵」有胰臟炎病史，近3個月內胰臟炎指數控制情 況不穩，109年12月1日回診主訴食慾低下，當日基礎生理徵 象檢查正常，未達SIRS （全身性發炎症候群）狀態，被上 訴人乃安排進行常規之胰臟炎指數追蹤，因抽血時被上訴人 警覺性地發現「喵喵」血液有變稀狀況，故安排追蹤全血球 計數及基礎肝腎膽體液生化指數與電解質監測，檢查結果發 現有嚴重貧血、白血球數量上昇，電解質失衡（鉀離子低下 ）等情況，與胰臟炎會有厭食、食慾不振或低下、貧血、 　　白血球上升、脫水、電解質不平衡等臨床症狀相符，被上訴 人綜合上情，本其獸醫師專業經驗，評估判斷喵喵為胰臟炎 復發，並續為後續治療，並未違反醫療常規。依原審委託中 華民國獸醫師公會全國聯合會做成之鑑定報告書（下稱原審 鑑定報告）第9頁內容：「在類似懷疑貓胰臟炎與嚴重貧血 的案例中，對於動物進行血液學檢查（全血球計數，comple te blood count,CBC）和血液生化分析（blood biochemica l analvsis）是優先必須執行之項目；再來是影像學檢查， …」，可知，被上訴人所為醫療處置並未違反醫療常規，且 依原審鑑定報告第12頁內容：「本案被告動物醫院有使用超 音波進行檢查（12月3日），對於利用影像學檢驗來尋找貧 血原因，亦符合醫療常規」，亦可證明，被上訴人之診斷行 為符合獸醫臨床醫療常規。是以，上訴人主張被上訴人未進 行最基本之檢查以判定真正病因，顯無理由。 (二)至上訴人一再辯稱「喵喵」係因菌血症死亡，並援引小花動 物醫院王崇印獸醫師之說法，及臺大動物醫院之驗屍結果， 據以主張原審鑑定報告書認定有誤云云，惟查： １、本件爭執之重點始終在於被上訴人對於「喵喵」所為之醫療 處置有無符合臨床獸醫醫療常規，亦即醫療過程之處置行為 是否有過失，而非「喵喵」死因為何及如何造成。是縱認「 喵喵」死因為本件爭點之一，依原審鑑定報告書第13頁至14 頁內容：「依照台大動物醫院之病理解剖報告，並未指出動 物的直接死因為細菌感染，僅提到可能有菌血症，腎臟的病 理報告顯示為嚴重淋巴漿細胞性慢性間質腎炎，而非後手動 物醫院懷疑之膀胱炎或是經泌尿道上行感染或經血液感染的 細菌性腎盂腎炎」、「故本會認為，細菌感染造成系爭動物 死亡所貢獻之原因力很低，系爭動物死亡的最重要原因仍是 動物本身多重器官處在虛弱之情形，且又有嚴重貧血發生， 導致器官因血紅素不足而導致組織的缺氧，進入一惡性循環 （器官受損嚴重又無法接受到氧氣，則器官將會更加惡化， 最後將進入不可逆之衰竭而失去功能）」、「因此本會認為 導致系爭動物死亡之最大原因，即為因嚴重貧血導致之多重 器官衰竭（多重因素），此看法亦與台大病理組報告相同」 可知，「喵喵」死因為何及如何造成等事項，原審鑑定報告 書已有完整交代。 ２、再依國立臺灣大學生物資源暨農學院附設動物醫院113年9月5 日農醫病字第1130000883號函（下稱系爭函文）說明二：「 本案診斷報告，認為貓隻的死亡的確可能涉及多種因素。然 而，報告中亦指出，貓隻死亡直接的原因可能為嚴重支氣管 間質肺炎所引起的呼吸異常所致。此外，報告中還提及而長 期慢性的泌尿系統發炎及肝臟發現的惡性腫瘤（膽管上皮細 胞癌），這些因素為與死亡有關係之重要情況。」可知，「 嚴重支氣管間質肺炎所引起的呼吸異常」、「長期慢性的泌 尿系統發炎」及「肝臟發現的惡性腫瘤（膽管上皮細胞癌） 」均為「喵喵」死亡原因。由此足證，原審鑑定報告書與前 開函文回覆並無矛盾之處，原審鑑定報告書內容未違反任何 法規或標準。 ３、又「喵喵」是否確實有克雷伯氏菌之菌血症問題，由系爭函 文說明三：「根據所提供的資料，本案在血液中培養出肺炎 克雷伯氏菌，根據定義可以認為貓隻患有克雷伯氏菌引發的 菌血症」、「鑒於動物疾病病程及治療已經持續了一段時間 ，僅根據所提供的病史資料及解剖結果，無足夠證據能作出 『動物因免疫力弱，腸道或環境細菌的機緣性感染』這個推論 ，但此情況是完全有可能的。」。可知，本件依據小花動物 醫院之檢驗，雖符合菌血症之定義，但因死後解剖卻未在器 官內培養出此株細菌，故仍無法排除是否真的有菌血症的發 生，亦或是環境污染所造成。對此，由原審鑑定報告書第10 頁內容觀之：「按合理之推斷，若能確切證明動物生前血液 培養中有克雷伯氏菌，則死後解剖的細菌培養也應該要得到 相同菌株之結論，才有足夠證據去證明動物在生前與死後皆 有克雷伯氏菌之感染。