返還保險費
臺灣高等法院民事判決
113年度保險上易字第8號
上 訴 人 童頌舜
被上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間請求返還保險費事件,上訴人對於中華民國113年1
月31日臺灣新竹地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上
訴,本院於114年2月12日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張:伊於民國86年8月19日,以自己為要保人、伊
子即訴外人童俊仁為被保險人,向被上訴人投保「國泰保本
111終身壽險」(保單號碼:0000000000號,含防癌終身附
約、溫心住院日額保險附約、平安保險附約下稱0000號保險
契約)及「國泰富貴保本三福終身壽險」(保單號碼:0000
000000號,下稱0000號保險契約),並均附加「國泰保險費
豁免附約」(下稱系爭豁免附約)。童俊仁於91年10月24日
經國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)鑑定為○○
○○○○○、無工作及社會適應能力等情,且無法痊癒,自斯時
起已符合系爭豁免附約第10條所定應豁免主約及所有附約保
險費,惟被上訴人仍收取自91年10月24日起至110年4月14日
間之保險費,共計新臺幣(下同)95萬3,821元(下稱系爭
保費),爰依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利
法律關係,請求退還系爭保費本息(原審為上訴人敗訴之判
決,上訴人不服,提起上訴)。上訴聲明:㈠原判決廢棄。㈡
被上訴人應給付上訴人95萬3,821元,及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息。
二、被上訴人則以:依系爭豁免附約第2條約定,豁免保費之要
件為需提出診斷證明書證明喪失一切工作能力,無法經由工
作獲取收入。上訴人所提之診斷證明書均係110年4月15日後
開立,未能證明童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間
喪失一切工作能力之情;又依臺大醫院新竹分院、財團法人
台灣省私立桃園仁愛之家附設新竹新生醫院(下稱新生醫院
)及國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院(下稱新竹國泰醫
院)病歷,童俊仁並未喪失獨立生活,及照顧自己與他人之
能力,無從認定其已喪失一切工作能力,與系爭豁免附約所
定得豁免保費之約定不符。上訴人於91年10月24日後,並未
提出申請豁免保費,系爭保費請求權依保險法第65條規定及
系爭豁免附約第20條約定,已罹於時效。若認請求豁免保費
係形成權,依系爭豁免附約第20條約定,上訴人之權利亦已
罹於除斥期間等語,資為抗辯。答辯聲明:上訴駁回。
三、兩造不爭執之事項:
㈠上訴人於86年8月19日,以自己為要保人、其子童俊仁為被保
險人,向被上訴人投保0000號保險契約,及0000號保險契約
,並均附加系爭豁免附約,有上開保險契約在卷可稽(見原
審卷一第25至201、325至359頁)。
㈡上訴人於110年4月16日持臺大醫院新竹分院110年4月15日開
立之診斷證明書(下稱臺大醫院新竹分院診斷證明書)向被
上訴人申請豁免系爭保費,經被上訴人退還自110年4月15日
起之保費共計2,272元,自91年10月24日起至110年4月14日
間之系爭保費,則以童俊仁具自我照護能力,尚不符系爭豁
免附約第2條之失能要件為由,拒絕退還,有被上訴人110年
11月2日國壽字第1100110055號函、理賠給付明細等件在卷
可稽(見原審卷一第275至278頁、卷二第157頁)。
四、本院得心證之理由:
上訴人主張其為0000號及0000號保險契約之要保人,因被保
險人童俊仁自91年10月24日起已符合系爭豁免附約所定豁免
保費之要件,而向被上訴人申請豁免保費,詎遭被上訴人拒
絕,僅退還自110年4月15日起之保費,被上訴人尚應返還伊
系爭保費等語,為被上訴人所否認,經查:
㈠按系爭豁免附約第2條第4項約定:「本附約所稱『失能』,係
指被保險人於本附約有效期間内,因疾病或遭受意外傷害事
故,經醫院診斷傷病後,依診斷書判斷為喪失一切工作能力
,而無法經由工作以獲取收入者。」、第10條約定:「被保
險人於本附約有效期間内失能,且持續失能狀況達一百八十
日以上者,本公司溯至失能確定日起,並於本附約有效期間
内,豁免失能期間的主契約、本附約及其他附約的保險費總
額。」。又同契約第16條第1項第2款約定:「申請豁免保險
費時,應檢具下列文件:二、醫院所開具的診斷書。(申請
失能豁免保險費時)」(見原審卷一第355至357頁)。由是
足知,被保險人如於契約有效期間内,經醫院診斷傷病後,
依「診斷書」判斷為「喪失一切工作能力」,而無法經由工
作以獲取收入,且持續失能狀況達180日以上者,要保人應
檢具醫院所開具之診斷書向被上訴人申請豁免保險費,若無
診斷書判斷喪失一切工作能力,則不符申請豁免保費之條件
。
㈡上訴人主張被保險人童俊仁自91年10月24日起已達喪失一切
工作能力之狀態,並提出臺大醫院新竹分院110年4月15日及
111年4月14日開立之診斷證明書、新竹國泰醫院112年8月25
日開立之診斷證明書(下稱新竹國泰醫院診斷證明書)及新
生醫院112年4月15日開立之診斷證明書(下稱新生醫院診斷
證明書)為憑(見原審卷一第267至268頁、卷二第61、63頁