因為其亦有可能是動物免疫力稍弱而 在死前，腸道細菌或環境細菌出現的機緣性感染。」亦可證 原審鑑定報告與系爭函文無矛盾之處。 ４、是以，原審法院依據原審鑑定機關所出具之鑑定報告書，認 定被上訴人對於系爭貓隻所為之檢查、治療符合醫療常規而 無過失，並無違誤，上訴人之主張實無理由。 (三)被上訴人已盡善良管理人之注意義務： １、按所謂醫療契約，係約定醫療提供者運用符合當代醫療水準 之醫學知識及技術，為病患儘速正確的診斷疾病，並施以適 當安全醫療行為之有償契約。又受任人處理委任事務，應依 　　委任人之指示，並與處理自己事務為同一之注意，其受有報 　　酬者，應以善良管理人之注意為之，民法第535條定有明文 。醫療契約乃受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535條後段規定，醫療提供者即應負善良管 理人之注意義務，對病患履行診斷或治療之義務。本件雖然 為獸醫醫療契約，然參原審鑑定報告書第6頁內容可知，原 審鑑定報告書亦肯定唯有當獸醫師盡其完善之告知說明義務 時，才得以順利實現獸醫醫療契約之主給付義務，並減少醫 病雙方間之資訊不對等之情形，故認為告知說明義務亦為獸 醫醫療約中，應考量之重要因素。若獸醫師未盡其說明義務 ，且說明義務內容牽涉到重大醫療決定時，獸醫師未告知時 應認為有過失；然告知說明義務並非無邊無際，亦只有客觀 上會影響到飼主對於寵物之醫療處置有重大選擇決策時，才 有告知之必要性。 ２、查，本件被上訴人之診斷行為符合獸醫臨床醫療常規，已如 前述。被上訴人對於治療計畫有詳細向上訴人為說明，且內 　　容屬對於醫療決策內容有重大影響者，被上訴人在執行「喵 　　喵」與六隻貓咪血液配對試驗失敗後，也有立即向上訴人提 　　出應該向血庫尋找其他貓咪血液之建議，「喵喵」住院紀錄 中12月4日時亦註記「飼主懷疑血品問題？再次血型檢查：A 型」，且觀兩造的訊息紀錄可知，對於上訴人之提問，被上 　　訴人都有進行相當之回應，此有兩造109年12月1日至19間臉 書訊息對話紀錄、「喵喵」就診病歷紀錄等可證。足見，就 「喵喵」之病況，被上訴人已盡善良管理人注意義務，且都 有與上訴人進行充分溝通與說明。觀諸原審鑑定報告書第6 頁至第7頁內容：「經查，本案被告於原證14中，對於治療 計畫有詳細對原告說明，其內容對於醫療決策具有重大影響 。在獸醫師與六隻貓咪之血液配對試驗失敗後，也有立即向 原告提出應該向血庫尋找其他貓咪血液之建議。且在雙方的 訊息過程中，針對飼主之提問，被告動物院動幾乎都有進行 相當之回應，因此本會認為被告動物醫院已盡到告知說明義 務。」亦明確指出，被上訴人已盡到相當之注意義務及告知 說明義務。是以，上訴人主張被上訴人對其要求置之不理， 顯非事實。 ３、上訴人聲稱因被上訴人之不作為，迫使其帶「喵喵」前往小 花動物醫院就診，且小花動物醫院僅一小時即發現問題所在 云云。然查，上訴人除一再對於109年12月1日至109年12月9 日間，被上訴人所為一系列檢查及醫療處置避而不談，亦刻 意忽視「喵喵」在12月6日至12月7日被上訴人帶離外診期間 ，亦有可能感染細菌。再者，上訴人如信任小花動物醫院之 判斷，為何不在檢查後留在小花動物醫院接受治療？上訴人 聲稱係因小花動物醫院不接受轉診病患，惟轉診在動物醫院 之間實屬常事，也無須經由獸醫師轉介始得為之，此觀其他 動物醫院及小花動物醫院於其臉書粉絲專頁之貼文即可證 　　明。又倘若上許人認為被上訴人於「喵喵」就診期間所為之 醫療處置被動、消極，何以又回到被上訴人處治療？實則， 　　上訴人當時也不認同小花動物醫院提出之處置方式，遂又回 到被上訴人處，希望被上訴人繼續依原先之處置方式治療。 但上訴人卻事後再以「喵喵」死亡後與被上訴人討論之內容 ，逕認被上訴人也承認死因係細菌感染，欲藉此反證被上訴 人未盡善良管理人義務，一再無視不論是臺大動物醫院病理 組之解剖報告、小花動物醫院之通訊紀錄及原審鑑定報告書 結論均認「喵喵」死因為「多重因素所致」，上訴人所言非 但與事實不符且有倒果為因、事後諸葛之嫌！ (四)被上訴人並未延遲交付病歷，亦未竄改病歷，上訴人據以主 　　張被上訴人在治療過程中有應為而不為之疏失，並無理由： １、本件上訴人向被上訴人醫院調閱病歷資料時，被上訴人醫院 之病歷系統尚無法直接由被上訴人醫院處進行輸出，被上訴 人遂先將病歷系統內之「喵喵」病歷資料，彙集整理成「喵 喵」病歷簡易整理，嗣後，被上訴人亦透過工程師協助將病 歷系統設定為可列印輸出，即原審被證22住院病歷紀錄。且 觀上訴人所提出之兩造臉書訊息對話紀錄，被上訴人醫院於 109年12月19日，即已告知上訴人病歷資料已準備好，係因 當時被上訴人醫院之門診及手術預約已滿，始與上訴人約至 109年12月28日當面討論，期間上訴人也並未再向被上訴人 要求先給付病歷資料，上訴人據此主張被上訴人故意延遲交 付病歷，顯然與事實不符。 ２、次按獸醫師法第12條規定，係指獸醫師應將診療、治療或檢 驗時所為行為確實記錄，病歷資料在病患住院期間或病歷資 　　料尚未完結前，本即可於診療當下製作或事後補打，此可參 　　醫療法第67、68條規定。是醫師就病歷紀錄並非完全不得為 　　增刪或修改，僅係為前開行為時，應依病人之病情及其診治 　　行為據實記載，並應以符合醫療法第67條、第68條第1、2項 規定方式為之。本件「喵喵」在109年12月3日有接受輸血治 療及血液配對，住院期間被上訴人亦有每天監測「喵喵」體 溫，確實大多維持在38度C至39.5度C間，僅12月9日有短暫 於該日上午7時40分體溫升高至40.5度C，隨即又於該日上午 8時51分降回39.l度C。上開內容已均於被上訴人提出之病歷 資料中如實記載。再按病歷紀錄中記載之可能的原因係指， 醫師在列出各種懷疑診斷後，經由後續對病患的臨床觀察、 生命徵象紀錄、檢驗數據、影像檢查等，並參考相關文獻及 過往治療經驗，在診療過程中逐一排除或確認病因，從而為 患者做出正確的治療選擇。本件「喵喵」於被上訴人醫院住 院期間，被上訴人一直有嚴格監控病患「喵喵」是否出現SI RS （全身性發炎反應），再根據過往治療經驗及相關文獻 ，認為對於病患應該以支持性療法為主，而非貿然使用抗生 素，避免造成病患額外身體負擔而產生生命危險，被上訴人 之診療過程確實均謹遵獸醫師誓詞及獸醫師法，恪守獸醫師 本份。是以，上訴人空言指摘被上訴人延遲交付病歷並竄改 病歷資料紀錄，進而反推被上訴人在治療過程中有應為而不 為之疏失，純屬與常理有違之個人臆測，實不足採等語。 三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴，並 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同 ）205,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 年息百分之5計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。 四、本院之判斷： 　　被上訴人主張其飼養之貓咪喵喵於109年12月1日至同年月6 日在被上訴人醫院住院治療，同年月7日其向被上訴人請假 帶喵喵至訴外人小花動物醫院就診並進行全腹部超音波檢查 後將喵喵尿液送驗進行細菌培養；同日其帶喵喵回被上訴人 醫院繼續住院治療，嗣喵喵於109年12月9日死亡等情，為被 上訴人所不爭，自堪信為真正。惟系爭貓咪喵喵死亡原因， 上訴人主張被上訴人為喵喵進行醫療行為過程有多處疏失及 違反醫療常規，應負侵權行為損害賠償及不完全給付責任， 為被上訴人所否認，是本件爭點應為：被上訴人於喵喵住院 期間所為醫療行為有無過失或違反醫療常規並致喵喵死亡？ 上訴人依民法不完全給付規定，請求被上訴返還就醫定金， 及依民法第184第1項前段、第195條第1項、消費者保護法第 51條規定，請求被上訴人負損害賠償責任或懲罰性違約金， 有無理由？茲分述如下： (一)經原審檢送喵喵於被上訴人醫院就診期間病歷紀錄、檢驗報 告（見原審卷二第191至212頁）函請中華民國獸醫師公會全 國聯合會，就⑴喵喵於109年12月1日是否有出現貧血症狀？ 依據獸醫臨床醫療常規，應為何種檢查及治療？被上訴人對 於該寵物所為之檢查、治療是否符合醫療常規？⑵依被上訴 人於109年12月4日為寵物喵喵拍攝血液檢查照片，喵喵紅血 球列所呈現串錢模樣之原因為何？⑶就寵物喵喵於被上訴人 動物醫院時之症狀，依獸醫之醫療常規，被上訴人是否應對 寵物喵喵之體溫、心律、呼吸頻率、白細胞、桿狀核粒細胞 進行監測？