)。經查,臺大醫院新竹分院診斷證明書固記載:「病人(
即童俊仁)…有明顯○○,○○,導致○○○○○○,需人隨時陪伴無
法工作…」等語(見原審卷一第267頁),惟該診斷證明書並
未敘明童俊仁無法工作之確切期間,而稽之童俊仁自91年2
月18日起至95年7月18日在臺大醫院新竹分院病歷,僅臨床
心裡師製作之心理衡鑑測驗有關於工作能力之記載,略以:
「工作及社會適應能力:無」等語(見原審卷一第222頁)
,據證人即臺大醫院醫師鄭懿之具結證述:前開心理衡鑑測
試係心理師作的,不是○○科醫師作的,該測驗作的是智能方
面,也不是關於工作能力的測驗等語(見本院卷第279頁)
,足見上開測驗記載內容與醫師出具之診斷書有間,尚不足
認已符合申請豁免保費之要件。此外,遍觀全部病歷及在臺
大醫院新竹分院91年10月24日製作之身心障礙鑑定(見原審
卷一第203至224頁),內容俱未提及童俊仁有喪失工作能力
之情形,實難逕以臺大醫院新竹分院診斷證明書認定童俊仁
自91年10月24日起至110年4月14日間已達喪失一切工作能力
之情,而認上訴人主張其得豁免系爭保費。又徵諸新竹國泰
醫院診斷證明書記載:「病人(即童俊仁)因上述疾病,自
民國97年5月16日至101年4月24日於本院○○科門診追蹤治療
,當時患有明顯○○、○○等症狀導致○○○○○○,無法工作並需人
隨時陪伴…」等語(見原審卷二第61頁),然據證人即開立
該診斷證明書醫師蘇渝評到庭具結證述:依照童俊仁就診病
歷,很難評估童俊仁是否無工作能力,伊亦不曾對童俊仁施
以工作能力之相關檢測。新竹國泰醫院診斷證明書上之記載
,其實是因為如果病人症狀時好時壞,伊便推測對有些病人
來說,會有工作上困難。童俊仁家屬於112年8月25日來找伊
開立診斷證明書時,因為童俊仁很久沒到伊門診就診了,因
此伊有詢問童俊仁近期狀況,但不確定有沒有見到童俊仁本
人等語(見本院卷第247至252頁),由是可知,童俊仁已長
期未至新竹國泰醫院就診,而依童俊仁在新竹國泰醫院97年
5月16日起至101年4月24日就診期間之病歷內容,亦難以判
斷童俊仁於該醫院就診期間是否確實無法從事一切工作,該
診斷證明書乃係醫師依照罹患○○○○○病患若病情時好時壞時
通常無法工作之推測所記載,並非親自問診、檢查,確切知
悉童俊仁病情後所開立,是亦不得僅依新竹國泰醫院診斷證
明書記載,遽斷童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間
無法工作,至為明灼。另稽以新生醫院診斷證明書記載:「
病人(即童俊仁)因上述疾病於民國101年6月27日來本院初
診,有明顯○○、○○導致○○○○○○,需人隨時陪伴,無法工作…
」等語(見原審卷二第63頁),惟據證人即開立該診斷證明
書醫師林壯栱具結證述:伊在診斷證明書上記載工作能力下
降或無法工作時,係考量○○○○○有百分之90之病人,社會功
能或工作能力會退化,但工作能力其實無法在看診過程中看
出來,看診亦沒有做工作能力之相關檢查等語(見本院卷第
273至277頁),足見證人林壯栱係認為罹患○○○○○之病人有
百分之90概然率無法工作,故開立前開內容之診斷證明書,
並非對童俊仁進行檢查後開立,自無從認以該診斷證明書認
定童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間無一切工作能
力。此外,上訴人復未能舉其他證據證明童俊仁自91年10月
24日起至110年4月14日間確有喪失一切工作能力之情事,上
訴人依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利之法律
關係請求豁免系爭保險費,並請求返還,洵屬無據。又上訴
人之請求既無理由,則關於請求返還系爭保費,是否已罹於
時效或逾除斥期間之爭點,即無論述之必要,附此敘明。
五、綜上所述,上訴人依系爭豁免附約第2條、第10條及不當得
利之法律關係,請求被上訴人給付系爭保費95萬3,821元,
及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計算之利
息,為無理由,不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決,
並無不合。上訴論旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為無
理由,應駁回上訴。
六、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不
逐一論列。至上訴人另聲請向新竹市社會處○○○○○○○調閱童
俊仁自91年10月24日起迄今歷年申請○○○○○○之申請文件,資
以證明童俊仁喪失工作能力之時間云云。然因該等事實無論
是否實在,均未有診斷證明書佐證童俊仁喪失工作能力,自
無助於上訴人主張其得依系爭豁免附約第2條、第10條規定
請求返還系爭保費,是上訴人之聲請即無調查之必要,應予
敘明。
七、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項
、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 26 日
民事第十三庭
審判長法 官 林純如
法 官 林于人
法 官 江春瑩
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 114 年 2 月 26 日
書記官 學妍伶
TPHV-113-保險上易-8-20250226-1