是否須每日定期追蹤凝血醇原時間、部分凝血醇 原時間禁行D-D雙核試驗、血小板計數，以評估喵喵症狀進 展，並依其進展應進行何種冶療？等事項為鑑定，鑑定結果 如下： １、獸醫師是否有適時盡到「告知說明義務」： 　　本會肯定唯有當獸醫師盡其完善之告知說明義務時，才得以 順利實現獸醫醫療契約之主給付義務，並減少醫病雙方間之 資訊不對等之情形，故認為告知說明義務亦為獸醫醫療約中 ，應考量之重要因素。若獸醫師未盡其說明義務，且說明義 務內容牽涉到重大醫療決定時，則當未告知時應認為獸醫師 有過失；然告知說明義務並非無邊無際，亦只有客觀上會影 響到飼主對於寵物之醫療處置有重大選擇決策時，才有告知 之必要性。查本件被上訴人於原證14中，對於治療計畫有詳 細向上訴人為說明，其內容屬對於醫療決策具有重大影響。 在被上訴人執行「喵喵」與六隻貓咪血液配對試驗失敗後， 也有立即向上訴人提出應該向血庫尋找其他貓咪血液之建議 。且在雙方的訊息過程中，針對飼主之提問，被上訴人動物 醫院幾乎都有進行相當之回應，因此本會認為被上訴人動物 醫院已盡到告知說明義務。 ２、多數獸醫師在此等客觀環境與狀況下，是否亦會採取相同之 檢查、治療措施？ 　　本會之判斷：在類似懷疑貓胰臟炎與嚴重貧血的案例中，對 於動物進行血液學檢查（全血球計數，complete blood cou nt，CBC）和血液生化分析（blood biochemical analysis ）是優先必須執行之項目；再來是影像學檢查，x光和超音 波皆可以使用，也是多數獸醫師會優先考量的診斷選項，尤 其現今此兩種影像學檢查在一般動物醫院已經有普及化之趨 勢。至於其他進一步的檢驗或是進階檢查設備，例如：骨髓 採樣、凝血功能監測、核磁共振（MRI）、電腦斷層（CT） 等檢查，在獸醫臨床界而言並不普及，也僅有少數動物醫院 具備此等設備和少數受過進階訓練之獸醫師具備操作與判讀 能力。故本會認為，被上訴人動物醫院已經執行了多數獸醫 師皆會執行之診斷行為，至於後續之治療行為，無論是在建 議輸血、給予造血針等處置上，客觀上也是多數臨床獸醫師 會採取之治療方式，故已符合獸醫臨床醫療常規。 ３、被上訴人動物醫院未即時發現「喵喵」患有菌血症，並無過 失： 　①於系爭動物在109年12月1日進行血液檢查時，因血液檢查之 結果顯示其白血球、嗜中性球、淋巴球、單核球數值過高， 而有白細胞數值上升之症狀，依獸醫學之醫療常規，被上訴 人應進一步進行X光、超音波等影像學檢查。 　②至於細菌培養檢查，由於尚未找出可能感染源，而且縱使白 細胞數值上升，亦非只有感染性問題會造成白血球上升，胰 臟本身器官的無菌性發炎，就有可能造成白細胞數值上升。 故在此等狀況下，通常獸醫師不會僅看到白血球上升就會去 做細菌培養。 　③在獸醫醫學中，貓胰臟炎通常是被認為為無菌性（sterile） 的，因此例行性的細菌培養通常都很難培養出細菌。因此廣 效性抗生素通常會保留到確定懷疑有胰臟感染（例如胰臟膿 瘍、感染性壤死組織等）情形，或是在全血球計數檢驗中發 現敗血症，才會建議給予廣效性抗生素。 　④本次爭點在於，通訊紀錄中台大動物醫院病理組提到「可能 有菌血症的情況發生，然也不能完全排除為汙染的結果，但 可能性較低」，因此確實可能會讓上訴人懷疑系爭動物確實 有菌血症之問題，且菌血症就是死亡原因之一。…台大病理 組指出，在解剖中對於系爭動物採樣，出現了幾種細菌，因 此可能有菌血症的情形發生。小花動物醫院在自行送出的培 養中得到之細菌為1.尿液培養中所生之E.coli（大腸桿菌） 2.血液培養中所生之Klebsiella ozaenae（肺炎克雷伯氏 菌）；於台大之報告中，則是都沒有發現以上兩種菌種，因 此單就菌血症之定義來看，根據小花動物醫院之檢驗，則應 該是克雷伯氏菌之菌血症，但死後解剖卻沒有在器官內培養 出此株細菌，因此是否真的有菌血症之發生，亦或是環境汙 染，則不無疑問。因為理當該細菌既已經進入血液當中，則 各器官內種菌應該也會得到相同之菌種才墾對，因此這裡有 　　于盾之處。按合理之推斷，若能確切證明動物生前血液培養 中有克雷伯氏菌，則死後解剖的細菌培養也應該要得到相同 菌株之結論，才有足夠證據去證明動物在生前與生後皆有克 雷伯氏菌之感染。因為其亦有可能是動物免疫力稍弱而在死 前，腸道細菌或環境細菌出現的機緣感染。 　⑤又在臨床獸醫醫療下，究竟要找出何種器官感染，確實有其 難處與極限。況且在動物於如此虛弱之狀況下，對於為了找 出感染來源而進行積極性檢驗，例如當獸醫師懷疑動物患有 胰臟炎時，通常也不會進行採樣來檢驗，亦不會將血液送去 細菌培養。而又經驗性給予抗生素時，目前亦有多篇文章顯 示並不建議此種方式，在未能證明有感染以前，並考量到任 意的抗生素給予可能會培養出具有抗藥性之細菌時，獸醫師 並不需要馬上常規性給予抗生素，且獸醫師也需要考量到抗 生素可能對於虛弱動物所帶來的副作用。 　⑥退步言，按台大動物醫院病理組之解剖報告和與小花動物醫 院之通訊紀錄指出，該系爭動物死因為「多重因素所致」。 其中提到之「腎臟組織為嚴重淋巴漿細胞性慢性間質腎炎」 ，此即臨床上所謂的慢性腎病（Chronic Kidney Disease， CKD），病理報告中並未提到腎臟有細菌性腎盂腎炎之情形 ，因此難以認為膀胱尿液中培養出的細菌就是導致動物死亡 之原因。 　⑦綜上所述，故本會認為，被上訴人未即時發現菌血症，並無 過失，因為多數醫師處於相同之情況時（在懷疑虛弱貧血的 病患疑似有胰臟炎時），並不會去積極進行組織採樣與細菌 培養，除非真的已經有足夠證據證明有感染之情形發生，例 如透過超音波檢查下發現胰臟組織有壞死性組織或是膿瘍灶 ，否則就不會積極對於胰臟進行採樣和細菌培養。 ４、x光影像學檢查對於貧血原因診斷相當有限度，超音波影像學 也是具有部分可替代性，例如腹腔若有腫瘤時，常常亦有可 能是貧血之原因之一，故使用超音波檢驗也是一種尋找貧血 原因之方式。本案被上訴人動物醫院有使用超音波進行檢查 （12月3日），對於利用影像學檢驗來尋找貧血原因，亦符 合醫療常規。…被上訴人動物醫院對於腎指數（BUN、CREA兩 項）有追蹤（檢驗報告12月1日、12月3日、12月4日、12月6 日、12月9日），故應可認為被上訴人動物醫院對於系爭動 物之腎臟問題，亦有意識到並追蹤且給予治療。…本案中， 於被證23中，被上訴人動物醫院在12月9日才給予metronida zole（一種抗生素），且被上訴人在備註欄註記是飼主希望 給予的經驗性給藥，也是在接受小花動物醫院的第二建議（ second opinion）以後所給予。被上訴人於證據中自述：「 在患者多種臟器的不穩定下，給予抗生素可能額外增加負擔 。除非有明確的用藥顯示與感染可能，建議不要領外增加用 藥後副作用。」此等之看法，本會尊重獸醫師在第一線治療 時的判斷與裁量，且此種看法亦符合前述中，國際獸醫界目 前抗生素使用指引之趨勢，故以往國內動物醫院所謂經驗性 給予抗生素的「醫療常規」，本會認為也有慢慢改變觀念之 必要性，以符合當代對於動物福利以及公共衛生之要求。 ５、依照台大動物醫院之病理解剖報告，並未指出動物的直接死 因為細菌感染，僅提到可能有菌血症，腎臟的病理報告顯示 為嚴重淋巴漿細胞性慢性間質腎炎，而非後手動物醫院懷疑 之膀胱炎或是經泌尿道上行感染或經血液感染的細菌性腎盂 腎炎。故本會認為，細菌感染造成系爭動物死亡所貢獻之原 因力很低，系爭動物死亡的最主要原因仍是動物本身多重器 官處在虛弱之情形，且又有嚴重貧血發生，導致器官因血紅 素不足而導致組織的缺氧，進入一惡性循環（器官受損嚴重 又無法接受到氧氣，則器官將會更加惡化，最後將進入不可 逆之衰竭而失去功能）。本會認為多數動物在陷入此等惡性 循環導致多重器官衰竭之後，縱使獸醫師給予積極診斷斷或 治療，通常也無法挽回動物進入此種不可逆的器官損害之中 ，導致大多數的治療都無法發揮預期之效果，因此本會認為 導致系爭動物死亡之最大原因，即為因嚴重貧血導致之多重 器官衰竭（多重因素），此看看法亦與台大病理組報告相同 。 ６、本案中，被告獸醫師對於六隻血貓捐獻者進行血液交又比對 試驗配對後，皆出現串錢樣，對獸醫師而言最直接的意義是 ，系爭動物在如此低的血容比下，又無血可輸之情形，因為 系爭動物本身疾病之狀況，導致無法輸血或是輸了血液反而 會造成更嚴重的排斥反應時，獸醫師都應該告知飼主此種狀 況下，動物痊癒機會很低，且隨時有生命危險。本會認為， 若當獸醫師有盡到此種告知義務時，獸醫師於此情況下，應 可謂已盡其相當之注意義務，甚至已盡到善良管理人之注意 義務。且本案中，獸醫師亦有使用類固醇等藥物來設法使免 疫反應下降，避免因為自體免疫過度攻擊輸血的紅血球導致 的溶血症狀。此種給藥，表示獸醫師已經對於輸血中自體免 疫的狀況有意識到，因此在此種狀況下給予藥物，應可認為 符合醫療常規或是理性醫師之標準等情，有鑑定機 　　關出具之鑑定報告書在卷可憑（見原審卷二第297至312頁） 。本院審酌中華民國獸醫師公會全國聯合會為獸醫業務之發 展而設立，其會員均具有獸醫學之專業知識，與兩造亦無任 何關係，當無偏袒一方之理，其所為專業鑑定，應屬公正可 採。是依上開鑑定結論，足認被上訴人對於喵喵所為之醫療 行為，已適時盡告知說明義務，亦符合一般獸醫師之醫療常 規，應已盡善良管理人之注意義務而無過失。 (二)上訴人雖主張喵喵於109年12月9日死亡，被上訴人拖延至同 年月28日才提供相關資料予上訴人，且喵喵於住院期間身體 狀況時好時壞，然病歷竟稱喵喵之體溫每日皆相同，應係未 每日實際測量喵喵之體溫於事後回填，是認被上訴人有擅自 竄改病歷資料可能，鑑定報告僅依被上訴人單方提供之病歷 為鑑定，實有疑問云云。惟查，被上訴人醫院於109年12月1 9日已告知上訴人病歷資料已準備好，並與上訴人約定於109 年12月28日當面討論，期間上訴人並未再向被上訴人要求先 交付病歷等情，有兩造往來簡訊附卷可稽（見原審卷一第32 7頁），且被上訴人縱有未於上訴人要求提供病歷時立即交 付，然延遲之可能原因甚多，非必出於變造或竄改目的。再 者，本件喵喵於住院期間被上訴人每日均有監測喵喵體溫， 大多維持在38度C至39.5度C間，僅109年12月9日上午7時40 分體溫升高至40.5度C，隨即又於同日上午8時51分降回39.l 度C，有病歷資料附卷可稽（見原審卷二第191至199頁）， 足見被上訴人每日均有監測喵喵體溫並記載，亦無上訴人所 稱病歷記載喵喵體溫每日皆相同情事。是以，上訴人空言指 摘被上訴人竄改病歷資料，並以此否定鑑定機關所為之判斷 ，核屬其個人主觀臆測，不足為採。 (三)上訴人又主張依臺大動物醫院進行驗屍結果，喵喵係死於敗 血症所引起之呼吸窘迫，被上訴人未即時發現喵喵患有菌血 症，顯有過失，且與喵喵之死亡有因果關係云云，並提出臺 大動物醫院外科病理診斷報告附卷可稽（見原審卷一第29至 33頁、本院卷第93至99頁）。經查，前開臺大動物醫院外科 病理診斷報告書結論認：此病例，根據嚴重的支氣管間質性 肺炎，死亡的原因可能直接由於呼吸窘迫。由於同時存在嚴 重的泌尿系統發炎和肝臟腫瘤，肝臟和腎臟功能可能嚴重受 損。此外，細菌培養的結果偵測到奈氏西地西菌和奇異變形 桿菌生長，此可能造成伺機性感染，和常在人類醫學的腎臟 疾病/感染培養出，懷疑此病患可能是在敗血性狀態或嚴重 虛弱的狀態等語。本院依前開結論意見及上訴人所提供之臺 大動物醫院與小花動物醫院之通訊紀錄，針對喵喵之死因是 否為多重因素所致，其直接原因及次因分別為何？及小花動 物醫院所送細菌培養結果與飼主提供之尿檢培養出的大腸桿 菌及血液培養的肺炎克雷伯氏菌並不相符之原因為何？是否 可據此推論出有菌血症情形。有無可能是動物免疫力弱而在 死前，腸道細菌或環境細菌出現的機緣性感染等問題函詢臺 大動物醫院，經該院以113年9月5日農醫病字第1130000883 號函覆略以：「㈠本案診斷報告，認為貓隻的死亡的確可能 涉及多種因素。然而，報告中亦指出，貓隻死亡直接的原因 可能為嚴重支氣管間質肺炎所引起的呼吸異常所致。此外， 報告中還提及而長期慢性的泌尿系統發炎及肝臟發現的惡性 腫瘤（膽管上皮細胞癌），這些因素為「與死亡有關係之重 要情況」（即加重死亡因素）。㈡…不同時間（生前與死後必 然會有病程差異）及不同檢體（如生前血液與死後胸腹腔積 液）培養出不同細菌的情況是有可能發生的。因為，在複合 感染情況下，不同臟器或不同檢體也有機會分離出不同優勢 菌種。㈢茵血症的定義是指在血液中檢測到細菌。因此，根 據所提供的資料，本案在血液中培養出肺炎克雷伯氏菌，根 據定義可以認為貓隻患有克雷伯氏菌引發的菌血症。㈣在 　　常規對動物進行死後解剖時，解剖過程中僅在觀察到質地、 顏色和容積異常的體液（如：體腔積液）、組織或臟器病變 …等，當懷疑感染時，會於解剖過程中採樣，後續徵詢醫師 （或主人）的意見後進行細菌培養。由於解剖是在貓隻死亡 一段時間後進行，採集的血液培養樣本容易受到死後細菌 　　的污染，因此除非臨床送檢端有特殊要求，通常不會進行血 液培養。生前血液、死後胸腔及腹腔積液是意義完全不同的 檢體，培養出不同的細菌結果，可能僅代表疾病進展及治療 影響了細菌的變化，並無矛盾之處。㈤關於有無可能是動物 免疫力弱而在死前，腸道細菌或環境細菌出現的機緣性感染 問題，此情況是有可能的。然而，鑒於動物疾病病程及治療 已經持續了一段時間，僅根據所提供的病史資料及解剖結果 ，無足夠證據作出動物因免疫力弱，腸道或環境細菌的機緣 性感染這個推論，但此情況是完全有可能的等情。（見本院 卷第139至141頁）。核與原審鑑定報告書所稱：「依照台大 動物醫院之病理解剖報告，並未指出動物的直接死因為細菌 感染，僅提到可能有菌血症，腎臟的病理報告顯示為嚴重淋 巴漿細胞性慢性間質腎炎，而非後手動物醫院懷疑之膀胱炎 或是經泌尿道上行感染或經血液感染的細菌性腎盂腎炎」、 「故本會認為，細菌感染造成系爭動物死亡所貢獻之原因力 很低，系爭動物死亡的最重要原因仍是動物本身多重器官處 在虛弱之情形，且又有嚴重貧血發生，導致器官因血紅素不 足而導致組織的缺氧，進入一惡性循環（器官受損嚴重又無 法接受到氧氣，則器官將會更加惡化，最後將進入不可逆之 衰竭而失去功能）」、「因此本會認為導致系爭動物死亡之 最大原因，即為因嚴重貧血導致之多重器官衰竭（多重因素 ），此看法亦與台大病理組報告相同」等語（見原審卷二第 309、310頁）並無扞格之處。再者，就喵喵是否確實有克雷 伯氏菌之菌血症問題，依臺大動物醫院前開函文可知，本件 依小花動物醫院之檢驗，雖符合菌血症之定義，但因死後解 剖卻未在器官內培養出此株細菌，故仍無法排除是否確有菌 血症或環境污染所造成。況縱認喵喵生前患有菌血症，依前 揭鑑定報告之結論，亦認被告未即時發現菌血症並無過失， 因為多數醫師處於相同之情況時（在懷疑虛弱貧血的病患疑 似有胰臟炎時），並不會去積極進行組織採樣與細菌培養。 是上訴人主張被上訴人未即時發現喵喵患有菌血症即有過失 ，且與喵喵之死亡有因果關係云云，即非有理。從而，被上 訴人既無醫療過失，則上訴人依侵權行為法律關係，請求被 上訴人負損害賠償責任，自屬無據。 (四)次查，上訴人復主張其自109年12月1日起數次要求被上訴人 除抽血外再給喵喵做其他檢查以確認病因，被上訴人對其合 理要求置之不理，顯然違背上訴人之意思，而有違約之不完 全給付情事，並造成上訴人之財產損害與精神痛苦等語。然 本件依原審鑑定報告書 　　所論，尚難遽認被上訴人有何違反客觀上必要之注意義務， 亦無上訴人所指未有積極有效的醫療行為之情形。再者，醫 療過失係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，而因 醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當 時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務，無法一 昧要求醫療人員能夠迴避就醫動物的死亡結果。易言之，醫 療行為是屬於一種在社會上所容許的風險，不可能完全排除 醫療上風險，因此不能對醫療人員要求其無論如何都要去負 起迴避動物死亡結果發生之義務。本件喵喵為13歲之高齡貓 隻，且有肝臟腫瘤、腎衰竭、胰臟炎等病史，為兩造所不爭 ，自屬感染症高危險之病患，被上訴人所為之醫療行為亦符 合醫療常規，則在無其他確切證據足資證明情況下，另參諸 醫療行為固以科學為基礎，惟基於各別動物體質差異、病況 變化等不確定因素，當今醫學知識、技術仍有其侷限，而具 有不可預測性、複雜性與多樣性，是所謂醫療過失，應係指 明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作有所懈怠或 疏虞者而言。然在醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程 進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化，當 有斟酌、取捨之事項；則如何選擇在最適當之時機，採取最 有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範 疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本並無明顯輕 率疏忽，或顯著不合醫療常規之情形，不能因診療醫師採擇 其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其 係懈怠或疏失，有錯誤或延遲治療情事。本院依上開說明， 認被上訴人所提供之寵物醫療服務，巳符合寵物醫療服務契 約之債之本旨，並無不完全給付之情形。從而，上訴人依民 法第227條、第227條之1條規定，主張被上訴人應負不完全 給付之契約責任，並請求被上訴人返還就醫定金5,000元， 亦屬無璩。 (五)末按按消費者，指以消費為目的而為交易、使用商品或接受 服務者；企業經營者，指以設計、生產、製造、輸入、經銷 商品或提供服務為營業者；從事設計、生產、製造商品或提 供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服 務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合 理期待之安全性；企業經營者違反前2項規定，致生損害於 消費者或第三人時，應負連帶賠償責任，但企業經營者能證 明其無過失者，法院得減輕其賠償責任；依本法所提之訴訟 ，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求賠償額五 倍以下之懲罰性賠償金，但因重大過失所致之損害，得請求 賠償3倍以下之懲罰性賠償金，因過失所致之損害，得請求 賠償1倍以下之懲罰性賠償金，消費者保護法第2條第1款、 第2款、第7條第1項、第3項及第51條定有明文。本件上訴人 主張其所飼養之貓隻喵喵，因胰臟炎復發、貧血等等症狀， 送往提供動物醫療服務之被上訴人動物醫院住院治療，應認 屬消費訴訟，有消費者保護法之適用等語，固非無據。惟消 費者保護法第7條第3項所定之無過失責任，並非絕對責任或 結果責任，仍應以商品或服務欠缺依當時科技或專業水準通 常可合理期待之安全性，且其欠缺並與結果間有相當因果關 係時，始得責令商品製造人或服務提供人負擔損害賠償責任 。而本件被上訴人對喵喵所為之診斷行為，均符合獸醫臨床 醫療常規，難認有違反應盡之注意義務，並無過失等情，已 如前述，自可認被上訴人就此所提供之獸醫醫療服務，已符 合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。是上訴人主張 被上訴人應依消費者保護法第51條規定，給付上訴人懲罰性 違約金10萬元，於法洵屬無據。 五、綜上所述，上訴人未能證明被上訴人診斷、治療喵喵之過程 中，違反善良管理人之注意義務，及喵喵之死亡與被上訴人 醫療行為間之因果關係；且依被上訴人抗辯，依經驗及論理 法則，已足推認被上訴人提供之動物醫療服務，符合當時科 技或專業水準可合理期待之安全性。從而，上訴人依民法第 184條第1項第1項前段、第195條、第227條、第227條之1； 消費者保護法第51條等規定，求命被上訴人應給付205,000 元及法定遲延利息，即乏所據，原審駁回上訴人請求，經核 並無違誤，上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當，求為廢棄改 判，為無理由，應予駁回其上訴。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，上訴 人另聲請本院傳訊小花動物醫院王崇印醫師與台大動物醫院 廖珮雯到庭說明，應無必要，併予敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　 民事第一庭審判長法　官　蔡孟芳 　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　林麗玉 　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　楊明箴 以上正本係照原本作成。 本件不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭家慧

2025-02-24

SCDV-112-簡上-101-20250224-1

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